پزشكان و پرسنل پزشكي به اقتضاي شغلشان در معرض عفونت هاي ويروسي متعددي از جمله هپاتيت B و C و HIV هستند. اگرچه امكان انتقال هپاتيت نوع B بدنبال تزريق خون و فرورفتن سوزن هاي آلوده در حين خونگيري و اعمال جراحي بيشتر از هپاتيت نوع C و HIV مي باشد ليكن اهميت ابتلاي شغلي عفونت ناشي از HIV و ايدز و سرنوشت اين بيماران از نكات مهم و قابل توجّه است (1).

انتقال HIV در بخش هاي درماني و بين پزشكان و پرسنل پزشكي در ارتباط با بيمارانشان به سه فرم امكان پذير است : 1) انتقال از بيمار به پرسنل پزشكي 2) انتقال از پرسنل پزشكي به بيمار 3) انتقال از بيمار به بيمار. اغلب موارد ايجاد شده عفونت HIV در پرسنل پزشكي به واسطه فرو رفتن سوزن يا وسايل پزشكي تيز و برنده در دست آن ها ايجاد مي شود. انتقال ويروس از يك پرسنل آلوده به بيماران بسيار غيرمعمول است. اصولا اكثريت قريب به اتفاق موارد عفونت HIV شغلي به دنبال فرورفتن سوزن يا يك شي‌ء تيز و برنده كه توسط خون بيمار آلوده شده و سپس بعد از تماس با بافت هاي بيمار موجب انتقال بيماري به پرسنل پزشكي مي گردد باعث انتقال مي شود (2).

انتقال HIV در رابطه با مشاغل پزشكي

انتقال HIV بين بيماران اغلب در مواردي كه استراتژي هاي كنترل عفونت در بيمارستان با شكست مواجه مي گردد اتفاق مي افتد از اين دسته مي توان انتقال HIV توسط وسايل تزريق آلوده و يا تزريق محلول هاي وريدي آلوده را نام برد. در اين بخش ما ابتدا اپيدميولوژي عفونت HIV در مراكز درماني را مورد بررسي قرار داده و سپس راه هاي پيشگيري از عفونت و اصول برخورد با افرادي كه در حين كار مبتلا به اين عفونت مي شوند مورد بررسي قرار مي دهيم.

الف) انتقال عفونت HIV نوع شغلي از بيمار آلوده به پرسنل پزشكي:

تا ماه دسامبر 1998 ، 54 مورد ابتلا به HIV نوع شغلي در ايالالت متعده آمريكا به مركز كنترل بيماري ها گزارش گرديد در تمامي اين موارد به جز يكي انتفال HIV نوع شغلي توسط اثبات آنتي بادي در سرم آن ها اثبات شده بود كه در نتيجه تماس با بيماران HIV مثبت ايجاد شده بود. بيشتر موارد عفونت هاي HIV شغلي توسط سوزن هايي كه در وريد يا شريان استفاده شده بود و يا ديگر وسايل تيز آلوده ايجاد گرديده بود. آسيب ديدگي پوست يا غشاءهاي مخاطي نيز راه مشابهي براي انتقال HIV در 5 بيمار بود كه آن ها نيز با خون در تماس بودند (3). اضافه بر اين 54 مورد اثبات شده HIV شغلي 134 پرسنل پزشكي كه احتمال عفونت شغلي داشتند نيز به مركز كنترل بيماري ها گزارش شد. متاسفانه از هيچكدام از اين موارد آنتي بادي HIV در زمان برخورد با بيمار مشكوك ‌اندازه‌گيري نشده بود لذا ارتباط دقيقي بين تماس و مثبت شدن تست HIV نمي توان ثابت نمود. تمامي اين موارد حداقل يكبار تماس با خون يا ترشحات بدن قبل ازتشخيص عفونت HIV را ذكر نموده بودند.

آلودگي پوست سالم با خون و يا ديگر ترشحات عفوني و تماس هاي معمول با افراد آلوده نمي تواند باعث انتقال فرم شغلي HIV در افراد ديگر شود.

آئروسوليزاسيون خون درحين اعمال دندانپزشكي، پاتولوژي، كار در آزمايشگاه و اقدامات جراحي نمي تواند توسط ماسك هاي جراحي جلوگيري شود و تاكنون هيچ مدركي دال براينكه تماس با آئروسول مي تواند راه انتقالHIV باشد به دست نيامده است.

چه تماس هاي شغلي مي تواند موجب انتقال HIV شود؟

1) آسيب هاي تماسي جلدي مثل فرورفتن سوزن يا بريدگي توسط سوزن يااشياء تيز ديگر

2) آلودگي غشاءهاي مخاطي

3) آلودگي پوست غير سالم يا آسيب ديده از طريق خراشيدگي يا درماتيت ها

تماس پوست سالم با مواد مشكوك به آلودگيHIV حتي به مدت طولاني و يا در يك سطح وسيع به عنوان تماس پرخطر محسوب نمي گردد ولي در پوست، منافذ غيرقابل تشخيصي وجود دارد كه گاهي عفونت از اين منافذ مي تواند وارد شود. منابع HIV شامل خون، مايعات خوني، بافت ها و ديگر مايعات بدن نظير مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي ـ نخاعي مايع سينوويال، پريتونئال، پريكارديال و آمنيوتيك مي توانند موجب انتقال عفونت HIV به ديگران شوند به علاوه هر تماس مستقيم جلدي يا مخاطي كه بدون محافظ بوده و با مواد آلوده به HIV صورت پذيرد مثل تحقيقات آزمايشگاهي مي تواند به عنوان يك برخورد تماسي خطر آفرين در نظرگرفته شود.

