سندرم نقص ايمني ـ اكتسابي (AIDS) و اختلالات وابسته به آن به همراه اعتياد، ماهيت مراقبت هاي بهداشتي را در سراسر دنيا تغيير داده است0 تيم هاي بهداشت رواني در سه زمينه با مشكل AIDS درگير هستند :

1) عوارض مغزي و عصبي

2) سندرم هاي روانپزشكي كلاسيك (اضطراب، افسردگي، سايكوز) و اختلالات وابسته بهHIV

3) كمك به جامعه و بيمار و خانواده او با اثرات اجتماعي و آموزش درمورد رفتار هاي جنسي و سوء مصرف مواد0

اين پديده جديد از طيف وسيعي تشكيل شده است كه در يك قطب آن سندرم هاي شديدAIDS و در قطب ديگر عفونت هاي بدون علامت مطرح است و اين بيماران به تمام اختلالات طبي ديگر نظير عفونت ، تومور و سندرم هاي عصبي ـ رواني ، آسيب پذير هستند . بالاخره اين بيماران از يك طرف به خاطر بيماري وعوارض جسمي آن و از طرف ديگر به خاطر اثرات و استرس هاي اجتماعي ـ رواني آن در رنج هستند كه حمايت هاي اجتماي و درماني را طلب مي كند.

مشاوره درAIDS

ـ چه كسي به طور كلي بايد آزمايش شود

ـ چه فرد بخصوصي بايد آزمايش شود

ـ نتايج آزمايش چه اهميتي دارد

ـ مشاوره قبل از آزمايش

ـ مشاوره بعد از آزمايش

علائم بالينيAIDS

1) عوارض و علائم باليني غير عصبي .

2) عوارض عصبي و روانپزشكي

عوارض عصبي و روانپزشكي

آنسفالوپاتيHIV

نوعي آنسفاليت تحت حاد است كه به دمانس تحت قشري پيشرونده بدون نشانه هاي عصبي موضعي منجر مي شود . فقدان علائم قشري كلاسيك (آفازي) تا مراحل بيماري از علائم اين اختلال است . در اين بيماران تغييرات خلقي شديد و تغييرات شخصيتي، مسائل مربوط به حافظه و تمركز و درجاتي از كندي رواني ـ حركتي ، فقدان احساس ، حواس پرتي، كونفوزيون، احساس ناخوشي ، فقدان لذت و مردم گريزي كه با افسردگي اشتباه مي شود، عارض ميگردد . آنسفالوپاتي HIV به صورت دليريوم تظاهر مي كند كه دوره هاي شبه مانيا و اسكيزوفرنياي خود را نشان مي دهد. وجود علائم حركتي مربوط به دمانس تحت قشري مشتمل بر تشديد رفلكس ها، آتاكسي اسپاستيك راه رفتن، پاراپارزي و افزايش قواي ذهني، جلب توجه مي كند .

علل دمانس درHIV

عفونت هاي C.N.S ـ نابهنجاري هاي C.N.S ناشي از اختلال سيستميك و اختلالات غدد و واكنش هاي نامطلوب C.N.S به داروها . دمانس علامت پيش آگهي بد است و 75%ـ50% بيماران در عرض 6 ماه فوت مي كنند .

دليريوم :

عللي كه باعث دمانس در HIV مي گردد باعث دليريوم به صورت افزايش فعاليت يا كاهش فعاليت مي گردد. كه نيازمند درمان علامتي و درمان علل زمينه اي است .

اختلالات اضطرابي : (a.d)

بيماران مبتلا به عفونت HIV و AIDS به هر نوع اختلال اضطرابي مبتلا مي شوند، اضطراب منتشر، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواس جبري نيز شايع هستند .

اضطراب يك احساس ناخوشايند و نامتناسب است كه معمولا با علائم فيزيولوژيك همراه است . در اضطراب سندرم هاي گوناگوني به صورت غالب خود را نشان مي دهند. شيوع انواع اختلالات اضطرابي در HIV حدود 28%ـ2% است .

عوامل اضطراب زا در HIV و AIDS

الف) تهديد جدي زندگي با يك بيماري مزمن و كشنده .

