اپيدميولوژي باليني بيوتروريسم

 

دكتر حسين حاتمي

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري علوم پزشكي كرمانشاه

خلاصه:

بيوتروريسم، عبارتست از سوء استفاده از عوامل ميكربي يا فراورده هاي آنها يا به عبارت جامع تر ، استفاده از عوامل بيولوژيك، به منظور ارعاب يا هلاكت  انسانها و نابودي دامها يا گياهان و هرچند افكار و بعضا اعمال بيوتروريستي، درسطح محدودي از ديرباز سابقه داشته است ولي اخيرا در سطح وسيعي در محافل پزشكي و بهداشت، مطرح گرديده ، بيش از بيست جنگ افزار بيولوژيك را شناسائي و براساس ميزان كارائي آنها، طبقه بندي نموده اند و جديت موضوع در حديست كه برخي از كشورها به توليد اين سلاح ها پرداخته و بعضي ديگر، پرسنل ارتش خود را عليه برخي از عوامل ميكربي بيوتروريسم، واكسينه كرده جهت ارتقاء آگاهيهاي عمومي و مخصوصا افراد در معرض خطر، قدمهاي موثري برداشته اند و علاوه بر اينها در نيمه دوم سال 2001 ميلادي  در  ايالات متحده آمريكا از جنگ افزار آنتراكس، استفاده شده است0 ضمنا هرچند منحني همه گيري ناشي از بيوتروريسم، ممكن است كاملا شبيه منحني همه گيريهاي طبيعي باشد ولي از آنجا كه ممكن است گاهي تفاوتهائي با يكديگر داشته باشند لذا توصيه شده است جهت تشخيص زودرس حملات بيوتروريستي، به وضعيت طبيعي، روند هميشگي و ساير كليد هاي همه گيري شناختي بيماريها و بويژه بيماريهاي بومي هر منطقه توجه و نظارت كامل داشته باشيم و آموزش جنبه هاي پزشكي و بهداشتي دفاع بيولوژيك، تهيه واكسن و ساير فراورده هاي پيشگيرنده و درماني كه يك وظيفه پزشكي و بهداشتي و نه يك اقدام نظامي است را نيز مدّ نظر قرار دهيم  و در عين حال با منع توليد و استفاده از جنگ افزارهاي بيولوژيك، محورهاي صلح آميز بين كشورها را تقويت و از طرح مسائل تنش زا و جنگ افروز، كه نهايتا ممكن است به جنگ بيولوژيك، بيانجامد اكيدا خودداري كنيم.

تاريخچه و مباني

"بيوتروريسم" عبارتست از ايجاد ترس و وحشت، با بهره گيري از عوامل زيست شناختي مختلف، جنگ افزار بيولوژيك (Biological  weapon)عبارتست از وسيله اي كه به منظور انتشار عمدي ارگانيسم هاي مولد بيماري يا فراورده هاي آنها توسط  غذا، آب، حشرات ناقل يا به صورت افشانه (آئروسل) ، به كار برده ميشود (1) و جنگ بيولوژيك  Biological  warfare)) عبارتست از استفاده از عوامل بيولوژيك، اعم از باكتريها، ويروسها ، گياهان، حيوانات000 و فراورده هاي آنها به منظور اهداف خصمانه (2) ولي در عمل، واژه " بيوتروريسم" را هم به معني ارعاب و هم به مفهوم جنگ بيولوژيك، مورد استفاده قرار ميدهيم.

هرچند بيوتروريسم، يكي از معضلات نوپديد بهداشت عمومي و عامل تهديد كننده كنترل عفونت، به حساب مي آيد (3) و طي دهه آخر قرن بيستم، واژه هاي مرتبط  با آن نظير حمله بيولوژيك (B. attack) ، جنگ افزار بيولوژيك، دفاع بيولوژيك B. defense) ) و آموزش دفاع بيولوژيك (education  Biodefense) براي اولين بار به فرهنگ واژه هاي پزشكي و بهداشت، افزوده شد ولي واقعيت اينست كه افكار و اعمال بيوتروريستي همواره در اقوام مهاجم، افراد افزون طلب و رقباي سياسي ـ  اقتصادي از يكطرف و افكار مدافعه گرانه يا تلافي جويانه در افراد، ارتش ها و دولت ها و شخصيت هاي مورد تهديد، از طرف ديگر، از هزاران سال قبل وجود داشته و گاهي ظاهر افسانه گونه و باورناكردني به خود گرفته است. مثلا در كتاب ذخيره خوارزمشاهي كه اولين دائره المعارف پزشكي به زبان فارسي محسوب ميشود و توسط  دانشمند ايراني، سيداسماعيل جرجاني در قرن ششم هجري شمسي، تاليف گرديده است آمده است كه: "بعضي از ملوك، كنيزكان را به زهر، بپرورند چنانكه خوردن آن ايشان را عادت شود و زيان ندارد. اين از بهر آن كنند تا آن كنيزك را به تحفه (هديه) يا به حيله ديگر به خصمي كه ايشان را بًوَد برسانند تا به مباشرت آن كنيزك، هلاك شوند 000 (4) و ابن سينا نيز در اوائل هزاره دوم ميلادي در دائره المعارف " قانون در طب" همين مطلب را بيان نموده (5)، دكتر الگود در كتاب تاريخ پزشكي ايران و سرزمين هاي خلافت شرقي، سم مزبور را  " هند گياه البيش" ناميده كه نوعي سم بيولوژيك به حساب مي آيد (6). جرجاني در كتاب ذخيره خوارزمشاهي و  خُفِ عَلائي رهنمود هاي جالب توجهي را در رابطه با پيشگيري از بيوتروريسم گوارشي كه در آن زمان رايجترين راه ارعاب و هلاكت مخفيانه شخصيت ها و رقبا بوده است ارائه داده، متذكر ميشود " كساني را كه از اين كار، انديشه باشد احتياط  آنست كه طعامي كه طعم آن قوي باشد نخورند مثلا طعامي كه سخت ترش يا سخت شيرين يا سخت شور يا سخت تيز (تند)  باشد نخورند، از بهر آنكه كسانيكه خواهند كسي را چيز هاي زيانكار دهند، به چنين طعام هائي مزه آن بپوشند و لذا آنجا كه تهمت اينكار باشد هيچ نبايد خورد و اگر ضرورت افتاد چنان جاي گرسنه و تشنه حاضر نبايد شد 000 (7). علاوه بر اينها به گواهي تاريخ، بسياري از رهبران و شخصيت هاي مذهبي را با مواد بيولوژيك به شهادت رسانده اند و حتي در قرن چهاردهم ميلادي نيروهاي مهاجم تاتار،  با پرتاب اجساد قربانيان طاعون به داخل شهر Kaffa باعث ابتلاء تعداد زيادي از آنها و قتل عده كثيري از آنان گرديده (8)، ژاپن در جنگ جهاني دوم و شوروي سابق به هنگام محاصره شهر استالينگراد بوسيله آلمان ها در سطح وسيعي از سلاح هاي بيولوژيك، استفاده كرده اند (9) . به طوري كه طي سال هاي 1767-1754 در حمله فرانسوي ها به سرخپوستان بومي آمريكا نيروهاي انگلستان با چهره اي ظاهرا بشردوستانه به كمك سرخپوستان بومي برخاسته، با اهداي ملحفه، دستمال و پارچه هاي آغشته به ويروس آبله به آنان عده كثيري را به كام بيماري و مرگ مي كشاند، طي جنگ جهاني اول، ارتش آلمان به آلوده كردن علوفه حيوانات و احشامي كه براي متفقين ارسال مي شده است پرداخته، گوسفنداني كه از  روماني به روسيه ارسال مي شده اند را با باسيل آنتراكس و بورخولدريا مالئي، آلوده مي كند و دست به آلوده كردن 4500 راس قاطر متعلق به سواره نظام فرانسه با بورخولدريا مالئي مي زند، ژاپن در سال هاي 1945-1932 در شهر مَنچوري چين، اهداف مرتبط با جنگ هاي بيولوژيك خود را در زندانيان اين شهر به آزمون مي گذارد و زندانيان را پس از آلوده كردن به باسيل آنتراكس، مننگوكوك، شيگلا، بورخولدريا مالئي، سالمونلا، ويبريوكلرا، يرسينيا پستيس، ويروس آبله و ساير عوامل عفونتزا مورد مطالعه قرار داده تعدادي از شهرهاي كشور چين را مورد حملات بيولوژيك، قرار ميدهد و منابع آب و غذاي آنان را با عامل سياه زخم، شيگلا، سالمونلا، ويبريو كلرا و يرسينيا پستيس، مي آلايد و محيط هاي كشت عوامل ميكربي را به سوي خانه هاي مسكوني، پرتاب نموده و يا بوسيله هواپيما هاي نظامي و به صورت افشانه به سوي آنها شليك مي نمايد و حتي در حملات هوائي خود هربا ر حدود پانزده ميليون كك آلوده به باسيل طاعون را به سوي مردم آن كشور، رها مي نمايد و گاهي شراره هاي اين آتش افروزي، دامنگير خود او نيز مي شود به طوري كه در سال 1942 در اردوگاه چكيانگ ، حدود ده هزار نفر از افراد ارتش ژاپن دچار وبا ، اسهال خوني و طاعون شده حدود 1700 نفر آنان قرباني اين بيماري ها گرديده و بعدا مشخص مي شود كه منبع اين همه گيري ها را جنگ افزارهاي بيولوژيكي تشكيل مي دهد كه به منظور اهداف بيوتروريستي به وسيله خود ژاپني ها تهيه شده بوده است و بار ديگر ارتش آلمان در سال 1945 در شمال غربي Bohemia منابع عظيم آب آشاميدني مردم را آلوده به فاضلاب مي نمايد و نيروهاي انگليس و آمريكا نيز بارها به توليد و مصرف اين سلاح ها پرداخته با بهره گيري از تكنولوژي جديد به مدرنيزه كردن اين سلاح ها پرداخته اند (30) و در مجموع، اغلب كشورهاي صنعتي جهان و در راس آنها روسيه، آمريكا، انگلستان، فرانسه، ژاپن و كانادا انواع سلاح هاي بيولوژيك را توليد و بعضا مورد استفاده نيز قرار داده اند به طوري كه از باسيل آنتراكس، هر شش كشور، از كوكوباسيل بروسلا كشورهاي روسيه، آمريكا، فرانسه و كانادا،  از كلاميديا پسيتاسي، روسيه از مايكوباكتريوم توبركولوزيس، فرانسه، آلمان، ژاپن، انگلستان و آمريكا از بورخولدريا مالئي، فرانسه، ژاپن، انگلستان و روسيه از توكسين تتانوس، آلمان، ژاپن، انگلستان و روسيه از ويبريو كلرا، آلمان، ژاپن، انگلستان و روسيه از يرسينيا پستيس، فرانسه، انگلستان، آمريكا و روسيه از ويروس ابولا، ژاپن از ويروس عامل تب خونريزي دهنده كره اي، تمامي اين كشورها به جز آلمان از توكسين بوتولينوم، فرانسه، ژاپن، انگلستان، آمريكا و روسيه از توكسين Ricin (سم كرچك) ، انگلستان ار آنتروتوكسين B استافيلوكوك، ژاپن، از سم مار و توكسن ماهي (Tetrodotoxin) ، آمريكا از قارچ كوكسيديوايدس ايميتيس، ژاپن از عامل مالاريا، آلمان از علــــف هرزه و آمريكا و روسيه، از پاتوژن هاي گياهان (Phytopathogens) آمريكا و روسيه، استفاده نموده يا به توليد آن اقدام كرده اند (31) و همه اين وقايع، حاكي از قدمت افكار و ندرتا اعمال بيوتروريستي است ولي از آنجا كه طي چند سال اخير در نوشته هاي پزشكي و ايستگاه هاي مختلف  Internet  مقالات بي شماري در زمينه بيوتروريسم نگاشته شده است و اخبار و اطلاعاتي مبني بر توليد جنگ افزار هاي بيولوژيك و حتي استفاده از آنها بوسيله برخي از كشور ها در دست ميباشد و بدينوسيله بهداشت عمومي، تهديد شده است شكي باقي نمي ماند كه لازم است درس " جنبه هاي پزشكي و بهداستي دفاع بيولوژيك" در برنامه آموزشي دانشگاه هاي علوم پزشكي  و بويژه رشته فوق تخصصي  بيماريهاي عفوني و گرمسيري، گنجانده شود.

