اپيدميولوژي باليني و كنترل تب كيو

با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

 

دكتر حسين حاتمي

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

 

الف ـ  مقدمه و معرفي بيماري

1ـ  تعريف و اهميت بهداشتى

بيمـاري تبدار ريكتزيائي است كــه ممكن اســت بــا نشانه هــاي ناگهانــي لرز، سردرد پشت چشمي (Retrobulbar) ، ضعف، كسالت و تعريق شديد تظاهركند (1 ).

 

Derric  كه در سال 1935 براي اولين بار با 20 مورد از اين بيماري در استراليا مواجه شده بود به علت نامعلوم بودن عامل اتيولوژيك آن اصطلاح تب Q Q  = Query) = سوال ، مجهول) را به كار برد، تا اينكه  Burnet  و  Freeman  نوعي ريكتزيا را از ادرار و خون بيماران  Derric  جدا نمودند و محققيني نظير  Davis  و Cox  اين ريكتزيا را از بدن كنه درماتوسنتور آندرسوني جدا كردنــد و سرانجـام نام كوكسيلابورنتي  (Coxiella Burnetii) براي آن برگزيده شد ولي واژه تب  Q  همچنان به عنوان نام بيماري به قوت خود باقي ماند (2 ).

 

از آنجا كه كوكسيلابورنتي قابليت سرايت بسيار زيادي دارد، نسبت به حرارت و خشك شدن در محيط  خارج از مقاومت بالائي برخوردار است، قابليت تبديل به افشانه و انتقال از طريق استنشاق را دارا مي باشد و حتي يك عدد آن قادر به بيماريزائي در افراد حساس، مي باشد لذا از نقطه نظر كارشناسان جنگ هاي بيولوژيك، جنگ افزار مناسبي به حساب مي آيد (3 )، ضمنا در طبقه بندي سلاح هاي بيولوژيك، جزو ارگانيسم هاي گروه دوم، طبقه بندي شده است كه همگي معمولا با سهولت نسبي انتشار مي يابند، بيماري با شدت متوسط  و مرگ و مير ناچيزي به بار مي آورند و در عين حال نياز به اقدامات تشخيصي خاص و نظارت بعدي دارند (4 ).

 

در سال هاي 1941 ، 1943 و 1944 ، اپيدمي هاي متعددي از بيماري تب دار با ويژگي موضع گيري ريوي در بين نيرو هاي آلمان در جنوب ايتاليا، جزيره كورسيكا، يوگسلاوي، يونان، اكراين، كريمه و بلغارستان ظاهر گرديد. پزشكان نظامي آلمان كه بدون شناسايي اتيولوژي آن، بيماري را گريپ بالكان ناميدند آن را گزارش نمودند. در آتن، ويژگي عجيب بيماري، ابتلاء درصد زيادي از سربازان آلماني بود، درحالي كه نه تنها شهروندان يوناني بلكه همچنين نيرو هاي اشغالگر ايتاليايي، نسبتا غير آلوده باقي ماندند. در خلال اين اپيدمي، پزشك آتني، كامينوپتروس، موفق به انتقال بيماري از انسان به خوكچه هندي و بعد به طور پي در پي از حيوان به حيوان بدون جداسازي عامل واقعي آن گرديد. عامل عفونت از طريق پاساژ سريال حفظ  شده تا در پايان جنگ، كامينوپتروسي با همكاري باكتريولوژيست هاي آمريكايي توانستند بيماري مزبور را تشخيص دهند. در همان زمان در آلمان، هرتزبرگ عامل گريپ بالكان را از يك بيمار يوناني و يك نمونه خون ارسالي از ايتاليا جدا و شناسايي نمود. ضمنا در 1942 ، همينگ و هيدن اپيدمي پنوموني آتيپيك را كه احتمالا ناشي از كوكسيلابورنتي بوده، دربين يك گردان از سربازان در سوئيس گزارش كردند.

 

در خلال سال هاي 1954 و 1945 ، اپيدمي ديگري از تب كيو در بين سربازان آمريكايي و بريتانيايي مستقر در ايتاليا، كورسيكا و يونان رخ داد. به علاوه، موارد طغيان بيماري در بين سربازاني كه در جنوب ايتاليا بوده و بعد به ايالات متحده سفر كردند و متعاقبا در بين كادر آزمايشگاه هاي مورد بررسي در فورت براگ و كمپ پاتريك هنري اتفاق افتاد. از اين رو يك كميسيون ويژه پزشكان آمريكايي ـ  كميسيون بيماري هاي تنفسي حاد ـ  تشكيل گرديد. اين كميسيون ماهيت بيماري را شناسايي نموده، سويه هاي كوكسيلابورنتي را جدا كرده و بررسي هاي اپيدميولوژي و سرولوژيك جالب توجهي را تعقيب نمود. اين بررسي ها، تصوير روشني از ويژگيهاي باليني بيماري و سير همه گيري شناختي آن را فراهم ساخت.

 

در جنوب اروپا، بيماري در بين هر دو گروه سربازان آلماني و متفقين، منتشر شد و احتمالا برخي از شهروندان نيز مورد حمله قرار گرفتند0 در حقيقت، روبينز و همكارانش وجود آنتي بادي كوكسيلابورنتي را در خون شهروندان  ايتاليائي كه بيماري به شكل اپيدمي در بين سربازان آمريكائي شايع گرديده بود مورد تاييد قرار دادند. در سال 1945 ، موردي از تب كيو را در يك شهروند ايتاليايي كه در تماس با آمريكاييها بوده، گزارش نمودند و بار ديگر مواردي از بيماري در بين جمعيت شهري يونان گزارش شد.

 

همه گيري بيماري در ايتاليا در زمستان 1947 شروع شد و بر خلاف آنچه قبلا مشاهده شده بود، نه تنها بيماري در نواحي روستايي ايتاليا انتشار يافت بلكه همچنين به جمعيت شهر بزرگ، فلورنس ، نيز هجوم برد. در اين زمان دو موج اپيدمي: اولي از دسامبر 1947 تا مارس 1948 و دومي در مي 1948 حادث شد. معمولا بيماري به عنوان  "پنوموني آتيپيك" شناخته مي شد و حدود 2 سال بعد با آزمايش سرمي 15 نفر از بيماران، توانستند عامل تب  Q  را بيابند.