بزاق در گزارشات معدودي به خصوص در مواردي كه آلوده به خون حاوي HIV گرديده شده باشد مي تواند موجب انتقال HIV گردد. ولي اين موضوع با تماس با بزاق در طي مراقبت هاي دندانپزشكي يا پزشكي شباهتي ندارد. بطور كلي تماس با بزاق يك فرد آلوده به HIV در صورتي كه خون قابل رويت در آن وجود نداشته باشد به عنوان يك عامل خطر آفرين براي انتقال HIV مطرح نمي شود.

تماس با اشك، عرق، ادرار و مدفوع غير خوني شخص آلوده نمي تواند به عنوان تماس مثبت با HIV قلمداد شود. اگرچه شير انسان سبب انتقال HIV در دوران پري ناتال مي شود اما تماس با شير به عنوان يك تماس شغلي براي انتقال HIV در نظر گرفته نمي شود.

خطر انتقال HIV در تماس هاي شغلي:

در سراسر جهان بيش از بيست مطالعه آينده نگر در رابطه با خطر انتقال HIV در تماس هاي شغلي انجام شده است. در اين مطالعات در پرسنل پزشكي در هنگام تماس، آنتي بادي برعليه HIV اندازه‌گيري مي شود. اين اندازه‌گيري به عنوان ميزان آنتي بادي پايه قلمداد و سپس در فواصل منظم آنتي بادي براي بررسي احتمال عفونت جديد HIV اندازه گيري مي شود و با شناسايي هر دو مورد (تعداد موارد عفونت وتعداد موارد تماس با HIV ، خطر انتقال HIV در طي تماس هاي گوناگون تخمين زده مي شود.

در طي اين مطالعات نشان داده شده است كه متوسط خطر انتقال HIV توسط سوزن و يا ديگر آسيب هاي جلدي توسط اشياء تيز آلوده به HIV حدود 32/0% است. (21 عفونت بعداز 6498 تماس مشكوك) 0

خطر انتقال HIV در تماس هاي جلدي ـ مخاطي 03/0% است. (يك عفونت بعد از 2885 تماس از طريق غشاي مخاطي يا پوست آسيب ديده) .

ارزيابي خطر عفونت در افرادي كه در معرض آلودگي با HIV قرارگرفته اند:

چندين فاكتور شناخته شده يا فرض شده در موارد خاص موجب افزايش خطر عفونت HIV مي شوند كه اين ها شامل راه انتقال، تلقيح عفونت ويروسي و پاسخ سيستم ايمني شخص آلوده به HIV مي باشد. تلقيح ويروس بستگي مستقيم به حجم ماده آلوده در زمان تماس و عيار HIV در آن ماده دارد. مطالعات آزمايشگاهي در موارد تماس با سر سوزن نشان داده است كه تماس هاي جلدي در ارتباط مستقيم با اندازه سوزن و عمق نفوذ آن مي باشد. به طوري‌كه سوزن هاي تو خالي در مقايسه با سوزن هاي هم اندازه كه براي بخيه زدن استفاده مي شوند موجب انتقال خون بيشتري مي گردند و با خطر بيشتر ابتلا همراه هستند.

عيار عفونت ويروسي در عفونت HIV به مرحله بيماري، شدت عفونت HIV و اثرات ناشي از درمان هاي ضد ويروسي بستگي دارد. بطور عام عيار HIV در خون در زماني كه آزمون سرمي، مثبت مي شود و در بيماراني كه مراحل پيشرفته بيماري را طي مي كنند در بالاترين حد است.

پاسخ ايمني پرسنل پزشكي در معرض HIV در انتقال HIV تاثير به سزايي دارد. حداقل 3 پيامد بعد از تماس با HIV معمولا رخ مي دهد: 1)عفونت 2) نه عفونت، نه پاسخ ايمونولوژيك 3) عفونت سلولي عقيم شده كه توسط پاسخ Tcell ها به آنتي ژن HIV اندازه گيري مي شود و موجب عفونت سيستميك طولاني مدت نشده و آنتي بادي HIV در خون توليد نمي نمايد.

مطالعات ايمونولوژيك، ثابت نموده است كه پاسخ هاي ايمني سلولي كه ازخون محيطي تعدادي از پرسنل درماني غيرآلوده كه در معرض HIV بوده اند مشخص نموده است كه اين پاسخ وقتي در معرض آنتي ژن مجدد HIV قرارمي گيرد مي تواند موجب تحريك و پرواليفراسيون و تحريك ترشح سيتوكائين شوند. اين مشاهدات از اين فرضيه حمايت مي كند كه سيستم ايمني سلولي يكي از مهمترين عوامل تعيين كننده پيامد تماس با HIV مي باشد (4).

مثبت شدن آزمايش HIV در بين پرسنل پزشكي:

خصوصيات و زمان تغيير عيار HIV و مثبت شدن آن در بين پرسنل پزشكي در موارد عفونت هاي شغلي معمولا به مركز كنترل بيماري هاي آمريكا گزارش مي شوند. در 51 مورد كه اطلاعات آن ها قابل دسترس بود81% آن ها 25 روز پس از تماس در مراحل اوليه عفونت HIV بودند.

سندرم باليني در اين بيماران از علائم بيماراني كه در مراحل اوليه HIV بودند و از راه هاي غير شغلي مبتلا شده بودند غيرقابل تشخيص بود. طول زمان متوسط از موقع تماس تا وقتي كه آنتي بادي HIV مثبت شد46 روز بود. به هر حال 95% پرسنل درماني شش ماه پس از تماس مشكوك آنتي بادي در خونشان مثبت گرديد.

