چند ساعت پس از تولد، ميكروارگانيسم ها در دهان تجمع پيدا مي كنند كه بيشتر از نوع هوازي و بي هوازي اختياري مي باشند. با رويش دندان ها، اكوسيستم پيچيده اي با صدها گونه ميكروبي در محيط دهان پديد مي آيد. با توجه به اين گستره وسيع، بيماران مراجعه كننده به كلينيك هاي دندانپزشكي و كاركنان مراقبت از سلامت در دندانپزشكي (DHCWs= Dental Health Care Workers) ـ بطور دائم در معرض بسياري از بيماري هاي عفوني و ارگانيسم هاي بالقوه بيماريزا قرار دارند كه از بين اين ارگانيسم ها، مواردي نظير: HIV ، HBV و HCV از اهميت ويژه اي بر خوردارند (10).

در اين بخش سعي شده، به سوالات مهم دندانپزشكان در باره HIV كه شايد در قرن حاضر مهمترين معضل جهاني است پاسخ داده شود. لطفا پس ازمطالعه هر سوال ابتدا سعي كنيد خود براي آن پاسخي بيابيد، بعد به پاسخ ارائه شده مراجعه كنيد و سپس سعي كنيد با مطالعه بيشتر، پاسخ ها را تكميل نمائيد.

سوال: مشاهده چه ضايعاتي در دهان مراجعه كنندگان، به دندانپزشك، بايد شك وجود HIV/AIDS را برانگيزد؟

پاسخ: برخي علائم و نشانه هاي دهاني مبتلايان به HIV عبارتند از: كانديديازيس دهاني (Thrush) كه در 80 تا 90 درصد بيماران درمراحل پيشرفته وجود دارد. Thrush غالبا بدون علامت است ولي اگر علامت دار باشد، علائم شايعش عبارتند از: درد، ديسفاژي و تغيير حس چشايي. اين ضايعه معمولا با مشاهده تشخيص داده مي شود.

از نشانه هاي ديگر HIV مي تواند Oral Hairy Leukoplakia باشدكه با تكه هاي سفيد رنگ روي زبان مشخص مي گردد و با Thrush نيز قابل اشتباه است. اين ضايعه نيز معمولا بدون علامت بوده ولي بعضا بيماران از درد يا تغيير تُن صدا شكايت دارند.

از ضايعات ديگر، ضايعات تبخالي است كه نسبت به ضايعات تبخالــي كــه در افراد عادي جامعه ديده مي شود، شديدتر بوده و بيشتر طول مي كشد. اين ضايعات با ضايعات آفتي قابل اشتباهند.

ساركوم كاپوزي (Kaposi's Sarcoma) نيز غالبا حفره دهاني را گرفتار مي كند و با ضايعات متمايل به رنگ ارغواني كام يا جاهاي ديگر دهان مشخص مي شود. اين ضايعه نيز غالبا بدون علامت است. بيماري پريودونتال نيز در مبتلايان به HIV نسبتا رايج بوده و باژنژيويت يا پرودونتيت مشخص مي شود. در HIV بزرگي غدد بزاقي نيز ديده مي شود (5). دندانپزشك با مشاهده ضايعات فوق بايستي به دنبال يافته هاي ديگر باشد تا با ديد بازتر بتواند دست به كار شود.

سوال: خطر انتقال HIV از دندانپزشكان آلوده به بيمارانشان و خطر انتقال از بيماران آلوده به دندانپزشكان چقدر است ؟

پاسخ: در جولاي 1990 ، انتقال بيماري از يك دندانپزشك به 6 نفر از بيمارانش گزارش شد. لذا ابتدا تصور مي شد كه انتقال از پرسنل به بيماران راه مهمي است، ولي اين گزارش از گزارش هاي نادر بود و بعدها در بين 4000 بيمار كه توسط پزشكان آلوده به HIV تحت اعمال جراحي قرار گرفته بودند، موردي از بيماري ديده نشد. لذا انتقال از پرسنل پزشكي آلوده به بيمارانشان خيلي نادر است و اين خطر بين 1 در 42000 و420000 نفر تخمين زده مي شود (5). لذا خطر انتقال عفونت HIV از بيماران به پرسنل و همچنين از پرسنل به بيماران، در حدّ پائيني قرار دارد (7) و رعايت احتياطات عمومي (Universal Precautions) ، خطر انتقال را از بيماران آلوده به پرسنل مي كاهد و عدم احتياط، بر احتمال آن مي افزايد (5).