 

در آلمان، اپيدمي بيماري در ناحيه توبينگن و ورتمبرگ رخ داد و از نوامبر1947 تا مي 1948 ، 2000 مورد تاييد شده به ثبت رسيد، هرچند مطمئنا تعداد بيشتري مبتلا شده اند. كانون هاي متعدد ديگري در سال هاي 1949 ، 1950 ، 1951 در مركز ايتاليا، آلمان، ايفل، بادن و باوارياي جنوبي حادث شد و در عرض 2 سال باعث ابتلاء بيش از 20000 نفر در ايتاليا گرديد0 همچنين در سوئيس، به تنهايي بيش از 1000 مورد را از نظر سرولوژي تاييد نمودند. از طرفي، فقط  موارد اندكي در فرانسه، انگلستان و تركيه اتفاق افتاد.

 

با اين وجود، بار ديگر جنوب اروپا از بيماري پاك شد. در تقريبا همان زمان ، موج اپيدمي اروپا در سرتاسر تمامي كشور ها در خلال تابستان 1951 متوقف گرديد. در سال هاي بعد، فقط  طغيان هاي كوچك و محدودي گزارش شد كه شايد يكي از مهمترين آنها مورد شمال ايتاليا بود كه بيش از صد نفر را مبتلا كرد.

 

در بهار 1958 ، انفجار تازه اي از بيماري بروز نمود. بسياري از كانونهاي اپيدمي و بويژه در مركز ايتاليا و خصوصا در همان نواحي اپيدمي 1951ـ1949 دو باره ظاهرگرديد.

 

در دهه 1950 ، بيماري از كشور هاي متعددي در آفريقا گزارش شد، ليكن احتمالا وسيعترين موارد آن در بين سربازان فرانسوي در شمال و غرب آفريقا بوده است. به نظر ميرسد بعد از سازمان بندي مجدد حكومت هاي آفريقايي، بيماري محو گرديده است.

 

جالب ترين مورد طغيان بيماري در سال هاي اخير، ظهور تب كيو در قبرس است. تا اوايل 1955 گزارشاتي از سرولوژي مثبت وجود داشت. در آن زمان، 68 درصد از گاوها، 40 درصد از گوسفندان و 35 درصد از بزها، مثبت برآورد شده بود. در سال 1976 در خلال جابجايي تعداد زيادي از افراد و ورود سربازان انگليسي و سوئدي براي حفظ  صلح، بيماري به شكل اپيدمي در بين سربازان ظاهر گرديد (5 ).

2ـ  عامل يا عوامل اتيولوژيك

عامل اتيولوژيك تب  Q  كوكسيلابورنتي است كه هرچند جزو ريكتزيا ها طبقه بندي مي شود ولي سيكل زندگي منحصر به فردي دارد كه با ساير ريكتزيا ها متفاوت است. ضمنا بر خلاف ساير ريكتزيا ها در محيط  خارج سلولي نيز به حيات خود ادامه مي دهد (6 ).

 

كوكسيلابورنتي كوكوباسيل پلئومرفيك گرم منفي 3/0 تا 7/0 نانومتري است كه برخلاف ريكتزيا هاي واقعي با يك مكانيسم انفعالي، وارد سلول ميزبان مي شود و داخل فاگوزوم هاي درون سلولي به حيات خود ادامه مي دهد زيرا  PH  پائين محيط  فاگوزوم ها براي فعاليت هاي متابوليك آن ضروري است . در اثر تكثير اين ميكروارگانيسم، اشكال كوتاه و بلند و حتي اسپور نيز توليد ميشود و پايداري آن را در شرايط  محيطي نامساعد تضمين مينمايد.

 

كوكسيلابورنتي ارگانيسم مقاومي است به طوري كه به مدت 10ـ7 روز در دماي 20ـ15 درجه سانتيگراد در پشم گوسفندان، به مدت بيش از يك ماه در گوشت تازه و به مدت 40 ماه در سرشير، زنده مي ماند. در تماس با فرمالدئيد 2% از بين مي رود ولي بر اساس بعضي از گزارشات تا 5ـ4 ماه بعد از قرار دادن نسوج آلوده در فرمالدئيد توانسته اند آنرا همچنان در نسوج بيابند و در بافت هاي فيكس شده پارافينه نيز يافت شده است . موادي نظير ليزول 1%    و پراكسيد هيدروژن 5% به حيات كوكسيلابورنتي خاتمه ميدهند (2 ).

 

ارگانيسم براي حداقل 586 روز در مدفوع خشك شده كنه و به مدت 3 ماه در خاك مرطوب آغل هاي زايش گوسفند، زنده باقي مي ماند. كوكسيلا در شير، تا 62 درجه سانتيگراد زنده مانده، ليكن حرارت 63 درجه سانتي گراد را به مدت 30 دقيقه تحمل نمي كند. فنل يك درصد و فورمالين يك درصد، ارگانيسم را طي 24 ساعت از بين نمي برد. خواص قابل تمايز بيشتر كوكسيلابورنتي از ديگر ريكتزيا ها عدم توانايي آن به توليد آگلوتينين هايي برعليه سويه هاي پروتئوس  X  كه بثورات پوستي در انسان و تحريك واكنش هاي توكسيك در موش را موجب ميشود مي باشد (5 ).

 

اين ريكتزيا داراي دو فاز پادگني است، فاز يك پادگني آن در ريكتزياهايي كه در طبيعت هستند وجود دارد و فاز 2 آن پس از كشت مكرر آزمايشگاهي اين ريكتزيا در روي محيط  تخم مرغ يا كشت بافت، ايجاد ميشود. اين عامل عفوني، قدرت دوام غيرعادي داشته و در بدن حيوان به تراكم بسيار زيادي مي رسد و نسبتا در مقابل بسياري از مواد ضد عفوني كننده، مقاوم است (1 ).

 

ارگانيسم ها تنها در سلول هاي زنده تكثير يافته و با رنگ هاي گيمنز و ماكياولو، قرمز رنگ و با روش گيمسا به رنگ ارغواني ديده ميشوند. كوكسيلا به سادگي در كشتهاي سلولي انواع آرتروپود ها، و پستانداران رشد مي كند. در اسميرهاي تهيه شده از كشت هاي كيسه زرده، ارگانيسم ها پلئومورفيك بوده و ممكن است به صورت ميله هاي دو قطبي ديده شوند ضمنا در بررسي ميكروسكوپ الكتروني كشت كيسه زرده، داراي يك غشاء پلاسمايي سه لايه بوده كه به وسيله يك لايه ضخيم تر مياني قابل مقايسه با لايه پپتيدوگليكان باكتري هاي گرم منفي از غشاء سه لايه بيروني جدا شده است. همچنين در برخي از موارد كيسه زرده، اشكال سرولوژيكي فاقد فعاليت و بدون غشاهاي محدود كننده ديده ميشود. اين ارگانيسم از طريق تقسيم دوتايي تكثير يافته، ليكن نقش ذرات آتيپيك در سيكل تكثير مشخص نشده است.

