اپيدميولوژي باليني و كنترل ايدز

 

دكتر حسين حاتمي

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

 

الف ـ  مقدمه و معرفي بيماري

 

1 ـ  تعريف و اهميت بهداشتي

در سال 1981 پنج مورد پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني، در مردان هموسكسوئلي كه سابقه بيماري زمينه اي يا مصرف داروهاي سركوبگر ايمني را نداشتند در لوس‌آنجلس گزارش گرديد. البته ساير تظاهرات باليني و آزمايشگاهي اختلال در فعاليت ايمني سلولر، در همه اين بيماران وجود داشت. سپس در عرض يكماه در نيويوريك و كاليفرنيا حدود 26 مورد ساركوم كاپوشي در بين مردان هموسكسوئل، گزارش شد در حاليكه اين بيماري در كشور آمريكا قبل از ارائه گزارش مزبور، نوعي نئوپلاسم بسيار نادر به حساب مي آمد و ترجيحا در افراد مسن، عارض مي شد. از آنجا كه ساركوم كاپوشي در آن زمان در بين دريافت كنندگان پيوند عضو و ساير دريافت كنندگان داروهاي سركوبگر ايمني، يافت مي شد و نظر به اينكه بسياري از مبتلايان به ساركوم كاپوشي، دچار عفونت‌هاي فرصت طلب نيز بودند اين تصور بوجود آمد كه بروز ساركوم كاپوشي و پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني در افراد هموسكسوئل، ميتواند در ارتباط با نقص ايمني زمينه اي باشد و سرانجام به اين نقيصه اكتسابي، پي برده شد و وقوع ساركوم كاپوشي، عفونت‌هاي فرصت طلب و يا هر دو آنها در افرادي كه دچار اختلال ايمني شناخته شده اي نبوده اند سندروم نقص ايمني اكتسابي (AIDS) ناميده شد و طي سال‌هاي 1981 تا 1983 بالغ بر 2838 مورد AIDS از آمريكاو 21 كشور ديگر به مركز كنترل بيماري‌ها ارائه گرديد و سيل گزارشات بعدي نيز به سوي آن مركز، سرازير شد به نحوي كه در اواخر سال 1983 بطور متوسط، هشت مورد AIDS در روز گزارش مي گرديد (1) رقمي كه در آستانه سال 2003 ميلادي به 14000 مورد در روز، رسيده است (24)0

 

موارد گزارش شده AIDS از شروع پاندمي تاپايان سال 2002 (آذرماه 1381) از بيش از 208 كشور به سازمان جهاني بهداشت، بالغ بر 2822111 مورد بوده كه بيشترين رقم آن به ترتيب، مربوط به آمريكا، آفريقا و اروپا و كمترين موارد آن مربوط به حوزه شرق مديترانه بوده است (4/0%) و ارقام ثبت شده بدينشرح ميباشد: آمريكا [1200799]، آفريقا [1111663] اروپا [257057] جنوب شرقي آسيا [205090]، پاسيفيك [37347] و شرق مديترانه [10155] (25).

سازمان جهاني بهداشت، تعداد موارد HIV/AIDS را تا پايان سال 2002 در قيد حيات بوده اند بالغ بر 42 ميليون مورد، برآورد كرده و متذكر شده است كه در بعضي از مناطق جهان نسبت به سال گذشته در همين زمان، 10 درصد بر ميزان موارد، افزوده شده و با توجه به اينكه تعداد موارد جديد در سال 2002 را قريب 5 ميليون مورد، ذكر كرده اند در واقع همه روزه حدود 14 هزار مورد جديد عفونت ناشي از ويروس ايدز، در سطح جهان، حادث گرديده است كه 95 درصد آن در كشورهاي در حال توسعه، رخ داده است به طوري كه 2000 مورد در كودكان كمتر از 15 ساله و 6000 مورد در بالغين 24-15 ساله و 6000 مورد در افراد 49-25 ساله، حادث شده است (24)0

 

اين بيماري از آغاز جهانگيري تا اواخر سال 2000 حدود 8/21 ميليون مورد مرگ به بار آورده كه فقط 3 ميليون مورد آن در سال 2000 رخ داده است. ضمنا 52% موارد مرگ ناشي از AIDS در سال 2000 در جنس مونث، رخ داده است (2) و لذا در صورتيكه هيچگونه بهبودي در وضعيت فعلي، حاصل نشود و يا درمان‌هاي افزاينده طول عمر، در اين افراد، صورت نگيرد عده كثيري از آنان طي دهه آينده، تلف خواهند گرديد و غائله به همينجا ختم نخواهد شد و روزهاي بدتري در پيش رو خواهد بود !  چرا كه ويروس، در حال گسترش است و موارد ايدز و مرگ‌هاي ناشي از آن در سطح جهان، رو به افزايش ميباشد و در بعضي از مناطق جهان، بزرگترين علت منفرد مرگ بالغين به حساب مي آيد (3) و حتي عفونت ناشي از HIV بعنوان دومين علت عفوني مهم منجر به مرگ، در سطح جهان، مطرح گرديده است و اين در حاليست كه اولين علت را پنوموني‌ها تشكيل ميدهند (4) و اين حقايق تلخ، حاكي از اهميت موضوع و لزوم آموزش همه جانبه HIV/AIDS ، پيشگيري رفتاري و حذف زمينه هاي بروز آن است0

 

2 ـ  عامل ياعوامل اتيولوژيك

              ويروس نقص ايمني انساني (HIV) از گروه رتروويروسها است و داراي 2 سروتايپ 1 و 2 مي باشد.  HIV-I  شايعترين عامل عفونت ناشي از ويروس ايدز در سطح جهان به شمار مي رود و داراي چندين ساب تايپ با انتشار جغرافيائي متفاوتي است (5).

 

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (Occurrence)

 

1 ـ  دوره نهفتگي

دوره كمونHIV/AIDS متغير است و هرچند فاصله زماني بين ورود ويروس به بدن و مثبت شدن تست سرولوژيك (دوره كمون سرولوژيك) در حدود 3-1 ماه است ولي فاصله بين عفونت ناشي از HIV و تشخيص AIDS (دوره كمون باليني) از دو ماه تا 10 سال متغير بوده و كلاً حدود نيمي از مبتلايان به عفونت ناشي ازHIV بدون دريافت داروهاي ضد ويروسي در عرض 10 سال دچار AIDS شده اند. لازم به ذكر است كه دوره كمون متوسط بيماري در شيرخواران، كوتاهتر از بالغين است و درمان، باعث طولاني شدن اين دوره  ميشود.

ضمنا در صورت بروز موتاسيون در رسپتورهاي كموكين و مواجه شده با موتانت‌هاي HIV ممكن است بر دوره كمون بيماري، افزوده شود0

 

2 ـ  سير طبيعي

طيف باليني عفونت ناشي از HIV از حالت ناقلي بدون علامت تا AIDS آشكار گسترش دارد. اين بيماري ممكن است با يك ناخوشي شبه آنفلوآنزا شروع شود و با آدنوپاتي ژنراليزه، ادامه يافته و نهايتا خود را به صورت سندروم نقص ايمني اكتسابي (AIDS) و عفونت‌هاي فرصت طلب ناشي از آن و ساركوم كاپوشي و دمانس نشان دهد ولي همه بيماران مبتلا به AIDS از اين مراحل، عبور نمي كنند و در بسياري از آنها اولين تظاهر اين سندروم را ساركوم كاپوشي يا پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني تشكيل ميدهد (6) ضمنا بسياري از افراد در معرض خطر، بدون اينكه هيچگونه علامتي داشته باشند واجد آنتي بادي ضد HIV ميباشند و تخمين زده شده است كه حدود 19-4 % افراد هموسكسوئلي كه اين آنتي بادي در بدنشان وجود دارد در عرض 5-2 سال دچار AIDS و 25% آنها مبتلا به كمپلكس وابسته به ايدز (ARC) خواهند شد (7).

 

حدود 70ـ50 درصد مبتلايان به عفونت ناشي از HIV در عرض 6ـ3 هفته بعد از عفونت اوليه، دچار سندروم حادي ميشوند كه از شدت‌هاي مختلفي برخوردار است و بروز آن در سير بعدي بيماري تاثير دارد. علائم حاصله شامل تب، فارنژيت، لنفادنوپاتي ، سردرد، آرترآلژي، ميالژي، خستگي، كسالت، بي اشتهائي 000 و كاهش وزن ميباشد و به مدت 2ـ1 هفته باقي ميماند و سپس به تدريج برطرف شده وارد مرحله نهفتگي ميشود (5)0  شدت ناخوشي ناشي از گرفتاري به AIDS به طور كلي در ارتباط مستقيم با درجه اختلال فعاليت سيستم ايمني است. شروع علائم باليني، معمولا تدريجي است و علائم حاصله غيراختصاصي بوده با تظاهراتي نظير لنفادنوپاتي، بي اشتهائي، اسهال مزمن، كاهش وزن تب و خستگي، مشخص ميگردد و هرچند اين علائم جهت تشخيص AIDS كافي نمي باشند ولي تحت عنوان كمپلكس وابسته به AIDS ناميده ميشوند. با اينحال بروز بسياري از عفونت‌هاي فرصت طلب و برخي از بيماري‌هاي بدخيم در اين بيماران، حاكي از نقص ايمني زمينه اي بوده با صراحت بيشتري از بروز AIDS حكايت خواهد كرد.