بيان مسئله :

هرچند صحت و سقم احتمال جنگ بيولوژيك، مورد توافق تمامي كارشناسان مربوطه نمي باشد ولي به هيچ وجه اين احتمال را بطور كامل نميتوان ناديده گرفت، زيرا در صورتي كه صحت داشته باشد و در اثر سهل انگاري، به فراموشي سپرده شود چه بسا زيان ها و خسارات جبران ناپذيري به بار آورد (10). با اينحال عده كثيري از مردم، ممكن است هنوز بر اين باور باشند كه جنگ بيولوژيك، زائيده تخيلات نظامي است و حال آنكه امروزه جريانات سياسي و پيشرفت هاي بيوتكنولوژي، اين باور را تغيير داده است و در سال هاي آغازين هزاره سوم ميلادي، لازم است خود را براي دفاع بيولوژيك، آماده كنيم، و ديگر وقت آن رسيده است كه طغيان ناشي از يك بيماري منتقله از طريق مواد غذائي، يك افشانه ابري شكل كشنده اي كه شبانه بر فراز شهري به حركت در مي آيد و يا القاء يك بيماري مسري، به طرق مختلف، ظن احتمال وقوع بيوتروريسم را در پرسنل پزشكي و بهداشت، برانگيزد و به اقدامات پيشگيرنده، درماني و اطلاع رساني به موقع توسط آنان و كنترل سريع فاجعه، بپردازيم (11). بديهي است كه نيروهاي نظامي، تنها جمعيت در معرض خطر براي حملات بيولوژيك نيستند بلكه تمامي اقشار، به منظور دفاع در مقابل اثرات ناتوان كننده بالقوه يك حمله، نيازمند كسب آگاهي نسبت به اصول اساسي همه گيري شناسي عوامل مورد استفاده در جنگ بيولوژيك ، ميباشند (12) و علاوه بر اين بمب گذاري در بعضي از ساختمان هاي غيرنظامي، حاكي از اين واقعيت است كه هيچكس از خطر تروريسم، در امان نيست و اين در حاليست كه اين روز ها صحبت از جنگ بيولوژيك و استفاده از عوامل عفوني به عنوان جنگ افزار بيولوژيك، ميباشد كه به مراتب، وحشتناكتر، كشنده تر و رنج آورتر از سلاح هائيست كه تا بحال، مورد استفاده قرار مي گرفته است و هرچند مداخله در جنگ ها هرگز جزو وظايف حرفه هاي پزشكي نبوده است (13) و به قول ابن سينا " هدف طب، حفظ  تندرستي مردم به هنگام سلامت و اعاده آن در زمان بيماري است" (5) ولي استفاده از عوامل عفونتزا و اضافه شدن اين سلاح ها به مهمات جنگي تروريست ها چنين ايجاب ميكند كه حرفه هاي پزشكي و بهداشت نيز وارد معركه شوند، چراكه دست اندركاران بهداشت و درمان، ميتوانند با تشخيص و گزارش اينگونه موارد، ازشدت آسيب هاي وارده بكاهند و از آنجاكه مسئوليت و تعهد جديدي براي آنان، بوجود آمده است، لازم است در جريان اينگونه خطرات، قرار گيرند و از آگاهي هاي لازم، برخوردار شوند (13). همچنين لازم است دست اندركاران دامپزشكي و كشاورزي كشور نيز توجه داشته باشند كه ممكن است بيوتروريست ها از عوامل بيماريزاي گياهي و حيواني هم استفاده نموده كشاورزي و دامپروري يك كشور را به نابودي بكشانند و زيان هاي اقتصادي جبران ناپذيري را تحميل كنند و لذا متخصصين مربوطه بايستي در مورد اين وقايع اطلاعات لازم را كسب نمايند تا بتوانند موارد ناشي از جنگ بيولوژيك را از آفت هاي طبيعي گياهان و بيماريهاي طبيعي حيوانات، باز شناسند و به موقع بتوانند از بروز طغيان ها جلوگيري نمايند(14) و بنابراين بيوتروريسم، حتي اگر يك كابوس شبانه هم باشد بايد كاملا جدي تلقي شود و آمادگي هاي همه جانبه اي براي روياروئي آگاهانه با آن وجود داشته باشد (15).