ب) عوامل تنش زايي رواني ـ اجتماعي .

ج) مرگ دوستان و افرادي كه بيمار به آنها وابسته است .

1) اختلالات اضطراب منتشر (G.A.D)

خلق نگران با علائم جسمي و فيزيولوژيك و حداقل 6 علامت از علائم زير به مدت 6 ماه در اين بيماران كه بطور دائمي وجود دارد نشانه اين اختلالات است : تحريك پذيري، بي نظمي در به خواب رفتن، كاهش توانايي تمركز، تنگي نفس، تپش قلب، سرگيجه، تعريق زياد، خشكي دهان، تكررادرار، تهوع و استفراغ، دردهاي عضلاني و احساس بيقراري و خستگي .

درمان :

الف) دارويي : بنزوديازپين ها ، ضد افسردگي هاي سه حلقه اي ، ضدافسردگي هاي SSRIS

ب) غير دارويي : روان درماني حمايتي ، رفتار درماني، و مشاوره و000

2) اختلالات اضطرابي (هراس يا حمله پانيك) :

حملات غير منتظره و بدون علت زمينه اي فيزيولوژيك با علائم جسمي وشناختي كه در عرض 10 دقيقه به حداكثر شدت رسيده و به تدريج در عرض يك ساعت از بين مي رود . و حداقل 4 علامت از علائم اضطراب وجود داشته باشد .

درمان :

الف) دارويي : بنزوديازپين ها ، ضد افسردگي هاي سه حلقه اي .

ب) غير دارويي : آموزش بيمار ، رفتار درماني ، روان درماني

3) ترس يا (Phobia)

فوبيا عبارت است از ترس بيمار گونه مداوم و شديد و نامتناسب بامحرك مورد نظر كه باعث دوري جستن فرد و اختلال عملكرد شخص مي شود .

انواع فوبيا :

الف) ترس اختصاصي: عبارت از ترس بيمار گونه از يك شي خاص (ارتفاع ، خون، زخم، حيوانات 000) .

ب) ترس اجتماعي: اختلال شايعي است كه با دوره هاي اضطراب شديد مشخص مي شود كه با موقعيت اجتماعي واقعي ايجاد ميشود وقتيكه شخص در شرايط اجتماعي (غذا خوردن در جمع، نوشتن در حضور جمع و سخنراني در شرايط اجتماعي 000) قرار گيرد دچار علائم اضطراب ، تپش قلب ، لرزش ، تعريق و تنگي نفس مي شود .

درمان :

الف) دارويي : بتابلوكرها ، بنزوديازپين ها ، دارو هاي سه حلقه اي .

ب) رفتار درماني (غرقه سازي و آموزش رهاسازي) Relaxation- Flooding شناخت درماني و روان درماني .

4) اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)

به دنبال حوادث (تروماتيك) كه براي خود شخص يا ديگران تهديدكننده بوده و خارج از محدوده تجارب طبيعي انسان است (شاهد مرگ ، تهديد به مرگ، تصادف، بلاياي طبيعي 000) ايجاد مي شود كه علائم آن:

1) تجربه مجدد (حادثه، فكر و000)

2) اجتناب دائمي از خاطرات تروما و حملات پانيك 000

3) برانگيختگي شديد با علائم به مدت حداقل يك ماه، اختلال خواب ، انزواي اجتماعي، تغييرات رفتاري و مشكلات جسمي نشان مي دهد .

