مليوئيدوز و مشمشه، بيماري هاي عفوني ناشي از دو باسيل گرم منفي با ارتباط بسيار نزديكي به نام هاي بورخولدريا پسودومالئي (Burkholderia pseudomallei) و (Burkholderia mallei) است (1 ).

مليوئيدوز (شبه مشمشه، بيماري ويتمور) براي اولين بار به وسيله ويتمور در سال 1910 ، در رانگون برمه توصيف شد. نامبرده در كالبدگشايي مردان معتاد به مرفين، جراحات مشابه مشمشه اسبان مشاهده نموده، ليكن باكتري متفاوتي از آنها جدا گرديد. اين بيماري با آبسه هاي متعددي در نسوج و اعضاي مختلف بدن مشخص ميشود و هرچند اين شكل سيستميك مليوئيدوز، هنوز متداولترين چهره گزارش شده بيماري در انسان و حيوانات محسوب ميشود، ديگر اشكال محدود تر بيماري با درگيري ريه، استخوان، پوست يا مفاصل نيز در حال حاضر شناخته شده است. از نظر باليني، بيماري حتي در نواحي آندميك نيز نادر است. هرچند در بررسي هاي سرولوژيك، عفونت هاي ساب كلينيكال، متداول مي باشند (2 ).

اين ارگانيسم به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك بالقوه، در كشور آمريكا مورد مطالعه قرار گرفته و كاربرد جنگ افزاري آن به وسيله شوروي سابق، تجربه شده است. لازم به تاكيد است كه افشانه هاي (آئروسل) برخاسته از محيط كشت ب ـ پسودومالئي براي كاركنان آزمايشگاه ها شديدا مسري است و لذا به هنگام كار كردن با اين ارگانيسم، لازم است موازين ايمني زيستي سطح سوم (Biosafety level 3) مراعات شود. ضمنا از آنجا كه انتشار اين ارگانيسم ها از طريق افشانه به نحو موثري امكانپذير است و هيچگونه واكسني براي پيشگيري آن وجود نداشته، درمان چندان موثر و قاطعي نيز ندارد لذا اين ارگانيسم به عنوان يك عامل جنگ افزاري بيولوژيك، مد نظر بيوتروريست ها و جنگ افروزان مي باشد (3 ).

2 ـ عامل يا عوامل اتيولوژيك

“ويتمور” عامل اتيولوژيك مليوئيدوز را به علت آثار پاتولوژيكي و شباهت كشت آن به عامل مشمشه، باسيلوس پسودومالئي (امروزه بورخولدريا پسودومالئي) نام نهاد (2 ).

ب ـ پسودومالئي نوعي باسيل گرم منفي بدون كپسول پلئومرفيك است كه در رنگ آميزي، حالت دوقطبي به خود مي گيرد. اين ارگانيسم، هوازي مطلق است و در شرايطي نظير 7 = PH و دماي 37 درجه سانتيگراد به خوبي رشد مي كند (4 ).

از زمان مشاهدات اوليه ويتمور، پژوهندگان ديگر نيز شباهتهايي اضافي بين بورخولدريا مالئي و پسودومالئي يافته اند. اين تشابهات عبارتند از ساختمان آنتي ژنيكي، حساسيت به فاژ، خواص غذايي و محتواي ژنتيكي و در حقيقت، به نظر ميرسد برجسته ترين اختلافات بين دو ميكروارگانيسم، ويژگي هاي اپيدميولوژيكي بوده باشد. عامل مشمشه انگلي اجباري است كه عمدتا اسب (تك سمي ها) را مبتلا مي سازد و بنظر ميرسد انتشار جغرافيايي آن تنها بوسيله ميزبان آن محدود ميگردد. در مقابل، ب ـ پسودومالئي ساكن طبيعي خاك و آب بوده و قادر است انواع مختلف حيوانات را در يك انتشار جغرافيايي محدود، عفوني سازد (2 ).

ب ـ پسودومالئي يك ارگانيسم چركزا است كه باعث ايجاد آبسه هاي موضعي يا گرانولوم در محل عفونت اوليه و سپتي سمي مي شود و در صورت بروز باكتريمي شديد، عاقبت مرگباري خواهد داشت. سرانجام عفونت در ميزبان به وضعيت سيستم ايمني، ويرولانس سويه عفونتزا و تعداد ارگانيسم و محل ورود آن به بدن بستگي دارد.

ضايعات نسجي مليوئيدوز از تنوع زيادي برخوردارند و از يك روند التهابي نكروز دهنده همراه با تشكيل آبسه تا التهاب مزمن مولد گرانولوم متفاوت مي باشند و گاهي هر دو روند در يك بيمار واحد، به طور همزمان حادث مي شود و هرچند اين تغييرات، اختصاصي نيستند ولي وجود ذرات كروي كوچك (Globi) يا باسيل هاي گرم منفي همراه با سلول هاي ژآنت در زمينه التهاب نكروز دهنده، ميتواند ظن وجود اين بيماري را برانگيزد (1 ). بديهي است كه عليرغم نادر بودن اين بيماري، صرفا به خاطر اينكه به عنوان يك جنگ افزاربيولوژيك، از آن سوءاستفاده شده و همچنان به عنوان يك عامل جنگ افزاري بيولوژيك بالقوه، مطرح مي باشد لذا بازنگري و بازآموزي آن به منظور آمادگي هرچه بيشتر كاركنان پزشكي و بهداشت و رشته هاي وابسته، لازم به نظر ميرسد.

ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE)

1 ـ دوره نهفتگى

دوره كمون بيماري در حدود 2 روز تا 26 سال گزارش شده است و به نظر ميرسد بعضي از عوامل فصلي باعث آشكار شدن عفونت هاي نهفته بشود (1 ).

