اپيدميولوژي باليني و كنترل طاعون (Plague)

با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

دكترحسين حاتمي

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

 

الف ـ  مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ  تعريف و اهميت بهداشتى

طاعون نوعي بيماري عفوني باكتريال مشترك بين انسان و حيوانات است كه در طول تاريخ، انسانهاي زيادي را به هلاكت رسانده است و تجربيات گذشته نشان داده است كه گاهي كانون هاي فعال طاعون به مدت ده سال يا بيشتر، غيرفعال و خاموش گرديده و ناگهان و بصورت انفجاري، مجددا فعال و موجب ابتلاء جوندگان يا انسان شده و اين واقعه به كرات در بعضي از كانون هاي طبيعي، رخ داده است و بنابراين جاي آن دارد كه مخصوصا در كانون هاي غرب و شمال غربي ايران مورد توجه دانشگاه هاي علوم پزشكي، قرارگيرد و همچون ساير زئونوزها تدريس گردد تا نه تنها در صورت طغيان، آمادگي لازم جهت روياروئي با موارد بيماري وجود داشته باشد بلكه با بهره گيري از اطلاعات همه گيري شناسي بيماري، به كنترل عوامل مساعدكننده آن پرداخته شود. ضمنا از آنجا كه عامل طاعون به عنوان يكي از جنگ افزارهاي بيولوژيك، مطرح ميباشد لازم است از اين نظر نيز مورد توجه قرار گيرد، چرا كه طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت در صورتيكه حدود 50 كيلوگرم باسيل يرسينيا پستيس را به صورت افشانه (آئروسل) بر فراز شهري با جمعيت 5 ميليون نفر رها سازند حدود 150 هزار نفر از سكنه آن شهر دچار پنوموني طاعوني شده و قريب  36 ميليون نفر از آنان جان خود را از دست خواهند داد در حاليكه عده كثيري از آنها به شهرها و مناطق ديگري گريخته و موجب انتشار پيشرونده بيماري مي گردند. ضمنا براساس اطلاعات موجود، كشورهائي نظير روسيه و آمريكا اين جنگ افزارها را از سال ها قبل ساخته و انباشته اند.

2 ـ  عامل يا عوامل اتيولوژيك

عامل اتيولوژيك بيماري شامل يرسينياپستيس  (Yersinia Pestis) است كه نوعي كوكوباسيل گرم منفي از خانواده آنتروباكترياسه ها ميباشد و در صورتيكه با رنگ هاي رايت، گيمسا يا وايسون، رنگ آميزي شود در زير ميكروسكوپ، بصورت دوقطبي ديده ميشود. اين باسيل در مقابل شرايط  محيطي، چندان مقاوم نمي باشد.

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري  OCCURRENCE) )

1 ـ  دوره نهفتگى

دوره كمون طاعون در حدود 7ـ2 روز است.

2 ـ  سير طبيعى

به دنبال پشت سر گذاشتن دوره كمون 7 -  2 روزه به صور مختلف خياركي، سپتيسميك ، پنومونيك و غيره تظاهر مينمايد و موجب بروز علائم غير اختصاصي نظير كسالت، تهوع، استفراغ و اسهال، ميگردد و در صورتي كه سريعا درمان نشود در نيمي از موارد، به مرگ بيماران منجر ميگردد ولي در صورتي كه تحت درمان اختصاصي قرار گيرد ميزان مرگ ناشي از آن به كمتر از 5% تقليل مي يابد.

 

پيش آگهي مبتلايان به طاعون در ارتباط  با پيشرفت عفونت، سرعت تشخيص صحيح، درمان مناسب و سن و وضع بيماران ميباشد به طوري كه در طاعون پنومونيك اوليه در صورت عدم درمان اختصاصي به فاصله 18ـ15 ساعت بعد از شروع بيماري، احتمال بهبودي، بسياركم خواهد بود، در حاليكه ميزان مرگ در طاعون خياركي درمان نشده در حدود 60ـ50 درصد است و در مجموع، ميزان موارد مرگ ناشي از بيماري در حالات زير، بيشتر ميباشد:

1 ) پنوموني طاعوني

2 ) لنفادنوپاتي زير بغلي يا لنفادنوپاتي، در چند نقطه بدن

3 ) در صورت وجود باسيل طاعون، در اسمير خون محيطي

4 ) مثبت بودن كشت خون

5 ) عدم تجويز آنتي بيوتيك مناسب

 

طاعون درمان نشده ميتواند باعث ايجاد سقط  و يا مرگ جنين در داخل رحم، بشود ولي در صورت درمان به موقع و مناسب، خطرات جنيني آن به حداقل ميرسد.

 

پاتوژنز و تظاهرات باليني طاعون ناشي از بيوتروريسم با طاعون طبيعي ، متفاوت است به طوري كه به دنبال استنشاق افشانه هاي منتشر شده، باسيل طاعون وارد ريه ها شده باعث پنوموني اوليه طاعوني ميگردد و فاصله زماني بين ورود باسيل به بدن و ظهور اولين علائم باليني در انسان و پريمات هاي غير انسان در حدود 6ـ1 و در اغلب موارد 4ـ2 روز ذكر شده است. اولين علائم باليني بيماري شامل تب همراه با سرفه و تنگ نفس است و گاهي باعث توليد خلط  خوني، آبكي يا ندرتا خلط  چركي نيز ميشود. علائم گوارشي غالب، در اين بيماران شامل تهوع، استفراغ، درد شكم و اسهال ميباشد. تظاهرات باليني پنوموني اوليه طاعوني شبيه تظاهرات ساير پنوموني هاي شديد و پيشرونده است و تفاوتي با پنوموني ثانويه طاعوني ندارد، هرچند پنوموني اوليه ، همراه با خيارك (آدنوپاتي) نبوده در گرافي قفسه سينه معمولا گرفتاري دو طرفه را نشان ميدهد.

اولين بازتاب طاعون ناشي از بيوتروريسم، وقوع طغيان ناگهاني پنوموني و سپتي سمي در عده كثيري از افرادي است كه سالم بوده و ناگهان دچار تب، سرفه، كاهش دامنه تنفس و درد قفسه سينه شده و به طرز برق آسائي به كام مرگ فرو مي روند. شايان ذكر است كه سياه زخم استنشاقي نيز ممكن است چنين سيري را طي كند ولي وجود هموپتيزي، معمولا حاكي از پنوموني طاعوني است.

 

هرچند پنوموني طاعوني ندرتا چهره غالب بيماري را تشكيل مي دهد ولي در طول تاريخ، گاهي باعث همه گيريهاي وسيعي شده است به طوري كه در سال 11ـ1910 در منچوري چين حدود 60 هزار نفر دچار پنوموني طاعوني شده و با توجه به اينكه اين واقعه در دوران قبل از كشف آنتي بيوتيك ها رخ داده است در 100 درصد موارد منجر به مرگ بيماران شده است.

 

تقريبا به طور همزمان با همه گيري منچوري، همه گيري پنوموني طاعوني در شمال هندوستان نيز اتفاق افتاد و 1400 نفر را به هلاكت رساند. ضمنا در سال 1997 در ماداگاسكار، يك نفر بيمار مبتلا به پنوموني طاعوني، بيماري را به 18 نفر ديگر منتقل كرده و باعث مرگ 8 نفر آنان شده است.

