اپيدميولوژي باليني و كنترل آنسفاليت هاي آلفا ويروسي

با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

 

دكتر سياوش وزيري ـ  دكتر بابك صياد

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

الف ـ مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ تعريف و اهميت بهداشتى:

تعدادي از آلفا ويروس ها از عوامل بيماريزاي كشنده در انسان محسوب مي شوند. اين ويروسها اغلب داراي ميزبان هاي طبيعي ديگري بجز انسان نيز هستند. وجود حشرات ناقل اهميت اساسي در چرخه زندگي آنها داشته و معمولا به واسطه اين ناقل ها به انسان منتقل مي شوند. سه ويروس مهم از اين دسته به نامهاي ويروس آنسفاليت اسبي شرقي، غربي و ونزوئلايي كه به عنوان آلفا ويروس هاي دنياي جديد نيز خوانده مي شوند. به واسطه ايجاد آنسفاليت در انسان، از مرگبارترين ويروس هاي اين گروه محسوب شده و به همين دليل مورد توجه ويژه بيوتروريست ها مي باشند.

 

ويروس هاي آنسفاليت اسبي غربي  (WEE) و آنسفاليت اسبي شرقي  (EEE) براي اولين بار در سالهاي 1930 ميلادي در كاليفرنيا و 1933 ميلادي در نيوجرسي از مغز اسب هاي مبتلا به آنسفاليت جدا شدند. در سال 1983 ثابت شد كه اين عوامل مي توانند در انسان نيز ايجاد آنسفاليت كنند. ويروس  VEE  نيز براي اولين بار در سال 1938 در ونزوئلا از مغز اسب هاي مبتلا به آنسفاليت جدا شد. در سال 1943 اولين موارد عفونت انساني ناشي از  VEE  در پرسنل يك آزمايشگاه تحقيقاتي گزارش شد. اين طغيان به علت انتقال افشانه هاي آلوده كننده ويروس به پرسنل آزمايشگاه صورت گرفته بود. اولين مورد اكتساب طبيعي بيماري ناشي از ويروس  VEE  در سال 1952 و در ارتباط  با اپي زوسي بيماري در اسب ها بود (1 ).

 

آلفا ويروس ها را مي توان از نظر تئوريك به شكل آئروسل هاي خشك يا مرطوب توليد نموده و به عنوان جنگ افزار بيولوژيك مورد استفاده قرار داد.

 

اگر چه محققين معتقدند كه از ميان آلفا ويروس ها، ويروس  VEE  بيشتر ممكن است مورد استفاده قرار بگيرد اما بايد دانست كه ساير آلفا ويروس ها و ازجمله ويروس هاي  WEE  و  EEE  هم پتانسيل چنين كاربري را دارند. چنانچه بيماري ناشي از اين آلفا ويروس ها از طريق افشانه (آئروسل) القاء شود بيماري در انسان ها و حيوانات بطور همزمان حادث خواهد شد. لذا حمله بيوتروريستي در مناطقي كه اسبها، پرندگاني مانند شترمرغ و پشه هاي ناقل مناسب زندگي مي كنند مي تواند موجب شروع اپيدمي و يا اپي زوسي شود. اما بايد دانست كه ويروس براي مدت زيادي در محيط  زنده نمي ماند (2 ).

2 ـ عوامل اتيولوژيك:

آلفا ويروس ها جنسي از خانواده توگاويريده  (Togaviridae) مي باشند. اين خانواده از ويروس ها حاوي ژنوم  RNA  تك رشته اي و نوكلئوكپسيد با تقارن بيست وجهي هستند و بوسيله يك پوشش پروتئيني محدود مي شوند. ويريون آنها كروي بوده و ابعادي بين 60 تا 70 نانومتر دارند (3 ). يك ليپيد دو لايه نوكلئوكپسيد حاوي ژنوم ويروسي را در بر مي گيرد (5 ). در اغلب موارد حشرات هم ناقل و هم مخزن ويروس هاي اين خانواده محسوب مي شوند. زيرا اين ويروس ها علاوه بر توانايي تكثير در سلولهاي پاره اي از مهره داران مي توانند در بدن حشرات هم، همانندسازي كرده و از طريق آنها به مهره داران متعددي منتقل شوند(3 ).

آلفا ويروس هاى بيماريزاى انسانى

1 ـ  آلفا ويروس هاي دنياي جديد  (New World Alphaviruses) كه ايجاد آنسفاليت مي كنند.

 

2 ـ آلفا ويروس هاي دنياي قديم  (Old World Alphaviruses) كه اغلب موجب سندرم تب، بثورات پوستي و آرتروپاتي مي شوند.

 

در اين ميان گروه اول به واسطه توانايي ايجاد بيماري مهلك آنسفاليت به عنوان ابزار جنگ بيولوژيك مورد توجه قرار گرفته اند. سه ويروس مهم در اين گروه قرار مي گيرند كه عبارتند از:

 

ـ  ويروس آنسفاليت اسبي شرقي (EEE) ـ  ويروس آنسفاليت اسبي غربي (NEE) ـ  ويروس آنسفاليت اسبي ونزوئلايي ) VEE)  ) (1).

ويروس EEE

تاريخچه:

براساس مطالعات انجام شده ويروس  EEE  و ويروس  VEE  حدودا 1000 تا 2000 سال پيش بر پايه تفاوت هاي نوكلئوتيدي از هم مجزا شده اند و ويروس  EEE  خود به دو واريته آمريكاي شمالي و آمريكاي جنوبي تقسيم شده است. سويه هاي آمريكاي شمالي در گستره جغرافيايي وسيعي منتشرند كه مويد ثبات ژنتيكي آنهاست.

سويه هاي آمريكاي جنوبي هتروژن بوده و با روشهاي سرولوژيك قابل افتراق از يكديگر مي باشند (4 ). جداسازي اين ويروس اولين بار در سال 1933 صورت گرفت.

خصوصيات بيولوژيك:

ويروس  EEE  بخوبي در محيط  هاي كشت سلولي BHK  ،  Vero  و Avian embryo  رشد مي كند. اساس مولكولي تهاجم و بيماريزايي آن شناخته نشده است.

تكثير:

ويروس به رسپتور هاي مخصوصي در سطح سلولهاي هدف چسبيده و اندوسيتوز مي شود.  RNA  ويروس به عنوان الگويي جهت سنتز پروتئين هاي جديد و نيز RNA  جديد بكارگيري مي شود. تكثير در سيتوپلاسم سلول هدف انجام مي شود.

خصوصيات آنتى ژنيك:

ويروس  EEE  شاخص هاي آنتي ژنيك ساير آلفا ويروسها را نشان مي دهد كه به روش هاي ايمونوفلورسانس ، ELISA  ، راديو ايمونواسي يا فيكساسيون كمپلمان شناسايي مي شوند. براي افتراق اين شاخص هاي آنتي ژنيك از شاخص هاي مربوط  به ساير سويه ها مي توان از روش نوتراليزاسيون استفاده نمود.