عوامل سببي بيو تروريسم:

 

اين عوامل را به طرق مختلفي طبقه بندي نموده اند كه ذيلا به برخي از آنها اشاره ميگردد:

1 ـ  براساس پاتوژن هاي تكثيريابنده، توكسين ها يا تعديل كننده هاي بيولوژيك (Biomodulator)

2 ـ  براساس هدف مورد نظرشان كه ضد انساني، ضد حيواني و يا ضد گياهي باشد.

3 ـ  براساس دارا بودن يا فقدان قدرت انتقال ثانويه (16). در طبقه بندي جدول 1 ـ  به عوامل بيولوژيك با قدرت تكثير يابنده و قابليت انتقال و انتشار و بيماريزائي مختلف، پرداخته شده است

جدول 1 ـ  عوامل سببى بيوتروريسم

ويژگيهاى گروه " الف" :

*  به آساني منتشر ميشوند و يا از فردي به فرد ديگر، انتقال مي يابند.

*  موارد مرگ زيادي به بار مي آورند و اثرات مهمي بر بهداشت عمومي، اعمال مي نمايند.

*  باعث ايجاد وحشت عمومي و از هم پاشيدگي جامعه، ميگردند.

*  جهت جبران لطمات بهداشتي ناشي از آنها و سازماندهي مجدد، نياز به عمليات ويژه اي ميباشد.

عوامل بيماريزاى گروه " الف" :

*  واريولا ماژور (عامل آبله) 0

*  باسيلوس آنتراسيس ( عامل سياه زخم) 0

*  يرسينيا پستيس (عامل طاعون) 0

*  كلوستريديوم بوتولينوم (عامل بوتوليسم) 0

*  فرانسيسلا تولارنسيس (عامل تولارمي) 0

*  فيلوويروسها.

ـ  تب هموراژيك ابولا.

ـ  تب هموراژيك ماربورگ.

*  آرنا ويروسها.

ـ  لاسا (تب لاسا) 0

ـ  جونين (تب هموراژيك آرژانتيني) 0

ويژگيهاى گروه "ب" :

*  با سهولت نسبي، انتشار مي يابند.

*  بيماري با شدت متوسط  و مرگ و مير پائيني به بار مي آورند.

*  نياز به اقدامات تشخيصي خاص و نظارت بعدي دارند.

عوامل بيماريزاى گروه " ب" :

*  كوكسيلا بورنيتي (تب (Q

*  گونه هاي بروسلا (بروسلوز( 0

*  بورخولدريا مالئي (گلاندرز( 0

*  ويروسهاي آلفا.

ـ  آنسفاليت ونزوئلائي.

ـ  آنسفاليت اسبي شرقي و غربي.

*  كلوستريديوم پرفرنژنس.

*  آنتروتوكسينB  استافيلوكوك.

*  گونه هاي سالمونلا.

*  شيگلا ديسانتريه.

*  اشريشيا كولي  O157:H7  .

*  ويبريو كلرا.

*  كريپتوسپوريديوم پاروم.

ويژگيهاى گروه " ج" :

شامل پاتوژن هاي نوپديدي كه با بهره گيري از مهندسي ژنتيك، قابليت تغيير به منظور توليد و انتشار انبوه را دارا ميباشند، زيرا:

*  در دسترس هستند.

*  به آساني قابل توليد و انتشار ميباشند.

*  داراي قابليت بالقوه ايجاد بيماري در سطح وسيع، كشندگي زياد و اثرات تخريبي عظيم بر پيكره بهداشت، ميباشند.

عوامل بيماريزاى گروه " ج" :

*  ويروس نيپا (Nipah).

*  ويروسهاي هانتا.

*  ويروس هاي عامل تب هاي هموراژيك منتقله از طريق كنه.

*  ويروسهاي مولد آنسفاليت منتقله از طريق كنه.

*  ويروس عامل تب زرد.

*  مايكوباكتريوم توبركولوزيس مقاوم به چندين دارو (17).

 

جالب توجه است كه براساس منطق نظامي ها يك جنگ افزار بيولوژيك مناسب بايد از قابليت اطمينان بالائي برخوردار بوده، قابل هدفگيري دقيق به سمت دشمن باشد، با قيمت نازل، قابل تهيه باشد، از قابليت توليد افشانه پايدار برخوردار بوده و ضمنا باعث ايجاد همه گيري در سطح محدودي بشود و لذا بر اين اساس مناسبترين جنگ افزارهاي موجود را شامل عوامل مولد سياه زخم، طاعون، تولارمي، بروسلوز، تب  Q  ، آنسفاليت هاي اسبي، تب هاي خونريزي دهنده و آبله، ذكر كرده اند (2).

 

گاهي يك عامل بيولوژيك، بعنوان يك ارگانيسم تغييريافته بوسيله مهندسي ژنتيك كه مقاوم به تمامي واكسن ها و داروها با قابليت سرايت زياد و توانائي آسيب رساني به هزاران نفراست در نظر گرفته ميشود و لذا ميزان سوء ظن و سعي و كوشش ما در ارتباط  با يك حمله بيولوژيك بايد در حد بالائي باشد !  چرا كه چنين حملاتي داراي الگوي قابل پيش بيني نمي باشند. علاوه براين يك طغيان كوچك بيماري ممكن است به منزله

جدول 2 ـ  برخى از عوامل سببى بيوتروريسم، مخزن و راه انتقال آنها(18)

اولين زنگ خطر بروز حمله بسيار عظيمي باشد و لذا تشخيص زودرس و بر قراري اقدامات پيشگيرنده اي نظير مصرف واكسن يا آنتي بيوتيك هاي موثر، ميتواند منجر به نجات جان هزاران نفر انسان شود.

 

جدول 3  ـ  مقايسه ميزان ناتوانى و مرگ ناشى از انتشار عمدى يكهزار كيلوگرم از عوامل عفونتزاى مختلف (31)

 

 

نمودار  1 ـ  مقايسه ميزان ناتوانى و مرگ ناشى از انتشار عمدى يكهزار كيلوگرم از عوامل عفونتزاى مختلف

 

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد عوامل بيولوژيك را بر حسب ميزان كشندگي و ناتواني حاصل از آنها نيز        طبقه بندي مي كنند و  لذا همانگونه كه در جدول 3و نمودار 1 نيز ملاحظه مي گردد خاصيت كشندگي باسيل سياه زخم،خيلي بيشترازعامل تولارمي واين خاصيت بروسلا وعامل تب Q از بسياري ازبيماريهاي ديگركمتر است.

 

سازمان جهاني بهداشت تخمين زده است كه رها سازي 50 كيلوگرم اسپور آنتراكس در طول يك خط  2 كيلو متري در يك جمعيت 500000 نفري باعث 125000 مورد عفونت و 9500 مورد مرگ ميشود كه در مقايسه با ساير جنگ افزارها رقم عظيمي را تشكيل ميدهد(16). سازمان مزبور، تخمين زده است كه در تعقيب آزاد سازي 100 كيلوگرم افشانه حاوي اسپور آنتراكس بر فراز شهر واشنگتن، حدود 130 هزار تا 3 ميليون نفر به هلاكت خواهند رسيد كه قابل مقايسه با قدرت تخريبي يك بمب هيدروژني ميباشد(19)0 نگاهي به حادثه دلخراش       همه گيري سياه زخم تنفسي در سال 1979 در روسيه كه طي آن 66 نفر، جان خود را از دست دادند هم نشان دهنده قدرت تخريبي اسپور سياه زخم، به عنوان يك سلاح بيولوژيك است و هم دليل واضحي بر اين مدعا كه سلاح هاي بيولوژيك را از سال ها قبل ساخته وبه مقادير فراواني انبار كرده اند. اين همه گيري در حالي رخ داد كه در يك موسسه كه ظاهرا به نام موسسه تحقيقات بيولوژيك، دائر بوده است طوفان سهمگيني باعث شكسته شدن شيشه تعدادي از پنجره ها و پراكنده شدن مقادير زيادي پر مرغ يا ساير پرندگان در فضا و به دنبال آن در عرض 4ـ3 روز بروز يك بيماري تنفسي شبيه به عفونت هاي تنفسي ويروسي در كسانيكه در معرض وزش باد در محدوده مكاني مزبور بوده اند ميشود و هرچند همگي ظاهرا در عرض چند روز بهبود مي يابند ولي به فاصله كوتاهي مجددا همان علائم با شدت هرچه تمامتر بروز نموده عده زيادي از آنان را در تابلو مدياستينيت خونريزي دهنده، به هلاكت ميرساند و سرانجام مشخص ميگردد كه پرها را جهت مقاصد نظامي، آغشته به اسپور سياه زخم كرده بوده اند (21).

