پروتئينوري تا مرز نفروتيك و نارسايي كليه از تابلوهاي شناخته شده اين نوع گرفتاري است . ادم ، هيپوآلبوميني و هيپركلسترولمي در بعضي از بيماران و نه همه آنها عارض مي شود ولي هيپرتانسيون يافته ثابتي نيست . عده اي از بيماران، پروتئينوري كمتر از 5/3 گرم در شبانه روز، هماچوري ميكروسكوپي و پيوري استريل دارند . سونوگرافي كليه ها حاكي از كليه هاي با اندازه طبيعي يا بزرگتر و اكوژنيسيته افزايش يافته است .

در بررسي پاتولوژيك بيماران مبتلا 75-65 درصد فرم FSGS ديده مي شود . در اطفال پاتولوژي شايع از نوع Minimal change Disease است .

نتايج پاتولوژي در 100 بيمار بزرگسال :

- فرم كلاسيك FSGS 75%

- فرم MPGN 10%

- فرم Minimal change6%

- آميلوئيدوز 3%

- درگيري شبيه لوپوس 3%

- گلومرولونفريت پس از عفونت 2%

- گلومرولونفريت مامبرانوس 2%

- گلومرولونفريت نكروز فوكال ، ميكروآنژيوپاتي ترومبوتيك ، نفروپاتي IgA و ايمونوتاكتوئيد هر كدام 1%.

بطور شايعي آلودگي با HIV با پورپوراي ترومبوتيك ترومبوسيتوپنيك (TTP) همراه است كه با هماچوري، پروتئينوري و درجات مختلفي از نارسايي كليه ديده مي شود . تب ، علائم نورولوژيك ، ترومبوسيتوپني و آنمي هموليتيك ميكروآنژيوپاتيك نيز بطور تيپيك ديده مي شود . ارتباط ثابت نشده اي بين نوعي از E.coli (O157: H7) و پنوموكوك در فرم اپيدميك سنـــدرم هموليتيك اورميك (HUS) وجود دارد و حتي با وجود تجويز استروئيد، پلاسماي تازه و پلاسمافرزيس ، منجر به مرگ و مير بالايي مي شود . سير گلومرولوپاتي ناشي از HIV ، پيشرونده و سريع است .

درمان :

داروي ضد ويروس :

زيدوودين به تنهايي اثر كمي دارد ولي ممكن است پيشرفت نفروپاتي را به تاخير اندازد . درمان با فعاليت بالاي ضد ويروس (HAART) ممكن است در FSGS ناشي از HIV موثر باشد . اين درمان سرعت پيشرفت نفروپاتي را كند مي كند و در يك مورد بيماري كه تحت همودياليز بوده است منجر به برگشت عملكرد كليه و عدم نياز به ادامه دياليز شده است و در بررسي پاتولوژيك نيز بهبودي هيستولوژيك را در اين بيماران گزارش كرده اند .

كورتيكواستروئيد :

بعضي از بيماران ممكن است به اين نوع درمان پاسخ دهند . اين دارو عمدتا در اطفال با پاتولوژي Minimal change مفيد واقع شده است . لازم به ذكر است مصرف استروئيد مي تواند منجر به افزايش مرگ و مير شود .

سيكلوسپورين :

تجويز سيكلوسپورين ممكن است در كاهش پروتئينوري موثر باشد ولي عفونت هاي فرصت طلب مانع تجويز طولاني آن شده است .

مهاركننده هاي آنزيم تبديل كننده آنژيوتانسين (ACE Inhibitors) :

شواهدي در دست است كه اين داروها مي توانند اثرات طويل المدتي داشته باشند كه مكانيسم هاي احتمالي آن را تغييرات هموديناميك ، تغيير در توليد ماتريكس مزانژيال ، مهار تكثير سلولهاي مزانژيال و يا حتي تاثير بر فعاليت پروتئاز ويروس ذكر مي شود .درتجويز اين داروها ميزان پروتئينوري ، افزايش كراتي نين سرم و پيشرفت به نارسايي كليه كمتر است .

عوارض غير گلومرولي HIV:

عوارض ديگري در اين بيماران به شرح زير مشاهده مي شود كه عمدتا بدليل عوارض بيماري و تجويز داروها در اين بيماران است و عبارتند از :

نارسايي حاد كليه كه ناشي از هيپوتانسيون ، عفونت و تجويز داروهاي نفروتوكسيك به منظور كنترل عفونتهاي فرصت طلب مي باشد . تجويز پنتاميدين ، فوسكارنت ، سيدوفووير، آمفوتريسين ب و يا آمينوگليكوزيدها مي توانند نكروز حاد توبولي (ATN) ايجاد كنند . تجويز آسيكلووير وريدي ويا سولفاديازين مي تواند منجر به كريستالوري و رسوب كريستالها در داخل توبولها شود .