 

ميزان تبديل عفونت ناشي از HIV به AIDS دقيقا مشخص نشده است ولي مطالعاتي كه تا كنون صورت گرفته، حاكي از آنست كه در صورت عدم مصرف داروهاي ضد رتروويروس، 20-15% مبتلايان به عفونت ناشي ازHIV در عرض پنج سال، 5% آنان در عرض 10-7 سال و عده كثيري از موارد باقيمانده، در عرض 10-5 سال بعد از گروه دوم، دچار AIDS خواهند شد.

 

بدون توسل به درمان‌هاي اختصاصي، ميزان مرگ ناشي از AIDS در حـد بالائي قرار داشته و حدود 90-80% بيماران در عرض 5-3 سال پس از تشخيص بيماري، جان خود را از دست مي دهند (8).

 

يكي از عواملي كه در سرعت سير طبيعي بيماري تاثير بارزي دارد سن مبتلايان است به طوري كه شيرخواراني كه در دوره پريناتال به عفونت ناشي از ويروس ايدز، مبتلا مي شوند با سرعت بيشتري دچار بيماري ايدز مي گردند و از طرفي طي يكسال اول زندگي احتمال بروز ايدز كسب شده در دوران پريناتال، بيشتر از هر زمان ديگري است كه خود نشان دهنده عدم تكامل سيستم ايمني به هنگام ورود ويروس به بدن ميباشد. ضمنا ميزان بروز ايدز، در سال اول زندگي در كودكاني كه از مادران مبتلا متولد شده اند بيشتر از كودكاني است كه از طريق ترانسفوزيون، مبتلا گرديده اند.

 

         بيماراني كه دچار كانديديازيس شديد دهان يا واژن هستند و نيز بيماراني كه مبتلا به لوسميHairy cell  يا هرپس زوستر منتشر، مي باشند با سرعت بيشتري دچار AIDS ميگردند. ضمنا بيماراني كه دچار كاهش شديد لنفوسيت‌هاي T4 هستند و سلول‌هايT4  آنها كمتر از 200 /  ميلي متر مكعب خون است خيلي سريعتر از آنهائي كه سلول‌هاي T4 آنها بيش از 500  /  ميلي متر مكعب خون است به سوي ايدز، پيش ميروند (6).

 

طيف عوامل بيماريزاي فرصت طلب در زمينه ايدز

بروز عفونت‌هاي فرصت طلب در زمينه ايدز، حاصل ميزان سركوب سيستم ايمني ، ميزان تماس با عوامل بيماريزا و ساير عوامل ميباشد و هرچند همواره رسم بر اين بوده است كه اغلب عفونت‌هاي فرصت طلب مرتبط با عفونت HIV را ناشي از فعاليت مجدد عفونت‌هاي نهفته، بدانند ولي اين تصور بر اساس واقعيت‌هاي موجود، استوار نمي باشد. مثلا بسياري از موارد سل مقاوم به چند دارو ناشي از مايكوباكتريوم‌هائي بوده كه به تازگي وارد بدن شده  (Exogen) و منجر به سل اوليه گرديده اند. ضمنا مشخص شده است كه حملات مكرر پنوموسيستيس، كانديدا، CMV و 000 ناشي از عفونت مجدد است و ارتباطي به فعاليت مجدد آنها ندارد. همچنين مشخص گرديده است كه اينگونه عفونت‌ها تحت تاثير مناطق جغرافيائي مختلف ميباشد، به طوري كه هيستوپلاسموز، در اوهايو، تريپانوزومياز، در برزيل، مايكوباكتريوم توبركولوزيس، در بعضي از محله هاي شهر نيويورك، پنيسيليوم مارنفئي در شمال چين و تايلند و ايزوسپوريديازيس، در هائيتي از شيوع بسيار زيادي برخوردار است.

 

بعضي از عفونت‌هاي فرصت طلب كه به عنوان شاخص نقص ايمني در زمينه عفونت ناشي از HIV به حساب مي آيند نظير عفونت ناشي از پنوموسيستيس كاريني در افراد HIV مثبتي كه داروي پيشگيرنده اي دريافت نمي كنند به وضوح بيش از ساير زمينه هاي مشابه است و در 80ـ60 درصد مبتلايان آمريكاي شمالي، عارض مي شود. ضمنا ميزان حمله سالانه آن در افرادي كه تعداد  CD4 آنها كمتر از 100 سلول  /  ميلي ليتر است 2 برابر بيماراني است كه دچار نقص ايمني شديد Combind هستند و بيش از 10 برابر بيماراني كه پيوند عضو، دريافت كرده اند، مي باشد .

 

بيماريهائي نظير توبركولوز، توكسوپلاسموز مغزي، كريپتوسپوريديازيس پايدار، ميكروسپوريديوز و ساركوم كاپوشي نيز در زمينه عفونت ناشي از HIV شايعتر از ساير زمينه هاي نقص ايمني هستند (9).

 

3 ـ  انتشار جغرافيائي

الف ـ  وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

الگوهاي اپيدميولوژيك  (نقشه 1)

الگوي يك، مربوط به آمريكاي شمالي، اروپاي غربي، استراليا، كانادا و نيوزلند ميباشد (10) در اين مناطق بالا بودن نسبت ابتلاء افراد مذكر به مونث، همچنان به قوت خود باقي است هرچند با افزايش انتقال بيماري از طريق هتروسكسواليته، اين نسبت تدريجا به رقم 1 نزديك ميشود (11) و بطور كلي بيشتر موارد، در ميان همجنس بازان و معتادان به مواد مخدر رخ ميدهد و انتقال مادر به نوزاد، نيز از اهميت چنداني برخوردار نمي باشد زيرا تعداد زناني كه داراي تست سرولوژيك مثبت هستند از 2-1 در هزار تجاوز نميكند درحاليكه اين رقم، در مردان، به يك درصد و در مردان همجنس باز، گاهي به 50% مي رسد (10). البته با افزايش انتقال از طريق تماس‌هاي هتروسكسوئل، بر ميزان بروز عفونت، در جنس مونث، افزوده شده و از تفاوت فاحش بين نسبت مونث و مذكر، كاسته ميشود.

نقشه 1 - الگوهاي اپيدميولوژيك HIV/AIDS

 

الگوي 2 مربوط به كشورهاي آفريقائي است. در اين مناطق، توزيع جنسي آلودگي در مرد و زن، تقريبا يكسان است و نسبت ابتلاء مردان به زنان، حدود 1 ميباشد كه خود، حاكي از برتري انتقال از طريق تماس با جنس مخالف است (11). لازم به ذكر است كه اطلاعات مربوط به سال 1999 حاكي از آنست كه به ازاي هر 10 نفر مرد آفريقائي آلوده به HIV حدود 13ـ12 نفر زن آفريقائي آلوده وجود دارد كه ميتواند ناشي از احتمال انتقال بيشتر از جنس مذكر به مونث و نيز به علت احتمال آلودگي جنس مونث، در سنين پائين تري نسبت به جنس مذكر، باشد (12). ياد آور ميشود كه اطلاعات منتشر شده تا پايان سال 2002  ميلادي نيز حاكي از آنست كه در اين مناطق حدود 58-55 درصد موارد HIV/AIDS در جنس مونث، رخ داده است (24)0

احتمال انتقال در دوران حاملگي و حوالي زايمان (Perinatal) زياد ميباشد و به دليل عدم استفاده از سرنگ‌هاي يكبار مصرف، نقش تزريقات را نيز ميتوان با اهميت تلقي كرد و در بعضي از اين جوامع، شيوع تست سرولوژيك مثبت در گروه هاي سني 49-15 از80% هم تجاوز ميكند.

الگوي 3 مربوط به آسيا، خاورميانه و بسياري از كشورهاي اقيانوس آرام است و به نظر مي رسد ويروس عامل ايدز، ديرتر، وارد اين منطقه جهان شده باشد. البته موارد اوليه، عمدتا بين افرادي عارض شده است كه به مناطق آندميك بيماري، مسافرت كرده و يا خون‌هاي وارداتي از اين كشورها را مصرف نموده اند و در حال حاضر، انتقال ويروس، بيشتر از طريق همجنس بازي و تماس با جنس مخالف، رخ ميدهد. ميزان شيوع تست سرولوژيك مثبت ، در حد پائيني قرار دارد (10) و از 7/0 درصد، تجاوز نميكند (12) ولي در صورتيكه در اين كشورها رفتارهاي پرخطر، كنترل نشود اين الگو تغيير نموده به الگوي 1 يا 2 تبديل ميگردد، همانگونه كه در كشورهائي نظير هند و تايلند، اين الگو هم اكنون تغيير يافته و ديگر شباهتي به الگوي 3 با ويژگي‌هاي موصوف، ندارد (5) و در كشورهائي نظير بحرين و ايران، عمده ترين راه انتقالHIV از اواخر قرن بيستم، شامل اعتياد تزريقي بــوده 70ـ50 درصد موارد انتقال از راه هاي مختلف را به خود، اختصاص داده است و اين ارقام در كشورهاي تونس، مصر و پاكستان نيز 35% و 10% و 4/5 ميباشد (12).

وضعيت فعلي پاندمي

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد تا پايان سال 2002 قريب 1282211 مورد " ايدز" ثابت شده از نقاط مختلف جهان به سازمان جهاني بهداشت گزارش نموده اند (25) ولي با توجه به اشكال در گزارش دهي بعضي از كشورها و نواقص ديگر، تخمين زده ميشود رقم واقعي موارد ايدز ، خيلي بيش از اين تعداد باشد (25).