2 ـ سير طبيعى

بررسيهاي سرولوژيكي نواحي آندميك نشان داده كه عفونت تحت باليني يا تشخيص داده نمي شود و يا مقدم بر عفونت مزمن غير آشكاراست، احتمالا متداولترين شكل بيماري مي باشد. در 2 تا 16 درصد افراد بومي سالم از گروه هاي مختلف جمعيت در تايلند و مالزي، سطوح آنتي بادي بيانگر آنست كه عفونت قبلي وجود داشته است. آزمايشات مثبت سرولوژي از 9 درصد نظاميان ايالات متحده در جنگ ويتنام و 2 درصد نظاميان مشترك المنافع بريتانيايي شاغل در مالزي گزارش گرديده است و تمامي اين گزارشات، حاكي از اين واقعيت است كه بيماري مزبور در اغلب موارد به صورت تحت باليني تظاهر مي نمايد.

شكل ريوي بيماري به ريه ها محدود گرديده و در بسياري از جنبه ها مشابه سل ريوي مي باشد. از نظر باليني، ضايعات در لوب هاي فوقاني ريه ها حادث شده و سرفه، ترشح خلط همراه با مقدار كمي خون، درد قفسه سينه، تب و آنمي وجود دارد. مليوئيدوز كشنده سپتي سميك كه در اصل به وسيله ويتمور توصيف شد، معمولا از شكل بيماري شناخته ميشود. ميكروارگانيسم به جريان خون هجوم آورده و آبسه هاي متعددي را در اعضاي مختلف بدن و بويژه ريه ها، كبد و طحال تشكيل ميدهد. مليوئيدوز خارج ريوي يا موضعي به وسيله استئوميليت، آرتريت، يا آبسه هاي زير جلدي مشخص ميگردد.

عفونتهاي مزمن غير آشكار يا پنهاني ب ـ پسودومالئي به مليوئيدوز تحت باليني، منجر شده كه ممكن است بعد از ماه ها يا حتي سال ها برانگيخته شود. افرادي حدود 24 سال بعد از ترك يك ناحيه آندميك، علائم باليني مليوئيدوز را نشان داده اند (2 ).

شايان ذكر است كه مليوئيدوز را بيماري " بمب ساعتي" ناميده اند زيرا ممكن است به دنبال يك دوره خاموش و نهفته طولاني، ناگهان فعال شده و باعث بيماري شديد و كشنده اي گردد (5 ). هرچند اين اصطلاح را در نيمه اول سال 2002 ميلادي براي سل مقاوم به چند دارو به كار برده اند0

عفونت ناشي از افشانه هاي آلوده اي كه به وسيله بيوتروريست ها منتشر مي گردد ممكن است با چهره هاي باليني مختلفي تظاهر نمايد به طوري كه بر حسب مقادير استنشاق شده ارگانيسم ها دوره نهفتگي بيماري در حدود 14ـ10 روز خواهد بود (3 ).

3 ـ انتشار جغرافيائى

ـ وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

مناطق آندميك اصلي مليوئيدوز، عبارتند از جنوب شرقي آسيا و شمال استراليا، ضمنا موارد زيادي از بيماري در فرانسه، هلند و تايلند گزارش شده است و در حال حاضر بيماري در چين، سنگاپور و شبه قاره هند نيز يافت مي شود. موارد انفرادي بيماري در جزاير اقيانوس آرام، آفريقاي مركزي، آمريكاي مركزي و جنوبي و جزاير كارائيب يافت شده است و علاوه بر اينها گزارش مواردي از كشور ايران و اپيدمي آن در دهه 1970 در فرانسه، حاكي از آنست كه بيماري محدود به مناطق گرمسيري نمي باشد (1 ). انتشار بيماري در سطح جهان و مناطق آندميك و مناطقي كه موارد انفرادي بيماري را گزارش كرده اند در نقشه 1 نشان داده شده است.

ـ وضعيت بيمارى در ايران با تاكيد بر آندميسيته و مطالعات انجام شده

اين بيماري را از كشور ايران نيز گزارش نموده اند (6 ). 2 مورد مليوئيدوز اسبي كه از ايران گزارش شده است اهميت ويژه اي دارد زيرا وقوع بيماري را در خارج از ناحيه حاره اي انتشار بيماري كه قبلا به ثبت رسيده بود، نشان ميدهد. اين موارد كه در بالاي عرض جغرافيايي 30 درجه شمالي قرار گرفته است. گسترش بيماري به ايران، با جدا شدن ب ـ پسودومالئي از مزارع برنج در بخش شمالي كشور كاملا به اثبات رسيده است.

نقشه 1 ـ انتشار مليوئيدوز در سطح جهان

4 ـ روند زمانى

در خلال فصول باراني، مخاطره تماس با ب ـ بسيار بيشتر است. به دنبال باران ها، از آب هاي سطحي بيشتر جدا ميشود. در استراليا، شيوع مليوئيدوز گوسفند در ماه هاي باراني سال متداولتر گزارش گرديده و در ويتنام، وقوع مليوئيدوز در انسان و حيوانات در فصول باراني افزايش مي يابد. شستشوي مكانيكي ب ـ پسودومالئي خاك به وسيله باران و انتقال آن به آبهاي سطحي، مبناي اصلي اين افزايش، محسوب ميگردد، هرچند احتمال تشديد رشد ارگانيسم در خاكهاي مرطوب به وسيله باران نيز مي بايستي در نظر گرفته شود (2 ).

5 ـ تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

مليوئيدوز، بيماري افرادي است كه تماس منظمي با آب و خاك آلوده دارند نظير برنجكاران جنوب شرقي آسيا و بوميان استراليا ، به طوري كه در استراليا سالانه 50ـ20 مورد آن تشخيص داده مي شود و در تايلند، سالانه چندصد مورد آن رخ مي دهد و حدود 18% سپتي سمي هاي خارج بيمارستاني در شمال شرقي تايلند، ناشي از اين بيماري بوده است.

