بخش دوم :  پاتوژنز و پاتولوژي بروسلوز

پاتوژنز و پاتولوژي

بروسلا ها ارگانيسم هاي داخل سلولي اختياري  (Facultative) هستند كه قادر به گريز از تعدادي از مكانيسم هاي دفاعي ميزبان، بوده به مدت زيادي داخل سلول هاي بيگانه خوار، زنده مي مانند. بروسلا مليتنسيس، ويرولانت ترين گونه بروسلا به حساب مي آيد و پس از آن به ترتيب، گونه هاي سوئيس و آبورتوس، قرار دارند.

 

بروسلا قادر به ورود به بدن از طريق غشاء هاي مخاطي، پوست آسيب ديده و استنشاق ميباشند و گلبول هاي سفيد PMN ، اولين سد دفاعي ميزبان در مقابل اين ارگانيسم ها محسوب ميگردند0 البته هم بروسلا مليتنسيس و هم بروسلا آبورتوس بوسيله سرم طبيعي انسان كه موجبات فاگوسيتوز بوسيله  PMN  ها را فراهم ميكند اپسونيزه ميشوند. پلي مرفونوكلئر ها قادر به كشتن بروسلا آبورتوس ميباشند ولي قدرت كشندگي آنها در مقابل بروسلا مليتنسيس ، ناچيز است. مطالعاتي كه برروي PMN هاي گاوي، انجام شده است حاكي از آنست كه تداوم بروسلا ها داخل PMN ها ميتواند ناشي از توليد 5 -  گوانوزين مونوفسفات و آدنوزين كه باعث منع دگرانولاسيون گرانول هاي پراكسيداز مثبت در PMN ها ميشود، باشد.

 

سرم طبيعي انسان داراي فعاليت باكتريسيدال خوبي عليه بروسلا آبورتوس است. ولي اين موضوع در مورد بروسلا مليتنسيس، صدق نميكند و مقاومت اين ميكروارگانيسم، در مقابل اثرات باكتريسيدال سرم و خاصيت كشندگي داخل سلولي PMN  ها ميتواند توجيه كننده بالا بودن ويرولانس آن باشد.

 

ارگانيسم هائي كه بوسيله PMN ها كشته نمي شوند به عقده هاي لنفاوي ناحيه اي، مهاجرت مينمايند و سپس خود را به جريان خون ميرسانند و پس از رسيدن به سيستم رتيكولوآندوتليال ، در آنجا موضع گيري مي نمايند. البته سلولهاي فاگوسيتيك سيستم RE قادر به بلع بروسلاها هستند ولي بعضي از ارگانيسم هاي موجود در اين سلول ها مخصوصا وقتي داخل طحال قرار داشته باشند زنده مانده و به تكثير داخل سلولي، مي پردازند اما در صورت فعال شدن ماكروفاژ ها ارگانيسم هاي داخل سلولي، كشته ميشوند و از ديواره سلولي باكتري ها آندوتوكسين ، آزاد ميگردد و منجر به بروز بعضي از علائم و نشانه هاي مشخصه بروسلوز حاد، ميشود.

 

وقتي بروسلا ها به سلول هاي اپي تليال پوست، ملتحمه، حلق يا ريه انسان نفوذ، كردند بدوا باعث القاء پاسخ پلي مرفونوكلئري در ناحيه تحت مخاطي  (Submucosa) ميگردند و پس از بلع ارگانيسم ها بوسيله نوتروفيل ها و ماكروفاژ هاي بافتي، بروسلا ها به عقده هاي لنفاي ناحيه اي ميرسند و در صورتي كه بر فعاليت، دفاعي ميزبان در عقده هاي لنفاوي ، غلبه كنند در عرض چند ساعت در خون محيطي ظاهر ميگردند و به وسيله گلبول هاي پلي مرفونوكلئر و مونوسيت ها بلعيده ميشوند و در سينوزوئيد هاي عقده هاي لنفاوي كبد، طحال و مغز استخوان مجتمع ميگردند. اين باسيل ها در واكوئول هاي فاگوسيتيك گلبول هاي سفيد (فاگوزوم ها) قرار مي گيرند و سريعا تكثير مي يابند و سپس لكوسيت ها در عرض مدت كمي متلاشي ميشوند و سلول هاي فاگوسيتيك سيستم رتيكولوآندوتليال موجود در سينوزوئيد ها بروسلاها را مي بلعند0 اين ارگانيسم ها در ماكروفاژ هاي ذكر شده براي مدت چند هفته تا چند ماه، باقي ميمانند و تكثير داخل سلولي باكتري ها ممكن است منجر به انهدام بعضي از سلولهاي فاگوسيتيك سيستم رتيكولوآندوتليال گردد.

 

سرنوشت بافت مورد حمله، در گرو نتيجه كشمكش بين بروسلا ها و دفاع سلول هاي آلوده، ميباشد به طوري كه در فاگوسيت هاي حيوانات ايمن، بروسلا ها معمولا به سرعت منهدم ميگردند و از طرفي باكتري ها داخل سلول هاي فاگوسيتيك، از تاثير آنتي بادي هاي سرم و تاثير بسياري از آنتي ميكروبيال ها در امان مي مانند.

 

عفونت ناشي از گونه آبورتوس، گرانولوم هائي تشكيل ميدهد كه شامل دستجاتي از هيستيوسيت هاي   اپي تليوئيد، لنفوسيت ها، مونوسيت ها و پلاسموسيت ها و تعداد كمي نوتروفيل، مي باشند و ممكن است مناطقي از نكروز هيالين مركزي  وجود داشته، باشد ولي كازئيفيكاسيون وجود نخواهد داشت لذا گرانولوم ها شباهت زيادي به گرانولوم هاي ناشي از ساركوئيدوز دارند و سلول هاي لانگهانس و سلول هاي غول پيكر نيز به فراواني يافت ميشود. لازم به ذكر است كه گونه آبورتوس، معمولا باعث ايجاد بيماري خفيفي ميشود و عوارض چركي و ناتوان كننده ناشي از آن نادر است.

 

بروسلا سوئيس، گرانولوم هاي چركي و آبسه، تشكيل ميدهد و فيبروز محيطي، كازئيفيكاسيون مركزي و كلسيفيكاسيون ، در آبسه هاي ناشي از آن شايع ميباشد. اين آبسه ها اغلب براي چندين سال باقي مي مانند، در حاليكه گرانولوم هاي كوچك، طي چند ماه بهبود مي يابند و تنها فيبروز مختصري از خود به جا ميگذارند.

 

در بروسلوز مزمن، آبسه ها ممكن است در اعضاء ذكر شده و بافت هاي زير پوستي، بيضه، مغز، اپيديديم، تخمدان و كليه ها ظاهر شوند. ضمنا آندوفلبيت گرانولوماتو در كبد، طحال و ساق پاها گاهي بروز نموده عارضه اخير، ميتواند به آمبولي ريوي، منجرشود. طي ابتلاء به بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، بيوپسي كبد ممكن است فقط  هپاتيت غير اختصاصي را نشان دهد و گرانولومي ديده نشود ولي هپاتيت تحت حاد و سيروز نيز گاهي عارض ميشود. پلورزي و آبسه هاي گرانولوماتوز ريوي، ندرتا ديده ميشود و در انواع، كشنده بيماري اغلب، كانونهاي لنفوسيتي در اطراف عروق مغز، ميوكارد ، بيضه ها و كيسه صفرا يافت ميگردد. بروسلا مليتنسيس ، ممكن است باعث ايجاد بيماري حاد و شديد و عوارض ناتوان كننده اي بشود.

 

به طور كلي واكنش نسجي ناشي از عفونت بروسلائي، برحسب گونه بروسلا و حيواني كه آلوده ميشود متفاوت ميباشد مثلا وقتي موش بوسيله بروسلا آبورتوس، آلوده ميشود دچار گرانولوم هاي واضحي در كبد ميگردد و اين گرانولوم ها به مدت بيش از يكماه باقي ميماند. درحاليكه وقتي اين حيوان بوسيله بروسلا مليتنسيس، آلوده گردد دچار ميكرو آبسه هائي در كبد ميشود كه در عرض حدود 30 روز ناپديد ميگردد. همچنين بروسلا آبورتوس، در خوكچه هندي باعث ايجاد واكنش نسجي مختصري ميگردد در حاليكه بروسلا مليتنسيس، منجر به بروز آبسه هاي متوسط  و بروسلا سوئيس، باعث ايجاد آبسه در كبد، طحال و بيضه ميشود.