 

اختلافات ظاهري واكنش سرولوژيكي سويه هاي كوكسيلابورنتي كه در بررسي هاي اوليه مشاهده شده بود، عمدتا با كشف تغيير فاز، توصيف گرديد. در حيوانات و كنه ها ارگانيسم در فاز  I  وجود داشته كه تنها با سرم اواخر دوره نقاهت خوكچه هندي در آزمايش ثبوت مكمل واكنش نشان ميدهد. در پاساژ سريال سويه هاي فاز  I  در تخم مرغ جنين دار، به تدريج ارگانيسم ها به فاز  II  تغيير يافته كه با آنتي بادي هاي سرم هاي اوايل و اواخر دوره نقاهت خوكچه هندي واكنش دارند. صرف نظر از اختلالات سرولوژي تحت تاثير فاز ارگانيسم، تنها اختلاف آنتي ژني حداقلي در بين سويه ها نشان داده شده است. به نظر ميرسد آنتي ژنهاي اصلي از پلي ساكاريد ها بوده و با هيچ يك از ديگر ريكتزيا ها مشترك نيستند (5 ).

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE)

1 ـ  دوره نهفتگى

بستگي به تعداد عامل عفوني كه وارد بدن ميشود دارد و معمولا بين 2 تا 3 هفته است (1 ).

2 ـ  سير طبيعى

كوكسيلابورنتي به مدت زيادي در بدن كنه و ساير بندپايان باقي مي ماند و از اين طريق به حيوانات اهلي و آزاد، انتقال مي يابد. حيوانات سم دار مبتلا معمولا بدون علامت هستند و گاهي ممكن است متحمل سقط  و مرده زائي نيز بشوند ولي در عين حال، نسوج جفت آنان حاوي تعداد زيادي ميكروارگانيسم است وبه هنگام زايمان باعث آلودگي محيط  مي شود.

 

اين ارگانيسم ها پس از استنشاق، وارد ريه ها شده در آنجا تكثير يافته به جريان خون راه مي يابند و بر اساس شدت عفونت و سويه بيماريزا علائم و نشانه هاي مختلفي را به بار مي آورند. به طوري كه پس از پشت سر گذاشتن دوره كمون 20ـ9 روزه عفونت حاصله در انسان در اغلب موارد به شكل بدون علامت يا كم علامت تظاهر مي كند و در موارد با علامت به طور ناگهاني با لرز، كسالت عمومي، درد عضلاني، درد قفسه سينه، و سردرد بسيار شديد تظاهر مي نمايد و در اغلب موارد پس از 2ـ1 هفته خود به خود بهبود مي يابد و بهبودي كامل با درمان يا بدون درمان در عرض 2ـ1 ماه حاصل مي شود (7 ).

 

بعد از هفته سوم بيماري، حرارت هاي بالاتر از39 درجه سانتيگراد، غيرمتداول بوده ليكن تعداد كمي از بيماران ممكن است دوره هاي تب روزانه تا 3 ماه را طي نمايند. تقريبا تمامي بيماران بويژه در اولين هفته بيماري دچار لرز بوده، و اكثرا يك يا چند بار لرز شديد واقعي را متحمل مي شوند. همواره تعريق شديد با بازگشت تب، همراه بوده و برخي از بيماران به جايگزيني مايعات وريدي  نياز دارند (5 ).

 

لازم به ذكر است كه درمان با آنتي ميكروبيال ها اين دوره را كوتاه تر مي كند. ضمنا در صورت بروز ميوكارديت، پريكارديت و مخصوصا آندوكارديت، داغ هاي پايدار و حتي مرگ بيماران در 60ـ30 درصد موارد، پديده غيرمنتظره اي نمي باشد (7 ).

 

اخيرا پنج مورد آندوكارديت ناشي از تب  Q  را با 15 مورد قبلي در فرانسه مقايسه نموده و به اين نتيجه رسيده اند كه از ميزان بروز نارسائي قلبي، هپاتومگالي، سندروم التهابي، آنمي، لكوپني و غيرطبيعي بودن تست هاي فعاليت كبدي در بيماراني كه از سال1997 به بعد دچار آندوكارديت ناشي از تب  Q  شده اند به شدت كاسته شده است و اين پديده را به تشخيص زودرس و استفاده از دارو هاي آنتي ميكروبيال جديد نسبت داده اند (8 ).

 

ميزان مرگ ناشي از بيماري در بين 207 بيمار در حدود 4/2 درصد بوده است. به عبارت ديگر پنوموني ناشي از كوكسيلابورنتي، ندرتا كشنده واقع مي شود و در چنين مواردي معمولا شرايط  ديگري غير از تب  Q  به طور همزمان وجود دارد و بر ميزان بروز مرگ مي افزايد (2 ) ولي ميزان مرگ ناشي از آندوكارديت حاصله در حدود 60ـ30 درصد گزارش گرديده است.

3 ـ  انتشار جغرافيائى

I ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

عفونت ناشي از كوكسيلابورنتي را از اغلب كشور هاي جهان گزارش نموده اند و تنها مناطق شناخته شده جهان كه فاقد اين عفونت مي باشد نيوزلند و قطب شمال است. بعضي از جنبه هاي همه گيري شناختي اين بيماري ممكن است از كشوري به كشور ديگر متفاوت باشد به طوري كه در كانادا بيشتر به شكل پنوموني و در فرانسه به صورت هپاتيت تظاهر مي نمايد و در اسپانيا هر دو حالت بيماري شايع است و تفاوت چهره هاي باليني بيماري، انعكاسي از نحوه انتقال كوكسيلا مي باشد به طوري كه مصرف شير آلوده بيشتر منجر به هپاتيت و استنشاق افشانه هاي آلوده بيشتر باعث ايجاد پنوموني مي شود (9 ).

 

نقشه 1 ـ  انتشار تب  Q  در سطح جهان (7 )

 

هرچند اين بيماري  در بيشتر نقاط  دنيا گزارش شده است، ولي ميزان بروز واقعي آن به دليل خفيف بودن نشانه هاي باليني بسياري از موارد آن و مشكلات تشخيص باليني و آزمايشگاهي، كمتر از موارد گزارش شده است. بيماري در بعضي از نواحي كه مخازن حيواني آن وجود دارد به صورت بومي شايع بوده و دامپزشكان، كاركنان صنايع گوشت، گوسفند داران و گاهي كاركنان صنايع شير، و كشاورزان را آلوده مي كند. همه گيري هاي بيماري در بين كاركنان دامداري ها، كاركنان واحد هاي بسته بندي گوشت و كارخانه هاي تبديل مواد زايد حيواني به كود، آزمايشگاه هاي تشخيصي و مراكز تحقيقات پزشكي كه از گوسفند و به خصوص ميش باردار، در برنامه هاي پژوهشي خود استفاده مي كنند، اتفاق افتاده است. طي دوران جنگ جهاني دوم، هزاران مورد بيماري نزد سربازان آمريكايي در اروپا رخ داده و ممكن است موارد انفرادي بيماري بدون آنكه تماس مستقيم با حيوانات وجود داشته باشد نيز حادث شده باشد. نزد پژوهشگراني كه با كوكسيلابورنتي تماس دارند نشانه هائي از آلودگي هاي قديمي ديده ميشود و همچنين كساني كه از اين موسسات تحقيقاتي، بازديد كرده اند نيز از نظر سرمي مثبت شده اند (1 ).

