عوارض گوارشي و كبد و مجاري صفراوي در بيماران مبتلا به ايدز

 

دكتر قباد سليمي

گروه آموزشي داخلي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

 

مقدمه

لوله گوارش يكي از محل هاي اختصاصي بروز عفونت HIV است كه نقش بسيار مهمي در بروز عوارض و مرگ ومير در مراحل انتهايي بيماري دارد. بعلاوه عوارض دارو هاي ضد ويروسي هم در لوله گوارشي چشمگير است. اغلب عفونت هاي لوله گوارش زماني كه ميزان CD4 به كمتر از  200/mm3 برسد اتفاق مي افتد. اغلب عوارض و مرگ و مير بيماران در مراحل نهايي AIDS با درگيري دستگاه گوارش همراه است . بروز بيماري هاي لوله گوارش بسيار متنوع و متفاوت است. بطوريكه بعضي از اين عوامل مثل كانديديازمري به سرعت به درمان هاي ضد قارچي پاسخ داده و يا اين كه سيتومگالوويروس بخوبي با دارو هاي ضد ويروسي كنترل مي شود . ولي دو عامل پروتوزوئري شايع شامل Microsporidia و Cryptosporidia براحتي قابل ريشه كني نيستند. اين دو عامل اخير با تاثير بر روي مخاط روده باريك و ايجاد شكاف مخاطي در ساختمان روده طي يك مكانيسم نامشخص سبب بروزسوء هاضمه و سوءجذب شديد و اسهال مزمن مي شوند .

 

كاهش وزن كه يكي از عوامل موثر در بروز مرگ و مير بيماران مبتلابه AIDS است بطور شايعي به علت عفونت پروتوزوئري روده ها ايجاد مي شود . پيدايش كاهش وزن شديد در زمينه سوء جذب به علت اين عوامل با افزايش تغذيه تا حدودي قابل كنترل است . در حاليكه به علت MAC و CMV پاسخ چندان مناسبي به  Refeeding  نمي دهند .

 

اپيدميولوژي  

در سال 1981 يك بيماري عفوني و ناتوان كننده عمومي بدن به نام AIDS در چند نفر هموسكسوئل و معتاد تزريقي در نيويورك و لوس آنجلس كشف شد . بدنبال آن ويروس HIV-1 به عنوان مسئول اين بيماري كشف گرديد . تا سال 1990 توسعه و پيشرفت بيماري در ممالك در حال رشد به خصوص آفريقا معيار هاي يك پاندمي را بخود اختصاص داد . تا سال 1990 چهارمين عامل مرگ و مير زودرس در آمريكا شناخته شد ، هر چند كه ازميزان بروز آن بدليل آموزش مردان كاسته شده بود . تا اواسط سال 1990 با پيدايش و مصرف داروهاي ضد ويروسي و درمان عفونت هاي فرصت طلب بازهم از شدت مرگ و مير كاسته شد . عليرغم اين مسئله اميدواركننده درممالك پيشرفته، در ساير قسمت هاي دنيا به دليل مشكلات اقتصادي و عدم دستيابي به دو هدف فوق ، ميزان بروز AIDS افزايش يافت . به طوري كه در سرتاسر جهان با افزايش بروز بيماري بطور روزانه مواجه هستيم . ازآنجايي كه مخاط دستگاه گوارش نقش مهمي در بيماريزايي ويروس عامل ايدزدارد ، لذا بروز علايم و عوارض مختلف دستگاه گوارش از چهره هاي بسيارمهم تظاهر AIDS به شمار مي رود .

 

تابلوي شماره 1 – عوارض گوارشي ايدز

 

 

به استثناي بعضي از تظاهرات گوارشي كه در مرحله سندروم رتروويروسي حاد ممكن است تظاهر نمايند ، اغلب بيماري هاي سيستم گوارشي در مراحل پيشرفته بيماري ظاهر مي شوند . علايم گوارشي مرحله سندروم رتروويروسي حاد به صورت اسهال ، تهوع ، استفراغ ، درد شكم ، هپاتواسپلنومگالي ، افزايش ترانس آمينازها بوده كه با ساير بيماري هاي عفوني دستگاه گوارش و هپاتيت و بعضا شكم حاد در افتراق قرار ميگيرد.

 

فرايندهاي عفوني

فرايندهاي عفوني، عامل اغلب عوارض فوق بوده و لذا نقش مهمي درموربيديتي و مورتاليتي دارند . در نتيجه مراقبت موثر از بيماران AIDS نيازمند آگاهي نسبت به عوارض عفوني گوارشي با HIV-1 و دانستن نحوه بررسي و درمان آنها دارد .