 

طاعون، يكي از بيماريهاي باكتريال ناشي از يرسينيا پستيس است كه در طول تاريخ، تاثير عميقي بر زندگي انسان اعمال نموده است، به طوريكه در سال 541 ميلادي اولين جهانگيري عظيم آن از مصر شروع شده در عرض چهارسال به ساير نقاط  جهان منتشر گرديده و حدود 60ـ50 درصد مردم جهان را به هلاكت رسانده است. ضمنا دومين جهانگيري آن در سال 1346 ميلادي حادث گرديده 13 ميليون نفر را در چين به هلاكت رسانده و يك سوم جمعيت اروپا را به كام مرگ، فرو برده است و هرچند اينك كه هزاره سوم ميلادي را آغاز كرده ايم با بهبود شرايط  زندگي، ارتقاء سطح بهداشت عمومي و در دسترس بودن آنتي بيوتيك هاي مناسب، احتمال وقوع جهانگيري هاي بزرگ و طبيعي اين بيماري تقريبا غير ممكن به نظر ميرسد ولي بهره گيري از عامل طاعون بعنوان جنگ افزار بيولوژيك، بهداشت عمومي را شديدا به مخاطره انداخته است 0 همچنين به گواهي تاريخ، اين بيماري جزو معدود بيماريهائي است كه حتي اگر موارد معدودي از آن در يكي از مناطق جهان رخ دهد ميتواند به سرعت منتشر شده منجر به بروز جهانگيري گردد. بر اساس تخمين سازمان جهاني بهداشت در صورتيكه حدود 50 كيلوگرم يرسينيا پستيس را بصورت افشانه بر فراز شهري با جمعيت 5 ميليون نفر رها كنند باعث بروز 150 هزار مورد پنوموني طاعوني ميشود. بطوريكه حدود يكصد هزار نفر آنان نياز به بستري شدن در بيمارستان خواهند داشت و 36000 نفر آنان جان خود را بر سر اين بيماري خواهند گذاشت (20).

عوامل سببي بروسلوز را بعنوان عوامل ناتوان كننده، طبقه بندي ميكنند0 به طوري كه عفونت ناشي از استنشاق افشانه هاي حاوي بروسلا باعث ايجاد علائم و عوارض متعددي ميشود ولي با مرگ و مير پائيني همراه است.

فرانسيسلا تولارنسيس نيز بعنوان يكي از عوامل كشنده در جنگ هاي بيولوژيك مدنظر ميباشد زيرا رها سازي افشانه هاي حاوي اين باكتري ميتواند باعث ايجاد موارد زيادي از پنوموني شود.

 

عامل سببي تب  Q  يك كوكوباسيل گرم منفي مقاوم به حرارت و خشك شدن است كه به آساني در مقادير انبوه در جنين جوجه، رشد ميكند و انتشار آن از طريق افشانه، با عفونتزائي بالائي همراه است.

 

هرچند آبله از سال 1977 ريشه كن شده است ولي ويروس عامل آن در مركز كنترل بيماريها، روسيه و سازمان جهاني بهداشت، نگهداري ميشود و خوف آن ميرود كه جنگ افروزان و بيوتروريست ها در خارج از اين سازمان ها به آن دسترسي پيدا كرده بعنوان جنگ افزار بيولوژيك، مورد استفاده قرار دهند (16)0 اين بيماري يكي از بيماريهاي ويروسي شديدا مسري است كه با ميزان مرگ و مير بالائي همراه بوده در 30% موارد، منجر به مرگ بيماران ميشود. ضمنا محدود به شرايط  اقليمي خاصي نبوده در هر فصلي از فصول سال ممكن است حادث گردد و زماني بعنوان مخرب ترين بيماري عفوني، مطرح بوده است و هرچند ريشه كني آن توسط   WHO  اعلام گرديده است ولي طبق اسناد موجود، روسيه داراي تجهيزات و وسايلي است كه قادر به توليد هزاران كيلوگرم ويروس آبله در طول سال ميباشد و اين در حاليست كه افشانه هاي حاوي ويروس آبله به آساني قابل انتشار بوده حتي مقادير كمي از آن قابليت عفونت زائي داشته سريعا از افراد آلوده به افراد سالم، انتقال مي يابد و از طريق تماس با لباس بيماران نيز قابل سرايت است (22).

 

ويروس نيپا (Nipah) ، نوعي  DNA  ويروس نوپديد از خانواده پاراميگزوويريده است كه در سال 1999 ميلادي در كشـــور مالزي باعث ايجــاد بيماري تبـــداري همراه بــا خواب آلودگي و اغتشاش فكــري  (Confusion) و بعضا آنسفاليت شد و نهايتا منجر به مرگ قريب نيمي از 229 بيمار گرديد و سپس مشخص شد كه اين بيماران عمدتا در تماس با خوك بوده اند (2). بنظر ميرسد مخزن اصلي آن خفاش ميوه باشد (18).

تشخيص افتراقي طغيان طبيعي و حمله بيولوژيك

هرطغيان كوچك يا بزرگ يك بيماري بايد بعنوان يك حمله بالقوه بيولوژيك، تلقي گردد. نگاهي به وقايع حول طغيان بيماري و بررسي هر پديده غيرعادي يا مرتبط  با طغيان بيماري، كارساز واقع ميشود. از آنجا كه ممكن است طغيان يك بيماري، حاصل آلودگي عمدي باشد لذا بايد اين واقعيت را همواره در تشخيص افتراقي، مد نظر داشته باشيم. در چنين مواردي يك احتمال، اينست كه بايكي از طغيان هاي قابل انتظار يك بيماري آندميك، و يا بايك طغيان خودبخودي ناشي از يك عامل بيماريزاي نوپديد يا بازپديد، ياحادثه آزمايشگاهي و يا يك حمله عمدي با استفاده از يك عامل بيولوژيك، مواجهيم كه در اين صورت، ابزارهاي همه گيري شناختي، شايد بتواند به افتراق اين حالات، كمك نمايد.

 

كشف علت بيماري يا حتي يك پديده غير معمول، بخصوص اگر موارد اوليه ناشي از آن در حد پائيني قرار داشته باشد بسيار مشكل است. نياز به نظارت، در چنين مواقعي خيلي بيشتر از حالات معمول است زيرا نه تنها بالا بودن موارد بيماري بلكه بروز بيماري هاي غير معمول، بايستي بعنوان يك زنگ خطر، در نظر گرفته شود، مثلا بروز حتي يك مورد سياه زخم تنفسي، بايستي منجر به واكنش سريعي بشود و شكي نيست كه لازمه اين آگاهي ها تنظيم و اجراي برنامه هاي نظارتي دقيق ميباشد.

 

گاهي اولين افرادي كه بايد به بيوتروريسم، مشكوك شوند پرسنل آزمايشگاهي هستند كه با  سويه هاي غير معمول ارگانيسم ها مواجه ميگردند و يا داروسازاني كه بيش از حد معمول، بانسخه هائي كه جهت تجويز آنتي بيوتيك، نوشته شده است مواجه ميشوند و حتي متصديان امور كفن و دفن و حمل اجسادي كه متوجه آمار بالاي مرگ و مير، ميگردند كه هريك از اين ارگان ها، ادارات و اشخاص حقيقي يا حقوقي، ميتوانند منبع مناسبي براي جمع آوري اطلاعات همه گيري شناختي لازم، باشند (12) و لذا ملاحظه ميگردد كه آموزش  دفاع بيولوژيك نه تنها در درس بهداشت عمومي دانشجويان و دستياران پزشكي و بهداشت و رشته هاي وابسته بلكه براي صاحبان بسياري از حرفه هاي ديگر نيز الزامي بنظر ميرسد.

