عامل AIDS از گروه رترويروس ها ميباشد اين گروه از ويروس ها از گروه RNA-Virus است و به علت دارا بودن آنزيم Reverse Transcriptase قادرند جريان اطلاعات ژنتيكي را معكوس كنند و انتقال اطلاعات ژنتيكي از RNA به DNA ميزبان صورت گيرد .

از رترويروس، 2 خانواده بزرگ وجود دارد :

1) لنتي ويروس Lenti Viruses كه مهمترين اين گروه HIV است .

2) اونكورناويروس Oncorna Viruses كه شامل HTLV كه نوع HTLV-I عامل پاراپارزي اسپاستيك تروپيكال و HTLV-II كه عامل لنفوم و لوكمي T-cell مزمن مي باشد .

HIV را HTLV-III هم مي نامند ولي بر اساس قرار داد بين المللي به عنوان HIV شناخته شده است و در برخي از منابع به صورت HIV-I نامگذاري شده است. زيرا يك نوع ويروس مشابه در آفريقاي غربي باعث AIDS مي شود كه به عنوان HIV-II شناخته شده است و بايستي اين دو نوع ويروس را افتراق داد.

HIV باعث سركوب شديد سيستم ايمني سلولار مي شود و لذا به صورت آنرژي جلدي ، لنفوپني، معكوس شدن TH/TS و دقيق تر CD4/CD8 لنفوسيت مي گردد و اختلال شديد سيستم ايمني منجر به انواع عفونت هاي فرصت طلب و نئوپلاسم هاي غير معمول مي گردد.

تمام ارگان هاي بدن به ابتلا AIDS حساسند و تمام PNS , CNS ريشه ها ـ عضلات مي تواند در AIDS درگير شـود . سيستم عصبي به اختلالات ناشــي از ضعف ايمني حساس بوده و هم خود HIV مي تواند مستقيم به سيستم عصبي حمله ور شده و آن را درگير كند .

گرچه اطلاعات علمي ثابت كرده است كه AIDS ناشي از HIV است ولي در سال 1992 ، 35 مورد لنفوسيتي (CD4) AIDS در آمريكا و 6 مورد در كشور هاي ديگر با HIV منفي گزارش شده است و لذا براي اتيولوژي AIDS تئوريهاي ديگر مثل عوامل توكسين و يا عامل ناشناخته ديگر هم مطرح شده است .

وقتي كه HIV وارد بدن شد يك ويرمي اوليه رخ مي دهد كه عفونت اوليه HIV گويند و با ايجاد يك پاسخ ايمني اوليه بر ضد HIV كه ابتدا IgM و در مرحله بعدي IgG مي باشد در طي 6ـ2 هفته باعث كنترل ويرمي HIV مي شود و ندرتا Ab ضد HIV تا ماه ها در بدن ايجاد نمي شود و ندرتا پاسخ ايمني ضد HIV بوجود نمي آيد .

پس از يك دوره نهفتگي (ماه ها و سالها( HIV مجددا تكثير مي يابد و باعث درگيري مختلف مي شود كه AIDS گويند . با ورود HIV به بدن فعاليت سيستم ايمني بر ضد ويروس شروع مي شود و همگام با آن اختلال فعاليت سيستم ايمني هم شروع مي گردد. يعني در AIDS يك Clinical latency وجود دارد و در اصل يك Biologic Latency مشاهده مي شود و اختلال سيستم ايمني از بدو ورود ويروس شروع شده و حالت پيشرونده دارد.

در كل، در AIDS يك مرحله حاد اوليه بيماري وجود دارد كه ميتواند هيچ تظاهري نداشته باشد و يا يك سندرم باليني خود محدود شونده ايجاد كند و يك مرحله بيماري تاخيري مزمن و پيشرونده .

سيستم عصبي هم در مرحله حاد اوليه HIV و هم در مرحله تاخيري بيماري AIDS مي تواند مورد تهاجم قرار گيرد ، در بررسي باليني 70% AIDS ، سيستم عصبي درگير است و در اتوپسي 90ـ80 درصد موارد درگيري مشاهده مي شود ، 20ـ10 درصد بيماران AIDS ، با اولين علامت درگيري سيستم عصبي مشخص مي شوند و بطور ناشايعي CNS تنها سيستم درگير Chronic AIDS ميباشد و عامل مرگ است. HIV با مكانيسم ناشناخته وارد مغز مي شود ولي احتمال اتصال سلولار و يا عبور از BBB توسط ماكروفاژ هاي آلوده وجود دارد ويروس مورد بحث در مغز به سلول هاي ميكروگليال تهاجم پيدا مي كند ولي به سلول هاي عصبي (نورون( و سلول هاي گليال تهاجم نمي يابد هر چندكه گيرنده هاي Chemokine و D4 در اين گروه سلول هم وجوددارد .

شيوع بالاي درگيري عصبي با HIV برخي HIV را به عنوان Neurotropic Virus نام نهاده اند ولي منظور ويروس نوروتروپ يعني حساسيت انتخابي و لانه گزيني ويروس در نورون مي باشد در صورتيكه به نظر مي رسد علت درگيري بالاي عصبي در HIV ازمان عفونت و كاشته شدن مداوم ويروس در C.N.S باشد .