 

بروسلوز حاد، به نحو شايعي به عفونت ناشي از خود ميكروارگانيسم، نسبت داده ميشود، هرچند كمپلكس ايمني را نيز در ايجاد آن دخيل دانسته اند. ضمنا بعضي از پژوهشگران، فاكتور روماتوئيد و  ANA  را در مبتلايان به بروسلوز حاد ، يافته و اظهار نموده اند اين آنتي بادي ها ممكن است نقشي در پاتوژنز بروسلوز حاد، ايفاء نمايند.

ايمونولوژي

حدود 10-7 روز پس از شروع عفونت تجربي در حيوانات آزمايشگاهي، سيتوكين هاي توليد شده بوسيله سلول هاي حساس شده، ماكروفاژ ها را فعال مينمايند و بدين ترتيب ماكروفاژ ها كفايت بيشتري را به منظور كشتن ارگانيسم هاي داخل سلولي، كسب مينمايند و در همين موقع گرانولوم هائي در كبد و طحال حيوان آلوده، تشكيل ميشود و واكنش حساسيت تاخيري عليه آنتي ژن هاي بروسلا تكامل مي يابد.

 

به طور كلي عوامل هومورال ، ممكن است در دفاع ميزبان در مقابل بروسلا ها اهميت داشته باشد، بطوري كه حتي در غياب آنتي بادي هاي آگلوتينه كننده اختصاصي، سرم طبيعي انسان براي ارگانيسم هاي بروسلائي، داراي خاصيت باكتريسيدال است. البته بروسلا آبورتوس، در مقايسه با گونه مليتنسيس، در مقابل ليز سرمي ، حساستر مي باشد و ضمنا ممكن است ارگانيسم هاي داخل سلولي، از اثرات كشنده سرم، در امان بمانند و همچنين آنتي بادي هاي آگلوتينه كننده اختصاصي موجود در سرم، داراي خاصيت اپسونيزه كننده هستند ولي در ارتباط  با بروز ايمني محافظت كننده نمي باشند.

 

فاگوسيت هاي مونونوكلئر و ايمني سلولر در مبتلايان به بروسلوز، داراي نقش حياتي ميباشند و حتي ابتلاء به عفونت ناشي از ليستريا مونوسيتوژنز و مايكوباكتريوم توبركولوزيس ، در حيوانات، با تحريك ايمني سلولر ، باعث مقاومت در مقابل بروسلوز، ميگردد و از طرفي حساسيت مبتلايان به هوجكين و ساير لنفوم ها نسبت به بروسلوز، بيشتر است و ميزان بروز بروسلوز در اين بيماران، افزونتر ميباشد. گرچه گاهي بروسلوز، عود مينمايد و يا باعث ايجاد ضايعات چركي مزمن ميگردد، ولي ابتلاء به اين بيماري، معمولا باعث ايجاد مصونيت در مقابل عفونت مجدد، ميشود. بطور خلاصه ابتلاء به بروسلوز حاد و تلقيح واكسن زنده ضعيف شده بروسلا باعث بروز، پاسخ ايمني هومورال و سلولي ميشود و در حيوانات آزمايشگاهي، پاسخ آنتي كري اختصاصي، موجبات برداشت سريع بروسلا ها بوسيله سلول هاي فاگوسيتيك را فراهم مي نمايد و منجر به كاهش تعداد ارگانيسم هاي، زنده در كبد و طحال ميگردد ولي جهت ريشه كني ارگانيسم هاي داخل سلولي، نياز به ايمني سلولر ، ميباشد و پاسخ ايمني، تحت تاثير عواملي نظير ويرولانس سويه هاي عفونتزا ، تعداد باكتري هائي كه وارد بدن ميشوند، سن، جنس، حاملگي، مصرف آنتي ميكروبيال ها و وضعيت ايمني ميزبان، واقع مي شود.

جدول 5 ـ مقايسه بيماريزائى گونه هاى مهم بروسلا

 

بطور كلي در بسياري از موارد، تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلائي، زياد نبوده، دفاع بدن، قوي است گرانولوم هم تشكيل نميشود و بهبودي، حاصل ميگردد. ضمنا حتي زماني كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد با درمان سريعي كه طي 4 -  3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گرديده و به مدت 8 -  4 هفته ادامه يابد گرانولوم هاي كوچك، سريعا از بين ميروند و بهبودي كاملي حاصل ميشود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان، قرار نگيرد گرانولوم هاي كوچك، به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل مي دهند كه سرانجام، چركي شده بصورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي آيند.

 

بخش سوم ـ  علائم باليني و عوارض بروسلوز

اشكال باليني بروسلوز انساني:

1 ) ناخوشي ساب كلينيكال  (Subclinical illness )

2 ) بروسلوز حاد و تحت حاد  (Acute & subacute disease )

3 ) بيماري موضعي  (Localized disease )

4 ) بروسلوز عود كننده ((Relapsing disease

5 ) بروسلوز مزمن  (Chronic disease )

6 ) بيماري شبه بروسلوز  (Brucellosis like reaction )

7 ) بروسلوز ناشي از تلقيح واكسن حيواني  (Due to vaccination )

ناخوشى تحت بالينى (ساب كلينيكال)

ناخوشي تحت باليني، بوسيله آزمون هاي سرمي، تشخيص داده ميشود. البته بروسلوز بدون علامت يا بروسلوزي كه از نظر باليني تشخيص داده نمي شود در اغلب موارد در افراد در معرض خطر، نظير كاركنان كشتارگاه ها، كشاورزان و دامپزشكان، رخ ميدهد. بطوري كه  بيش از 50% كاركنان كشتارگاه ها و حدود 33% دامپزشكان بررسي شده، واجد عيار بالائي از آنتي بادي هاي ضد بروسلائي، بوده اند بدون اينكه سابقه اي از علائم باليني بروسلوز را ذكر نمايند. ضمنا كودكان ساكن مناطق آندميك، نيز بنحو شايعي دچار ناخوشي ساب كلينيكال ميشوند و در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد شده است.

بروسلوز حاد و تحت حاد

بروسلوز حاد، پس از پشت سر گذاشتن يك دوره كمون چنـد هفته اي تا چند ماهه و به طــور متوسط  3- 2 هفته اي، ممكن است به صورت ناخوشي خفيف (در رابطه با گونه هاي آبورتوس  يا كنيس) يا بصورت برق آسا و توكسيك و عوارض بالقوه بعدي (در رابطه با گونه مليتنسيس) تظاهر نمايد.

 

حدود يك سوم بيماران، داراي شروع ناگهاني چند روزه ميباشند در حاليكه بقيه بيماران داراي شروع كندي هستند و بيماري آنها در عرض چند هفته تظاهر مينمايد.

 

علائم بروسلوز، غير اختصاصي و گوناگون ميباشد. حدود 90% بيماران از علائمي نظير حالت كسالت، لرز، تعريق شديد، خستگي و ضعف، شكايت دارند، بيش از 50% بيماران دچار ميالژي ، بي اشتهائي و كاهش وزن هستند، عده كمتري از بيماران مبتلا به آرترآلرژي، سرفه، درد بيضه ، سوزش ادرار، درد چشم ها و يا تاري ديد ميباشند و گرچه زماني تصور مي شد تب مواج، مشخصه بروسلوز است عده كثيري، از بيماران مبتلا به بروسلوز، واجد چنين تبي نيستند و حتي بنحو شايعي دماي بدن مبتلايان به اين بيماري به هنگام صبح، طبيعي بوده و يا مختصري افزايش يافته و به هنگام عصر بر ميزان آن افزوده ميگردد و تب مداوم در 15% بيماران يافت شده و حداكثر دامنه تغييرات روزانه دماي بدن آنها در حدود 4/38 تا 40 درجه سانتيگراد، ميباشد. از آنجا كه ارگانيسم هاي بروسلائي، پاتوژن هاي داخل سلولي هستند در اين بيماران عدم تطابق نبض و تب ممكن است يافت شود.