در اين مناطق تمامي گروه هاي سني ممكن است مبتلا شوند ولي بيشترين موارد بيماري در سنين 60ـ40 سالگي رخ مي دهد و نسبت ابتلاء مذكر به مونث در حدود 2/3 مي باشد. بيماري به طور واضح داراي الگوي فصلي است و حدود 75% موارد آن در فصول باراني، رخ مي دهد.

6 ـ تاثير عوامل مساعد كننده

مليوئيدوز آنچنان شديدي كه منجر به بستري شدن بيماران در بيمارستان شود معمولا نوعي عفونت فرصت طلب مي باشد به طوري كه حدود 70ـ50 درصد اين بيماران داراي زمينه مساعد كننده اي هستند و بيماريهائي نظير ديابت مليتوس، نارسائي مزمن كليوي، بدخيمي ها و درمان با داروهاي سركوبگر ايمني و بويژه استروئيدها، بيماريهاي ريوي، الكليسم، اعتياد داروئي و نيز دوران بارداري، به نحو واضحي باعث تشديد اين بيماري ميگردند (1 ).

7 ـ حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

اين بيماري حتي در افرادي كه در مناطق بومي با آب و خاك آلوده تماس نزديك دارند، نيز چندان شايع نيست. بسياري از افرادي كه آلودگي مزمن بدون علامت دارند متعاقب جراحات و سوختگي هاي شديدي كه به آنها وارد شده است و يا در حضور يك بيماري زمينه اي نظير بيماري قند و يا نارسايي كليه نشانه هاي بيماري را بروز مي دهند. اين شرايط ممكن است عامل مساعد كننده اي براي ايجاد بيماري بوده و يا شكل مخفي و بدون علامت آن را تبديل به يك بيماري با نشانه هاي باليني مشخص بنمايد (6 ).

مركز كنترل بيماري ها يك مورد كشنده مليوئيدوز را در خانم 61 ساله اي به دنبال بازگشت وي از تور مسافرتي 22 روزه آسيا گزارش داده است . وي در طي سفر از كشورهاي آندميك مليوئيدوز، شامل تايلند، سنگاپور و اندونزي بازديد به عمل آورده، ليكن هيچگونه تماس غير معمول با خاك يا آب تصفيه نشده، نداشته است 0 اين نمونه، مورد بي مانندي است كه فرد به بيماري مزمن يا تضعيف كننده دچار نبوده تا حساسيت بيشتري نسبت به مليوئيدوز داشته باشد و فقط مدت كوتاهي در ناحيه آندميك حضور داشته و ظاهرا با وضعيتي از مخاطره شديد بيماري مواجه نبوده است (2 ).

اكثر بيماران، متحمل پاسخ ايمني شديدي مي شوند و از آنجا كه اغلب موارد بيماري، فاقد علائم باليني بوده و يا خفيف هستند مي توان تاثير پاسخ ايمني را دخيل دانست. در بيماراني كه دچار مليوئيدوز علامت دار باليني مي شوند معمولا پاسخ ايمني هومورال و سلولي، ظاهر مي شود به طوري كه بيش از 90 درصد بيماران كشت مثبت، در يكي از مراحل بيماري خود واجد آنتي بادي هاي IgG و IgM مي گردند ولي عدم توليد اين آنتي بادي ها در ارتباط با پيش آگهي بد بيماري نبوده است. با اين وجود بر اساس مطالعات تجربي، آنتي بادي هاي ضد اگزوتوكسين و LPS تا حدودي محافظت كننده بوده است. همچنين بر اساس ظاهر شدن مقدار زيادي نئوپتين در ادرار و رسپتورهاي انترلوكين 2 محلول در بيماران مبتلا به اين بيماري به افزايش فعاليت ايمني سلولي نيز پي برده اند. ضمنا سطح سرمي سيتوكين هائي نظير انترفرون گاما، TNF ، انترلوكين 6 و 8 در ارتباط به مرتاليتي ناشي از بيماري بوده و حاكي از آنست كه اين مواد احتمالا داراي نقش پاتوژنيك هستند (1 ).

8 ـ ميزان حملات ثانويه

انتقال انسان به انسان بيماري به ندرت صورت گرفته و لذا ميزان حملات ثانويه آن مشخص نمي باشد.

9 ـ منابع و مخازن، نحوه انتقال بيمارى و دوره قابليت سرايت

بيماري مليوئيدوز براي اولين بار در سال 1932 در حيوانات، تشخيص داده شده و اينگونه تصور گرديده كه نوعي بيماري مشترك بين حيوانات و انسان است و مخزن آن جوندگان مي باشند ولي بعدا با مشاهده اين واقعيت كه بيماري گاهي در اثر تماس با آب گل آلود، ايجاد مي شود و اينكه موش هاي صحرائي به ندرت آلوده مي گردند نتيجه گرفتند كه ب ـ پسودومالئي در واقع يك ساپروفيت محيطي است كه به آساني در خاك و آب هاي سطحي مناطق آندميك، يافت مي شود. اين ارگانيسم مخصوصا در ارتباط با برنجكاري است و وجود عامل آن در 78ـ68 درصد نمونه هاي كشت داده شده از آب مزارع برنج در تايلند، به اثبات رسيده است. در مجموع اكولوژي ب ـ پسودومالئي به خوبي شناخته نشده است و به نظر ميرسد در فصول خشك سال به لايه هاي عميق خاك رفته در موسم بارندگي هاي سالانه به سطح خاك باز مي گردد و عواملي نظير PH محيط ، عوامل بيولوژيك و محيطي مي تواند بر تراكم اين باسيل ها در محيط و ميزان بروز مليوئيدوز، موثر واقع شود.