مكانيسم آسيب عصبي در AIDS غير مستقيم است ، آزاد سازي ستيوكين ها از منوسيت و ماكروفاژ هاي آلوده و اسيد هاي آمينه تحريك راديكال هاي آزاد ، افزايش كلسيم داخل سلول ، فاكتور فعال كننده پلاكت ، آراشيدونيك اسيد و آنتي بادي مطرح است .

I ـ اختلالات نورولوژيك در عفونت اوليه و حاد HIV

تمام سطوح Neuraxis درگير مي شود و اين سندرم از اختلالات ويرال ديگر قابل افتراق نيست، اين اختلالات حاد، خود محدود شونده بوده و اغلب با بهبودي كامل همراه است .

سندرم هاي نورولوژيك در HIV اوليه عفونت حاد

1) مننژيت آسپتيك حاد 2) آنسفالوپاتي حاد 3) لكوآنسفاليت 4( تشنج )فوكال ـ ژنراليزه( 5) ميليت عرضـــــي 6) نوروپاتي محيطي و كرانيال 7) فلجCIDP , GBS , Bell پلي ميوزيت 8) ميوگلوبينوري 9) نوريت براكيال 10) Ganglioneuritis اختلالات) CSF پلئوسيتوز تا Cell/mm3 200 و باند اوليگوكلونال سندرم HIV را از اختلالات Postinfectious افتراق مي دهد

مسئله مهم اين است كه ممكن است HIV Ab منفي باشد ، لذا بايستي تست را چندين هفته ديگر تكرار كرد . اگر عفونت HIV قويا مطرح باشد بايستي آنتي ژن Viral Load, P24 در صورت HIV Ab منفي بررسي شود .

تشخيص در اين مرحله مهم است زيرا مصرف داروهاي ضد ويروس در اين مرحله سريعا ميزان شدت ويرمي را كاهش مي دهد هر چند كه اثر دراز مدت با اين درمان ناشناخته است . سندرم نورولوژيك حاد HIV خود محدود شونده است و نياز به درمان خاصي ندارند ولي پلاسمافرزيس و IV IgG دردرمان GBS و كورتون در پولي ميوزيت، كاربرد دارد .

در مرحله عفونت مزمن HIV ، اختلالات نورولوژيك ممكن است با بيماري HIV سيستميك همراه باشد و يا به درگيري ثانويه (عفونت فرصت طلب ، بدخيمي ها 000) مبتلا شود .

II ـ سندرم هاي نورولوژيك HIV اوليه در بيماري مزمنHIV

1) پلئوسيتوز مننژيال مداوم و يا عود كننده با يا بدون سمپتوم مننژيال

2) سندرم هاي مغزي ارگانيك

الف) دمانس پيشرونده و يا تثبيت شده (غيرپيشرونده) با يا بدون علائم نورولوژيك.

ب) اختلال تفكر و ذكاوت خفيف كه فقط در تست هاي نوروسايكولوژيك مثبت است.

ج) اختلالات رواني ارگانيك.

3) سندرم عروقي مغزي .

4) آتاكسي مخچه اي .

5) اختلالات تشنجي .

6) دژنراسيون مولتي سيستم .

7) ميلوپاتي پيشرونده مزمن .

8) بيماري سلول هاي شاخ قدامي .

9) نوروپاتي محيطي و نوروپاتي كرانيال كري / فلج بلز .

الف ( CIDP پولي نوروپاتي التهابي و دميلينيزان مزمن .

ب) نوروپاتي حسي سيمتريك ديستال .

ج) منونوروپاتي مولتيپلكس .

10) نوروپاتي اتونوميك .

11) ميوپاتي .

پلئوسيتوز مننژيال :

اغلب پلئوسيتوز مننژيال بدون علامت است . معيار تشخيص آن رد اتيولوژي تومورال و عفونت ثانويه است و سپس بايستي پلئوسيتوز عود كننده و يا مزمن مننژيال را به HIV ربط داد. پلئوسيتوز مزمن مننژيال يك معيار پيشگوئي براي اختلالات نورولوژيك خاصي نيست .

سندرم هاي مغزي ارگانيك :

اغلب اختلالات شناختي در HIV با علامت اختلال حركتي و رفتاري همراه است ، لذا اصطلاح A.D.C, Aids Dementia Complex بكار مي رود و 25% موارد در دمانس HIV ، نوروپاتي محيطي و ميلوپاتي مشاهده مي شود .

A.D.C, Aids Dementia Complex يك دمانس ساب كورتيكال پيشرونده موذيانه است . علائم اوليه آن به صورت آپاتي ، انزوا و دوري از اجتماع و كاهش تمايلات جنسي ، كندي فعاليت شناختي ، تمركز ضعيف و فراموشي است.

گاهي سندرم روانپزشكي شديدي مشاهده مي شود و ممكن است اولين علامت عفونت HIV باشد كه به صورت سايكوز ، دپرسيون و مانيا خود را نشان مي دهد .

