بخش چهارم ـ  اقدامات تشخيصي بروسلوز

تشخيص بروسلوز

از آنجا كه بروسلوز، در اغلب موارد با علائم و نشانه هاي غير اختصاصي نظير تب، لرز، آرترآلرژي و تعريق شبانه، تظاهر مينمايد در صورت مواجه شدن با بيماراني كه دچار اين علائم هستند بايد در مورد احتمال تماس با بروسلا حتما سئوالاتي بنمائيم و در بالين اين بيماران بايد سئوالاتي در مورد شغل، مصرف لبنيات غير پاستوريزه، مسافرت اخير به مناطق آندميك بروسلوز يا تماس با احشام يا سگ، مطرح كنيم. البته تشخيص افتراقي بروسلوز حاد در مراحل اوليه بيماري كه بيماريهاي ديگر نظير تيفوئيد و سل و ساير امراض مولد تب طولاني هم مطرح ميباشد قدري مشكل است و از طرفي بروسلوز مزمن همراه با تب ، اسپلنومگالي و هيپراسپلنيسم ممكن است با كالاآزار ، اشتباه شود و حتي در مناطق آندميك، گاهي هر دو بيماري بطور همزمان در يك بيمار عارض ميگردد. همچنين اسپونديليت بروسلائي، شباهت زيادي به اسپونديليت سلي و استئيت تيفوئيدي دارد و تنها گاهي با توجه به يافته هاي راديوگرافيك ، از اين بيماري ها قابل افتراق ميباشد.

 

بطور كلي با توجه به اينكه اين بيماري، ميتواند با چهره اسپونديليت، كلاپس مهره اي ، ساير ضايعات مهره اي، آبسه پاراورتبرال، ساكروايلئيت، استئوميليت، آرتريت، كوندريت ، ديسفاژي ، مننژيت، مننگوآنسفاليت فلج اسپاستيك و ساير انواع فلج ها، اختلال اسفنكتري ، نورز، پسيكوز ، آندوكارديت، ميوكارديت، پريكارديت، پنومونيت ، برونكوپنوموني ، پلورزي، آمپيم، ترومبوز وريد هاي عمقي، كلسيفيكاسيون كليه، اختلال كليوي، هيدرونفروز ، سيستيت، كولانژيت ، هيپراسپلنيسم، اوئيت ، گلوكوم ، هيپرسانسيتيويته، پورپورا و پتشي ، آنمي، پان سيتوپني، پاروتيت و 000 تظاهر نمايد مخصوصا در مملكت ايران و بويژه در مناطق هيپرآندميك به هنگام مواجهه با اين چهره ها بايد تشخيص بروسلوز را نيز مطرح نمائيم.

 

معيارهاي عيني مفيد جهت ارزيابي احتمال وجود بروسلوز، شامل علائم فيزيكي، كشت و تستهاي سرولوژيك، ميباشد و آزمايشات خون محيطي، معمولا كمكي به تشخيص نميكند و حتي  گاهي گمراه كننده نيز ميباشد. مثلا در بروسلوز حاد، وجود لنفوسيت آتيپيك ، ممكن است به مونونوكلئوز عفوني نسبت داده شود با اينحال يافته هاي نادر ولي مهم هماتولوژيك بروسلوز، شامل آنمي ناشي از هيپراسپلنيسم و ترومبوسيتوپني ميباشد و در بروسلوز خيلي حاد، اريتروفاگوسيتوز با تغييراتي در مغز استخوان كه شبيه هيستيوسيتوز است نيز گزارش گرديده است. البته آنمي در بيماري بروسلوز بدون عارضه، نه اهميتي دارد و نه شايع است ولي درصورت بروز عوارضي نظير آندوكارديت و هيپراسپلنيسم بروسلائي، آنمي با شدت متوسطي بروز خواهد كرد.

تعداد گلبولهاي سفيد خون محيطي، معمولا كاهش يافته و يا طبيعي بوده معمولا لنفوسيتوز نسبي، عارض ميگردد و شواهدي دال بر وجود يك عامل سمي ضد گلبولهاي سفيد پلي مرفونوكلئري، موجود ميباشد و ضمنا علاوه بر لنفوسيتوز نسبي، لنفوسيت آتيپيك نيز در خون محيطي، يافت ميگردد.

در التهابات حاد و ازجمله در بروسلوز،  CRP  قبل از بالا رفتن  ERS  مثبت ميشود و با بهبود بيماري نيز قبل از  ESR  طبيعي ميگردد.

 

سرعت رسوب گلبول هاي قرمز  (ESR) در بروسلوز، ممكن است طبيعي يا افزوده شده باشد. هرچند طي مطالعه اي مشخص شده است كه ارتباطي بين سرعت رسوب گلبولهاي قرمز و دوره بيماري و عوارض بروسلوز، وجود ندارد.

 

كشت نمونه ها:

در صورتي كه مشكوك به بروسلوز هستيم بايد آزمايشگاه ميكروبيولوژي را آگاه نمائيم تا جهت اثبات آن از محيط  كشت مناسب، استفاده نمايند و احتياط  هاي لازم به هنگام تماس با نمونه هائي كه احتمالا حاوي بروسلا هستند را بعمل آورند.

 

تشخيص قطعي بروسلوز، با يافتن ارگانيسم ها در نمونه خون، مايعات بدن و نمونه هاي بافت، حاصل ميشود. بطوري كه در مبتلايان به بروسلوز حاد ناشي از گونه مليتنسيس كشت خون در 70% موارد و كشت مغز استخوان در 90% موارد، مثبت ميگردد. البته كشت خون در مبتلايان به بروسلوز تحت حاد ناشي از گونه مليتنسيس، با شيوع چنداني مثبت نميشود ولي انجام آن قابل توصيه است. ضمنا در عفونت ناشي از بروسلا آبورتوس، كشت خون حتي در بهترين شرايط، در اغلب موارد منفي ميشود. در صورت امكان بايد از محيط  كشت  Castanedae  كه نوعي محيط   Biphasic  است استفاده، نمائيم . شايان ذكر است كه كشت مغز استخوان، حتي در صورت منفي بودن كشت خون، ممكن است مثبت باشد و تا مدتي پس از دريافت آنتي ميكروبيال نيز مثبت باقي بماند و در مجموع، با پيشرفت بيماري از شيوع باكتريمي كاسته ميشود و لذا ممكن است ارگانيسم ها را تنها بتوان از عقده هاي لنفاوي آلوده يا گرانولوم هاي موجود در كبد و طحال و استخوان يافت نمود و در مجموع، فقط  20 -  15% موارد بروسلوز را ميتوان بوسيله كشت نمونه ها به اثبات رساند و اغلب موارد بيماري بوسيله تست هاي سرولوژيك، تشخيص داده ميشود. در صورتي كه محيط  كشت كاستانيدا در دسترس نباشد ميتوان از محيط  كشت معمولي حاوي بروس سرم دكستروز ، استفاده نمود و از آزمايشگاه، خواست هفته اي دو مرتبه از اين محيط، به محيط  آگار  SD  كشت دهند و از آنجا كه بروسلا به كندي در محيط  كشت، رشد مي كند بايد نمونه را به مدت حداقل 8ـ6 هفته انكوبه كنيــم، هر چند با بهره گيـــري از سيستـم راديومتريك ، (نظير  BACTEC  و ايزولاتور Dupont)  مي توان ارگانيسم هاي كشت داده شده را در عرض كمتر از 10 روز، جدا نمود. تشخيص فرضي گونه هاي مختلف بروسلا براساس ويژگيهاي مرفولوژيك و سرولوژيك، ممكن ميباشد ولي تشخيص قطعي آنها نيازمند شيوه هائي نظير متابوليسم اكسيداتيو ، فاژتايپينگ و ژنوتايپينگ، ميباشد. ضمنا بايد توجه داشته باشيم كه گاهي بروسلاها در آزمايشگاه با ارگانيسم هائي نظير  Moraxella phenylpyruvica ممكن است اشتباه شوند.