حيوانات و انسان از طريق تماس پوست آسيب ديده يا مخاط هاي بدن با آب و خاك در معرض عفونت قرار مي گيرند و ارگانيسم ها از اين طريق وارد بدن آنها مي شوند. همچنين در جنگ آمريكا عليه ويتنام، استنشاق افشانه هاي موجود در خاك، باعث ابتلاء سرنشينان هليكوپترهاي نظامي شده است ولي نقش غذاهاي آلوده و انتقال از طريق حشرات، مورد شك و ترديد مي باشد.

هرچند اين بيماري در محدوده وسيعي از گونه هاي حيواني نظير جوندگان، پريمات ها، گوسفند، بز، خوك، گاو، اسب، آهو، سگ، گربه، دولفين، كانگورو، شتر، كروكوديل و پرندگان به اثبات رسيده است ولي انتقال از حيوانات به انسان، ندرتا گزارش شده است و فقط 2 مورد انتقال انسان به انسان را گزارش نموده اند. ضمنا القاء عفونت از طريق تزريقات آلوده نيز به اثبات رسيده است و انتقال آزمايشگاهي نيز رخ داده و اين امر باعث شده است بورخولدريا پسودومالئي را جزو محدوديت سطح سوم (Level 3) آزمايشگاهي طبقه بندي نمايند (1 ).

روش معمول سرايت عفونت به وسيله انتقال مستقيم ارگانيسم ها از خاك يا آب به ميزبان حساس است. در بررسي تجربي، راه هاي متعدد انتقال عفونت به ميزبان، امكان پذير مي باشد. حيوانات از طريق مخاط دهان و بيني، بلع، تزريق و خراش هاي جلدي آلوده مي گردند. در انسان، ورود مستقيم ب ـ پسودومالئي در نتيجه ضربه هاي مختلفي چون خراش هاي جلدي، سوختگي و كوفتگي ها به خوبي شناخته شده است. قابليت بقاي پنهاني ارگانيسم براي دوره هاي طولاني بعد از بهبود ضايعات اوليه، ثبت ديگر راههاي عفونت در انسان را مشكلتر مي سازد.

انتقال مستقيم در بين ميزبانان تنها دو مورد از انسان به انسان به ثبت رسيده است. يك سرباز ارتش ايالات متحده بعد از 2 سال مراجعت از ويتنام به پروستاتيت مزمن ناشي از ب ـ پسودومالئي مبتلا گرديد. همسر وي كه هرگز در ناحيه آندميك مليوئيدوز سكونت نداشته يا حتي مسافرتي نكرده بود، بعدا آنتي بادي مربوطه را نشان داد. احتمالا انتقال از طريق تماس جنسي ايجاد گرديده است (2 ).

كك موش ها و پشه آيدس (Aedes aegypti) قادر به انتقال عفونت به حيوانات مي باشند ولي چنين انتقالي تا كنون در انسان به اثبات نرسيده است (4 ).

ج ـ پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ تندرستي به هنگام سلامت و اعاده آن در زمان بيماريست.

(ابن سينا)

الف ـ پيشگيرى اوليه به منظور حفظ افراد سالم

هرچند تاثير كموپروفيلاكسي بعد از تماس، به اثبات نرسيده است ولي در صورت لزوم مي توان از كوتريموكسازول استفاده كرد (3 ).

واكسن محافظت كننده اي وجود ندارد، هرچند با توجه به ماهيت انفرادي بيماري، استفاده عملي از واكسيناسيون در مقابل عفونت هاي طبيعي، مورد ترديد است. بنابراين، اساسا پيشگيري مشتمل بر اجتناب از شرايطي است كه ب ـ پسودومالئي از خاك و آب وارد بدن ميزبان ميگردد. به هنگام باران هاي شديد، از تماس مداوم با خاك و آبهاي سطحي در نواحي آندميك و بويژه مناطقي چون مزارع مرطوب برنج و زمين هايي كه به تازگي كشت گرديده مي بايستي اجتناب شود. افراد مبتلا به زخمهاي ضربه اي، يا افرادي كه دچار بيماري هاي مزمن تضعيف كننده هستند، بايستي دقت ويژه اي داشته و از چنين شرايط مخاطره آميزي دوري نمايند. عليرغم نادر بودن انتقال انسان به انسان ب ـ مالئي، افراد و حيوانات آلوده بالقوه مخاطره آميز در نظر گرفته مي شوند زيرا ارگانيسم از ترشحات بيني، ادرار و ترشحات رحمي و آبسه هاي جلدي آنان جدا شده است (2 ).

در مناطق بومي بيماري افراد مبتلا به بيماريهاي ناتوان كننده از جمله بيماري قند و يا كساني كه زخمهاي ناشي از ضربه دارند نبايد در تماس با آب و يا خاك ، مثل كاركردن در مزارع برنج، باشند.

در صورتي كه در مناطق آندميك خراش، زخمهاي باز و يا سوختگي هاي پوستي در تماس با خاك و يا آبهاي سطحي قرار گيرد بايد بلافاصله شسته و به خوبي تميز گردند. همچنين نكات بهداشتي در مورد دستگاه تنفس و ترشحاتي كه از سينوس ها خارج ميشود بايد رعايت شود.

رعايت احتياط هاي استاندارد به وسيله كاركنان بهداشتي و رعايت موازين بهداشتي در رابطه با لمس مواد آلوده در بالين بيماراني كه دچار گرفتاري پوستي هستند لازم است (6 ).

جهت آلودگي زدائي محيط مي توان از محلول هيپوكلريت 5% استفاده كرد (3 ).