 

1) ضايعات دهاني :

كانديدياز دهاني (برفك)

 در 90ـ80% بيماران مبتلا به AIDS درمرحله اي ظاهر مي شود . بر خلاف عفونت هاي كانديدايي سيستميك كه به نظر مي رسد ناشي از نقص در علمكرد تعداد فاگوسيت ها باشد، عفونت هاي مخاطي كانديدايي اغلب ناشي از نقص ايمني سلولي است. بروز كانديديازيس دهاني با پيشرفت نقص ايمني سلولي افزايش مي يابد، به طوريكه در صورت كاهش شمارش لنفوسيت هاي CD4 به كمتر از  200-300/mm3  امكان بروز اين عارضه فرصت طلب بسيار زياد مي شود . لذا مي توان از آن به عنوان يك عامل پيشگويي كننده مربوط به پيشرفت گسترش ساير عفونت هاي مربوط به ايدز استفاده نمود .

 

شكل ظاهري آن مشابه برفك دهاني در بيماران بدون نقص ايمني است و به شكل پلاك هاي سفيد دهاني در تمام نواحي دهان و حلق است . براحتي با تركيبات KOH قابل رنگ آميزي و ديدن است . اغلب موارد برفك در اين بيماران بدون علامت است و لذا محتاج درمان هم نيست . علايم شايع درصورت علامت دار شدن، شامل درد در دهان ، ديسفاژي و تغيير مزه در دهان است . ديدن ضايعه باليني ، براي تشخيص كافي است . درمان اين عارضه شامل تركيبات موضعي از قبيل : نيستاتين ، كلوتريمازول ، و ياآمفوتريسين B است .

 

در اشكال مقاوم و پيشرفته حتي ممكن است از آمفوتريسين تزريقي استفاده نمود . به دليل اينكه عود عارضه شايع است ادامه درمان پيشگيرنده با تركيبات Azole توصيه مي شود .

 

يكي از چهره هاي كانديداي دهاني پيدايش پلاك هاي اريتماتو و دردناك با سوزش است كه برخلاف شكل معمولي فاقد اگزوداي پنيري مانند است. به دليل عدم آشنايي پزشكان با اين شكل اخير بايستي در تشخيص آن دقت واحتياط لازم را نمود . ندرتا پلاك اگزودايي كانديدا غير قابل برداشت بوده كه مي بايست آنرا از لكوپلاكي مويي افتراق داد .

 

ضايعه دهاني ديگر بنام لكوپلاكي موئي دهان است كه به صورت پلاك هاي سفيد رنگ با زوائد موئي روي آن است . محل آن روي زبان است . اين عارضه اغلب بدون علامت است. ولي بعضا سبب درد و يا تغيير صدا مي شود. به نظر ميرسد اين عارضه در اثر تكثير ويروس EBV در اپي تليوم سلول هاي كراتينيزه زبان به وجود آيد . اين ضايعه را با معاينه ظاهري وديدن پلاك هاي غير قابل برداشت و عدم پاسخ به درمان ضد قارچ ، وبيوپسي از ضايعه و ديدن ذرات ويروس اپشتين ـ  بار مي توان تشخيص داد.

 

ويروس هرپس سيمپلكس (HSV)

 اغلب به صورت وزيكولي بر روي يك زمينه اريتماتوي دردناك خودنمايي مي كند. بعضا با تركيدن وزيكول ها به شكل يك ضايعه زخمي نشان داده مي شود . اين عارضه عليرغم شايع بودن درجمعيت عمومي ، در افراد مبتلا به HIV به صورت عفونت هاي شديد وپيشرونده تظاهر مي كند . درمان معمول در اين ضايعات شامل استفاده ازآسيكلووير ، فام سيكلووير و والاسيكلووير به صورت خوراكي است . درموارد شديد از اشكال تزريقي آسيكلووير و در صورت مقاومت اين دارو از Foscarnet تزريقي استفاده مي شود .

مهمترين ضايعه دهاني كه مشكل تشخيصي ايجاد مي كند ضايعات آفت مانند با علت نامشخص است . اين ضايعات به تاليدوميد و يا كورتيكواستروئيد موضعي يا تزريقي بهتر پاسخ مي دهند . از ديگر ضايعات دهاني ساركوم كاپوزي است كه به صورت ضايعاتي ارغواني رنگ و برجسته كه عمده ترين محل بروز آن در روي كام است هر چند كه در هر جاي ديگري از دهان ممكن است ديده شود . اغلب بدون علامت است . براي تشخيص آن بايستي بيوپسي بعمل آورد . در صورت نياز به درمان از رادياسيون ، ليزر ، ويا تزريق وينبلاستين مي توان استفاده كرد .