3 ـ  انتشار جغرافيائى

I ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

تا كنون سه بار طاعون به صورت جهانگير (پاندميك) حادث شده است به طوريكه: اولين پاندمي ثبت شده در سال 541 ميلادي در مصر اتفاق افتاده و از آنجا به اروپا منتشر گرديده و موجب تلفات شديد و كاهش 60ـ50 درصد جمعيت در شمال آفريقا، اروپا و مركز و جنوب آسيا شده است.

 

دومين پاندمي طاعون كه به " مرگ سياه" موسوم گرديده است در سال 1346 ميلادي حادث گرديده و حدود 30ـ20 ميليون نفر يعني يك سوم جمعيت اروپا را به هلاكت رسانده است. طاعون به وسيله موش هاي صحرائي و انسان هاي مبتلا به آهستگي از روستائي به روستاي ديگر و يا با سرعت بيشتري بوسيله كشتي از كشوري به كشور ديگر منتشر شده است 0 اين پاندمي به مدت 130 سال ادامه يافته و مشكلات سياسي، فرهنگي و عقيدتي فراواني به بار آورده است.

 

سومين پاندمي طاعون در سال 1855 در چين آغاز شده و به ساير مناطق انتشار يافته سرانجام موجب مرگ 12 ميليون نفر از مردم هند و چين گرديده است و همچنان طغيان هاي كوچكي از اين بيماري در نقاط  مختلف جهان در جريان ميباشد.

 

بيماري طاعون تقريبا در تمامي قاره هاي جهان يافت شده است و طاعون انساني ، همواره از اغلب نواحي آندميك سابق، به استثناء استراليا و غرب اروپا گزارش گرديده و آخرين موارد گزارش شده از غرب اروپا بلافاصله بعد از جنگ جهاني دوم، بوده و به آلودگي موشهاي صحرائي و كك آنها نسبت داده شده است.

نقشه 1 ـ  انتشار طاعون در سطح جهان

 

پيشرفت هاي حاصله در شرايط  زندگي، بهداشت عمومي و درمان آنتي بيوتيكي ، وقوع پاندمي هاي بعدي را غيرمحتمل مي كنــد ولـي احتمال وقوع طغيان هـاي ناشي از اين بيماري به علت استفاده از جنگ افزار هاي بيولوژيك، همچنان به قوت خود باقي است.

كانون هاى طبيعى طاعون در آفريقا

كانون هاي طبيعي طاعون در آفريقا در مقايسه با اروپا و آسيا كمتر مورد بررسي قرار گرفته و احتمالا از آفريقاي جنوبي و بوتسوانا به مركز و غرب آفريقاي مركزي انتشار دارد و در آفريقاي شرقي، كانون هائي در كنيا، اطراف درياچه ويكتوريا و تانزانيا ذكر گرديده و در آفريقاي غربي كانون هائي در سنگال و موريتاني كشف شده است. در سال 1998 در قاره آفريقا تعداد 2341 مورد طاعون انساني و 182 مورد مرگ ناشي از آن از 4 كشور ماداگاسكار، موزامبيك، اوگاندا و زيمبابوه، گزارش شده است كه 95% موارد بيماري با 87% مرگ ناشي از آن در سطح جهان را تشكيل ميدهد ولي در سال 1999 تعداد 2344 مورد بيماري با 196 مورد مرگ ناشي از آن از 5 كشور ماداگاسكار، مالاوي، موزامبيك و نامبيا گزارش شده كه 1/90 درصد موارد جهاني با 4/92 موارد مرگ ناشي از بيماري در سطح جهان را تشكيل ميدهد.

 

در جنگ جهاني دوم يكي از شاخه هاي محرمانه ارتش ژاپن، كك هاي آلوده به باسيل طاعون را در مناطق مسكوني چين، رها كرده موجب القاي طغيان هائي از طاعون گرديدند ولي چند سال بعد واحدهاي جنگ بيولوژيك آمريكا و شوروي سابق، موفق به ابداع روش هاي افشانه سازي باسيل طاعون و انتشار آن بدون نياز به استفاده از كك ها شدند و بدينوسيله نياز به كك ها و استفاده غير قابل پيش بيني از آنها منتفي گرديد.

 

نقشه 2 ـ  انتشار جغرافيائى طاعون در آفريقا

در حال حاضر اين بيماري در سه قاره آفريقا، آمريكا و آسيا بطور فعال وجود دارد. به طوري كه طبق جدول    طي سالهاي 1999ـ1985 تعداد 33998 مورد بيماري و 2652 مورد مرگ ناشي از آن از 24 كشور جهان به سازمان جهاني بهداشت گزارش شده است ولي طي دهه گذشته 76% موارد بيماري با 86% مرگ ناشي از آن مربوط  به قاره آفريقا بوده در مجموع، در مناطق مختلف جهان از توزيع يكساني برخوردار نبوده به طوري كه در آفريقا بيش از 62% موارد گزارش شده مربوط  به كشورهاي ماداگاسكار و تانزانيا، در آمريكا بيش از 85% موارد مربوط  به برزيل و پرو و در آسيا 62% موارد مربوط  به ويتنام بوده است.

كانون هاى طبيعى طاعون در آمريكا

كانون هاي دائمي طاعون در آمريكاي شمالي، تنها در غرب ايالات متحده از مرزهاي شمالي تا جنوبي ، اتفاق افتاده از شيب شرقي كوه هاي راكي به طرف غرب و به سواحل اقيانوس آرام، گسترش دارد و مشخص ترين شكل اپي زوتيك بيماري در بين سنجاب هاي زميني در انتهاي شرقي كلورادو تا غرب كانزاس، اوكلاهاما و تكزاس، مي گردد و ضمنا در ارتفاعات ناحيه كوه هاي راكي و ساواناي كاليفرنيا نيز وضعيت مشابهي وجود دارد و لذا بيش از 90 درصد عفونتهاي انساني در نيومكزيكو، آريزونا و كاليفرنيا ناشي از جوندگان وحشي بوده است.

كانون هاى طبيعى طاعون در آمريكاى جنوبى

كانون هاي طبيعي طاعون در آمريكاي جنوبي از آرژانتين تا بوليوي و برزيل و سواحل غربي و اكوادور و شمال پرو منتشر ميباشد.

 

در سالهاي اخير، مواردي از طاعون انساني در كشورهاي آسيائي نظير برمه، يمن ، نپال، كامبوج، اندونزي و هند و در قاره آمريكا از مناطقي نظير برزيل، بوليوي، اكوادور و پرو و از كشورهاي آفريقائي نظير تانزانيا، زئير، ليبي، آنگولا، گينه استوائي، لسوتو، ناميبيا، رودزيا، موزامبيك و ماداگاسكار، گزارش شده است.

 

در سال 1998 در قاره آمريكا تعداد 28 مورد طاعون انساني با 14 مورد مرگ ناشي از آن از چهار كشور برزيل، اكوادور، پرو و ايالات متحده، گزارش گرديده در حاليكه اين ارقام در سال 1999 به ترتيب، بالغ بر 37 مورد

 

نقشه 3 ـ  انتشار جغرافيائى طاعون در ايالات متحده آمريكا

 

بيماري و 1 مورد مرگ از 3 كشور برزيل، پرو و ايالات متحده بوده است و لذا طي اين دو سال به ترتيب 1/1 و 4/1 درصد موارد جهاني و 7/6 و  5/0 درصد مرگ ناشي از آن را تشكيل ميدهد.