تست هاى سرولوژيك

در بروسلوز حاد انساني، ابتدا  IgM  افزايش مي يابد و گاهي  IgM  تنها ايمونوگلوبوليني است كه در هفته هاي اول بيماري يافت ميشود و ميزان آن در عرض سه ماه پس از شروع عفونت افت ميكند. در حاليكه آنتي بادي  IgG  از هفته دوم به بعد شروع به افزايش ميكند و در موارد درمان نشده، به مدت حداقل يك سال در حد بالائي باقي مي ماند ولي در بيماراني كه بنحو كاملي درمان شده اند ميزان آن در عرض شش ماه تا يك سال پس از شروع بيماري به حداقل رسيده و يا كاملا محو ميگردد و لذا تداوم افزايش اين آنتي بادي، ممكن است ناشي از تداوم ارگانيسم هاي زنده داخل سلولي در نسوج رتيكولوآندوتليال يا ساير كانون هاي عفونت، باشد. همچنين آنتي بادي  IgA  هفته ها بعد از ظاهر شدن  IgG  قابل بررسي است و فاقد ارزش 

تشخيصي، ميباشد.

 

نمودار 6ـ سير تحولات آنتى بادى هاى ضد بروسلائى، در طول بيمارى و درمان آن

طي عفونت مجدد يا تشديد  (Exacerbation) عفونت قبلي عيار آنتي بادي  IgG  و احتمالا آنتي بادي  IgM  ضد بروسلائي، افزايش مي يابد ولي ميزان افزايش  IgM  در عود بروسلوز، مورد بحث صاحبنظران ميباشد و مطالعات اخير، حاكي از آنست كه طي عود بروسلوز، فقط   IgG  افزايش مي يابد.

انواع تست هاى سرولوژيك بروسلوز

1 ) تست آگلوتيناسيون داخل لوله اي استاندارد  (STA) يا تست رايت كه  IgM  و  IgG  را مورد ارزيابي، قرار ميدهد.

2 ) تست آگلوتيناسيون   2ME  كه  IgG  را بررسي مينمايد.

 

3 ) تست كمبس رايت  (Coombs Test) كه عمدتا نشان دهنده آنتي باديهاي كلاس  IgG  است. هرچند در صورتيكه در زمينه تست رايت مثبت، اشتباها كمبس رايت نيز انجام شود تمامي آنتي بادي هاي شركت كننده در تست رايت، بنحو اولي، در اين تست نيز شركت خواهند نمود.

 

4 ) تست فيكساسيون كمپلمان كه نشان دهنده آنتي بادي هاي كلاس  IgG  ميباشد.

 

5 و6 ) تست هاي راديوايمونواسي و  ELISA  كه حساسيت و ويژگي آنها نسبت به تست استاندارد و فيكساسيون كمپلمان بيشتر است و نشان دهنده هر دو ايمونوگلوبولين  M  و  G  ميباشند0 ولي جهت بررسي يك كلاس بخصوص ايمونوگلوبولين هم قابل تنظيمند و لذا با اين تستها ميتوان به آساني بروسلوز حاد را از مزمن و نيز حمله حاد در زمينه مزمن را باز شناخت. به عبارت ديگر آنتي بادي هاي اختصاصي ضد بروسلائي نوع  IgM  ،  IgG  و  IgA  را ميتوان به روش راديوايمونواسي، مورد بررسي قرارداد. البته مشكلات مربوط  به آنتي بادي هاي بلوكان و غير آگلوتينه كننده  (Nonagglutinating) در اين تست ها وجود ندارد و در مرحله حاد يا مزمن بيماري ميتوان آنتي بادي هاي اختصاصي را بطور جداگانه، بررسي كرد و زماني كه تفسير تست هاي آگلوتيناسيوني، با ابهاماتي مواجه شود ميتوان پاسخ را با انجام تست اليزا قطعي نمود. بوسيله تستELISA نيز ميتوان با بررسي  IgM  يا  IgG  حالت حاد و مزمن بروسلوز را تفكيك نمود ولي اين تست با يرسينيوز نيز واكنش متقاطع، نشان ميدهد.

 

7 ) تست رزبنگال، رينگ تست و آگلوتيناسيون روي لام كه روش هاي آگلوتيناسيون سريع  (Rapid) ميباشند.

تست رايت (Standard Tube Agglutination Test)

 

گرچه روش هاي چندي براي اندازه گيري آنتي بادي هاي ضد بروسلائي، ابداع شده است ولي تست استاندارد آگلوتيناسيوني داخل لوله اي  STA  (يا تست رايت) متداولترين تستي است كه مورد استفاده قرار ميگيرد و حدود 97% موارد بروسلوزي كه از طريق كشت، به اثبات رسيده است به وسيله اين تست، عيار افزاينده چهار برابر يا بيشتر را نشان ميدهد.

 

آنتي ژني كه در اين تست استفاده ميشود از بروسلا آبورتوس تهيه ميشود. زيرا اين آنتي ژن با آنتي بادي هاي ضد بروسلا آبورتوس، مليتنسيس و سوئيس، واكنش نشان ميدهد ولي قادر به ايجاد واكنش با آنتي بادي هاي ضد بروسلا كنيس نميباشد و لذا در صورت ظن وجود بروسلا كنيس، بايد از تست هاي سرولوژيك ويژه اين بروسلا كه بعدا ذكر خواهد شد استفاده گردد.

 

نمودار 7ـ وضعيت تست رايت داخل لوله اى در بروسلوز كشت مثبت انسانى در انستيتو رازى حصارك

 

بسياري از منابع معتبر طب عفوني و گرمسيري كه در كشورهاي خارج، تاليف گرديده است عيار 160: 1  يا بيشتر در تست رايت يا افزايش چهار برابر عيار آنتي بادي در افرادي كه بيماري آنها اخيرا حادث شده است را نشان دهنده عفونت قبلي يا فعلي بروسلائي، دانسته اند. هرچند در بيماران مبتلا به بروسلوزي كه مدتي پس از شروع بيماري مراجعه نموده اند عيار آنتي بادي ها در حد بالائي قرار داشته و در تست رايت و   2ME  عيار 640 : 1 يا بالاتر مشاهده شده است و بنابراين در اغلب بيماران، عيار آنتي بادي ها در حدي است كه بحثي از حداقل عيار با ارزش و افزايش چهار برابر عيار اوليه، پيش نخواهد آمد. با اين وجود به دلايلي كه بعدا ذكر خواهد شد، حداقل عيار باارزش تست رايت در ايران، قدري پائينتر از 160 : 1 در نظر، گرفته ميشود.

 

زمان مثبت شدن تست رايت :

در اكثر بيماران مبتلا به بروسلوز، طي هفته هاي اول تا دوم بيماري، عيار تست رايت ، افزايش مي يابد و تقريبا در 80% موارد، عيار آگلوتينين هاي سرم، در مرحله حاد بيماري به هشت برابر يا بيشتر افزوده ميشود و بطور كلي تست رايت، در 97% اين بيماران در عرض سه هفته پس از آغاز بيماري، تنها با آزمايش يك نمونه سرم، نتيجه مثبتي را نشان خواهد داد و با انجام تستهاي مكرر، در كمتر از 7% موارد، به نحو كاذبي منفي خواهد بود.

 

تغيير در عيار تست رايت :

تغيير در عيار تست رايت، زماني با ارزش و مهم تلقي ميشود كه افزايشي به ميزان چهار برابر يا بيشتر، مشاهده شود و عيار اوليه حداقل 40 : 1 يا بيشتر، به 160 : 1 يا بيشتر، افزايش يابد. به عبارت ديگر، هرچند عيار 160 : 1 يا بيشتر، اين تست در منابع خارجي ، مثبت تلقي ميشود و نشان دهنده تماس فعلي يا قبلي با ارگانيسم هاي بروسلائي يا آنتي ژن هائي كه با اين ارگانيسم ها واكنش متقاطع دارند، ميباشد ولي افزايش چهار برابر يا بيشتر در عيار آنتي بادي هاي ضد بروسلائي در نمونه سرمي كه 4ـ1 هفته بعد بررسي شود حاكي از تماس اخير با بروسلا يا آنتي ژن هاي شبه بروسلائي، خواهد بود. البته نمونه هاي سرمي بايد طي يك روز و در يك آزمايشگاه، مورد بررسي قرار گيرد و در مجموع ، عيار تست رايت، در اغلب مبتلايان به بروسلوز حاد در عرض 2 -  1 هفته افزايش مي يابد و تقريبا در كليه مبتلايان به اين بيماري در عرض سه هفتـه پس از شروع بيماري، تغييرات سرمي  (Seroconversion) حاصل خواهدشد.

 

مثبت هاى كاذب تست رايت :

1 ) ابتلاء به وبا.

2 ) ابتلاء به تولارمي .