 

2) ضايعات مري :

بيماري هاي مري بطور شايعي در افراد مبتلا به ايدز ديده مي شود. بطوريكه بيش از يك سوم بيماران ايدزي را گرفتار مي كند . شايعترين شكل درگيري مري هم به صورت ازوفاژيت است .

 

بروز ديسفاژي و يا ادينوفاژي معمولا به وجود ازوفاژيت اشاره مي كند و شايعترين علت ازوفاژيت هم در اين بيماران كانديدا است كه غالبا با برفك دهاني توام است . وجود كانديديازيس دهاني قويا مطرح كننده درگيري مري است و درمان تجربي را ايجاب مي كند . درمان تجربي و بهبودي علائم به حدي در تشخيص عارضه ارزش دارد كه معمولا جايي براي انجام نمونه گيري با بروس و يا آندوسكوپي باقي نمي ماند وفقط در صورت عدم پاسخدهي به درمان است كه نياز به بررسي بيشتري با آندوسكوپي ونمونه برداري مي باشد .

 

دومين عامل ازوفاژيت عفوني آلودگي با ويروس هاي هرپس سيمپلكس وCMV است. ازوفاژيت هاي زخمي معمولا بدليل CMV و يا زخم هاي آفتي است. اتيولوژي اين ضايعات را فقط مي توان با بيوپسي از مركز زخم و ديدن ذرات CMV در رنگ آميزي اختصاصي ايمونوپراكسيداز مشخص نمود .

 

در حدود 10% موارد زخم هاي مري ايديوپاتيك بوده و معمولا نمي توان دليل خاصي براي آن پيدا نمود . اين ضايعات ممكن است به كورتيكواستروئيد و با تاليدوميد پاسخ بدهند .

 

ديگر موارد عفوني از قبيل عفونت با مايكوباكتريوم آويوم و يامايكوباكتريوم توبركلوزيس و آنژيوماتوز باسيلري بندرت عامل ازوفاژيت هستند . گاهي اوقات فرايندهاي غير عفوني از قبيل زخم هاي ناشي ازدارو و بدخيمي ها ممكن است عامل درگيري مري باشد . كه در اين بين شايعترين تومور شامل ساركوم كاپوزي ، لنفوم اوليه و آدنوكارسينوم مري است . تابلو زير مهمترين عوارض عفوني HIV را در مري نشان مي دهد )تابلوي شماره 2 ) .

 

3) ضايعات معدي :

بيماران مبتلا به ايدز اغلب دچار آكلوريدري معدي هستند و به ندرت گاستريت و زخم هاي گاسترودئودنال در اين بيماران ديده مي شود. در يك مطالعه توسط V cusky بر روي 497 بيمار مبتلا به ايدز كه از علايم گوارشي شاكي بودند فقط 5% آنان دچار زخم هاي گاسترودئودنال بودندو عفونت ناشي از هليكوباكتر پيلوري هم در يك سوم آن ها يافته شد . كه البته شايددليل اين پايين بودن عفونت با ميكروب هليكوباكترپيلوري استفاده وسيع از آنتي بيوتيك ها در اين بيماران باشد .

 

تابلوي شماره 2 ـ عوارض عفونت ناشي از HIV در مري

 

ساير آلودگي هاي عفوني از قبيل  CMV  هم قادر است كه يك نماي التهاب مخاطي و يا گاستريت اروزيو و حتي بعضا تومورال را نشان بدهد. سايرعفونت هاي فرصت طلب به درجات كمتري سبب درگيري معده مي شوند .

 

از ضايعات بدخيمي كه معده را درگير مي كند ساركوم كاپوزي است كه معمولا با ابتلا به هرپس انساني تيپ 8 مرتبط است . اين ضايعات اغلب بدون علامت است ، ولي بعضا با تهوع و درد شكم و به ندرت با خونريزي گوارشي تظاهر مي كند .

 

از ديگر ضايعات بدخيم معدي ، لنفومهاي دستگاه گوارش است كه معمولا تمايل دارند به صورت چند كانوني تظاهر كنند .

 

عدم تحمل گوارشي نسبت به دارو ها و تشديد علايم معدي در اين بيماران شايع است بخصوص عدم تحمل نسبت به ـ  , Ritonavir, Zidovudine  , Macrolides , Saquinavir  , Pentamidine  , Indinavir, Didanosine   Trimethoprim - Sulfametoxazole  است .

مهمترين علايم گوارشي به صورت تهوع ، استفراغ، بي اشتهايي و درداپي گاستر است كه معمولا با قطع دارو علايم هم مرتفع مي شود .