سوال: آيا ترشحات بزاقي فاقد خون كه در حين كار به محيط پخش مي شوند، درصورت استفاده از وسايل محافظ، باعث انتقال HIV مي شوند؟

پاسخ: اگرچه شواهد همه گيري شناسي براي انتقال بيماري ها از طريق سطوح اتاق كار دندانپزشكي ضعيف است، ولي اين سطوح مي توانند در هنگام كار به شدت با ارگانيسم ها آلوده شوند.

استفاده از هندپيس ها و قلم هاي جرمگيري فراصوتي و سرنگهاي هوا ـ آب (Air-Water Syringes) موجب پخش آئروسل هاي بزاقي و ترشحات درمحيط كار مي شوند. اين آلودگي، اگرچه در مورد ارگانيسم هاي ديگرنظير HBV ممكن است مهم باشد، ليكن انتقال HIV از طريق ترشحات بزاقي راه مهمي نيست (8،2) و نبايد ترس از آن مانع كار دندانپزشك شود (1).

اطلاعات و باورهاي غلط موجب مي شود كه دندانپزشكان يا با ترس با بيماران خود بر خورد نمايند و يا اصلا آن ها را نپذيرند. براي مثال، همين اعتقاد كه عمده ترين راه انتقال HIV بزاقي است، موجب مي شود كه آنان عملكردهايي داشته باشند كه چندان قابل توجيه نيست (1). در يك مطالعه آينده‌نگر ديگر نيز كه بر روي بيش از 900 فرد كه با ترشحات بزاقي مبتلايان به عفونت ناشي از HIV مواجهه داشته اند انجام گرديد، هيچ موردي از تغييرات سرمي (Seroconversion) ديده نشد.

لذا تا اين تاريخ، انتقال از طريق مواجهه با مايعات بدن، به جز خون و مايعاتي كه با خون آلوده اند ديده نشده (5) و ترشحاتي كه در حين كار به محيط پخش مي شوند، اگرچه در كنترل عفونت ها مهمند، ولي منبعي براي انتقال HIV نخواهند بود و در اينجا نيز رعايت احتياطات عمومي از ابتلاي دندانپزشك جلوگيري مي كند.

سوال: اگر از يك بيمار شناخته شده آلوده به HIV ، خون و ترشحات به محيط ريخته شود چه اقداماتي بايد انجام دهيم ؟

پاسخ: در صورت پاشيده شدن خون و مايعات آلوده به HIV به محيط، مركزكنتــرل بيماري ها (C.D.C) توصيه مي كند كه:

1 ) دستكش و در صورت لزوم، ساير وسايل محافظ پوشيده شود.

2 ) با قطعه اي دستمال كاغذي حوله اي، خون و مواد ريخته شده در محيط پاك شوند.

3 ) محل، با آب و صابون شسته شود.

4 ) در صورتيكه سطح آلوده "صاف" باشد، با محلول (1000 PPM) 1:100 هيپوكلريت سديم عفونت زدايي شود و اگر سطح آلوده ناهموار و داراي خلل و فرج باشد، با محلول (10000 PPM) 1:10 ، گندزدايي شود.

اگر بيش از 30 سي سي خون به محلي ريخته شود بايستي خون را با حوله كاغذي بپوشانيم و بر روي حوله محلول (10000 PPM) 1:10 هيپوكلريت سديم ريخته، پس از 10 دقيقه محل را با آب و صابون شستشو دهيم و دو باره آنها را با هيپوكلريت سديم گندزدايي نمائيم (7).

سوال: خطر آلوده شدن، پس از فرورفتن سوزن به دست چقدر است ؟

پاسخ: در يك مطالعه، ميزان مثبت شدن آزمايش سرولوژي بعد از فرورفتن سوزن به دست براي HIV كمتر از 1% و برايHBV حدود 10 تا 30 درصد بوده است (7). در مطالعه اي ديگر بر روي 3628 نفر از پرسنل مشاغل مختلف پزشكي از 10 مركز پرخطر، خطر تغييرات سرولوژيك بعد ازفرو رفتن سوزن به پوست يك فرد سالم از يك فرد HIV مثبت شناخته شده 25/0 درصد در هر تماس بوده است (5).

