درمان عفونت HIV به سرعت در حال تحول و پيشرفت مي باشد . زيدوودين (ZDV) در سال 1987 در كمتر از 4 سال پس از شناسايي ويروس ايدز به عنوان درمان موثر، مورد تائيد قرار گرفت . در طي هشت سال پس از آن سه داروي آنالوگ نوكلئوزيدي مهار كننده ترانس كريپتاز معكوس (NRTI) و در سال 98ـ1995 هشت داروي جديد كه شامل مهار كننده هاي غيرنوكلئوزيدي (NNRTI) و مهار كننده هاي پروتئاز (PI) مي شد كشف شد .

به تدريج با توجه به درك صحيحتر دنيا سيستم اكثر HIV و مكانيسم هاي مقاومت دارويي درمان از تك دارويي به درمان تركيبي تغيير و تحول يافت و سپس با توجه به امكان سنجش كميت ويروس بوسيله HIV-RNA كه به نام بار ويروس نيز شناخته مي شود امكان پي گيري و پايش عفونت فراهم گرديد. براي حصول نتايج بهتر از درمان عفونت HIV دانستن ديناميك تكثير ويروس ، قدرت ضدويروسي ، فارماكوكينتيك و توكسيسيتي و اثرات متقابل داروها ضروري است ضمن اينكه بايد دانست كه امكان بروز مقاومت دارويي وجود دارد كه خود موجب بروز محدوديت هايي و بكار گيري همان دارو خواهد گرديد .

درمان ايدز را از چند جنبه مي توان مورد بررسي قرار داد

1) درمان سندرم حاد رترويروسي

2) درمان بيماري ايدز

3) درمان عفونت هاي فرصت طلب

4) درمان پيشگيرنده بعد از تماس مشكوك

5) درمان ايدز در كودكان

6) درمان در افراد حامله

7) درمان بدخيمي هاي ناشي از ايدز

قبل از شروع درمان، اقداماتي كه براي بيمار ضروري است عبارتند از :

1) گرفتن شرح حال صحيح و انجام معاينه

2) آزمايشات رايج بيوشيميايي و هماتولوژيك

3) شمارشCD4

4) تعيين عيار HIV-RNA در دو نوبت

5) تستVDRL

6) تعيين تيتر آنتي بادي ضد توكسوپلاسما

7) تستPPD

8) بررسيmini-mental status

9) تست سرولوژي هپاتيت A وB

10) واكسيناسيون بر عليه پنوموكوك

11) واكسيناسيون بر عليه هپاتيت A و B براي افراد حساس

12) مشاوره با در نظر گرفتن تاريخچه و انتقال بيماري

13) كمك به افراديكه ممكن است در معرض آلودگي باشند

بايد دانست كه بر خلاف روز هاي اول بروز اپيدمي ايدز بروز اين بيماري مترادف مرگ قريب الوقوع نيست و شروع درمان آنتي رترويرال ، درمان عفونت هاي فرصت طلب و پيشگيري از آن ها اين فرصت را به بيمار مي تواند بدهد كه مدت طولاني تري زندگي كند .

كاركنان بهداشتي كه در امر درمان، بيمار را ياري مي كنند بايستي آموزش هاي لازم را به بيماران در خصوص نحوه انتقال و سرايت بيماري بدهند و بدانند و به بيماران ياد دهند كه غير قابل اندازه گيري شدن ويروس (undetectable) به معني نبود ويروس در بدن نيست بلكه به مفهوم اين است كه با تست فوق ويروس به كمتر از عيار قابل اندازه گيري خود رسيده است . و لذا بايستي بيمار بداند كه در اين صورت هنوز قدرت انتقال بيماري را به ديگران در تمام مراحل ايدز دارد .

نحوه استفاده از سرنگ و نحوه دفع و دور ريختن آن و رفتار هاي جنسي را بايستي بيمار بخوبي فراگيرد

براي شروع درمان بايستي هزينه و فايده درمان بخوبي سنجيده شود. شمارش CD4 و عيار RNA ـ HIV در پيش آگهي و ميزان پاسخ به درمان نقش مهمي دارند .