 

تشخيص قطعي پاتولوژي ضايعات دستگاه گوارشي فوقاني فقط باآندوسكوپي و تهيه بيوپسي و در صورت لزوم كشت از نمونه هاي بافتي ميسر است .

 

4) ضايعات روده باريك و كولون :

درگيري حاد يا مزمن روده باريك جزو شايعترين عوارض گوارشي ايدزاست كه اغلب در زمينه استفاده از داروها و يا عفونت هاي فرصت طلب ايجاد مي شود . هرچند كه ممكن است علت آن چيزي شبيه به جمعيت عمومي مثل گاستروآنتريت هاي ويروسي و يا سندروم روده تحريك پذير باشد .

 

مهمترين چهره باليني درگيري روده باريك و كولون به صورت اسهال حاد يا مزمن ، نفخ شكم و درد شكم و كرامپ هاي شكمي بخصوص در نواحي تحتاني شكم و تنسموس است .

 

پاتوژنز اسهال :

در ابتدا اينطور تصور مي شد كه HIV بدون وجود ارگانيسم هاي پاتوژن سبب بروز اسهال در بيماران آلوده به اين ويروس ميگردد. تائيداين فرضيه  (Pathogen - negative Diarrhea) محتاج يك بررسي وسيع دربيمار مبتلا به اسهال است . مطالعات زيادي اين فرضيه را تائيد كردندكه آلودگي با HIV به تنهايي در ابتدا مي تواند سبب ايجاد يك اسهال كم حجم بشود و فقط تعداد اندكي از بيماران آلودگي با ارگانيسم ديگري را نشان دادند . در اين بيماران ضايعات آناتوميك بسيار جزئي شامل آتروفي ويلوس و هيپرپلازي و يا هيپوپلازي كريپت ها پيدا مي شود كه اين ضايعات به تنهايي نمي تواند جوابگوي بروز اسهال در اين بيماران باشدتغييرات ايمونولوژيك لنفوسيت هاي زير مخاطي روده ، ممكن است همراه تغييرات ساختماني فوق سبب افزايش نفوذ پذيري جدار روده بشود . سايرعوامل كه ممكن است سبب آتروفي بشود شامل هيپوكلريدري و به دنبال آن افزايش رشد باكتري ها  (Bacterial Overgrowth) است . هر چند كه اين پديده در تمامي بيماران مبتلا به ايدز ديده نمي شود .

 

ارزيابي تشخيصي :

بررسي تشخيصي در بيمار آلوده با HIV و اسهال نيازمند دانستن چهار عامل است :

 

1) سوابق دارويي

2) تعداد لنفوسيت هايCD4

3) تمايز بين اسهال حاد و اسهال مزمن

4) شناختن دقيق وجوه افتراق بين كوليت و آنتريت .

براي درك افتراق بين كوليت و آنتريت ، بايد به مهمترين علايم افتراقي آن ها توجه نمود . علايم مهم كوليت شامل درد هاي كرامپي شكم، تب ، وجود لكوسيت در مدفوع ، حجم كم مدفوع در هر بار دفع است . وعلايم مهم آنتريت شامل حجم مدفوع زياد و آبكي ، بدون كرامپ شكمي وعدم وجود تب و لكوسيت در مدفوع است .

 

تشخيص افتراقي آنتروكوليت در بيمار داراي نقص ايمني وسيع بوده ولي بطور كلي شامل پاتوژن هاي باكتريال ، پروتوزوئري و ويروسي مي باشد . تابلو 3 ـ  مهمترين علل آنتروكوليت در بيماران مبتلا به HIV را نشان مي دهد .

 

تابلو شماره 3 – علل آنتروكوليت در زمينه HIV/AIDS

 

 

مهمترين علل ميكروبي اسهال حاد در بيماران HIV شامل گونه هاي سالمونلا ، كلستريديوم ديفيسيل ، و ويروس هاي روده اي است . شايعترين ارگانيسم هاي فرصت طلب عامل اسهال مزمن شامل كريپتوسپوريديا ، ميكروسپوريديا ، CMV و مايكوباكتريوم آويوم است (تابلو شماره 4 ) .

 

تابلو شماره 4 – عوامل مولد اسهال حاد و مزمن

 

 

مايكوباكتريوم آويوم  (MAC) يك باسيل اسيد فاست داخل سلولي است . در سرتاسر جهان پراكندگي دارد. از طريق بلع بوسيله مواد غذايي آلوده و يا تنفس ذرات آلوده ، عفونت ريوي يا لوله گوارش ايجاد مي شود . درافراد سالم تابلوي باليني به صورت  Subclinical  است . ندرتا عفونت ريوي شديد و يا مرگ به دليل بيماري پيشرونده ريوي بدون زمينه قبلي ايجاد ميگردد . به عكس در افراد مبتلا به HIV با سطح CD4 كمتر از100ـ50 سلول سبب يك عفونت منتشر مي گردد . اين عفونت اغلب به دليل ابتلاء به آلودگي اخير است و بدليل فعاليت مجدد عفونت مخفي نيست .