سه نفر از پرسنل پزشكي كه زمان مثبت شدن تست آن ها خيلي طولاني شده بود و در شش ماه اول آنتي بادي منفي داشتند بين 1 تا 7 ماه بعد گاهي اوقات، جواب مثبتي نشان مي دادند. 2 مورد از اين ها در طي تماس مشكوك به عفونت هپاتيت C نيز مبتلا شده بودند كه سير باليني شديد هپاتيت يا در يكي از آن ها منجر به مرگ آن بيمار گرديد ولي واضح نبودكه آيا عفونت همزمان با اين دو ويروس سبب شده است زمان مثبت شدن تست HIV اينقدر طولاني شود يا اينكه شدت هپاتيت يا به صورت همزمان در HIV موجب اين پديده گشته است.

اكثر متخصصين عفوني معتقدند در صورتي كه به طور همزمان دو عفونت ويروسي در بدن انسان رخ دهد و شواهد عفونت هپاتيت C نيز در او آشكار گردد بايد آزمايشات دوره اي منظم به مدت يك سال براي بررسي آنتي بادي بر عليه HIV در آن شخص انجام شود.

انتقال HIV از پرسنل پزشكي آلوده به افراد بيمار:

از آغاز اپيدمي HIV تاكنون كه حدود 23 سال مي گذرد تنها 2 موردانتقال HIV از پرسنل پزشكي به بيماران گزارش شده است. يك مورد در ايالات متحده آمريكا در سال 1990 و ديگري در فرانسه در سال 1997 به وقوع پيوسته است البته در آمريكا يك همه‌گيري شامل 6 بيمار در يك مطب دندانپزشكي از يك دندانپزشك آلوده به HIV گزارش گرديد كه سال ها به عنوان پرونده جنايي در دادگاه هاي آمريكا مطرح بود ولي بهرحال نتوانستند راه دقيق انتقال را كشف نمايند. در كشور فرانسه در سال 1997 دومين رخداد انتقال عفونت از يك جراح ارتوپد به يك بيمار اتفاق افتاد. اين انتقال توسط بررسي توالي DNA ويروس بدست آمده از جراح و بيمار اثبات شد. بعدها مشخص گرديد خود جراح بدنبال يك عمل جراحي در سال 1983 آلوده به HIV شده بود و تا سال 1994 از بيماري خود آگاه نبود. در يك مطالعه گذشته نگر روي 3044 بيماري كه اين جراح آلوده به HIV از سال 1983 تا زمان اين بررسي تحت عمل جراحي قرار داده بود، يك نفر آلوده به HIV مشخص گرديد و معلوم شد كه مدت زمان عمل جراحي (10 ساعت) و يا عيار بالاي ويروس در جراح آلوده فاكتورهاي موثر درانتقال محسوب مي شوند.

تحقيقات روي بيماراني كه توسط پرسنل پزشكي HIV+ تحت درمان قرارگرفتند:

در ماه مارس 1992 مركز كنترل بيماري ها تحقيقات گذشته نگري را روي پرسنل درماني آلوده به HIV انجام داد تا از اين طريق بتواند ميزان خطر انتقال عفونت HIV را ارزيابي كند. در دسامبر 1998 اين مركز اطلاعاتي را از طريق تحقيقات روي 66 نفر پرسنل پزشكي آلوده به HIV در آمريكا بدست آورد. تست هايي كه براي تشخيص عفونت HIV روي 22759 بيمار كه با 53 نفر از اين پرسنل پزشكي آلوده در تماس مستقيم بوده اند نشان داده است كه هيچ مورد از عفونت HIV در بين آن ها ديده نشد.

بدون توجه به مطالعات ديگر انجام شده مي توان نتيجه گيري كردهمان طور كه قبلا توضيح داده شد خطر انتقال HIV از پرسنل پزشكي آلوده به بيمارانشان در حد فوق العاده پاييني مي باشد.

خطر انتقال بيمارستاني عفونت HIV از پرسنل پزشكي به بيمار:

اصولا سه شرط براي تحقّق انتقال عفونت از پرسنل درماني به بيمار وجود دارد.

1) پرسنل درماني بايد با HIV آلوده شده باشد و آلودگي HIV در گردش خون آن ها وارد شده باشد.

2) پرسنل پزشكي بايد جراحات و يا ضايعاتي جلدي شبيه درماتيت داشته باشند تا اينكه خون يا مايعات آلوده بدنشان بتواند موجب تماس مستقيم با بيمار گردد.

3) صدمات و يا شرايطي كه فرصت دهد خون يا مايعات آلوده با غشاءهاي مخاطي يا بافت آسيب ديده تماس ايجاد نمايند.

به عنوان يك اصل در حال حاضر تمام افراد، آلوده به HIV فرض مي شوند تا خلاف آن ثابت شود ولي پرسنل پزشكي آلوده به عنوان عامل خطرآفرين براي بيماران محسوب نمي شوند چون اولا اعمالي را كه در آنها خطر آسيب نفوذي يا تماس با مايعات آلوده بدن را فراهم مي كند انجام نمي دهند بعلاوه بيشتر آن ها اعمال جراحي تهاجمي نظير مداخلات جراحي كه سبب مي شود بيمار با خون آلوده در تماس باشد را در حيطه مسئوليت خود ندارد ضمنا پرسنل پزشكي بعد از اطلاع از وضعيت HIV خود رعايت احتياطات استاندارد (عمومي) را بيش از موارد معمول انجام مي دهند. بعداز دو دهه نشان داده شده است كه خطر انتقال HIV از پرسنل پزشكي آلوده به بيماران در حد پاييني است حتي اگر هر سه شرط ذكر شده دربالا براي اين امر نيز وجود داشته باشد.