 

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد با توجه به اينكه مواد شيميائي بايستي از طريق استنشاق يا جذب پوستي، اعمال اثر نمايند لذا جنگ هاي شيميائي، معمولا نوعي جنگ آشكار ميباشد كه منجر به مداخله سريع پليس ، مامورين آتشنشاني و نيروهاي پزشكي و بهداشت، ميگردد ولي حمله بوسيله عوامل بيولوژيك، به احتمال زياد بصورت پنهاني و مخفيانه صورت ميگيرد و لذا مبارزات متفاوت و فوريت ها و برنامه ريزي هاي مفصل تري را در شالوده بهداشت عمومي، طلب ميكند0

 

اثرات حمله بيولوژيك، در جمعيت مورد حمله، سريعا آشكارنميشود و تاخير بين مواجهه و بروز علائم باليني، به دوره نهفتگي آن عامل، بستگي دارد و لذا اولين موارد حاصله از يك حمله بيولوژيك پنهاني، احتمالا بوسيله پزشكان، و ساير دست اندركاران مراقبت هاي اوليه بهداشتي، كشف ميگردد. مثلا در رابطه با حمله بيولوژيك به وسيله ويروس آبله، بيماران در اواخر هفته اول يا دوم به مطب ها و كلينيك هاي پزشكي مراجعه ميكنند در حاليكه علائم غيراختصاصي بسياري از بيماريهاي ويروسي، نظير تب ، درد كمر، سردرد، تهوع و 000 در آنها جلب توجه ميكند و در روز هاي بعد، با پيشرفت بيماري، تظاهراتي نظير بثورات پاپولر كه نشان دهنده مرحله اول آبله است ولي به خاطر غير اختصاصي بودن، تداعي كننده تشخيص آبله نمي باشد، بروز مينمايد و زماني بثورات ، حالت تاولي به خود ميگيرند و مواردي از مرگ ناشي از بيماري، بروز مينمايد كه عاملين جنگ بيولوژيك، كاملا از منطقه دور شده اند و بيماري از طريق تماس افراد سالم با مصدومين اوليه، انتشار گسترده اي پيدا كرده است و لذا فاصله كوتاهي بين بروز اولين  موارد و بروز موارد ثانويه در جامعه مورد حمله، وجود دارد كه براي دست اندر كاران امور بهداشتي، بسيار بحراني و سرنوشت ساز است زيرا در همين فاصله كوتاه است كه بايستي پس از مشكوك شدن به موارد اوليه و اثبات آزمايشگاهي آنها اقدامات همه جانبه اي مبني بر جلوگيري از تماس افراد سالم و بيمار، واكسيناسيون و پيشگيري داروئي را اعمال نمايند. لازم به ذكر است كه اين روند و اقدامات كنترلي وابسته به آنرا به برخي ديگر از بيماريهاي منتقله از طريق تماس شخص به شخص نظير طاعون و بعضي از تب هاي هموراژيك نيز ميتوان تعميم داد (17).

روياروئي همه گيري شناختي

روياروئي همه گيري شناختي بنيادي به منظور ارزيابي يك حمله بيولوژيك بالقوه تفاوتي با بررسي هاي همه گيري شناختي استانده، ندارد و بنابراين اولين قدم، شامل توجه به يافته هاي باليني و آزمايشگاهي به منظور تاييد طغيان بيماري است. در اينگونه موارد، بايد به منظور تعيين تعـــداد مـــوارد و ميـــزان حملـــه بيماري، به " تعـــريف مورد" (Case definition) پرداخته شود. استفاده از ضوابط  عيني در تعريف موارد بيماري، به منظور تعيين تعداد دقيق بيماران، از اهميت والائي برخوردار است، چرا كه در غير اينصورت، موارد اضافي غير واقعي به علت حالت هيستري و يا حتي موارد كمتر از واقع، ممكن است گزارش گردد. ميزان موارد تخميني بيماري، بايد با موارد ثبت شده سالهاي قبل مقايسه شود تا ميزان انحراف از حد قابل انتظار، مشخص گردد.

 

زمانيكه " تعريف مورد" وميزان حمله بيماري، مشخص گرديد ميتوان طغيان را در قالب مفاهيم قراردادي اپيدمي توصيفي يعني زمان، مكان و شخص، بررسي نمود، زيرا اين مفروضات، اطلاعات ارزنده اي را در زمينه كشف منبع بالقوه طغيان، فراهم خواهد نمود.

 

منحنى همه گيرى

با استفاده از اطلاعات جمع آوري شده برحسب موارد در طول زمان، ميتوان منحني همه گيري را رسم نمود. الگوي بيماري يكي از عوامل مهم افتراق بين طغيان طبيعي و يك حمله عمدي، ميباشد. در اغلب طغيان هاي طبيعي تعداد موارد بيماري، به تدريج افزايش مي يابد و همانطور كه تعداد بيشتري از مردم، با عامل عفونتزا مواجه ميشوند بر تعداد موارد بيماري نيز افزوده ميگردد و از آنجا كه پس از تماس اغلب افراد، مصونيتي حاصل ميگردد و موجب مقاومت آنها ميشود، تدريجا از تعداد بيماران و اوج منحني همه گيري ، كاسته ميشود، در حاليكه در يك حمله جنگ بيولوژيك، معمولا منبع ناگهاني نقطه اي ،  (point source) همراه با مواجهه ناگهاني و همزمان تمامي افراد جامعه با عامل بيماريزا جلب توجه ميكند و منحني همه گيري در اينگونه موارد، حالت فشردگي دارد و در عرض چند روز و حتي چند ساعت ممكن است به اوج برسد و اين حالت حتي در صورت وجود اختلافات فيزيولوژيك و تماسي، به قوت خود باقي ميباشد. در صورتيكه عامل بيولوژيك، داراي ماهيت مسري باشد ممكن است منحني ديگري بعد از حمله اوليه در اثر تماس افراد سالم بابيماران، ايجادشود. شاخه نزولي منحني همه گيري ناشي از جنگ بيولوژيك، نظير ساير " همه گيري هاي نقطه اي" ، ـ  مثلا طغيان مسموميت غذائي ـ  است و لذا ملاحظه مي گردد كه حتي وجود يك منحني فشرده، نميتواند صرفا شاخص طغيان ناشي از جنگ بيولوژيك، باشد. (جدول 4 ـ  و نمودار 2 ـ( .

جدول 4 ـ  الگوهاى مختلف همه گيرى

الف  ـ  همه گيريهاى با منبع مشترك  (Common source)

 

1 ـ  همه گيريهاي ناشي از يك تماس واحد " تماس لحظه اي" ،

2 ـ  همه گيريهاي ناشي از تماس مداوم يا چند بارتماس.

ب ـ  همه گيريهاى پيشرونده  Propagated))

1 ـ  انتقال شخص به شخص،

2 ـ  انتقال به وسيله ناقلين بندپا،

3 ـ  انتقال به وسيله مخازن حيواني.

ج ـ  همه گيريهاى آرام  يا نوين Slow or Modern)  ) (23)

در صورتيكه گروه بخصوصي تماس يافته باشند ممكن است بتوان از طريق منحني همه گيري، زمان تماس با عامل عفونتزا را مشخص كرد چرا كه از طريق اين اطلاعات، ميتوان دوره نهفتگي احتمالي را محاسبه نموده بدينوسيله عامل بالقوه بيماري را مشخص كنيم وحتي يك حمله عمدي را نيز حدس بزنيم، زيرا به علت بالا بودن تعداد عامل عفونتزا و يا تماس موثرتر، اين دوره ميتواند كوتاهتر از حالت معمولي باشد. محاسبه دوره كمون ، همچنين ميتواند در كنترل موثر بيماريهائي كه از فردي به فرد ديگر منتقل ميشوند نيز كمك نمايد.

 

كليدهاى همه گيرى شناختى

از آنجا كه شاخه پائين رونده با شيب تند همه گيري را در ارتباط  با همه گيري هاي با منبع مشترك، نيز ميتوان ديد لازم است به منظور افتراق بين همه گيري حمله بيولوژيك و طبيعي، از شاخص هاي ديگري استفاده نمود. بديهي است كه هيچ كدام از موارد زير به تنهائي، حاكي از استفاده عمدي از يك عامل بيولوژيك، نميباشد ولي وقتي مجموعه اي از آنها را در نظر بگيريم ممكن است سودمند باشد.

 

1 ـ  وقوع يك همه گيري وسيع همراه با موارد بيش از حد انتظار، بويژه در يك جمعيت غير مجتمع.

2 ـ  بيشتر بودن شدت بيماري در مقايسه با حالات عادي آن بخصوص وقتي از راه هائي غير از راه معمول، منتقل

شده است. مثلا شيوع بيماري استنشاقي نظير آنچه كه در شوروي سابق  (Sverdlovsk) رخ داده و پس از بروز حادثه اي كه منجر به آزاد شدن پرهاي آغشته به اسپور سياه زخم بوده است افرادي كه در آن فضا تنفس نموده اند دچار سياه زخم تنفسي ، گرديده و عده كثيري از آنان جان خود را از دست داده اند.