لوله گوارش، راه اصلي انتقال آلودگي در بيشتر افراد است . بعد ازورود به لوله گوارش ارگانيسم توسط ماكروفاژهايي فاگوسيته مي شود كه قادر به كشتن آنها نيستند . لذا در لامينا پروپريا تعداد زيادي ، ماكروفاژ بزرگ و متورم پر از MAC ديده مي شود . باقي ماندن ارگانيسم در سلول و تكثير داخل سلولي آن منجر به از بين رفتن ماكروفاژها وآزاد شدن آن و ورود به جريان لنفاتيك و در نتيجه پخش در داخل بدن مي شود . درگيري لوله گوارش كه به عنوان قسمتي از عفونت منتشر شده  MAC  است با اسهال ، تب ، درد شكم و سوءجذب و كاهش وزن همراه است .

 

وجود تعداد زيادي از باكتري در لايه مخاطي و عدم توانايي مونوسيت هاو ماكروفاژ هاي آلوده در توليد سيتوكين احتمالا سبب ايجاد علايم روده اي مي شود .

 

بعضي اوقات هپاتواسپلنومگالي به همراه بيماري لوله گوارش مشاهده مي گردد . ضخيم شدگي مخاط به حدي كه بعضا به يك تومور ممكن است برسد ، گاهي اوقات ديده مي شود . شايعترين محل درگيري قسمت ابتدائي روده باريك است .

 

تشخيص عارضه با رنگ آميزي Acid - Fast نمونه مخاطي و يا مدفوع مطرح مي شود . ولي تشخيص قطعي با كشت ارگانيسم حاصل ميگردد .

 

انگل هايي كه روده كوچك و بزرگ را درگير مي كنند شامل پروتوزوئرهاي تشكيل دهنده اسپور، كريپتوسپوريديوم و انواع ميكروسپوريديا ها ، ايزوسپورا و نيز انتاموباهيستوليتيكا و ژيارديا لامبليا است .

 

كريپتوسپوريديا يك ارگانيسم تك سلولي اسپورزا بوده كه در يك محل آناتوميك خاص از بافت لوله گوارش در زير سلول هاي اپي تليوم روده ، ولي در خارج سيتوپلاسم سلولي خود را نگهداري نموده ، به صورتي كه ازدسترسي عوامل ايمني زا دور باشد .

 

در افراد با سطح ايمني سالم سبب يك اسهال خود محدود شونده مي شود . ميزان بروز آن از 13ـ3% در كشورهاي در حال توسعه و 7ـ6/0% در كشور هاي پيشرفته متفاوت است . يكي از مهمترين علل اسهال منتقل شده از طريق آب محسوب مي شود . در مقابل افراد با ايمونيته نرمال ، در افراد مبتلا به HIV سبب اسهال مزمن مي شود .

 

در اين بيماران بعد از يك دوره نهفتگي 14ـ2 روزه ارگانيسم باعث ايجاد يك اسهال غير خوني طولاني با كرامپ هاي شكمي و كاهش وزن و بي اشتهايي مي شود . اسهال در اين بيماران اغلب به طور متناوب و مزمن وشديد بوده كه ممكن است چندين ماه طول بكشد و منجربه از دست دادن مقدار زيادي آب و الكتروليت شده و باعث دزهيدراتاسيون شديد بشود . بعضا ميزان دفع آب در اين بيماران تا 8 ليتر در روز مي رسد . اين بيماران اغلب دچار اشكال شديد AIDS بوده و تعداد CD4 آنها از200/mm3  كمتر است . بندرت استفراغ و تب خفيف هم در اينها ديده مي شود . بعضي اوقات با ورود ارگانيسم به سيستم صفراوي سبب سندروم كولانژيوپاتي وحتي بعضا هپاتيت برق آسا مي شود .

 

 Microsporidia  هم از پروتوزوئرهاي داخل سلولي است كه دربيماران HIV از عوامل مهم كاهش وزن ، بي اشتهايي و اسهال مزمن آبكي در 50ـ22% بيماران است . به علت اندازه بسيار كوچك ارگانيسم قبلاتصور مي شد كه فقط با ميكروسكوپ الكتروني قابل ديدن است ، ولي اكنون با رنگ آميزي هاي اختصاصي و با ميكروسكوپ نوري هم قابل يافتن است .