درمان :

الف) دارويي : TCA و بنزوديازپين ها

ب) غيردارويي : گروه هاي حمايتي، رفتار درماني

اختلال وسواسي، فكري، عملي (OCD) :

به صورت اعمال و افكار وسواسي كه حداقل يك ساعت روزانه طول كشيده و عملكرد شخص را مختل مي كند :

درمان :

الف) دارويي : ضد افسردگي هاي TCA و SSRIS ها

ب) غير دارويي : رفتار درماني، روان درماني

افسردگي و اختلال خلقي :

شايع ترين علل مشاوره روان پزشكي جهت بيماران HIV است . 40ـ4% بيماران رنج مي برند. افسردگي AIDS و HIV علل مختلف دارد كه هر كدام از علل زمينه اي درمان خاص خود را دارد با پيشرفت بيماري احتمال افسردگي اساسي افزايش مي يابد . با درمان هاي اختصاصي اين افسردگي بهبود مي يابد

افسردگي اساسي :

وجود خلق افسرده با حداقل 5 علامت از معيار هاي تشخيصي DSM-IV به مدت 2 هفته در افسردگي هاي اساسي مطرح است . در بيماران مبتلا به ايدز از نظر باليني خستگي و بي اشتهايي و كم خوابي، تحريك پذيري وكاهش وزن و افكار خودكشي شايع است .

درمان :

الف) دارويي : دارو هاي سه حلقه اي (TCA) ، دارو هاي SSRIS مثل فلوكستين

ب) غير دارويي : شناخت درماني، گروه درماني، روان درماني حمايتي

اختلال خلقي دو قطبي :

علائم مانيا با تحريك پذيري، افزايش انرژي، بي خوابي، گفتارسريع و خلق بالا حداقل يك هفته در بيمار وجود دارد كه امكان دارد همراه با سايكوز يا بدون سايكوز باشد .

درمان :

الف) دارويي : ليتيوم كربنات، كاربامازپين، سديم والپروات .

ب) غير دارويي : گروه درماني، روان درماني، فاميل درماني .

اعتياد و وابستگي به مواد و دارو در بيماران مبتلا به AIDS

شيوع اعتياد و وابستگي دارويي در اين بيماران بالاست . در سطح كشور بيش از نيمي از بيماران (65% ) كه به تازگي تشخيص HIV آنها مطرح است اعتياد داروئي دارند. بيماران كنترل مصرف مواد و دارو را از دست داده اند و اكثرا از دسته Opium و بنزوديازپين ها است كه بيمار نسبت به آنها مقاومت پيدا كرده است ، و با قطع آن علائم ترك مشخص مي شود .

درمان :

درمان علل زمينه اي مثل افسردگي و اختلال شخصيت بايد هر چه سريع تر شروع شود .

جنون :

شيوع جنون در مراحل انتهايي AIDS (حدود 1ـ5%) است .

علائم باليني :

توهم و هذيان و رفتار هاي غريب و غير عادي وجود دارد . جنون ممكن است به علت بيماري زمينه اي مثل پارانوئيد يا اسكيزوفرني باشديا ثانوي به اختلال طبي مثل عارضه داروئي يا به خاطر خود AIDS باشد .

درمان :

الف) دارويي : دارو هاي ضد جنون با توجه به شرايط بيمار استفاده شود. (هالوپريدول، پرفنازين، اسكازينا000)

ب) غير دارويي : روان درماني حمايتي ـ فاميل تراپي، گروه درماني .

بي خوابي :

اغلب بيماران از مشكل خواب شكايت مي كنند .

علل بي خوابي :

1) اضطراب

2) افسردگي

3) عفونتHIV

4) عوارض دارو ها

از نظر باليني بي خوابي مي تواند به صورت بي خوابي اوليه وابتداي خواب يا انتهاي خواب يا كل خواب تظاهر كند .

درمان :

ـ بنزوديازپين ها به مدت كوتاه استفاده مي شود .

ـ آنتي هيستامين در مواقع ضروري استفاده مي شود .

ـ ترازودن دارو ضد افسردگي مناسب جهت خواب و افسردگي بيماران است ونسبت به آن مقاومت ايجاد نمي شود در مصرف بيش از حد كشنده نمي باشد و بعد از ترك آن علائم محروميت ايجاد نمي شود .

ـ TCA ها با توجه به عوارض آن ها بايد با دقت مصرف شود .