كانون هاى طبيعى طاعون در آسيا

كانون هاي طبيعي طاعون در آسيا از كوه هاي قفقاز، در مجاورت رودهاي ولگا، دن و اورال در شوروي سابق، شرق تركيه، شمال غربي ايران تا شرق صحراي كبي و شمال شرقي چين، انتشار دارد و كانونهاي بيماري در استان تسينگهاي، سلسله جبال شمال شرقي تبت، كوه هاي كونلون وپامير، اكثر مناطق افغانستان و ايران ، جنوب غربي خليج فارس، درياي عمان، پاكستان و شمال غربي هندوستان يافت گرديده است. لازم به ذكر است كه كانون هاي مورد بحث، در اروپا و آسيا بوسيله موانع طبيعي و نواحي نامساعد، چنان از يكديگر جدا شده اند كه به ندرت ممكن است مبادله اي بين آنها صورت گيرد. در سال 1998 در قاره آسيا تعداد 95 مورد طاعون انساني با 13 مورد مرگ ناشي از آن از 2 كشور مغولستان و ويتنام و در سال 1999 تعداد 222 مورد بيماري با 15 مورد مرگ ناشي از آن از كشور چين، قزاقستان، مغولستان و ويتنام گزارش شده است كه به ترتيب 9/3% و 5/8% موارد جهاني با 2/6% و 1/7 درصد موارد مرگ را تشكيل ميدهد.

نقشه 4 ـ  كانون هاى طبيعى طاعون در آمريكاى جنوبى

نقشه5 ـ  انتشار جغرافيائى كانون هاي طبيعى طاعون درآسيا

بيماري طاعون در سال هاي اخير در مناطقي نظير جنوب شرقي تبت، تايلند، لائوس، تركيه، سوريه، عراق و ايران گزارش نشده است و ظاهرا كانونهاي قبلي و شناخته شده طاعون در اين مناطق فعال نبوده است.

جدول 1 ـ  موارد طاعون گزارش شده در سال 1999 در قاره هاى مختلف

جدول 2 ـ  طاعون انساني، تعداد موارد و مرگهاي گزارش شده در جهان، 1999ـ1985

 

جدول 3 ـ  موارد گزارش شده طاعون در كل جهان طى سالهاى 99ـ1985

II ـ  وضعيت بيمارى در ايران

جدول 4 ـ  موارد ثبت شده و قطعى طاعون ايران

 

 

ضمنا يكي از همه گيريهاي طاعون در سال 1250 شمسي در نواحي شمال سقز و در شهر بانه، حادث شده و بوسيله اطباء خارجي و ايراني مورد بررسي قرار گرفته است.

 

نقشه6 ـ  انتشار كانون هاى طاعون در ايران

 

4 ـ  روند زمانى

آلگوريتم 1 ـ  مكانيسم فصلى بودن همه گيرى طاعون

 

5 ـ  تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

اين بيماري در هر دو جنس تقريبا به يك نسبت، ايجاد ميشود و حدود 60% موارد طاعون در گروه سني كمتر از 20 ساله رخ ميدهد. البته طاعون اسپوراديك، در جنس مذكر و در فصل بهار و تابستان شايعتر است كه نشان دهنده تماس جوانان مذكر، با جوندگان ميباشد و در حملات بيوتروريستي هيچيك از اين ملاك ها صادق نبوده هركس در هر سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي كه به نحو موثري در معرض افشانه هاي آلوده قرار گيرد و اقدامات پيشگيرنده قبل و بعد از تماس را مراعات نكند ممكن است دچار بيماري شود.

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

*  افزايش جمعيت موشهاي منطقه

*  نامطلوب بودن شرايط  بهداشتي

*  در رابطه با حملات بيوتروريستي، افزون طلبي ابرقدرت ها از يك طرف و نااميدي و استيصال ستم ديدگان از طرف ديگر ممكن است به جنگ يا پاتك بيولوژيك بيانجامد

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

حساسيت نسبت به طاعون، عموميت دارد و ايمني حاصله در افرادي كه جان سالمي به در ميبرند، نسبي است به طوريكه در مقابل تلقيح تعداد زيادي باسيل، درهم ميشكند.

8 ـ  ميزان حملات ثانويه

طاعون ريوي، شديدا مسري است و ممكن است از افراد مبتلا به اطرافيان آنها انتقال يابد ولي ميزان اين انتقال مشخص نمي باشد.

9 ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

مخزن طبيعي عفونت را جوندگان وحشي تشكيل ميدهند ولي حيوانات ديگر و مخصوصا خرگوشها نيز ميتوانند منشاء آلودگي انسان باشند.

راههاى انتقال

 

1 ) از طريق تماس با كك آلوده

2 ) از طريق تماس مستقيم با انسانهاي مبتلا به طاعون ريوي

3 ) در اثر تماس با نسوج حيوانات آلوده و محيط  كشت باسيل طاعون

4 ) در اثر تماس با گربه هاي آلوده به پنوموني طاعوني

5 ) در اثر تماس با شپش و كنه آلوده

6 ) انتشار عمدي از طريق افشانه هاي آلوده در حملات بيوتروريستي

 

انسان، با قرار گرفتن در چرخه انتقال حيواني طاعون و يا با ورود حيوانات وحشي آلوده يا كك آنها به اجتماعات انساني، به اين بيماري، مبتلا ميشود و حيوانات اهلي نيز ممكن است كك آلوده به طاعون جوندگان را به منازل، منتقل كنند.

 

آلودگي شديد جوندگان شهري، موجب همه گيري حيواني و انساني طاعون ميشود و انسان، نقش ميزبان اتفاقي را ايفاء ميكند.

 

پستانداران گوشتخوار، نظير سگ و گربه و بسياري از گوشتخواران ديگر، در كانونهاي بومي و همه گير طاعون، از نظر سرولوژيك، مثبت هستند و اين تغييرات سرمي، در اثر خوردن جوندگان مبتلا به طاعون، حاصل ميشود.

به استثناي گربه سانان، اغلب گوشتخواران، دچار بيماري و منجمله سپتيسمي طاعوني نمي شوند و لذا بنظر نمي رسد نقشي در انتقال طاعون به ساير حيوانات و انسان داشته باشند البته گربه هاي اهلي و سگها ميتوانند وسيله اي جهت انتقال طاعون، به انسانها به حساب آيند و اين حيوانات در اغلب موارد، جوندگان آلوده را به محيط  خانه مي آورند.

سيكل زندگى و راز بقاى عامل مولد طاعون

 

ندرتا سگها و به نحو شايعي گربه ها به دنبال خوردن جوندگان مبتلا به طاعون، بصورت حادي بيمار ميشوند و از طريق ترشحات آبسه هاي زير پوستي، ترشحات دستگاه تنفسي ناشي  از پنوموني، انتقال مكانيكي بوسيله گازگرفتن و چنگ زدن و ترشحات دهاني حلقي ناشي از كلونيزاسيون يرسينيا پستيس، به طور مستقيم، باعث آلودگي انسان ميگردند.

طرق انتقال طاعون انسانى Demic) )

1 ) از طريق تماس با مبتلايان به پنوموني

2 ) از طريق اگزوداهاي عفوني

3 ) از طريق انتقال بوسيله كك، شپش و كنه

علل انتشار طاعون بوسيله جوندگان

1 ) گردش روزمره آنها در جستجوي غذا

2 ) پراكندگي طبيعي

3 ) حركت دسته جمعي در ارتباط  با فقدان منابع غذائي

4 ) مهاجرت دسته جمعي در نتيجه انگيزه هاي غريزي يا عوامل غيرطبيعي نظير سيل ، آتش سوزي 000

 

به طور دوره اي و به دلايل عمدتا ناشناخته اي افزايش جمعيت، ممكن است به حد غيرطبيعي رسيده بر احتمال انتشار طاعون بيفزايد. همچنين با ازدياد جمعيت، تماس ها افزايش يافته ظرفيت محل سكونت طبيعي از حد، خارج شده و غالبا مهاجرت هاي دسته جمعي را به دنبال خواهد داشت و از طرفي افزايش حساسيت به بيماري، تحت استرس هاي فيزيكي و تغذيه اي را موجب خواهد گرديد.