ب ـ پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض و احتمالا قطع زنجيره انتقال

تشخيص بالينى

تشخيص باليني اين بيماري، امر مشكلي است و لازم است با بهره گيري از ميكروبيولوژي و سرولوژي، تاييد گردد. از طرفي با توجه به امكان مزمن شدن بيماري، لازم است در هر فردي كه به مناطق آندميك بيماري مسافرت نموده و دچار سپتي سمي يا آبسه گرديده و به ويژه در كساني كه داراي زمينه هائي نظير ديابت هستند تشخيص اين بيماري نيز در كنار ساير احتمالات، مد نظر قرار گيرد (7 ). همانطور كه در سير طبيعي بيماري نيز ذكر شد مليوئيدوز، در اغلب موارد فاقد علائم باليني است ولي در موارد با علامت، ممكن است با چهره عفونت موضعي يا سپتي سمي، تظاهر نمايد.

عفونت موضعى

عفونت موضعي به نحو شايعي در ريه ها ايجاد مي شود و باعث بروز پنوموني تحت حاد مولد حفره همراه با كاهش وزن شديد مي گردد و معمولا با سل ريوي ، اشتباه مي شود. در اين بيماري هريك از قسمت هاي مختلف ريه ها ممكن است گرفتار شود ولي احتمال درگيري لوب هاي فوقاني، بيشتر مي باشد. از عوارض گرفتاري ريوي مي توان به پنوموتوراكس، آمپيم و پريكارديت چركي اشاره نمود. اين بيماران ممكن است سرانجام دچار سپتي سمي شده جان خود را از دست بدهند.

پاروتيت حاد چركي يكي ديگر از عفونت هاي موضعي شناخته شده ناشي از مليوئيدوز در كودكان تايلندي است. از جمله عفونت هاي موضعي ديگر مي توان به آبسه هاي پوستي و زير پوستي، لنفادنيت، استئوميليت، آرتريت سپتيك، آبسه كبدي و طحالي، سيستيت، پيلونفريت، آبسه پروستات، اپيديديمواركيت، كراتيت و آبسه مغزي اشاره كرد.

سپتى سمى

اغلب اين بيماران با چهره برق آساي سندروم سپسيس با يك سابقه تب شديد و لرز تكان دهنده كوتاه مدت، مراجعه مي كنند. ضمنا چهره شبه تيفوئيد بيماري همراه با تب نامنظم (Remittent) نيز حادث مي شود ولي در مجموع، تنها در نيمي از موارد، كانون اوليه عفونت، مشخص مي شود و گرفتاري همزمان ارگان هائي نظير ريه، پوست و نسوج زير جلدي، به چشم مي خورد. حالت اغتشاش فكري (Confusion) ، اختلال هوشياري در حد استوپور، زردي و اسهال نيز جزو علائم بارز بيماري بوده ممكن است آنمي، لكوسيتوز با برتري نوتروفيل ها، اختلالات انعقادي و شواهد نارسائي كبدي و كليوي نيز وجود داشته باشد. بيماري در اغلب موارد سير سريعا پيشرونده اي به خود مي گيرد و متاستاز هاي عفوني وسيعي در ارگان هاي مختلف بدن، ايجاد مي شود و اسيدوز متابوليك همراه با تنفس Kussmaul و شوك، نيز حادث گرديده اكثرا بيماران در عرض 48 ساعت بعد از بستري شدن در بيمارستان، تلف مي شوند و شواهد پيش آگهي بد بيماري شامل عدم وجود تب، لكوپني، ازوتمي و غيرطبيعي بودن تست هاي فعاليت كبدي مي باشد.

در صورتي كه بيماران، اين مرحله را پشت سر گذاشته و زنده بمانند تظاهرات كانون هاي متاستاتيك، يكي بعد از ديگري ظاهر ميگردد.

غيرطبيعي بودن كليشه راديوگرافي قفسه صدري در 80ـ60 درصد بيماران يافت مي شود و تصاوير ندولر گسترده، شايعترين يافته را تشكيل مي دهد. در اين بيماران آبسه هاي متعدد كبد و طحال از شيوع زيادي برخوردار مي باشد، پوستول هاي پوستي يا آبسه هاي زير جلدي در 20ـ10 درصد موارد حادث مي گردد و ساير كانون هاي متاستاتيك، شامل كليه ها، پروستات، استخوان ها، مفاصل و سيستم اعصاب مركزي مي باشد (8 ).

تشخيص آزمايشگاهى

در اسمير تهيه شده از نمونه هاي باليني نظير چرك، خلط، ادرار و ساير نمونه ها ممكن است باسيل هاي گرم منفي دو قطبي يافت شود ولي حساسيت و ويژگي اين روش، در حد پائيني قرار دارد. در مناطق آندميك ممكن است روش ميكروسكوپي ايمونوفلورسانس مستقيم مفيد واقع شود (9 ). لازم به ذكر است كه در رنگ آميزي گرم نمي توان ب ـ پسودومالئي و ب ـ مالئي را از يكديگر افتراق داد (10 ).

جدا كردن ب ـ پسودومالئي از نمونه هاي باليني، ارزش تشخيصي دارد زيرا حالت ناقلي بدون علامت اين بيماري گزارش نشده است. اين ارگانيسم ها به آساني در اغلب محيط كشت ها رشد مي كنند و در عرض 48 ساعت كلني هاي مشخصي را توليد مي نمايند هرچند در صورت استفاده از محيط هاي اختصاصي بر حساسيت كشت افزوده مي شود. ضمنا در كودكان و ساير گروه هاي سني كه قادر به ارائه نمونه خلط نيستند كشت سواب حلق با بهره گيري از شيوه هاي اختصاصي، به اندازه كشت خلط حساس مي باشد.