 

II ـ  وضعيت بيمارى در ايران با تاكيد بر آندميسيته و مطالعات انجام شده

 

  

4 ـ  روند زمانى

در نواحي ارتباط  بيماري با گوسفندان آلوده، تب كيو از انتشار فصلي قاطعي با اوج ميزان بروز در فصل زايش و بلافاصله بعد از آن برخوردار است. در مقابل، انتشار فصلي بيماري در ارتباط  با گله هاي گاو شيري كه در تمامي طول سال زايش صورت مي گيرد آشكار نيست.

5 ـ  تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

در شرايط  اپيدميولوژيكي مختلف، توزيع سني و جنسي موارد بيماري متفاوت مي باشد و اگرچه عمدتا بيماري در مردان شاغل 20 تا 59 ساله اتفاق مي افتد، ليكن هيچ دليلي بر حساسيت بيشتر آنها وجود ندارد (5 ).

اين بيماري نوعي بيماري شغلي به حساب مي آيد و در كساني عارض مي شود كه تماس مستقيمي با حيوانات دارند نظير كشاورزان، دامپزشكان و كاركنان كشتارگاه ها ولي با اين وجود گاهي تماس غيرمستقيم با حيوانات آلوده نيز باعث ايجاد طغيان هائي  (Outbreak) گرديده است. مثلا در كساني كه از گرد و غبار ناشي از عبور گله هاي آلوده استنشاق كرده و يا رختشوهائي كه در تماس با لباس هاي آلوده بوده اند دچار عفونت گرديده اند (2 ).

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

به نظر مي رسد تب كيو بيماري فرصت طلبي است كه به هنگام تغيير ناگهاني در يك جمعيت ثابت، حادث مي گردد (5 ).

 

كوكسيلابورنتي نهفته در بدن حيوانات، طي دوران بارداري مجددا فعال مي شود و ممكن است اين واقعه در انسان نيز رخ دهد (2 ).

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

حساسيت به اين بيماري عموميت دارد. احتمالا مصونيتي كه بعد از بهبودي حاصل ميشود تا پايان عمر، ادامه خواهد يافت و در اين حالت دوام ايمني سلولي بيشتر از ايمني هومورال است به طوري كه آنتي بادي هاي فيكساسيون كمپلمان به مدت 5ـ3 سال و آنتي بادي هاي قابل كشف با تست فلورسنت غيرمستقيم به مدت 15ـ10 سال دوام خواهد يافت.

8 ـ  ميزان حملات ثانويه

انتقال مستقيم از شخصي به شخص ديگر در صورتي كه اتفاق بيافتد بسيار نادر مي باشد هرچند لباس هاي آلوده ممكن است منبع عفونت باشند (1 ).

9 ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال بيمارى و دوره قابليت سرايت

اين ارگانيسم ها را در بدن بندپايان، ماهي، پرندگان، خزندگان، كيسه داران و احشام بسياري از نقاط  جهان يافته اند ولي رايج ترين مخازن آن را گاو، گوسفند و بز تشكيل مي دهد. كوكسيلابورنتي را در بدن اسب، سگ، خوك، شتر، كبوتر، اردك، غاز، بوقلمون، چندين گونه از پرندگان آزاد (وحشي) و جوندگاني نظير سنجاب، موش هاي صحرائي مختلف، گربه و خرگوش نيز يافته اند (2 ).

 

دامنه ميزبان هاي حيواني درگير در همه گيري شناسي تب كيو بسيار وسيع و از كنه ها تا پريماتها گسترده است و در نتيجه تمايز بين ميزبانان واقعي و غيرواقعي آن غيرممكن مي باشد. با اين وجود، ارگانيسم از طريق دو سيكل كه ضرورتا مستقل بوده ولي گاهي اوقات در يكديگر مداخله مي كنند، در طبيعت حفظ  ميشود. سيكل اصلي، بسياري از انواع حيات وحش و اكتوپارازيت هاي آنها را شامل مي شود و در سيكل دوم، حيوانات اهلي كه به عنوان منشاء اصلي عفونت انسان عمل مي كنند دخالت دارند.

 

سيكل زندگي وحش، بسياري از انواع حيوانات علفخوار و گوشتخوار را در بر مي گيرد. قابل تصور است كه ارگانيسم ميتواند از طريق هوا در بين اين حيوانات، انتشار يابد. به علت آنكه اكثر حيوانات، جفت را پس از زايش به مصرف مي رسانند، مدفوع آنها براي دوره كوتاهي عفوني بوده و بدينوسيله محيط  را آلوده ساخته و انواع حيات وحش را درگير ميسازند. اكثر بندپايان، قادر به انتقال عامل عفوني از طريق نيش يا به وسيله مدفوع آلوده مي باشند. گوشتخواران از طريق مصرف علفخواران آلوده به عفونت دچار ميگردند. در بين حيوانات اهلي، اساسا گاو، گوسفند و بز ماده در سيكل عفونت دخالت دارند. ريكتزياي تب كيو از طريق جفت، مايع آمنيوتيك و شير به محيط  خارج دفع مي شود. به علت آلودگي شديد جفت حيوانات، عمدتا مسئوليت آلودگي محيط  به عهده آنهاست.

 

نتايج بررسي ها قويا بر انتشار عفونت از طريق هوا در بين حيوانات اهلي دلالت دارند. ارگانيسم به طور مكرر از نمونه هاي هواي محيط  چهارپايان آلوده جدا شده است. در بررسي هاي تجربي، ويژگي هاي برجسته بيماري در آلودگي گاو ها بوسيله آئروسل هاي موجود در هوا كه برخي از آن ها حاوي حدود 100 دوز حداقل عفوني براي خوكچه هندي در ميلي ليتر بوده ايجاد گرديده است. گاوهاي عفوني، جفت آلوده داشته و ارگانيسم را از طريق شير دفع مي كنند. اگرچه به طور طبيعي گاوهاي آلوده كوكسيلابورنتي را براي دوره هاي طولاني از شير ترشح مي نمايند ليكن عامل بيماري از طريق آلودگي سر پستانك ها در خلال شيردوشي، همانند ورم باكتريال پستان ها منتشر نمي شود.