خطر انتقال بيماستاني HIV از بيماران آلوده به ساير بيماران:

مواردي از انتقال بيمارستاني عفونت HIV از يك بيمار به بيماران ديگر به دنبال شكست در عمليات كنترل عفونت و اعمال ناكافي استريليزاسيون به وقوع پيوسته است سوزن هاي آلوده و استفاده مجدد از آن ها در 41 كودك بستري در بيمارستان هاي شوروي سابق، موجب آلودگي آن ها گرديد.

دو مورد در آمريكا و يك مورد در هلند بيماران سهوا به دنبال تزريق خون آلوده به HIV مبتلا شدند و بالاخره 5 بيمار در استراليا به دنبال اعمال جراحي سرپائي و نياز به بي حسي موضعي در يك روز توسط يك جراح كه HIV منفي داشت و آنها را تحت عمل جراحي قرار داده بود آلوده گرديده اند در مطالعات بعدي مشخص شد به جز يك نفر هيچ كدام عامل خطرآفرين براي HIV نداشته اند تاكنون هيچ موردي از انتقال HIV در بخش هاي همودياليز ايالت متحده آمريكا گزارش نشده است ولي حداقل 9 موردانتقال HIV از بخش هاي همودياليز از كلمبيا گزارش گرديده است كه به علت استريليزاسيون ناكافي وسايل و سوزن هاي آلوده بوده است و موارد مشابهي از كشور آرژانتين و مصر گزارش شده است.

پيشگيري اوليه ابتلاي HIV در پرسنل پزشكي:

اساس پيشگيري اوليه پرسنل پزشكي در رابطه با HIV با توصيه هاي مركز كنترل بيماري ها در سال 1985 با عملي نمودن احتياطات عمومي (Standard precautions) در مراكز پزشكي به كار گرفته شد بدين نحو كه خون تمام افراد ميبايست آلوده فرض شود مگر خلاف آن ثابت شود. احتياطات عمومي بايد براي جلوگيري از تماس مستقيم با خون، مايعات خوني بدن و ديگر مايعات بدن نظير مايع آمنيوتيك، مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي، ترانسودا و اگزوداهاي سروزي، انجام پذيرد ماسك و پوشش هاي محافظتي چشم ها هنگامي كه امكان پاشيدن ترشحات پيش بيني مي شود از راه هاي پيشگيري محسوب مي شوند. در مواردي كه آلوده شدن لباس ها امكان دارد بايد از گان و ديگر جامه هاي پوششي استفاده كرد.

جداسازي مواد و ترشحات بدن يك روش انتخابي براي كنترل عفونت در تعدادي از انستيتوهاي تحقيقاتي مي باشد. در سال 1991 ،) OSHA اداره بهداشت و ايمني شغلي آمريكا) يك استاندارد متحد و يكسان در مورد رعايت احتياطات عمومي براي پرسنل پزشكي طراحي نمود و در تعدادي از ايالات كشور آمريكا قانوني وضع شد كه رعايت آن به عنوان شرط لازم فرض گرديد. اين طرح استاندارد شامل استفاده از تجهيزات ايمن تر و روش هاي درماني ايمن و استفاده از وسايل حفاظتي توسط پرسنل بود. در سال 1996 مركز كنترل بيماري ها يك سيستم جديد براي كنترل عفونت و استانداردهاي احتياطي كه شامل ايزولاسيون ترشحات مواد بدن و احتياطات عمومي بود پيشنهاد نمود احتياطات استاندارد كه در مورد تمامي بيماران پيشنهاد گرديد شامل استفاده از دستكش، لباس هاي محافظتي و ديگر وسايل حفاظتي بود كه مي توانست از تماس مستقيم با تمام مايعات بدن (به جز عرق) جلوگيري نمايد.

پيشگيري از آسيب هاي جلدي، يك كليد محافظتي استاندارد است كه مي تواند از انتقال عفونت از يك بيمار به بيمار ديگر جلوگيري نمايد مثل تميز كردن و پاكسازي وسايل مراقبتي بيماران.

در چندين مطالعه كارائي تاثير احتياطات عمومي در تماس با خون و كاهش خطر انتقال HIV به اثبات رسيده عواملي كه با اين پديده همراهي مي كنند شامل كسب مهارت در انجام اعمال روزمره پزشكي اجرا و برقراري بازتاب هايي در خصوص كاركناني كه به دنبال تماس دچار آلودگي مي شوند مي باشد. اجراي احتياطات عمومي مي تواند موجب كاهش خطر انتقال عفونت در آسيب هاي جلدي ناشي از سوزن و ساير اشياي تيز و برنده شود با اين وجود از آنجايي كه ميزان عفونت هاي شغلي HIV در حد پاييني است تاكنون تاثير اجراي روش هاي احتياطات عمومي دررابطه با HIV شغلي به خوبي شناخته نشده است (5).

پيشگيري از جراحت در طي مراقبت هاي پزشكي معمول:

مطالعات متعدد نشان داده است كه فرو رفتن سوزن در دست پرسنل پزشكي بيشترين علت عفونتHIV در پرسنل پزشكي است پس مهمترين راه پيشگيري از عفونت HIV شغلي در پرسنل پزشكي مي بايست موجب فراهم نمودن زمينه اي براي پيشگيري از اين واقعه باشد. كليه كاركنان سيستم هاي مراقبتي و درماني شامل آنهايي كه اعمال جراحي را انجام مي دهند و يا در اين اعمال همكاري مي كنند و يا حتي پرسنلي كه به عنوان مسئول نظافت و امور رختشويخانه در اين و احدها مشغول به كار هستند در معرض عفونت HIV بدنبال فرو رفتن اتفاقــي ســوزن در دستشان هستند. يكي از راه هاي پيشگيري ازاين ضايعه مي تواند به طور كلي پرهيز از مصرف غيرضروري سوزن (مثلا حجامت غير استريل) باشد.