 

اسپلنومگالي، در منابع مختلف، از 10 تا 70 درصد، گزارش شده است و آدنوپاتي ، در21-12 درصد موارد، عارض ميشود و اغلب، در ناحيه گردن ، زير بغل و فوق كلاويكول ، يافت ميگردد كه خود نشان دهنده ورود بروسلا ها به بدن از طريق زخمهاي پوستي يا ناحيه اوروفارنكس ميباشد. هپاتومگالي نيز از شيوع كمي برخوردار است و در كمتر از 10% موارد، يافت ميشود.

 

در موارد حاد و تحت حاد بروسلوز، تست رايت، مثبت ميباشد و ساير يافته هاي آزمايشگاهي، شامل آنمي خفيف، لنفوپني، لنفوسيتوز، ترومبوسيتوپني و ندرتا پان سيتوپني، ميباشد.

 

در صورتي كه بيماري به موقع تشخيص داده و تحت درمان موثري قرار گيرد عده كثيري از اين بيماران، بدون هيچگونه عارضه پايداري، كاملا بهبود مي يابند.

 

ساير علائم بروسلوز حاد، عبارتند از سردرد، درد ناحيه پيشاني يا پس سري، درد كمر و مفاصل ، درد بازوها و ساق پا ها، بي حالي شديد و رخوت و سستي مفرط  كه حتي اگر تعريق هم وجود نداشته باشد علامت بارزي خواهد بود. درد قفسه صدري كه با تنفس، تشديد ميشود تپش قلب ناشي از آريتمي ، درد شكم همراه با يبوست، كنفوزيون ، كابوس، راه رفتن در خواب و بثورات اريتماتوز سرخكي شكل نادر و گذرا و اريتم ندوزوم نيز ممكن است حادث گردد.

 

يافته هاي باليني در بروسلوز ناشي از گونه كنيس، شبيه بروسلوز ناشي از ساير گونه ها است ولي شروع بيماري، معمولا تدريجي است و كشت خون در اغلب موارد، منفي بوده علائم عمومي، خفيف تر از ساير انواع بروسلوز، ميباشد و بارزترين تفاوت بين بروسلوز ناشي از گونه كنيس و ساير گونه ها نادر بودن آندوكارديت و عوارض چركي كانوني نظير اسپونديليت است و تشخيص سرولوژيك آن از طريق آنتي ژن استاندارد، ممكن نميباشد و نتيجه منفي كاذب به بار مي آورد و لازم است از آنتي ژن "كنيس"  يا  "اويس"  استفاده شود.

بروسلوز موضعى ( لوكاليزه):

 

بروسلا ها در هر ارگاني ممكن است موضع گيري نمايند ولي به نحو شايعي در استخوان ها، قلب، ريه، طحال، بيضه، كبد، كيسه صفرا يا پروستات، يافت ميگردند و گاهي اين ارگانيسم ها بطور همزمان در چند ارگان، موضع ميگيرند. عوارض لوكاليزه بروسلوز، در اغلب موارد در ارتباط  با بروسلوز خيلي مزمن ميباشد ولي در رابطه با بيماري حاد ناشي از گونه مليتنسيس و سوئيس نيز عارض ميشود.

جدول 6 ـ فراوانى شكايات بيماران مبتلا به بروسلوز بسترى در بخش عفوني لقمان حكيم تهران

جدول 7ـ فراوانى بعضى از يافته هاى بالينى بروسلوز، طى چند فقره مطالعه

عود بروسلوز:

حدود 10% موارد بروسلوز، پس از درمان با آنتي ميكروبيال ها عود ميكند و اين خود ممكن است ناشي از داخل سلولي بودن ارگانيسم ها و قرار نگرفتن در معرض آنتي ميكروبيال تجويزي و مكانيسم هاي دفاعي ميزبان باشد. عود بروسلوز، در اغلب موارد طي چند ماه اول پس از عفونت اوليه، حاصل ميشود، ولي تا دو سال پس از درمان ظاهرا موفقيت آميز هم ممكن است عارض گردد.

 

لازم به ذكر است كه گرچه اغلب بيماراني كه دچار بروسلوز حاد ميگردند در مقابل اين بيماري مصون ميشوند ولي عفونت مجدد در افرادي نظير كارگران كشتارگاه و دامپزشكاني كه تماس ممتدي با بروسلا ها دارند ممكن است عارض شود و به طور كلي عود بروسلوز و ابتلاء مجدد به اين بيماري، خفيفتر از حمله اوليه آن است. البته تشخيص عود بروسلوز از عفونت مجدد، در افراد در معرض خطري كه تماس مداومي با بروسلا ها دارند مشكل ميباشد.

 

ياد آور ميشود كه عود بروسلوز، ميتواند به وسيله عفونت هاي ديگر و ضربه ناشي از حوادث يا جراحي، تسريع شود و در صورتي كه مدت زيادي، از بهبودي بيماري اوليه گذشته باشد ممكن است با عفونت مجدد، اشتباه شود.

بروسلوز مزمن:

بروسلوز مزمن، عبارتست از بروسلوزي كه بيش از يكسال به طول انجاميده باشد. بسياري از اين بيماران به علت عدم درمان كامل، ممكن است علائم مداومي داشته باشند و يا ضايعات كانوني چركي در استخوان، كبد يا طحال آنها يافت گردد. حدود 20% اين بيماران دچار خستگي مداوم، كسالت و افسردگي بوده كه با هيچيك از يافته هاي باليني، ميكروبيولوژيك يا روماتولوژيك ، بروسلوز حاد، همراه نبوده و به  سندروم خستگي مزمن ، موسوم است.

بروسلوز مزمن به چهار طريق ممكن است تظاهر نمايد

1 ) بيماري با سير تدريجي.

2 ) بيماري حادي كه عود هاي مكرري را به دنبال خواهد داشت.

3 ) بيماري لوكاليزه.

4 ) خستگي و ضعف مداومي كه به دوره هاي درماني مكرر، جواب نمي دهد و همراه با علائم موضعي نيز نمي باشد.

 

بروسلوز مزمن، ممكن است با علائمي نظير كسالت، سردرد، تعريق، افسردگي، بيحالي درد هاي مبهم، ناتواني جنسي، بيخوابي ، آبسه هاي كبدي، طحالي، ژنيتال ها و مهره ها و استخوان هاي طويل، ظاهرشود. حالت رخوت و سستي، خفيف است و بيماران را از فعاليت باز نمي دارد ولي ميتواند شديدا ناتوان كننده باشد. بيمار، گاهي مجبور است از ساعتي به ساعت ديگر و در فواصل كم قدري استراحت كند و گاهي پس از انجام كارهاي سنگين و يا به هنگام عصر، ممكن است در حالت نشسته به خواب برود و در بعضي از بيماران، خواب آلودگي شديد بعد از صرف غذا علامت بارزي ميباشد. سردرد به صورت درد جلو پيشاني يا اطراف حدقه چشم، تظاهر مينمايد و ممكن است اشتباها به سينوزيت ، نسبت داده شود.

 

درد قسمت تحتاني كمر، شايع است و ارتباطي با شواهد راديولوژيك اسپونديليت، ندارد0 در اين بيماران درد و سختي اندام ها بيش از آنكه مربوط  به مفاصل باشد در رابطه با عضلات است و ريشه اندام ها را بيشتر از انتهاي آنها گرفتار ميكند. تعريق، مخصوصا به هنگام شب عارض  ميشود و پس از يك عرق ريزي شديد، بي حالي شديدي عارض ميگردد. خودكشي ناشي از افسردگي ، نادر ميباشد و با اينكه عنوان تب مواج به اين بيماري داده شده است ولي معمولا دماي بدن بيماران در موقع معاينه، طبيعي است. لازم به ذكر است كه در صورتيكه طحال، خيلي بزرگ و بيش از چهار عرض انگشت در زير دنده، لمس شود بايد به فكر تشخيص بيماري ديگري غير از بروسلوز باشيم. در مجموع تب در كمتر از 50% موارد بروسلوز مزمن و هپاتومگالي و گرفتاري مفصلي در 15% بيماراني كه بيماري به صورت موضعي، ظاهر ميشود يافت ميگردد0 همچنين در اين بيماران تست رايت ممكن است مثبت يا منفي و كشت خون، معمولا منفي است.