علامت حركتي شامل آهستگي حركتي ، ضعف اندام ، آتاكسي راه رفتن است و گاهي علامت ترمور ، پاركينسونيسم و تشنج خود را نشان مي دهد .

معمولا وضعيت A.D.C پيشرونده است ولي گاهي حالت غير پيشرونده و ثابت پيدا مي كند و گاهي با درمان HIV بهبودي مشاهده مي شود ولي بهبودي كامل نادر است .

در نهايت بيمار، وضعيت موتيسم آكينتيك (Akinetic Mutism) پيدا كرده و كاملا زمين گير مي شود و با اختلاب شناختي گلوبال و بي اختياري ادرار و مدفوع همراه است .

در كودكان ممكن است يك آنسفالوپاتي پيشرونده و يا حالت مشابه ايجاد شود در اين گروه اكثرا تمام معيار هاي ابتلاء به AIDS را دارند و گاهي آنسفالوپاتي پيشرونده قبل از ديسفونكسيون ايمنولوژيك رخ مي دهد.

علائم نورولوژيك شامل پسرفت قدرت شناختي كودك، ميكروسفالي ، از دست دادن معيار هاي اندازه گيري رشد و تكامل . اختلالات حركتي پيشرونده كه نهايتا كودك دچار كوادري پارزي اسپاستيك و فلج پسودوبولبار مي شود0 تشنج معمولا بدنبال تب رخ مي دهد و ميوكلونوس و علائم اكستراپيراميدال ، نادر است . CSF معمولا نرمال و يا مختصرا پلئوسيتوز و پروتئين بالا دارد و باند اوليگوكلونال در CSF مشاهده مي شود و گاهي ويروس در كشت CSF پيدا مي شود. دمانس، در ارتباط با غلظت ويروس در خون و CSF دارد .

ماركرهاي CSF ممكن است با شدت دمانس ارتباط داشته باشد كه شامل آنتي ژن HIV P24 ، B2 ميكروگلوبولين، فاكتور نكروز تومور، پروتئين پايه اي ضد ميلين Antimyelin Basic Protein مي باشند . از ماركر هاي ديگر سطح سرمي Serum neo Pterin ، و تريپتوفان، متابوليسم سروتونين، تريپتوفان CSF و سطح CSF quinolinic Acid را مي توان نام برد . هرچند هيچكدام پيشگويي كننده و اختصاصي براي دمانس نيستند

در بزرگسالان CT , MRI مغزي در افراد ADC ، آتروي كورتيكال واتساع بطن ها و گاهي با تغييرات ماده سفيد را نشان مي دهد. Proton-Density MRI هيپراينتنسيتي در ماده سفيد به صورت ضايعات فوكال پراكنده و ضايعات بزرگ پري ونتريكولار را نشان مي دهد .

Brain CT در اطفال ، كلسيفكاسيون بازال گانگليون و آتروفي مغزي را نشان مي دهد . ضايعات ماده سفيد MRI ممكن است با دمانس ارتباط نداشته باشد و خودبخود و يا با درمان ضد ويروس برگردد .

(FLU-PET) Fluorodeoxyglucose Positron Emision Tomography هيپرمتابوليسم در تالاموس و بازال گانگليون افراد HIV+ را نشان مي دهد .

(SPECT) Single Photon Emission Computed Tomography كاهش پرفوزيون كورتيكال مولتي فوكال در لوب فرونتال را نشان داده كه با دمانس، تشديد مي شود .

اختلالات متابوليسم مغزي با ((MRS) Magnetic Resonance Spectroscopy افزايش Myoinositol و سطح كولين در ماده سفيد فرونتال را نشان ميدهد كه بيانگر پروليفراسيون سلول گليال در افراد با اختلال شناختي Mild Cognitive Abnormality در افراد با HIV+ است. دمانس شديد همراه با كاهش سطح سرمي . N-Acety laspartate

مطالعه ديناميك حجم خون مغزي (Dynamic cerebral blood volume) باFunctional MRI ـ در افراد HIV+ ، افزايش CBV را در ماده سفيدكورتيكال و عمقي مغز بيان مي كند كه در افراد با وضعيت دمانس افزايش بيشتري را در حجم خون مغزي در ماده خاكستري عمق مغز نشان مي دهد .

پاتولوژي مغز افراد ADC ، ندولهاي ميكروگليال، گليوز و دميلينيزاسيون اطراف عروق و سلول هاي Giant همراه با از دست دادن سلول هاي عصبي (نورون) در كورتكس فرونتال مي باشد . اغلب ارتباطي بين شدت پاتولوژي و شدت دمانس وجود ندارد .

تشخيص ADC براساس رد ساير بيماريهاست ، لذا ابتدا بايستي در افراد HIV+ و اختلال شناختي و دمانس عوامل نئوپلاسم و عفونت فرصت طلب و عوامل داروئي و كمبود تغذيه اي (كمبود (Vit B12 رد شود و در صورت عدم وجود اتيولوژي ديگر مي توان اختلال شناختي و دمانس را به ADC ربط داد .