 

 

نقشه 2 - موارد HIV/AIDS كه در آستانه سال 2003 ميلادي در قيد حيات بوده اند  (24)

 

تخمين زده مي شود كه از شروع پاندمي تا پايان سال 2002 حدود 70 ميليون نفر به HIV/AIDS مبتلا شده اند كه از آن ميان حدود 28 ميليون نفر، جان خود را از دست داده و توزيع جغرافيائي 42 ميليون مورد بقيه در نقشه 2 و جداول 1 و 2، نشان داده شده است ميباشد (22، 24)0

 

جدول 1 - ني عفونت ناشي از HIV كه تاپايان سال 2002 در قيد حيات بوده اند (24)

 

 

جدول 2 - مقايسه موارد گزارش شده و تخميني AIDS تا پايان سال 2002 (24, 25)

 

 

از آنجا كه عفونت ناشي از HIV در اغلب موارد، باعث افزايش ميزان مرگ بالغين جوان گرديده و نظر به اينكه اين افراد در سنين تشكيل خانواده هستند، مرگ آنان به طور اجتناب ناپذيري منجر به يتيم شدن كودكان آنها ميگردد. در مناطق روستائي شرق آفريقا 4 نفر از هر 10 نفر كودكي كه يكي از والدين خود را از دست داده اند در واقع تحت تاثير HIV/AIDS يتيم گرديده (3) و از اوائل جهانگيري ايدز تا سال 1999 حدود 2/11 ميليون كودك، در سطح جهان، مادر خود را درسايه شوم ايدز، از دست داده اند و حتي بسياري از آنان پدر خود را نيز از دست داده اند و اين در حاليست كه بيش از 90% آن‌ها در منطقه تحت صحراي آفريقا زندگي ميكنند (12).

روند جهانگيري HIV/AIDS از سال 1980 تا سال 2000

 

در آمريكاي شمالي و اروپا، ميزان بروز سالانه عفونت ناشي از  HIV طي نيمه اول دهه 1980 با حالت انفجاري انتشار اين عفونت، بين مردان هموسكسوئل و معتادان تزريقي، به اوج رسيد ولي از بروز كلي عفونت، از آنپس به سرعت كاسته شد كه خود ميتواند تا حدودي ناشي از كاهش عادات خطرزا در اين گروه باشد، ولي از اواسط دهه 1980 ميزان بروز عفونت ناشي از HIV منتقله در زمينه هتروسكسواليته، به سرعت، افزوده شده است اما هنوز در مقايسه با ميزان بروز تخمين زده شده طي اوائل دهه 1980 در حد پائيني قرار دارد.

 

در آفريقا كه انتشار وسيع HIV طي اواخر دهه 1970 و اوائل دهه1980 آغاز شده است بر ميزان بروز سالانه عفونت‌هاي ناشي از HIV همواره تا سال 1980 و از 1980 تا 1990 افزوده شده است و احتمالا در اواسط دهه 1990 ميزان بروز عفونت، در اين منطقه بايد به اوج رسيده باشد. البته در آمريكاي لاتين نيز پاندمي، در اواخر دهه 1970 شروع شده ولي ميزان بروز سالانه آن خيلي كمتر بوده است.

 

هرچند به نظر ميرسد ميزان بروز سالانه AIDS در آمريكاي شمالي و اروپا در اواسط سال 1990 به اوج رسيده است در كشورهاي در حال پيشرفت و به ويژه در آسيا ميزان بروز سالانه تا قرن ديگر رو به افزايش خواهد بود و بر اساس اين محاسبات ميتوان سالانه حدود يك ميليون نفر مبتلا به AIDS يا مرگ ناشي از آن در نظر گرفت كه بخش عمده آن مربوط به كشورهاي در حال پيشرفت ميباشد به طوري كه 500000 مورد آن مربوط به آفريقا و 250000 مورد آن مربوط به آسيا خواهد بود.

 

قبلا كارشناسان WHO تا سال 2000 حدود 40 ميليون مورد عفونت ناشي از HIV را تخمين زده بودند (11) در حاليكه اين رقم به حدود 58 ميليون رسيده است (22).

 

وضعيت فعلي ايدز در آمريكا و اروپا

موارد تخميني HIV/AIDS در بين افراد زنده ساكن قاره آمريكا تا پايان سال 2002 بالغ بر 2920000 مورد ميباشد كه 980000 مورد آن مربوط به ايالات متحده و بقيه مربوط به آمريكاي لاتين و كارائيب، است (24) و اغلب موارد بيماري در گروه هاي زير، رخ داده است:

 

1) مردان همجنس باز و دوجنس باز  (Bisexual) 70%

2) معتادان تزريقي                         20%

3) تماس يافتگان با جنس مخالف       4%

4) كودكان تولد يافته از مادران مبتلا    1%

5) مبتلايان به هموفيلي                   1%

6) افرادي كه تا قبل از سال 1985 تحت درمان با فرآورده هاي خوني قرار گرفته اند (8).

عليرغم اينكه قسمت عمده موارد AIDS بين مردان هموسكسوئل يا Bisexual رخ داده است ولي درشهرهائي نظير نيويوريك كه تعداد معتادان تزريقي زياد است ميزان موارد جديد AIDS در بين معتادان تزريقي، بيشتر از مردان هموسكسوئل ميباشد كه خود باعث انتقال آن به زنان و نهايتا به شيرخواران و افزايش قابل توجه ميزان بروز بيماري در سنين پائين گرديده است و حدود80% تمامي بيماران كمتر از سيزده ساله مبتلا به AIDS ، عفونت را از مادران خود كسب نموده اند و اين زنان يا خود و يا تماس يافتگان جنسي با آنان دچار اعتياد تزريقي بوده اند. حدود20% موارد AIDS در اطفال ، در رابطه با دريافت خون يا فرآورده هاي خوني و در مبتلايان به هموفيلي رخ داده است (5).

 

همه گيري عفونت ناشي از HIV و همه گيري بيماري ناشي از آن در آمريكا تطابق چنداني با يكديگر ندارند به طوري كه شيوع عفونت ناشي از HIV در مردان هموسكسوئل، در حد خيلي بالائي قرار دارد و 60-50% مردان هموسكسوئلي كه به كلينيك‌هاي بيماري‌هاي مقاربتي، مراجعه مي كنند داراي تست سرولوژيك HIV مثبت مي باشند كه به نظر ميرسد به حد نهائي اوج خود، رسيده باشد. بنحوي كه ميزان بروز عفونت‌هاي جديد، در مردان هموسكسوئل ، در سانفرانسيسكو در حاليكه در سالهاي 3-1982 حدود 19% در سال بوده است هم اكنون به كمتر از 1% در سال تنزل يافته است. البته با توجه به عدم وجود درمان موثري كه مانع تبديل عفونت به بيماري بشود در سالهاي آينده، بيشترين موارد بيماري در بين افراد هموسكسوئل، بروز خواهد كرد و هرچند بيش از 70% مبتلايان به هموفيلي نوع A از نظر HIV  مثبت هستند ولي فعلا با توجه به كنترل دقيق اهداء كنندگان خون و مصرف فاكتور VIII حرارت ديده، از ميزان بروز موارد جديد در افراد مبتلا به هموفيلي، كاسته شده است ولي با اين وجود آنان كه دچار عفونت ناشي از HIV هستند سرانجام به بيماري ناشي از آن مبتلا خواهند شد.

 

در كشور آمريكا امروزه با كنترل خونهاي اهدائي، از ميزان موارد AIDS ناشي از انتقال خون به شدت كاسته شده و در رابطه با دريافت يك واحد خون از 40000:1 به 250000:1 كاهش يافته است.

 

شيوع عفونت ناشي از HIV در معتادان تزريقي، در حد بالائي قرار دارد و مخصوصا در بعضي از شهرهاي آمريكا رقم آن به 60-50% اين افراد، ميرسد و شواهدي دال بر اينكه همه گيري عفونتهاي جديد در اين گروه، به اوج شدت خود رسيده باشد در دست نيست (5)0 در آمريكاي لاتين، اعتياد تزريقي روبه افزايش است و 40% موارد جديد عفونت ناشي از HIV در آرژانتين و 28% موارد در اوروگوئه در اين افراد رخ داده است و برميزان موارد عفونت در زناني كه معتاد تزريقي بوده و يا با شركاي جنسي آلوده در تماس هستند نيز افزوده شده است و در بعضي از زندان‌هاي منطقه نظير زندان هندوراس، شيوع مثبت بودنHIV در مردان زنداني در حدود 7% گزارش شده است (24)0

 

در كشورهاي با وضعيت اقتصادي خوب، همه گيري HIV/AIDS به سمت حاشيه نشين‌ها كه از امكانات و اطلاعات بهداشتي كافي برخوردار نيستند تغيير مسير داده است0 در اين كشورها طي سال‌هاي اخير، تغييرات عمده اي رخ داده است به طوري كه شروع درمان آنتي رتروويرال از سال 1995 باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از ايدز و افزايش طول عمر مبتلايان گرديده و در پايان سال 2001 حدود 500000 نفر تحت پوشش اين داروها بوده اند (نمودار 1)0 با اين وجود بسياري از اين كشورها با اپيدمي هاي متمركزي مواجه هستند، مثلا اعتياد تزريقي در ايالات متحده، يكي از راه هاي بارز انتقال HIV را تشكيل ميدهد و حدود 14% كل موارد را شامل ميشود و شيوع مثبت بودن HIV در معتادان تزريقي اسپانيا در سال 2000 حدود 30-20 درصد و در فرانسه حدود 23 درصد گزارش شده است و حال آنكه اين رقم در كشور پرتغال در حدود 50 درصد بوده است0