شناسايى آزمايشگاهى عفونت:

ويروس را مي توان در ابتداي سير بيماري از سرم جدا كرد همچنين در موارد كشنده، ويروس از مغز قابل جداسازي است. از تست هاي سرولوژيك مي توان براي شناسايي عفونت حاد كمك گرفت و باروش  IgM Capture ELISA  مي توان وجود عفونت حاد را با يك نمونه سرمي ثابت كرد (5 ).

پتانسيل كاربرى به عنوان سلاح بيولوژيك:

از نظر تئوريك امكان توليد آن به شكل  افشانه (آئروسل) هاي خشك و مرطوب و نيز القاء عفونت در ميزبانهاي حساس از اين راه وجود دارد (2 ).

ويروس WEE

تاريخچه:

مطالعات ژنتيكي نشان داده است كه  WEE حدود 1000 سال پيش از ويروس  EEE و يك ويروس ديگر شبيه به ويروس  Sindbis  كه در حال حاضر منقرض شده مجزا شده است و تمايلش را براي سيستم عصبي از ويروس  EEE  اكتساب كرده و خصوصيات آنتي ژنيك خود را از ويروس  Sindbis  بر گرفته است. اين ويروس نخست در سال 1930 از مغز اسب تلف شده از آنسفاليت و در سال  1938 از مغز يك بچه كه از آنسفاليت مرده بود جدا شد. در سال 1941 بود كه ويروس از پشه هاي ناقل جدا گرديد (4 ).

خصوصيات بيولوژيك:

قدرت تهاجمي  WEE  نسبت به  EEE كمتر است اما سلولهاي مشابهي را درگير مي نمايد. در تخم مرغ جنين دار بخوبي رشد مي كند.

تكثير:

مشابه  EEE است.

مشخصات آنتى ژنيك:

WEE  ممكن است از ساير آلفا ويروس ها براساس آزمايش مهار هماگلوتيناسيون يا نوتراليزاسيون يا آنتي بادي هاي مونوكلونال افتراق داده شود.

شناسايى آزمايشگاهى عفونت:

ويروس را مي توان پس از مرگ از نسج مغز جدا كرد تست هاي سرولوژيك جهت شناسايي آنتي بادي ضد ويروس در تشخيص كمك مي كند. گاها ويروس را مي توان از حلق يا  CSF  جدا كرد (5 ).

پتانسيل كاربرى به عنوان سلاح بيولوژيك:

مانند  EEE  از نظر تئوريك امكان توليد آن به صورت آئروسل هاي خشك و مرطوب و نيز القاء عفونت در ميزبانهاي حساس از اين راه وجود دارد (2 ).

ويروس VEE

تاريخچه:

اين ويروس همانطور كه اشاره شد از  EEE منشاء گرفته است (4 ). در سال 1938 از مغز اسب جدا شد و در سال 1943 موجب عفونت انسان در پرسنل آزمايشگاهي گرديد (1 ).

خصوصيات بيولوژيك:

ويروس  VEE  بخوبي در نوزاد موش و كشت هاي سلولي پستانداران و حشرات رشد مي كند.

تكثير:

تكثير ويروس، احتمالا در عقده هاي لنفاوي حوالي محل ورود ويروس اتفاق مي افتد. زماني كه  CNS  درگير مي شود، اين اتفاق در سلولهاي عصبي رخ مي دهد.

خصوصيات آنتى ژنيك:

ايزوله هاي ويروس  VEE  در كمپلكس حاوي چندين سروتيپ از  I  تا  IV  تقسيم بندي شده اند كه اساس افتراق آنها تست مهار هماگلوتيناسيون است. سروتيپ I  خـود به واريانت هاي  A  تا  F  تقسيم مي شـود (5 ). برخي مولفين واريانت هاي IA  و  IB  را يكي دانسته تحت عنوان  IAB  از آن نام مي برند. بايد دانست كه ويروس  VEE  از نظر اپيدميولوژيك به دو ساب تايپ عمده تقسيم مي شوند:

 

يكي ساب تايپ هاي اپي زوتيك كه همان واريانت هاي  IAB  و  IC  هستند وبا طغيان هاي بزرگ در اسب ها مرتبط  هستند و ديگري ساب تايپ هاي سيلواتيك يا انزوتيك  (enzootic or sylvatic) كه در چرخه هاي بدون علامتي بين جونده پرنده، پشه در گردش بوده و عموما موجب آنسفاليت در اسب ها نمي شوند اما بايد دانست كه سويه هاي ويروسي اپي زوتيك و سيلواتيك هر دو مي توانند موجب بيماريزايي در انسان گردند. از آنجا كه سويه هاي اپي زوتيك بجز در شرايط  اپي زوسي، هرگز از طبيعت جدا نشده اند. لذا مخازن و مكانيسم هاي ايجاد طغيان توسط  آنها در هاله اي از ابهام قرار دارد. بهر حال مطالعات اخير نشان داده است كه ارتباط  ژنتيك قوي بين سويه اپي زوتيك  IC  و سويه سيلواتيك  ID  وجود دارد كه نشان مي دهد سويه هاي اپي زوتيك ممكن است به علت موتاسيون سويه هاي  ID  در گردش حادث شوند (4 ).

شناسايى آزمايشگاهى عفونت:

ويروس با تلقيح نمونه هاي بدست آمده از سرم و سواب حلق به جنين موش يا محيط  كشت سلولي  Vero  قابل جداسازي است تشخيص سرولوژيك با روشهاي مهار هماگلوتيناسيون و نوتراليزاسيون يا  IgM capture ELISA  امكانپذير است (5 ).

پتانسيل كاربرى به عنوان سلاح بيولوژيك:

انتقال ويروس  VEE  از طريق آئروسل هاي آلوده كننده پديده ثابت شده اي است (1 ). لذا امكان توليد آئروسل هاي آن و القاء عفونت در ميزبانهاي حساس موجود است (2 ).

ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري:

1 ـ دوره نهفتگى:

EEE  از 1 تا 6 روز WEE  از 5 تا 12 روز VEE  از 5 تا 15 روز (4 ,  1 ).

2 ـ سير طبيعى:

ـ  آنسفاليت اسبى شرقى (EEE)

سير طبيعي عفونت با ويروس  EEE در انسان بستگي به سن اكتساب آن دارد. در كودكان با سن كمتر از 4 سال نسبت عفونت هاي بدون علامت به بيماري علامت دار 8 به 1 است، اين نسبت در افراد بيش از 55 سال 16 به 1 و در سنين ميانسالي 29 به 1 است.

بيماري علامت دار ناشي از ويروس  EEE  در اغلب موارد بصورت يك آنسفاليت فولمينانت تظاهر مي كند كه پيشرفت سريعي داشته و در يك سوم موارد منجر به مرگ مي شود. در شيرخواران و بچه ها تب، تحريك پذيري و سردرد بطور ناگهاني حادث شده و متعاقبا لتارژي ، كانفيوژن ، تشنج و كوما بروز مي كند. فونتانل برجسته، مننژيسموس ، تب بالا، فلج عمومي فلاسيد يا اسپاتيك نكات برجسته در معاينه باليني محسوب مي شوند. برخي بيماران دچار استاتوس اپيلپتيكوس مي شوند. دوره مقدماتي در بالغين و بچه هاي بزرگتر ممكن است كوتاه باشد با نشانه هاي غير اختصاصي از قبيل تب، سردرد و سرگيجه و متعاقبا پيشرفت سريع به طرف كوما حادث مي شود. برخي بيماران دوره مقدماتي طولاني تري دارند كه بيش از يك هفته طول كشيده و دوره پر فراز و نشيبي از علائم غير اختصاصي را پشت سرمي گذارند.