 

انسان به متداولترين شكل از طريق استنشاق ارگانيسم در محيط  گوسفند، بز و گاو آلوده به بيماري دچار ميگردد. در كاليفرنياي جنوبي، سه عامل مستعد كننده عفونت : 1 ـ  استفاده از شير خام در منزل، 2 ـ  سكونت در نزديك محل پرورش گاو هاي شيري يا ديگر چهار پايان، و 3 ـ  شاغل بودن در صنايع نقل و انتقال گاو هاي شيري زنده يا به تازگي كشتار شده و گوساله هاي جوان، شناسايي شده اند. همچنين تب كيو بسياري از افراد را در مشاغل گوناگون و بدون ارتباط  مستقيم با صنايع دامپروري مبتلا مي سازد. اين افراد به هنگام مسافرت در محيط  روستايي آلوده يا از طريق تماس با انواع مختلف اشياء و عوامل محرك انتقال بيماري، به عفونت دچار ميگردند.

 

هرچند بيماري در هر دو جامعه روستايي و شهري اتفاق مي افتد، ليكن بخش وسيعي از موارد در افراد شاغل درصنعت دامپروري، حادث مي گردد. اين افراد را پرورش دهندگان حيوانات، شير دوشان، كارگران كشتارگاه ها، كاركنان لبنياتي ها و شاغلين كارخانه هاي چرم، روغن، كود و صنايع نقل و انتقال حيوانات شامل مي شود .

 

عليرغم اينكه ادرار، بزاق و ترشحات دستگاه تنفس بيماران مبتلا به تب كيو عفوني هستند، انتقال انسان به انسان ندرتا اتفاق مي افتد. خون تهيه شده از افرادي كه در اواخر دوره كمون بيماري مي باشند ممكن است تب كيو را به دريافت كنندگان، منتقل كند. در دو گزارش منتشر شده، 38 نفر در يك بيمارستان فرانكفورت آلمان، از بيمار مبتلا به تب كيوي مزمن به بيماري دچار گرديدند و 87 درصد از بيماران و 29 درصد از كاركنان يك بيمارستان رواني از منشاء انساني به تب كيو مبتلا شدند (5 ). مصرف شير خام آلوده، تماس با گربه حامله مبتلا و جداكردن پوست خرگوش هاي وحشي نيز منجر به انتقال بيماري شده است. اين ارگانيسم ها را از شير و جفت انسان نيز جدا كرده اند.

 

تماس هاي آزمايشگاهي و تماس با لاشه گوسفندان آلوده اي كه به آزمايشگاه هاي تحقيقاتي، حمل           مي شده اند باعث ايجاد طغيان هاي عظيمي شده است. اين بيماري ندرتا از طريق انتقال خون نيز منتقل مي شود و انتقال انسان به انسان طي تماس هاي خانوادگي نيز ندرتا گزارش شده است (2 ).

 

ذرات ريز معلق در هوا كه حامل كوكسيلا هستند ممكن است مسافت زيادي را (800 متر يا بيشتر) در مسير باد طي كنند (1 ).

 

اخيرا به فاصله 15 روز پس از مقاربت مردي كه دچار تب  Q  بوده است علائم اين بيماري در همسر او ظاهر شده و ضمنا وجود بيماري بوسيله تست سرولوژيك و  PCR  در او به اثبات رسيده است (11 ).

 

در مجموع، توانائي زنده ماندن ارگانيسم در محيط  خارج سلولي به مدت طولاني و پائين بودن تعداد باكتري لازم جهت عفونتزائي  (Infective dose) باعث سهولت انتقال آن گرديده است به طوري كه بر اساس گزارشات موجود ورود حتي يك عدد كوكسيلابورنتي به بدن ممكن است عفونتزا واقع شود (6 ).

ج ـ  پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ  تندرستي به هنگام سلامت و اعاده آن در زمان بيماريست.

(ابن سينا)

الف ـ  پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  سلامتى افراد سالم

1 ) ارتقاء آگاهي هاي افراد در معرض خطر نظير كشاورزاني كه در تماس با گوسفند و دست اندر كار تهيه لبنيات هستند، پژوهشگران دامپزشكي و كاركنان كشتارگاه ها نسبت به منابع عفونت و لزوم گندزدايي كامل و معدوم كردن فراورده هاي حيواني آلوده و تاكيد بر اهميت اقداماتي نظير پاستوريزه كردن شير براي از بين بردن كوكسيلا بورنتي.

 

2 ) پاستوريزه كردن شير گاو، گوسفند و بز در 7/62 درجه سانتي گراد به مدت 30 دقيقه يا دماي 6/71 درجه سانتي گراد به مدت 15 ثانيه و يا جوشاندن شير، ريكتزيا هاي عامل تب  Q  را غيرفعال مي كند.

 

3 ) واكسن تحقيقاتي غير فعال شده كوكسيلا بورنتي (فاز 1 ) كه برروي زرده تخم مرغ كشت ميشود براي محافظت كاركنان آزمايشگاه ها مفيد واقع شده است و واكسيناسيون كساني كه با كوكسيلا برنتي زنده تماس دارند به شدت توصيه شده است. ايمن سازي كارگران كشتارگاه ها و ساير كساني كه از نظر شغلي در خطر ابتلاء به اين عفونت هستند از جمله محققيني كه در بررسي هاي خود از گوسفند باردار، استفاده مي كنند بايد مورد توجه قرار گيرد. قبل از تزريق واكسن و به منظور پيشگيري از بروز واكنش هاي شديد بايد آزمون پوستي حساسيت را با مقدار كمي از واكسن رقيق شده انجام داد و همچنين به كساني كه پادتن اين كوكسيلا را در خون داشته و يا سابقه مشخص ابتلاء به تب كيو را دارند نبايد واكسن تزريق كرد. واكسن مزبور را در آمريكا مي توان از " موسسه مطالعات بيماري هاي عفوني" ارتش تهيه نمود (1 ).

 

اين واكسن در صددرصد موارد از بروز عفونت طبيعي و در 95% موارد از بروز عفونت القاء شده به وسيله افشانه هاي آلوده، جلوگيري مي نمايد و ايمني حاصله حداقل به مدت پنج سال ادامه مي يابد.