روش هاي پيشگيري ديگر بايد شامل استراتژي هايي باشد كه از برخورد سوزن هاي يك بار مصرف و بي مصرف با پرسنل پزشكي جلوگيري شود. انجام تزريقات با سوزن هايي كه محافظ دارند خطر فرورفتن سوزن به دست را كاهش مي دهد امروزه در ممالك پيش رفته وسايل و سرنگ هاي ايمن‌تري كه سوزن هاي آن ها پوشش دارند به طور وسيعي مورد استفاده قرار گرفته است از اين دسته مي توان وسايلي را نام برد كه طرح ايمني دارند كه سوزن آن ها وقتي براي مقصودي مي خواهد استفاده شود فعال مي گردد. همه سوزن هاي استفاده شده و وسايل تيز و برنده پزشكي با يا بدون طرح ايمني مي بايست الزاما در ظروفي كه نسبت به سوراخ شدن، مقاوم هستند دور انداخته شود. اين ظروف بايد در اتاق هاي اورژانس، اتاق هاي عمل جراحي و ديگر بخش هاي مهم از جمله بخش هاي مراقبت هاي ويژه قرار داده شود. انهدام مناسب زباله ها مي تواند از آسيب هايي كه توسط سوزن هاي يك بار استفاده شده ايجاد مي شود جلوگيري نمايد. نكته مهم آن است كه برنامه هاي انهدامي سوزن ها مي تواند بطور موثري شيوع آسيب هاي وارده را كاهش دهد. تاكيد متخصصين امر احتراز از گذاشتن سرپوش سوزن ها پس از استفاده (recapping) مي باشد.

پيشگيري از صدمات در طي اعمال جراحي تهاجمي و اعمال زنان و مامايي:

جلوگيري از صدمات كه خطر تماس با خون را افزايش مي دهد به عنوان يكي از مهمترين راه هاي پيشگيري در اعمال جراحي براي پرسنل پزشكي و بيماران است در مطالعات مشاهده اي نشان داده شده است كه خطر صدمات در پرسنل پزشكي در طي اعمال جراحي كه بيش از 5/2 تا 3 ساعت طول كشيده يا در طي اعمال جراحي كه با بيش از 300-250 سي سي خونروي همراه باشد مثل اعمال جراحي زنان، هيستركتومي واژينال و اعمال جراحي ارتوپدي بيشتر است. روش هاي پيشگيري از عفونت در اتاق هاي عمل جراحي مشابه همان اصولي است كه در ساير بخش هاي مراقبتي استفاده مي شود.

رواج تكنيك هاي اعمال جراحي فيبرواُپتيك و لاپاروسكوپيك عموما با خطر پائيني از تماس با خون و عفونت HIV ، در مقايسه با اعمال جراحي تهاجمي همراه است. همينطور وقتي كه شرايط بيمار اجازه مي دهد بايد بجاي سوزن و ديگر وسايل تيز از جايگزين هاي ديگري مثل باندهاي چسبنده يا چسب هاي بافتي بجاي بخيه استفاده نمائيم و سوزن هاي بخيه كج با نوك هاي كند جايگزين قابل قبولي براي بسياري از انواع سوزن هاي بخيه براي انواع بافت ها محسوب مي شوند استفاده از اين سوزن ها به طور موثري از ميزان صدمات حين عمل جلوگيري مي كند. در يك مطالعه كه در سه بيمارستان انجام شد 9/1 مورد صدمه در هر 1000 مورد استفاده ازسوزن جراحي در طي اعمال جراحي زنان ديده شد كه هيچ صدمه اي بدنبال استفاده از سوزن هاي بخيه با نوك كند نبود. علاوه بر آن استفاده ازاين سوزن ها خطر سوراخ كردن دستكش را نيز كاهش مي دهد. دستكش، سد محافظتي مهمي بين بيمار و پرسنل پزشكي است. دستكش هاي استريل جراحي از آلودگي هاي ميكربي بيماران و وسايل استريل از تماس هاي خوني جلوگيري مي كند. بديهي است كه دستكش هاي جراحي، سد محافظتي مناسبي در مقابل نفوذ وسايل تيز ايجاد نمي كند اما ممكن است حجم خوني را كه به پوست منتقل مي شود كاهش دهد متاسفانه سوراخ شدن دستكش ها در حين اعمال بزرگ جراحي خيلي معمول است. پاره شدن دستكش سبب آلوده شدن با بافت هاي باز بيمار و آلودگي دست جراح با خون مي شود و اگر پرسنل پزشكي دچار آسيبي شوند كه منجربه خونريزي گردد بيمار درتماس با خون جراح يا مايعات بدني او قرار مي گيرد. دستكش هاي دوتايي (duble) يكي از استراتژي هاي موثر براي حل اين مشكل است در تمام بررسي هاي انجام شده مشخص گرديده است كه سوراخ شدن دستكشِ لايه داخلي خيلي كمتر از سوراخ شدن لايه خارجي رخ مي دهد بعلاوه دستكش هاي دوبل شيوع تماس خون قابل مشاهده در دستهاي جراح را كاهش مي دهد.

پيشگيري از صدمات در طي اعمال دندانپزشكي:

در سال هاي اخير از ميزان شيوع تماس با خون در پرسنل دندانپزشكي به نحو چشمگيري كاسته شده است به طريقي كه متوسط دفعات تماس با خون در دندانپزشكان در يك سال از 12 به 2/2 مورد بين سال هاي 1986 و1993 تنزل يافته است. اين كاهش چشمگير در ارتباط مستقيم با بكارگيري احتياطات عمومي در كار دندانپزشكان و استفاده از وسايل ايمن و كم خطر به اضافه برنامه هاي آموزشي مداوم براي اين قشر بوده است.