 

هرگاه جوندگان منطقه اي قبل از ورود به دوره هاي طبيعي عدم فعاليت، نظير خواب زمستاني يا رخوت تابستاني، آلوده شوند به عفونت خفته يا پنهاني، دچار ميشوند و اين عفونت، مجددا در فصل فعاليت حيوان، فعال ميشود. علاوه بر اينها انتشار طاعون به دليل مهاجرت انسان ها از مناطق طاعون زده يا از طريق نقل و انتقال غلات و مواد ديگر بوسيله كشتي و ساير وسايل، به اثبات رسيده است و انتشار طاعون از طريق بيماران مبتلا به پنوموني طاعوني يا مسافرت آنها به نقاط  دور دست نيز گزارش گرديده است.

 

يكي از پيش درآمد هاي طاعون انساني، وقوع طاعون در بين موش هاي صحرائي است كه باعث مرگ و مير فراواني در آنها شده كك هائي كه از بدن اين جوندگان تغذيه مي كنند مجبور به ترك ميزبان طبيعي خود شده به بدن انسان راه مي يابند و باعث بروز طاعون خياركي و سپتي سميك ميشوند كه معمولا بطور مستقيم از انساني به انسان ديگر سرايت نمي كند ولي تعداد كمي از اين بيماران متعاقبا دچار پنوموني ثانويه طاعوني ميشوند و بيماري را مستقيما از طريق قطرات تنفسي، به ساير انسان ها منتقل ميكنند و باعث بروز پنوموني اوليه طاعوني در آنها ميشوند.

در همه گيري پنوموني طاعوني منچوري چين، مشخص شده است كه احتمال انتقال بيماري در داخل ساختمان ها به مراتب بيشتر از فضاي آزاد است و عواملي نظير سرد شدن هوا، افزايش رطوبت و ازدحام جمعيت باعث افزايش انتشار بيماري ميگردد.

وقوع طاعون به دنبال استفاده از جنگ افزار بيولوژيك

اپيدميولوژي طاعون ناشي از بيوتروريسم، ممكن است با انتشار طبيعي آن متفاوت باشد زيرا انتشار عمدي يرسينيا پستيس به احتمال زياد از طريق افشانه هاي آلوده، رخ ميدهد و باعث بروز پنوموني اوليه طاعوني ميشود كه در ابتدا شبيه ساير بيماري هاي شديد تنفسي ميباشد و در اينصورت وسعت همه گيري، به عواملي نظير كميت عوامــل بيولوژيك مــورد استفــاده، ويژگي هــاي سويه باكتري، شـرايط  محيطي و شيوه افشانه سازي  (Aerosolization) بستگي خواهد داشت. علائم بيماري در عرض 6ـ1 روز پس از تماس با افشانه هاي آلوده، ظاهر شده سريعا باعث مرگ بيماران ميشود. يكي از دلايل وقوع حمله بيوتروريستي بوسيله جنگ افزار يرسينيا پستيس، بروز پنوموني طاعوني در منطقه اي است كه قبلا طاعون حيواني به اثبات نرسيده، در افرادي كه زمينه لازم را نداشته اند رخ داده و گزارشي از مرگ قبلي موش هاي صحرائي وجود نداشته باشد

مكانيسم هاى دوام عامل طاعون در خلال دوره هاى طولانى خاموشى

1 ) زنده ماندن ككهاي آلوده به مدت بيش از يكسال، حتي بدون دسترسي به ميزبان پستاندار زنده و آلوده سازي جوندگاني كه جديدا وارد نقب هاي زيرزميني ميگردند.

2 ) زنده ماندن عامل طاعون در نسوج يخ زده حيوانات مبتلا به مدت بيش از يك سال و ورود مجدد يرسينيا به سيكل " جونده ـ  كك" از طريق كانيباليسم .

3 ) به علت زنده ماندن احتمالي يرسينيا در محيط  خاك (كه بعيد بنظر ميرسد) 0

4 ) عفونت نهفته جوندگان.

و آيا بيوتروريست ها بدون بهره گيري از تكنولوژي افشانه سازي و پرتاب محفظه هاي حاوي باسيل طاعون و صرفا استفاده از كك هاي آلوده، خوراندن لاشه هاي آلوده به موش هاي يك منطقه و امثال اينها نمي توانند باعث انتشار طاعون گردند ؟

برخى از ويژگيهاى ككهاى ناقل طاعون

از3000 -  2000 نوع كك موجود، حدود 30 نوع آن قادر به انتقال طاعون، ميباشند و ضمنا حداقل 220 نوع جونده مختلف، نسبت به طاعون، حساس بوده و ممكن است آلوده شوند.

 

وسعت سطح بدن كك، نسبت به اندازه آن خيلي بيشتر است و از آنجا كه جزو موجودات خونسرد ميباشد قادر به تنظيم درجه حرارت بدن خود نبوده ولذا در مناطقي كه درجه حرارت و رطوبت هوا مناسب نباشد به سرعت، مايعات بدن خود را از دست، ميدهد و قادر به ادامه حيات نمي باشد.

 

ثبوت كانونهاي طاعون، در گرو تعادل بين عادات كك و جوندگان مخزن و شرايط  محيطي و آب و هوا ميباشد. از طرفي مري كك  (Proventriculus) طوري ساخته شده است كه به طور منظم باز و بسته ميشود و مواد مصرفي را به داخل معده، هدايت مينمايد و در صورتي كه كك، از خون آلوده به يرسينيا پستيس، تغذيه نموده باشد ابتدا مقداري خون وارد معده آن ميگردد ولي از آنجا كه اين ارگانيسم ها كلني هائي در مري تشكيل داده و با ايجاد لخته باعث انسداد آن ميشوند راه ورود خون، به معده، كاملا مسدود ميشود و باعث استفراغهاي مكرري در كك ميگردد و از طرفي اين حشره به منظور رفع تشنگي و گرسنگي خود با حرص و ولع بيشتري به تغذيه، مي پردازد و با استفراغ مواد آلوده و تلقيح آنها به ميزبانهائي كه از خون آنها تغذيه مينمايند يرسينياپستيس را به بدن آنان منتقل ميكند و سرانجام در اثر كم آبي، تلف ميگردد.

 

در شرايط  اقليمي گرمتر، كك ها در موشهاي مزارع و آنهائيكه داخل ساختمان ها ساكن هستند فراوانترند و در آب و هواي سردتر، آلودگي آنها به موشهاي بناهاي مسكوني انسان يا ديگر ساختمانها محدود ميگردد. ضمنا گزنوپسيلا كئوپيس، ارتباط  نزديكي با موشها و اماكن مسكوني انسان دارد و در غياب ميزبان اصلي به گزش انسان ميپردازد.

 

برخى از جوندگانى كه در كانون طبيعى طاعون ايران، يافت ميشود

1 ) مريون پرسيكوس

اين جونده، در تمام نقاط  ايران پراكنده است و نسبت به طاعون، مقاومت قابل ملاحظه اي دارد.

2 ) مريون ليبيكوس

در تمام نقاط  ايران پراكنده است.