تشخيص افتراقي خلق افسرده در بيماران مبتلا به HIV

· دلسردي و تضعيف روحيه

· كج خلقي (Dysthymia)

· اختلالات تطبيقي / افسردگي مينور

· افسردگي ماژور ، افسردگي ماژور راجعه

· اختلال اضطرابي منتشر

· اختلال دو قطبي ـ فاز افسردگي

· اختلال خلقي ارگانيك (افسردگي ثانويه) عفونت ها ـ عوارض جانبي دارويي و ضايعات فضاگير CNS

· سوءتغذيه / كاهش وزن مرتبط با HIV

· اختلال خواب

· سوءمصرف مواد فعال كننده روان (روانگردان)

· داغداري و عزاداري

علائم افسردگي

علامت	ياد نما
بي خوابي يا پر خوابي	خواب (Sleep)
كاهش علاقه در انحام فعاليت هاي روزانه	علاقه (Interest)
احساس گناه ـ كاهش اعتماد به نفس ـ احساس پوچي	گناه (Guilt)
خستگي يا بي انرژي بودن	انرژي (Energy)
كاهش تمركز ـ ترديد و دو دلي	تمركز (Concentration)
كاهش وزن يا افزايش وزن، يا تغييراشتها	اشتها (Apettite)
تحريك حركتي يا تاخير حركتي	رواني حركتي (Psychomotor)
افكار راجعه در باره مرگ	خودكشي (Suicide)
كاهش ميل جنسي	فعاليت جنسي (Sex drive)

اختلالات اضطرابي

· اختلال استرس حاد

· اختلال تطبيقي (Adjustment) ، نگراني

· اضطراب و افسردگي

· اختلال اضطرابي منتشر

· اختلال پانيك

· اختلال وسواس فكري ـ عملي (OCD)

· اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)

· اختلالات ترس بيمارگونه

· ترس بيمارگونه ساده

· ترس بيمارگونه اجتماعي

· ترس از مكان هاي شلوغ

· اختلال اضطرابي ناشي از بيماري هاي جسمي

· اختلال اضطرابي ناشي از اعتياد

علل جنون در بيماران مبتلا به HIV

· اختلالات روانشناختي اوليه (اسكيزوفرني، اختلال دو قطبي)

· ثانويه به مصرف مواد مخدر

· مسوميت عصبي ـ رواني ثانويه به مصرف داروهاي ضد ويروس، شيمي درماني ، استروئيد ها ثانويه به اختلالات CNS

· مجموعه ايدز ـ زوال عقل (دمانس)

· زوال عقل ناشي از عفونت هاي فرصت طلب و سرطان ها

· عفونت ها :

ـ قارچي : كريپتوكوك ـ كانديدا آلبيكانس

ـ تك ياخته اي : توكسوپلاسموز

ـ باكتريايي : مايكوباكتريوم آويوم ـ اينتراسلولار

ـ ويروسي: هرپس ـ سيتومگال ـ پاپواويروس (لكوآنسفالوپاتي چندكانوني پيشرونده)

· سرطان ها :

ـ لنفوم مغزي اوليه

ـ ساركوم كاپوزي منتشر

· دليريوم :

ـ قطع مصرف الكل يا دارو

ـ اختلالات آب و الكتروليت و اسيد ـ باز

ـ اختلالات غدد درون ريز

· آنسفالوپاتي هاي متابوليك :

ـ هيپوكسي ، هپاتيت ، نارسايي كليه ، ريه يا پانكراس

مشاوره و پيشگيري در بيماران HIV / AIDS

مشاوره :

فرآيندي است كه از در هم آميختن علم و هنر به دست مي آيد و براي حل يك بحران تشكيل مي شود و در اين خصوص سيستم هاي مراقبت بهداشتي واجتماعي ، رسمي و غير رسمي و محلي خدمات را ارائه مي دهند، و فرآيندمشاوره از طريق شبكه ارجاعي به جوامع و موسسات حمايتي ـ اجتماعي مختلف بر طبق نياز هاي فردي و خانوادگي فرد مبتلا يا فرد نگران درمورد HIV/AIDS پيوند مي خورد .