در يك مطالعه مشاهده اي به مدت 7 ماه كه بر روي دندانپزشكان و دستياران جراحي فك و دهان در دو بيمارستان آموزشي شهر نيويورك انجام شده ميزان صدمات 1/0% گزارش گرديد كه در 86% موارد اين واقعه درخارج از دهان بيمار ايجاد شده بود بطور كلي استفاده از وسايل ايمن تر و رعايت احتياطات عمومي از ميزان خطر اين نوع آلودگي به نحو چشمگيري كاسته است.

آيا انجام تست HIV قبل از عمل جراحي مي تواند موجب ممانعت از ابتلاي شغلي HIV شود؟

انجام تست HIV به عنوان يك وسيله كنترل عفونت HIV در بيماران، توصيه نمي شود چه وضعيت HIV بيمار شناخته شده باشد چه نباشد. شناخت وضعيت HIV بيماران قبل از اعمال جراحي شانس ابتلاء را كاهش نمي دهد. در يك مطالعه انجام شده خطر ابتلا از دانش بيمار درخصوص HIV تاثير پذيري نداشته است. محققين در دانشگاه جانز هاپكينز در بخش اورژانس كه با تعداد فراوان بيماران HIV مثبت همراه هستند بررسي را انجام دادند كه از كليه بيماران مراجعه كننده تست HIV به عمل مي آوردند اين پديده منجربه كشف 18 مورد آلوده به عفونت HIV گرديد. 10 مورد از اين بيماران وضعيت قبلي HIV خود را قبل از انجام تست مي دانستند و همه آن ها عوامل خطر آفرين AIDS را متذكر بودند. شيوع عفونت HIV حتي در اين مركز آنقدر پايين بود كه توجيه كننده انجام تست قبل از عمل جراحي نبود لذا انجام تست متوقف گرديد. به هر صورت با ابداع تست هاي تشخيصي سريع HIV بعضي از مراكز از آن استفاده مي نمايند اگرچه تست HIV روش مفيدي براي ممانعت از انتقال شغلي و بيمارستاني HIV محسوب نمي شود ولي براي پزشك اطلاع ازفاكتورهاي خطر آفرين ايدز در بيماران جهت آگاهي پرسنل پزشكي از ضروريات است. انجام تست HIV براي پرسنل پزشكي به صورت روتين توصيه نمي شود.

نحوه روياروئي با پرسنل پزشكي آلوده به :HIV

بطور كلي كساني كه اعمال تهاجمي و دندانپزشكي انجام مي دهند ويا هنگام اعمال جراحي امكان تماس با سرسوزن برايشان وجود دارد بخصوص در زمانيكه در يك فضاي بسته آناتوميك، با قدرت ديد محدود كار مي كنند در معرض خطر بالايي براي HIV و هپاتيت B و C قرار دارند. هرگاه يكي از پرسنل پزشكي در معرض آلودگي قرار مي گيرد بايد يك تيم درشاخه كنترل عفونت بيمارستان در مورد او تصميم گيري نموده و مشخص كنند كه تحت چه شرايطي مي تواند به محيط كار خود باز گردد كه امكان آلوده نمودن بيماران را نداشته باشد اين استراتژي نه فقط مي تواند از امكان انتقال بيماري پرسنل به ديگران و بيماران بكاهد بلكه موجب شناخت بيماري و كنترل بهتر آن در محيط بيمارستان و مراكز درماني ميشود(6).

اخيرا در بررسي كه در آمريكا بين سال 1998 تا 2002 ميلادي دربين دريافت كنندگان فرآورده هاي خوني انجام شد مورد جديدي از عفونت هپاتيت ويروسي ديده نشده است بطوريكه اغلب (99%) تغيير آنتي بادي سرمي در هپاتيت A و 90% اين تغيير در هپاتيت B به علت واكسيناسيون بوده است. بقيه تغييرات سرمي يا در نتيجه كسب عفونت از اجتماع و يا به علت نوسانات سطوح آنتي بادي در بيماران آلوده به HIV بوده است به طوريكه 25 مورد از تغييرات سرمي ناشي از هپاتيتB ، آلوده به HIV نيز بوده اند (7).

پيشگيري ثانويه HIV

بطور كلي درمان ضد رتروويروس بايد هرچه زودتر پس از در معرض قرار گيري شروع شود تا اين اقدام بتواند تكثير ويروس را كُند سازد و از عفونت سيستميك، پيشگيري نمايد. ولي بهرحال با اطلاعات موجود فاصله زماني كه پس از در معرض قرار گيري، درمان پيشگيرنده مي تواند مفيد باشد را براي ما آشكار نمي سازد هرچند فوايد كموپروفيلاكسي درحيوانات از اين قرار بوده است : 1) تاخير يا مهار ويرمي 2) مهار همانند سازي 3) حفاظت كامل، وقتي كموپروفيلاكسي حداكثر ظرف 24 ساعت پس از در معرض قرارگيري شروع شود و براي چندين روز تا هفته ادامه يابد خيلي موثر است و در HIV شغلي بايد درمان اوليه خيلي زود شروع شود و حداقل 4 هفته ادامه يابد. و در يك مطالعه زيدوويدين و پلاسبو را به خانم هاي حامله در طي سه ماهه دوم و سوم حاملگي و به نوزادان آن ها براي 6 هفته پس از تولد تجويز نمودند و اين بررسي نشان داد كه عفونت در بين نوزاداني كه دارو دريافت كرده اند 67% كمتر از گروه كنترل بوده است. بهرحال شواهد اپيدميولوژيك، بيانگر اين مطلب است كه درمان با زيدوودين براي پرسنل در معرض بيماري موثر است و حداقل مي تواند از مقداري عفونت ها پيشگيري نمايد (2).