3 ـ  مواجه شدن با نوعي بيماري كه براي يك منطقه بخصوص، غير معمول به حساب مي آيد و يا در فصلي غير از فصل رايج آن حادث گرديده و يا بدون وجود حامل  (vector) طبيعي خود، انتقال يافته است.

4 ـ  بروز چند همه گيري همزمان ناشي از چند بيماري عفوني مختلف.

5 ـ  همه گيري يك بيماري مشترك در بين حيوانات با موارد ابتلاء انساني.

6 ـ  بروز بيماري ناشي از سويه هاي غير معمول يك ميكرو ارگانيسم، يا ناشي از سويه هاي مقاوم به داروئي كه از اين لحاظ، با سويه هاي جاري، تفاوت دارند.

7 ـ  بالا بودن ميزان حمله در كسانيكه در مناطق خاصي نظير ساختمان هائي بوده اند كه افشانه هائي در فضاي محدود آنها رها شده و پائين بودن ميزان موارد، در كسانيكه به هنگام آزاد شدن آئروسول، در داخل ساختمانهاي سرپوشيده اي حضور داشته اند.

8 ـ  كسب خبر در اينمورد كه دشمن توانسته است به عامل يا عوامل عفونتزاي خاصي دست يابد.

9 ـ  ادعاي دشمن، مبني بر اينكه از يك عامل بيولوژيك، استفاده كرده است.

10 ـ  مشاهده مستقيم مبني بر آزاد شدن يك عامل بيولوژيك، ازطريق تجهيزات ، جنگ افزار ها و يا به صورت پنهاني.

 

حتي عليرغم وجود بيش از يك شاخص از معيار هاي فوق، به آساني نميتوان ثابت كرد كه طغيان يك بيماري، ناشي از انگيزه هاي خيانتكارانه بوده و به اصطلاح، نوعي جنگ بيولوژيك است. مثلا چندين ماه طول كشيد تا مشخص شد طغيان ناشي از سالمونلوز، در " اروگوئه" دراثرآلودگي عمدي سالاد، بوده است. از طرفي طغيان هاي ديگري نظير طغيان هانتاويروس در چهار منطقه آمريكا فقط  تصور ميشود ناشي از آلودگي عمدي، بوده و هرگز به اثبات نرسيده است (12).

 

طي دوران جنگ عراق و ايران با چند همه گيري غيرمنتظره بيماريهاي عفوني نظير ليشمانيوز پوستي (سالك( در خوزستان و هپاتيت  E  و تيفوئيد در كرمانشاه مواجه شديم كه هرچند در ابتدا شك بيوتروريسم را بر مي انگيخت ولي نهايتا رفع شبهه شد و مداركي مبني بر اهداف بيوتروريستي، بدست نيامد. مثلا در مورد همه گيري سالك در سالهاي 67ـ1361 در جبهه خوزستان مشخص شد كه آن منطقه يكي از مناطق آندميك سالك بوده به علت تعذيه جوندگان مخزن بيماري از پس مانده غذاهاي رزمندگان و افزايش جمعيت آنها و نيز مواجهه رزمندگان در بيابان ها و مناطق با تراكم بالاي پشه ناقل (فلبوتوموس( ، منجر به بروز همه گيري مزبور كه نوعي باز پديدي به حساب مي آمد گرديده بود (25) و همه گيري هپاتيت  E  كرمانشاه در سال 70ـ1369 كه اولين همه گيري و در واقع، نوپديدي اين بيماري در ايران ميباشد نيز هرچند در اثر آلودگي رودخانه " قره سو" حادث گرديده موجب ابتلاء عده كثيري از سكنه شهر كرمانشاه و مرگ عده اي از زنان بار دار گرديده ولي از آنجا كه نظير ساير همه گيريهاي اين بيماري در ديگر نقاط  جهان، در فصل زمستان و به دنبال بارندگي هاي فراوان و افزايش دِبي و طغيان آب رودخانه مزبور ايجاد شده همراه با همه گيري ناشي از ساير عوامل منتقله از طريق آب آلوده نبود يك همه گيري طبيعي به حساب آمد نه يك اقدام بيوتروريستي (26) . ضمنا در اوائل بهار سال 1370 به دنبال تهاجم ارتش عراق به شمال آن كشور و پناهنده شدن عده كثيري از آوارگان عراقي به استان كرمانشاه با يك همه گيري نقطه اي ناشي از تيفوئيد، در بين آنان مواجه شديم كه هرچند بر خلاف الگوي فصلي اين بيماري كه نوعي بيماري تابستانه و پائيزه است در نيمه اول بهار آن سال رخ داده بود ولي با توجه به اينكه پيش آگهي و درمان پذيري آن اختلاف معني داري با بيماران ايراني نداشت و از اينها مهمتر مشخص گرديد كه پناهندگان در بين راه عراق به ايران از آبهاي تجمع يافته در مانداب ها استفاده كرده بودند شك به بيوتروريسم، منتفي گرديد (27).

 

توصيه هائى به منظور آماده باش

ارتقاء آگاهي و آماده باش، در مقابل حمله بيولوژيك احتمالي، شامل آموزش كليه پرسنل بهداشتي و بويژه دست اندر كاران سطوح اوليه و نيز پرسنل بخش اورژانس كه جزو اولين افرادي هستند كه با بيماران مورد حمله بيولوژيك، مواجه ميشوند بايد با جديت ، موردتوجه، قرار گيرد. محتواي آموزشي بايد شامل اصول همه گيري شناختي و اطلاعات باليني مبني بر تشخيص و درمان بيماريهائي كه بيشترين احتمال بيولوژيك بودن آن ها وجود دارد، باشد. اين آموزش ها بايستي بصورت دوره اي، تجديد گردد تا همواره اين افراد از مهارت و آمادگي لا زم، برخوردار باشند.

 

بهبود اقدامات نظارتي نيز بايستي حاصل شود تا گردآوري اطلاعات به موقع و در زمان خود، امكانپذير باشد. تمامي اشكال نظارتي بايد به كار گرفته شود و مثلا ويزيت اورژانس، اطلاعات آزمايشگاهي، داروهاي مصرفي، غائبين مدارس و هر گونه اطلاعات ديگري كه مرتبط  با افزايش بروز يك بيماري عفوني است جمع آوري، گردد. وجود سيستم هاي نظارتي توانمند به منظور كشف هر بيماري نوپديد يا بازپديد، از اهميت اساسي برخوردار است. بديهي است كه تشخيص سريع هرگونه تغييري در الگوي بيماري، باعث تسهيل شناسائي منبع عفونت و جلوگيري از تماس هاي بعدي با آن منبع، ميگردد. در سايه آموزش و مهارت اپيدميولوژيك كافي، توجه لازم به الگوي بيماري و عنايت كامل به احتمال وقوع جنگ يا تهديد بيولوژيك، معضلات بالقوه، به سرعت كشف ميگردد و فعاليت ها در جهت كاهش اثر گذاري بيماري بدون توجه به منشاء آن سوق داده ميشود (12).

تمركز فعاليت هاى مرتبط  با آماده باش ها:

كشف زودرس اثرات حمله بيولوژيك، از اهميت بحراني برخوردار است، زيرا بدون تامين تداركات خاص در سطوح محلي و استاني، با حملات وسيع ناشي از ويروس آبله، افشانه هاي حاوي اسپور سياه زخم و عوامل بيولوژيك منتقله از طريق غذاها، شالوده بهداشت محلي و شايد هم ملي، ممكن است درهم شكسته شود و عده كثيري از بيماران مصدوم و هراساني كه نيازمند به خدمات و تجهيزات پزشكي، تست هاي تشخيصي و تخت هاي بيمارستاني هستند نتوانند از اين امكانات، بهرمند شوند و علاوه بر اينها نيروهاي واكنش سريع، پرسنل خدمات اوليه بهداشتي و مسئولين بهداشتي نيز در معرض خطرات ويژه اي قرار خواهند گرفت و بطور روزافزوني بر ميزان اين خطرات، افزوده خواهد شد.

 

يادآور ميشود كه جنگ افروزان، ممكن است آميخته اي از جنگ افزار هاي بيولوژيك مختلف را بطور همزمان در يك يا چند منطقه، به كار گيرند، از عوامل جديد و ناشناخته اي استفاده كنند و يا حتي از ارگانيسم هائي استفاده نمايند كه در ليست بحراني، قرار نداشته باشند (نظيرارگانيسم هاي شايع ولي مقاوم به دارو يا عوامل بيماريزائي كه با مداخله مهندسي ژنتيك، تغيير يافته اند( و لذا با تشخيص عوامل جديد، همواره بايد ليست جديدي از آنها تنظيم و منتشر گردد.