تست سرولوژيك تشخيصي كه در اغلب مناطق آندميك در سطح وسيعي استفاده مي شود تست هموآگلوتيناسيون غيرمستقيم (IHA) است كه آنتي بادي هاي IgM را اندازه گيري مي كند. اين تست به خوبي استاندارد نشده است و در مورد عيارهاي با ارزش آن بين آزمايشگاه هاي مختلف، اتفاق نظر وجود ندارد و موارد زيادي از منفي و مثبت كاذب نيز وجود دارد و در مجموع عيار واحد بيش از 40:1 در افراد غير بومي يا عيار بالارونده اين تست ارزش تشخيصي دارد (9 ). ضمنا عيار تشخيصي تست فيكساسيون كمپلمان را 10:1 يا بالاتر ذكر كرده اند. شايان ذكر است كه آنتي بادي هاي هموآگلوتيناسيون در عرض 14ـ7 روز پس از شروع بيماري و آنتي بادي هاي فيكساسيون كمپلمان در عرض 6ـ4 هفته بعد از آن در سرم، ظاهر مي گردد و هر دو نوع آنتي بادي به مدت 9 ماه تا 2 سال باقي مي مانند (4 ).

تست ELISA كه آنتي بادي IgG را اندازه گيري مي كند نيز به اندازه تست IHA ارزش دارد ولي تست هائي كه IgM را اندازه گيري مي كنند نظير ايمونوفلورسانس و ELISA-IgM فعاليت بيماري را نيز نشان مي دهند و در مناطق آندميك، بيشتر از تست هاي ديگر مفيد واقع مي شوند (9 ).

لازم به ذكر است كه افتراق اين باكتري از ديگر بورخولدريا ها و بويژه ب ـ مالئي و ب ـ سپاسيا ضروري است ، علاوه بر بررسي هاي استاندارد كشت ارگانيسم و آزمايشات بيوشيميايي، تزريق به خوكچه هندي و آزمايشات سرولوژيكي نيز در شناسايي سويه ها و بويژه سويه هايي با منشاء نواحي غيرآندميك مفيد مي باشند. ضمنا هرچند ب ـ پسودومالئي و ب ـ مالئي از نظر سرولوژيكي واكنش متقاطع ايجاد مينمايند، معهذا آزمايشات آگلوتيناسيون و فلورسانت آنتي بادي در تمايز آنها از ديگر باكتريهاي گرم منفي مفيد مي باشند (2 ).

درمان

بيماران مبتلا به سپتي سمي ناشي از مليوئيدوز، نياز به درمان پشتيبان به صورت حمله اي دارند و در اين رهگذر، اصلاح مايعات، درمان شوك سپتيك، نارسائي تنفسي و كليوي و هيپرگليسمي زمينه اي يا كتواسيدوز بايد مد نظر قرار گيرد و بديهي است كه موارد شديد بيماري بايد در بخش مراقبت هاي ويژه، تحت نظر قرار گيرند. در صورت امكان بايد به تخليه آبسه ها در موارد محدود (لوكاليزه) و منتشر بيماري اقدام نمود

ب ـ پسودومالئي نسبت به تركيب پني سيلين + جنتامايسين كه در بسياري از مناطق آندميك بيماري به كار مي رود مقاوم است و عدم قطع تب در بيماران مبتلا به سپتي سمي در مناطق آندميك اين بيماري بايد ظن تشخيص مليوئيدوز را برانگيزد.

درمان با داروهائي نظير كلرامفنيكل، تتراسيكلين و كوتريموكسازول، صورت ميگيرد ولي مطالعات اخير، نشان داده است كه تجويز Ceftazidime به تنهائي يا همراه با كوتريموكسازول به نحو بارزتري باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از مليوئيدوز حاد و شديد، مي گردد. ساير بتالاكتام هائي كه در بوته آزمايش (in vitro) از فعاليت يكساني برخوردار بوده اند عبارتند از ايمي پنم ، كوتريموكسازول و Ureido-penicillin ها (7 ).

درمان موارد بدون علامت

موارد تحت باليني بيماري كه صرفا با آزمايشات سرمي، مشخص مي گردند معمولا نيازي به درمان اختصاصي ندارند (11 ).

درمان موارد موضعى (لوكاليزه)

آموكسي سيلين / كلاولانيت 60 ميلي گرم / كيلوگرم / روز / در سه نوبت و به مدت 150ـ60 روز يا

تتراسيكلين 40 ميلي گرم / كيلوگرم / روز در سه نوبت و به مدت 150ـ60 روز يا

كوتريموكسازول 20 ميلي گرم / كيلوگرم بر حسب سولفامتوكسازول / روز در 2 نوبت

درمان موارد لوكاليزه همراه با توكسيسيته خفيف

تجويز 2 داروي خوراكي به مدت 30 روز و سپس كوتريموكسازول يا آموكسي سيلين / كلاولانيت به مدت 150ـ60 روز و در صورت وجود بيماري چركزاي خارج ريوي ادامه درمان به مدت 12ـ6 ماه

درمان موارد شديد بيمارى

سفتازيديم / 120 ميلي گرم / كيلوگرم / روز / وريدي / در سه نوبت باضافه

كوتريموكسازول 40 ميلي گرم / كيلوگرم بر حسب سولفامتوكسازول / وريدي در چهار نوبت به مدت 2 هفته باضافه يكي از داروهاي خوراكي به مدت 6 ماه (3 ).

در افرادي كه نسبت به بتالاكتام ها حساسيت دارند، داروهائي نظير كلرامفنيكل به مقدار 100 ميلي گرم / كيلوگرم / روز و داكسي سيكلين به مقدار 4 ميلي گرم / كيلوگرم / روز همراه با يا بدون كوتريموكسازول را مي توان تجويز نموده و سپس درمان با داروهاي خوراكي نظير كوآموكسي كلاو يا داروهاي ديگر بايد بين 6 هفته تا 6 ماه ديگر ادامه يابد. موارد خفيف بيماري را مي توان تنها با داروهاي خوراكي، درمان نمود (7 ).