هر عيار قابل اندازه گيري HIV-RNA ممكن است اهميت داشته باشد و وقتي شمارش CD4 به كمتر از 200 و يا در بعضي روش ها به 500ـ200 عدد رسيد و يا اينكه بيمار به ، مرحله علامت دار صرفنظر از عيار RNA سرمي رسيد براي شروع درمان، زمان مناسبي فرارسيده است .

در شروع درمان، عوارض هر دارو ، هزينه آن ، تعداد دارها ، دفعات تجويز روزانه ، رژيم غذايي ضروري براي هر دارو ، مدت زمان درمان و احتمال مقاومت دارويي و مقاومت متقاطع بايستي مورد ارزيابي قرار گيرد و مشاركت بيمار بخوبي جلب شود .

درمان آنتي رترويرال بنام اختصاصيHighly active anti - retroviral therapy) HAART ) ـ ناميده مي شود . سركوب تكثير ويروس HIV ركن اصلي افزايش طول عمر بيمار و بهبود كيفيت زندگي او بشمار مي رود . عليرغم پيشرفت هاي چشمگير درماني، برخي سوالات در درمان ايدز بخوبي پاسخ داده نشده است . ازجمله اينكه بهترين زمان شروع درمان چه موقع است ؟ بهترين رژيم ابتدايي كدام است ؟ و چه زماني درمان بايستي تغيير يابد و كدام دارو جايگزين شود ؟

سه دسته دارو براي درمان ايدز تاكنون شناسايي شده اند .

1) داروهاي مهاركننده ترانس كريپتاز معكوس نوكلئوزيدي (NRTI)

2) داروهاي مهاركننده ترانس كريپتاز معكوس غيرنوكلئوزيدي (NNRTI)

3) دارو هاي مهاركننده پروتئاز (PI)

تركيبات دارويي مورد استفاده، عبارتند از :

1) دو مهار كننده ترانس كريپتاز معكوس نوكلئوزيدي + (NRTI) يك مهاركننده پروتئاز (PI)

2) دو + NRTI يك(NNRTI)

3) دو + PI يك يا چند NRTI

4) سه NRTI

5) تركيبي از PI و NNRTI

نكات اساسي در شروع درمان :

1) احتمال بروز مقاومت به يك دارو و مقاومت متقاطع در طي درمان وجود دارد

2) داروها بايستي همزمان شروع شود

3) اضافه كردن تدريجي يك يا چند دارو احتمال بروز مقاومت را بدنبال خواهد داشت

4) اگر قرار شد يك دارو قطع شود بايستي همگي قطع شوند تا از بروز مقاومت جلوگيري شود

داروهاي NRTI پس از گرفته شدن توسط سلول هاي ميزبان به وسيله كينازهاي سلولي تبديل به اشكال تري فسفات خواهد شد كه به وسيله عمل فسفوريلاسيون صورت مي گيرد . شكل تري فسفات داروها براي اتصال به RT با سوبستراهاي طبيعي آنزيم رقابت كرده و باعث خاتمه زودرس زنجيره مي گردند .

داروهايNRTI

1) زيدوودين ZDV) Zidovudin)

اين دارو به صورت خوراكي و تزريقي موجود است . 63% جذب دارد0 نيمه عمر شكل فعال دارو 4ـ3 است . 60% عيار خوني را در CSF ايجاد مي كند . دوز معمول بزرگسالان mg 200 خوراكي هر 8 ساعت يا 300 mg هر 12 ساعت مي باشد كه در نارسايي كليه به نصف تقليل مي يابد .

شكل تزريقي دارو عمدتا به منظور كاهش انتقال مادري HIV در حوالي زايمان (Peripartum) مورد استفاده قرار مي گيرد . اين دارو با Stavudin اثرات آنتاگونيستي دارد ولي با ساير داروهاي NRTI اثرات سينرژيستيك اعمال مي كند .

عوارض مهم دارو شامل آنمي، ميوپاتي ، ميوزيت، سردرد، بي خوابي ، خستگي و پيگمانتاسيون ناخن و تهوع و خونريزي و ديس پپسي است .

2) دي دانوزين Didanosin

نيمه عمر داخل سلولي 24ـ8 ساعت دارد ، 20% عيار خوني را در CSF ايجاد مي كند .

دوز دارو mg 200 BD در بالغين و در كودكان mg 125 BD است در نارسائي كليوي به 1:4 دوز تقليل داده مي شود . به صورت تك درماني، موثرتر از ZDV است .