مسائل و محورهاي مطرح شده در مشاوره شامل :

1) هيجانات Emotions))

2) تفكر Thought))

3) رفتاري (Behavioral)

موارد مطرح شده در مشاوره با ايدز :

1) هيجان

2) تفكر

3) رفتار

انواع مشاوره :

1) مشاوره بحران

2) مشاوره حل مشكلات

3) مشاوره تصميم گيري

1) مشاوره بحران :

مشاوره بحران بر زمان حال تاكيد مي كند . اين مشاوره غالبا به علت اينكه HIV/AIDS تهديد كننده قطعي بقاء زندگي بوده ، و ياآسيب پذيري يا ننگ اجتماعي دارد كه مورد استفاده قرار مي گيرد . يك بحران عاطفي با احساسات زير همراه است :

الف) تهديد شديد .

ب) شخص در مقابل آنچه كه اتفاق افتاده غافلگير است .

ج) اعتماد به خود را از دست داده و احساساتش مختل شده است .

د) هيچ راه حلي براي مشكلات خود نمي يابد ، لذا كاملا از نظر عاطفي فلج گشته است .

ه) تمام كوشش ها جهت حل بحران بنظر نااميد كننده است ، و مشكل مبهم و غريب است .

عناصر يك بحران :

· شوك : آگاهي به خطاي در كار، پديدار شدن يك عارضه، وجود يك خطربزرگ يا نتيجه يك آزمايش مثبت HIV 0

· واكنش : انكار

· كناره گيري : مشكل را قبول كرده و با غم خويش تنها مانده و منزوي مي شود

· پذيرش : بالاخره قبول واقعيت يك بحران و تطابق با آن از طريق يك مشاوره خوب و اساسي مي باشد.

2) مشاوره حل مشكل :

· اين مشاوره بر برنامه ريزي همزمان براي پيشگيري از انتقال روش هاي مقابله با عفونت HIV و ايدز و مراقبت هاي پزشكي متمركز است .

· فهم طبيعت بيماري .

· انديشه در مورد اثر بيماري بر زندگي روزمره .

· كسب مهارت هاي فردي جهت مقابله با بحران .

· تغيير رفتار جهت حفظ خود و سايرين

· تمام جنبه هاي مشكل از جمله مدت و اثر آن بطوري كه فرد مي بيندمشخص نمايد

· تشويق به بحث آزاد در مورد احساسات شخص و ابراز حمايت اطمينان ازطبيعي بودن اين احساسات

· ارزيابي توانايي هاي حال مشكل فرار از گذشته و حال

· كاهش پيچيدگي مشكلات و قابل حل كردن آن ها و ايجاد برنامه عملي جهت زندگي شخصي

3) مشاوره و تصميم گيري :

به فرد كمك مي كند تا تمركز لازم براي تصميم گيري در مواردآزاردهنده داشته باشد .

علل مشاوره در HIV/AIDS

1) عفونت HIV پايدار و هميشگي

2) مشكلات جسمي و فيزيكي ناشي ازHIV

3) مشكلات روانشناختي بدنبال HIV و AIDS

4) وجود مشكلات اجتماعي و آسيب پذيري ناشي ازHIV

5) نياز به اطلاع رساني جهت كاهش رفتار هاي پر خطر از طريق آموزش چهره به چهره

مشاوره براي چه كساني است :

1) افراد مبتلا به HIV و AIDS و خانواده آنها

2) افرادي كه براي انجام آزمايش HIV معرفي شده اند

3) گروه هايي كه در گذشته و حال رفتار هاي پر خطر داشته اند

4) معتادان به مواد مخدر و خانواده آنها (تزريقي)

خلاصه فرآينده مشاوره :

هر سه پيوستگي دروني دارند :

الف) مشاوره بحراني به دليل آثار جدي و شديد عفونت بيشتر از همه مورد نياز است در بحران هدف مشاوره تشخيص سريع و بازگرداندن حس تسلط بر امور است .

ب) مشاوره حل مشكل : فرد را آماده مي سازد با وجود عفونت امورروزمره خود را ادراره نمايد .

ج) مشاوره تصميم گيري : به فرد در تصميم گيريهاي آزاردهنده و دشوارياري مي نمايد .