3 ) مريون وينوگرادوى

فقط  در شمال غربي ايران، يافت ميشود و لانه خود را در مزارع گندم و جو بناميكند و تا زماني كه زمين، شخم نشود در آن سكونت مينمايد و حساسيت شديدي نسبت به طاعون، دارد.

4 ) مريون تريسترامى

فقط  در شمال غربي ايران، يافت ميشود و در زمينهاي زراعي و مسطح، لانه ميكند و حساسيت شديدي نسبت به طاعون دارد.

 

علاوه بر جوندگان مذكور، جوندگان ديگري نيز در كانون طبيعي طاعون ايران وجود دارد ولي تعداد آنها زياد نبوده نقش چنداني در سير تكاملي باسيل طاعون، ندارند اما در جريان همه گيري بيماري، ممكن است نقشي ايفاء كنند.

نقشه 7 ـ  انتشار جغرافيائى جوندگان مخزن طاعون در ايران

 

 

نقشه 8 ـ  انتشار جغرافيائى بعضى از جوندگان مخزن طاعون در ايران

كك هاى جوندگان وحشى در كانون طبيعى طاعون ايران

تاكنون 13 نوع كك، بر روي جوندگان وحشي كانون طبيعي طاعون ايران شناخته شده است اين ككها در جريان همه گيري طاعون حيوانات، (اپي زوسي) آلوده شده و باسيل طاعون را منتقل مينمايند.

 

گزنوپسيلا كئوپيس ((Cheopis يكي از ككهاي جوندگان وحشي است و حدود 80% ككهاي موجود در كانون طبيعي طاعون ايران را تشكيل ميدهد و بر روي همه انواع جوندگان، يافت مي گردد. ولي تعداد آن بر روي مريون پرسيكوس، بيشتر از ساير جوندگان است. اين كك به علت نقشي كه در انتشار پاندميك و اپيدميك طاعون انساني ايفاء ميكند به عنوان ناقل كلاسيك، در نظر گرفته شده و بقيه ككها با آن مقايسه ميگردند و قابل ذكر است كه گزنوپسيلا كئوپيس، نسبت به ساير ككها بسيار پرخور و حريص است و لذا ناقل موثرتري محسوب ميگردد.

ج ـ  پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ  تندرستي درزمان سلامت واعاده آن به هنگام بيماريست

(ابن سينا)

پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

*  آموزش مردم در مناطق بومي در مورد راههاي انتقال بيماري، نحوه كنترل موش و اهميت محافظت از گزش كك و از بين بردن ككهاي موجود در بدن سگ و گربه، در مناطق بومي.

*  كاهش جمعيت موشها با مسموم كردن آنها به منظور تامين بهداشت محيط.

 

*  كنترل موشها در كشتيها و اسكله ها و انبارها.

 

*  واكسيناسيون افراد در معرض خطر نظير كاركنان آزمايشگاه هائي كه با باسيل طاعون در تماس ميباشند و ساكنين مناطقي كه ميزان بروز طاعون زياد است و يا كساني كه به آن مناطق مسافرت مينمايند. واكسن طاعون، نوعي واكسن كشته شده است كه بصورت 2 دوز اوليه به فاصله سه ماه تزريق مي شده و سپس هر شش ماه، يكبار اقدام به تزريق يادآور آن مينموده اند و با توجه به ايمني كوتاه مدت و محدود ناشي از آن  WHO  مصرف اين واكسن را تنها در شرايط  زير، توصيه مي نموده است :

1 ـ  كاركنان آزمايشگاهي كه در تماس احتمالي با باسيل طاعون هستند

2 ـ  كاركنان بهداشتي كه در مناطق آندميك طاعون، فعاليت دارند

ضمنا توصيه شده است از اين واكسن صرفا به منظور پيشگيري بيماري، استفاده شود وطي همه گيري ها به منظور كنترل بيماري نبايد مورد استفاده، قرار گيرد.

 

توليد واكسن كشته شده طاعون از سال 1999 متوقف شده است. اين واكسن در پيشگيري يا تعديل سير طاعون خياركي موثر بوده ولي تاثير آن بر پنوموني اوليه طاعوني به اثبات نرسيده است.

 

آموزش ساكنين نواحي آنزوتيك طاعون در مورد روشهاي انتقال بيماري به انسان، اقدام اصلي بهداشت عمومي در مراحل قبل از فصل فعاليت طاعون و سرتاسر آن ميباشد و لذا افرادي كه در ارتباط  شغلي يا به منظور تفريح، وارد نواحي آندميك مي شوند و در مخاطره تماس با جوندگان يا كك آنها و يا ديگر حيوانات احتمالا آلوده، قرار دارند بايد آگاهي كافي از خطرات طاعون داشته و احتياط هاي لازمه را به عمل آورند.

گروه هائي نظير بيولوژيست ها، زمين شناسان، كشاورزان، دامداران و چوپان ها و كساني كه در مناطق آندميك، اردو مي زنند و شكارچياني كه به شكار حيوانات كوچك مي پردازند همگي در معرض خطر، ميباشند و علاوه بر اينها اعضاء خانواده شكارچياني كه در تميزكردن، پوست كندن يا طبخ حيوانات كوچك شكاري دخيل هستند نيز در معرض خطر ابتلاء قرار دارند. همچنين كودكان و ساير گروه هاي سني كه با ككهاي جوندگان، در ارتباط  با حيوانات كوچك دست آموز، مواجه ميشوند يا در تماس با نواحي صخره اي، توده هاي علوفه، تل هاي آشغال و اوراق شده اتومبيل ها و امثال آن جزو گروه هاي در معرض خطر، محسوب ميگردند زيرا چنين سيستم هائي ميتوانند منبع جوندگان مزارع يا اهلي باشند.

پيشگيرى از عفونت اطراف و داخل اماكن مسكونى

الف) جلوگيري از تماس جوندگان با مواد غذائي و اماكن انساني

ب  ) جستجوي كك و دور ساختن آن از بدن حيوانات دست آموز

در رابطه با جلوگيري از تماس جوندگان با مواد غذائي و اماكن انساني بايد به موارد زير، توجه داشته باشيم:

1 ) جلوگيري از تجمع علوفه و چوب درنزديكي محل سكونت

2 ) ازبين بردن علوفه اطراف منازل، انبارها و نواحي گردش و بازي

3 ) معدوم كردن مواد زائد و فضولات به روش بهداشتي

4 ) نگهداري غلات در ساختمان ها و انبارهاي غير قابل نفوذ جوندگان در نواحي دور از محل سكونت و بازي كودكان.

 

در رابطه با جستجوي كك و دور ساختن آن از بدن حيوانات دست آموز، توصيه شده است حداقل هفته اي يكبار بويژه در گربه ها، بچه گربه ها و توله سگهائي كه در ارتباط  با كودكان، قرار دارند اين جستجو تكرار شود.

 

لازم به ذكر است كه در مناطقي كه طي سالهاي اخير، طاعون مشاهده نشده است بررسي سرولوژيك گوشتخواران وحشي، شاخص ضروري براي وجود يا عدم وجود طاعون فعال در جوندگان وحشي است و ضمنا ميتوان حيوانات مرده را از نظر علت مرگ، مورد بررسي قرار داد و همچنين در مناطق شناخته شده وقوع فعاليت طاعون آنزوتيك، افزايش ميزان مرگ و مير حيوانات بايستي به عنوان دليلي از فعاليت طاعون، مظنون واقع شود و نمونه برداري از اجساد حيوانات، جهت بررسي طاعون به عمل آيد.