عوارض جدي آن شامل پانكراتيت و نوروپاتي محيطي است و ساير عوارض مثل اسهال ، ناراحتي شكمي و تهوع نيز ممكن است ديده شوند .

3) زالسي تابين (Zalcitabine)

با معده خالي جذب بهتري دارد، 20% عيار خوني را در CSF ايجاد ميكنــد نيمه عمر داخل سلولي آن 6/2 ساعت است تفاوت زيادي با ديدانوزين در مطالعات مختلف ديده نشده است دوز آن در بزرگسالان 0/75 mg هر 8 ساعت مي باشد . عوارض مهم آن شامل نوروپاتي محيطي ، پانكراتيت ، زخم هاي دهاني و بثورات پوستي مي باشد .

4) استاوودين (Stavudine)

نيمه عمر داخل سلولي آن 3 ساعت است، 40% عيار خوني را در CSF ايجاد مي كند دوز بالغين BD 40 mg و در افراد كمتر از 60 كيلو BD 30 mg است .

عوارض مهم آن شامل نوروپاتي محيطي است كه تا 25% موارد ديده مي شود و قابل برگشت است . كه در اين صورت با نصف دوز دارو مجددا شروع مي شود .

5) لاميوودين (Lamivudine)

نيمه عمر داخل سلولي آن 14ـ11 ساعت است. عيار CSF %6عيار سرمي آن است . با ZDV و استاوودين اثرات سينرژيستيك خيلي خوبي دارد . دوز آن در بالغين BD 150 mg است . عوارض شايع آن سردرد ، سرگيجه ، بيحالي و خستگي است .

6) آباكاوير (Abacavir)

غلظت CSF آن 18% عيار سرمي است . دوز آن BD 300 mg است . اثرات خوبي در صورت مصرف همراه با ZDV و لاميوودين اعمال مي كند.

عوارض جانبي آن تهوع ، سردرد ، ضعف و بي خوابي و درد شكمي است . جدي ترين عارضه آن واكنش هاي هيپرسانسيتيويتي است كه در 3% موارد ديده مي شود .

داروهاي مهاركننده غيرنوكلئوزيدي

دسته دوم داروهاي ضد رترويروسي شامل مهار كننده هاي غير نوكلئوزيدي ترانس كريپتاز معكوس مي باشند (NNRTI) اين دارو ها به صورت غير رقابتي RT را مهار كرده و فقط بر عليه HIV-1 ولي نه HIV-2 موثر هستند كه عبارتند از :

1) نوي راپين Nevirapine))

محتويات معده و آنتي اسيد، جذب آن را كاهش نمي دهد، 45% آن در CSF نفوذ مي كند و نيمه عمر پلاسمايي آن بيش از 24 ساعت است دوز آن براي جلوگيري بروز بثورات پوستي در دو هفته اول mg 200 يك بار در روز و بعدا mg 200 دو بار در روز است . باعث القاي متابوليسم داروهايي كه از طريق سيتوكروم P-450 مي شوند مي گردد . به صورت تك دارويي مقاومت سريع در مقابل آن ايجاد مي شود . با ZDV ، Stav ، Didan و lamiv و ساكي ناوير سينرژيسم دارد . مهمترين عارضه آن بثورات پوستي است كه درموارد شديد به شكل استيون جانسون ظاهر مي شود .

2) دلاويريدين (Delaviridine)

جذب آن نيازمند محيط اسيدي است . نفوذ كمي به CSF دارد . نلفي ناوير و ريفامپين و برخي دارو هاي ضد تشنج، عيار پلاسمايي آن را كاهش مي دهند . با نيفيديپين ، سيزاپرايد ، وارفارين ، تركيبات ارگو و ترفنادين تداخل دارد . دوز آن در بالغين mg 400 سه بار در روز است . مهمترين عارضه آن بثورات پوستي است

3) افاويرنز (Efavirenz)

نيمه عمر آن 24 ساعت بوده و يك بار در روز تجويز مي شود نفوذ عالي به CSF دارد . متابوليسم كبدي برخي داروها مثل كلاريترومايسين، ساكي ناوير، اينديناوير و آمپرناوير را تغيير مي دهد . دوز بالغين 600 ميلي گرم

يك بار در روز است . عوارض اصلي آن خستگي ، سرگيجه ، حواس پرتي و سردرد مي باشد . كه به تدريج كاهش مي يابند .