گرچه گزارشاتي مبني بركاهش شيوع و بهبودي دمانس با شروع مصرف و درمان با Azidothymidine (Zidovudine) وجود دارد ولي اثرات موقتي و گذرا است و روي دمانس پيشرونده اثري ندارد

در مطالعات باليني Selegilinكه يك مهاركننده، تيپ MAO-B مي باشد وNimodipine (Nimotop) روي درمان اختلالات شناختي ، پيشنهاد شده است .

قوي ترين معيار در پيشگويي ADC در چندين مطالعه شامل :

الف) تعداد CD4 كمتر از 100 در ميكروليتر .

ب) آنمي .

ج) عفونت و نئوپلاسم وابسته به AIDS 0

سندرم عروقي مغزي (Stroke Syndrome)

در 5/0 درصد تا 8 درصد بيماران در مطالعه باليني رخ مي دهد كه در اتوپسي، انفاركتوس ها شايع تر است و ممكن است سندرم سكته مغزي در HIV+ ثانويه به عفونت و يا نئوپلاسم باشد مثل كريپتوكوكوس ، توكسوپلاسموز، توبركولوز ، هرپس زوستر ، CMV ، سيفيليس و ساركوم كاپوزي .

اتيولوژي هاي ديگر شامل : واسكوليت ناشي از HIV ، آمبولي كارديوژنيك ، هيپرويسكوزيتي ، DIC ، آنتي كوآگولانت لوپوس مي باشد .

خونريزي مغزي ممكن است ناشي از ترمبوسيتوپني ناشي از HIV و يا توكسوپلاسموزيس باشد . بنابراين ارزيابي حوادث عروقي مغز در افراد HIV+ شامل :

1) تصوبرداري مغزي .

2) بررسي CSF

3) كشت ويرال ، باكتري ، مايكوباكتريوم ، قارچ .

4) آنتي بادي سرم و CSF بر ضد كريپتوكوكوس ، سيفيليس و توكسوپلاسموز.

5) بررسي ميزان شدت HIV در CSF و پلاسما .

6) PCR در CSF براي پاتوژن هاي مشكوك .

7) اكوكارديوگرافي .

8) اولتراسوند داپلر .

9) بررسي سيستم انعقادي و پلاكت و اندازه گيري Procougulants 0

10) اگر به واسكوليت مشكوك شويم بايستي آنژيوگرافي يا بيوپسي مننژيال يا مغز انجام گيرد .

اختلالات تشنجي :

تشنج مي تواند در هر مرحله از عفونت HIV رخ دهد و ممكن است به صورت فوكال يا ژنراليزه مشاهده شود. در مطالعات بررسي اتيولوژي تشنج در افراد HIV+ بيانگر 53% پاتوژن ثانويه، 24% آنسفالوپاتيHIV و 23% اتيولوژي ناشناخته بوده است . تمام بيماران HIV+ بايستي از نظر پاتوژن هاي ديگر و تومور ها ارزيابي شوند .

دژنراسيون مولتي سيستم :

در افراد HIV+ لكوآنسفالوپاتي هم در مرحله حاد و هم در مرحله مزمن مي تواند با پاتوژنز نامشخص ايجاد شود كه به صورت يك لكوآنسفالوپاتي بسيار حاد و شديد و كشنده، لكوآنسفالوپاتي و اكوئولار مولتي فوكال كه دمانس سريع ايجاد كند و يا لكوآنسفالوپاتي با عود و بهبودي همانند MS خود را نشان دهد .

ميلوپاتي پيشرونده مزمن :

ميلوپاتي پيشرونده مزمن در افراد HIV+ به صورت پاراپارزي اسپاستيك ، آتاكسيك و اختلال مثانه اي و روده اي تظاهر مي يابد ، گرچه اكثرا وضعيت پيشرونده و سريع دارند و سريعا فرد زمين گير مي شود ولي گاهي پيشرفت آهسته موذيانه دارد و سال ها نهفته است كه در بررسي الكتروفيزيولوژيك كشف مي شود .

پاتولوژي ميلوپاتي پيشرونده ، مزمن HIV همانند SCD) Subacute Combined Degeneration) ناشي از كمبود ويتامين B12 است و ستون خلفي و لترال نخاع بيشتر درگير مي شود .

تشخيص ميلوپاتي HIV+ نياز به رد ضايعات فشارنده نخاع ، عفونت ثانويه و كمبود تغذيه اي دارد و در اصل يك Exclusion Diagnosis است .

Gd. MRI ممكن است ضايعات ميليت را نشان دهد .

درمان اختصاصي ميليت HIV وجود ندارد ، گرچه بهبودي ميليت با Zidovudine گزارش شده ولي در كل، دارو موثر نبود .

نروپاتي محيطي و اتونوميك :

نوروپاتي محيطي و اتونوميك، در افراد HIV+ بدون علائم بخصوص در وضعيت پيشرفته مشاهده مي شود . سندرم هاي باليني شامل منونوريت مولتيپلكس ، Ganglioneuritis. CIDP و پولي نوروپاتي سيمتريك ديسيتال است . CIDP را بايستي براساس سير بيماري و اثرات استروئيدي و پلاسمافرزيس از GBS تشخيص داد . E.M.G , NCV ضايعات دميلينزان و اكسونال را نشان مي دهد .