در يك مطالعه، به دستان حدود 60% از دندانپزشكان دانماركي، در عرض يك سال، در حين كارشان سوزن فرو رفته بود و در يك مطالعه ديگرمشخص شد كه 28% دندانپزشكان در 6 ماه گذشته، مواجهه Parenteral وپوستي مخاطي داشته اند (1). لذا مي بينيم، عليرغم اينكه Needle stick شدن امري نسبتا رايج است ابتلاء چندان رايج نيست.

سوال: دندانپزشكان چه كارهايي انجام دهند تا خطر ابتلا، به ويژه با اصابت سرسوزن در آنها كاهش يابد؟

پاسخ:

ـ از دستكش استفاده كنند.

ـ پس از تماس با هر بيمار، دستكش ها تعويض شوند.

ـ دستكش ها در دست شسته نشوند و يا از آن ها استفاده مجدد نشود.

ـ بلافاصله پس از در آوردن دستكش ها، دستها شسته شوند.

ـ زمانيكه احتمال پاشيده شدن خون و ترشحات وجود دارد، از ماسك، عينك و يا محافظ صورت استفاده شود.

ـ دندانپزشك، به هپچ وجه نوك سوزن را به طرف خود نگيرد.

ـ سوزن مصرف شده از سرنگ جدا نشود، خم نشود، شكسته و يا دستكاري نگردد.

ـ هرگز درپوش سوزن هاي مصرف شده، مجددا بر روي سوزن قرار داده نشود (7).

ـ مي توان از كاتترهاي جديد كه در حرارت بالا سوزن را قطع و خاكستر مي كند استفاده نمود.

در يك مطالعه مشخص شده كه افراد مسن، مردان، پزشكان دست تنها وكسانيكه در مناطق حاشيه شهرها كار مي كنند، از وسايل محافظت كننده (PPE= Personal Protective Equipments) نظير: دستكش، ماسك، عينك، گان و0000 كمتر استفاده مي نمايند (1). لذا افراديكه در شرايط فوق هستند، بيشتر به استفاده از وسايل محافظ توجه داشته باشند.

سوال: اگر دندانپزشكي با بيمار آلوده به HIV ، Needle Stick شود چه كند؟

پاسخ: در صورتيكه با فرد آلوده به HIV تماس قطعي صورت گيرد، بايدفرد تماس يافته هرچه سريعتر از نظر آلودگي با HIV مورد بررسي قرارگيرد و 12 هفته و 24 هفته بعد نيز بررسي تكرار شود. ضمنا در پي فرورفتن عميق به دست، مي توان فورا به مراكز مشاوره ايدز يا مراكز درمان و پيشگيري مبتلايان به HIV )در تهران، بيمارستان امام خميني ـ در شهرستان ها، معاونت بهداشتي استان ها يا كميته مبارزه با ايدز) مراجعه نمود. استفاده از داروهاي Zidovudine همراه با Lamivudine و Indinavir نيز جهت كموپروفيلاكسي توصيه شده اند (9).

سوال: دندانپزشكان براي سترون سازي وسايل خود از چه استفاده كنند؟

پاسخ: دندانپزشكان ميتوانند جهت سترون سازي وسايل خود، از حرارت خشك (فور) ، حرارت مرطوب همراه با فشار (اتوكلاو) ، گازاتيلن اكســايد (ETO) ، بخارهــاي شيميايــي (Chemiclave) ، بخــار پراكسيد هيــدرژن (V.H.P=Vaporised Hgdrogen Peroxidc) ، گازپلاسها، يونيزاسيون، روغن داغ با درجه حرارت بالا، شعله و مواد شيميايي سترون كننده استفاده نمايند (7 ، 4 ، 2).

البته آنچه عموميت دارد، استفاده از فور و يا اتوكلاو است و معمولا به دلايل مختلف از روش هاي ديگر استفاده نمي شود. همچنين مي توان از موادگندزداي شيميايي براي سالم سازي وسايل و محيط استفاده نمود.