3 ) ابتلاء به عفونت ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا .

4 ) تماس با واكسن هاي حاوي ويبريو كلرا ، فرانسيسلا و يرسينيا .

5 ) عفونتهاي ناشي از گونه هاي سالمونلا ، پسودومونا مالتوفيلا و اشريشياي O116

6) تست بروسلين .

 

در صورتي كه مثبت شدن تست رايت، ناشي از وجود آنتي بادي هاي غير بروسلائي باشد عيار اين آنتي بادي ها در تستهاي آگلوتيناسيوني مربوطه، بالاتر از عياريست كه در تست رايت، مشاهده ميشود و مثلا در مبتلايان به تولارمي، عيار تست رايت، پائين تر از عيار تست آگلوتيناسيوني تولارمي ، خواهد بود، زيرا مثبت هاي كاذب، در اثر مداخله آنتي بادي هاي هترولوگ و مثبت هاي واقعي، ناشي از آنتي بادي هاي همولوگ بوده، عيار نوع هترولوگ ، هرگز به اندازه نوع همولوگ ، افزايش نمي يابد و لذا انتظار ميرود مثبت هاي كاذب، همواره از عيار پائين تري برخوردار باشند.

 

منفى هاى كاذب تست رايت:

1 ) سرم مبتلايان به بروسلوز ناشي از گونه كنيس، معمولا آنتي ژن استاندارد بروسلا را آگلوتينه نمي كند زيرا با يكديگر، تشابه آنتي ژني ندارند و لذا يكي از مواردي كه موجب بروز پاسخ منفي كاذب، ميشود ابتلاء به بروسلوز ناشي از گونه كنيس ميباشد و همان طور كه قبلا نيز ذكر شد جهت تشخيص اين نوع، بيماري، بايد از تست هاي اختصاصي، استفاده نمود.

2 ) زماني كه سرم بيمار، تا بيش از 320 : 1 و به قولي 1280 : 1 در آزمايشگاه، رقيق نشود به علت احتمال بروز واكنش پروزون ، نتيجه آزمايش، ممكن است به نحو كاذبي منفي ، گزارش شود.

 

3 ) در موارد مزمن بيماري به علت پائين، بودن ميزان  IgM  يا عدم وجود آن و دخالت ايمونوگلوبولين هاي ناقص در واكنش و اشغال گيرنده هاي آنتي ژني بوسيله آنها واكنش آگلوتيناسيون ممكن است صورت نگيرد و سومين مورد منفي كاذب را تشكيل دهد. هرچند در چنين مواردي با توسل به آزمايش كمبس رايت و استفاده از آنتي هيومن گلوبولين ، ميتوان از بروز چنين واكنشي جلوگيري كرد.

 

4 ) در موارد نقص سيستم آنتي كر سازي و كمبود گاماگلوبولين ها نيز منفي كاذب به بار مي آيد.

 

5 ) در صورتي كه قبل از تشكيل آنتي بادي كافي (مثلا اوائل بيماري حاد) تست رايت، انجام شود به دليل عدم توليد آنتي بادي هاي اختصاصي، نتيجه منفي به بار خواهد آمد.

 

جدول 8ـ رابطه كشت هاى مثبت خون و عيار تست رايت طى سه فقره مطالعه در ايران

 

 

همانطوري كه در جدول 8ـ ملاحظه ميشود طي اين مطالعات بالغ بر 25 -  13% موارد كشتهاي مثبت خون در رابطه با تست رايت كمتر از 160 :1 يعني در محدوده پائينتر از حداقل عيار با ارزش، قرار دارد كه يكي از علل آنرا ميتوان به انجام آزمايش رايت، با آنتي ژن بروسلا آبورتوس، نسبت داد كه در شرح آزمايش  2ME  به آن اشاره خواهد شد.

رابطه عيار تست رايت با شدت بيمارى :

ارتباطي بين عيار تست رايت و شدت بيماري و جود ندارد و حتي در مبتلايان بدون علائم باليني هم ممكن است عيار آن به حد اكثر برسد.

تست 2  -  مركاپتواتانول ((2ME  :

تست  2ME  نوعي آزمايش آگلوتيناسيوني است كه در حضور 2  -  مركاپتواتانول، صورت ميگيرد0 اين ماده باعث غير فعال شدن مولكول هاي  IgM  ميشود و تاثير خود را از طريق متلاشي كردن پيوند هاي دي سولفيدي مولكول  IgM  اعمال مينمايد و لذا پس از حذف  IgM  در صورت وجود  IgG  در واكنش، شركت ميكند و با اين روش، مورد سنجش قرار ميگيرد.

 

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد در تست آگلوتيناسيون رايت، هر دو ايمونوگلوبولين  G  و  M  شركت ميكنند و لذا به منظور مشخص كردن اجزاء شركت كننده در اين تست، ميتوان از آزمون  2ME  استفاده نمود. به اين ترتيب كه اگر قبل از اضافه كردن  2ME  عيار تست رايت، بالغ بر 80 : 1 و بعد از افزودن  2ME  كاهش يافته و به 10 : 1 برسد به اين معني است كه تقريبا تمامي ايمونوگلوبولين موجود در لوله آزمايش، از نوع  IgM  است ولي اگر بعد از اضافه كردن 2ME  عيار 80 : 1  كاهش نيابد، دليل بر اينست كه تمامي ايمونوگلوبولين شركت كننده در واكنش از نوع  IgG  ميباشد.

 

موارد كاربرد تست 2- مركاپتواتانول :

1 ) بعنوان يك آزمايش تكميلي براي تفكيك بروسلوز حاد از مزمن و يا تماس قبلي با آنتي ژن بروسلا به كار ميرود. چرا كه در موارد درمان شده بيماري، مقدار آن در عرض شش ماه به حداقل ميرسد و يا كاملا محو ميگردد. عيار 160 : 1 يا بالاتر اين تست كه به مدت بيش از يكسال پس از شروع بيماري ادامه يابد حاكي از عدم بهبود بروسلوز ميباشد و از طرفي عيار كمتر از 160 : 1 در تست  2ME  كه به فاصله بيش از يك سال پس از شروع بيماري انجام شده باشد قويا بر عليه تشخيص بروسلوز مزمن، ميباشد.

 

2 ) در بروسلوز مزمن، در صورت عدم تغيير در عيار تست رايت و ثابت ماندن عيار قبلي، عيني ترين، دليل وجود عفونت فعلي يا اخير شامل بالا بودن عيار آگلوتيناسيون 2ME  ميباشد و در مجموع، گرچه عيار 160 : 1 يا بالاتر تست رايت، حاكي از تماس قبلي با بروسلا يا آنتي ژنهائي كه با بروسلاها واكنش متقاطع دارند ميباشد يك عيار واحد 160 : 1 يا بالاتر در تست  2ME  حاكي از وجود عفونت فعلي يا اخير، ميباشد.

 

3 ) سودمندترين آزمون بررسي پاسخ درماني بروسلوز، به حساب مي آيد و لذا به اين منظور نيز به كار برده ميشود.

 

زمان مثبت شدن تست  2ME  :

در طول هفته هاي اول تا دوم بيماري، ايمونوگلوبولين  M  افزايش مي يابد و 3 -  2 هفته پس از شروع بيماري مقدار  IgG  نيز افزوده ميشود. از طرفي با تشخيص بموقع و درمان سريع و كافي بروسلوز، آنتي كرهاي  IgG  در عرض 12 -  6 ماه از سرم، محو ميگردند ولي در صورتي كه بيماري تشخيص داده نشود و تحت درمان، قرار نگيرد در بالغ بر 15% موارد، سير آن ادامه يافته آگلوتينين هاي نوع  IgG  در سطح بالائي باقي خواهد ماند. در حاليكه بالا بودن مقدار  IgM  ممكن است امري عادي باشد بطوري كه در عده زيادي از مبتلايان به بروسلوز، حتي پس از درمان كامل بيماري عيار آگلوتينين هاي  IgM  و در نتيجه عيار تست رايت به مدت چندين سال، مثبت باقي مي ماند و عيار 160 : 1 يا كمتر در كارگران كشتارگاه ها شايع ميباشد و با اضافه كردن ماده  2ME  ميتوان به اين موضوع پي برد.