 

تغيير عمده ديگري كه صورت گرفته است اينست كه حدود 59% موارد جديد عفونت HIV كه در طي سال‌هاي 2001-1997 در بسياري از كشورهاي واقع در غرب اروپا گزارش شده است در رابطه با تماس‌هاي جنسي با جنس مخالف بوده و بيش از نيمي از 4279 مورد جديدي كه در سال 2001 در انگلستان رخ داده است مربوط به اين گروه بوده در حاليكه اين رقم در سال 1998 فقط 33% كل موارد را تشكيل مي داده است و در ايرلند نيز ميزان انتقال از طريق تماس با جنس مخالف از سال 1998 تا 2001 به چهار برابر افزوده شده است ولي در اسپانيا هنوز راه اصلي انتقال را اعتياد تزريقي تشكيل داده و تماس هتروسكسوئل، مسئول يك چهارم موارد انتقال ميباشد (24)0

 

نمودار 1 - كاهش موارد مرگ ناشي از ايدز در افراد تحت درمان با آنتي رتروويرال، در غرب اروپا

 

در شرق اروپا انتشار HIV به سرعت در حال پيشرفت است به طوريكه در اوكراين، اخيرا موارد قابل توجهي از عفونت جديد در بين معتادان تزريقي در شهرهاي حاشيه درياي سياه، گزارش گرديده و مثلا در شهر نيكولايف در عرض يازده ماه از 7/1 درصد به 5/56 درصد، افزايش يافته و فدراسيون روسيه نيز ممكن است در چنين وضعيتي به سر ببرد به طوري كه در سال 1994 در بين 84377 نفر معتاد تزريقي آن كشور، حتي يك مورد مثبت از نظر HIV وجود نداشته ولي در سال 1996 در بين 84377 نفر معتاد تزريقي 190 مورد مثبت، يافت گرديده و بالاخره خطر مشابهي ساير كشورهاي واقع در شرق اروپا كه اعتياد تزريقي در آنها شايع است را نيز تهديد ميكند (14).

به طور كلي طي سالهاي اخير ميزان عفونت در كشورهاي واقع در شرق اروپا و آسياي مركزي به چند برابر ارقام قبلي، افزوده شده (نمودار 2) و در اواخر سال 1997 حدود يكصدو نود هزار نفر از بالغين منطقه، دچار عفونت ناشي از HIV بوده اند (3) كه به سرعت بر ميزان اين موارد افزوده شده در پايان سال 1998 به 360000 مورد (23) و در اواخر سال 2002 به 1200000 مورد رسيده است (24). شيوع پائين عفونت در شوروي سابق از سال 1995 به بعد دستخوش تغييراتي گرديده است به طوريكه بلاروس، مولداوي، فدراسيون روسيه و اوكراين، افزايش بسيار بالائي در ميزان موارد عفونت را ثبت نموده و متذكر گرديده اند كه اغلب اين موارد ناشي از اعتياد تزريقي است. از طرفي هم اكنون موارد موجود در اوكراين به تنهائي بيش از چهار برابر مواردي است كه حدود سه سال قبل در كل منطقه شرق اروپا وجود داشته است و اين در حاليست كه در سال‌هاي 94ـ1992 فقط 44 نفر از نظر HIV مثبت بوده اند ولي در عرض مدت كمي در سال 1995 ميزان موارد به سي برابر، افزايش يافته در سال 1996 به بيش از 12000 مورد رسيده و طي سال 1997 حدود 15000 مورد جديد نيزبه آن افزوده گرديده است و اين‌ها ارقام و اعدادي است كه مربوط به موارد بررسي شده است و در واقع به منزله قسمت آشكار كوه يخي است كه قسمت پنهان آن بسيار عظيم تر ميباشد و فدراسيون روسيه نيز وضعيت مشابهي را تجربه كرده و متذكر شده است كه قسمت اعظم اين موارد در بين معتادان تزريقي رخ داده و حدود 80%  عفونت‌هاي جديد در آن كشور در اين افراد، حادث ميگردد (3).

نمودار 2 - روند روبه افزايش HIV/AIDS در شرق اروپا

بر اساس آمارهاي منتشر شده بوسيله UNAIDS سريع السير ترين همه گيري HIV/AIDS در منطقه شرق اروپا و آسياي مركزي رخ داده و در سال 2002 حدود 250000 مورد عفونت جديد، تخمين زده شده است و لذا تعداد افراد مبتلائي كه در قيد حيات هستند را به 1200000 نفر افزايش داده است و فدراسيون روسيه نيز طي سالهاي اخير، افزايش روزافزوني را تجربه كرده در عرض 8 سال موج همه گيري به بيش از 30 شهر بزرگ و 86 منطقه از مناطق 89 گانه آن كشور منتشر شده و حدود 90 در صد موارد ثبت شده، در بين معتادان تزريقي رخ داده است 0 همچنين موارد گزارش شده در فدراسيون روسيه تا نيمه اول سال 2002 بالغ بر 200000 مورد بوده كه افزايش بسيار شديدي را نسبت به 10993 مورد سال 1998 نشان ميدهد0

 

حدود 1% جمعيت اين كشورها دچار اعتياد تزريقي هستند و لذا در معرض خطر عفونت HIV نيز ميباشند و اين در حاليست كه بعضي از افراد در معرض خطر را معتادان تزريقي 14-13 ساله تشكيل ميدهند و در شهر مسكو حدود 4% دانش آموزان دبيرستاني، معتاد تزريقي بوده اند0

 

ليتواني، يكي ديگر از كشورهاي منطقه است كه با طغيان‌هاي عظيمي از عفونت HIV در زندان‌هاي خود مواجه ميباشد و در يكي از زندان‌هاي آن كشور حدود 15% زندانيان آلوده بوده اند كه خود حاكي از اهميت نقش زندان در انتشار همه گيري در بسياري از كشورهاي منطقه است0

 

هرچند در فدراسيون روسيه و ساير كشورهاي منطقه، اعتياد تزريقي در بين جوانان، شايعترين راه انتقال HIV را تشكيل ميدهد ولي انتقال ناشي از تماس با جنس مخالف نيز در كشورهائي نظير بلاروس و اوكراين از شيوع زيادي برخوردار است و در فدراسيون روسيه حدود 30% زناني كه دچار اعتياد تزريقي هستند بدكاره نيز ميباشند (24)0

 

وضعيت فعلي AIDS در آفريقا

در جنوب و مركز آفريقا (نمودار 7-3) ، حدود يك سوم بالغيني كه از نظر جنسي، فعال هستند آلوده به ويروس AIDS ميباشند و ميزان مرگ كودكان كه در سايه ايمنسازي و ساير اقدامات پيشگيرنده، طي دهه گذشته، كاهش يافته بود به واسطه مرگ‌هاي ناشي از جهانگيري AIDS افزايش يافته و ميزان مرگ بالغين، طي يك بررسي پنج ساله به سه برابر، افزوده شده است (9).

طبق تخمين WHO ميزان مرگ و مير خام در كشورهاي آفريقائي در صورت عدم وجود AIDS تا سال 2010 تا بيش از 40% كاهش پيدا خواهد كرد و ميزان مرگ كودكان و شيرخواران نيز به 40-35% كاسته خواهد شد ولي با وجود AIDS در همان حد قبلي، باقي خواهد ماند و يا حتي افزوده نيز خواهد شد0 همچنين اميد به زندگي در صورت عدم وجود AIDS از 50 به 60 سال افزايش خواهد يافت در حالي كه در زمينه پاندمي AIDS تا سال 2010 شاهد كاهش آن خواهيم بود و ضمنا پاندميAIDS تاثير چنداني بر رشد كلي جمعيت نخواهد داشت و اين رقم را از 3% به حدود 5/2% در سال، كاهش خواهد داد (22).

لازم به ذكر است كه عفونت ناشي از  HIV2  نيز در غرب آفريقا و با وسعت كمتري در آنگولا و موزامبيك، يافت ميگردد و بيشترين شيوع آن مربوط به گينه بيسائو است كه حدود 10% افرادي كه در سنين فعاليت جنسي هستند آلوده ميباشند (9).

 

نمودار 3 - تاثير HIV/AIDS بر اميد به زندگي در آفريفا

 

نمودار 4 - روند همه گيري HIV/AIDS در آفريقا

 

نمودار 5 - روند ميزان مرگ ناشي از ايدز در آفريقا

 

نقشه 3 - شيوع HIV/AIDS در بعضي از كشورهاي جنوب آفريقا

 

نمودار 6 - روند HIV/AIDS در زنان باردار آفريقائي

 

نمودار 7 - تاثير ايدز بر اميد به زندگي (Life expectancy) در كشورهاي آفريقائي

 

در مجموع، بيش از دو سوم كل افرادي كه در حال حاضر دچار عفونت ناشي از HIV هستند در جنوب صحراي آفريقا، زندگي مينمايند و 83% موارد مرگ ناشي از ايدز را متحمل مي شوند و عفونت از همان آغاز همه گيري، از طريق تماس جنسي بين مرد و زن، انتشار يافته است و اين موضوع به آن معني است كه زنان در آفريقا بيش از ساير نقاط جهان، آلوده ميباشند و كلا 80% زنان HIV مثبت جهان را تشكيل ميدهند. در مورد اطفال نيز وضع بهتر از آنچه كه در مورد زنان ذكر شد نمي باشد زيرا حدود 87% كودكان مبتلا به ايدز جهان در اين منطقه، زندگي ميكنند.