 

در بيماراني كه از اين آنسفاليت جان سالم بدر مي برند عوارض عصبي متعددي شرح داده شده است. در برخي موارد، تشنج يك طرفه، همي پارزي ، همي پلژي و آفازي نشانگر مناطق فوكال درگيري است (4 ). انسيدانس تشنج فوكال يا جنراليزه با سن نسبت معكوس دارد (1 ).

 

بيماريهاي خفيف بدون بروز آنسفاليت، معمولا تشخيص داده نمي شوند، تب، سردرد، تهوع و استفراغ و گلودرد، علائم شايع چنين مواردي محسوب مي شوند. در يك سوم چنين مواردي علائم در حدي شديد است كه بيمار به پزشك مراجعه مي نمايد. مواردي از اختلال عملكرد مثانه، ديس استزي، ضعف و علائم ميليت گزارش شده است (4 ).

 

از نكات مهمي كه در روند طبيعي بيماري بايد اشاره شود اين واقعيت است كه انتقال عفونت در مناطق اندميك پديده چندان شايعي نيست. در بررسي هايي كه روي افراد مقيم در مناطق اندميك انجام شده شيوع آنتي بادي هاي نوتراليزان بين 7ـ5/0% بوده است (4 ) نكته ديگر اين كه اگر چه بيماري نسبتا نادر است اما طغيان هاي آن معمولا قابل ملاحظه است زيرا ميزان كشندگي  (Cast fatality rate) بالا است (70ـ50 درصد) (1 ). اين بيماري داروي اختصاصي ندارد. لذا سير آن تحت تاثير مداخلات درماني قرار نمي گيرد (4).

ـ  آنسفاليت اسبى غربى (WEE)

مانند ويروس EEE  ، سير طبيعي عفونت با ويروس  WEE  هم بستگي به سن اكتساب عفونت دارد. نسبت بيماري به عفونت از كمتر از 1:1000  در بالغين تا نزديك  1:1  در شيرخواران متغير است (1 ).

 

بيماري علامت دار ناشي از ويروس WEE طيف وسيعي داشته و از يك سندرم ويرال همراه با تب و سردرد گرفته تا مننژيت آسپتيك ، مننگوآنسفاليت و آنسفاليت شديد متغير است.

استقرار بيماري بطور تيپيك ناگهاني است و با تب، سردرد، بي حالي، لرز، تهوع و استفراغ همراه است. گاهي دوره مقدماتي شامل علائم تنفسي فوقاني موجود است. علائم دستگاه عصبي مركزي، تدريجا حادث شده و با سرگيجه، خواب آلودگي، سردرد فزاينده، سفتي گردن و عدم تمركز فكري خودش را نشان مي دهد كه ممكن است طي چند ساعت تا چند روز خودنمايي كند. نوزادان به طور واضح با كاهش ناگهاني در تغذيه، تب و استفراغ شديد مواجه مي شوند. دوره مقدماتي كوتاه بوده و تشنج و يك حالت لتارژيك بدون پاسخ دهي سريعا حادث مي شود شيوع تشنج با سن رابطه عكس دارد (4 ). اما بايد دانست كه اگر چه آنسفاليت در بچه ها شايع تر است ولي شدت آنسفاليت در افراد مسن تر بيشتر است.

 

بايد تاكيد كرد كه در اپيدمي هاي  WEE  سروكونورژن در تعداد زيادي از بالغين اتفاق مي افتد. اما ميزان كشندگي بيماري(Case fatality rate)  4ـ3 درصد است بر عكس در سروكونورژن EEE اين عفونت در جريان اپيدمي ها پايين است اما CFR  آن بالاتر از  WEE  است (1 ).

 

اين بيماري داروي اختصاصي ندارد ، لذا سير آن تحت تاثير مداخلات درماني قرار نمي گيرد (4 ).

ـ  آنسفاليت اسبى ونزوئلايى:

اگر چه سير طبيعي آنسفاليت اسبي ونزوئلايي هم مانند ساير آنسفاليت هاي اسبي تحت تاثير سن بيمار قرار مي گيرد و علائم نرولوژيك و آنسفاليت در كودكان بيش از بالغين اتفاق مي افتد (4 ) اما بايد دانست كه اين بيماري در بيش از90% موارد با تظاهراتي شبيه به آنفلوآنزا خودنمايي مي كند، در 10ـ3 درصد موارد منجر به آنسفاليت مي شود و در 5/0% به مرگ مي انجامد (6 ). حدود 4% بچه ها و كمتر از 1% بالغين به سمت آنسفاليت شديد پيش مي روند (1 ) استقرار بيماري ناگهاني است. تب، لرز، سردرد، ميالژي و بيحالي جزو اولين علائم هستند و بيمار سريعا بدحال مي شود. فتوفوبي ، سفتي گردن كمردرد كونژونكتيويت و گلودرد از تظاهرات شايع بيماري مي باشند كه در يك چهارم موارد يا بيشتر حادث مي شود. شكايات گوارشي، خصوصا تهوع و استفراغ و به درجات كمتر اسهال گزارش شده است. معاينه باليني اغلب نشانه حال عمومي بد و علائم اختصاصي اندك است.

 

صورت بيمار هيپرميك بوده و التهاب حلق شايع است. گاهي تونسيليت، اولسر يا پتشي كام مشاهده مي شود. لنفادنوپاتي گردني ممكن است بزرگ و حساس باشند كونژونكتيويت و التهاب و تورم شديد ملتحمه، كرارا مشاهده مي شود سفتي گردن خصوصا در بچه ها در 15% موارد ديده مي شود. كانفيوژن، آژيتاسيون و اختلال هوشياري مويد آنسفاليت است و در 10ـ5 درصد موارد مشاهده مي شود. اما بيماران با يافته هاي نرولوژيك بارز مانند فلج اعصاب كرانيال، ضعف موتور و فلج، تشنج و كوما معمولا كمتر از 5% كل موارد بيماري را شامل مي شوند. در جريان اپيدمي ها، يافته هاي نرولوژيك و آنسفاليت در بچه ها خيلي شايعتر است. به هر حال موارد اسپوراديك در بالغين ميانسال و سالخوردگان شايعتر است. مرگ و مير بيماران با آنسفاليت 25ـ10 درصد است يعني حدود 5/0% كل موارد بيماري. در بسياري از موارد دوره بيماري دو مرحله اي است. تشنج، استفراغ جهنده و آتاكسي ، چندين روز پس از استقرار تب و فروكش نمودن آن حادث مي شود. عوارضي مانند فراموشي، سردرد راجعه و خستگي پذيري شايع است و ممكن است ماهها و حتي تا يك سال باقي بماند. اختلالات موتور معمولا بدون برجاي گذاشتن نقص پايدار، بر طرف مي شود. به هر حال ندرتا ممكن است اختلالات حسي و حركتي بر جا بماند. عوارض طولاني مدت در معاينه سايكومتريك گزارش شده است.