 

عيار با ارزش تست   2ME :

 

عيار 160 : 1 يا بيشتر در تست  2ME  نمايانگر عفونت بدون علامت فعلي و در صورت وجود علائم باليني، نشان دهنده عفونت فعال فعلي ميباشد ولي عيارهاي 80 : 1 و 40 : 1 ندرتا ممكن است نشان دهنده عفونت هاي مهم اخير باشد و بالاخره در بيماراني كه پس از گذشت سه هفته هنوز  2ME  آنها بالغ بر20 : 1 يا كمتر باشد احتمال دخالت بروسلا بعنوان عامل مولد، بيماري تا حدود زيادي نفي ميگردد. اين تفاسير، ممكن است در مورد بيماران مبتلا به بروسلوز ناشي از گونه آبورتوس، صدق كند ولي در مبتلايان به بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس به علت كثرت آنتي ژن  M  و قلت آنتي ژن  A  (بر خلاف آبورتوس) و استفاده از آنتي ژن بروسلا آبورتوس در آزمايشات سرولوژيك، بنظر ميرسد در صورت وجود علائم باليني منطبق بر بروسلوز، عيار هاي پائينتر نيز، با ارزش باشد زيرا هيچگاه نميتوان انتظار داشت با آنتي ژن بروسلا آبورتوس، عيار واقعي آنتي كرهاي ضد بروسلا مليتنسيس، سنجيده شود. از طرفي اگر بتوان در كشور هائي مثل ايران كه تمامي موارد بروسلوز انساني، ناشي از گونه مليتنسيس است جهت سنجش عيار ها از آنتي ژن مليتنسيس، استفاده كنيم در اينصورت تفسير هاي فوق، در مملكت ما نيز ممكن است صحيح باشد. البته نظر به اينكه تماس با اين آنتي ژن به هنگام تهيه آن خطراتي  را بدنبال خواهد داشت از ساختن آن حتي در ايران كه در اغلب موارد با بروسلوز انساني  ناشي از گونه مليتنسيس، مواجه هستيم اجتناب ميشود.

 

توضيح اينكه آنتي ژنهاي  A  و  M  در سه گونه اصلي بروسلا مشترك است بطوري كه در بروسلا آبورتوس، آنتي ژن  A  بيشتر از  M  و در بروسلا مليتنسيس، آنتي ژن  M  بيشتر از  A  ميباشد و بروسلا سوئيس، از نظر آنتي ژني، نظير بروسلا آبورتوس است. از طرفي در حال حاضر بطور كلي از آنتي ژن بروسلا آبورتوس براي تشخيص انواع بروسلوز، استفاده ميشود ولي غير از بروسلوز ناشي از گونه آبورتوس، در انواع ديگر بروسلوز، عيار كمتري را نشان ميدهد و در صورتيكه از آنتي ژن هاي اختصاصي، استفاده شود عيار آگلوتينين بالاتري را نشان خواهد داد و اين واقعيت در جدول 9ـ مشخص شده است.

 

همانطور كه در جدول 9ـ ملاحظه ميگردد هرگاه عيار آنتي بادي هاي آگلوتينه كننده ناشي از گونه مليتنسيس را با آنتي ژن آبورتوس بسنجيم تقريبا نصف رقم حقيقي را نشان خواهد داد و اين موضوع، در مورد عيار آنتي بادي هاي بروسلا آبورتوس به هنگام سنجش آنها با آنتي ژن مليتنسيس نيز صدق ميكند.

جدول 9ـ مقايسه نتايج تست هاى سرولوژيك در رابطه با استفاده از آنتى ژن بروسلا آبورتوس  (A) و بروسلا مليتنسيس  (M) در دو گروه بيمار

 

 

در جدول 10 مقايسه اي بين كشتهاي مثبت خون، بعنوان شاخص وقوع حتمي بروسلوز و عيار هاي مختلف تست  2ME  بعمل آمده است و همانطور كه از متن آن استنباط  ميگردد بيش از 58% موارد كشت خون مثبت در بيماراني كه در بيمارستان لقمان حكيم مطالعه نموده ايم در رابطه با عيار هاي 2ME  مساوي يا كمتر از 80 : 1 بوده و اين رقم در سوابق كشتهاي مثبت چهار ساله انستيتو رازي حتي به 75% هم ميرسد و بنابراين ملاحظه، ميشود كه عبارت " عيار هاي 40 : 1 تا 80 : 1 ندرتا ممكن است نشان دهنده عفونت هاي مهم

 

جدول 10 - عيار تست  2ME  در 84 نمونه مثبت از نظر بروسلا مليتنسيس در بخش بروسلوز انستيتو رازى و بخش عفونى لقمان حكيم تهران

 

 

اخيرباشد" در بيماران ايراني، به هيچ وجه صدق نميكند و اگر بخواهيم بر اين باور باشيم و براساس اين ضابطه عمل كنيم در واقع بايد حدود 75% كشتهاي مثبت را ناديده گرفته و از درمان اين بيماران خودداري كنيم، از طرفي اگر بگوئيم از آنجا كه بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس در اين مملكت، واجد عيار  2ME  كمتر از 160 : 1 هستند، نبايد بر عيار160 : 1 و بالاتر، تاكيد كنيم بلكه در صورت وجود علائم باليني و سوابق اپيدميولوژيك منطبق بر بروسلوز، عيارهاي پائينتر از 160 : 1 را نيز با ارزش، تلقي نمائيم با بينش واقع گرايانه، راه صحيح تري را طي كرده ايم و با سرعت بيشتري به تشخيص بيماري و شروع درمان اين بيماران نائل ميگرديم.

 

 

نمودار 8 ـ وضعيت آنتى ژن هاى  A  و  M  و حداقل عيار قابل قبول تست رايت در ايران

 

واكنش پروزون  (Prozone) :

يكي از موارد منفي كاذب تست هائي كه بر اساس فعل و انفعالات آنتي ژن ـآنتي بادي، انجام ميشود واكنش هاي منطقه اي  (Zonal Reaction) است. به اين ترتيب كه در اينگونه آزمونها بايستي مقادير متناسبي از آنتي ژن و آنتي بادي، وجود داشته باشد تا واكنش كاملي صورت گيرد و لذا در صورت وجود مقادير زيادي آنتي ژن و يا آنتي بادي، نتايج حاصله ميتواند به صورت واكنش ضعيف يا منفي، جلوه گر شده و در واقع پاسخ كاذبي به بار آورد و بر اساس اين حقايق، در صورتي كه طي انجام چنين آزمايشاتي نمونه مورد بررسي به اندازه كافي رقيق نشود مقادير زيادي آنتي بادي در آن وجود خواهد داشت و با آنتي ژني كه جهت تشخيص آن به كار برده ميشود

 

جدول 11 - واكنش هاي منطقه اي (Zonal Reactions)

 

 

واكنش قابل رويتي ايجاد نخواهد كرد و تنها در صورت رقيق كردن نمونه سرمي مورد بحث، اين نقيصه برطرف و جواب واقعي، دريافت خواهد شد و اين حالت را واكنش، يا پديده پروزون مي نامند. از طرفي در صورت زياد بودن  مقدار آنتي ژن مصرفي (در اثر اشتباه آزمايشگاهي) نيز اين حالت ايجاد ميگردد و طبعا با رقيق نمودن آنتي ژن، برطرف مي شود و به واكنش پست زون  (Postzone) موسوم ميباشد. قابل تاكيد است كه به منظور حذف واكنش پروزون، لازم است سرم بيماران تا عيار 1280 : 1 رقيق شود.

تست كمبس رايت:

بعضي از سرم ها حاوي آنتي بادي هاي اختصاصي هستند كه قادر به آگلوتينه كردن آنتي ژن نميباشند و با اشغال گيرنده هاي آنتي ژن از اتصال آگلوتينين ها به آنتي ژن ها و ايجاد آگلوتيناسيون، جلو گيري مينمايند. اين آنتي بادي ها را آنتي كر هاي ناقص، مينامند.

 

طي اين واكنش ها با اضافه كردن گلوبولين آنتي هيومن  (AHG) مجموعه آنتي كرها و آنتي ژن هائي كه بهم متصل شده ولي واكنش قابل رويتي ايجاد نكرده اند در كنار هم قرار ميگيرند و واكنش آگلوتيناسيون، به وقوع مي پيوندد.