 

در بعضي از كشورهاي پرجمعيت غرب آفريقا بيماري از شيوع بيشتري برخوردار است مثلا در كشور  Cote d'Ivoire كه سومين كشور پرجمعيت غرب آفريقا است حدود 10 درصد بالغين، دچار عفونت ناشي از HIV بوده اند و در نيجريه اين رقم 1/4 درصد ذكر شده است ولي از آنجاكه 118 ميليون نفر جمعيت دارد رقم عظيمي را تشكيل ميدهد و در واقع 2/2 ميليون نفر از مردم آن كشور را آلوده كرده است واثري از تثبيت وضعيت عفونت نيز در اين كشور، مشاهده نمي گردد.

 

امروزه شديدترين همه گيري‌هاي عفونت HIV در سطح جهان در واقع در كشورهاي واقع در جنوب آفريقا حادث گرديده و اين در حاليست كه ويروس عامل ايدز، همچنان به سير سريع و مخرب خود در آن منطقه ادامه ميدهد و مثلا در " بوتسوانا" ميزان موارد، طي پنج سال گذشته به دو برابر، افزوده شده و 43% زنان بارداري كه در سال 1997 تست شده اند از نظر HIV مثبت بوده اند (3).

نمودار 8 - كاهش ميزان بروز عفونت ناشي از HIV در زنان كمتر از 20 ساله جنوب آفريقا

در مجموع، اين منطقه از جهان از بدترين وضعيت موجود برخوردار است و 29400000 مورد از كل 42 ميليون مورد تخميني تا پايان سال 2002 را متحمل ميشود كه 5/3 ميليون مورد آن در سال 2002 رخ داده است و علاوه بر اينها طي همان سال حدود 4/2 ميليون نفر را از نعمت زندگي محروم كرده است0 در اين منطقه حدود 10 ميليون نفر از افراد 24-15 ساله و 3 ميليون نفر از كودكان كمتر از 15 ساله، مبتلا هستند و تنها چندميليونيوم افراد مبتلاي نيازمند داروهاي آنتي رتروويرال، تحت درمان قرار ميگيرند و حتي ميليون‌ها نفر از مبتلايان، هيچ داروئي به منظور درمان عفونت‌هاي فرصت طلب، دريافت نمي كنند كه خود نشان دهنده عدم كفايت پاسخ جهاني در مقابل اين فاجعه انساني است0 در چند كشور واقع در جنوب آفريقا شيوع عفونت ناشي از HIV به بيش از 30% افزايش يافته تا آنجا كه اين رقم در بُتسوانا 8/38 درصد، در لِسوتو 31% در سوازيلند 4/33% و در زيمبابوه 7/33% ميباشد و اين درحاليست كه بحران قحطي نيز در سه كشور اخير، مزيد بر علت شده است (نقشه 3)0

 

البته روزنه اميدي مبني بر كنترل اپيدمي در بعضي از اين مناطق گشوده شده است و در جنوب آفريقا ميزان شيوع HIV در زنان باردار از رقم 21% در سال 1998 به 4/15% در سال 2001 كاهش يافته است و شيوع سيفيليس نيز از رقم 2/11 به 8/2 تنزل نموده است كه خود نشان دهنده تاثير برنامه هاي كنترلي و پاسخ دهي آنها است0 هرچند همانطور كه در نمودار 8 مشخص شده است اين موفقيت، بيشتر در زنان باردار كمتر از 20 ساله مشاهده ميشود و ميزان عفونت در زنان باردار سنين بالاتر همچنان رو به افزايش است (24)0

 

وضعيت فعلي AIDS در آسيا

در آسيا انتقال HIV در اواخر دهه 1980 تنها در تعدادي از كشورهاي منطقه، آغاز شده ولي از آن پس به سرعت، منتشر گرديده (11) و اين منطقه كه به مدت چندين سال پس از آغاز جهانگيري ايدز، عملا مصون بنظر ميرسيد سرانجام، آلوده گرديد و همه گيري تا سال 1997 در سراسر منطقه، گسترش يافت ( نمودار 10و9). كشورهاي واقع در جنوب شرقي آسيا به استثناء اندونزي، فيليپين و لائوس شديدا آلوده هستند در حاليكه شيوع عفونت، در كشور چين ، در حد پائيني قرار دارد.

 

نمودار 9 - روند HIV/AIDS در آسيا

 

موارد تخميني عفونت ناشي از HIV در كشور چين تا اوائل سال 1998 را بالغ بر400000 مورد، ذكر كرده اند و در حال حاضر، دو همه گيري بزرگ در آن كشور، در جريان است، يكي در بين معتادان تزريقي منطقه كوهستاني جنوب غربي آن كشور و ديگري كه اخيرا حادث شده است در بين افراد هتروسكسوئل و بويژه در كرانه هاي دريا در شرق اين كشور كه روسپيگري به علت فقر مردم و فاصله اختلاف طبقاتي پديدار شده است در جريان ميباشد.

 

در هندوستان، ميزان موارد عفونت، كمتر از 1% كل افراد بالغ جامعه، تخمين زده شده است كه هنوز در مقايسه با نسبت استاندارد بسياري از كشورها در حد پائيني قرار دارد ولي با اين وجود اين رقم، ده برابر كشور چين ميباشد و در حال حاضر، تخمين زده ميشود كه حدود 4 ميليون نفر با آلودگي به ويروس ايدز، در اين كشور، زندگي ميكنندكه با توجه به جمعيت آن كشور، اين رقم، بزرگترين رقم آلودگي به HIV در مقايسه با ساير كشورهاي جهان است. بررسي‌هاي اخير، در منطقه Pondicherry حاكي از آنست كه حدود 4% زنان باردار، دچار اين عفونت هستند. ضمنا شيوع مثبت بودن تست HIV در بين رانندگان كاميون در ايالت جنوبي مدرس، از 5/1 درصد در سال 1995 به 2/6 درصد در عرض يكسال، افزايش يافته است و بالاخره شيوع عفونت در بين معتادان تزريقي ايالات شمالي به سرعت به 73% در سال 1996 افزوده شده است.

 

نمودار 10 - روند موارد مرگ ناشي از ايدز در آسيا

 

بعضي از كشورهاي منطقه نظير كامبوج، ميانمار، تايلند و ويتنام، ميزان خيلي بالائي از عفونت را گزارش كرده اند به طوريكه حدود 3/2 درصد بالغين تايلندي دچار عفونت هستند و اين افراد يا جزو زنان روسپي يا مشتريان آنان و يا جزو معتادان تزريقي ميباشند.

 

السالوادور، يكي ديگر از كشورهاي واقع در جنوب شرقي آسيا است كه از نظر عفونت HIV چهره پيچيده اي دارد و بي حفاظ ترين محل در كامبوج، ميباشد به طوري كه بيش از 3% زنان حامله، يك شانزدهم سربازان و نيروي پليس و يك دوم زنان روسپي، دچار عفونت ناشي از HIV هستندوروسپيگري تجارتي، همچنان شيوع زيادي دارد و طي يك فقره پژوهش، حدود سه چهارم پرسنل ارتش و دوپنجم دانش آموزان مذكر، طي يكسال قبل از آغاز تحقيق، تماس بازنان روسپي را ذكر كرده اند.

 

وضعيت ايدز، در جنوب شرقي آسيا

در ميانمار نيز عفونت ناشي از HIV در زنان روسپي از 4% در سال 1992 به 20% در سال 1996 افزايش يافته و دوسوم معتادان تزريقي، دچار عفونت HIV بوده (نمودار 11) و زنان باردار نيز در 2/2 درصد موارد، آلودگي به اين ويروس را نشان داده اند (3).

 

در سال 2002 حدود يك ميليون مورد جديد عفونت ناشي از HIV در آسيا و منطقه اقيانوس آرام، رخ داده است و لذا در حال حاضر حدود 2/7 ميليون نفر دچار HIV/AIDS مي باشند كه نسبت به سال 2001 حدود 10% افزايش داشته است0 ضمنا حدود 490000 نفر نيز طي سال گذشته در اثر ابتلاء به ايدز تلف شده اند0 لازم به تاكيد است كه در منطقه مزبور حدود 1/1 ميليون نفر از افراد 24-15 ساله، دچار عفونت ناشي از HIV ميباشند (24)0

نمودار 11 - شيوع عفونت ناشي از ويروس ايدز در معتادان تزريقي اندونزي

 

وضعيت همه گيري در خاورميانه و شمال آفريقا

            پنهانكاري و عدم گزارش موارد، در اين منطقه محيط مساعدي را براي انتشار همه گيري فراهم كرده است 0 اطلاعات موجود حاكي از آنست كه ميزان عفونت ناشي از HIV در اين منطقه نيز روبه افزايش است به طوري كه فقط در سال 2002 حدود 83000 نفر دچار عفونت ناشي از HIV شده اند كه باعث افزايش رقم افراد مبتلا به 550000 مورد شده است0 در اين منطقه مراقبت اصولي به درستي صورت نميگيرد و لذا بررسي روند بيماري را مشكل مي كند و چه بسا اپيدمي هاي پنهاني درحال وقوع باشد هرچند سيستم نظارتي بهتري در كشورهاي ايران، اردن، لبنان و سوريه وجود دارد كه بر احتمال كنترل همه گيري مي افزايد0 لازم به تاكيد است كه طغيان‌هاي چشمگيري از عفونت ناشي از HIV در بين معتادان تزريقي نيمي از كشورهاي منطقه و مخصوصا شمال آفريقا و جمهوري اسلامي ايران رخ داده است (24)0   

 

عوامل موثر در انتشار عفونت ناشي از HIV در منطقه

 

1) مصرف فرآورده هاي خوني آلوده در اوائل دهه 1980

ورود ويروس به منطقه، عمدتا از طريق خون و فرآورده هاي خوني، صورت گرفته و احتمالا موارد معدودي از طريق رابطه جنسي، وارد منطقه شده است.