- سنگهاي كليوي و يا نفروپاتي ناشي از مصرف اينديناوير .

- نفريت بينابيني كه اغلب همراه با نفروكلسينوز مي باشد و مي تواند ناشي از عفونت ويروس سيتومگال و يا واكنش به داروهايي مثل كوتريموكسازول باشد .

- عوارض الكتروليتي مثل هيپوناترمي و هيپركالمي نيز در اين بيماران رخ مي دهد كه دومي ناشي از نارسايي آدرنال و يا تجويز دوز بالاي تري متوپريم مي باشد .

ويروس عامل ايدز و دياليز :

- مثبت شدن سرولوژي HIV تا 20% در بعضي بخشهاي دياليز گزارش مي شود . تست الايزا (ELIZA) از 4 تا 8/8 درصد در بيماران دياليزي بصورت كاذب مثبت مي شود كه بدليل واكنش متقاطع آنتي بادي ضد كلاس 2 HLA مي باشد و عمدتا در بيماراني كه سابقه رد پيوند يا تزريق خون داشته اند اين حالت رخ مي دهد . در اين گروه تست Western blot نيز وضعيت بينابيني (Intermediate) پيدا مي كند كه براي تعيين تكليف در اين موارد بايد از PCR استفاده كرد .

- انتقال عفونت در بخش دياليز : مركز كنترل بيماريها در آمريكا (CDC) در مورد بيماران آلوده به ويروس توصيه به جداسازي بيماران و استفاده از ماشينهاي مجزاي همودياليز نكرده است . انتقال ويروس بين بيماران كم است و در ايالت متحده تاكنون اين انتقال گزارش نشده است ولي حداقل 4 همه گيري در بخشهاي دياليز آرژانتين (2مركز) كلمبيا و مصر رخ داده است . علل احتمالي اين اتفاق استفاده مجدد از صافي و ست دياليز ، استفاده مجدد از سوزن ، استفاده از مواد شيميايي ضعيف ميكروب كش (بنزآلكونيم كلرايد ) ، آلودگي محلهاي اتصال ماشينها به لوله هاي خون و استفاده از ويالهاي مشترك هپارين آلوده است .

انتقال ناشي از فرو رفتن تصادفي سوزن (Needle stick) حدود 3 در 1000 يا بعبارتي 3/.% است و اين احتمال نسبت به انتقال ويروس هپاتيت B كه 30-6 درصد و هپاتيت C كه 2% است بسيار كمتر است . ميزان خوني كه حين فرورفتن سوزن منتقل مي شود ، عمق فرورفتن سوزن و مرحله بيماري در بيمار در احتمال انتقال موثر است . پس از فرورفتن سوزن شروع درمان ضد ويروس توصيه مي شود . در صورت رعايت نكات ايمني توسط پرسنل بخش احتمال خطر انتقال كمتر خواهد بود . در پساب مايع دياليز RNA ويروس قابل شناسايي نبوده كه مي تواند ناشي از مهار ويروس توسط هپارين ، چسبيدن ويروس به صافي دياليز و يا عدم عبور ويروس از صافي دياليز باشد . در مايع خروجي دياليز صفاقي ويروس تا يك هفته و در لوله هاي اتصالي دياليز صفاقي تا 48 ساعت در دماي اتاق قابل جداسازي مي باشد . جهت پاكسازي در بخشهاي دياليز محلول بليچ 10% توصيه مي شود . در بيماران آلوده به ويروس انتخاب نوع دياليز (همودياليز يا دياليز صفاقي ) ارجحيتي نداشته و به شرايط عمومي و انديكاسيونهاي خاص هر نوع دياليز بستگي دارد .

پيوند كليه :

در اكثر مراكز آلودگي به ويروس منع پيوند تلقي مي شود ، با اين وجود مواردي از پيوند كليه در اين افراد گزارش شده است كه گرچه مرگ و مير و عوارض آن نسبت به افراد غير مبتلا به HIV بيشتر است ولي در همين افراد شانس بقاء بيشتري را نسبت به دياليز فراهم مي كند . احتمال انتقال ويروس حين پيوند كليه از دهنده كليه آلوده به ويروس به گيرنده سالم 100% است . رد پيوند در بيماران آلوده به ويروس در افراد آلوده عمدتا از طريق سلولهاي CD8 رخ مي دهد در حالي كه در افراد سالم عمدتا سلولهاي CD4 عامل رد پيوند هستند . توصيه مي شود پيوند كليه در بيماراني كه شمارش سلول CD4 بيش از 500/mlit و در بررسي بار ويروس غير قابل توجه داشته باشند در نظر گرفته شود .