مشاوره قبل از آزمايش

اهداف مشاوره قبل از آزمايش :

الف) آماده كردن افراد ، خواه كساني كه مي خواهند آزمايش شوند ياكساني كه نمي خواهند ، چه مثبت باشد چه منفي به اين ترتيب مي توانند خطر انتقال را كاهش دهند .

ب) افراد آمادگي كافي جهت مقابله با بحران يا استرس ناشي از جواب آزمايش را داشته باشند .

ج) اطمينان از اينكه هر تصميم در مورد آزمايش براساس آگاهي كامل ازمفاهيم فردي، پزشكي، قانوني و اجتماعي مربوط به نتيجه مثبت آزمايش اتخاذ گردد .

مراحل مشاوره قبل از آزمايش

1) ارزيابي ميزان خطر .

2) ارزيابي اطلاعات بيمار از ويروس HIV))

3) صحبت در مورد آزمايش و كاربرد هاي آن

4) ارزيابي مهارت هاي مقابله اي بيمار و حمايت بيروني .

فوايد مشاوره قبل از آزمايش

1) رفع بلاتكليفي و پيشگيري از انتقال HIV به سايرين

2) در صورت مثبت بودن آزمايش، بيمار مي تواند قبل از اينكه بيماري به ايدز پيشرفت كند ، اقدامات درماني و حمايتي را شروع نمايد .

3) از سرويس هاي پزشكي حداكثر استفاده را ببرد

4) انجام آزمايش در زنان معرض خطر كه تصميم به بچه دار شدن دارندنيز كمك مي كند

مضرات مشاوره :

1) اثرات درماني .

2) احتمال محروميت از حقوق اجتماعي .

3) طرد شدن از خانواده .

4) تبعيض در مسائل بيمه و اشتغال

مشاوره بعد از آزمايش

اهداف مشاوره بعد از آزمايش :

الف) آماده كردن نتيجه آزمايش خون .

ب) ارزيابي اصلاعات مراجع از نتيجه آزمايش .

ج) مشخص كردن احتمال تداوم رفتار مخاطره آميز و نياز به مراقبت پيگيرانه از قبيل خدمات روانپزشكي

مراحل بعد ازAIDS

1) آشكار شدن نتايج آزمايش

2) يكپارچگي شناختي (كه اين نتايج چه معنايي براي شما دارد)

3) يكپارچگي هيجاني (شما چه احساسي داريد)

4) يكپارچگي رفتاري

منابع :

1) Angrist B,d'Hollosy M,Sanfilipo M,Santriano J,Diamond G,Simberk off M, Weinreb H:Central nervous system stimulants as symptomatic treatments for AIDS-related neuropsychiatric impairments. J Clin psychop harmacol 12:268, 1992.

2) Day JJ,Grant I, Atkinson JH, Brysk LT, McCutchan JA,Hesselink JR, Weinrich JD,Spector SA, Richman DD:Incidence of AIDS dementia in a two-year follow-up of AIDS and ARC patients on an initial phase II AZT- placebocontrolled study. San Diego cohort. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 4:15, 1992.

3) Empfield M,Cournos F,Meyer I,McKinnon K,Horwarth E,Silver M,Schra ge H,Herman R: HIV seroprevalence among homeless patients admitted to psychiatric inpatient unit. Am J Psychiatry 150-47, 1993.

4) Graham NMH , Zeger SL, Park LP, Vermund SH, Detels R, Rinalso CR, Phair JP: The effects on survival of early treatment of human immunodeficiency virus infection. N Engl J med 326:1037,1992.

5) Hirsch MS, D'Aquilla RT: Therapy for human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 328:1686, 1993.

6) Katz MH, Gerberding JL: Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use. N Engl J Med 336:1097, 1997.

7) Mapou RL, Law WA, Martin A, Kampen D,Salazar AM, Rundell JR:Neuro Psychological performance, mook and complaints of cognitive and motor difficulties in individuals infected with human immunodeficiency virus. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 5:86, 1993.

8) Silverman DC: Psychosocial impact of HIV - related care giving on health providers: A review and recommendations for the role of psychiatry. AM J psychiatry 50:705,1993.

ضمائــم

گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

PDF