 

ممكن است بروسلوز مزمن، از نظر سير باليني با بروسلوز درمان شده اي كه دوره نقاهت آن به طول انجاميده و باعث سندروم خستگي مزمن، شده است، اشتباه شود. در اينگونه موارد، علاوه بر عدم وجود تب، با عيار نسبتا بالائي از  IgG  نيز مواجه نميشويم و اين آنتي بادي كه در بروسلوز مزمن، ممكن است از عيار بالائي برخوردارباشد در دوره نقاهت بيماري، عيار پائيني را نشان خواهد داد. ضمنا افرادي كه از تداوم برخي از علائم بيماري، در دوره نقاهت طولاني، رنج ميبرند برخلاف مبتلايان به بروسلوز مزمن ، به ادامه داروهاي ضد بروسلا نيز پاسخ بيشتري نخواهند داد.

بيمارى شبه بروسلوز

تماس مكرر با بروسلا در افرادي كه از نظر سرولوژيك، مثبت هستند ممكن است باعث ايجاد واكنش هاي هيپرسانسيتيويته اي كه شبيه به بروسلوز است گردد. اينگونه واكنش ها بنحو شايعي در كاركنان آزمايشگاه ها كه تماس زيادي با آنتي ژن بروسلا دارند و در دامپزشكاني كه واكسن بروسلا آبورتوس سويه 19 به كرات به بدن آنها تلقيح ميشود گزارش گرديده است البته شروع علائم، معمولا در عرض چند دقيقه تا چند ساعت پس از تماس مي باشــد و بــه مدت 48 -  24 ساعت ادامه مي يابد.

بروسلوز ناشى از تلقيح واكسن حيوانى

تماس پوست يا ملتحمه با واكسن زنده ضعيف شده حاوي سويه 19 بروسلا در ارتباط  با واكنش هاي مختلفي در ميزبان بوده است بطوري كه بعضي از تماس يافتگان، دچار هيچ گونه ناراحتي موضعي يا سيستميكي نشده اند ولي ساير تماس يافتگان، بنحو شايعي دچار واكنش موضعي فوري يا بيماري سيستميك شبيه به عفونت ناشي از سويه هاي طبيعي بروسلا آبورتوس، گرديده اند.

 

واكنش هاي موضعي، به نحو شايعي در افردي ظاهر ميشود كه سابقه باليني ابتلاء به بروسلوز يا شواهد سرولوژيك دال بر ابتلاء قبلي به اين بيماري يا سابقه تماس قبلي با واكسن ساخته شده از سويه 19 را ذكر ميكنند.

 

نمودار 5ـ عوارض استخوانى ـ  مفصلى بروسلوز

در عرض چند ساعت پس از تزريق بروسلا علائمي نظير درد شديد، تورم و ادم، عارض ميشود كه گاهي پيشرفت نموده باعث  Sloughing  پوست در محل تلقيح ميگردد. اين واكنش ها احتمالا ناشي از هيپرسانسيتيويته تاخيري نسبت به آنتي ژن هاي بروسلا (احتمالا آندوتوكسين) ميباشد و گاهي در عرض چند روز تا چند هفته پس از تماس، بيماري سيستميك تب داري عارض ميشود ولي معمولا علائم آن خفيف تر از بروسلوز ناشي از سويه هاي طبيعي بروسلا آبورتوس است و ندرتا باعث ايجاد عوارض چركزا يا آندوكارديت، ميشود. همچنين گاهي تماس يافتگان با واكسن، ممكن است دچار علائم سيستميك و واكنش سريع موضعي گردند.

عوارض بروسلوز

عوارض بروسلوز حاد در 30 - 10 درصد موارد، بروز مينمايد. البته عوارض ناشي از بروسلا آبورتوس يا سوئيس در صورت تشخيص و درمان، طي هفته هاي اول بيماري كمتر از 1% ميباشد ولي در صورتي كه تشخيص و درمان بيماري به مدت بيش از دو ماه به تاخير افتد به شدت بر ميزان بروز آن افزوده خواهد شد. اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند ميتواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعضي از عوارض خود ظاهر شود.

عوارض مفصلى ـ  استخوانى

گرفتاري مفاصل و استخوان ها شايعترين عارضه بروسلوز ميباشد و در 85 - 20% موارد، عارض ميشود و در رابطه با گونه مليتنسيس، از شيوع بيشتري برخوردار است.

 

يافته هاي گزارش شده، عبارتست از آرترآلرژي، آرتريت، اسپونديليت، استئوميليت، تنوسينويت ، بورسيت و ساكروايلئيت و نوع گرفتاري استخواني مفصلي تا حدودي وابسته به سن ميزبان و گونه بروسلاي بيماريزا ميباشد. طي مطالعه اي كه بر روي 103 بيمار مبتلا به گرفتاري مفصلي ناشي از بروسلوز انجام شده است چهار سندروم زير، گزارش گرديده است (نمودار 5):

 

1 ) ساكروايلئيت ، به عنوان شايعترين سندروم        (46%  )

2 ) آرتريت مفاصل محيطي                             (39%  )

3 ) ساكروايلئيت همراه با آرتريت مفاصل محيطي  (8%  )

4 ) اسپونديليت                                           (7%  )

 

ضمنا بر اساس مطالعه ده ساله اي كه توسط  محققين دانشگاه بارسلونا به روش آينده نگر، صورت گرفته است در بين 331 بيمار مبتلا به بروسلوز، 20 مورد (6%) اسپونديليت بروسلائي وجود داشته كه بخش عمده آن در مهره هاي كمري و بقيه موارد آن در مهره هاي پشتي و گردني ، عارض شده و از نظر سني، 13 مورد آن در سنين بالا تر از 51 سال و هفت مورد ديگر آن در سنين 50 -  30 سال، رخ داده و ضمنا 17 مورد آن در مردان و سه مورد آن در زنان، اتفاق افتاده و تقريبا تمامي موارد آن ناشي از بروسلا مليتنسيس بوده و در مجموع، اين عارضه در سنين بالا از شيوع بيشتري برخوردار است.

 

اسپونديليت بروسلائي، عارضه بسيار دردناكي است كه باعث گرفتاري مهره و ديسك بين مهره اي ميشود. طي اين عارضه عفونت، از قسمت قدامي ديسك بين مهره اي، شروع گرديده به جسم مهره اي مهره هاي مجاور، كشيده ميشود. در اسپونديليت بروسلائي، استئوميليت همراه با تخريب استخوان و جايگزين شدن نسج گرانولاسيون ، يافت ميگردد.

 

علائم آن نظير علائم فتق ديسك همراه با درد هاي ريشه اي، تظاهر ميكند و افتراق آن از اسپونديليت سلي، مشكل ميباشد. هرچند در گرافي مربوط  به اسپونديليت سلي، فقط  تخريب مهره اي يافت ميشود ولي در اسپونديليت بروسلائي، علائم تخريب و ترميم همزمان به صورت استئوپروز همراه با استئواسكلروز ، جلب توجه ميكند و آبسه اپي دورال نيز گاهي عارض ميشود0 اين عارضه كه معمولا در سنين بالا بروز ميكند در اغلب موارد با درد مهره گرفتار تظاهر نموده به شانه يا پهلو منتشر ميشود و حدود 20 -  10% مبتلايان به آن دچار آبسه پاراورتبرال نيز ميگردند و ممكن است به عمل جراحي نياز داشته باشند. حدود دوسوم بيماران مبتلا به بروسلوز استخواني ـ  مفصلي، واجد اسكن استخواني مثبتي بوده اند. بنظر ميرسد اسكن استخوان در تشخيص گرفتاري مهره اي ناشي از بروسلوز، حساستر از راديوگرافي، مهره ها باشد.

 

درمان اسپونديليت بروسلائي، شامل تجويز آنتي ميكروبيال، داروهاي مسكن و بي حركت نمودن عضو، ميباشد و در صورت وجود آبسه هاي پاراورتبرال يا عدم پاسخ به درمان داروئي ، بايد به عمل جراحي نيز متوسل شد. لازم به ذكر است كه استئوميليت بروسلائي، گاهي در استخوان هاي طويل نيز عارض ميشود.