 

شماى 2 ـ واكنش رايت منفى و كمبس رايت مثبت در بروسلوز مزمن :

1 ) آنتي بادي ناقص  +  آنتي ژن ــــ < عدم آگلوتيناسيون (  =  تست رايت منفي)

2 ) آنتي بادي ناقص  +  آنتي ژن   AHG +  ــــ <  آگلوتيناسيون (  =  تست كمبس رايت مثبت)

 

طبق مطالعاتي كه در دانشگاه مينه سوتا انجام گرفته است مشخص شده كه در سرم افراد مبتلا به بروسلوز حاد، پديده مزبور، اهميتي نخواهد داشت ولي در سرم افرادي كه به مدت چندين سال مبتلا به بروسلوز فعال بوده اند مقادير زيادي از اين آنتي بادي ها يافت خواهد شد، زيرا طي بروسلوز مزمن، بر خلاف بروسلوز حاد، عمدتا ايمونوگلوبولين  G  افزايش مي يابد و مقدار ايمونوگلوبولين  M  يا در حد پائيني قرار دارد و يا اصلا وجود ندارد0 ضمنا در اين تست، واكنش پروزون نيز بروز نميكند و در رابطه با عود بروسلوز، داراي همان ويژگي هاي تست   2ME  ميباشد.

 

موارد استعمال تست كمبس رايت:

1 ) مطالعات اپيدميولوژيك.

2 ) تشخيص بروسلوز مزمن.

 

عيار باارزش تست كمبس رايت:

در اين آزمايش، عيار 40 : 1 بعنوان حداقل عيار باارزش، تلقي، ميشود.

 

تست فيكساسيون كمپلمان:

اين تست نيز نظير تست كمبس رايت، عمدتا نشان دهنده آنتي بادي هاي كلاسIgG است وعيار16: 1  يا بيشتر آن با ارزش، تلقي ميشود. ولي در هفته هاي اول بيماري، مثبت نميگردد.

تست رزبنگال:

اساس اين آزمايش عبارتست از مخلوط  كردن حجم هاي مساوي آنتي ژن و سرم و مشاهده آگلوتيناسيون حاصله بعد از زمان معين و نتيجه اين آزمايش، رابطه مستقيمي با نتيجه فيكساسيون كمپلمان دارد. آنتي ژن مورد نظر، شامل آنتي ژن بروسلا آبورتوس تيپ 19 است كه با قرمز بنگال (رزبنگال) ، رنگ گرفته است. اين تست يكي از آزمايشات مقدماتي خيلي با ارزش است كه قبل از انجام ساير آزمايشات سرولوژيك، قابل اجراء ميباشد.

 

نحوه قرائت نتيجه آزمايش رزبنگال :

 

تست پوستى در بروسلوز:

"بروسلرژن " نوعي نوكلئوپروتئين و  /  يا ماده پروتئيني مشتق شده از گونه هاي بروسلا ميباشد كه تزريق داخل پوستي آن موجب برانگيختن پاسخ حساسيت تاخيري ميگردد و در عرض 48 -  24 ساعت به حد اكثر شدت خود ميرسد ولي در موارد نادري ممكن است تا 6 -  5 روز بعد، واكنشي ملاحظه نگردد. جهت انجام تست مذكور، مقدار 1/0 ميلي ليتر از محلول را به صورت داخل پوستي، تزريق نموده حدود 24 ساعت بعد، نتيجه آنرا ملاحظه و به نحو زير، قرائت مي نمائيم :

اين تست، در مطالعات اپيدميولوژيك، مورد استفاده قرار ميگرفته و منفي شدن آن موجب حذف بروسلوز از تعداد كثيري احتمالات مختلف، ميگرديده ولي با اينحال ارزش تشخيصي محدودي داشته است.

گاهي عليرغم وجود بروسلوز، تست جلدي، منفي ميباشد و اين حالت بيشتر در موارد شديد بيماري و نيز طي آندوكارديت بروسلائي، مشاهده ميشود.

 

شماى 3  نحوه تفسير تست رايت و 2ME  :

 

تست مورد بحث، موجب افزايش عيار آگلوتينين هاي بروسلائي ميگردد و بررسي بعدي آنها را بي اعتبار ميكند. گرچه گونه هاي بروسلا با فرانسيسلا تولارنسيس ، آنتي ژنهاي مشتركي دارند و اين آنتي ژنها در آزمايشات سرمي آگلوتيناسيوني، با يكديگر واكنش متقاطع نشان ميدهند ولي در پاسخ تست جلدي، مداخله اي نميكنند.

بطور كلى به دلايل زير انجام تست جلدى بروسلين، جهت تشخيص بروسلوز، توصيه نميشود :

1 ) ممكن است تا چندين سال پس از ابتلاء به بيماري، مثبت باقي بماند.

2 ) باعث افزايش عيار آگلوتينين ها و اغتشاش در تفسير نتيجه تستهاي سرولوژيك، ميشود.

چند نكته:

-  تست 2ME  براي تفكيك بروسلوز حاد از مزمن و يا تماس قبلي با آنتي ژن بروسلا به كار ميرود و سودمندترين آزمون بررسي پاسخ درماني بروسلوز، به حساب مي آيد.

 

-  با منفي شدن تست رايتي كه تا عيار 1280 : 1 رقيق شده باشد. بايد به انجام آزمون 2ME  اقدام نكنيم، زيرا در صورت منفي بودن تست رايت،  2ME  نيز منفي خواهد بود.

بخش پنجم ـ  درمان بروسلوز

درمان بروسلوز

بيماران مبتلا به بروسلوز، تا زماني كه تب دارند بايد در بستر، استراحت كنند و در صورت وخامت بيماري لازم است در بيمارستان بستري گردند ولي در غير اينصورت ميتوان آنها را بطور سرپائي ، تحت درمان قرار داد. در صورت وجود سوء تغذيه ، بايستي كاربوهيدرات و ويتامين هاي بيشتري در رژيم غذائي آنها گنجانده شود ولي به طور كلي، رژيم غذايي در اين بيماران، آزاد ميباشد.

 

درصورت وجود دزهيدراتاسيون بايد از مايعات و الكتروليت هاي وريدي، مناسبي استفاده نمود و ضمنا بايد به بيماران و خانواده آنها اطمينان داد كه بروسلوز، بيماري قابل درماني است و بهبودي باليني و باكتريولوژيك، حاصل خواهد شد.

 

به منظور تسكين سردرد، كمردرد و درد هاي عمومي ناشي از بروسلوز، مصرف دارو هاي مسكن، بلامانع است و تجويز ملين در موارد وجود يبوست شديد و دارو هاي آرامبخش ، در موارد بيخوابي و بيقراري و امثال آن منع نشده است (برخلاف تيفوئيد) 0

 

بروسلا ها پاتوژن هاي داخل سلولي هستند و دارو هائي كه در خارج بدن به خوبي بر آنها موثر واقع ميشود ممكن است در بدن بنحو مطلوبي با آنها تماس پيدا نكند و بنابراين جهت ريشه كن نمودن اين ارگانيسم ها بايد به درمان درازمدت، اقدام نمود.

 

بيماراني كه بوسيله يك دارو به تنهائي نظير تتراسيكلين، استرپتومايسين، ريفامپيسين يا كوتريموكسازول درمان شده اند در 40 -  10% موارد دچار عود بروسلوز، گرديده اند و لذا بسياري از مولفين را نظر بر اينست كه بروسلوز را بايد با تركيبي از چند آنتي ميكروبيال، درمان نمود. در مبتلايان به بروسلوزي كه دچار گرفتاري  CNS  يا آندوكارديت نمي باشند رژيمهاي درماني حاوي استرپتومايسين، در بعضي از مطالعات نسبت به رژيم هاي درماني فاقد اين دارو با عود كمتري مواجه شده است.