 

عامل پروتوزوئر ديگر Isospora است كه تنها مخزن شناخته شده آن انسان است . در 15% موارد HIV عامل اسهال مزمن است . تابلوي باليني عفونت با  Isospora Belli  به صورت اسهال مزمن آبكي بدون خون ، با كرامپ هاي شكمي و تهوع و بيحالي است .

 

در 10% موارد سبب كاهش وزن شده و همراه با تب خفيف است . اين ارگانيسم علاوه بر روده ممكن است به بافت هاي خارج روده اي از قبيل لنف نود هاي مزانتريك و تراكئوبرونشيال هم دست اندازي كند . راه تشخيص آن با آزمايش مدفوع و رنگ آميزي اختصاصي Kinyoun Acid - Fast  است .

 

CMV (سيتومگالوويروس) مهمترين عامل ويروس درگير كننده لوله گوارش است كه قادر است در مراحل انتهايي بيماري ، به طور منتشر هرقسمتي از لوله گوارش از دهان ، مري ، معده ، روده باريك ، كولون وناحيه پري ركتال را مبتلا سازد. شايعترين شكل درگيري به صورت يك كوليت منتشر با زخم هاي سطحي است  علايم شايع اين فرم از درگيري به صورت تب ، اسهال ، درد شكم و مدفوع خوني است . ندرتا ممكن است به صورت يك زخم منفرد  (Solitary ulcer) مگاكولون توكسيك ، و پارگي روده تظاهر كند .

 

تشخيص CMV بوسيله ديدن ذرات ويروسي در نمونه بيوپسي از روده است . هر چند كه نبايستي از نظر دور داشت كه حتي در صورت ديده شدن ذرات CMV در اين نمونه ها ، باز هم به عنوان عامل قطعي ايجاد كوليت مورد شك و سوال است .

 

بررسي تشخيصي :

معمولا بررسي تشخيصي در اين بيماران با مرور سابقه مصرف دارويي وقطع داروي احتمالي آغاز ميشود . بسياري از بيماران ديگر هم به درمان علامتي، پاسخ ميدهند، لذا بررسي هاي تشخيصي فقط به بيماراني كه داراي علايم شديد باليني هستند و يا علايم احتمالي كوليت را دارند و يا دچاراسهال مزمن هستند ، محدود مي شود .

 

آزمايشات استاندارد شامل آزمايش مدفوع از نظر تخم انگلي ، كشت مدفوع ، رنگ آميزي مدفوع از نظر باسيل اسيدفاست و آزمايش سم كلستريديوم ديفيسيل است . در بيماراني كه علايم باليني كماكان تداوم دارد وبا بررسي هاي اوليه به تشخيص نمي رسند ، آندوسكوپي پيشنهاد مي شود .

 

حساسيت بيوپسي با آندوسكوپي در تشخيص بيماري CMV بالا بوده وكولونوسكوپي قادر است كه بيماري محدود به كولون صعودي كه در دسترس سيگموئيدوسكوپي Flexible نيست را شناسايي نمايد . آندوسكوپي قسمت فوقاني دستگاه گوارش هم در بيماران مبتلا به اسهال مزمن ، كه بررسي هاي قسمت تحتاني دستگاه گوارش در آن ها منفي بوده است ارزش خاصي دارد . از نمونه هاي بافتي بدست آمده توسط آندوسكوپي قسمت فوقاني علاوه بر رنگ آميزي هاي اختصاصي براي قارچ و اسيد ـ  فاست براي كريپتوسپوريديا ، بايستي توسط ميكروسكوپ الكتروني هم براي ميكروسپوريديا بررسي شوند .

 

در 25ـ20% بيماران مبتلا به اسهال مزمن ، عليرغم بررسي وسيع ، نتايج كاملا منفي است . اين بيماران مبتلا به AIDS Entropathy هستندكه پاتولوژي اين عارضه كاملا درك نشده است . بررسي هاي بافت شناسي دراين بيماران نشان دهنده مسطح شدن ويلوزيته هاي روده و پروليفراسيون سلول هاي كريپت ها بدون علايم التهاب است . تابلوي زير نحوه بررسي بيمار مبتلا به اسهال مزمن را نشان مي دهد .