 

آرتريت چركي بروسلائي معمولا بصورت تك مفصلي عارض ميگردد و مفصل ران يا يكي ديگر از مفاصلي كه وزن بدن را تحمل مينمايند و مخصوصا مفصل زانو را گرفتار ميكند. با اينحال در بروسلوز مزمن، تورم دردناك زانو اغلب ناشي از بورسيت يا سينويت ، مي باشد و بطور كلي طي بروسلوز، ممكن است سه نوع آرتريت، عارض شود:

 

1 ) آرتريت واكنشي در شروع بيماري حاد.

2 ) آرتريت واكنشي حين درمان.

3 ) آرتريت حاد چركي.

 

حدود يك سوم مبتلايان به بروسلوز حاد، دچار درد هاي خفيف مفصلي گذرائي ميشوند كه اغلب همراه با ترشح داخل مفصلي استريلي ميباشد. اين بيماران در واقع دچار نوعي آرتريت واكنشي غير مخرب ميگردند كه ممكن است با تجويز آنتي ميكروبيال، بهبود يابد و تصور ميشود ناشي از تشكيل كمپلكس ايمني باشد ولي هنوز نتوانسته اند آنتي ژن بروسلا را از كمپلكس ايمني نسوج سينويال ، جدا نمايند.

 

هفته ها و حتي ماه ها بعد از مرحله حاد بروسلوز، ممكن است حدود 10% بيماران دچار آرتريت حاد چركي بشوند كه در اينصورت كشت مايع مفصلي آنها نيز بروسلا را نشان خواهد داد.

 

آرتريت حين درمان نيز نوعي آرتريت مفاصل كوچك است كه حوالي روز دهم درمان، عارض ميشود و عليرغم عدم تغيير دارو هاي تجويزي، خود بخود در عرض چند روز، بهبود مي يابد.

 

نگارندگان، تاكنون در بخش عفوني لقمان حكيم تهران و سيناي كرمانشاه، شاهد چند مورد آن بوده و ضمنا مواردي از آن نيز در يكي از بيمارستان هاي كويت، يافت شده است.

شروع آرتريت بروسلائي، ممكن است ناگهاني يا تدريجي باشد و بنحو شايعي باعث گرفتاري مفصل هانش يا زانو ميگردد. سلول هاي مايع مفصلي اين بيماران در حدود 19000 -  200 در هر سانتي متر مكعب، در اغلب موارد با برتري پلي مرفونوكلئرها ميباشد و كشت مايع مفصلي ، غالبا منفي است ولي درصورت استفاده از محيط  كشت كاستانيدا در 50% موارد، مثبت ميباشد.

 

لازم به ذكر است كه در مملكت ما بنظر ميرسد آرتريت گونوكوكي كه در كشور هاي صنعتي، شايعترين آرتريت عفوني را در جوانان تشكيل ميدهد از شيوع بسيار كمي برخوردار باشد و آرتريت استافيلوكوكي نيز در مجموع، شايعترين آرتريت، به حساب نمي آيد و آنچه كه بيش از ساير آرتريت هاي عفوني، جلب توجه ميكند شامل آرتريت بروسلائي است كه در سنين مختلف و در هر دو جنس، عارض ميگردد.

 

در طي سالهاي 69 -  1368 آرتريت هاي عفوني بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه ، 73% ناشي از بروسلوز، 18% ناشي از استافيلوكوك ، 5/4% ناشي از استرپتوكوك و 5/4% ناشي از مننگوكوك ، بوده است و از آنجا كه در بروسلوز مزمن، گاهي تست رايت به دليل وجود آنتي كرهاي ناقص، نتيجه مثبتي به بار نمي آورد در صورت ظن باليني قوي نسبت به تشخيص آرتريت بروسلائي، لازم است تست كُمبس رايت نيز انجام شود و نبايد صرفا با يك يا دو آزمايش منفي، تشخيص بروسلوز را كنار بگذاريم.

 

لكوسيت هاي خون محيطي، در 20% اين بيماران كمتر از حد طبيعي و در 13% آنها بيش از حد طبيعي و در بقيه آنان در حد طبيعي بوده است. ضمنا  ERS  در 33% آنها طبيعي و در بقيه آنان در حدود 52 -  30 بود. تعداد لكوسيت هاي مايع مفصلي در نيمي از بيماران، بين 2000 -  1000 و در بقيه آنها بين 7000 -  5000 گزارش شده است. بطوري كه در 73% بيماران ، برتري با سلولهاي پلي مرفونوكلئر و در 27% آنها با سلولهاي لنفوسيت بوده، پروتئين مايع مفصلي در80% موارد بين 7 -  4 گرم  /  دسي ليتر و در 20% موارد كمتر از 4 بوده است. قند مايع مفصلي در 25% موارد كاهش مختصري را نشان داده و تست كمبس رايت مايع مفصلي در 37% بيماران، مثبت (320 :1 تا 2560: 1 ) بوده است و بنابراين عليرغم اينكه در بعضي از منابع معتبر طب عفوني و گرمسيري، به برتري لنفوسيتي در مايع مفصلي، اشاره شده است طي چند فقره مطالعه انجام شده در ايران و نيز بر اساس بعضي ديگر از منابع معتبر، در اغلب موارد آرتريت بروسلائي، نظير آرتريت سلي، بطور غيرمنتظره اي با برتري پلي مرفونوكلئري مايع مفصلي، مواجه ميشويم.

 

پاسخ درماني اين بيماران اكثرا سريع و قاطع بوده و بدون هيچگونه عارضه اي دوره درماني 6 هفته اي بروسلوز را با موفقيت، پشت سر مي گذارند.

عوارض ادرارى تناسلى بروسلوز:

گرفتاري ادراري تناسلي كه قبلا در 40-2 درصد موارد بروسلوز، گزارش مي شد در مطالعات اخير در حدود10-2 درصد، ذكر شده است. اپيديديمواركيت يكطرفه، يكي از شايعترين عوارض ادراري تناسلي بروسلوز است كه در اغلب موارد، باعث ايجاد درد و تورم موضعي همراه با ديزوري مختصر يا بدون ديزوري ميگردد. بررسي ادرار اين بيماران معمولا طبيعي است و كشت روتين ادرار، منفي ميباشد و طي گزارشي بين 102 دامپزشك جراح، شش مورد، يافت شده است. اين عارضه منجر به آتروفي بيضه نميشود. ضمنا بروسلوماي پروستات نيز گزارش گرديده است ولي عفونت بروسلائي لوله ها و تخمدان ها نادر ميباشد. مبتلايان به بروسلوز، ممكن است ندرتا دچار نفريت انترسيسيل يا پيلونفريت همراه با پروتئينوري ، هماتوري و پيوري شوند. ضمنا گرفتاري كليوي ميتواند باعث ايجاد گرانولوم و كلسيفيكاسيون هائي شبيه به سل كليوي بشود و پروستاتيت و سيستيت ناشي از بروسلا نيز گزارش گرديده است. در اين بيماران نارسائي كليوي ميتواند ناشي از نفريت انترسيسيل يا پيلونفريت و يا جزو عوارض آندوكارديت بروسلائي باشد. و بطور كلي در مبتلايان به بروسلوز، چند نوع گرفتاري كليوي، نظير گلومرولونفريت ، پيلونفريت ، نفريت انترسيسيل و نفروپاتي  IgA  ممكن است عارض شود و از اينها گذشته آبسه و كلسيفيكاسيون كليوي كه شبيه به سل كليه يا پيلونفريت مزمن ميباشد و ضمنا اولسراسيون لگنچه، حالب و مثانه نيز در آنها ممكن است عارض شود.