سوال: دندانپزشكان صحت عملكرد دستگاه هاي استريل كننده (فور و اتوكلاو) خودرا چگونه ارزيابي كنند؟

پاسخ: دندانپزشكان مي توانند به 3 روش فيزيكي، شيميايي، و بيولوژيك، صحت عملكرد فور يا اتوكلاو مطب خود را ارزيابي كنند تا با اطمينان از انتقال HIV از بيماران به يكديگر جلوگيري شود.

ارزيابي فيزيكي:

بايستي، حداقل هفته اي يكبار، قسمت هاي مختلف دستگاه ها را نظير: واشر نسوز در دستگاه، حرارت سنج، فشار سنج، سيستم ارت، سوپاپ هاي اطمينان، شيرهاي آب و بخار، صافي ها هوا و بخار و . . . را بامشاهده فني و استفاده از وسايل شاهد وارسي نمائيم.

ارزيابي شيميايي:

با استفاده از نوارهاي انديكاتور شيميايي و مشاهده تغيير رنگ در آن ها (مثلا تبديل رنگ قهوه اي به سبز در ETO) نيز مي توان عملكرد دستگاه را ارزيابي نمود.

ارزيابي بيولوژيك:

با استفاده از اسپورهاي باسيلوس سوبتيليس (Bacillus Subtilis) در دستگاه فور و اسپورهاي باسيلوس استئاروترموفيلوس (Bacillus - Stearothermophilus) ـ در دستگاه اتوكلاو مي توان صحت عملكرد اين دو دستگاه را ارزيابي نمود (7 ، 4 ، 3 ، 2).

سوال: براي سالمسازي وسايل و محيط از كدام مواد گندزدا استفاده شود تا ازخطر آلودگي با HIV جلوگيري به عمل آيد؟

پاسخ: در دندانپزشكي جايي كه مي ‌توان وسايل را استريل كرد، نبايد ازمواد گندزدا استفاده شود (8). خوشبختانه HIV ويروسي است كه به راحتي با مواد گندزداي معمولي، ظرف مدت كوتاهي از بين مي رود.

يكي از بهترين موادي كه براي گندزدايي وسايل در دسترس است، محلول گلوتارالدئيد 2% (سايدكس) است كه محلول فعال شده آن ظرف 20 دقيقه درحد بالا (HLD= High Level Disinfection) عمل مي كند و حتي ظرف 6 تا10 ساعت مي تواند در حد استريل وسايل را سالمسازي نمايد.

از بهترين موادي هم كه براي سالم سازي "محيط" توصيه مي شود، هيپوكلريت سديم يا وايتكس در مواردي كه ظن به آلودگي بالا است و تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي (مثلا ساولن يا هايژن) است. موادشيميايي ديگر نظير: اتيل الكل 50% ، پراكسيدهيدرژن 3/0 درصد، ايزوپروپيل الكل 35%، پارافرمالدئيد 5%، مــواد فنولي 5/0 درصد و هيپوكلريت سديم PPM 50 ، تعداد 1000000 ويروس را ظرف مدت 10 دقيقه غيرفعال مينمايند. بطور كلي اگر ماده گندزدايي عليه هپاتيت B موثر باشد، بر HIV نيز موثر خواهد بود (7).

سوال: وضعيت مقاومت HIV نسبت به مواد گندزدا چگونه است ؟

پاسخ: مقاومترين ارگانيسم ها به مواد گندزدا، پريون ها (Perions) واسپورهاي باكتريايي هستند و حساسترين آن ها ويروس هاي پوشش دار (Enveloped Viruses) هستند. از طرفي HIV از ويروس هاي پوشش دار است و خوشبختانه در مقابل مواد گندزدا حساس مي باشد (3)

سوال: زباله عفوني چيست ؟

پاسخ: مركز پيشگيري و كنترل بيماري ها (CDC) ، زباله هاي ميكروبيولوژيك، پاتولوژيك، لاشه حيوانات آلوده، خون و اشياي نوك تيز را زباله عفوني تلقي مي كند و سازمان حفاظت از محيط زيست (EPA) آمريكا، علاوه بر انواع فوق، زباله حاصل از جداسازي بيماران مبتلا به بيماري هاي واگير دار را نيز عفوني در نظر گرفته است (7).