 

قبلا سازمان جهاني بهداشت، تتراسيكلين 2 گرم  /  روز  /  6 هفته  +  استرپتومايسين 1 گرم در روز به مدت 3 هفته را توصيه مينمود و هنوز بعضي از منابع، آنرا رژيم انتخابي، معرفي نموده تاثير داكسي سيكلين به مقدار 100 ميلي گرم  /  12 ساعت را همانند تتراسيكلين، دانسته اند. اين داروها در سطح وسيعي مورد استفاده، قرار گرفته و ميزان عود ناشي از آن ها در سطح پائيني قرار دارد ولي تزريق عضلاني استرپتومايسين، استفاده از اين رژيم درماني را در بعضي از موارد مشكل مينمايد و لذا در حال حاضر  Doxycycline  به مقدار 200 ميلي گرم  /  روز +  ريفامپيسين 600 ميلي گرم  /  روز به مدت شش هفته بوسيله  WHO  بعنوان رژيم انتخابي، معرفي شده است و بعضي از محققين را نظر بر اينست كه در صورت وجود عوارض چركي كانوني، به مدت بيش از شش هفته تجويز گردد. از طرفي تجويز يكماهه داكسي سيكلين  +  ريفامپين، با ميزان عود حدود 40% مواجه شده است. پس از شروع درمان بايد بيماران از نظر بروز واكنش شبه هرگزهايمر ، تحت نظر قرار گيرند. اين واكنش ممكن است طي 24 ساعت اول شروع درمان، بروسلوز، با تب شديد، هذيان و يا شوك، عارض شود كه در اينصورت از داروهائي نظير پردنيزولون ، به مقدار 1 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز  /  4 -  3 روز يا هيدروكورتيزون ، به مقدار 5 ميلي گرم  /  كيلوگرم در روز، استفاده ميشود.

 

رژيم هائي كه بمنظور درمان بروسلوز حاد بدون عارضه مورد استفاده قرار ميگيرد ممكن است در مبتلايان به گرفتاري  CNS  به خاطر پائين بودن سطح تتراسيكلين و استرپتومايسين ، در مايع نخاع، منجر به عود بيماري گردد و لذا تركيبي از ريفامپيسين به اضافه سفالوسپورين هاي نسل سوم را ميتوان در اين بيماران تجويز نمود. زيرا اين دارو ها در مايع نخاع از سطح خوبي برخوردار ميباشند. همچنين برخي از مولفين، تركيب تتراسيكلين يا داكسي سيكلين به اضافه ريفامپيسين را مناسب دانسته اند ولي تجارب بسيار اندكي در رابطه با مصرف اين داروها وجود دارد و اينكه آيا مصرف آنها در مبتلايان به نروبروسلوز، موارد عود كمتري به بار مي آورد يا نه نياز به بررسي بيشتري را مي طلبد. همانطور كه در مبحث عوارض بيماري نيز يادآورشديم، مننژيت بروسلائي به رژيم درماني كوتريموكسازول به اضافه ريفامپين، به خوبي پاسخ ميدهد و بدون هيچگونه عارضه پايداري، بهبود مي يابد و در بيماران بسيار بدحال ميتوان به جاي قرص كوتريموكسازول، از ويال آن با همان دوز متعارف، استفاده نمود.

 

آندوكارديت بروسلائي را ميتوان با سه داروي باكتريسيد نظير استرپتومايسين، كوتريموكسازول و ريفامپيسين بنحوي كه در مورد مننژيت بروسلائي ذكر شد درمان نمود.

 

البته مبتلايان به آندوكارديت بروسلائي تقريبا هميشه نياز به درمان آنتي ميكروبيال همراه با تعويض دريچه دارند و در مورد تاثير درمان آنتي ميكروبيال به تنهائي و دوره درماني، نظر واحدي وجود ندارد ولي درمان با تركيب تتراسيكلين، استرپتومايسين و كوتريموكسازول، به مدت شش هفته يا ريفامپيسين  +  كوتريموكسازول به مدت 9 -  6 ماه، با موفقيت ، مورد استفاده قرار گرفته است.

 

درمان بروسلوز در زنان حامله:

با توجه به اينكه طي بيماري بروسلوز، ممكن است سقط  يا زايمان زودرس ناشي از شدت بيماري يا هر علت ديگري عارض شود حتي هنگامي كه بيماري با علائم مختصري تظاهر نموده است بايد به سرعت و بنحو موثري آنرا تحت كنترل در آورد. البته گرچه اثرات سوء تتراسيكلين بر حاملگي به اثبات رسيده است و مصرف استرپتومايسين نيز ممنوع ميباشد ولي شواهدي دال بر اثرات سوء كوتريموكسازول و ريفامپيسين، در جنين انسان، موجود نميباشد، اين دارو ها را ميتوان در دوره حاملگي، مصرف نمود. قابل تاكيد است كه با توجه به اثرات ثابت شده سولفاميدها طي چند روز آخر بارداري كه بر خطر بروز  Kernicterus  مي افزايد صلاح است در 3- 2 هفته آخر حاملگي از مصرف اين دارو نيز خود داري شود و تاختم حاملگي از تركيب ريفامپيسين  +  جنتامايسين با مقادير ذكر شده قبلي، استفاده گردد و سپس رژيم مناسبي نظير كوتريموكسازول + ريفامپيسين، جايگزين آن شود.

درمان بروسلوز در اطفال :

در درمان بروسلوز اطفال، تتراسيكلين به مقدار 40 -  20 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز و داكسي سيكلين به مقدار 4 -  2 ميليگرم و به مدت شش هفته موثر واقع ميشود ولي در كودكان كمتر از 9 ساله به دليل رنگي شدن غير قابل برگشت دندان هاي شيري، نبايد از اين داروها استفاده شود. ضمنا طي مطالعه اي مشخص شده است كه تركيب تتراسيكلين  +  استرپتومايسين ، بر بروسلا ها خاصيت باكتريسيد ، داشته در حاليكه هريك از آنها به تنهائي داراي خاصيت باكتريوستاتيك بوده است و جنتامايسين يا توبرامايسين ، موثر تر از استرپتومايسين ، ذكر شده است.

جدول 12 - درمان بروسلوز اطفال

 

 

كوتريموكسازول را ميتوان در كودكان به مقدار 10 -  8 ميلي گرم  /  كيلو گرم برحسب تريمتوپريم ، تجويز نمود و به مدت شش هفته ادامه داد و از ريفامپيسين  +  ساير آنتي ميكروبيال هاي موثر بر بروسلا ها نيز با موفقيت، استفاده شده و توصيه گرديده است در صورتي كه با تجويز استرپتومايسين به اضافه تتراسيكلين يا كوتريموكسازول، پاسخ ضعيفي دريافت شود و همچنين در مننژيت و آندوكارديت بروسلائي، ريفامپيسين نيز به داروهاي مزبور، افزوده گردد (جدول 12 ) .

 

به منظور جلوگيري از عود بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، پيشنهاد ميشود در كودكان ايراني، از تركيب ريفامپيسين  +  كوتريموكسازول و در سنين بالاتر از 9 سالگي از همان رژيمهاي  درماني بزرگسالان با دوز اطفال، استفاده نمائيم.

 

آنتى ميكروبيال هائى كه مصرف آنها در درمان بروسلوز، توصيه نشده است:

بررسيهاي آزمايشگاهي، حاكي از آنست كه بروسلا ها معمولا نسبت به مواد ديگري نظير Imipenem  و  Ciprofloxacin  نيز حساسند ولي مصرف داروهائي نظير پني سيلين، سفالوسپورين ها، كلرامفنيكل ، نووبيوسين ، سيكلوسپورين ، اريترومايسين ، پلي ميگزين ها و سولفاناميد ها توصيه نشده است و درمان با ترانسفوزيون خون، سرم ايمون، واكسنهاي بروسلا و فاژ هاي بروسلا و لواميزول و ساير موادي كه ادعا شده است باعث افزايش پاسخ ايمني، ميگردد، قابل توصيه، نميباشد و از آنجا كه تجويز سيپروفلوگزاسين ، بنحو شايعي منجر به عود، شده است مصرف اين دارو نيز توصيه ، نميگردد.

 

سنجش پاسخ درمانى:

طي درمان با تتراسيكلين  +  استرپتومايسين در صورتي كه در عرض 10 روز پاسخ باليني ، حاصل نشود و يا بيماري، پيشرفت نمايد بايد كوتريموكسازول يا ريفامپيسين را نيز به رژيم درماني، بيفزائيم. ضمنا بيماراني كه با رژيم درماني تتراسيكلين  +  استرپتومايسين (يا ساير آمينوگليكوزيد ها) درمان شوند گاهي لازم است به رژيم درماني مجدد آنها ريفامپيسين نيز افزوده گردد.

 

درمان شش هفته اي ممكن است در تمامي موارد بروسلوز، مفيد واقع نشود بطوري كه گاهي لازم است بروسلوز مزمن همراه با آبسه را به مدت 6 -  4 ماه درمان نمائيم.       عليرغم وجود گزارشاتي مبني بر نفوذ سريع داكسي سيكلين به داخل سلول ها بر اساس مطالعه اي كه در سال 1973 بوسيله پژوهشگران اصفهان و دانشكده بهداشت دانشگاه تهران صورت گرفته است رژيم درماني اكسي تتراسيكلين  +  استرپتومايسين، برتر از داكسي سيكلين يا اكسي تتراسيكلين تنها در مبتلايان به بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، تشخيص داده شده است.