 

تجويز آن در افراد ايمن ممكن است باعث ايجاد قرمزي و تورم شديد موضعي، تشكيل آبسه هاي استريل و حتي نكروز محل تزريق بشود و لازم است قبل از مصرف واكسن، تست پوستي حساسيت با تزريق 02/0 ميلي گرم از واكسن اختصاصي توليد شده از سلول كامل باكتري، وضعيت ايمني دريافت كنندگان واكسن، سنجيده شود.

 

كموپروفيلاكسى تماس يافتگان

 

تتراسيكلين به مقدار 500 ميلي گرم  /  6 ساعت يا داكسي سيكلين به مقدار 100 ميلي گرم  /  12 ساعت به مدت 7ـ5 روز در صورتي كه به فاصله 12ـ8 روز پس از تماس با ميكروارگانيسم ها مصرف شود ممكن است موثر واقع گردد ولي در صورتي كه در عرض 7ـ1 روز اول بعد از تماس، مصرف شود ممكن است يا بي تاثير باشد و يا فقط  دوره كمون را به تعويق بيندازد (12 ).

لازم به تاكيد است كه كوكسيلابورنتي شديدا مسري است و لذا نسوج مربوط  به بيماران مبتلا به تب  Q  بايستي تحت شرايط  ايمني زيستي سطح سوم  (Biosafety level 3)  مورد بررسي قرار گيرند (2 ).

 

نيازي به جدا سازي بيماران نمي باشد خلط، خون و اشياي آلوده شده به آنها با هيپوكلريت 05/0 درصد، پراكسيد 5 درصد و يا ليزول يك درصد گندزدايي ميشوند. در كالبد شكافي حيوانات و يا انسان مظنون به آلودگي احتياط  لازم بايد رعايت شود.

 

جهت اطلاع از سابقه تماس با گاو، گوسفند و يا بز در مزارع و مراكز تحقيقاتي و يا شركت در زايمان گربه، مصرف شير خام و بالاخره تماس مستقيم يا غيرمستقيم با كوكسيلابورنتي در آزمايشگاه بايد بررسي هاي لازم انجام شود (1 ).

 

ب ـ  پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض و احتمالا قطع زنجيره انتقال

سندروم هاى بالينى تبQ

1 ـ  بيماري تب دار خود محدود شونده به مدت 14ـ2 روز

2 ـ  پنوموني

3 ـ  آندوكارديت

4 ـ  هپاتيت

5 ـ  استئوميليت

6 ـ  بيماري در ميزبان هاي مبتلا به نقص ايمني

7 ـ  بيماري در شيرخواران

8 ـ  تظاهرات نرولوژيكي نظير آنسفاليت ، مننژيت ، دمانس ، بيماري اكستراپيراميدال ، حالات توكسيك همراه با اختلال هوشياري.

بيمارى تب دار خود محدود شونده

احتمالا شايعترين چهره باليني تب  Q  را تشكيل مي دهد به طوري كه در سرم 12ـ11 درصد ساكنين مناطق بومي بيماري، آنتي بادي ضد كوكسيلابورنتي يافت شده است در حاليكه اغلب آنها سابقه واضحي از ابتلاء به اين بيماري را ذكر نمي كنند. به نظر مي رسد عواملي نظير سن ابتلاء و تعداد ميكروارگانيسمي كه وارد بدن مي شود در ميزان بروز اين چهره بيماري دخيل باشد. ضمنا ممكن است عفونت مزبور، كاملا بدون علامت باشد.

پنومونى

پنوموني ناشي از تب  Q  ممكن است با چهره هاي آتيپيكال، سريعا پيشرونده و پنوموني كم علامتي كه در بيماران تبدار به طور اتفاقي تشخيص داده ميشود حادث گردد كه نوع اخير، شايعترين چهره پنوموني ناشي از تب  Q  مي باشد.

 

پنوموني آتيپيكال به پنوموني اطلاق مي شود كه با سرفه خشك همراه با خلط  و خون منفي از نظر پنوموني هاي باكتريال معمولي، تظاهر مي كند. سرفه در 28% موارد ثابت شده از نظر راديولوژيك عارض مي شود. شروع آن ممكن است ناگهاني يا تدريجي باشد، تب در تمامي بيماران حادث مي گردد، سردرد شديد در 75%    موارد عارض مي شود و كليد تشخيصي مفيدي را تشكيل مي دهد. ساير علائم بيماري بر حسب درجه شيوع آنها عبارتست از خستگي    (98%) لرز (88% ) تعريق (84%) درد عضلاني (68%) تهوع (49% ) استفراغ (25%) درد پلورتيك قفسه سينه (28%) و اسهال (21% ) 0

 

معاينه قفسه سينه در اغلب موارد تغييرات قابل توجهي را نشان نمي دهد و شايعترين يافته هاي سمعي را انواع صداهاي غير طبيعي  (Crackle) به هنگام دم، تشكيل مي دهد ولي در بيماراني كه دچار پنوموني سريعا پيشرونده هستند معمولا علائم فيزيكي تراكم ريوي وجود دارد.

جدول 1 ـ  شكايات بيماران مبتلا به تب  Q  در 180 بيمار كاليفرنيائى (5 )

 

 

 

حدود 5% بيماران دچار اسپلنومگالي هستند. هرچند وجود تب و سردرد شديد، معمولا ظن وجود عفونت دستگاه عصبي مركزي را بر مي انگيزد و در اغلب مــوارد منجر به انجام  LP  مي شود ولي مايع مغزي نخاعي  (CSF) معمولا طبيعي است و در عين حال ممكن است كوكسيلابورنتي از مايع نخاع طبيعي نيز جدا شود.

جدول 2 ـ  يافته هاى بالينى تب  Q  در 180 بيمار كاليفرنيائى (5)

 

 

 

تصوير راديوگرافيك پنوموني ناشي از تب  Q  متنوع بوده و كدورت هاي غير سگمانته و سگمانته پلورال در كليشه راديوگرافي بيماران يافته شايعي را تشكيل مي دهد. وجود كدورت هاي گرد متعدد، ظن وجود تب  Q  را قويا بر مي انگيزد. تجمع مايع در فضاي پلور 35% بيماران يافت مي شود كه معمولا مختصر مي باشد ولي ندرتا ممكن است وسيع باشد. آتلكتازي، تصاوير رتيكولر و آدنوپاتي ناف ريه ها نيز ممكن است يافت شود. ضمنا طي مطالعه اي تغييرات راديوگرافيك، طي 70ـ10 روز (به طور متوسط  30 روز) طبيعي شده است.

 

تعداد گلبولهاي سفيد خون محيطي معمولا طبيعي است ولي در يك سوم موارد ممكن است افزايش يابد.