مهار كننده هاي پروتئاز

دسته سوم داروها ضدرترويروس مهار كننده هاي پروتئاز هستند0 پروتئاز RT وانتگراز به صورت پلي پروتئين هايي سنتز مي شوند كه نيازمند شكافت پروتئاز مي باشد و دارو ها با مهار شكافت پلي پروتئين ها چرخه تكثيري ويروس را مسدود و موجب برخي اجزاء نابالغ و معيوب ويروسي مي شوند و عبارتند از :

1) ساكي ناوير (Saquinavir)

كه نوع جديد آن با كپسول باژل نرم ساخته شده و با غذاي چرب بايستي مصرف شود بعضي داروها مثل فنوباربيتال و ريفامپين غلطت آنرا كاهش مي دهند و داروهايي مثل كتوكونازول و اريترومايسين و ريتوناوير اثرات آنرا تقويت مي كنند. دوز بالغينmg 1200 هر 8 ساعت مي باشد اسهال ، تهوع و درد شكم، از عوارض اصلي آن محسوب مي شوند .

2) ريتوناوير (Ritonavir)

70% جذب دارد و نيمه عمر 2/3 ساعت مي باشد0 تداخلات دارويي زيادي دارد. دوز بالغين 600 ميليگرم هر 12 ساعت است . عوارض جانبي مهم آن گوارشي است (اسهال ، تهوع ، استفراغ ، درد شكم) ، ضعف ، پارستزي دور لب يا محيطي و تغيير حس چشايي و سردرد .

3) اينديناوير (Indinavir)

در محيط اسيدي جذب خوبي دارد و لذا بايستي ناشتا مصرف شود . دوز معمول آن 800 mg هر 8 ساعت مي باشد و تداخلات داروئي بسيار زيادي دارد. كتوكونازول و كلاريترومايسين و رتيوناوير علظت آن را افزايش ميدهند. جدي ترين عارضه آن نفروليتيازيس است كه در 9ـ4 درصد موارد ديده ميشود. لذا بايستي همراه با آن مايعات زيادي مصرف شود. عوارض گوارشي و هيپر بيليروبينمي غير مستقيم از عوارض ديگر آن ميباشد.

4) نلفي ناوير (Nelfinavir)

اتصال پروتئيني 98% دارد و نيمه عمر آن 5/5ـ5/3 ساعت است . ريفامپين اثرات آن را كاهش ميدهد . عوارض عمده آن گوارشي است . دوز دارو mg 1250 هر12 ساعت يا mg 750 هر 8 ساعت است .

5) آمپرناوير (Amprenavir)

جذب خوراكي خوبي داشته و نيمه عمر آن 9 ساعت است. دوز بالغين 1200 ميليگرم هر12 ساعت است. عوارض عمده آن سردرد و عوارض گوارشي است .

لازم به تاكيد است كه در حال حاضر هدف از درمان رتروويروسي، سركوب عيار HIV-RNA به حد غيرقابل اندازه گيري است .

عوامل موثر در شكست درماني :

1 ـ بيماري پيشرفته

2 ـ درمان قبلي با NRTI

3 ـ عدم همكاري و مشاركت بيمار

بعد از سركوب اوليه ويروس ، درمان بايستي به طور نامحدود به صورت رژيم كامل درماني ادامه يابد. تغيير درمان، منوط به پايش عفونت بوسيله شمارش CD4 و عيار HIV-RNA است .

شرايط تغيير درمان :

1 ـ عوارض داروئي

2 ـ عدم تحمل بيمار

3 ـ عدم همكاري بيمار

4 ـ پاسخ اوليه ضعيف

5 ـ عيار HIV-RNA پس از 6 ماه همچنان قابل اندازه گيري باشد

6 ـ كاهش روزافزون CD4

7 ـ افزايش عيار RNA پس از يك دوره كاهش اوليه

8 ـ بدتر شدن وضعيت باليني بيمار تحت درمان پايدار

بديهي است كه هدف درمان جايگزين نيز كاهش عيار HIV-RNA به حد غيرقابل اندازه گيري و بهبود وضعيت بيمار است .