 

اين بيماري درمان اختصاصي ندارد و لذا سير آن تحت تاثير مداخلات درماني قرار نمي گيرد (4 ).

3 ـ  انتشار جغرافيايي:

I ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى:

همه آلفاويروس ها، گسترش جغرافيايي محدودي دارند كه خود ناشي از نحوه انتشار بندپايان ناقل اين ويروس ها است.

ـ  ويروسEEE

عفونت با ويروس EEE  به صورت فوكال در شرق و سواحل خليج در ايالات متحده و نيز از شمالي ترين نقطه تا جنوب كانادا و از جنوبي ترين نقطه تا شمال آمريكاي جنوبي و كارائيب مشاهده شده است (1 ).

ـ  ويروس WEE

عفونت با ويروس  WEE  هم به صورت اسپوراديك و هم اپيدميك در كانادا و ايالات غرب رودخانه مي سي سي پي مشاهده مي شود. موارد بيماري اغلب در مناطق روستايي حادث شده كه ذخيره سازي آب و شخم زدن و زمين هاي كشاورزي شرايط  را براي تخم گذاري پشه ناقل فراهم مي سازد (4 ).

ـ  ويروس VEE

اين بيماري مهمترين زئونوز ويروسي آمريكاي لاتين محسوب مي شود. اگر چه طغيان هاي آن بيشتر در شمال آمريكاي جنوبي خصوصا در كلمبيا و ونزوئلا اتفاق مي افتد اما موارد آن از پرو، اكوادور و تمام كشورهاي آمريكاي مركزي (به جز پاناما) ، مكزيكو و ايالت تگزاس گزارش شده است.

II ـ  وضعيت بيمارى در ايران:

اين بيماريها تا بحال از دنياي قديم  (Old World) گزارش نشده اند و به طبع در ايران هم موردي از اين بيماريها گزارش نگرديده است (4 ).

4 ـ  روند زمانى:

ـ  بروز اپيدمى ها:

EEE

يك بيماري با ميزان بروز پائين است به طوري كه ميانه سالانه آن در ايالات متحده 3 مورد گزارش شده است. انسيدانس اين بيماري در نيوجرسي و ماساچوست 012/0 ، در فلوريدا 02/0 و در دلاوير 026/0 در 100000 نفر گزارش شده است. اما ميزان بروز موارد اسبي خيلي بيشتر از موارد انساني است و طغيان هايي كه موجب مرگ بيش از صدها اسب مي شود در شمال شرق ايالات متحده و فلوريدا حادث مي شود (4 ).

WEE

وسيع ترين اپيدمي گزارش شده اين بيماري در آمريكا و كانادا طي سال 1941 اتفاق افتاد كه موجب 300000 مورد آنسفاليت در اسب ها و 3336 مورد آنسفاليت در انسانها شد (1 ).

VEE

اپي زوسي و اپيدمي  VEE  ناشي از سويه هاي  IAB  و  IC  منجر به صدها تا هزاران مورد بيماري در انسانها و اسب ها مي شود. اغلب اين طغيان ها در ونزوئلا و كلمبيا حادث شده و بيشتر ناشي از سويه  IC  ويروس مي باشد. در ونزوئلا از سال 1962 تا سال 1964 حدودا 3200 مورد انساني با مرگ و مير 6/0

درصد گزارش شده است. در سال 1971 گسترش اپيدمي  VEE  به تگزاس موجب مرگ بيش از 10000 اسب گرديد (4 ).

ـ  الگوى فصلى:

EEE  و  WEE بيماريهاي تابستاني محسوب مي شوند كه منطبق بر فصل فعاليت ناقلين بيماري است موارد انساني چند هفته پس از موارد اسبي حادث مي شود به طور مشخصي اپي زوسي هاي  VEE  در جنگل هاي گرمسيري و طي فصول پرباران حادث مي شود و موارد انساني اغلب بدنبال موارد اسبي بوجود مي آيد (1 ).

 

در يك حمله بيوتروريستي از آنجا كه انتقال بيماري مي تواند از طريق آئروسل صورت بگيرد لذا ممكن است روند فصلي طبيعي بيماري مشاهده نگردد و همچنين بيماري طي يك حمله بيوتروريستي ممكن است خارج از محدوده جغرافيايي طبيعي خود بروز نمايد. ذكر اين نكته حائز اهميت است كه حمله بيولوژيك با اين عوامل در مناطقي كه ناقلين و ميزبان هاي ديگري ويروس در كنار انسان زندگي مي كنند مي تواند موجب القاء اپي زوسي و متعاقبا اپيدمي بيماري از راه آلودگي اين ميزبانها و ناقلين گردد.

5 ـ  تاثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعى:

EEE

موارد بيماري آنسفاليت اسبي شرقي اغلب در دو طيف سني به وقوع مي پيوندد اما مطالعات سرولوژيك نشان داده است كه عفونت در تمام سنين به نسبت برابري اتفاق مي افتد. اين نشان مي دهد كه پاسخ بيولوژيك به عفونت بيش از فاكتورهاي مرتبط  با در معرض قرار گرفتن افراد، موجد ميزان حمله پايين بيماري در ميانسالي است. نسبت عفونت هاي بدون علامت به بيماري علامت دار در ميانسالي در بيشترين حد  (29:1) در كودكان با سن كمتر از 4 سال در كمترين حد (9:1) و در سالمندان بيش از 55 سال پايين مي باشد (16:1) 0

 

ريسك فاكتور رفتاري ويژه اي براي اكتساب بيماري توضيح داده نشده است. اما به هر حال اقامت خارج از منزل نزديك به مناطق باتلاقي احتمال ابتلاء رامي افزايد.

WEE

چندين ريسك فاكتور براي اكتساب  WEE  شناسايي شده اند:

 

1 ـ ميزان حمله بيماري در دو سر طيف سني بيشتر است. يك سوم موارد بيماري در اپيدمي ها در سن كمتر از يك سال حادث مي شود سپس احتمال اكتساب بيماري در بچه ها و بالغين جوان كم مي شود و مجددا در سالخوردگي بيشتر مي شود.

 

2 ـ ميزان حمله بيماري در جنس مذكر 2 برابر جنس مونث در هر رده سني محسوب مي شود.

 

3 ـ ميزان حمله بيماري در روستائيان 5/1 تا 5 برابر شهرنشينان است.

 

4 ـ شغل كشاورزي يك ريسك فاكتور است.

 

5 ـ طول مدت اقامت در منطقه اندميك با خطر بيماري نسبت عكس دارد. زيرا احتمال اكتساب ايمني از طريق عفونت هاي بدون علامت و خفيف با افزايش مدت اقامت افزوده مي شود.