شايعترين نوروپاتي در AIDS ، نوروپاتي حسي ـ حركتي سيمتريك ديسيتال است كه با پيشرفت بيماري شايع تر مي شود ، علائم باليني آن ديستزي سوزشي و دردناك در دست و پاها، از دست دادن حس به صورت دستكش و جوراب، آتروفي عضلاني و ضعف و از دست دادن رفلكس و تري آشيل مي باشد EMG, NCV بيانگر ضايعات مختلط دميلينيزان و اكسونال است .

گاهي در پاتولوژي علاوه بر از دست دادن اكسون ـ دميليينزان، واسكوليت هم مشاهده مي شود كشت HIV در عصب مثبت است ولي لوكاليزاسيون سلولي ويروس، ناشناخته است .

سندرم هاي درد (Pain Syndrome) در افراد HIV+ ممكن است وضعيت ناتوان كننده ايجاد كند كه گاهي دارو هاي ضد افسردگي ، ضد تشنج، NSAID موثر است و گاهي كنترل درد بسيار مشكل مي شود .

در موارد سندرم هاي درد مقاوم به درمان گاهي Immune Globulin استفاده مي شود . واسكوليت مي تواند به كورتون پاسخ دهد .

ميوپاتي :

ميوپاتي در زمينه HIV+ ناشايع است . ضعف پروگزيمال ، افزايش مختصر CPK و E.M.G با طرح ميوپاتيك از يافته هاي ميوپاتي است در پاتولوژي دژنراسيون فيبر هاي عضلاني با يا بدون سلول هاي التهابي مشاهده مي شود . Zidovudine مي تواند ميوپاتي باليني مشابه اي ايجاد كند ولي در پاتولوژي Ragged Red Fibers مشاهده مي شود زيرا Zidovudine روي متابوليسم ميتوكندريال موثر است وCytochrome Oxidase در ميوپاتي داروئي كاهش مي يابد ولي در ميوپاتي HIV اثري ندارد. در عده اي درمان استروئيدي بهبودي در ميوپاتي HIV مشاهده شده بدون اينكه باعث تشديد HIV شود .

III ـ عفونت هاي فرصت طلب و نئوپلاسم ها :

سندرم هاي نورولوژيك در HIV+ ,AIDS با عفونت هاي فرصت طلب ونئوپلاسم

1) لپتومننژيت :

ويرال HBV, EBV, VZV, HSV, CMV

قارچ كريپتوكوكوس ، هيستوپلاسما ، كوكسيديدها ، كانديدا

باكتري ليستريا، ترپونما پاليدوم، باكتري ها (سالمونلا، استاف اورئوس و مايكوباكتري)

نئوپلاسم لنفوم

2) سندرم هاي مغزي : (آنسفاليت يا آنسفالوپاتي منتشر)

ويرال HZV, HSV, CMV

باكتريال مايكوباكتريوم آتيپيك

پارازيت Acanthamoeba و توكسوپلاسما

نئوپلاسم لنفوم

3) سندرم هاي مغزي فوكال :

ويرال PML, VZV, HSV

قارچ آبسه ناشي از كريپتوكوكوس ، كانديدا ، هيستوپلاسما، آسپرژيلوس ، زايكوماست

باكتريال آبسه به علت باكتري هاي پيوژن

پارازيت مايكوباكتري ها (توبركولوما) ليستريا ، نوكارديا، تنياسوليوم ، توكسوپلاسما

نئوپلاسم لنفوم اوليه و ثانويه مغزي ، گليوما ، ساركوم كاپوسي ، متاستاتيك

4) سندرم هاي عروقي مغزي و تشنج :

ويرال HSV, VZV ، ندرتا PML

قارچ كريپتوكوكوس و قارچ هاي ديگر

باكتريال ترپونما پاليدوم ، مايكوباكتريوم توبركولوز

پارازيت توكسوپلاسموز

نئوپلاسم لنفوم ، گرانولوماتوز لنفوماتوئيد، ساركوم كابوس، متاستاتيك

متفرقه خونريزي مغزي ، آمبولي قلبي، واسكوليت

5) اختلالات حركتي : Movement Disorder

باكتريال CNS Whipple Disease

پارازيت توكسوپلاسموز

6) سندرم طناب نخاعي :

ويرال HSV, CMV, VZV

باكتريال مايكوباكتريوم

پارازيت توكسوپلاسما

نئوپلاسم لنفوم

7) نوروپاتي پريفرال و كرانيال :

ويرال (CMV رتينيت، پولي راديكولونوريت، منونوروپاتي مولتيپلكس)

قارچ كانديدا (Retinitis)

انگل توكسوپلاسما (Retinitis)

8) ميوزيت :

باكتريال استاف اورئوس، مايكوباكتريوم

انگل توكسوپلاسما

ميزان شيوع و شدت سندرم ثانويه عصبي در HIV با درمان تركيبي دارو هاي ضد ويروسي قوي كاهش يافته است .