پيشگيري بعد از تماس :

منابع با احتمال آلودگي شديد، شامل خون، نسوج، مني، ترشحات واژن، مايع نخاع ، مايعات سروز ، مايع آمنيوتيك ، كليه مايعات بدن كه با خون آغشته شده باشد و مايعات آزمايشگاهي ميباشد. ولي منابع با احتمال آلودگي كمتر عبارتند از : عرق ، اشك ، بزاق غيرخوني ، ادرار و مدفوع .

زمينه هائي كه باعث افزايش خطر آلودگي ميشود :

1 ـ بيماري پيشرفته

2 ـ عيار بالاي HIV-RNA

3 ـ حجم زياد مايعات آلوده

4 ـ صدمات نفوذي عميق

5 ـ صدمات با اجسام تيز و برنده

6 ـ ورود سوزني كه قبلا به عروق بيمار مبتلا به عفونت HIV وارد شده باشد.

لازم به ذكر است كه مصرف ZDV خطر انتقال را تا 80% كاهش ميدهد ولي درمان تركيبي براي پيشگيري مناسبتر است . پيگيري معمولا به مدت 4 هفته انجام شده و افراد مواجه شده بايد از نظر آزمايش انتي بادي ضد HIV در مرحله اوليه، هفته ششم، دوازدهم و شش ماه بعد از مواجهه پيگيري شوند0 بهترين درمان پيشگيرنده، شامل دو NRTI باضافه يك PI است . در تماس هاي جنسي نيز پيشگيري توصيه ميشود. درمان در سندروم حاد رتروويروسي ميتواند از پيشرفت بيماري جلوگيري نمايد.

درمان در حاملگي

حاملگي نبايد مانع دريافت درمان هاي مناسب ضد رتروويروس شود0 بايد به مسائلي نظير تغييرات فارماكوكينتيكي ناشي از حاملگي، عوارض جانبي احتمالي داروها روي جنين و اثربخشي يك رژيم داروئي در كاهش ميزان انتقال پري ناتال ويروس، توجه داشته باشيم0

تصميم گيري در مورد درمان بايستي با مشاوره ، انجام شود0 زيدوودين و لاميودين، فارماكوكينتيك مشابه دارند و زيدوودين عوارض خاصي در جنين ايجاد نمي كند ولي در مورد ساير داروها مطالعات كافي انجام نشده است0 افاويرنز نبايستي مورد استفاده قرار گيرد چون در حيوانات تراتوژن واقع شده است 0 زيدوودين ميزان انتقال را تا 70% كاهش ميدهد0 اين دارو از هفته 14 تا 34 حاملگي به ميزان 200 ميلي گرم سه بار در روز يا 300 ميلي گرم دو بار در روز داده ميشودو پس از زايمان به مقدار 2 mg/kg در طي يكساعت و سپس انفوزيون مداوم 1 mg/kg در ساعت تا زمان وضع حمل 0 دوز اين دارو براي نوزاد 2 mg/kg خوراكي هر 6 ساعت تا 6 هفتگي تجويز ميشود0 در اين صورت ميزان انتقال از 6/22% به 6/7% كاهش داده ميشود0

نوزادان را بايستي پس از 48 ساعت ، 14 روز و 2-1 ماه و 6-3 ماه آزمايش نمود و درصورت مثبت بودن رژيم آنتي رتروويرال به صورت تركيبي داده شود0

منابع :

1 ) Hanna George J. , Hirsch Martins. antiretruviral therapy of Human Immnnodeficiency infection in: Mandell Gerald L. Bennett John E, Dolin Raphael. Principles and Pracfice of Infectious Disease. Fifth edition , 2000 Page. 1479-1497

2 ) Fauci Antony S. Elifford Laue H. Human Immunodeficiency virus Disease: in Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Lungo, jamesou Harrison's Principles of Internal medicine pp. 1899-1991

3) Dolin Raphael, Masur Henry, Saag Michael, AIDS therapy 1999, Churchill, Livingstone

4) Sand Marle A. Volberding Paul A. The medical management of AIDS 6^th edition, W.B Saunders company, 1999

ضمائــم

گفتــــــــــــــــــــــــار هــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

PDF