جدول 1 ـ دوز داروها به منظور پيشگيري اوليه يا درمان عفونت‌هاي فرصت طلب در زمينه نارسائي كليوي

داروها	دوز معمولي	اختلال كليوي
Acyclovir	200 mg - 800 mg BID - 5xday	Regimen	CrCl (ml/min/1.73m²)	Adjusted Dose
		200 mg PO TID 400 mg PO q12h hemodialysis:	<10 <10	200 mg q12h 200 mg q12h additional dose after each dialysis
Cidofovir	5 mg/kg IV every other week (with probenecid and hydration)	Reduce from 5 mg/kg to 3 mg/kg for an increase in serum creatinine of 0.3-0.4 above baseline. Discontinue for an increase in creatinine > 0.5 above baseline or development of 3+ proteinuria. Not recommended for patients with baseline serum creatinine > 1.5, CrCl < 55 ml/min, or > 2+ proteinuria
Ciprofloxacin	500 mg PO q 12 hr	CrCl (ml/min/1.73m²)	Dose
		30-50 <30 hemodialysis:	250 mg-500 mg q 12 hrs 250 mg-500 mg q 18 hrs 250-500 mg after dialysis
Clarithromycin	500 mg BID	Reduce dose by one-half or double interval if creatinine clearance <30 ml/min
Famciclovir	250-500 mg q 12 h	CrCl	Dose
		20-39 <20 hemodialysis:	125-250 mg q 12 h 125-250 mg q 24 h 125 mg after each dialysis
Fluconazole	50 mg - 400 mg qd	CrCl	Dose
		<50 (not on dialysis) dialysis	1/2 dose Full dose after dialysis
Foscarnet	90-120 mg/kg/day	CrCl (ml/min/kg)	Low Dose	High Dose
		>1.4 1.0-1.4 0.8-1.0 0.6-0.8 0.5-0.6 0.4-0.5 <0.4	90 mg q 24h 70 mg q 24 h 50 mg q 24 h 80 mg q 48 h 60 mg q 48 h 50 mg q 48 h not recommended	120 mg q 24 h 90 mg q 24 h 65 mg q 24 h 104 mg q 48h 80 mg q 48 h 65 mg q 48 h not recommended
Ganciclovir	Oral:	CrCl (ml/min)	IV Dose (mg/kg)	Capsules
	1 gram TID (capsules) IV: 5 mg/kg QD or 6 mg/kg QD × 5 days/week (IV)	50-69 25-49 10-24 <10	2.5 q 24 h 1.25 q 24 h 0.625 q 24 h 0.625 TIW	1500 mg qd or 500 mg tid 1000 mg qd or 500 mg bid 500 mb qd 500 mg TIW after dialysis
Levofloxacin	250 mg-500 mg QD	CrCl (ml/min)	Dose
		50-80 <50	500 mg LD, then 250 mg q 24 hrs 500 mg LD, then 250 mg q 48 hrs
TMP/SMX	1 DS QD	CrCl (ml/min)	Dose
	1 DS TIW 1 SS QD	15-30 <15	1/2 dose 1/2 dose or use alternative agent
Valacyclovir	500 mg-1 gm q 24 h	CrCl (ml/min/1.73m²)	Dose
		<30	500 mg q 24-48 h
Valganciclovir	900 mg qd	CrCl	Dose
		40-59 25-39 10-24 <10 Dialysis	450 mg qd 450 mg qd 450 mg twice weekly not recommended not recommended

منابع:

1)joseph A Vassalutti;Paul E klotman; Human Immvnodeficienly virus and dialysis . UP to date 2002 Vol . 10 No.1

2)Burton D.Rose,; Gerald B Appel; collapsing FGS and other renal diseases associated with HIV infection UP to date 2002, vol . 10. No: 1

3) Gerald B. Apple, Jai Radbakrishnan, vivette D,Agati HIV Associated nephropathy and other HIV related glomerulopathy ; The kidney sixth ed. 2000/chapter 30/PP./407-11

ضمائــم

گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

PDF

مهاركننده هاي آنزيم تبديل كننده آنژيوتانسين (ACE Inhibitors) :

عوارض غير گلومرولي HIV:

جدول 1 ـ دوز داروها به منظور پيشگيري اوليه يا درمان عفونت‌هاي فرصت طلب در زمينه نارسائي كليوي

Acyclovir

Reduce dose by one-half or double interval if creatinine clearance <30 ml/min

Dose

CrCl

Dose