VEE

اگر چه عفونت ناشي  VEE  در بيش از نود درصد موارد علامت دار است اما نحوه علائم باليني تحت تاثير سن بيمار قرار مي گيرد. علائم فوكال عصبي و آنسفاليت در كودكان خيلي شايعتر از بزرگسالان است، در حالي كه موارد اسپوراديك در بالغين ميانسال و سالخورده شايعتر است. تفوق جنسي در ابتلاء به اين بيماري عنوان نشده است (4 ).

 

تاثير سن بر روند بيماري در حمله بيوتروريستي هم حفظ  مي شود. زيرا تاثير سن يك اثر بيولوژيك بوده و مستقل از راه ابتلاء است.

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده:

اگر چه اثر اقامت در خارج از منزل و نزديك باتلاق ها در مناطق اندميك بر افزايش خطر ابتلاء به  EEE  و  WEE  توضيح داده شده است اما عوامل فرهنگي و زمينه هايي مثل ضعف ايمني، ابتلاء به بيماريهاي سركوبگر ايمني و مصرف داروهاي مضعف ايمني و نيز استرس هاي مختلف به عنوان عوامل مساعد كننده شناخته نشده اند (4 ).

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى:

انسانها نسبت به عفونت با ويروسهاي آنسفاليت اسبي حساس مي باشند و در صورت ابتلاء اگر از اين بيماريها جان سالم بدر ببرند مصونيت مادام العمر به آنها پيدا خواهند كرد (4 ).

8 ـ  ميزان حمله ثانويه:

از ميان ويروسهاي آنسفاليت اسبي، ويروس  VEE  از حلق بيماران مبتلا جدا شده است لذا انتقال شخص به شخص از طريق تماس نزديك محتمل است. اگر چه چنين مكانيسمي ممكن است در پاره اي از موارد وجود داشته باشد اما بررسيهاي اخير نشان داده كه ميزان حمله بيماري در اعضاي خانواده بيماران بيش از ميزان حمله بيماري در جامعه نيست.

 

ميزان حمله بيماري در جامعه (Community attack rate)  50ـ25 درصد گزارش شده است و دوره اپيدمي در مدتي كمتر از يك ماه كامل مي شود كه خود تاكيدي براي صحت انتقال اپيدميك بيماري است. لذا ميزان حمله ثانويه اگر وجود داشته باشد، پايين است (4 ).

9 ـ  نحوه انتقال بيمارى و دوره قابليت سرايت:

آنسفاليت هاي اسبي (شرقي، غربي و ونزوئلايي) بوسيله پشه ها Culicine  از چرخه پشه، پرنده، پشه به اسب ها يا انسان ها منتقل مي شوند. به عبارت ديگر انتقال طبيعي عفونت ناشي از اين ويروسها از طريق ناقلين پشه به انسان صورت مي گيرد (6 ). اما بايد دانست كه آئروسل هاي آلوده كننده اين ويروس ها هم توانايي القاي عفونت در انسان را دارند همچنين احتمال انتقال عفونت به صورت ورتيكال از مادر به جنين طي ابتلاء مادر در زمان بارداري موجود است.

EEE

در شمال آمريكا ناقل انزوتيك اصلي براي  EEE  پشه Culiseta melanura  است كه در آب تازه بركه ها تخم گذاري مي كند و از پرندگان درختي تغذيه مي نمايد. عفونت در پرندگان ممكن است در پاره اي از موارد منجر به مرگ شود و در بقيه علامتي نداشته باشد. در هر حال ويروس در حدي كه اين پرندگان را به عنوان مخزني براي آلوده كردن پشه ها مناسب نمايد همواره مشاهده مي شود.

 

EEE  در مناطق اندميكي مانند ايالات متحده ممكن است موجب اپيدمي بزرگي از كوليت هموراژيك در شترمرغ ها شود كه براي استفاده از گوشت و محصولاتشان، پرورش داده مي شوند. لذا پرنده آلوده در ارتباط  تنگاتنگ با انسان خواهدبود انتقال بيماري از پرندگان به اسب ها و انسان ها توسط  پشه هايي غير از Culiseta melanara  صورت مي گيرد كه قويا به پرندگان تمايل دارند. وكتور هاي احتمالي شامل  Aedes  و  Coquillettidia spp.  هستند. عفونت در اسب ها و انسان ها ويرمي پاييني در بر دارد لذا اين ميزبان ها نقشي به عنوان مخزن بيماري ايفا نمي كنند. بطور خلاصه آنچه براي اپي زوسي  EEE  لازم است عبارتست از حضور C. melanura  و پرندگان حساس و حضور وكتور ديگري كه قادر باشد هم از پرندگان و هم از اسب و انسان تغذيه نمايد (1 ).

WEE

چرخه اي مشابه  EEE  دارد  WEE  در كانادا و ايالات غرب رودخانه مي سي سي پي مشاهده مي شود موارد بيماري بيشتر در مناطق روستايي كه شرايط  براي تخم گذاري  C.tarsalis  آماده است، مشاهده مي شود. اغلب موارد بيماري بين ژوئن و سپتامبر اتفاق مي افتد. موارد اسبي چند هفته قبل از موارد انساني حادث مي شود. اعمال نظارت بر موارد اسبي بيماري از راهكارهاي عمده برآورد خطر اپيدمي در انسان ها است. به هر حال كم بودن موارد ثابت شده آزمايشگاهي، انجام واكسيناسيون و گزارش دهي پايين، ارزش نظارت بر موارد اسبي را به عنوان يك شاخص پيش گوينده مي كاهد.

VEE

علي رغم تشابهاتي كه در چرخه زندگي اين ويروس و ساير ويروسهاي آنسفاليت وجود دارد، مخزن آن در فواصل بين اپيدمي ها مشخص نيست اما مطالعات اخير نشان داده است كه اين ويروس ممكن است از سويه انزوتيك  ID  كه در طبيعت جريان دارد، منشاء بگيرد. آنچه منجر به وقوع طغيان مي شود بخوبي شناخته نشده است اما طغيان ها اغلب در مناطق خشك طي سالهايي كه بارندگي شديد و سيل خصوصا در فصل هاي خشك اتفاق مي افتد حادث مي شود (4 )، برخي مولفين معتقدند كه اپيدمي در فصول گرم و پر باران در مناطق جنگلي بدنبال بارندگي شديد حادث مي شود (1 ). اهميت جمعيت غير ايمن اسب ها در تشديد ويروس در طبيعت طي اپيدمي سال 1995 در كلمبيا و ونزوئلا كه طي آن واكسيناسيون اسب ها به فراموشي سپرده شده بود مورد تاكيد قرار گرفت. اسب ها مهمترين ميزبان مهره دار موجد تشديد ويروس در طبيعت محسوب مي شوند، زيرا هم در جريان ابتلا دچار سطوح بالا و دائمي ويروس مي شوند و هم به واسطه بزرگي جثه ، سطح گزش بيشتري را براي پشه ها فراهم مي كنند. سويه هاي مختلفي از پشه ها و ساير حشرات خونخوار مي توانند ويروس را بين اسب ها و از اسب ها به انسان ها منتقل نمايند. در اين ميان  Aedes taeni orhychus  يا پشه مرداب و Psorophora   Confinnis  كه در حوالي حوضچه هاي كوچك آب زندگي مي كنند بيشتر مسبب هستند عفونت بين اسب ها و انسان ها سريع منتشر مي شود و سرعت پيشرفت اپيدمي بالا است اپيدمي در انسان ها چند هفته پس از اپي زوسي در اسب ها حادث مي شود.