كنترل عفونت

قبلا توصيه مي شد تمامي تماس يافتگان نزديك با پنوموني طاعوني كه از مصرف داروي پيشگيرنده، امتناع ورزيده اند، ايزوله شوند ولي در حال حاضر با توجه به اينكه پنوموني طاعوني در سطح وسيع و با سرعت زيادي  منتشر نمي شود اين اقدام را لازم ندانسته اند و توصيه كرده اند اينگونه افراد را بايد از نظر بروز تب و سرفه طي هفت روز اول بعد از تماس، به دقت تحت نظر قرار دهيم و تنها در صورت بروز اين علائم به درمان سريع آنان اقدام كنيم.

 

تجربيات جديد در مورد انتقال پنوموني طاعوني از فردي به فرد ديگر، محدود و اندك است و اطلاعات ناچيزي در اين زمينه وجود دارد. شواهد موجود حاكي از آنست كه انتقال فرد به فرد از طريق قطرات تنفسي، صورت مي گيرد و انتقال از طريق ذرات قطره اي، شرح داده نشده است. طي همه گيري پنوموني طاعوني كه در اوائل قرن گذشته حادث گرديده است استفاده از ماسك بوسيله تماس يافتگان نزديك، مانع انتقال مي شده است و لذا بر اين اساس در حال حاضر نيز استفاده از ماسك جراحي به منظور پيشگيري از انتقال پنوموني طاعوني در تماس يافتگان نزديك، توصيه ميشود.

 

در صورتيكه كمتر از 48 ساعت از شروع درمان آنتي بيوتيكي در افراد مبتلا به پنوموني طاعوني مي گذرد، افرادي كه با آنان زندگي مي كنند يا در تماس نزديك با آنها هستند علاوه بر دريافت داروي پيشگيرنده لازم است احتياط  هاي تنفسي (Respiratory droplet precautions)  را مراعات نموده از ماسك جراحي استفاده كنند. علاوه برآن توصيه شده تا قبل از اينكه 48 ساعت از شروع درمان پنوموني طاعوني بگذرد و آثار بهبود باليني ظاهر شود، از تماس هاي غيرضروري با اين بيماران اجتناب شود. همچنين از ساير احتياطهاي تنفسي، نظير استفاده از گان، دستكش و عينك محافظت كننده نيز استفاده نمايند.

 

لازم است بيماران مبتلا به پنوموني طاعوني طي 48 ساعت اول بعد از شروع آنتي بيوتيك و تا زمان ظهور اولين علائم بهبودي باليني، همچنان ايزوله باشند ولي در صورتيكه به دليل ازدحام بيماران امكان ايزولاسيون فردي وجود نداشته باشد پس از شروع درمان ميتوان اين بيماران را در اطاق هاي مشترك نيز بستري نمود.

 

به هنگام جابه جائي بيماران لازم است خود بيماران نيز از ماسك، استفاده كنند، اطاق هاي بيمارستاني محل بستري شدن اين بيماران بايستي پاكسازي نهائي شود  (Terminal cleaning) و لباسها و وسايل آغشته به مايعات و ترشحات بيماران بايد طبق روتين بيمارستان، ضدعفوني گردد.

 

در صورت مشكوك بودن به طاعون، لازم است پرسنل آزمايشگاه ميكروبيولوژي مطلع شوند، نمونه هاي باليني با رعايت موازين ايمني زيستي (Biosafety) سطح 2 ارسال گردند ، فقط  طي فعاليت هائي كه احتمال تبديل نمونه به حالت افشانه، وجود دارد نظير سانتريفوژ كردن، كوبيدن (Grinding) ، تكان دادن شديد و مطالعات حيواني، سطح 3 ايمني زيستي ، لازم الاجرا است.

 

جسد بيماراني كه به علت طاعون، تلف شده اند تحت شرايط  احتياط  هاي جدي رايج  (Routine strict precautions) بايد لمس شود و از پرسنل كارآزموده، استفاده گردد. همچنين حمل و دفن اجساد، با احتياط  و بوسيله افراد تعليم ديده، صورت گيرد. اقداماتي كه منجر به توليد افشانه ميشود نظير اره كردن استخوان به هنگام جراحي يا بعد از مرگ بيماران، قابل توصيه نبوده و تنها در شرايط  خاصي بايد صورت گيرد. در صورتيكه تحت چنين شرايطي انجام اقدامات مولد افشانه، ضروري باشد، بايد اطاق با فشار منفي و ماسك هاي مخصوص با منافذ بسيار ريز، مهيا گردد.

پاكسازى محيط  از باسيل طاعون

هيچگونه دليلي مبني بر اينكه باقي ماندن باسيل طاعون در محيط  اطراف بتواند باعث آلودگي محيط  و تهديد بهداشتي شود، وجود ندارد، چرا كه اين باسيل، فاقد اسپور است و لذا نسبت به شرايط  محيطي، بسيار حساس بوده برخلاف اسپور باسيلوس آنتراسيس، سريعا از بين مي رود و از اين گذشته يرسينيا پستيس، در برابر تابش نور خورشيد و حرارت، بسيار حساس است و مدت زيادي در خارج از بدن ميزبان، زنده نمي ماند. در مجموع هرچند بر اساس بعضي از مطالعات، عامل طاعون تا مدتي در خاك، زنده مي ماند ولي حتي تحت اين شرايط، هيچ خطري انسان را تهديد نمي كند و در صورت آلودگي محيط  با افشانه حاوي باسيل طاعون، نيازي به پاكسازي محيط، نمي باشد.

 

طبق نظر خبرگان سازمان جهاني بهداشت، حتي در بدبينانه ترين وضعيت، افشانه هاي حاوي باسيل طاعون فقط  به مدت يك ساعت فعال باقي خواهد ماند و لذا در يك حمله بيوتروريستي مخفيانه، قبل از اينكه اولين مورد پنوموني طاعوني عارض شود باسيل هاي موجود در افشانه آلوده، از بين خواهند رفت.

*  جدا سازي بيماران و آغشته كردن البسه و وسايل آنها با حشره كشهاي موثر بر ككهاي محلي، در مبتلايان به طاعون خياركي كه فاقد سرفه هستند و تصوير راديوگرافي ريه آنها طبيعي است اجتناب از تماس با ترشحات خياركها به مدت سه روز بعد از شروع درمان، كافي است. از طرفي مبتلايان به طاعون ريوي بايستي تا 48 ساعت بعد از شروع درمان و يا تازمان منفي شدن كشت خلط، بطور مطلق، ايزوله شوند.

 

لازم به ذكر است كه طاعون پنومونيك، از فردي به فرد ديگر از طريق قطرات آلوده، منتقل ميشود نه به وسيله افشانه هـاي (آئروسل) آلوده و لــذا در تماسهاي خيلي نزديك يعني فاصله كمتر از 2 متر، امكان پذير است و شواهدي مبني بر بقاي ارگانيسم ها در محيط  و انتقال از طريق جريان هوا و انتقال در محيط  كار و منزل و امثال آن در دست نمي باشد.