لپتومننژيت :

شايعترين علت مننژيت در AIDS ، عفونت كريپتوكوكوسي است كه در 6ـ11 درصد موارد AIDS گزارش شده است . مشخصه خاص تشخيصي وجود ندارد و در اين نوع مننژيت علامت مننژيال خفيف و يا وجود ندارد . و تشخيص براساس تشخيص پيدا كردن آنتي ژن كريپتوكوك در سرم و CSF و يا كشت CSF است .

تغييرات سلولار و بيوشيمي CSF در حد طبيعي و غير تشخيصي است .

C.T در حد طبيعي و يا آتروفي و ضايعات توده اي Cryptococoma ، هيدروسفالي و ادم منتشر را نشان مي دهد . دارو هاي خوراكي ضد قارچ Fluconazole) Difulcan) و Sporanox Itraconazole جايگزين درمان آمفوترسين B شده است .

پروفيلاكسي خوراكي در مراحل تاخيري HIV مي تواند اكثر عفونت هاي قارچي را پيشگيري كند . سير باليني نوروسيفيليس در افراد HIV+ تغيير مي كند و گاهي C.S.F VDRL در نوروسيفيليس، منفي است و تفسير تغييرات C.S.F مشكل است .

در موارد تشخيص قطعي نوروسيفيليس، درمان با پني سيلين I.V نياز است 0 عود نوروسيفيليس در افراد HIV+ شايع است و لذا پيگيري پس از درمان ضرورت دارد و بررسي سرولوژي ماهانه براي سه ماه و سپس هر سه ماه يك بار نياز دارد و اگر تيتر سرولوژيك، افزايش نشان داد درمان مجدد انجام گيرد .

برخي معتقدند كه درمان دوره نهفته سيفيليس بايستي با درمان تزريقي پني سيلين صورت گيرد ولي بهترين درمان مورد بحث است ، از نظرما تزريق درمان وريدي براي بيماران علامت دار با سرم و C.S.F+ بكار رود و افراديكه معيارهاي نوروسيفيليس را ندارند بايستي مانيتورينگ شوند .

به علت طرح درمان T.B با نظارت مستقيم باعث كاهش شيوع T.B و مقاومت داروئي در افراد AIDS شده است . شايعترين آنسفاليت ويرال در افراد HIV+ آنسفاليت C.M.V و با شيوع كمتر HSV , HZV است

شايعترين ضايعه توده انتراكرانيال در AIDS توكسوپلاسما است كه باعث علامت فوكال پيشرونده مزمن و تشنج ميشود و در عده اي آنسفالوپاتي تحت حاد ايجاد مي كند .

M.R.I و C.T ضايعات با جذب ماده حاجب در بازال گانگليون نشان مي دهد و گرچه يافته هاي راديولوژي غير تشخيصي است ولي وجود ضايعات متعدد مغزي در بازال گانگليون در افراد HIV+ قويا بيانگر توكسوپلاسموز است . PCR مي تواند DNA توكسوپلاسما را نشان دهد .

آنتي بادي توكسوپلاسما در 95% موارد مثبت است و ندرتا توكسوپلاسموزيس، سرونگاتيو است . تشخيص افتراقي لنفوم و ندرتا آبسه پيوژنيك مطرح است .

در افراد HIV+ و ضايعات متعدد و آنتي بادي مثبت توكسوپلاسما بايستي درمان ضد توكسوپلاسما انجام گيرد و اگر پس از يك هفته پاسخ باليني و راديولوژي حاصل نشد بيوپسي انجام گيرد .

درمان با Pyrixethamine به مقـــدار 100 ميليگرم ابتدا و سپس 25 ميليگرم روزانه همراه با gr/dialy 6-4 سولفوناميد مصرف شود و درمان بايستي تا آخر ادامه يابد تا از عود بيماري جلوگيري كند . در افراد HIV+ عفونت توكسوپلاسما مغزي شايع است ولي ميوزيت توكسوپلاسما شايع نيست .

لكوآنسفالوپاتي پيش رونده چندكانوني (PML)

يك عفونت ويرال ناشي از Jc virus است كه باعث درگيري اوليگودندروسيتها مي شود و شيوع آن در AIDS 1% تا 3/5% است و درگيري اوليگودندروسيت ها باعث دميلينيزاسيون و علائم فوكال و پيشرونده ميشود و 90ـ85 درصد درگيري در نيمكره هاي مغزي است و مابقي در Posterior - Fossa وجود دارد .

در 6% موارد تشنج فوكال و ژنراليزه رخ مي دهد . علائم اختلالات شخصيتي و شناختي همراه با اختلالات حركتي ، كوري ، آفازي و آتاكسي پيشرونده است كه پروگنوز بدي دارد و مرگ در طي 6ـ4 ماه رخ مي دهد .

در C.T مغز اين بيماران ضايعات هيپودانس بدون جذب ماده حاجب و بدون اثر فشاري مشاهده مي شود . و در T2 MRI ضايعات باسيگنال بالا بدون اثر فشاري مشاهده مي شود عامل PML كه پاپواويروس است را مي توان با PCR كشف كرد . ضمنا ممكن است به درمان Zidovudine پاسخ دهد .