ج ـ پيشگيرى ثالثيه، به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيماران

تخليه آبسه هاي احتمالي

د ـ ساير اقدامات كنترلى

اقداماتى كه طى طغيان ها، همه گيرى ها و پاندمى هاى بيمارى بايد انجام داد

1 ـ تجهيز آزمايشگاه تشخيصي

2 ـ تجهيز امكانات بيمارستاني

3 ـ تامين داروها، سرم ها و امكانات درماني ديگر

4 ـ تامين آب و غذاي سالم و دفع بهداشتي فاضلاب

5 ـ اقداماتي كه به منظور حفظ افراد سالم، لازم است انجام شود

ـ آموزش افراد جامعه از طريق رسانه هاي گروهي

ـ شناسائي جمعيت در معرض خطر

ـ اولويت بندي مواد و تجهيزات موجود بر حسب گروه در معرض خطر

ـ كنترل همه گيري رعب و وحشت، از طريق رسانه هاي گروهي

د ـ چند نكته:

1 ـ بيمارى در حيوانات

تظاهرات باليني و پاتولوژيكي مليوئيدوز در حيوانات متنوع است. در يك نوع حيوان، تقريبا طيف پيوسته اي از بيماري شديد با دامنه اي از شكل حاد تا مزمن ممكن است مشاهده گردد و هرچند موارد سپتي سميك حاد، منتهي به مرگ به عنوان متداول ترين شكل گزارش شده، ليكن بررسي هاي سرولوژيكي در سگ، ميمون، گاو، گوسفند و نيز بررسي هاي كشتارگاهي در خوك، گوسفند و بز حاكي از آنست كه اشكال تحت باليني يا مزمن مليوئيدوز ممكن است متداولترين شكل بيماري در حيوانات بوده باشند.

گزارشات متعددي از مليوئيدوز در گوسفند، بز و خوك وجود دارد. از نظر باليني علائم اصلي در گوسفند، تنگي نفس و لنگي بوده و گاهي اوقات علايم عصبي نيز مشاهده ميگردد. جراحات پس از مرگ را پلي آرتريت، آبسه هاي احشايي، بويژه در ريه ها و طحال، زخم مخاطات بيني و مننگوآنسفاليت شامل ميشوند. در بز، به نظر ميرسد اشكال مزمن مليوئيدوز متداولتر از شكل حاد بوده باشد. ترشحات بيني و چشمي، لنگي و تورم پستان گزارش شده اند. بيماري سپتي سميك حاد به طور متداولتري در بزهاي جوان اتفاق مي افتد. جراحات پس از مرگ را آرتريت و آبسه هاي متعدد احشايي و عمدتا در ريه ها و طحال شامل ميگردند. در حد كمتري، كبد، غده پستان، قلب، بيضه ها و روده ها نيز گرفتار ميشوند. مليوئيدوز باليني در خوك با بي اشتهايي، تب، سرفه، ترشحات بيني و چشم و گاهي اسهال مشخص ميگردد. همانند بز، به نظر ميرسد بيماري مهلك در خوك هاي جوان متداولتر باشد. جراحات پس از مرگ را آبسه هاي متعدد احشايي تشكيل ميدهند.

در ديگر حيوانات اهلي، مليوئيدوز به طور اسپوراديك اتفاق افتاده و معمولا به عوض حالت اپي زوتيك به صورت اسپوراديك ظاهر ميگردد. علائم باليني در اسب، شامل تب ، بي اشتهايي، تنگي نفس، سرفه خفيف و گاهي اوقات ترشحات چركي بيني مي باشد0 يافته هاي پس از مرگ به دستگاه تنفس و از جمله التهاب مخاط مجاري تنفسي، گزارش گرديده است. تصور ميشود گاو در مقابل عفونت ناشي از ب ـ پسودومالئي مقاوم بوده باشد. جالب توجه آنكه مليوئيدوز در گاوميش هاي آبي هرگز گزارش نگرديده است (عليرغم استفاده وسيع اين حيوانات در مزارع برنج و محيطي كه ب ـ پسودومالئي به سادگي در نواحي اندميك جدا ميشود) 0 متداول ترين جراحات در گاو را آبسه هاي طحال و كبد تشكيل ميدهند. عفونت مفاصل و سيستم اعصاب مركزي نيز گزارش شده است. گزارش مليوئيدوز سگ نادر بوده، هرچند 7 مورد مشخص در سگ هاي ارتش آمريكا در ويتنام گزارش شده است. برجسته ترين نشانيهاي باليني عبارت از: تب، آبسه هاي جلدي، اپيديديميت، لنگي و تورم در يك پا يا بيشتر بوده اند. جراحات پس از مرگ را آبسه هاي متعدد، عمدتا در پوست، ريه ها و كبد و اپيديديم تشكيل ميدهند0

مليوئيدوز در پريمات ها با جراحات گوناگوني تظاهر مي يابد كه در بين آنها آبسه هاي متعدد در ريه، كبد، استئوميليت و آبسه هاي زير جلدي در محل اعمال جراحي گزارش شده اند. اشتروس و همكاران، بهبودي خود به خودي ميمون " ماكاكو" را از مليوئيدوز درمان نشده با تظاهرات باليني اصلي آبسه هاي پاراورتبرال گزارش كرده اند (2 ).

2 ـ گلاندرز (Glanders) يا مشمشه

گلاندرز (Glanders) يا مشمشه يكي از بيماري هاي بسيار مسري اسب، قاطر و الاغ است كه از بيشتر نقاط دنيا محو شده است هرچند كانونهاي بومي آن احتمالا هنوز در كشورهاي آسيايي و بعضي از كشورهاي ناحيه مديترانه شرقي وجود دارد. شكل باليني بيماري در نيمكره غربي وجود ندارد. آلودگي انسان ندرتا و آنهم به صورت انفرادي و انحصارا در افرادي كه به دليل شغلي با حيوانات تماس دارند و يا در آزمايشگاه ها، شاغل هستند رخ داده است (دامپزشكان، قصابهاي اسب، پاتولوژيست ها ( ، با آزمايش هاي سرمي نمي توان آلودگي با ب ـ مالئي ، باسيل مشمشه، و ب ـ پسودومالئي يا باسيل مليوئيدوز، را از يكديگر تشخيص داد، تشخيص اين دو نوع آلودگي تنها بر اساس تعيين خصوصيات باكتري جدا شده از بيمار عملي است. پيشگيري مشمشه در انسان از طريق كنترل آن در حيوانات اسب سان و رعايت احتياط در كار كردن با اين باسيل صورت مي گيرد، درمان آن مشابه بيماري مليوئيدوز است (6 ).