كموپروفيلاكسى بعد از تماس

در صورت وقوع همه گيري پنوموني طاعوني، كليه افرادي كه دچار تب 5/38 درجه سانتيگراد يا بالاتر هستند يا جديدا دچار سرفه شده اند لازم است سريعا تحت پوشش آنتي بيوتيك تزريقي، قرار گيرند و در صورت موجود نبودن داروي تزريقي يا امكانات تزريق، مي توان دارو را از طريق دهان نيز مصرف كرد. در چنين مواردي در صورتيكه طفل شيرخواري دچار تاكي پنه باشد نيز لازم است سريعا تحت پوشش آنتي بيوتيكي قرار گيرد، همچنين در افراد بي خانمان و كساني كه دچار نقايص رواني هستند و از وقوع طغيان بيماري، آگاه نمي باشند نيز لازم است اقدامات مناسبي صورت گيرد . براي يافتن افراد در معرض خطري كه احتمالا نياز به اقدامات پيشگيرنده دارند نيز بايد اقدام شود.

 

افراد فاقد علائم باليني كه در تماس خانوادگي يا بيمارستاني يا ساير تماس هاي نزديك با افراد مبتلا به پنوموني طاعوني درمان نشده بوده اند نيز لازم است به مدت 7 روز تحت پوشش پروفيلاكسي داروئي قرار گيرند و از نظر بروز تب و سرفه، تحت نظر باشند (جدول 5 ). تماس نزديك  (Close contact) عبارتست از تماس با بيمار از فاصله كمتر از 2 متر.

 

از داروهائي نظير تتراسيكلين، داكسي سيكلين، سولفوناميدها و كلرامفنيكل به عنوان كموپروفيلاكسي مي توان استفاده كرد و بر اساس مطالعاتي كه در موش ها انجام شده است فلوروكينولون ها را نيز ميتوان تجويز كرد ولي در مجموع، داكسي سيكلين به عنوان انتخاب اول، پيشنهاد شده است.

كنترل جوندگان

در رابطه با كنترل بيماري تنها زماني بايد به مبارزه با موش هاي صحرائي و ساير جوندگان و كاهش جمعيت آنها اقدام شود كه جهت از بين بردن ككهاي جوندگان، از حشره كش مناسبي استفاده شده باشد زيرا اگر قبل از نابود كردن كك ها اقدام به معدوم كردن جوندگان شود با از بين رفتن اين ميزبان ها كك آلوده آنها كه از موجودات خونگرم تغذيه ميكند به بدن انسان هجوم آورده باعث انتقال بيماري ميگردد.

 

تنها روش كنترل جوندگان، كاهش يا حذف مواد غذائي و پناهگاه آنهاست و مسلما چنين اقداماتي در مورد جوندگان اهلي و نيمه اهلي، امكان پذير بوده ليكن در مورد جوندگان وحشي از ارزش كمي برخوردار است. همچنين بايد توجه داشته باشيم كه نابود كردن جوندگان، بدون كاهش امكانات غذائي و پناهگاه آنها در بهترين شرايط، صرفا يك اقدام موقتي ميباشد.

 

گاهي ممكن است استفاده مكرر از تركيبات انتخابي كشنده جوندگان، در سرتاسر فصل فعاليت طاعون، ضروري باشد و لذا در اين رابطه با توجه به ويژگيهاي رفتاري انواع جوندگان با داخل نمودن سموم در كانال هاي زير زميني محل زندگي آنها يا استفاده از طعمه هاي سمي ميتوان به مبارزه با آنها پرداخت و مثلا با وارد كردن گاز دي سولفيد كربن يا گاز سيانيد به داخل سوراخهاي زير زميني، آنها را نابود كرد وطعمه هاي حاوي مواد ضد انعقادي يا ديگر جونده كُش ها را ميتوان در مورد جوندگان اهلي يا نيمه اهلي، به كار گرفت و همواره مراقب سلامت انسان و موجودات مفيد ديگر به هنگام تماس با اين سموم باشيم.

پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض

تست تشخيصي سريعي وجود ندارد. تست هائي كه به منظور تاييد موارد مظنون به كار ميروند عبارتند از  IgM  آنزيم ايمونواسي، رنگ آميزي ايمونولوژيك (Immunostaining) و استفاده از واكنش زنجيره پلي مراز  (PCR) كه در دسترس همگان نبوده تنها در بعضي از مراكز، يافت ميگردد و تست هموآگلوتيناسيون غير مستقيم كه بطور معمول انجام ميشود چندين روز تا چندين هفته بعد از شروع بيماري مثبت ميشود و لذا در تشخيص سريع بيماري نقشي نداشته در مطالعات گذشته نگر، مورد استفاده قرار ميگيرد.

 

مطالعات ميكروبيولوژيك در تشخيص پنوموني طاعوني از اهميت والائي برخوردار است. به طوري كه در رنگ آميزي گرم خلط  يا خون بيماران مي توان باسيل يا كوكوباسيل گرم منفي را مشاهده كرد، در رنگ آميزي رايت، گيمسا يا وايسون، ميتوان باسيل دو قطبي را يافت و تست فلورسنت آنتي بادي مستقيم نيز نتيجه مثبتي به بار خواهد آورد و در صورت بروز آدنوپاتي گردني همراه با پنوموني طاعوني كه پديده غير معمولي به حساب مي آيد با آسپيراسيون و رنگ آميزي و كشت نمونه ممكن است باسيل طاعون را بتوان يافت نمود.

كشت خلط، خون و آسپيراسيون عقده لنفاوي در عرض 48ـ24 ساعت مثبت خواهد شد ولي براي گزارش نهائي آزمايشگاه حدود 6 روز به طول مي انجامد.

 

تشخيص و درمان سريع طاعون، تاثير چشمگيري بر پيش آگهي بيماري اعمال مي كند و لذا توصيه شده است استرپتومايسين به عنوان داروي انتخابي انواع مختلف طاعون به مقدار 30 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز  /  عضلاني و به مدت 10 روز هرچه سريعتر آغاز شود. پاسخ درماني بسيار سريع است به طوري كه اغلب بيماران به سرعت و در عرض 3 روز عاري از تب مي گردند. شايان ذكر است كه در مواردي نظير حاملگي، سالخوردگي و در زمينه اختلال شنوائي، دوره درماني با اين دارو را بايد كاهش داده استرپتومايسين را فقط  تا سه روز بعد از قطع تب ادامه دهيم. ضمنا در صورت وجود حساسيت نسبت به اين دارو يا نياز به درمان خوراكي، تتراسيكلين، جانشين مناسبي است و به مقدار 4ـ2 گرم  /  روز /  10 روز تجويز ميگردد.

 

در بيماران مبتلا به مننژيت طاعوني و نيز در زمينه كاهش شديد فشار خون مي توان از كلرامفنيكل به مقدار 60 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز  /  وريدي  /  استفاده نمود. البته توصيه شده است دوز آغازين (Loading) دارو 25 ميلي گرم /  كيلوگرم محاسبه و در ادامه درمان پس از بهبود باليني به صورت خوراكي تا سقف ده روز ادامه يابد. بر اساس مطالعات انجام شده، درمان با چند آنتي بيوتيك بر درمان تك داروئي ترجيحي نداشته است. درمان پنوموني طاعوني مخصوصا در موارد مرتبط  با بيوتروريسم، بر اساس جدول 5 توصيه شده است.

پيشگيرى ثالثيه، به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

بيماري معمولا عوارض پايداري ايجاد نميكند.

ساير اقدامات كنترلى

اقداماتى كه طى طغيان ها، همه گيريها و پاندميهاى بيمارى بايد انجام داد

ـ  براي اثبات طاعون، لازم است اجساد مشكوك را كالبد شكافي نموده مورد بررسي آزمايشگاهي قرار دهيم.