 

موارد لزوم مصرف استروئيدها:

1 ) بمنظور پيشگيري از بروز واكنش شبه هرگزهايمر در 4 -  3 روز اول درمان (برخي از منابع، تجويز استروئيد ها را تنها زماني توصيه كرده اند كه با واكنش هرگزهايمر شديدي مواجه شده باشيم) 0

2 ) در صورت وجود توكسمي شديد.

3 ) در صورت وجود ترمبوسيتوپني شديدي كه منجر به خونريزي شده باشد.

4 ) در صورت وجود ضعف و ناتواني شديد. در اينگونه موارد از پردنيزولون به مقدار 60 ميلي گرم  /  روز استفاده ميشود و سپس در عرض 7 -  5 روز تدريجا از مقدار آن كاسته ميگردد.

موارد لزوم عمل جراحى در درمان بروسلوز :

1 ) استئوميليت (البته اسپونديليت، معمولا بدون دخالت جراحي بهبود مي يابد) 0

2 ) آبسه پاراورتبرال.

3 ) بسياري از ضايعات چركي ناشي از بروسلا سوئيس.

4 ) گرفتاري هاي طحال نظير وجود كلسيفيكاسيون طحالي يا هيپراسپلنيسم شديد.

5 ) آندوكارديت بروسلائي.

6 ) آئورتيت آنوريسمال بروسلائي.

7 ) در مواردي كه در زمينه اسپلنومگالي با عود هاي مكرري مواجه شويم ممكن است اسپلنكتومي، مفيد واقع شود و از عود هاي بعدي جلوگيري نمايد.

8 ) در موارد تلقيح اتفاقي واكسن هاي زنده بروسلا آبورتوس يا بروسلا مليتنسيس، كه در حيوانات به مصرف ميرسد، ممكن است انگشت آسيب ديده، دچار تورم و درد خيلي شديدي بشود و ايجاد برش (انسيزيون) به منظور كاهش درد و فشار و جلوگيري از نكروز ناشي از ايسكمي ، لازم گردد. در عده كمي از اين بيماران عليرغم مصرف آنتي ميكروبيال ها ممكن است قطع عضو نيز لازم شود.

 

منابع :

 

1) Mandell, Douglas, Bennet: Principles and Practice of Infectious  Diseases, 5th edition, 2000. 

 

2) Bennttt  and Plum: Cecill Textbook of Medicine 21st edition,  Saunders Publisher, 2000. 

 

3) Behrman, Kliegman, Jenson: Nelson Textbook of Pediatrics,  16th edition, 2000. 

 

4) Suspected brucellosis case prompts investigation of possible  bioterrorism-related activity, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000  Jun 16;49(23):509-12 

 

5) Odeh M; Pick N; Oliven A; Deep venous thrombosis associated with  acute brucellosis, Angiology 2000 Mar;51(3):253-6 

 

6) Eduardo Gtuzzo, Carlos Carrillo: brucella; Infectious Diseases  edited by Gorbach, Bartlett and Blachlow, second edition, 1999  pp. 1838-1844. 

 

7) Fauce, Braunwald, Isselbacher: Harrison's Principles of Internal  Medicine; 14th Edition, 1998. 

 

8) Edward L. Kaplan and Michael: Feigin & Cherry Textbook of Pediatric  Infectious Diseases 4TH EDITION, VOLUME, 1, 1998. 

 

9) Weatherall, Ledinham, Warrell; Oxford Textbook of Medicine;  Oofort Publications third edition, 1996. 

 

10) Abram S. Benenson (edit.) Control of Communicable Diseases Manual  An Official report of the American Public Health Association;  sixteenth edition, 1995. 

 

11) Paul D. Hoeprich, M. Golin Jordan, Infectious Diseases, fifth  edition , Lippencott Company, 1994. 

 

12) Bernard D. Davis; Microbiology, fourth edition, 1990. 

 

13) Sanchez - Sousa; Serological Diagnosis of Neurobrucellosis  J-Clin-Pathol. 1990. 

 

14) Mousa-AM; Neurological Complications of Brucellar Spondylitis;  Actaneural - Scand. 1990 (Medline 1990)

 

15) Mousa-AM, Bahar-RH; Neurological Complications of Brucella  Spondylitis; Acta-Neurolscand. 1990 Jan 81(1): 16-23 

 

16) Mackie & MC Cartney; Practical Medical Microbiology, Thirteenth  edition, 1989. 

 

17) Alfred P. Fishman (edit.); Pulmonary Diseases and Disorders,  Second edition, 1988. 

 

18) E. Zowghi and A. Ebadi; Brucellosis in Camels in IRAN; Rev. Sci.  Tech. Off. Int. Epiz., 1988 

 

19) A.B Christie, Infectious Diseases Epidemiology and Clinical  Practice, Fourth edition, 1987 

 

20) Abdoul Rahman M. Mousa, Saeed A Muhtaseb; Osteoarticular  Complications of Brucellosis; a study of 169 cases; Reviews of  Infectious Diseases Fol. 9 No.3 May-June 1987. 

 

21) Manson's Tropical Diseases; PEC. Manson Bahr and D.R. Bell 19th  edition,1987. 

 

22) Emilio Bouza, Manuel Garcia, Dela Torre; Brucellar Meningitis,  Reviews of Infectious Diseases, Vol, 9 No. 4. July 1987. 

 

23) Emilio Bouza; Brucella Meningitis; Review of Infectious Diseases  Vol.9 No. 4, 1987. 

 

24) Raad A. Shakir; Clinical Caregory of Nerubrucellosis; A Report of  Brain (1987). 

 

25) G. G. Strickland (editor); Clinics in Tropical Medicine and  Communicable Diseases; Volume 1 NO, 1, 1986 

 

26) Sir John Walton; Brain's Diseases of  Nervous System; Oxford  University Press; ninth edition, 1985. 

 

27) Goodman and Gilman; The Pharmacological Basic of Therapeutics;  seventh edition, 1985 

 

28) E. Zowgi and A. Ebadi; Naturally Occurring Brucella Melitensis  Infection in Cattle in IRAN Rev. Sci. Off. Int Epiz.,  4(4), 811 - 814, 1985 

 

:29) J. Ariza, F. Gudiol, J. Valverde, R. Pallares; Brucellar Spondilitis  a detailed analysis based on current findings; Rev.  of Infectious Diseases, Vol. 7,  no 5, September - October, 1985 

 

30) Derek Robinson; Epidemiology and Community Control of Disease in  Warm Climate Countries, second edition, Churchill Livingston, 1985. 

 

31) S. D. Nosov; Infectious Diseases of Children; Mir Publishers, Moscow 1984. 

 

32) Kenneth S. Warren and Adel A.F Mahmoud; Tropical and Geographical  Medicine, 1984 

 

33) A. Lysenko, Zoonoses Control: Colle Ction of Teaching Aids for  International Training Course; Center of International Projects;  Moscow 1982. 

 

34) E. Zowghi and A. Ebadi; Typing of Brucella Strains Isolated in IRAN;  Arch. Inst. Razi; 33, 109 - 114, 1982 

 

35) S. S. Elberg; A Guide to the Diagnosis, Treatment ant Prevention  of Human Brucellosis; WHO, VPH, 81.31 REV. 1981 

 

36) Robert A Fishman, W. B.; Cerebrospinal Fluid in Diseases of the  Nervous System; Sanders, 1980 

 

37) Wesley W. Spink; The Nature of Brucellosis; the University of  Minneasota, 1976 

 

38) G. G. Alton, Tois M. Jones and D. C. Pietz; Laboratory Techniques  in Brucellosis; WHO, 1975. 

 

39) Sarram, M., Feiz. J., Fruzandeh, and Gazanfarpour, P. Intrauterine  Fetal Infection With Brucella Melitensis as a Possible Cause of  Secpmd-Trimester Abortion, Am. J. Obstet. Gynecol., 119, 657-660  1974. 

 

40) J. M. Feiz, H. Sabbaghian, F. Sohrabi; A Comparative Study of  Therapy Aents Used for Treatment of Acute Brucellosis; The British JOUR-  NAL of Clinical Practice , Vol. 27 No.11 1973. 