 

افزايش خفيف ترانس آميناز ها تا 3ـ2 برابر طبيعي تقريبا در تمامي بيماران، حاصل مي شود ولي بيليروبين سرم، معمولا طبيعي است، با اين وجود گاهي ممكن است زردي واضح نيز رخ دهد. در اين بيماران ترشح نامتناسب هورمون آنتي ديورتيك نيز ندرتا حادث مي شود.

 

تشخيص پنوموني ناشي از كوكسيلابورنتي به وسيله تست هاي سرولوژيك، تاييد مي شود و به عبارت ديگر اين تست ها ارزش تشخيصي دارند زيرا بسياري از آزمايشگاه ها فاقد تجهيزات لازم جهت كشت اين ميكروارگانيسم مي باشند. آزمايش  PCR  نيز به تشخيص بيماري كمك مي كند. تست هاي سرولوژيك نظير ميكرو آگلوتيناسيون ، فيكساسيون كمپلمان، ميكرو ايمونوفلورسانس و  ELISA  در تشخيص سرولوژيك بيماري به كار رفته اند ولي از تست فيكساسيون كمپلمان به نحو رايج تري استفاده شده (2 ) و تست ايمونوفلورسانس غيرمستقيم ، آزموني حساس و اختصاصي و به عنوان تست سرولوژيك انتخابي معرفي گرديده است (9 ).

 

افزايش عيار چهار برابر در نمونه هاي مرحله حاد و نقاهت بيماري ارزش تشخيصي دارد و تا به حال واكنش متقاطعي بين آنتي بادي هاي ضد كوكسيلابورنتي و ساير آنتي بادي ها گزارش نشده است.

 

بعضي از پژوهشگران از تست ايمونوفلورسانس غيرمستقيم به منظور بررسي آنتي بادي هاي  IgM  حمايت نموده و معتقدند كه تنها يك آزمايش واحد به منظور تشخيص تب  Q  حاد، كفايت مي كند و اين در حاليست كه آنتي بادي مزبور ممكن است به مدت دو سال در سرم باقي بماند و در 3% موارد تا يكسال بعد همچنان با عيار بالائي مثبت باشد (2 ).

تفسير عيار آنتى بادى ها

آنتي بادي  IgM  كه با كوكسيلابورنتي فاز 2 واكنش نشان مي دهد به سرعت در سرم بيماران ظاهر شده در عرض 2 هفته به عيار بالائي مي رسد و به مدت 12ـ10 هفته در سرم باقي مي ماند ولي آنتي بادي هائي كه با آنتي ژن هاي فاز 1 وارد واكنش مي شوند معمولا از عيار كمتري برخوردارند.

 

آنتي بادي هاي  IgG  نيز همان سير را طي مي كنند ولي قدري ديرتر در سرم ظاهر مي شوند،  IgG  هائي كه با آنتي ژن هاي فاز 2 واكنش نشان مي دهند حدود 8 هفته بعد از ظهور علائم باليني به حداكثر عيار خود ميرسند در حاليكه آنتي بادي هاي ضد آنتي ژن فاز 1 به تدريج در سرم ظاهر مي شوند و نسبت به آنتي بادي هاي فاز 2 از عيار پائين تري نيز برخوردارند ولي در تب  Q  مزمن، آنتي بادي هاي  IgG  فاز 1 و 2 به عيار بالائي دست مي يابند.

 

افزايش عيار  IgG  تا بيش از 200:1 و  IgM  تا بيش از 25:1 نسبت به آنتي ژن هاي فاز 2 (نه فاز 1 ) حاكي از وجود عفونت حاد مي باشد و عيار بيش از 800:1 آنتي بادي  IgG  ضد آنتي ژن هاي فاز 1 و 2 نشان دهنده عفونت مزمن خواهد بوده در حاليكه پائين بودن عيار  IgM  در مقابل اين آنتي ژن ها حاكي از وقوع عفونت در زمان گذشته مي باشد (6 ).

در مجموع، آنتي بادي هاي فاز 2 در دوسوم بيماران در پايان هفته دوم بيماري و در 90% آنان در عرض يكماه در سرم ظاهر مي شوند (13 ). لازم به ذكر است كه تظاهرات باليني ناشي از حمله بيولوژيك شبيه تب  Q  ناشي از ابتلاء طبيعي است.

تشخيص افتراقى

از آنجا كه تب  Q  معمولا به صورت يك بيماري تب دار غير اختصاصي يا با چهره پنوموني آتيپيك، تظاهر مي كند تشخصي باليني آن از بسياري از بيماريهاي ويروسي و ساير پنوموني هاي آتيپيك، نظير پنوموني مايكوپلاسمائي ، لژيونلائي ، كلاميديائي و پسيتاكوز ، مشكل مي باشد. از طرفي پنوموني سريعا پيشرونده، ممكن است با پنوموني هاي باكتريالي نظير تولارمي و طاعون ريوي، اشتباه شود و لذا از نقطه نظر باليني، هرگاه تعداد زيادي از افراد نظامي و غيرنظامي در يك منطقه در عرض 2ـ1 هفته دچار بيماري تبدار غير اختصاصي شده حدود يك چهارم آنان داراي علائم تنفسي گرديدند بايد قويا به حمله بيولوژيك ناشي از تب  Q  مشكوك شويم (12 ).

درمان تب Q

درمان انتخابي پنوموني ناشي از كوكسيلابورنتي شامل تتراسيكلين است و از كلرامفنيكل نيز استفاده شده است. ضمنا نتايج كشت و آنتي بيوگرام حاصله، حاكي از آنست كه كينولون ها و ريفامپين، موثرترين آنتي ميكروبيال ها بوده و داروهائي نظير دي فلوكساسين ، سيپروفلوكساسين و Oxolinic acid  موثر واقع شده اند.

 

اريترومايسين، معمولا داروي انتخابي پنوموني هاي آتيپيكال است ولي عليرغم وجود گزارشات عديده اي كه حاكي از تاثير ماكروليد ها بر پنوموني ناشي از كوكسيلابورنتي است هيچيك از موارد پنوموني سريعا پيشرونده ناشي از اين ارگانيسم به اين دارو با دوز 4 گرم  /  روز پاسخ نداده است و تنها افزودن ريفامپين به رژيم فوق، منجر به پاسخ درماني شده است (2 ).

 

بر اساس مطالعات مختلف، تتراسيكلين و آنالوگ هاي آن ركن اصلي درمان را تشكيل مي دهند. اين دارو به مقدار 25 ميلي گرم  /  كيلوگرم  /  روز  /  14 روز تجويز مي شود. ضمنا مي توان از داكسي سيكلين به مقدار 100 ميلي گرم  /  12 ساعت  /  14 روز نيز استفاده كرد.