شايعترين تومور درAIDS لنفوم است كه در6/0% تا3% بيماران رخ مي دهد علامت باليني غيراختصاصي است و با علامت فوكال عصبي و تشنج ، نوروپاتي كرانيال و سردرد همراه است . C.T مغز نرمال و يا ضايعات هيپودانس به صورت ضايعه منفرد يا متعدد كه ماده حاجب را جذب مي كند مشاهده مي شود EBV-DNA با PCR در CSF مشاهده مي گردد . براي تشخيص لنفوم مغزي بيوپسي، ضروري است عده اي به راديوتراپي پاسخ مي دهند، گزارشاتي بر بهبودي ضايعه با داروي ضد ويرال قوي وجود دارد .

يكي از مهمترين تشخيص افتراقي لنفوم مغزي مبتلايان به AIDS ، ضايعات توكسوپلاسموز است لذا وجود ضايعه فوكال مغزي با جذب ماده حاجب بايستي بررسي Ab ضد توكسوپلاسموز انجام گيرد و اگر مثبت باشد درمان ضد توكسوپلاسموز انجام گيرد .

اگر بعد از چند هفته اندازه ضايعه كوچك نشود و پاسخ ندهد تشخيص به سمت ضايعه لنفوم مغزي متمايل مي شود و اگر وجود ضايعه فوكال با جذب حاجب داراي Ab ضد توكسوپلاسما منفي باشد بايستي احتمال لنفوم مغزي را در نظر داشت .

اخيرا با SPECT با ايزوتوپ تاليوم و PET مي توان لنفوم مغزي به عنوان ضايعه فضاگير در مبتلايان به AIDS را رد كرد . از تشخيص افتراقي با شيوع كمتر با لنفوم مغزي توبركولوز و آبسه هاي باكتريال است .

Movement Disorder در مبتلايان به AIDS ناشي از عفونت مغزي است كه شايعترين آن توكسوپلاسموزيس مي باشد . عفونت طناب نخاعي در زمينه ايدز با VZV , CMV , HSV و مايكوباكتريوم ، باكتري هاي پيوژن و توكسوپلاسما گزارش شده است و انجام بيوپسي جهت تشخيص آن ضروري است .

رتنيوپاتي عفوني مي تواند با توكسوپلاسموزيس ، CMV و كانديدا رخ دهد . نوروپاتي كرانيال مي تواند يك عارضه مننژيت باشد . پولي راديكلوپاتي و سندرم دم اسبي مي تواند ناشي از عفونت CMV باشد و در صورت شك باليني به عفونت CMV درمان با(Foscarin) Foscarnet Na+ , (Cytorene) Ganciclovir Sodium مي تواند موثر باشد .

PCR در تشخيص CMV مي تواند موثر باشد ولي در صورت منفي بودن تست دليل بر رد بيماري نيست .

پولي ميوزيت در ايدز مي تواند ناشي از استاف اورئوس ، توكسوپلاسموز و مايكوباكتريوم آتيپيك باشد .

گاهي اوقات مي توان به الگوي درگيري مغز در MRI افراد ايدز در تشخيص اتيولوژيك بهره گرفت :

الف) ضايعه ندولي متعدد با جذب ماده حاجب بيانگر احتمال ضايعه توكسوپلاسموز است .

ب) ضايعه ندولي منفرد با جذب ماده حاجب احتمال لنفوم مغزي وجود دارد .

ج) ضايعه قرينه در MRI بدون جذب ماده حاجب بيانگر احتمال PML است .

د) ضايعه قرينه در MRI با جذب ماده حاجب درگيري اوليه HIV و يا ADC مي باشد .

سندروم هاي ناشي از عوارض داروها (Drug Induced Syndromes)

درمان مزمن Zidovudine باعث احتمال ميوپاتي با Ragged red fiber مي شود و سمپتوم معمولا با قطع دارو بهبود مي يابد . دارو هاي Stavudine , (DDI, Vide) Nucleoside antiretrovirals didanosine, (3TC, Epivir) Lamivudine , (DDC, Hivid( Zalcitabine , (D4T, Zerit باعث يك نوروپاتي حسي دردناك شديد وابسته به دوز مي شوند كه با كاهش دوز دارو يا قطع آن بهبودي مي يابند و اگر بهبودي حاصل نشد احتمال نوروپاتي ناشي HIV مطرح است .

بيماران HIV+ حساسيت بيش از معمول به دارو پيدا مي كنند كه مثلا به عارضه پاركينسونيسم ناشي از نورولپتيك ها و سندرم بدخيم نورولپتيك (NMS) حساس تر مي باشند .

كمبود تغذيه اي مثل كمبود اسيد فوليك ، Vit B12 و تيامين و گلوتاتيون شايع تر بوده و مي تواند آنسفالوپاتي دمانس ، نوروپاتي و اختلالات طناب نخاعي تغذيه اي ايجاد شود .