 

انتقال اپيدميك زماني كاهش پيدا مي كند كه تعداد اسب هاي حساس، يا توسط عفونت طبيعي يا توسط  واكسيناسيون كم شود.

 

نقش ساير حيوانات و انسان در تداوم انتقال اپيدميك ويروس در طغيان هاي شهري، خوشه هاي خانگي بيماري و نيز اپيدمي هايي كه موارد اسبي اندك بوده است مورد بررسي قرار گرفته است. سطح ويروس  VEE  در خون انسان ها جهت آلودگي پشه ها به قدر لازم بالا هست همچنين ويروس از حلق بيماران مبتلا جدا شده است. لذا انتقال شخص به شخص از طريق تماس نزديك و نيز از طريق نيش پشه ها (گزش يك انسان و متعاقبا گزش انسان ديگري) محتمل است اگر چه چنين مكانيسم هاي انتقال ممكن است در پاره اي از موارد وجود داشته باشد اما بررسي هاي اخير نشان داده كه ميزان حمله بيماري در اعضاي خانواده بيمار بيش از ميزان حمله بيماري در جامعه نيست.

 

بر خلاف سويه هاي اپي زوتيك، سويه هاي انزوتيك يا سيلواتيك براي اسب ها بيماريزا نبوده و موجب ويرمي پاييني پس از عفونت مي گردند. بيماري ساب كلينيكال و خفيف بوده و تغييرات التهابي حتي با تلقيح مستقيم به مغز اندك است. به هر حال طغيان هاي انزوتيك ويروس هاي  IE-like  ندرتا ممكن است موجب مرگ اسب ها شود. ويروس در پشه ها، جوندگان و پرندگان دريايي باقي مي ماند خصوصا پشه  Culex melaconion  كه خاص مناطق باتلاقي است.

 

عفونتهاي  VEE  ناشي از سويه هاي سيلواتيك اغلب به صورت اسپوراديك حادث شده و در افرادي بروز مي كند كه به محلهاي حضور طبيعي ويروس وارد مي شوند.

 

ندرتا طغيانهايي از اين ويروس ها گزارش شده است. بسياري از عفونت ها تشخيص داده نمي شوند. موارد متعدد و طغيانهايي از  VEE  در آزمايشگاهها، هنگامي كه افشانه هاي آلوده طي فعاليت هاي آزمايشگاهي توليد مي شود گزارش شده است. تماس هاي آزمايشگاهي بايد در آزمايشگاههايي با شرايط   BL3  و توسط  پرسنل ايمن شده انجام شود (4 ).

نحوه بكارگيري ويروسهاي آنسفاليت اسبي به عنوان سلاح بيولوژيك:

ويروسهاي آنسفاليت اسبي به صورت آئروسل شديدا آلوده كننده واقع مي شوند. توليد آنها به مقادير زياد و با هزينه كم امكانپذير بوده و طي ذخيره سازي ، پايدار هستند. براحتي مي توان آنها را از نظر ژنتيكي دستكاري كرد.

 

اين ويروسها به راحتي كشنده واقع مي شوند. بيماري در تعداد زيادي از افراد در معرض بروز كرده و خودش را به صورت يك سندرم سيستميك با تب و بي حالي و ميالژي و000 نشان مي دهد. نوع  EEE  كشندگي بالايي داشته 70ـ56 درصد و 30% بازماندگان را دچار سكل هاي نرولوژيك مي كند و درماني ندارند چنانچه اين ويروسها در مناطقي كه ساير ميزبانهاي بيماري و ناقلين مربوطه در كنار انسان زندگي مي كنند القاء شوند منجر به بروز يك اپيدمي انساني مي شوند (7 ).

ج ـ  پيشگيري و كنترل

I ـ پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

پيشگيري از بروز آنسفاليت اسبي شرقي و اسبي غربي بطور عمده در گرو كنترل جمعيت پشه ناقل اين دو بيماري مي باشد. در طي همه گيري هاي اين بيماري ها افرادي كه مستعد ابتلاء به بيماري مي باشند و فعاليت هاي پر خطر انجام مي دهند، بايد تا حد امكان از مواجهه با پشه پرهيز نمايند، اين هدف با استفاده از عواملي كه باعث بيزاري و دور شدن پشه از انسان مي گردد، خوابيدن در پشه بند ، پوشيدن شلوار بلند، پوشيدن پيراهن هاي آستين بلند و همچنين پرهيز از فعاليت هاي خارج از منزل در ساعات حداكثر فعاليت پشه ناقل تامين مي شود. واكسن هاي غير فعال شده متعددي عليه آنسفاليت اسبي شرقي و اسبي غربي البته با كاربرد محدود در انسان در دسترس مي باشد. واكسن هاي دامي متعددي عليه آنسفاليت اسبي شرقي در اسب ها و پرندگان و نيز آنسفاليت اسبي غربي در اسب ها استفاده شده است. واكسن غير فعال شده آنسفاليت اسبي شرقي از ويروس آمريكاي شمالي مشتق شده است و ممكن است در پيشگيري از واريانت آنتي ژنيك آمريكاي جنوبي اين ويروس كارآمدنباشد. براي پيشگيري از آنسفاليت اسبي ونزوئلايي واكسن هاي غير فعال شده با فرمالين و زنده ضعيف شده دردسترس قرار گرفته است كه هر دوي آنها كاربرد محدود در انسان دارند. كارايي واكسن غير فعال شده با فرمالين به ميزان عمده اي متعاقب آنكه آنتي ژن ها در ريز دانه هاي با قابليت تخريب بيولوژيك (زيستي) كپسول دار شده اند در موش ها افزايش يافته است. سوش زنده و ضعيف شده آنسفاليت اسبي ونزوئلايي در تست تشخيصي  ELISA  مورد استفاده قرار مي گيرد و واكسيناسيون وسيع اسب ها با اين سوش مهمترين رويكرد در جهت قطع همه گيري هاي دامي آنسفاليت اسب ونزوئلايي مي باشد. تجويز يك واكسن زنده ضعيف شده عليه تب  Chikungunya  در انسان بي خطر بوده است. البته در يك مطالعه كه در آن تجويز متوالي ويروس زنده ضعيف شده آنسفاليت اسبي ونزوئلايي و تب  Chikungunya  صورت پذيرفته بود، نشان داده شد كه در اين افراد داوطلب وجود ايمني قبلي عليه آلفاويروس با پاسخ آنتي بادي خنثي كننده (Neutralizing)  عليه ويروس هترولوگ واكسن تداخل مي نمايد. كانديد فعلي واكسن آنسفاليت اسبي ونزوئلايي يك ويروس جهش يافته حساس به حرارت مي باشد كه سالها قبل با شيوه هاي ويروس شناسي متداول بدست آمده بود. رويكرد هاي جديد در جهت تكوين واكسن به منظور پيشگيري از عفونت هاي آلفا ويروس شامل استفاده از تكنولوژي باز تركيبي  DNA  مي باشد، در اين شيوه جهش هاي تضعيف كننده به داخل كپي هاي با طول كامل  DNA  از ژنوم ويروسي وارد مي شود.  RNA  ترجمه شده از يك چنان ساختارهاي جهش يافته اي پس از ورود و آلوده كردن سلولها ايجاد ويروس تضعيف شده عفونت زا مي نمايد. ويروس آنسفاليت اسبي ونزوئلايي يكي از نقاط  تمركز اين رويكرد تكوين واكسن بوده است. يك ويروس جهش يافته و با قابليت حساسيت مشتق از  CDNA  ويروس آنسفاليت اسبي ونزوئلايي كه حاوي جهش هايي با تاثيرگذاري بر شكست پروتئينهاي ساختاري ويروس بوده است، در موش ها غير ويرولانت بوده و ايجاد پاسخ ايمني محافظتي نموده است. اين واكسن احتمالا به لحاظ  گزارش ويروس آنسفاليت اسب ونزوئلايي به بافت هاي لنفاوي ايجاد ايمني مخاطي پايداري در موش نموده است (1 ).