 

2) همجنس بازي

همجنس بازي در اين منطقه از موقعيت اجتماعي پسنديده و آشكاري برخوردار نيست و الگوي همجنس بازي، نيز با آنچه كه در اروپا و آمريكا ملاحظه ميشود تفاوت دارد به طوري كه افراد همجنس باز، در منطقه مديترانه شرقي داراي شركاء جنسي متعددي نمي باشند.

 

3) فحشاء

فحشاء در اغلب كشورهاي منطقه، غيرقانوني است ولي با اينحال كمابيش وجود دارد.

 

4) اعتياد تزريقي

شواهدي از انتشار سريع عفونت در بين معتادان منطقه وجود دارد ولي با توجه به عدم دسترسي مقامات بهداشتي به اين افراد، آمار دقيقي از آنان در دست نمي باشدو بطور خلاصه در منطقه مديترانه شرقي، مذهب و معيارهاي اجتماعي و فرهنگي وابسته به آن مردم را به احترام به نفس و اخلاق، تعليم داده و دعوت مينمايد(10).

ب ـ  وضعيت بيماري در ايران

اولين مورد ايدز در سال 1366 در يك كودك 6 ساله مبتلا به هموفيلي كه از فاكتورهاي انعقادي آلوده به ويروس ايدز وارداتي از اروپا استفاده مي نموده تشخيص داده شده است و تا 1/7/1381 حدود 4237 نفر، آلوده به HIV شناسائي شده اند (نقشه 4 و نمودار 12). بطوريكه 3611 مورد آن آلودگي به ويروس ايدز و 626 نفر، مبتلا به ايدز بوده اند. لازم به ذكر است كه 65% آنان از طريق اعتياد تزريقي 7/4% خون و فراورده هاي خوني، 4/8% از طريق آميزش، 4/0 درصد از مادر به كودك و نحوه ابتلاء 4/21% آنان مشخص نگرديده است و همانطور كه در نمودار 13 مشخص شده است از 626 مورد AIDS شناسائي شده، يك مورد در سال 1366 ، 3 مورد در سال 1367 ، شش مورد در سال 1368 ، ده مورد در سال 1369 و 25 مورددرسال 1370 ، 17 مورد در سال 1371 و 31 مورد در سال 1372 ، 21 مورد تا پايان سال 1373 و 14 مورد تاسال 1374 ، 34 مورد در سال 1375، 33 مورد در سال 1376، 29 مورد در سال 1377 و 26 مورد در سال 78 و 69 مورد در 1379 و 84 مورد در سال 1380 و 223 مورد در سال 1381 گزارش گرديده است. 5/95% آنان را افراد مذكر و 5/4 درصد باقيمانده را افراد مونث، تشكيل ميدهند و اغلب موارد بيماري در گروه سني 49ـ15 ساله، رخ داده است (نمودار 16-14و 19) و مدارك موجود، حاكي از آنست كه موارد منتقله از طريق اعتياد تزريقي، به سرعت رو به افزايش بوده است (15). لازم به تاكيد است كه ارقام فوق، موارد ثبت شده در مركز مديريت بيماريها است و موارد تخميني بوسيله كارشناسان سازمان جهاني بهداشت، در حدود 20000 مورد ميباشد كه 14800 مورد آن بين بالغين مذكر، 5000 مورد در بالغين مونث و 200 مورد در كودكان، رخ داده است (26)0

 

براساس اطلاعات موثق و تاييد شده اي كه از ندامتگاه هاي تاديبي و مراكز بازپروري كشور، بدست آمده است عده كثيري از ساكنين بعضي از اين مراكز و مخصوصاكرمانشاه و كرمان، از نظر HIV مثبت ميباشند و اين در حاليست كه بعضي از آنان داراي همسر بوده هرچند ماه يكبار به مرخصي ميروند و عده زيادي از آنان داراي جرايم سنگيني نبوده پس از سپري شدن اين دوران به آغوش جامعه باز ميگردند و آنانكه روزي به جرم حمل يا استعمال مكرر مواد مخدر و يا سرقت، به منظور تهذيب و تاديب به اين مراكز انتقال يافته اند پس از آزادي، بعضي از بيماريهاي مقاربتي نسل جديد، نظير هپاتيت B و C و AIDS و بعضي از بيماريهاي قديمي طغيان كرده نظير سل را نيز با خود به ارمغان مي آورند و چه بسا با اعتياد رفته، نيز باز ميگردند و يا بدون اعتياد رفته و با اعتياد باز ميگردند واعتياد استنشاقي آنان به نوع تزريقي تبديل ميشود و اگر امروز هم تلاش نكنيم و بطور جدي و به موقع اقدام ننمائيم فردا بسيار دير است و بر ما آن رود كه بر بعضي از همسايه هاي شمالي و جنوبي و شرقي كشورمان و بر هندوستان و جنوب شرقي آسيا رفته است (27).

 

نقشه 4 -  توزيع جغرافيائي موارد HIV/AIDS گزارش شده به مركز مديريت بيماري‌ها

 

طبق گزارش UNAIDS در كشور ايران اغلب موارد انتقال HIV در بين معتادان تزريقي كه رقم آنها به 300000-200000 نفر بالغ ميشود و حدود 1% آنان آلوده به ويروس ايدز هستند رخ مي دهد و رفتارهاي پرخطر در اين گروه از شيوع زيادي برخوردار است به طوري كه نيمي از آنان از سرنگ‌هاي مشترك استفاده مي كنند و بسياري از آنها تماس‌هاي جنسي خارج از محدوده ازدواج دارند و حال آنكه حدود 30% آنان متاهل مي باشند و از كاندوم نيز به ندرت استفاده مي كنند و علاوه بر اينها 10% زندانيان نيز دچار اعتياد تزريقي هستند و بيش از 95% آنان از سرنگ‌هاي مشترك استفاده مي كنند و شيوع مثبت بودن HIV در سال 2001 در بين آنان در حدود 12% مي باشد (24)0

نمودار 12 - موارد HIV/AIDS گزارش شده در ايران تا 1/7/1381 (4237)

 

 

 

نمودار 13 - موارد AIDS گزارش شده در ايران طي سالهاي 1381ـ1366 (626 مورد)

نمودار 14 - موارد HIV/AIDS بر حسب سن افراد در ايران تا تاريخ 1/7/1381

 

نمودار 15 - موارد HIV/AIDS بر حسب راه هاي انتقال ويروس در ايران تا تاريخ 1/7/1381

 

نمودار 16 - موارد HIV/AIDS بر حسب جنس افراد در ايران تا تاريخ 1/7/1381

 

نمودار17-نسبت موارد HIV/AIDS در جنس مونث در نقاط مختلف جهان (ميانگين جهاني = 50%)

 

سازمان مزبور، در گزارش ديگري متذكر شده است كه ميزان موارد عفونت ناشي از HIV در بين معتادان تزريقي كشور از 37/1% در سال 1999 به 28/2 در سال 2000 افزايش يافته و در سال 2001 بالغ بر 10 زندان از نقاط مختلف ايران، مواردي از عفونت ناشي از HIV را در بين معتادان تزريقي گزارش كرده اند0 شيوع عفونت در اين زندان‌ها حدود 12% و در يكي از مراكز 63%  ذكر شده است و هرچند اين ارقام حاكي از آنست كه معتادان تزريقي با احتمال بيشتري نسبت به كل افراد جامعه ايراني، زنداني مي شوند ولي بر اين واقعيت نيز تاكيد دارد كه بعضي از موارد عفونت ناشي از HIV در داخل زندان‌ها رخ مي دهد (28)0

4 ـ  روند زماني

بيماري داراي الگوي فصلي و روند زماني خاصي نمي باشد.