طي جنگ جهاني اول به منظور آلوده كردن تعداد زيادي از اسب ها و قاطرهاي روسيه از ب ـ مالئي در جبهه شرقي استفاده شده و به نحو موثري موجب توقف سپاه روس ها شده اند. همچنين موارد انساني بيماري طي جنگ جهاني اول و بعد از آن در روسيه افزوده شده است و ژاپني ها نيز او ب ـ مالئي به منظور آلوده كردن اسب ها، شهروندان و زندانيان چيني در جنگ جهاني دوم از اين جنگ افزار، استفاده نموده اند و ايالات متحده نيز از اين قافله، عقب نمانده و عامل بيماري مورد بحث را به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك بالقوه مورد مطالعه قرار داده است (3 ).

ب ـ مالئي را در طبقه بندي جنگ افزار هاي بيولوژيك، جزو ارگانيسم هاي گروه دوم، طبقه بندي كرده اند. از ويژگيهاي اين گروه آنست كه با سهولت نسبي انتشار مي يابند، بيماري با شدت متوسط و مرگ و مير پائيني به بار مي آورند و نياز مبرمي به اقدامات تشخيصي خاص و نظارت بعدي دارند (12 ).

چهره هاى بالينى مهم گلاندرز

گلاندرز و مليوئيدوز از نظر باليني غير قابل افتراق هستند. اين بيماري ممكن است به صورت عفونت پوستي موضعي ، عفونت مخاطي موضعي ، عفونت ريوي و سپتي سمي، تظاهر نمايد.

عفونت پوستي به صورت يك ندول همراه با لنفانژيت در محل ورود ارگانيسم ها به بدن ظاهر مي شود، دوره نهفتگي آن حدود 5ـ1 روز است و سرانجام، سر باز كرده و اولسره مي شود.

عفونت مخاطي به دنبال تلقيح ارگانيسم ها به مخاط چشم، بيني يا حفره دهاني ايجاد مي شود و با واكنش گرانولوماتوز اولسراتيو همراه با واكنش عمومي بدن يا بدون آن ظاهر مي گردد.

شكل ريوي بيماري پس از پشت سر گذاشتن دوره نهفتگي 14ـ10 روزه با تب، كسالت، سردرد و پلورزي، مشخص مي گردد و معلوم نيست كه آيا عفونت از طريق هوا وارد ريه ها مي گردد و يابه دنبال گرفتاري ساير ارگان ها حاصل مي شود ولي قدر مسلم آنست كه همراه با گرفتاري ريوي، لنفادنوپاتي و اسپلنومگالي نيز در اغلب موارد وجود دارد و چهره پنوموني، برونكوپنوموني و يا تراكم ريوي ندولر، در كليشه راديوگرافي بيماران، جلب توجه مي كند (10 ).

سپتي سمي ناشي از گلاندرز و راه هاي تشخيص و درمان آن نظير مليوئيدوز است و لذا از تكرار آن خود داري شده به ياد آوري اين نكته بسنده مي شود كه مخزن اصلي گلاندرز را اسب سانان تشكيل مي دهد و لذا كنترل آن در انسان نيز در گرو كنترل بيماري در اين گروه از حيوانات مي باشد.

منابع :

1) D A B Dance, Melioidosis and Glanders in : Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infection, 9th edition, Volume 3, Oxford University Press, Inc. New York, 1998, pp. 919-927

2) James H. Steele (Edit.) CRC Handbook Series in Zoonoses, Bacterial, Richettsial and Mycotic Diseases, 2nd edition, volume 1, pp. 677-88

(ترجمه دكتر اسماعيل ذوقي، انستيتو رازي حصارك)

3) Fort Detrick, Frederick, Maryland, Usamriid's Medical Management of Biological Casualties Handbook, U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, fourth edition, 2001 pp. 1-88

4) Michael T. Brady and Ralph D. Feigin, Pseudomonas and Related Species, in : Feigin & Cherry Textbook of Pediatric Infectious Diseases 3rd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 1401-12

5) Claderon Howe, Melioidosis in : Paul D. Hoeprich Infectious Diseases 4th edition J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1989, pp. 1306-9

6) James Chin, Control of Communicable Diseases Manual, American Public Health Association, 17th edition, 2000, pp. 335-336

7) D A B Dance Melioidosis, in : Manson's Tropical Diseases, Saunders, 20th edition, 1996, pp. 925-29

8) David AB Dance melioidosis : in Infectious Diseases , Donald Armestrong and Jonathan Cohen, Mosby, London, first published 1999, pp. 6/34/3-5

9) David Allan Brett Dance, Melioidosis, in : Guerrant's Tropical Infectious Diseases, Churchill Livingstone, Philadelphia, 1999, pp. 430-35

10) John G. Bartlett, Glanders, in : Gorbach, Bartlett, Blachlow's Infectious Diseases, 2nd edition, 1998, pp. 1578-80

11) Christopher A. Ohl, Matthew Pottach, Infections due to Pseudomonas Species and Related Organisms, Melioidosis, in : Harrison's Principles of Internal Medicine , 15th edition, 2001, pp. 969-70

12) Biological and Chemical Terrorism : Strategic Plan for Preparedness and Rsponse, Mortality and Morbidity Weekly Report, recommendations and reports, April 21, 2000, Vol. 49, No. RR-4 PP. 1-14

بازگشت به فهرست مقالات كتاب

ابتداي فهرست مقاله