ارزيابي تشخيصي (Diagnostic Evaluation)

هر فرد مشكوك به ابتلا HIV بايستي تست بيماريابي (Screening-HIV ELISA - Test) انجام گيرد. در صورت مثبت بودن بايستي با تست Western Blot Test ـ تائيد شود تست ELISA بخصوص در افراد با ريسك پايين احتمال مثبت كاذب وجود دارد ولي تست Western Blot تعيين آنتي ژن اختصاصي HIV است .

اگر در يك فرد مشكوك به HIV و يا در مواردي كه مطرح كننده ابتلاء است مثلا مننژيت آسپتيك ، ميليت عرضي و حتي در افراد با ريسك كم در صورت منفي بودن تست HIV بايستي 6 هفته و 3 ماه و 6 ماه بعد تكرار شود كه تا از منفي بودن تست و عدم آلودگي مطمئن شويم و بسيار نادر است كه مرحله منفي بودن سرولوژيك، طولاني تر شود .

مطالعات تشخيصي ديگر در افرادHIV+

1) تعيين نسبت گروههاي لنفوسيت CD

2) تعيين ميزان شدت ويروس در پلاسما

3) الكتروفورز پروتئين سرم

4) تعيين كمي ايمنوگلوبولين

5) بررسي پلاكت

6) بررسي Anergy جهت ارزيابي وضعيت عملكرد ايمني

بررسي تشخيصي در موارد سندرم خاصي نورولوژيك براي تعيين عفونت هاي فرصت طلب و تومور انجام گيرد :

ـ بيوپسي پوست و غده هاي لنفاوي و BM

ـ Chest X Ray

ـ كشت خون براي ويروس ها و قارچ

ـ بررسي CSF در عفونت سيفيليس ، قارچ ها و TB كمك كننده است .

ـ PCR در تشخيص ايدز ، عفونت هاي فرصت طلب HSV ، توكسوپلاسما ، HBV ، TB ، EBV ، , PML , CMV ـ كمك كننده است ولي منفي بودن آن دليل بر ردبيماري نيست .

ـ EEG گاهي ضايعات فوكال مغزي را نشان مي دهد در صورتي كه بررسي تصويربرداري منفي است .

ـ Thalium SPECT, MRI, MRS,CT مي تواند در تشخيص تومور از عفونت كمك كند .

ـ بيوپسي مغز بخصوص با روش Stereotactic در تشخيص ضايعات فوكال PML و لنفوما كمك كننده است .

ـ EMG , NCV در تشخيص و ارزيابي پولي نوروپاتي و ميوپاتي كمك كننده است .

ـ Gd - MRI در بررسي ضايعات نخاعي كمك كننده است .

درمان سير و پروگنوز AIDS

درمان دارو هاي تركيبي ضد ويروس قوي باعث شده است بيماري كشنده AIDS به يك بيماري مزمن تبديل شود و حتي قبل از دارو ضد ويرال قوي ، پروفيلاكسي عفونت فرصت طلب شايع باعث كاهش بروز آنها شده است و بهبوددر مراقبت پزشكي نياز به بستري را در ايدز كاهش داده است .

15 دارو در سه گروه داروئي براي درمان ايدز تصويب شد :

Nucleoside Reveres Transcriptase Inhibitor (RT) كه باعث بلوك توليد ويروس مي شود ، باعث اتصال به كپي DNA ناشي از RNA مي شود و مانع سنتز DNA مي شود .

اين گروه دارو شامل (Ziagen (Abacavir, Stavudine , Lamivudine, , Zalcitabine , Didanosine, Zidovudine

: Non Nucleoside RT Inhibitor

اين گروه شامل Efavirenz,Delavirdine Mesylate (Viramune) Nevirapine

: Protease Inhibitor

شامل Nelfinavir , Indinavir , Saquinavir , Ritonavir , Amprenavir

درمان تركيب ضد ويرال كه شامل مهار كننده، پروتئاز باشد توصيه ميشود عليرغم پيشرفت درمان عفونت HIV يك اختلال جدي و كشنده است 0افراد AIDS نياز به ايزوله كردن نيستند مگر عفونت تنفسي شديدمثل TB و يا نوتروپيني شديد دارند نياز به ماسك هم نيستند مگر عفونت تنفسي كه به دلايل ديگر غير از HIV باشد نياز است .

افراد HIV+ مي تواند 20ـ10 سال يا بيشتر زنده بمانند .HIV با استريليزاسيون استاندارد و محلول الكل 70% از بين مي رود .

منابع:

1 ) Levis P. Rowland : Merritt’s neurology 10^th edition, 2000, Volume 1, pp. 163-174

2) Adam’s Victor : Principles of neurology, 7^th edition, 2001, Volume 2, pp. 801-806

برخي HIV را به عنوان

Neurotropic Virus نام نهاده اند ولي منظور از ويروس نوروتروپ

يعني حساسيت انتخابي و لانه گزيني ويروس در نورون

مي باشد در صورتيكه بنظر مي رسد علت درگيري

بالاي عصبي در HIV ازمان عفونت و كاشته

شدن مداوم ويروس در C.N.S باشد

ضمائــم

گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

PDF