در سال 1999 ، CDC گزارشاتي مبني برشكست كموپروفيلاكسي با زيدوودين منتشر كرد و اين نشان داد كه كموپروفيلاكسي هميشه موثر نيست و شكست حاصله مي تواند به علت تماس با تعداد زيادي HIV ، تاخير در شروع درمان يا شكست در دسترسي به سطح كافي دارو و درمان كوتاه مدت (كمتر از 4 هفته) باشد.

انتخاب يك رژيم درماني

حداقل 3 عامل روي اين انتخاب موثر است: 1) خطر انتقال HIV ، 2) مقاومت دارويي 3) ايمني و تحمل و هزينه رژيم درماني. حداقل 3 گروه داروئي براي درمان HIV در دسترس است مهار كننده هاي پروئتاز (PI) مهار كننده هاي (NRTI) Nucleoside Reverse Transcriptase مهار كننده هاي (NNRTI) NON Nucleoside Riverse Transcriptase و از بين اينها تنها داروهاي با تاثير ثابت شده براي جلوگيري از انتقال HIV ، زيدودين بوده است. اخيرا از تركيب زيدوودين و لاميودين استفاده مي كنند كه اطلاعاتي در جهت موثرتر بودن اين تركيب در دسترس است. در مواردي نيز مقاومت به همه داروهاي ضد رتروويروس گزارش شده است كه براي تعيين مقاومت تست هاي ژنوتيپي و فنوتيپي اختصاصي احتياج است كه در دسترس نمي باشد و امروزه به صورت تجربي از 2 دارو كه بيمار اخيرا آنها را دريافت نكرده است استفاده مي كنند مثلا استفاده از ديدانوزين و استاوودين ممكن است مناسب مي باشد.

اثرات جانبي درمان

عوارض جانبي در بيش از 50% پرسنل سيستم مراقبت هاي بهداشتي كه زيدوودين مصرف مي كرده اند ديده شده است. اين عوارض شامل تهوع، استفراغ، خستگي، سردرد و يافته هاي غير طبيعي آزمايشگاهي شامل كاهش Hb و تعداد نوتروفيل ها كه اين عوارض با قطع دارو قابل بازگشت مي باشند. عوارض جانبي جدي شامل نفروليتياز، هپاتيت و پان سيتوپني و سندرم استونس جانسون در تركيب داروئي ديده مي شود. البته بيشتر اين عوارض با درمان هاي ساده اي چون استامينوفن، پروكلرپرازين و ضد Motilily ها درمان مي شود.

نفروليتياز توسط افزايش دريافت مايعات، درمان مي شود. مهار كننده هاي پروتئاز در متابوليسم آنتي هيستامين ها و ساير داروهايي كه در كبد متابوليزه مي شوند تداخل مي نمايد و كليرانس قرص هاي ضد بارداري (OCP) را افزايش مي دهند.

درمان هاي ضد رتروويروسي در خانم هاي حامله:

كموپروفيلاكسي در بانوان باردار، ممنوع نيست ولي بهرحال بايد فوايد درمان با مضارّ آن سنجيده شود. عوارض مصرف اين داروها درطي حاملگي شامل تهوع، نفروليتياز، هيپربيلي روبينمي و هيپرگليسمي است. زيدوودين در خانم هاي حامله و بچه هايشان Safe است.

ارزيابي پس از در معرض قرارگيري اوليه:

بايد سيستمي جهت گزارش دهي و استفاده از خدمات پزشكي و درمان هاي مقدماتي سريع وجود داشته باشد و زخم ها و نواحي پوستي كه در تماس با خون و مايعات آلوده بدن بوده اند بلافاصله با آب و صابون شسته شوند و سپس بايد با مشاوره انجام شود. زيرا فرد تماس‌يافته، در آن زمان استرس بالايي را تحمل مي كند

ارزيابي منبع تماس

اشخاص كه در رابطه با تماس هاي شغلي، در خطر هستند بايد براي HIV وهپاتيت B و C ارزيابي شوند گرفتن سوابق پزشكي، مصاحبه با فرد در اين رابطه مفيد است اما اگر وضعيت فرد مشكوك است تست آنتي بادي براي HIV و تست هاي پي‌گيري بايد درخواست شود. قارچ هاي Reactive كه توسط روش Rapid Test و يا آنزيم ايمونوراسي RAI بدست مي آيند احتمال وجود عفونت را قويا مطرح مي كنند اما مثبت كاذب نيز رخ مي دهد پس پاسخ Reactive بايد توسط وسترن بلات يا آنتي بادي ايمونوفلورسنت تائيد شود. جواب منفي در روش آنزيم ايمونوراسي، تشخيص HIV را معمولا ردّ مي كند اماجواب منفي كاذب نيز گزارش شده است.

ارزيابي كاركنان بهداشتي در معرض تماس:

اين كاركنان بايد از نظر عفونت هاي منتقله بوسيله خون ارزيابي شوند. انجام يك تست پايه ضروري است كه اگر تست، منفي بود انجام تست هاي پيگيري بطور معمول پيشنهاد نمي شود. بدون داشتن يك تست منفي پايه اثبات اينكه عفونت HIV پس از در معرض قرارگيري رخ داده است مشكل مي باشد، البته با بررسي تشابه ژنتيكي بين سكانس ويروس، بيمار، منبع و پرسنل بهداشتي امكان پذير است ولي اين مطالعات گران و مشكل هستند. به هرحال ارزيابي بايد شامل استفاده از داروهاي ديگر و شرايطي نظير حاملگي و شيردهي كه مي تواند در انتخاب دارو براي كموپروفيلاكسي موثر باشد و تست هاي حاملگي نيز بايد براي تمام خانم هاي در سن باروري انجام شود.