 

با توجه به اينكه عوامل شيميائي و بيولوژيك مورد استفاده در جنگ هاي شيميائي و بيولوژيك، بسيار متنوع ميباشند، شالوده بهداشتي كشور يا منطقه بايد توانائي حل سريع بحران هاي محتمل را دارا باشد. كشف سريع اينگونه حملات، مستلزم ارتقاء آگاهي هاي كليه پرسنلي است كه در خط  مقدم بهداشت و درمان قرار دارند زيرا اين افراد در بهترين مواضعي هستند كه ميتوانند در سايه اينگونه آگاهي ها به كشف زودرس حوادث مورد بحث، نائل گرديده واكنش به موقع و متناسبي نشان دهند.

نقاط  تمركز كليدى:

*  آماده باش وپيشگيري .

*  كشف ونظارت .

*  تشخيص و تعيين ماهيت عوامل بيماريزا .

*  پاسخ مناسب .

*  ارتباط  .

آماده باش و پيشگيرى:

كشف، تشخيص و مهار بيماري و آسيب ناشي از جنگ بيولوژيك يا شيميائي، روند پيچيده اي است كه نيازمند فعاليت گروهي ميباشد و آماده باش شهروندان كليه شهرها و استان ها را نيز مي طلبد.

كشف و نظارت:

كشف زودرس اينگونه حوادث به منظور ارائه پاسخ به موقع، از اهميت والائي برخوردار است و منجر به اقدامات مناسبي نظير پيشگيري داروئي و واكسيناسيون ، مي گردد.

تشخيص و تعيين ماهيت عوامل بيماريزا:

از طريق دائر كردن آزمايشگاه هاي زنجيره اي و همكاري نزديك بخش هاي باليني و آزمايشگاه هاي از پيش تعيين شده، قابل اجرا است.

پاسخ مناسب:

پاسخ فراگير بهداشت عمومي نسبت به و قوع جنگ بيولوژيك، نيازمند به تحقيقات اپيدميولوژيك، درمان طبي و پيشگيري داروئي، در افراد آلوده و مبتلا و شروع ساير اقدامات پيشگيرنده و منجمله رفع آلودگي محيط  ميباشد كه بايستي از قبل، پيش بيني شده باشد.

سيستم هاى ارتباطى :

مستلزم همكاري ارگان هاي زير، ميباشد

ـ  سازمان هاي مرتبط  بابهداشت عمومي.

ـ  مراكزتحقيقات پزشكي.

ـ  ارائه دهندگان خدمات بهداشتي و شبكه آنها.

ـ  اصناف.

ـ  سازندگان تجهيزات پزشكي و بهداشتي.

ـ  سازمان هاي بين المللي (17).

 

واكسن هاي مجاز طاعون، سياه زخم و آبله، وجود دارد. همچنين فراورده هائي براي پرسنل آزمايشگاهي كه در معرض خطر هستند بر عليه تولارمي، تب Q  ، آنسفاليت اسبي ونزوئلائي، بوتوليسم، آنسفاليت اسبي غربي و شرقي، تب دره ريفت و بعضي از بيماريهاي ديگر وجود دارد. ضمنا واكسن هاي خاصي نظير آبله و سياه زخم را ممكن است بتوان بعنوان پيشگيري بعد از تماس نيز مورد استفاده قرار داد (16)، ولي هنوز واكسن يا داروي موثري براي پيشگيري و درمان بسياري از عوامل سببي بيوتروريسم، ساخته نشده است. هرچند محققين در نقاط  مختلف جهان مشغول پژوهش بوده در آخرين نشست كميته مشورتي تحقيقات ويروس آبله كه در اواخر بهمن ماه سال 1379 شمسي در محل  WHO  به منظور بررسي پيشرفت هاي پژوهشي مربوطه تشكيل گرديده صراحتا از تاثير  Cidofovir  بر 35 ويروس مختلف آبله، اظهار رضايت گرديده است (28)، طي سالهاي اخير، تاثير ريباويرين بر ويروس عامل تب كنه اي كريمه  (CCHF) و تاثير نسبي داكسي سيكلين و سيپروفلوكساسين بر پيشگيري از سياه زخم تنفسي پس از استنشاق افشانه هاي آلوده، به اثبات رسيده است (2) ولي هنوز راه درازي در پيش روي محققين وجود دارد.

 

نقش متخصصين بيمارى هاى عفونى در مقابله با بيوتروريسم :

1 ـ  پيش بيني عوامل سببي تهديد، نحوه انتشار و تاثير آنها بر بهداشت عمومي .

2 ـ  كمك به مسئولين مربوطه در برنامه ريزي نحوه مقابله با حمله بيولوژيك .

3 ـ  مشاركت در برنامه هاي بهداشتي در خصوص بررسي اپيدميولوژيك و تشخيص قطعي همه گيريهاي احتمالي

4 ـ  شركت فعال در روياروئي باليني و بهداشتي لازم به منظور درمان و كنترل طغيان و پيامدهاي بعدي يك حمله بيولوژيك .

5 ـ  همكاري با ساير ارگان ها به منظور اطمينان بخشيدن به مردم، ايجاد آرامش در آنها و كنترل همه گيري رعب و وحشت و هرج و مرج حاصله.

6 ـ  همكاري در محدودسازي انتشار عوامل مسري و رفع آلودگي از تسهيلات مورد حمله .

7 ـ جلب مشاركت جمعي به منظور محكوم سازي استفاده از جنگ افزار بيولوژيك و برنامه ريزيهاي مربوطه (2).

اصول پيشگيري از جنگ هاي بيولوژيك

 

پيشگيرى اوليه

1 ـ  آموزش و ارتقاء آگاهي هاي افراد در معرض خطر.

2 ـ  واكسيناسيون جمعيت هاي در معرض خطر با واكسن هاي موجود.

3 ـ  جمع شدن كشورها حول محورهاي مشترك و عام المنفعه (گفت و گوي تمدنها) و خودداري از دامن زدن به اختلافات ارضي، سياسي، نژادي، مذهبي و امثال آن.

4 ـ  قطع زنجيره انتقال بيماريهاي مسري ناشي از بيوتروريسم (منع استفاده از لباسهاي مستعمل ديگران) .

5 ـ  منع تهيه و استفاده از سلاح هاي بيولوژيك.

6 ـ  به كار گيري تدابير لازم به منظور جلوگيري از انتقال بيماريهاي مشترك (زئونوز( 0

7 ـ  استفاده از تجهيزات و لباسهاي محافظتي توسط  پرسنل پزشكي و بهداشت به هنگام تماس با بيماري هاي مسري ناشي از بيوتروريسم.

8 ـ  آرام نگهداشتن توده مردم به منظور جلوگيري از بروز همه گيري رعب و وحشت.

 

پيشگيرى ثانويه

1 ـ  تشخيص و درمان به موقع مصدومين ناشي از حمله در صورت درمانپذير بودن بيماري.

2 ـ  كنترل رعب و وحشت حاصله با بهره گيري از تدابير روانشناختي و خودداري از پنهان كاري و جلوگيري از بروز تضاد هاي احتمالي در اظهار نظر هاي مسئولين ذيربط.

2 ـ پيشگيري داروئي (كموپروفيلاكسي) پس از تماس، در صورت امكان.

 

پيشگيرى ثالثيه

1 ـ  توانبخشي بهبوديافتگاني كه دچار عوارض پايداري شده اند با بهره گيري از اعمال جراحي و وسايل فيزيكي.