II ـ پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض و احتمالا قطع زنجيره انتقال:

عفونت هاي ناشي از ويروس آنسفاليت اسبي شرقي و ويروس آنسفاليت اسبي غربي با موارد، تب بالا، لرز، تهوع و استفراغ آغاز مي گردد. سرگيجه و سوزش حلق به همراه علائم تنفسي در عفونت آنسفاليت اسبي غربي يافته هاي شايعي هستند. در بيماراني كه در آنها درگيري سيستم اعصاب مركزي عارض مي گردد، تظاهرات اوليه در عرض چند روز با خواب آلودگي و تيرگي شعور (Confusion) دنبال مي شود. اين حالت مي تواند در نهايت منجر به رخداد كوما گردد. ميزان بروز تشنج هاي فوكال يا ژنراليزه رابطه معكوس با سن بيمار دارد. معاينه فيزيكي مي تواند نشان دهنده سفتي گردن، كاهش يا افزايش رفلكس ها، ترمور ، لرزش عضلاني و فلج اسپاستيك باشد. شيرخواران ممكن است دچار بر جستگي ناحيه فونتانل گردند. شمارش كامل سلولهاي خون محيطي اغلب نشان دهنده لكوسيتوز مي باشد. لكوسيتوز در عفونت آنسفاليت اسبي شرقي به مراتب بارزتر از عفونت آنسفاليت اسبي غربي است. بررسي مايع مغزي ـ  نخاعي نشان دهنده افزايش پروتئين و حضور سلول (پلئوسيتوز) مي باشد. شمارش سلولي در  CSF  مبتلايان به عفونت آنسفاليت اسبي غربي بين 50 تا 500 سلول در ميلي متر مكعب و در عفونت آنسفاليت اسبي شرقي بين 600 تا 2000 سلول در ميلي متر مكعب مي باشد لنفوسيت ها عمده ترين سلولهاي موجود در مايع مغزي نخاعي مي باشند. عوارض نرولوژيك ايجاد شده در اين بيماران كه اغلب در عفونت آنسفاليت اسبي شرقي به مراتب شديدتر است، شامل عقب ماندگي هاي ذهني، تغييرات رفتاري، اختلالات تشنجي و فلج مي باشد. اين عوارض در 30% شيرخواران بهبود يافته از آنسفاليت اسبي غربي و 70% شيرخواران بهبود يافته از عفونت آنسفاليت اسبي شرقي رخ مي دهد. عوارض مزبور در افراد با سن بالاتر نا شايع بوده، اما ممكن است در بالغين بدنبال آنسفاليت اسبي غربي، پاركينسونيسم رخ دهد.

 

شايع ترين تظاهر باليني عفونت اپيزوتيك آنسفاليت اسبي ونزوئلايي، يك بيماري تب دار به همراه كسالت پس از يك دوره نهفتگي 1 تا 6 روزه مي باشد. لرز، درد عضلاني و سردرد با يا بدون فتوفوبي ، هيپراستزي و استفراغ از جمله ديگر يافته هاي شايع مي باشد. گهگاه ممكن است بيماران از سوزش حلق شكايت كنند. تب مي تواند در اندك زماني بهبود يافته و در روز بعد عود نمايد.

 

تقريبا 4% از كودكان و كمتر از 1% از بالغين به سمت يك آنسفاليت شديد پيشرفت مي نمايند. اين عارضه مي تواند در عرض چند روز تا يك هفته پس از بيماري مقدماتي رخ دهد. تظاهرات آنسفاليت شامل سفتي گردن، آتاكسي ، تشنج، كوما و فلج به ترتيب فزاينده شدت آن مي باشد. مطالعات آزمايشگاهي نشاندهنده لنفوپني است كه در پاره اي از موارد با نوتروپني و ترومبوسيتوپني خفيف در عرض 1 تا 2 روز اول پس از آغاز علائم همراه مي گردد. سطح سرمي آنزيم هاي  AST  و  LDH  بطور مشخصي افزايش نشان مي دهد. بررسي مايع مغزي ـ  نخاعي نشان دهنده حضور چند صد لنفوسيت است. ميزان كشندگي اين بيماري كمتر از 1% است كه در صورت پيشرفت به سمت آنسفاليت به 20% افزايش مي يابد. در شرايط  عادي اپيدميولوژي هر يك از بيماريهاي ايجاد شده توسط  آلفا ـ  ويروس ها بسيار اختصاصي است و كليد مهمي در جهت تشخيص مي باشد. بنابراين شناخت مسافرتهاي اخير و يا تاريخچه اي از مواجهه هاي خارج از منزل بيماران از اهميت زيادي در حالت فوق برخوردار است. در شرايط  خاص از جمله حملات بيوتروريسم انتشار اپيدميك بيماري به آشكارسازي تشخيص كمك مي كند. در ايالات متحده علائم و نشانه هاي اوليه عفونت آنسفاليت اسبي شرقي و غربي مي تواند كاملا مشابه عفونت هاي انتروويروسي باشد. آنسفاليت ناشي از يك نوع فلاوي ويروس بنام  St.Louis  مي تواند در شرايطي مشابه آنسفاليت اسبي غربي رخ دهد، اگر چه در شرايط  عادي بيماري باليني ناشي از ويروس آنسفاليت   St. louis  در افراد مسن شايع تر از شيرخواران است. در نهايت تشخيص قطعي وابسته به كسب نمونه هاي سرمي فاز حاد و نقاهت براي تست هاي ويروس شناسي و سرولوژيك مي باشد. در مبتلايان به آنسفاليت اسبي شرقي مي توان ويروس را در طي مرحله مقدماتي (Prodrome)  از سرم جدا كرد، ولي اغلب موارد با آزمايش نمونه هاي سرمي فاز حاد و نقاهت با شيوه هاي مهار هماگلوتيناسيون(HAI)  و يا خنثي سازي (Neutralization)  تشخيص داده مي شود. بيماراني كه در دوران نقاهت مي باشند، تيترهاي بالاي آنتي بادي هاي فيكس كننده كمپلمان را نشان خواهند داد و در اين بيماران آنتي بادي  IgM  با شيوه  ELISA  قابل شناسايي است. ويروس را مي توان پس از مرگ از مغز بيماران جدا نمود. تصويربرداري  MRI  براي تشخيص اين بيماران مي تواند ارزشمند باشد، آنسفاليت اسبي شرقي موجب تغييرات راديوگرافيك فوكال با درگيري هسته هاي قاعده اي و تالاموس مي گردد و اين يافته توانسته است آنسفاليت اسبي شرقي را از آنسفاليت هرپس در يك مطالعه افتراق دهد. نتايج بررسي هاي تشخيصي آنسفاليت اسبي بخوبي از الگوي مشابهي پيروي مي كند، بجز آنكه در حالت اخير ويرمي قابل شناسايي نيست. حضور ويروس آنسفاليت اسبي غربي را در يك نمونه سرمي مي توان از طريق تلقيح و تخم مرغ هاي جنين دار شده يا موش هاي  Suckling  به اثبات رسانيد. بر عكس سرم هاي اخذ شده از بيماران مبتلا به آنسفاليت اسب ونزوئلايي كه در عرض 48 ساعت از آغاز بيماري اخذ شده است، تقريبا هميشه از جهت ويروس مثبت مي باشد. از طرف ديگر سرم هاي بدست آمده از بيماراني كه آنسفاليت تمام عيار داشته اند اغلب از نظر كشت ويروس منفي است و تشخيص بيماري با تست فيكساسيون كمپلمان داده مي شود. تست  ELISA  بمنظور شناسايي  IgM  اختصاصي آنسفاليت اسب ونزوئلايي در سرم و مايع مغزي نخاعي در دسترس مي باشد. انجام تست  ELISA  با استفاده از ويروس ضعيف شده آنسفاليت اسب ونزوئلايي به عنوان آنتي ژن براي شناسايي  IgG  و IgM  حساس ترين شيوه تشخيص مي باشد، اما تست مزبور براي تاييد اختصاصي بودن آن بايد با سنجش  Plaque redaction neutralization  پيگيري گردد (1 ).