 

تابلوي شماره 5 – نحوه بررسي بيماران مبتلا به اسهال در زمينه HIV/AIDS

 

 

5) بيماري هاي كبدي

اختلالات كبدي در بيماران مبتلا به AIDS شايع بوده و معمولا باافزايش ترانس آميناز هاي كبدي و آلكالن فسفاتاز سرم همراه است . علل اين اختلالات ممكن است در زمينه آلودگي با ويروس هاي هپاتيت حاد و مزمن ، عفونت هاي فرصت طلب يا علل غيرعفوني مثل دارو ها و الكل ويا بدخيمي باشد . شيوع شاخص هاي سرولوژيك هپاتيت B شامل HBs-Ag در10ـ5% و يا  HBc-Ab  در 80ـ35% بيماران مبتلا به AIDS نشانگر شيوع آلودگي با اين ويروس ها در بين معتادين تزريقي ، هم جنس باز ها وهموفيلي ها است .

 

 HBc-Ab  در 90% معتادين تزريقي ديده شده و نشانه هپاتيت مزمن دراين ها است . در حالي كه شيوع اين آنتي بادي در ساير بيماران AIDS  كه به طريق ديگري مبتلا شده اند به اين شدت نيست . هر چند كه هپاتيت مزمن  B  يا  C  قادر به تغيير سير و دوره عفونت HIV نيست ، معهذا عفونت HIV قادر است كه سبب تشديد دوره هپاتيت مزمن  C  بشود .

 

عفونت هپاتيت C از طريق شناسايي HCv-Ab  ميسر است ، ولي دربيماران آلوده با HIV بدليل نقص ايمني ممكن است عليرغم آلودگي با HCV  ، آنتي بادي HC منفي كاذب باشد . در اين بيماران با روش PCR  مي توان HCV-RNA را نشان داد .

 

بررسي بيماران مبتلا به ضايعات كبدي شامل اندازه گيري تست هاي فونكسيون كبدي به همراه روش هاي تصويربرداري و در صورت لزوم بيوپسي از كبد است .

 

عوامل ويروسي ديگري نيز از قبيلCMV و EBV و هرپس سيمپلكس مي توانند باعث آسيب هپاتوسلولر بشوند .

 

از ديگر عوامل عفوني مي توان از عوامل قارچي كه سبب واكنش گرانولومي كبد مي شود مايكوباكتريوم آويوم نام برد . تظاهرات درگيري كبد در مايكوباكتريوم آويوم علاوه بر نشانه هاي التهابي كبد شامل تب و درد شكم وو ضعف و كاهش وزن است .

 

يكي از ضايعات كبدي به نام  Peliosis Hepatis  به علت بارتونلاهنسلااست كه در بيماران با نقص ايمني پيشرفته اتفاق مي افتد و به صورت يك عارضه تب دار تظاهر مي كند . اين بيماران علاوه بر تب دچار كاهش وزن شديد و هپاتواسپلنومگالي شديد و افزايش آلكالن فسفاتاز مي شوند . تشخيص آن با رنگ آميزي اختصاصي نمونه بيوپسي كبد حاصل مي شود .

 

ضايعات توده اي كبد كه بوسيله اقدامات تصويربرداري قابل كشف است ممكن است به علت ضايعات تومورال كبدي باشد . شايعترين عارضه تومورال كبدي هم ساركوم كاپوزي است . درگيري كبد در اين بيماران معمولا باضايعه پوستي همراه بوده و بيماران دچار هپاتومگالي و درد شكم هستند.

 

تمام قسمت هايي كبد ممكن است در جريان بيماري ايدز و آلودگي كبد علايم درگيري نشان بدهد و معمولا درگيري كبد در يك زمان ممكن است بدليل بيش از يك عامل باشد . بطور كلي به استثناي ميزان شيوع  HC وHB اختلاف بسيار اندكي در شكل درگيري كبد در بيماراني كه به علل مختلفي، منجمله هم جنس بازي ، اعتياد دارويي يا از طريق فرآورده هاي خوني دچار AIDS شده اند ، مشاهده مي شود .

 

از مهمترين ضايعات كبدي كه بايستي به آن توجه ويژه اي نمودهپاتوتوكسيسيته دارويي است . عفونت با HIV به تنهايي و يا همراه با HCV  قادر است كه سميت بعضي از داروها را روي كبد مثل داروهاي ضد سلي تقويت كند . در اين دسته از بيماران علايم درگيري كبد به صورت افزايش ترانس آمينازها خودنمايي مي كند . اگر چه تعدادي از دارو ها مثل ماكروليدها وكوتريموكسازول سبب يك آسيب توام هپاتوتوكسيك و كلستاتيك مي شوند . معمولا آسيب كبدي در زمينه اين دارو ها بدون علامت باليني بوده و اغلب از طريق سنجش ترانس آميناز هاي كبدي قابل كشف است .