 

مطالعه كنترل شده اي در مورد درمان تب  Q  مزمن انجام نشده است و تا به حال آنتي ميكروبيالي كه بر اين ميكروارگانيسم، خاصيت باكتريسيدال داشته باشد يافت نگرديده است و داروهاي موثري نظير تتراسيكلين، داكسي سيكلين، كوتريموكسازول، ريفامپين و سيپروفلوكساسين داراي خاصيت باكتريوستاتيك مي باشند.

 

تجويز توام ريفامپين  +  داكسي سيكلين يا كوتريموكسازول  +  داكسي سيكلين در درمان آندوكارديت ناشي از اين بيماري توصيه شده است ولي دوره درماني مطلوب، مشخص نمي باشد و دوره هاي 12 ماهه تا چندين ساله را توصيه كرده اند و در صورت وجود اختلالات هموديناميك شديد نياز به تعويض دريچه نيز خواهد بود (14 ). ضمنا بعضي از منابع، درمان حداقل 3 ساله را توصيه كرده و متذكر شده اند داكسي سيكلين به مقدار 100 ميلي گرم  /  12 ساعت و ريفامپين به مقدار 300 ميلي گرم  /  روز تجويز شود و تنها در صورتي كه عيار آنتي بادي  IgA  فاز يك مساوي يا كمتر از 50:1 و عيار  IgG  فاز يك نيز مساوي يا كمتر از 200 : 1 باشد مجاز به توقف درمان خواهيم بود. ضمنا تجويز داكسي سيكلين به مقدار 100 ميلي گرم  /  12 ساعت و هيدروكسي كلروكين به مقدار 600 ميلي گرم يك بار در روز به مدت 18 ماه نيز موفقيت آميز گزارش شده است ولي هنوز تحت بررسي مي باشد (9 ).

ج ـ  پيشگيرى ثالثيه به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

 

در صورت بروز اختلالات هموديناميك شديد، تعويض دريچه قلب

ساير اقدامات كنترلى

اقداماتى كه طى همه گيرى ها بايد انجام شود

معمولا دوام طغيان هاي بيماري چندان زياد نيست و اقدامات كنترلي ضرورتا به از بين بردن منبع عفونت، تحت نظر داشتن افرادي كه در معرض آلودگي بوده اند و درمان بيماران با آنتي ميكروبيال ها محدود مي شود.

 

واردات گوسفند، بز و گاو و فراورده هاي آنها بايد تحت كنترل قرار گيرد. استفاده از كمك هاي سازمان جهاني بهداشت.

د ـ  چند نكته:

بيمارى در حيوانات

مشاهده عفونتهاي طبيعي در گاو بر عدم بروز بيماري آشكار ناشي از كوكسيلابورنتي دلالت دارد در كاليفرنيا، گاو هاي آلوده با سويه هايي بسيار حاد براي انسان و خوكچه هندي، به سقط  جنين دچار نشده يا هيچ نشاني ديگري از بيماري نشان نداده و عفونت بر توليد شير تاثير نداشت. بعلاوه، تعداد لكوسيت شير پستان هاي آلوده متفاوت از پستانهاي  غير آلوده نبود. با وجود اين، عدم وقوع سقط جنين در موارد آلودگي شديد جفت گاو هاي آلوده به كوكسيلابورنتي موجب شگفتي است. تزريق دوز زياد كوكسيلابورنتي در گاوهاي شيري آبستن به تب و سقط  جنين منجر گرديد، ليكن دوز تجربي مورد استفاده بسيار بيش از دوز آلودگي طبيعي بود. از اين رو، بايستي نتيجه گرفت كه به طور طبيعي ريكتزياي عامل تب كيو بيماري مهمي را در گاو موجب نمي گردد (5 ).

منابع :

1) James Chin, Control of Communicable Diseases Manual, American Public  Health Association, 17th edition, 2000, pp. 407-410

 

2) Thomas J. Marrie, Cocciella burnetti (Q Fever) , in : Mandell, Douglas  , Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition  , 2000, pp. 2043-50 

 

3) Q fever, Center for Disease Control and Prevention, Internet cite  http://www.bt.cdc.gov 

 

4) Biological and Chemical Terrorism : Strategic Plan for Preparedness and  Response, Mortality and Morbidity Weekly Report, recommendations and  reports, April 21, 2000, Vol. 49, No. RR-4 PP. 1-14 

 

5) James H. Steele (Edit.) CRC Handbook Series in Zoonoses, Bacterial,  Rickettsial and Mycotic Diseases, 2nd edition, volume 2, pp. 507-528

 (ترجمه دكتر اسماعيل ذوقي، انستيتو رازي حصارك)

 

6) Peter R Mason & Patrick J Kelly, Rickettsia and Rickettsia-like Organisms  : in Infectious Diseases , Donald Armestrong and Jonathan Cohen, Mosby,  London, first published 1999, pp. 8/24/10-12 

 

7) Morven S. Edwards and Ralph D. Feigin, Rickettsial Diseases , in : Feigin  & Cherry Textbook of Pediatric Infectious Diseases 3rd edition, W.B. Saunders  Company, Philadelphia, pp. 2252-53 

 

8) Houpikian P, Habib G, Mesana T, Raoult D. Changing clinical presentation  of Q fever endocarditis,  Clin Infect Dis  2002 Mar 1;34(5):E28-31 

 

9) David Walker, Didier Raoult, J. Stephen Dumler, Thomas Marrie, Rickettsia,  Mycoplasma and Chlamydia, Q fever,  in : Harrison's Principles of Internal Medicine  , 15th edition, 2001, pp. 1072-73 

 

10) G. O. Cowan, Rickettsial Infections, Q fever, in : Manson's Tropical  Diseases, Saunders, 20th edition, 1996, pp. 811-13 

 

11) Milazzo A, Hall R, Storm PA, Harris RJ, Winslow W, Marmion BP,  Sexually transmitted Q fever, Clin Infect Dis  2001 Aug 1;33(3):399-402 

 

12) Fort Detrick, Frederick, Maryland, Usamriid's Medical Management of  Biological Casualties Handbook, U.S. Army Medical  Research Institute of Infectious Diseases, fourth edition, 2001  pp.   1-88 

 

13) Richard B. Hornick, Rickettsial Diseases, Q fever in : Cecil Text Book of  Medicine, 21th edition, Saunders Company, Philadelphia, 2000 , pp. 1776-78 

 

14) Paul D. Holton, John M. Leedon, Coxiella burnetti (Q fever) in : Gorbach,  Bartlett, Blachlow's Infectious Diseases, 2nd edition, 1998, pp. 2004-2007 

 

بازگشت به فهرست مقالات كتاب

ابتداي فهرست مقاله