 

5 ـ  تاثيرسن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي

اين عوامل، تحت تاثير الگوهاي همه گيري شناسي بيماري در مناطق مختلف جهان، ميباشد و آمار جهاني، نشان دهنده آنست كه 5% بيماران در سنين 14ـ0 سالگي 85% آنان در سنين 49ـ15 سالگي و 10% آنان در سنين 50 سالگي و بالاتر، ميباشند و هرچند در سال‌هاي قبل فقط 28% آنان را جنس مونث و 72% آنها را جنس مذكر، تشكيل مي داده (23) ولي گزارش UNAIDS در پايان سال 2002 (نمودار 17) حاكي از آنست كه نيمي از موارد موجود در جنس مونث اتفاق افتاده است (24)0

 

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

عواملي نظيرفقر، بيكاري و اعتياد، زمينه را براي گرايش به فحشاء، مساعد مي كند و فرد را به گروه پرخطر ايدز، ملحق ميكند. ضمنا ارتباط معني داري بين مصرف الكل و بروز ايدز، يافت شده است (نمودار 18)0

 

نمودار 18 - ارتباط ايدز و مصرف الكل در آفريقا

 

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري

ميزان مقاومت در مقابل بيماري، مشخص نمي باشد و بنظر ميرسد حساسيت در مقابل آن عموميت داشته باشد. ضمنا به نظر نميرسد عاملي نظير نژاد افراد، تاثيري بر حساسيت در مقابل عفونت ناشي از HIV يا AIDS داشته باشد و وجود ساير بيماري‌هاي مقاربتي، بويژه بيماري‌هاي همراه با اولسراسيون و همچنين عدم ختنه در مردان، ممكن است بر حساسيت در مقابل AIDS بيفزايد.

 

تاكنون هيچيك از مبتلايان به AIDS بهبود نيافته اند و لذا ميزان ايمني پس از بهبودي، مشخص نمي باشد (8).

 

8 ـ  ميزان حملات ثانويه (جدول 3)

 

ميزان انتقــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــال	نوع تماس
احتمال انتقال، بسيارزيادودرحدود 90% يابيشترميباشد	انتقال خون
موارد گزارش شده از 20 تا 65% متفاوت است و در موارد پيشرفته بيماري مادر، احتمال انتقال، بيشتر ميباشد.	مادر به جنين يا نوزاد
احتمال انتقال در يك تماس واحد از 100/1 تا 10/1 ذكر  شده است ولي وجود  Cofactor ‌هاي احتمالي، قويا بر ميزان بروز مي افزايد.	تماس جنسي
1  -  5/0    درصد	اعتيادتزريقي
كمتر از 5/0 درصد	تماس باسرسوزن

 

 

نمودار 19 - عمده ترين راه هاي انتقال ايدز در سطح جهان و مقايسه آن با ايران

 

9 ـ  منابع، مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت

انسان، تنها مخزن شناخته شده ويروس عامل ايدز است 0 ويروس ايدز را در خون، ادرار، مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي، اشك و بزاق انسان، يافته اند ولي يافت شدن آن در اين مايعات، لزوما به مفهوم انتقال از طريق آنها نمي باشد و مطالعات اپيدميولوژيك، نشان داده است كه اين ويروس از طريق تماس‌هاي اتفاقي در منزل و محيط كار، به ديگران منتقل نميشود و حتي بوسه اگر هم باعث انتقال آن بشود راه با كفايتي به حساب نمي آيد (6).

 

در آمريكاي شمالي و اروپا بيماري، عمدتا از طريق همجنس بازي يا اعتياد تزريقي منتقل ميشود در حاليكه در آفريقا بيشتر از طريق تماس با جنس مخالف، انتقال مي يابد ضمنا طبق مطالعات كنترل شده اي مشخص شده است كه مبتلايان به AIDS نسبت به گروه كنترل داراي شركاء جنسي همجنس بيشتري بوده اغلب با زنان روسپي نيز تماس جنسي داشته اند. همچنين مشخص شده است كه شيوع مثبت بودن آزمايشات سرمي ايدز، ارتباط مستقيمي با تعداد شركاء جنسي و سابقه بيماري‌هاي مقاربتي دارد و افراد روسپي، احتمالا نقش مهمي در انتقال بيماري، ايفاء ميكنند (16).

 

اينكه AIDS در كشورهاي غربي، اكثرا در افراد هموسكسوئل عارض ميشود شايد به اين خاطر باشد كه ويروس، براي اولين بار بر حسب اتفاق، به بدن اين افراد راه يافته وبه علت شرايط خاص زندگي آنها بسرعت، بين آنان منتشر شده است و چه بسا در آينده، بين گروه هاي ديگر نيز با شيوع زيادي منتشر گردد. از طرفي مشاهده شده است كه قبل از تهاجم HIV به سلول‌هاي  T  بايستي اين سلولها تا حدودي فعال شده باشند و در صورتي كه اين موضوع، صحت داشته باشد آيا نميتوان تصور كرد كه به علت عفونت‌هاي مكرر ناشي از CMV  و ساير عفونتها در افراد هموسكسوئل، سلولهاي  T  همواره فعالتر ميباشند و به همين دليل احتمال تهاجم HIV به سلولهاي  T  افراد هموسكسوئل، بيشتر است ؟. علاوه بر اينها ويروس ايدز، به فراواني در مني افراد مبتلا يافت ميشود و طي مقاربت مقعدي، تعداد زيادي از اين ويروس‌ها از طريق خراش‌ها و محل‌هائي كه دچار خونريزي شده است وارد بدن فرد مفعول ميشود و حتي اين تصور وجود دارد كه ارگانيسم‌هاي موجود در روده به عنوان  Co-factor  در پاتوژنز HIV عمل مي نمايند (17). به هرحال گرچه مكانيسم اصلي شيوع اين بيماري در افراد هموسكسوئل، مشخص نميباشد ولي بنظرميرسد مقاربت مقعدي يكي از راههاي مهم و موثر در انتشار HIV در بين افراد هموسكسوئل ميباشد و اين خود ممكن است ناشي از تراكم زياد ويروس در مني و رسيدن آن به سلول‌هاي  Colorectal  باشد (6).

 

اين ويروس از طريق تماس جنسي با جنس مخالف نيز منتقل ميشود و در 15 -  10% موارد از مرد مبتلا به شريك جنسي او انتقال مي يابد و بطور كلي مقاربت واژينال يا ركتال باعث انتقال ويروس، از مرد آلوده به زن سالم ميگردد و مواردي از انتقال از طريق تلقيح مصنوعي مني هم گزارش شده است.

 

الگوي انتقال جنسي ايدز در كارائيب

 HIV  از زن به مرد نيزمنتقل ميشود. البته احتمال انتقال از زن آلوده به مرد سالم 20 برابر كمتر از انتقال از مرد آلوده به زن سالم ميباشد (5). ضمنا انتقال از فرد مونث به مونث، از طريق تماس اوروژنيتال نيز گزارش شده است.

بنابراين ميزان انتقال مقاربتي ويروس عامل ايدز، به عواملي نظير نحوه تماس جنسي، ميزان عفونتزائي شريك جنسي و عفونت همزمان دستگاه تناسلي، بستگي دارد. به طوري كه با پيشرفت بيماري و كاهش تعداد لنفوسيت‌هاي "T هلپر" بر احتمال انتقال ويروس، افزوده ميشود زيرا با پيشرفت بيماري و كاهش سطح ايمني بر تعداد ويروس در خون و مني، افزوده ميشود و ضمنا عفونتهائي نظير عفونت ناشي از هموفيلوس دوكري، ترپونما پاليدوم، هرپس سيمپلكس و ساير عوامل بيماريزائي كه منجر به زخم ناحيه تناسلي يا مقعد ميشود انتقال ويروس عامل ايدز را تسهيل مي نمايد (6).

 

افراد مبتلا به هموفيلي نيز سالانه با هزاران نوع خوني كه از دهندگان مختلفي تهيه شده است تماس مي يابند زيرا فاكتور 8 تغليظ يافته را از پلاسماي انباشته شده  (Pooled Plasma) تهيه ميكنند (6) پلاسمائي كه در واقع، گاهي از 22500 -2500 نفر اهداء كننده تهيه نموده اند (7) و در بسياري از مراكز هموفيلي، شيوع مثبت بودن آزمايشات سرمي HIV به 90-60% نيز ميرسد. البته امروزه فاكتور 8 تغليظ يافته را حرارت مي دهند و لذا عاري از HIV ميباشد و گزارشي مبني بر مثبت شدن آزمايشات سرمي دريافت كنندگان اين فرآورده، ارائه نشده است. هرگاه خوني كه از نظرآنتي كر HIV مثبت است به ديگران انتقال يابد در 100-90% موارد، باعث انتقال ويروس مي گردد و لذا در بعضي كشورها تمامي خونهاي اهدائي را قبل از مصرف، مورد بررسي سرولوژيك ، قرار ميدهند ولي با اينحال هنوز حتي در اين ممالك نيز نميتوان ادعا نمود كه ويروس ايدز از طريق خون، منتقل نميشود زيرا ممكن است خون، زماني دريافت شده باشد كه دهنده خون، دوره ويرمي را ميگذراند و هنوز آنتي بادي در بدن او تشكيل نشده و يا عليرغم وجود آنتي بادي با روش‌هاي موجود نتوان در 100% موارد، آنرا يافت نمود. البته احتمال وقوع چنين حادثه اي بسيار نادر و كمتر از 10-5 مــورد در هر يك ميليون واحد انتقال خون مي باشد (6).

 

پس از تماس با سرسوزن، يا ساير وسايل آلوده به HIV احتمال مثبت شدن تست سرولوژيك، ازنيم درصد هم كمتراست وحال آنكه احتمال انتقال ويروس هپاتيت B در تماسهاي مشابه، حدود 25% ميباشد(8). ضمنا خطر سرسوزن بخيه، كمتر ازسرسوزن خونگيري است (5). طي مطالعه اي از 53000 مورد ايدز، حدود 3/5 درصد آنها جزو كاركنان بهداشتي و آزمايشگاهي بوده اند (6).