 

بيماري بروسلوز در اغلب موارد، باعث ايجاد سقط  در گاو، خوك، بز و گوسفند ميشود و شيوع سقط  در اين حيوانات ناشي از موضع گيري بروسلا ها در نسج جفت كه حاوي مقادير زيادي اريتريتول است ميباشد. از آنجا كه جفت انسان حاوي مقدار بسيار كمي اريتريتول است بسياري از محققين، تصور كرده اند بروسلوز در انسان باعث ايجاد سقط، نميگردد ولي بر اساس مشاهدات عده ديگري از محققين، عليرغم عدم وجود اريتريتول، بروسلا ها ميتوانند در انسان نيز باعث آسيب و التهاب جفت، احتباس جفت و سقط  گردند و مطالعه بيماريهاي عفوني در زنان باردار بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه نيز كه در بخش اول مقاله، به آن اشاره شد، مويد اين باور است. لازم به ذكر است كه در بعضي از مطالعات، حتي ارتباط  بين بروسلوز انساني بدون علامت باليني و سقط  جنين هم به اثبات رسيده است و ديگر شكي باقي نمي ماند كه لازم است اين بيماري را در تشخيص افتراقي بيماريهاي منجر به سقط  جنين انساني، مدنظر، داشته باشيم.

 

ياد آور ميشود كه 37% بيماران ما در بيمارستان لقمان حكيم تهران از علائمي نظير سوزش و تكرر ادرار، شكايت داشتند و بيش از 12% آنان دچار اركيت بودند و همگي به درمان هاي رايج بروسلوز، پاسخ دادند.

عوارض قلبى عروقى بروسلوز:

عوارض قلبي عروقي بروسلوز، عبارتست از ترومبوفلبيت كه شايع ميباشد و آندوكارديت (آندآئورتيت) و پريكارديت و ميوكارديت كه نادر هستند. ترومبوفلبيت حاصله در مغز يا چشم ميتواند باعث ناتواني دايمي بيمار بشود و در صورتي كه آندوكارديت يا آندآئورتيت ، درمان نگردد ممكن است به مرگ بيماران منجر شود.

 

آندوكارديت بروسلائي در كمتر از 2% موارد، عارض ميشود ولي شايعترين علت مرگ ناشي از بروسلوز، ميباشد و هرچند اين عارضه، كمتر از 1% كل آندوكارديت هاي عفوني را تشكيل ميدهد ولي در مناطق آندميك بروسلا مليتنسيس، اين رقم به 10 -  8 نيز ميرسد. هريك از دريچه هاي آئورت و ميترال ، ميتواند گرفتار شود زيرا ميكروآبسه هاي لت هاي دريچه اي باعث تخريب دريچه ها و دهانه آنها ميگردد و گرچه جهت ايجاد آندوكارديت بروسلائي احتياجي به وجود ضايعات پيشين دريچه اي نيست ولي اين عارضه، اغلب در ارتباط  با دريچه آئورت كلسيفيه ندولر تنگ، ميباشد و در اغلب موارد، باعث گرفتاري اين دريچه و با شيوع كمتري موجب درگيري دريچه ميترال يا دريچه مصنوعي ميشود.

 

يافته هاي باليني آندوكارديت بروسلائي، شامل نارسائي احتقاني قلب در 91% موارد، اثرات محيطي آندوكارديت در 75% و آمبوليزاسيون شرائين بزرگ، در 88% موارد ميباشد و اين بيماران در بيش از 80% موارد منجر بـه فوت، دچار نارسائي احتقاني قلب بوده اند و اكوكارديوگرام، معمولا نشان دهنده وژتاسيون هاي توده اي  (Bulky) است و پديده هاي آمبوليك ، در اين بيماران شايع ميباشد و همانطور كه اشاره شد نارسائي احتقاني پيشرونده قلب، شايعترين علت مرگ اين بيماران را تشكيل ميدهد. پريكارديت بروسلائي، ممكن است يكي از عوارض آندوكارديت باشد و يا بطور اوليه، ايجاد شود.

 

ترومبوز وريد هاي عمقي  (DVT) نيز يكي از عوارض بروسلوز است و توصيه شده است در صورتيكه در مناطق آندميك با اين عارضه مواجه شديم لازم است بروسلوز را نيز جزو تشخيص هاي افتراقي، قرار دهيم. ضمنا آنوريسم مايكوتيك مغز ، آئورت و ساير عروق نيز جزو عوارض بروسلوز، ميباشد و مخصوصا در ارتباط  با عفونت ناشي از بروسلا سوئيس، عارض ميگردد.

عوارض هماتولوژيك بروسلوز:

آنمي، لكوپني ، ترومبوسيتوپني و پان سيتوپني با شيوع بيشتري در رابطه با بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، گزارش شده است ولي شيوع اينگونه تغييرات در گزارشات مختلف ، متفاوت بوده است. در اين بيماران هيپو پروترومبينمي و  DIC  نيز در موارد نادري گزارش شده است و در بعضي از مبتلايان به بروسلوز، هيپراسپلنيسم، باعث ايجاد آنمي، نوتروپني و ترومبوسيتوپني شديدي ميشود و پان سيتوپني ناشي از اريتروفاگوسيتوز ، نيز گزارش شده است. كاهش شديد پلاكت همراه با پورپورا و احتمالا مرتبط  با آنتي بادي هاي ضد پلاكتي و هيستيوسيت هاي هماتوفاگوسيتيك مغز استخوان نيز به اثبات رسيده است.

عوارض ريوى بروسلوز :

گرفتاري ريوي ناشي از بروسلوز، ممكن است در تعقيب استنشاق افشانه هاي آلوده و همچنين از طريق باكتريمي و راه يافتن ارگانيسم ها به ريه، حاصل شود. حدود 20 -  15% مبتلايان به بروسلوز، دچار سرفه يا ساير علائم ريوي ميشوند و حتي گاهي علائم گرفتاري ريوي در كليشه راديوگرافي قفسه صدري، قابل مشاهده ميباشد و طي مطالعه اي كليشه، راديوگرافي قفسه صدري 16% مبتلايان به بروسلوز، غيرطبيعي بوده در بعضي از موارد به سل ميلير ، شباهت داشته است. آدنوپاتي ناف ريه، انفيلتراسيون هاي Perihilar  ، ضايعات ندولر، آبسه ريوي، تجمع مايع در پلور و پنوموتوراكس نيز در رابطه با بروسلوز، گزارش شده است. البته پلورزي يا پنوموني، جزو عوارض غير شايع عفونت حاد وخيم بروسلائي است و ضمنا به دنبال انفاركتوس ريوي، ممكن است آبسه بروسلائي، پديد آيد و تراكم ريوي در مراحل نهايي آندوكارديت بروسلائي بعنوان يك عارضه شايع، بچشم ميخورد. در صورتي كه عفونت مزمن ريوي ناشي از بروسلا سوئيس در ريه، لوكاليزه شود ممكن است در كليشه راديوگرافي، بصورت تصوير كناري مجزائي ديده شود و لذا با كارسينوم ريه، تشخيص افتراقي داشته باشد.

 

سرفه غير اختصاصي در مبتلايان به بروسلوز در 33 -  10 درصد موارد، يافت شده است. ضمنا 27% مبتلايان به بروسلوز بستري در بخش عفوني لقمان حكيم و 20% از بيماران مبتلا به بروسلوز بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه، دچار سرفه بوده اند. همچنين حدود 10% اين بيماران از تنگي نفس و درد پلورتيك قفسه صدري، شكايت داشته اند و خشونت صداي تنفسي (Hoarseness) ، برونشيت و ندرتا خلط  چركي يا خوني هم در كنار آنها گزارش شده است. در مجموع، گرفتاري ريوي ناشي از بروسلوز، بسيار نادر است 0 لازم به ذكر است كه ميكرب بروسلا را طي گرفتاري ريوي از كشت خلط، مايع پلور و آمپيم ، جدا نموده اند.

 

عوارض طحالى بروسلوز:

بروسلا ها بنحو شايعي در سيستم رتيكولوآندوتليال، نظير عقده هاي لنفاوي، كبد و طحال، موضع گيري ميكنند و ممكن است منجر به بروز اسپلنومگالي يا تشكيل آبسه كبدي يا طحالي گردند و كلسيفيكاسيون طحالي با نماي راديولوژيك غير قابل افتراق از توبركولوز و هيستوپلاسموز ، نيز گزارش شده است. كانون هاي مجزا يا مرتبط  كلسيفيكاسيون ناشي از آبسه هاي بروسلائي را در راديوگرافي ساده شكم به صورت گلوله برفي يا نماي تارگت مانند، ميتوان در طحال، مشاهده نمود. با اينحال كلسيفيكاسيون، نمايانگر بهبودي اين ضايعات نميباشد، زيرا از اين ضايعات كه قدمت زيادي نيز داشته اند ميكرب بروسلاي زنده را كشف نموده اند. البته در بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، بروز كلسيفيكاسيون در مناطق نكروزه، غيرعادي است. در صورت بي تاثير بودن درمان آنتي ميكروبيال، تخليه جراحي ضايعات چركي و اسپلنكتومي در موارد بروسلوز مزمن همراه با هيپراسپلنيسم ثانويه و ترومبوسيتوپني ناشي از آن ممكن است مفيد واقع شود.