اقدماتى كه بايد طى طغيان ها، همه گيرى ها و پاندمى ها انجام داد:

در شرايطي كه ظن به يك طغيان، همه گيري يا جهانگيري بيماري وجود دارد، لازم است نسبت به تجهيز آزمايشگاه ها جهت تشخيص صحيح موارد بيماري اقدام نمود. فراهم آوردن شرايط  ايزولاسيون ويروس و تست هاي سرولوژيك تشخيصي از جمله  IgM capture ELISA  براي EEE  ، مهار هماگلوتيناسيون يا نوتراليزاسيون يا آنتي بادي هاي مونوكلونال براي  WEE  وتست هاي مشابهي براي  VEE  مي بايست مد نظر باشند (5 ). اگر چه درمان اختصاصي براي اين ويروس ها در دست نيست ، بايد امكانات بيمارستان جهت اقدامات درماني پشتيبان براي بيماران بد حال ، بسيج گردد (4 ).

 

به منظور قطع زنجيره انتقال لازم است از بين بردن لارو حشرات و ريشه كني كانون هاي شناخته شده يا مشكوك پرورش پشه ناقل، مد نظر باشد. كشتن پشه ها به وسيله اسپري هاي افشانه ساز يا اسپري هاي داراي قابليت ابقايي در محل زندگي انسان ها و جستجوي محل هاي اقامت و خواب افراد از نظر يافتن پشه ناقل و نيز استفاده از پشه بند هنگام خوابيدن، به قطع زنجيره انتقال، كمك مي كند. پرهيز از حضور در محل هاي داراي پشه بويژه در ساعات احتمالي گزش و يا استفاده از عوامل دور كننده حشرات از يك طرف و نگهداري حيوانات اهلي در محل هاي دور از اقامتگاه هاي انساني از طرف ديگر بايد مورد توجه باشد.

 

آموزش همگاني در مورد راه هاي انتشار و كنترل بيماري به منظور محافظت از افراد سالم، اقدام واجبي است. واكسن هاي آنسفاليت اسبي شرقي و غربي در حال حاضر به صورت گسترده در دسترس نيست و تنها در واحد تحقيقات پزشكي ارتش ايالات متحده موجود بوده و فقط  براي مواجهه هاي مستمر و شديد دركاركنان آزمايشگاهي تجويز مي شود.

 

لازم به ذكر است كه ايمن سازي حيوانات اهلي عليه آنسفاليت هاي اسبي شرقي و غربي در مناطق آندميك به طور معمول انجام مي شود.

 

اگر چه براي مبتلايان به آنسفاليت اسبي ونزوئلايي، احتياطات مربوط  به تماس با خون و مايعات بدن بايد رعايت شده و بيماران بايد در اتاق هايي كه حاوي حشره كش با اثرات ابقايي است به مدت دست كم پنج روز از شروع بيماري يا تا زمان قطع تب بستري شوند، اما در مورد آنسفاليت هاي اسبي شرقي و غربي، ايزولاسيون لازم نبوده و نيازي به عفونت زدايي همزمان نيست. همچنين در اين موارد، احتياجي به قرنطينه و ايمن سازي موارد تماس نمي باشد (8 ).

 

منابع:

1) Markoff L.; Alphaviruses in: Mandell, Douglas, Bennet; Principles &  Practice of Infectious diseases, Fifth edition, 2000, pp. 1703-1707.

 

2) VEE Virus and Related Alphaviruses as Bioterrorist Agents in : http://www.tdh. state. tx. us/bioterrorism/Facts alphavirus. html.

 

3 ـ  مالك نژاد، پرويز ;  ويروس شناسي پزشكي،1376 ، صفحه 20

 

4) Tsai T.F.; EEE, WEE, VEE, in: Feigin, Cherry; Textbook of pediatric  Infectious Diseases 4th edition, 1998, pp. 1949-1959.

 

5) Charles H; Hoke, Jr.;Encephalitis viruses Belonging to the Families  Togaviridae , and Bunyaviridae , in: Gorbach , Bartlett , Blacklow;  Infectious Diseases, second edition, 1998, pp. 2246-7.

 

6) Jawetz, Melnick, Adelberg; Medical Microbiolog, twenty-first edition,  1998, pp.475-6.

 

7) Waguespack J. W. ; Infectious as Weapons : What every Physician Should  know ; LSU Medical center, Shreveport, Louisiana; January 22, 199, in: http://libsh.isumc. edu/Fammed/grounds/biwar. html.

 

8) Chin J.; Control of Communicable Diseases Manual, 17th edition. pp.  39-47.

 

بازگشت به فهرست مقالات كتاب

ابتداي فهرست مقاله