 

وجود عفونت ناشي از HIV در شيرخواراني كه از طريق سزارين، متولد شده اند و يافت شدن HIV و آنتي ژن HIV در مايع آمنيوتيك و در بدن نوزادان، حاكي از آنست كه ويروس عامل ايدز، طي دوران جنيني ميتواند از مادر به جنين منتقل شود (18) و طبق آمارهاي موجود مادران آلوده در 40 -30% موارد، ويروس را اساسا در خلال سه ماهه اول و دوم حاملگي به جنين خود منتقل ميكنند و احتمال انتقال از طريق شير مادر نيز وجود دارد (5).

 

لازم به ذكر است كه AIDS معمولا در كودكان كمتر از 14 ساله اي كه خون و فرآورده هاي خوني دريافت نكرده و از والدين سالمي متولدشده اند يافت نميشود بطوري كه در يكي از كشورهاي صنعتي، فقط 6/1% موارد آن در بين اطفال، رخ داده و منابع احتمالي آلودگي آنان به شرح زير گزارش شده است:

 

 

در مجموع، در رابطه با راه هاي انتقال HIV طي مطالعه اي حدود 22% مبتلايان به AIDS منشاء مشخصي نداشته و هيچيك از آنان جزو گروه در معرض خطر ايدز، نبوده اند و به عبارت ديگر، هيچيك از راه هاي شناخته شده انتقال HIV در آنان به اثبات نرسيده است هرچند آمار سال‌هاي قبل برخي از كشورها نشان دهنده اين واقعيت است كه طي پيگيري‌هاي بعدي ميتوان راه انتقال ويروس را در90% اين افراد، در بررسي‌هاي بعدي ، كشف نمود (9). لازم به يادآوري است كه هنوز انتقال از طريق حشرات، نيز به اثبات نرسيده است (8).

 

دوره قابليت سرايت، مشخص نمي باشد ولي بنظر ميرسد پس از شروع عفونت ناشي از HIV آغاز شود و تا پايان عمر، ادامه يابد و شواهد اپيدميولوژيك، حاكي از آنست كه قابليت سرايت بيماري با افزايش نقص ايمني، بروز علائم و احتمالا وجود زخم، در دستگاه تناسلي، افزوده ميشود (8).

 

ج ـ  پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ تندرستي در زمان سلامت و باز گرداندن آن به هنگام بيماري است.

(ابن سينا)

- I پيشگيري اوليه (سطح اول) به منظور حفظ افراد سالم

 

1) دست اندركاران بهداشت عمومي و بهداشت مدارس بايد بر اين واقعيت تاكيد كنندكه دارا بودن شركاء جنسي متعدد و اعتياد تزريقي، باعث افزايش خطر بروز عفونت ناشي از HIV ميشود و بايد دانش آموزان را به ترك يا كاهش عادات زمينه ساز انتقال HIV راهنمائي كرد.

 

2) اجتناب از تماس جنسي اعم از مقعدي، واژينال يا دهاني با افرادي كه دچار عفونت ناشي از HIV يا مشكوك به آن هستند. البته ميزان خطر مقاربت دهاني، مشخص نيست ولي به نظر ميرسد در حد بالائي قرار نداشته باشد. ضمنا بايد به افراد جامعه، تعليم داده شود كه در يك زندگي زناشوئي طولاني، مشروط بر اينكه هر دو زوج جنسي، مقيد به تك همسري  (Monogamy) باشند خطري از جانب ويروس HIV آنان را تهديد نخواهد كرد.

 

3) به هنگام دست زدن، استفاده كردن و دفع سرسوزن و ساير وسايل نوك تيز، بايد دقت كرد و پرسنل پزشكي، بايستي به هنگام تماس با خون يا مايعاتي كه خوني هستند از دستكش استفاده كنند و در صورتي كه خون اين بيماران با پوست بدن آنان تماس يابد بايد بدون تاخير با آب و صابون، شسته شود.

 

4) طبق توصيه WHO بايستي كودكان مبتلا به عفونت بدون علامت ناشي از HIV با واكسن‌هاي  EPI  واكسينه شوند ولي آنهائي كه داراي علائم باليني هستند نبايد از  BCG  استفاده نمايند. البته در آمريكا واكسن  BCG  و واكسن خوراكي پوليو صرفنظر از وجود يا عدم وجود علائم، توصيه نميشود ولي  MMR  در تمامي كودكان مبتلا به عفونت ناشي از HIV تلقيح ميگردد.

 

5) گزارش موارد تشخيص داده شده به مراكز بهداشت و مواظبت از بيماران بستري شده نظير ساير بيماران، باضافه مراقبت‌هاي لازم در مقابل عفونت‌هاي اختصاصي در زمينهAIDS

 

6) ضدعفوني كردن وسايل و تجهيزاتي كه با خون و ترشحات و مواد دفعي آغشته به خون آلوده شده اند.

 

7) در مورد اهداء نسج  (Tissue donation) بيماران و زوج جنسي آنان نبايد خون ، پلاسما، عضو پيوندي، نسج، سلول، مني  (Semen) به منظور تلقيح مصنوعي و شير، اهداء كنند (8).

 

8) كموپروفيلاكسي به منظور جلوگيري از بروز عفونتهاي ثانويه

 

*  درصورت كاهش تعداد لنفوسيتهاي T نوع CD4+ به كمتر از 200 عدد در ميكروليتر، بر احتمال بروز پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني، افزوده ميگردد و لازم است با CO-trimoxazol  به مقدار 2 قرص در روز، پيشگيري گردد. ضمنا در بيمارانيكه قادر به تحمل سولفاميدها نيستند ميتوان از داروهاي ديگري نظير داپسون  /  پريمتامين ، يا كليندامايسين  /  پريمتامين، استفاده نمود.

 

*  درصورت كاهش تعداد لنفوسيت‌هاي T نوع CD4+ به كمتراز 100 عدد در ميكروليتر بر احتمال عفونتهاي ناشي از MAC افزوده ميگردد و ميتوان از داروهائي نظير ريفابوتين ، آزيترومايسين يا كلاريترومايسين، استفاده نمود.

 

*  در صورتيكه قطر PPD مبتلايان به عفونت ناشي از HIV حداقل 5 ميلي متر باشد با تجويز يك دوره يكساله  INH  ممكن است بتوان از تبديل عفونت سلي به بيماري سل، جلوگيري نمود.

 

*  از آنجا كه عفونت ناشي از ارگانيسم‌هاي كپسولداري نظير هموفيلوس آنفلوآنزاو پنوموكوك در مبتلايان به عفونت ناشي از HIV وجود دارد بايستي عليه اين عوامل ، واكسينه گردند.

پيشگيري از انتقال HIV در پرسنل پزشكي

1) خود داري از تماس با خون و فراورده هاي خوني، اعم از آنهائيكه مشكوك به آلودگي با HIV بوده يا نيستند.

 

2) شستشوي دست‌ها پس از معاينه بيماران از اهميت زيادي برخوردار است.

 

3) پوشيدن دستكش، در صورتي كه احتمال تماس با خون و فراورده هاي خوني وجود دارد.

 

4) نيازي به استفاده از گان و عينك محافظتي و ماسك، نيست مگر در مواردي كه احتمال ترشح يا پاشيدن مايعات آغشته به خون به مخاط‌هاي بدن وجود داشته باشد.

 

5) افرادي كه دچار آسيب پوستي، ضايعات باز يا مبتلا به درماتيت هستند بايستي از تماس مستقيم با مبتلايان به ايدز، يا وسايل و تجهيزات و مواد آلوده، خود داري كنند

 

6) در صورت تماس با خون و وسايل آلوده، لازم است به مدت يكسال پيگيري بعمل آيد.

 

7) درصورتي كه وضعيت فرد بيمار، روشن نباشد بايستي از نظر آلودگي به HIV و هپاتيت B بررسي شود و در صورت امتناع بيمار يا عدم همكاري، بايد آلوده در نظر گرفته شود.

 

8) در صورتي كه تماس قطعي با فرد آلوده به HIV صورت گيرد بايد فرد تماس يافته از نظر آلودگي به HIV هرچه سريعتر بعد از تماس و نيز به فاصله 12 هفته، 24 هفته و يكسال بعد مورد بررسي قرار گيرد و هر بيماري حادي كه در او عارض شود بطور جدي بررسي گردد

 

9) استفاده از Zidovudine به عنوان كموپروفيلاكسي در تعقيب ورود HIV از طريق تزريقات، اقدام پسنديده اي به حساب مي آيد و توصيه شده است اين دارو همراه با Lamivudine و Indinavir تجويز، گردد.

 

        لازم به ذكر است كه افرادي كه دچار عفونت ناشي از HIV هستند نيازي به اطاق اختصاصي و جداگانه اي ندارند مگر در مــواردي كــه به دلــيل وجود بيماري‌هاي فرصت طلب ، نياز به ايزولاسيون تنفسي، تماسي يا مواظبت‌هاي روده اي باشد.

      نمونه هائي كه به آزمايشگاه ارسال ميگردد بايد بر چسب داشته باشد تا پرسنل، از احتمال آلودگي آنها مطلع گردند (6).

 

آنچه كه در مورد كنترل و مهار AIDS ذكرشد دستورالعمل CDC آمريكا است و بطور قطع بعضي ا