ـ  كشف موارد بيماري در بين افراد جامعه به هر طريق ممكن

ـ  تمهيد امكانات تشخيصي و درماني بطوريكه تمامي وسايل و امكانات موجود ترجيحا در اختيار ستاد مبارزه با

طاعون منطقه، قرار گيرد

ـ  مبارزه با كك، در اطراف كانون هاي شناخته شده بيماري

ـ  از بين بردن موشهاي منطقه، پس از مبارزه موفقيت آميز با كك ها

ـ  پرسنل پزشكي و بهداشتي شاغل در منطقه (كاركنان صحرائي) لازم است بوسيله حشره كش هاي ابقائي، گرد پاشي شوند

ـ  حفظ  افراد سالم جامعه با آموزش دادن به آنها

ـ  كنترل همه گيري رعب و وحشت با آموزش مردم و خود داري از پنهانكاري

جدول 5 ـ  درمان پنومونى طاعونى و كموپروفيلاكسى (1)

 

توضيحات جدول 5

(1 ) لازم است درمان به مدت 10 روز ادامه يابد، با بهبود وضعيت بيمار ميتوان درمان خوراكي را جايگزين كرد.

 

(2 ) تعديل دوز آمينوگليكوزيدها براساس وضعيت فعاليت كليه ها،

(3 ) از ساير كينولون ها نيز ميتوان استفاده كرد، مقدار سيپروفلوكساسين نبايد در كودكان به بيش از يك گرم در روز برسد

(4 ) غلظت دارو بايد بين 5 تا 20 ميكروگرم  /  ميلي ليتر نگه داشته شود زيرا غلظت هاي بالاتر ممكن است باعث سركوب قابل برگشت مغز استخوان بشود.

(5 ) در كودكان مقدار روزانه سيپروفلوكساسين نبايد از 1 گرم تجاوز كندو دوز كلرامفنيكل نيز نبايد بيش از 4 گرم در روز باشد، ضمنا در سنين كمتر از 2 سالگي نبايد از كلرامفنيكل استفاده شود.

در نوزادان جنتامايسين 4 ميليگرم /  كيلوگرم  /  بعنوان دوز آغازين

(6 ) لازم است كموپروفيلاكسي بعد از تماس، به مدت 7 روز ادامه يابد

 

هنگاميكه بر اساس زمينه هاي باليني و اپيدميولوژيكي كافي تشخيص طاعون انساني مطرح است بايد فورا در عرض 2ـ1 ساعت نمونه هاي مناسبي براي تشخيص، به آزمايشگاه، ارسال گردد و حتي قبل از دريافت جواب آزمايشات، درمان بيماري با داروهاي مناسب، آغاز گردد. البته در صورتي كه امكان انجام سريع آزمايشات باكتريولوژيك و رنگ آميزي نمونه ها وجود داشته باشد تاخير چند ساعته در شروع درمان، بلامانع است. ضمنا با توجه به تشخيص هاي افتراقي و اينكه ممكن است طاعوني در كار نبود، صرفا با آدنيت يا عفونت ناشي از عوامل گرم مثبت، مواجه باشيم در بدو شروع درمان كه در واقع نوعي درمان تجربي  (Empiric) محسوب ميگردد بايستي از مجموعه آنتي بيوتيكهاي ضد يرسينيا و عوامل گرم مثبت، استفاده نمائيم. طبق قوانين بين المللي، ساكنين مناطق همه گير طاعون ريوي و نيز تمامي افرادي كه در معرض آلودگي، قرار گرفته اند در صورتي مجاز به خروج از كشور هستند كه بمدت شش روز بعد از آخرين روزي كه در معرض تماس قرار گرفته اند در محلي قرنطينه شوند. البته اينگونه افراد را ميتوان به محض ورود به مقصد، بمدت شش روز، ايزوله نمود.

اقداماتى كه طى بروز حوادث و سوانحي نظير سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن بايد انجام داد

 

در صورت وقوع نابسامانيهاي اجتماعي، تراكم جمعيت و شرايط  غيربهداشتي در مناطق طاعون خيز، ممكن است زمينه جهت ظهور بيماري، مساعد گردد و لذا بر مسئولين بهداشت محلي است كه به اين امر مهم، توجه كافي داشته باشند.

د ـ  چند نكته:

ـ  خاموشي چندين ساله يك كانون شناخته شده طاعوني به معني خاموشي هميشگي آن نمي باشد و مخصوصا مراكز بهداشت، در اينگونه مناطق بايستي به اين موضوع، توجه كافي داشته باشند.

فرازى از پندارهاى ابن سينا در مورد پيش آگهى طاعون

ورم طاعوني از رنگي كه ورم دارد نسبت بدي و بدتري خود را نشان مي دهد. ورم طاعوني كه سرخ بد رنگ است اميدي به معالجه اش هست. در درجه دوم ورم طاعوني زرد رنگ مي آيد كه از ورم سرخ رنگ، بدتر است ولي باز اميدي در معالجه اش هست. اما اگر ورم طاعوني سياه رنگ باشد، رهايي از آن محال است و شخص ورم زده جواز مسافرت به آن جهان را گرفته است.

 

منابع :

1) Mandell, Douglas, Bennet; Principles and Practice of Infectious  Diseases, fifth edition, 2000, pp. 2215-20

 

2) Bennett and Plum, Gill, Kokko, Mandell; Cecil Textbook of Medicine,  20th edition , Saunders Publisher, 1996 

 

3) Paul D. Hoeprich, M. Golin Jordan, Infectious Diseases,  fifth edition, Lippincott Company, 1994 

 

4) Isselbacher, Braunwald, Wilson ... Harrison's Principles of Internal  Medicine; 13th edition, 1994 and 15th edition, 2001 

 

5) Weatherall, Ledinham, Warrell ... Oxford Textbook of Medicine;  Oxford University; third edition, 1996 

 

6) James Chin (edit.): Control of Communicable Diseases Manual, An  Official report of the American Public Health Association;  seventeenth edition, 2000, 381-87 

 

7) A.B. Christie , Infectious Diseases Epidemiology and Clinical  Practice , fourth edition, 1987 

 

8) Tomas V. Inglesby ..., Plague as a Biological Weapon, Medical and  Public Health Management, Journal of American Medical Association,  May 2000, Vol. 283, No. 17, pp. 2281-2290 

 

9) Human Plague in 1989 : Weekly Epidemiological Record, WHO,  No. 45, 1990 

 

10) James H. Steele (Edit.); CRC Handbook Series in Zoonoses, Section  A : Bacterial, Richettsial and Mycotic Diseases, second edition Volume 1,

(ترجمه دكتر اسماعيل ذوقي   انستيتو رازي  حصارك)  

 

11) Plague Still a Killer Disease in Many Countries, Warns WHO, Office  of Information, Press Release WHO/18, 2 March 1994 

12) Human Plague in 1994 : Weekly Epidemiological Record, WHO,  No. 22, 1996 

 

13) Human Plague in 1995 : Weekly Epidemiological Record, WHO,  No. 46, 1997, pp. 344-347 

 

14) Human Plague in 1998 and 1999: Weekly Epidemiological Record, WHO  No. 42, 2000, pp. 337-344 

 

 15 ـ موبدي، ايرج: پاتولوژي جغرافيائي، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، سال 1364

 

16 ـ كريمي، يونس: طاعون و همه گيري شناسي آن، انستيتو پاستور ايران،  سال 01355

 

17 ـ  ابن سينا: قانون در طب : بانك اطلاعاتي رايانه اي قانون ابن سينا، حوزه معاونت پژوهشي وزارت بهداشت، ويرايش دوم، سال 1377 ، صفحات 285 ، 388 و 6496 تا 6503