بيماريهائي وجود دارند مانند: جذام، جَرَب، آبله، تب وبائي و دُمَل گنديده كه واگير هستند، بويژه اگر محلّه هاي سكونت بيمار تنگ باشند و همسايه بيمار در پائين تر از جهت وزش باد، ساكن باشد (ابن سينا)

دكتر حسين حاتمي

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

الف ـ مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ تعريف و اهميت بهداشتى

آبله كه همواره جزو خوفناكترين بيماريهاي عفوني به حساب مي آمده است امروزه بيش از هر زمان ديگري ممكن است بهداشت عمومي را تهديد كند. اين بيماري در يك جمعيت متحرك حساس مي تواند به سرعت و در سطح وسيعي از جهان، منتشر شود (1 ). طي مطالعه اي كه در سال 1898 در ويتنام انجام شده است 95% نوجوانان، " آبله رو" بوده و 90% موارد كوري، ناشي از اين بيماري بوده است، در قرن هيجدهم ميلادي حدود يك سوم موارد كوري گزارش شده، ناشي از آبله بوده است و حدود 80ـ65 درصد افرادي كه از اين بيماري جان سالم به در مي برده اند دچار حفرات متعددي در پوست بدن و بويژه در پوست صورت گرديده و اصطلاحا " آبله گون" يا آبله رو مي شده اند، در اواخر قرن هيجدهم حدود 10% كودكان سوئدي و 15% كودكان روسي در اثر ابتلاء به آبله، جان خود را از دست داده اند، در اوائل دهه 1950 ميلادي همه ساله حدود 50 ميليون مورد آبله در سطح جهان رخ مي داد ولي تحت تاثير واكسيناسيون، اين رقم در سال 1967 به 15ـ10 ميليون مورد كاهش يافت ولي با اينحال در همان سال ها يعني زماني كه سازمان جهاني بهداشت برنامه مدون و فراگير خود به منظور ريشه كني آبله را تشديد نمود هنوز آبله بيش از 60% جمعيت جهان را تهديد كرده، 25 درصد قربانيان را به هلاكت مي رسانده و داغ هاي پايداري را در چشم يـا پوست عده كثيــري از بهبوديافتگان، باقي مي گذاشته است. اين بيماري در طول تاريخ علاوه بر اينكه ميليون ها نفر از طبقه اكثريت را به هلاكت رسانده است در عين حال به سراغ اقليت كاخ نشين نيز رفته به گواهي تاريخ پزشكي، افرادي نظير ماري دوم ملكه انگلستان، جوزف اول امپراطور اطريش، لوئي اول پادشاه اسپانيا، پطر دوم تزار روسيه، اولريكا الورا ملكه سوئد و لوئي پانزدهم پادشاه فرانسه را نيز به هلاكت رسانده است (2 ) و عليرغم گذشت بيش از 20 سال پس از ريشه كني جهاني آن متاسفانه حتي امروزه در صورتيكه از ويروس آبله به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك، استفاده كنند خطر عظيمي افراد غيرنظامي را تهديد خواهد كرد، زيرا بيش از 30% افرادي كه واكسينه نشده و مبتلاي به اين بيماري شوند جان خود را از دست خواهند داد.

از ويروس آبله احتمالا براي اولين بار طي سالهاي 67ـ1754 در جنگ فرانسوي ها و سرخ پوستان به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك، بوسيله نيروهاي انگلستان در آمريكاي شمالي استفاده شده است. اين واقعه شوم به اين صورت تحقق يافته است كه نيروهاي انگليسي، ملحفه هاي آغشته به ويروس آبله را در قالب يك اقدام ظاهرا بشردوستانه و كمك به سرخپوستان جنگ زده، ولي در واقع به نيت انتشار آبله در بين آنان توزيع نموده باعث ابتلاء عده كثيري از افراد قبايل سرخپوست و مرگ نيمي از آنان شدند. ولي با كشف واكسن آبله بوسيله ادوارد جنر، در سال 1796 و استفاده وسيع از اين واكسن طي سالهاي بعد در سطح جهان، خطر بالقوه ويروس آبله به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك، در آن زمان قويا فروكش كرد (1).