 

عوارض كبدى بروسلوز:

بروسلوز در اغلب موارد عفونت تجربي حيوانات آزمايشگاهي و در انسان، باعث گرفتاري كبد گرديده و حدود 60 -  30 درصد مبتلايان به بروسلوز، واجد تستهاي فعاليت كبدي غيرطبيعي ، ميشوند. بروسلا آبورتوس ميتواند باعث ايجاد هپاتيت گرانولوماتوز همراه با گرانولوم هاي كازئيفيه يا غير كازئيفيه بشود و گرچه بروسلا مليتنسيس نيز قادر به ايجاد هپاتيت گرانولوماتوز، مي باشد ولي ضمنا موجب بروز هپاتيت منتشر بدون گرانولوم نيز ميگردد. ضايعه مشخص كبدي در بيوپسي، عبارتست از گرانولوم هيستيوسيتيك غير اختصاصي، بطوري كه گرانولوم هاي بزرگ كازئيفيه، بنفع تشخيص سل و فيبروز وسيع هيالن و گرانولوم هاي رسيده، علامت مشخصه ساركوئيدوز، ميباشد. ساير تغييرات التهابي كبد در بروسلوز حاد، عبارتست از انفيلتراسيون فضا هاي پورت، هيپرپلازي سلول هاي كوپفر كبدي و مخصوصا در عفونت ناشي از بروسلا سوئيس، ممكن است نكروز فوكال وسيعي وجود داشته باشد. لازم به ذكر است كه گرانولوم هاي كبدي، اغلب در بروسلوز مزمن، يافت ميشوند و حتي در موارد بدون علامت باليني هم ممكن است وجود داشته باشند و تنها براساس يافتن آنها در كبد نمي توان بروسلوز را تشخيص داد. در اين بيماران فيبروز مختصر سيستم پورت، شايع است ولي سيروز كبدي ، نادر ميباشد.

 

طي يك همه گيري بروسلوز ناشي از مصرف پنير تهيه شده از شير بز، حدود 60% بيماران از ناراحتي هاي گوارشي نظير تهوع، استفراغ، اسهال، ناراحتي شكمي و بي اشتهائي، شكايت داشته اند ولي در بيماران مبتلا به بروسلوز، يبوست خيلي شايعتر از اسهال ميباشد.

 

تغييرات پاتولوژيك دستگاه گوارش، شامل پرخوني مخاطي همراه با التهاب پلاكهاي  peyer  ميباشد و در بيماراني كه دچار كوليت ناشي از بروسلا مليتنسيس، بوده اند تغييرات راديولوژيك و هيستولوژيك مربوطه را يافته اند.

 

عوارض چركي داخل شكمي، معمولا در ارتباط  با عفونت ناشي از بروسلا سوئيس است و معمولا در كبد و طحال، بروز مينمايد ولي اعضاء ديگر و يا گروهي از عقده هاي لنفاوي نيز ميتواند محلي براي تشكيل آبسه و انتشار آن به بافتهاي مجاور، به حساب آيند. از ساير عوارض گوارشي بروسلوز، ميتوان كوله سيستيت حاد يا مزمن را نام برد و پريتونيت باكتريال خودبخودي  (SBP) نيز در موارد نادري گزارش شده است.

عوارض چشمى بروسلوز:

اين عوارض، معمولا شامل گرفتاري اعصاب حركتي چشم يا آسيب عصب بينائي است ولي اختلال بينائي ، ميتواند در اثر گرفتاري مستقيم چشم ها نيز عارض گردد. همچنين كراتيت ، ترومبوفلبيت شبكيه و يوئيت نيز جزو عوارض نادر بروسلوز حاد يا مزمن ميباشد و اين عوارض ممكن است مدتها پس از بهبودي بيماري و در واقع زماني كه آثار كمي از علائم سرولوژيك، باقي مانده يا اصلا اثري وجود ندارد بروز نمايد و لذا در چنين مواقعي بايد به فكر سابقه بروسلوز و تشخيص اين بيماري نيز باشيم. يوئيت بروسلائي را نوعي عارضه غير چركي و ناشي از پاسخ ايمني، معرفي نموده اند كه به درمان با استروئيد هاي موضعي و سيستميك، پاسخ ميدهد و آندوفتالميت با كشت مثبت زجاجيه  (Vitreous humor) از نظر بروسلا نيز گزارش شده است.

عوارض پوستى بروسلوز:

تظاهرات پوستي ناشي از بروسلوز در 5% بيماران، عارض ميشود و بثورات پوستي غير اختصاصي نظير اريتم ندوزوم، پاپول ، بثورات اگزمائي و سرخكي شكل و مخملكي شكل، پتشي ، پورپورا و واسكوليت گرانولوماتوز پوستي، گزارش شده است. البته اگزانتم هاي نادري نيز گاهي بروز مي نمايد. مثلا ظهور بثورات پاپولر و پوستولر بر روي دستان دامپزشكان جراح ، پس از مداخله در زايمان حيوانات يا تلقيح واكسن، ناشي از حساسيت نسب به بروسلا گزارش شده است.

 

عوارض نرولوژيك بروسلوز

گرفتاري  CNS  در بروسلوز سيستميك، عارضه نادري محسوب ميشود و بديهي است كه بروسلوز، بدون ايجاد مننژيت نيز ميتواند با علائم و نشانه هاي غير اختصاصي نظير سردرد و سستي و رخوتي كه ارتباطي به عفونت مستقيم  CNS  ندارد، بشود و نبايد با نروبروسلوز ، اشتباه گردد. ميزان بروز اين عارضه در مطالعات مختلف، يكسان نبوده و كمتر از 5% كل موارد بروسلوز بستري شده در بيمارستان ها را تشكيل ميدهد.

 

نروبروسلوز ، گاهي بعنوان يك بيماري نرولوژيك، تظاهر نموده به حوادث عروقي مغز يا بيماري هاي نرولوژيك ديگر شباهت دارد. اين عارضه با چهره مننژيت، آنسفاليت ، ميليت ، راديكوليت ، نوريت يا تركيبي از اينها ظاهر شده علائم و نشانه هاي آن بصورت اختلال حسي حركتي ، Mental  ، صرع يا سندروم مننژه ، بروز مي نمايد. البته تظاهرات اختلال حركتي  (Motor) از شيوع بيشتري برخوردار است و معمولا بصورت  Paresis  با شدتهاي مختلف عارض ميشود و اختلال  Gait  ناشي از آن شايع ميباشد. ضمنا گرفتاري اعصاب كرانيال و عمدتا اعصاب 6 ، 7 و 8 نسبتا شايع است و گرفتاري اعصاب زوج 1 ، 2 و 3 نيز گزارش شده است.

 

نروبروسلوز كه چهره نادري از اين بيماري شايع را تشكيل ميدهد تاكنون ده ها مورد از سيناي كرمانشاه، منتصريه مشهد، آذربايجان، اصفهان، امام خميني و لقمان حكيم تهران، و 000 گزارش شده است و بيشترين موارد ثبت شده آن در سطح كشور، در بيمارستان سيناي كرمانشاه رخ داده است بطوريكه قريب 50 مورد آن در آن مركز، بستري و درمان شده اند.