پيشنهادات :

با توجه به اهميت بهداشتي بيوتروريسم، لازم است اساتيد محترم دروس ميكروبيولوژي و بيماريهاي عفوني و گرمسيري در حين تدريس مباحث مربوطه تاكيد بيشتري بر مقوله بيوتروريسم نيز بنمايند. ضمنا در مورد اينكه در صورت وقوع بيوتروريسم، موضوع را چگونه بايد با مردم در ميان گذاشت و يا مسئوليت جوابگوئي به سوالات احتمالي با كداميك از ارگان ها خواهد بود، لازم است اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها در صورت صلاحديد با تشكيل كميته مربوطه دستورالعمل هاي لازم را تنظيم و ابلاغ نمايد. ضمنا جا دارد  پيشنهاد مطرح شده در پانل بيوتروريسم در اولين كنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري را نيز بعنوان پيام نهائي مقاله، باز گو نمائيم: "هرچند آرزوي قلبيمان اينست كه ديگر هيچگاه آن صحنه هاي خوفناك و مرگزاي ناشي از همه گيري هاي آبله را مشاهده نكنيم ولي واقعيت اينست كه ممكن است كابوس بيوتروريسم، تحقق يابد و پيشاپيش، چنين ايجاب كند كه هرازچندگاهي سري به مبحث آبله و ساير بيماريهائي كه در مقوله بيوتروريسم، مطرح شده اند نيز بزنيم و محققين گرامي كشورمان در انستيتورازي، انستيتو پاستور و ساير موسسات تحقيقاتي، به فكر تامين واكسن مورد نياز احتمالي باشند و مسئولين محترم بهداشت و درمان كشور نيز به اين واقعيت هاي تلخ ، توجه داشته باشند تا ناگهان غافلگير نشويم" (28).

 

منابع :

1) Thomas V. Inglesby, Tara O'Toole, and Donald A. Henderson  : Preventing the Use of Biological Weapons, Clinical Infectious Diseases  , volume 30, number

6, June 2000, pp. 908-914

 

2) Joshua Lederberg, Biological Warfare and Bioterrorism in: Mandell  , Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious D  iseases, fifth ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, pp  . 3235-3238

 

3) Brinsfield KH. et al : Using Volume-based Surveillance for an  Outbreak Early Warning System, Acad Emerg 2001 May;8(5):492.

 

4 ـ  جرجاني، سيداسماعيل: اندر احتياط  كردن اندر زهرها و ياد كردن انواع زهرها، ذخيره خوارزمشاهي (به كوشش سعيدي سيرجاني( ، كتاب نهم، انتشارات بنيادفرهنگ ايران، 1345 ، صفحات 631ـ627 0

 

5 ـ  ابن سينا، حسين: در باره زهر ها، كتاب چهارم قانون در طب، بانك اطلاعاتي رايانه اي قانون، معاونت تحقيقات و فناوري وزارت بهداشت، ويرايش دوم ، سال 1377 ، صفحه 6921 0

ftp://ftp.hbi.dmr.or.ir/pub/computerezed-books/canon/canonzip.exe

 

6 ـ  الگود، سريل: تاريخ پزشكي ايران و سرزمين هاي خلافت شرقي، ترجمه دكترباقر فرقاني، موسسه چاپ و انتشارات اميركبير، سال 1371 صفحات 30 -  1 0

 

7 ـ  جرجاني، سيداسماعيل: اندر علاج زهرها، خُفي عَلائي (به كوشش دكتر علي اكبرولايتي و دكتر حسين نجم آبادي، مقاله هفتم، انتشارات اطلاعات، چاپ دوم، سال 1377 ، صفحات 256ـ253 0

 

8 ـ  محمدي، علي اكبر: نقش كنوانسيون خلع سلاح ميكربي در جلوگيري از توليد وتوسعه سلاح هاي ميكربي، كتاب اولين كنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري، گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري علوم پزشكي كرمانشاه، سال 1379 صفحه 261 و بانك اطلاعات رايانه اي كنگره ها، ويرايش پنجم، صفحه 47ـ5245

ftp://ftp.hbi.dmr.or.ir/pub/computerezed-books/congereh/congzip.exe

 

9 ـ  رهبر، محمد: تروريسم بيولوژيك، عوامل و راهكارهاي مقابله با آن، كتاب اولين كنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري، گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري علوم پزشكي كرمانشاه، سال 1379 ، صفحات 260ـ258 و بانك اطلاعات رايانه اي كنگره ها، ويرايش پنجم، صفحات 45ـ5239

 

10) Peralta LA; Bioterrorism: an overview, Semin Perioper Nurs 2000  Jan;9(1):3-10

 

11) Franz DR; Zajtchuk R; Biological terrorism: understanding the  threat, preparation, and  medical response, Dis Mon 2000  Feb;46(2):125-190

 

12) Bioterrorism: Emerging Infectious Diseases, volume 5 No.4 , July  - August 1999

 

13) Haines JD; Pitts K; Crutcher JM; Medical response to bioterrorism  are we prepared?, J Okla State Med Assoc 2000 May;93(5):187-196

 

14) Pellerin C;  The next target of bioterrorism: your food, Environ  Health Perspect 2000 Mar;108(3):A126-129

 

15) Osterholm MT; The medical impact of a bioterrorist attack. Is it  all media hype or  clearly a potential nightmare?  Postgrad Med  1999 Aug;106(2):121-4, 129-130

 

16) Theodore J. Cieslak, George W. Christopher, Mark G. Kortepeter et al  : Immunization against Potential Biological Warfare Agents , Clinica  l Infectious Diseases, volume 30, number 6, June 2000, pp. 843-850

 

17) Biological and Chemical Terrorism: Strategic Plan for Preparedness  and Response: Mortality and Morbidity Weekly Report, recommendations  and reports, april 21, 2000, Vol. 49, No. RR-4, PP. 1-14

18) James Chin: Control of Communicable Diseases Manual, American  Public Health Association, Washington, DC 20001-3710, 17th ed.  2000, pp 1-570

 

19) Facts about Anthrax and Its Potential as a Bioweapon : Biodefense  Quarterly, Volume 1, Number 2  September 1999

 

20) Rita Grossman : Biodefense Bill Introduced to Senate  , Biodefense Quarterly, Volume 2, Number 1 June 2000

 

21 ـ  يادگاري، داود ;  حاتمي، حسين: اسپور سياه زخم بعنوان يك جنگ افزار بيولوژيك قوي، كتاب اولين كنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري، گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري علوم پزشكي كرمانشاه، سال 1379 ، صفحات 248ـ247 ، و بانك اطلاعات رايانه اي كنگره ها، ويرايش پنجم، صفحات 19ـ5216

 

22) Christina L. Catlett, M.D.  The Role of Emergency Medicine  , in Responding to a Bioterrorist Attack, Biodefense Quarterly  , Volume 1, Number 1  , June 1999

 

23) Park. K.  Preventive and Social Medicine, Park's Textbook of  Social Medicine, 15th edition, 1997, pp. 46-71

 

24) Galbraith N. S. The Aplication of Epidemiological Methods in  :the Investigation and Control of an acute Episode of Infection  in Oxford Textbook of Public Health, Volume 4, 1986, pp. 3-21

 

25 ـ  كثيري، حميد : بررسي علل شيوع بيماري سالك درايام جنگ تحميلي دراستان خوزستان، چهارمين كنگره بيماريهاي عفوني وگرمسيري ايران، تهران، سال 1373 ، بانك اطلاعاتي رايانه اي كنگره ها، معاونت تحقيقات و فناوري وزارت بهداشت، ويرايش پنجم، سال 1379 ، صفحات 65ـ461 0

 

26 ـ  حاتمي، حسين: گزارش اپيدمي هپاتيت  E  در كرمانشاه (اولين همه گيري درايران( ، ماهنامه علمي نبض، شماره 9 ، خرداد ماه 1371 ، صفحات 31ـ23 0

 

27 ـ  حاتمي، حسين  ;  ظاهري، شهداد: مطالعه اپيدميولوژيك و باليني تب روده درپناهندگان عراقي بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه، مجله علمي ـ  پژوهشي حكيم، دوره 2 ، شماره 4 ، زمستان 1378 ، صفحات 238ـ231 0

 

28) Smallpox eradication: temporary retention of variola virus stocks  : Weekly epidemiological record, WHO, No. 19, 11 May 2001, pp. 141-48.

 

29 ـ  ساغري، هوشنگ: آبله به عنوان يكي از قوي ترين جنگ افزارهاي بيولوژيك بالقوه، كتاب اولين كنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري، گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري علوم پزشكي كرمانشاه، سال 1379 ، صفحات 245ـ244 ، و بانك اطلاعات رايانه اي كنگره ها، ويرايش پنجم، صفحات 13ـ5209

 

30) Robert J. Hawley and Edward M. Eitzen Jr., Biological Weapons, A Primer

for Microbiologists, Annu. Rev. Microbiol. 2001, 55:235-53

 

31) Anthony H. Cordesman, Arleigh A. Burke: Asymmetric and Terrorist Attacks with Biological wepons, Center for strategic and international studies,

Washington, DC, 20006, 2001, pp. 1-85

 

ابتداي فهرست مقاله

بازگشت به فهرست مقالات كتاب