كموپروفيلاكسي بايد براي تمام تماس هاي جلدي و مخاطي با حجم بالاي ماده و يا مدت طولاني تماس و يا تماس با خون بيماران (در مرحله پيشرفته‌ AIDS و يا سطح سرمي بالاي عفونت ويروسي و يا شمارش CD4 پايين) و بطور كلي براي تمام موارد درمعرض قرارگيري با خون، انجام شود. تصميم در مورد شروع درمان هنگامي كه منبع ماده مشكوك، ناشناخته است به سه عامل بستگي دارد : 1) احتمال وجود عفونت HIV در منبع، 2) خطر انتقال HIV اگر وجود داشته 3) خطر درمان. در بيشتر موارد خطر انتقال ناچيز است و درمان پيشنهاد نمي شود ولي اگر شواهد مبني بر اين باشد كه خطر انتقال بيشتر از عوارض درمان است بايد كموپروفيلاكسي سريعا شروع شود.

بديهي است كه كموپروفيلاكسي در كاركنان، چند مطلب را ثابت كرده است : 1) بيشتر افراد در معرض حتي بدون درمان، آلوده نمي شوند 2) درمان در چه زماني ميتواند متوقف شود 3) زيدوودين تنها داروي موثر براي جلوگيري از انتقال HIV است.

درمان پروفيلاكسي بايد در اسرع وقت پس از در معرض قرارگيري انجام شود و مدت درمان ايدآل اخيرا 4 هفته پيشنهاد شده است. تست پايه براي HIV و تست هاي پي گيري بعد از 6 هفته، 3 ماه و 6 ماه بعد از در معرض قرارگيري بايد انجام شود و بعد از 6 ماه پيشنهاد نمي شود. ولي در مواردي كه خطر بالا است و يا هنگام تماس آلوده به هپاتيت C نيز شده اند بايد تست هاي دوره اي براي چندين ماه انجام شود .علائم عفونت هاي حاد رتروويروس مثل تب، لنفادنوپاتي، فارنژيت، راش، سردرد، خستگي در 80% موارد عفونت هاي شغلي حتي با وجود دريافت كموپروفيلاكسي ديده مي شود و در صورت وجود اين عوارض بايد تست هاي پيگيري انجام شود. تست آنتي بادي HIV ممكن است در مراحل اوليه بيماري منفي و يا غير قابل تعيين باشد و در اين موارد، تست هايي نظير ايمونوبلات و كشت هاي ويروسي مي توانند مفيد باشند اگرچه بطور معمول توصيه نمي شوند. پرسنلي كه كموپروفيلاكسي دريافت مي كنند بايد 2 هفته بعد براي بررسي عوارض داروئي مراجعه كنند. گرفتن شرح حال دقيق با تمركز بر معاينه و انجام تست هاي آزمايشگاهي مناسب نظير فرمول شمارش كامل خوني و تست هاي بررسي كــار كليـه و كبـد بايــد انجام شــود. ودر مواردي كه مهاركننده پروتئاز استفاده مي شود بايد گلوكز خون اندازه‌گيري شود.

به هرحال كساني كه تحت پوشش كموپروفيلاكسي هستند بايد از عوارض داروئي، تداخلات داروئي و عوارض جدي نيازمند به مداخله طبي نظير درد شكم يا پشت، درد در هنگام ادرار كردن و خون در ادرار و علائم هيپرگليسمي نظير تشنگي و تكرر ادرار، آگاه باشند. يادآور مي شود كه عدم موفقيت در كامل كردن درمان به علت عوارضي مانند تهوع واسهال است كه با درمان هاي ضد تهوع و ضد پريستالتيسم مي توانند بهبود يابند (2).

مشاوره:

پرسنل بهداشتي كه در معرض HIV بوده اند بايد براي اجتناب از انتقال بيماري به ديگران مشاوره شوند بخصوص در طي 12ـ6 هفته پس از در معرض قرارگيري. اين اعمال بايد شامل پرهيز از روابط جنسي يا استفاده از كاندوم و پرهيز از اهداء خون و عضو ‌باشد و خانم هاي شيرده بايد بلافاصله شيردهي را قطع كنند.

مشاورين بايد در طي 6 ماهي كه لازم است تا جواب آزمايشات كامل شوند درمان هاي حمايتي براي اين پرسنل انجام دهند و توضيح اين مطلب براي آن ها مهم است كه 7/99% از موارد تماس حتي بدون درمان كموپروفيلاكسي منجربه بيماري نمي شود.

منابع :

1) Lackritz EM, Satlen GA, Aberpe - Grasse J, et al. Estimated risk of The human inmunodeficiency virus by Screened blood in The united states. Nengl J Med. 1995; 333: 1721-25

2) Linda A. Chiarello, Julliel. Gerberding HIV in health care 3052 Setting In: Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of infectious Diseases. Philadelphia; Churehill Livingstone 2000 205- 3052

3) Center for Disease Control and Prevention, HIV/AIDS Surveillance Report. 1998; 10:26.

4) Pinto LA, Landay Al, Berzofsky JA, et al Immune response to HIV in health care Workers occupationally exposed to HIV - Contaminatod blood. Am J Med, 1997; 102 (supp 5 B):521-524.

5) Garner JL. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Infection Control Hosp Epidemiology. 1996; 17; 54-80

6) Management of health care worker infected with hepalitin B virus, hepatitis C, HIV or other blood borne pathogen. Infection Control Hospital Epidemiology. 1997; 18:349-363

7) FB Hollinger … Blood Safety monitoring among persons with Bleeding disorders in United State, May 1998- June 2002 M M W R Jan 3, 2003/5/(51); 1152-1154

ضمائــم

گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

PDF