 

از دارو هايي كه بعضا با هپاتوتوكسيسيته كشنده ممكن است همراه باشد آنالوگهاي نوكلئوزيدي مثل زيدوودين است . مهار كننده هاي پروتئازي HIV-1 هم بخصوص ريتونادير بعضا با هپاتوتوكسيسيته شديد وكشنده همراه است . بيماران آلوده با HIV پس از شروع درمان بايستي بطور مرتب تحت بررسي و سنجش آنزيم هاي كبدي قرار گيرند تا در صورت لزوم نسبت به قطع دارو اقدام شود .

 

اختلالاتي كه در مجاري صفراوي ديده ميشود شامل كلانژيت اسكلروزان، نكروز پاپيلري و كوله سيستيت بدون سنگ است . عوامل عفوني شايع در اين ضايعات شامل CMV و كريپتوسپوريديا و ميكروسپوريديا است. اين بيماران اغلب با درد هاي متناوب قسمت فوقاني شكم و تندرنس و اسهال و علايم كلستاز تظاهر مي كنند . با تكنيك هاي تصويري شامل  U.S  و  CT scan  و ERCP  مي توان ضايعات فوق را تشخيص داد .

 

نكات عملي در برخورد با بيمار مبتلا به AIDS 

بطور كل ذكر چند نكته عملي در بررسي بيمار مبتلا به AIDS كه باعلايم گوارشي مراجعه مي نمايد الزامي است :

 

1) علايم و نشانه هاي باليني گوارشي ندرتا مشخصه يك بيماري واحدو بخصوص است .

2) تشخيص احتمالي يك بيماري را مي توان از روي شدت اختلال ايمونيته حدس زد . بطوريكه وقتي كه شمارش CD4 از 400 بالاتر است احتمال نئوپلازي و يا عفونت با عوامل باكتريال شايع محتمل تر است . ويا اينكه وقتي كه CD4 از 100 عدد كمتر است بايستي عواملي از قبيل CMV ، قارچ ، مايكوباكتريوم آويوم كمپلكس  (MAC) و پروتوزوئر ها را درنظر داشت .

3) در مراحل انتهايي AIDS معمولا پاتوژن هاي سيستم گوارشي، جزئي از عفونت سيستميك محسوب مي شوند (مثل CMV و MAC)

4) بهتر است بررسي هاي تشخيصي را از كار هاي غير تهاجمي ومعمول تر شروع و تدريجا به كار هاي تهاجمي پرداخت . ابتكار انتخاب روش تشخيصي براساس شدت و حاد بودن علايم بيمار با پزشك است .

5) با توجه به اينكه عفونت هاي متعدد امكان پذير است ، بايستي از شواهد آسيب بافتي در تائيد تشخيصي، استفاده نمود .

6) هدف اصلي پزشك بايستي جستجوي ضايعات قابل درمان باشد . اين نكته را بايستي در نظر داشت كه عدم دستيابي به يك نتيجه خاص عليرغم بررسي وسيع، غير ممكن نخواهد بود .

7) به دليل احتمال عود عفونت هاي فرصت طلب، برقراري درمان نگهدارنده توصيه مي شود .

 

منابع :

 

1) Mandell , Douglas , Bennet : Principle & practice of  infectious diseases , 5 th edition , 2000    2) Goldman Bennet : cecill textbook pf medicine 21 st edition ,  saunders publisher, 2000    3) Yamada , Alpers : textbook of Gastroentrology 3 rd ed. 1999    4) Sleisenger & Fordtran : Gastrointestinal & Liver disease 6  th ed. 1998    5) Braunwald , isselbacher : Harrison principle of internal  medicine . 15 th ed. 2002    6) Sharpstone D , Gazzard B : Gastrointestinal manifestation of  HIV infection. Lancet 346 : 379, 1996.    7) Weinest M, Grimes RM , Lynch DP: oral manifestation of HIV  infection , Ann intern med . 125: 485, 1996    8) Johanson JF, Sounenberg A: Efficient management of diarrhea  in the acquired immunodefficiency syndrome (AIDS). Ann intern  med 112: 942 , 1990    9) Flanigan , T. Walen , C . Turner. J. et al . Cryptosporidium  infection & CD4 count . Ann intern med . 116 : 840, 1992    10) Rabeneck , L. Gyorkey , F. The role of microsporidia in the  pathogenesis of HIV . related chronic diarrhea. Ann intern  med. 119 , 895. 1993    11) Hepatobilliary manifestation AIDS . Amm . J. Gastroentrol .  86 : 1. 1991

 

 

ضمائــم					گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا																		مقدمه     پيشگفتار	بازگشت
5	4	3	2	1	18	17	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	5	4	PDF	2	1