لذا گازهاي آغشته به خون، سركارپول هاي استفاده شده، دندانهاي كشيده شده و000 زباله عفوني هستند و بايد دندانپزشكان در دفع آن ها نكات لازم را رعايت كنند تـا رفتگران، دوره گردها، كودكان و مردم عادي در معرض ابتلاء به انواع عفونت ها از جمله HIV قرار نگيرند.

از بهترين راه هاي دفع زباله هاي عفوني استفاده از كوره هاي زباله سوز است.

سوال: دندانپزشكان در مطب خود كوره زباله سوز در اختيار ندارند، پس زباله مطب خود را چگونه دفع كنند؟

پاسخ: بايستي سرنگ ها و سركارپول هاي مصرف شده را در يك ظرف غير قابل نفوذ فلزي (مثلا قوطي شير خشك) ريخته و پس از سترون سازي آن با بخار (اتوكلاو) ، با همان قوطي آن ها را دفع نمود (7). ضمنا استفاده از كاتترهاي الكتريكي كه در حرارت هاي خيلي بالاسوزن را قطع و خاكستر مي نمايد نيز مفيد است.

سوال: آيا انجام تست HIV به صورت روتين براي دندانپزشكان توصيه مي شود؟

پاسخ: CDC توصيه مي كند كه پرسنل حِرَف پزشكي كه كارهاي تهاجمي انجام مي دهند، بهتر است با انجام تست HIV از وضعيت پايه خود مطلع شوند. اگر پرسنل مشاغل پزشكي رفتاري غير شغلي دارند كه آن ها را مستعد به آلودگي با HIV مي كند، انجام تست دوره اي به صورت "داوطلبانه" بايستي قويا به آن ها توصيه شود ولي انجام تست HIV به صورت معمول براي همه پرسنل توصيه نمي شود (7).

سوال: آيا براي دندانپزشكي كه آلوده به HIV است، محدوديت كاري توصيه مي شود؟

پاسخ: خير. توصيه محدوديت كاري براي جلوگيري از ابتلاي ديگران لازم نيست (7).

منابع :

1 ) B.L. Goordon, F.J.T. Burke, J. Bagg. H.S. Marlborough, E.S. McHugh. Systematic review

of adherence To infection Control guidelines in dentistry.Jaurnal of dentistry 29 (2001) 509-516

2 ) Cottone J.A. Practical infection control in dentistey. Th. ed. Philadelphia , Lea, Febiger.

1991 P: 107-127

3 ) Mandell, Dauglas and Bennett. Principles an practice of infectious disease. fiftu ed. Churchill Livingstone, philadelphia. 2000 PP 2995-3004

4 ) Seymour S. Block. Disinfection, Sterilization, and Preservation. Fourth ed. lea & febiger philadelphia, London. 1991.

5 ) Drazen , Gill, Kokko, Mandell, Powell, Schafer. Cecil Textbook of medicine. 21th ed. W.B. Saunders Comp. 2000 P: 1904-1930

6 ) Alicia J. Manager; Teresa C. Horan; Michele L. Pearson, etal. Guideline for Prevention of

Surgical site infetion. HICPAC, U.S.A. 1999

7 ) اصل سليماني، حسين ; افهمي، شيرين: پيشگيري و كنترل عفونت هاي بيمارستاني ـ موسسه فرهنگي انتشاراتي تيمورزاده ـ چاپ دوم ـ بهار1380 .

8 ) فراهاني محمد، صانعي ; اشرف السادات : اصول كنترل عفونت در محيط كار دندانپزشكي انتشارات براي فردا ـ 1378 .

9 ) عريزي، فريدون ; حاتمي، حسين ; جانقرباني، محسن : اپيدميولوژي وكنترل بيماري هاي شايع در ايران، ويراست دوم، مركز تحقيقات غدد درون ريز و متابوليسم، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي 1379 .

10 ) پورجاجرم، حسين : مطالعه روش هاي مختلف استريليزاسيون در دندانپزشكي، مجله دانشكده دندانپزشكي مشهد. پائيز و زمستان 1380ـ جلد25 ـ شماره 3 و 4 ـ صفحات 175ـ165

ضمائــم

گفتــــــــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

PDF