 

41) Technical Report Series; Joint FAO/WHO Expert Committee on  Brucellosis; fifth report, No. 464, 1971. 

 

42) Samuel Baron, Medical Microbiology, third edition, 1991. 

 

43) Vincent T. Devita; Helley Internal Medicine; Lip. Co. 1990. 

 

44 ـ  اورنگ، احمد  ;  نديم، ابوالحسن  ;  آتش، اميرهوشنگ : بررسي همه گيري شناسي موارد بروسلوز انساني در اصفهان، سومين كنگره دامپزشكي ايران، نشريه الف ، 1687 انستيتو تحقيقات بهداشتي، سال 1348 0

 

45 ـ  اعتمادي، مهدي  ;  پناهي، محمود  ;  اشرفي، حميد : تظاهرات عصبي تب مالت وگزارش يك مورد آن، مجله دانشكده پزشكي دانشگاه مشهد، شماره 7 و 8 صفحات 51ـ47 سال 1362 0

 

46 ـ  آقامحمدي، مصطفي : بررسي اپيدميولوژي بيماران مبتلا به تب مالت بستري در بخش عفوني بيمارستان امام خميني در سال هاي 1360ـ1355 ، پايان نامه جهت دريافت درجه  MPH  از دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، سال 61ـ1360 0

 

47 ـ  آقامحمدي، مصطفي : ارزيابي يافته هاي آزمايشگاهي يكصد و يازده بيمار بستري شده به علت بروسلوز در بخش عفوني بيمارستان امام خميني تهران، پايان نامه جهت دريافت درجه تخصصي در رشته آزمايشگاه باليني، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، سال تحصيلي 63ـ1362

 

48 ـ  سهرابي، فريدون : بررسي اپيدميولوژي تب مالت در اصفهان، پايان نامه جهت دريافت  MPH  از دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، سال تحصيلي 49ـ1348

 

49 ـ  هوشمند، بدخشان : وضعيت فعلي تب مالت در ايران، كتاب كنگره بروسلوز، دانشگاه علوم پزشكي شهر كرد 1371 0

 

50 ـ  حاتمي، حسين : موقعيت فعلي بروسلوز، در جهان و ايران، پايان نامه باهمكاري استاد ارجمند جناب آقاي دكتر هوشنگ ساغري، جهت دريافت دكتراي تخصصي در رشته بيماريهاي عفوني و گرمسيري، دانشگاه شهيد بهشتي، سال 1366 0

51 ـ  حاتمي، حسين  ;  اعواني، مهرداد  ;  رضائي، سيروس : گزارش مواردي از بروسلوزدر استان كرمانشاه، درسال 1367 ، دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه 1368 0

 

52 ـ  فيض، جواد : بيماري بروسلوز، مجموعه كنفرانسهاي كنگره بيماريهاي عفوني كودكان، سال 1362 ، ضميمه مجله دانشكده پزشكي مشهد .

 

53 ـ  رضائي، حميدرضا  ;  اردهالي، صدرالدين  ;  خوارزمي، ارسلان  ;  معتمدي، سيده ;  واردي، معصومه : اصول و تفسير آزمايشات ايمونولوژي و سرولوژي، انتشارات دانشگاه شيراز، سال 1363 0

 

54 ـ  عبادي، عبدالله  ;  ذوقي، اسماعيل : روشهاي آزمايشگاهي استاندارد، براي تشخيص بروسلوز و سويه هاي بروسلائي، بخش بروسلوز انستيتو رازي، از انتشارات سازمان دامپزشكي كشور، شماره 23 سال 1361 0

 

55 ـ  فيض، جواد : ابتلاء جنين به بروسلا مليتنسيس و امكان سقط  جنين و اختصاصات بروسلوز، دركودكان، بروسلاوبروسلوزيس در انسان و حيوان، كتاب اولين كنگره بروسلوز در ايران، دانشگاه علوم پزشكي شهركرد، سال 1371 0

 

56 ـ  اورنگ، احمد  ;  نامجو، جلال  ;  سيدي رشتي، علي محمد : بررسي پراكندگي وميزان آلودگي بروسلوز انسان، در چند شهرستان استان خراسان، مجله طب عمومي سال هشتم.

 

57 ـ  لشگري زاده، رُزا : بررسي ويژگيهاي باليني و اپيدميولوژيك مبتلايان به بروسلوز بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه در سال 1368 ، پايان نامه با همكاري دكتر حسين حاتمي، مهر ماه 1369 0

 

58 ـ  صباغيان، حسين : بررسي اپيدميولوژي بروسلوز در قم، مجله بهداشت ايران، سال دوم، شماره 2 تابستان 1352 0

 

59 ـ  صباغيان، حسين  ;  غياث الدين، حسين  ;  ابوالحسني، محمود : انتشار جغرافيائي و بعضي از خصوصيات اپيدميولوژيك بروسلوز در روستاهاي اطراف اصفهان، مجله بهداشت ايران سال اول، شماره 3 سال 1351 0

 

60 ـ  مقصودي، همت : بررسي بيماران مبتلا به آرتريت عفوني بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه در سال 1369 با همكاري دكتر حسين حاتمي، پايان نامه جهت دريافت درجه دكترا، سال 1369 0

 

61 ـ  منير، مادكور : بروسلوز، ترجمه دكتر دسته علي و دكتر منيري، با همكاري استاد بزرگوار، دكتر عليرضا يلدا،  تهران 1371 0

 

62 ـ  منتظري، عباس  ;  پهلوان زاده، حسين  ;  مقدس پور، سيد ابراهيم : گرفتاري سيستم اعصاب مركزي در بيماران بروسلائي و بررسي 12 مورد، مجله پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تبريز، سال بيست و پنجم، شماره 13 و 14 0

63 ـ  نجفي، محمدرضا : بررسي عوارض عصبي ناشي از بروسلوز در 253 مورد بيمار بستري در بيمارستان هاي تابعه دانشكده پزشكي اصفهان، شماره 2420

 

64 ـ  اعتمادي، مهدي  ;  پناهي، محمود  ;  اشرفي، حميد : تظاهرات عصبي تب مالت، مجله دانشگاه علوم پزشكي مشهد سال 1362 0

 

65 ـ  حاتمي، حسين  ;  آرودرا، گُيند  ;  منصوري، فيض الله : گزارش 20 مورد مننژيت بروسلائي از غرب ايران و مقايسه آن با مواردي از مننژيت سلي و ويروسي، دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه سال 1371 0

 

66 ـ  حاتمي، حسين : مقالات اپيدميولوژي بروسلوز، مننژيت بروسلائي، گزارش يك مورد كوري ناگهاني، گزارش يك مورد پنوموني و تفسير تست هاي سرولوژيك بروسلوز، كتاب اولين كنگره بروسلوز در شهركرد سال 1371 0

 

67 ـ  آزموده، محمد : گزارش آمار بيماريها در ايران، اداره كل مبارزه با بيماريها، سال 1371 0

 

68 ـ  شيخ الرئيس ابوعلي سينا : قانون در طب، كتاب اول، ترجمه عبدالرحمن شرفكندي، چاپ سروش، تهران 1362 0

69 ـ  ذوقي، اسماعيل  ;  عبادي، عبدالله : ارزشيابي واكسن Reduce dose- S.19  در گاو هاي بالغ، مجله پژوهش و سازندگي، شماره 15 ، سال چهارم 1371 0

 

70 ـ  حاتمي، حسين  ;  نامداري، هنگامه  ;  چشم براه، آذر: گزارش 58 مورد بروسلوز در زنان حامله بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه، طي سالهاي 1373 ـ1367 ، مجله بيماريهاي عفوني و گرمسيري، شماره دوم، سال اول، 1375 صفحات 30ـ22 ز

 

71 ـ  ذوقي، اسماعيل : سقط  جنين ناشي از بروسلوز، كتاب چهارمين كنگره سراسري بيماريهاي عفوني و گرمسيري، دانشگاه علوم پزشكي تهران، سال 1372 0

72 - حاتمي، حسين : كتاب رايانه اي بروسلوز، حوزه معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، ويرايش چهارم، سال 1378

آدرس كتاب رايانه اي بروسلوز در سايت اينترنت معاونت تحقيقات و فنآوري وزارت بهداشـت:

http://www.hbi.dmr.or.ir (FTP DIR) pub/computerized-books