پاتوژنز و پاتولوژى نروبروسلوز:

هنوز مشخص نشده است كه نروبروسلوز، ناشي از تاثير مستقيم ارگانيسم ها يا توكسين آنها است و به عبارت ديگر پاتولوژي آن هنوز شناخته نشده است ولي نحوه تظاهر بيماري و پيشرفت آن، پاسخ يا عدم پاسخ به درمان، گرفتاري قسمتهاي مختلف سيستم اعصاب و ظهور واكنش ايمني در  CSF  و گزارشات قبلي كه حاكي از  Demyelinization  است اين تصور را بوجود آورده كه شايد سندروم مننگوآنسفاليت بروسلائي، ناشي از تاثير مستقيم ارگانيسم ها بر سيستم اعصاب باشد و ضمنا اشكال مزمن بيماري را ميتوان به تداوم اثرات داخل سلولي ميكروارگانيسم ها يا به راه افتادن مكانيسم ايمني كه منجر به تخريب ميلين ، ميشوند نسبت داد. البته واسكوليت مغزي نيز در بروسلوز، به اثبات رسيده است و ميتواند توجيه كننده همي پلژي باشد. همچنين بعضي از اتوپسي هاي انجام شده، حاكي از لپتومننژيت ، آراكنوئيديت چسبنده و لكوآنسفاليت است ولي تغييرات هيستولوژيك اين ضايعات، غير اختصاصي بوده و انفيلتراسيون عروقي و اطراف عروقي همراه با گرانولوم هاي غير كازئيفيه را نشان ميدهد.

 

گرفتاري اعصاب محيطي، درگيري مستقيم نخاع و گرفتاري اوليه سياتيك، عوارض نادري محسوب ميگردد و نوعي مننژيت كه باعث گرفتاري  Medulla  ميشود و ثانويه به اسپونديليت، ميباشد نيز گزارش شده است كه خود در اثر آبسه اپيدورال ، ايجاد ميشود. اختلال حسي، معمولا شامل پارستزي و گاهي اختلالات ادراكي  (Cognitive) ميباشد و اغلب در اثر تحت فشار قرار گرفتن و التهاب نخاع ميباشد.

 

هرچند سردرد و علائم مننژه، طي مطالعه اي در 42% مبتلايان به نروبروسلوز و در مطالعه ديگري در 33% آنان يافت شده است ولي در 95% بيماران كرمانشاهي، اين علامت همراه با درجاتي از سختي گردن، جلب توجه مي نموده و اسپلنومگالي، در 65% آنان يافت گرديده است.

 

ساير تظاهرات  CNS  در بروسلوز كه تاكنون گزارش شده است عبارتست از آراكنوئيديت ، سندروم مخچه اي، پارگي آنوريسم بازيلر ، همي پاركينسونيسم ، كره، ميليت قدامي سندروم گيلن باره و تظاهرات بعضي از بيماري هاي مربوط  به جراحي اعصاب. ضمنا گاهي اين بيماران به علت پارگي آنوريسم مايكوتيك به فضاي ساب آراكنوئيد ، با تشخيص خونريزي ساب آراكنوئيد ناشي از ضربه، در بخش هاي نرولوژي يا جراحي اعصاب، بستري ميگردند و لذا با توجه به شيوع بروسلوز در ايران و احتمال مواجه شدن همكاران نرولوژيست و جراح اعصاب، با اينگونه بيماران، و تاثير تشخيص و درمان زودرس نروبروسلوز، لازم است در تشخيص افتراقي تمامي موارد خونريزي ساب آراكنوئيد ، همواره نروبروسلوز را نيز بطور جدي در نظر داشته باشيم.

 

يافتن بروسلا ها در  CSF  پديده شايعي نيست ولي تاكنون بروسلا مليتنسيس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئيس را در اين مايع، يافته اند و در مجموع، بيشترين موارد مننژيت بروسلائي از منطقه مديترانه كه بروسلا مليتنسيس، گونه برتر را تشكيل ميدهد گزارش شده است.

 

رژيم هائي كه بمنظور درمان بروسلوز بدون عارضه، مورد استفاده قرار ميگيرد ممكن است در مبتلايان به گرفتاري  CNS  به خاطر پائين بودن سطح تتراسيكلين و استرپتومايسين ، در مايع نخاع، منجر به عود بيماري گردد و لذا تركيبي از ريفامپيسين به اضافه يكي از سفالوسپورين هاي نسل سوم را براي درمان نروبروسلوز، پيشنهاد كرده اند. همچنين برخي از مولفين، تركيب تتراسيكلين يا داكسي سيكلين به اضافه ريفامپيسين را مناسب دانسته اند ولي با توجه به تاثير قاطع كوتريموكسازول به اضافه ريفامپين در 50 موردي كه در كرمانشاه، تحت درمان قرار گرفته اند و عدم شكست درماني، عود و سِكِل هاي احتمالي، به نظر ميرسد رژيم انتخابي، شامل اين دو دارو و مدت درمان نيز بر اساس تجربيات حاصله از همين مطالعه، معادل مدت درمان بروسلوز سيستميك، در نظر گرفته ميشود.

 

دوره درماني در 9 موردي كه در كويت بررسي شده است 8 هفته يا بيشتر ذكر شده و يادآور شده اند كه تمام مبتلايان به مننگوآنسفاليت در عرض 2 -  1 هفته به درمان، پاسخ داده اند و نقايص نرولوژيك پايداري عارض نشده است و آنهائي كه دچار حملات صرعي بوده اند تا چند ماه داروي ضد تشنج، دريافت كرده و سرانجام بهبود يافته اند ولي كساني كه دچار گرفتاري پريفرال بوده اند پاسخ كندي به درمان داده و ضعف خفيفي در اندام مبتلاي آنها ادامه يافته است و بالاخره مبتلايان به گرفتاري منتشر  CNS  پيش آگهي بدتري داشته اند بطوري كه يكي از آنان كه دچار پاراپارزي نخاعي بوده است عليرغم بهبود ساير علائم بيماري، اين عارضه در او همچنان ادامه يافته و يكي ديگر از آنان كه دچار كري بوده است از بهبود نسبي برخوردار گرديده و در دو نفر ديگر از اين بيماران، بهبود چشم گيري حاصل نشده است و در مطالعه ديگري آتروفي اپتيك و آسيب اعصاب كرانيال، پس از درمان نيز همچنان به قوت خود باقي مانده است. همچنين در مطالعه اي كه در اسپانيا صورت گرفته است درمان بيماري  تا طبيعي شدن قند مايع نخاع و كاهش سلول آن به كمتر از 100 و كاهش عيار آنتي بادي، ادامه يافته و براين اساس، دوره متوسط  درماني در هفت بيمار مبتلا به نروبروسلوز، بطور متوسط  5/8 ماه ذكر شده و در دو نفر از آنان با عود بيماري، مواجه گرديده اند ولي همانطور كه قبلا نيز اشاره شد در بيماران كرمانشاهي، هيچيك از اين معضلات، وجود نداشته و با همان رژيم انتخابي كشوري يعني كوتريموكسازول و ريفامپين بهبودي كاملي حاصل گرديده است.

 

هرچند تمامي مننژيت هاي مونونوكلئري عفوني و غير عفوني، در تشخيص افتراقي مننژيت بروسلائي، مطرح ميشوند ولي در مملكت ما شايع ترين آنها را مننژيت هاي ويروسي و مهمترين آنان را مننژيت سلي، تشكيل ميدهد و لذا در بالين افراد مشكوك به مننژيت بروسلائي بايد مننژيت سلي و ويروسي را نيز در نظر گرفته اقداماتي جهت اثبات يا نفي آنها به عمل آوريم و از نظر باليني به سن و جنس و طول دوره بيماري و وجود يا عدم وجود تب و اسپلنومگالي و از نظر آزمايشگاهي به لنفوسيتوز نسبي در خون محيطي و ميزان تغييرات قند و پروتئين  CSF  و تست هاي سرولوژيك تشخيصي بروسلوز، توجه بيشتري بنمائيم چرا كه اغلب مننژيتهاي ويروسي در سنين جواني و كودكي، عارض شده سير سريعي دارند و بيمار را در عرض چند روز نزد پزشك مي كشانند در حاليكه مننژيت هاي سلي و بروسلائي، سير كند تري داشته در هر سني ممكن است عارض شوند و از اين گذشته شدت و احتمال افزايش پروتئين  CSF  و احتمال و شدت كاهش قند اين مايع در مننژيت سلي و بروسلائي، بيشتر از مننژيت هاي ويروسي است و تست هاي سرولوژيك بروسلوز، در اغلب موارد، به افتراق اين سه بيماري، كمك مي نمايد.

بازگشت به فهرست مقالات كتاب

قسمت اول مقاله

قسمت سوم مقاله

ابتداي فهرست مقاله