اظهارات اخير " كن آليبك" (Ken Alibek) كه يكي از مسئولين قبلي برنامه جنگ افزاري بيولوژيك غيرنظامي شوروي سابق است اين تصور كه از ويروس آبله به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك، استفاده شده است را قوت بخشيده، طبق اظهارات نامبرده، شوروي در سال 1980 برنامه موفقي براي توليد مقادير زيادي ويروس آبله و تطبيق آن جهت استفاده در بمب ها و موشك هاي بين قاره اي را پياده كرده و اين برنامه قادر بوده سالانه چندين تن ويروس آبله را توليد نمايد و علاوه بر آن در حال حاضر نيز روسيه طي يك برنامه پژوهشي در صدد تهيه سويه هاي ويرولانت تر و مسري تري از اين ويروس ميباشد ولي با توجه به كاهش شديد بار مالي هنگفت اينگونه آزمايشگاه ها در روسيه طي سالهاي اخير، تصور روزافزوني مبني بر اينكه اين وسايل و امكانات و كارشناسان مربوطه به دست افراد غير روسي افتاده باشد وجود دارد. القاي آبله به عنوان يك بيماري همه گير بايد به عنوان يك جنايت جهاني بي سابقه به حساب آيد و همواره به عنوان يك احتمال، مد نظر باشد.

اين واقعيت كه ويروس آبله در شكل افشانه، بيماريزا واقع شده و دوز آلوده كننده پائيني دارد موجب شده كه ويروس مربوطه توانائي تبديل به سلاح بيولوژيك را داشته باشد. علاوه بر اينها طي دهه هاي 1960 و 1970 در اروپا در ماه هاي دسامبر تا آوريل كه بيشترين انتشار وجود داشته است موارد ثانويه ناشي از تماس با يك مورد آبله تا 20ـ10 رده، نيز رسيده است (1 ). در مجموع، با توجه به اينكه ممكن است از ويروس آبله به عنوان جنگ افزار بيولوژيك استفاده شود عليرغم ريشه كن شدن اين بيماري لازم است بار ديگر در برنامه درسي دانشكده هاي پزشكي، مورد توجه قرار گيرد و بر اپيدميولوژي باليني و كنترل آن تاكيد گردد (3 ).

2 ـ عامل يا عوامل اتيولوژيك

ويروس آبله، نوعي ويروس DNA از جنس اورتوميگزوويروس است. اين ويروس ها در زمره درشت ترين و پيچيده ترين ويروسها ميباشند. ويرويون مربوطه، ساختمان آجرمانندي با ابعاد حدود 200 نانومتر دارد. يادآور ميشود كه سه عضو ديگر پاراميگزوويروسها يعني عوامل مولد آبله ميموني، واكسينيا و آبله گاوي نيز قادر به ايجاد عفونت در انسان بوده باعث بروز بثورات پوستي ميشوند ولي تنها آبله به آساني از انساني به انسان ديگر، منتقل ميگردد. آبله ميموني به عنوان يكي از بيماريهاي مشترك بين حيوانات و انسان در حال حاضر در جنگل هاي باراني منطقه حاره آفريقاي مركزي و غربي يافت ميشود و به آساني از انساني به انسان ديگر منتقل نمي گردد ولي ويروس هاي واكسينيا و آبله گاوي، ندرتا از انسان ها نيز به يكديگر منتقل ميشوند (1 ).

لازم به تاكيد است كه ويروس هاي عامل آبله و مولوسكوم كونتاژيوزوم، به طور طبيعي فقط در انسان باعث ايجاد عفونت ميشوند ولي بقيه پاكس ويروس ها در ارتباط با عفونت مشترك بين حيوانات و انسان مي باشند. ضمنا ويروس هاي عامل آبله انساني و ميموني، به طور معمول، باعث ايجاد بيماري سيستميك همراه با بثورات پوستي مي شوند در حاليكه بقيه پاكس ويروس ها موجب بروز عفونت پوستي موضعي ميگردند.

پاكس ويروس ها تنها ويروس هاي واجد DNA هستند كه داخل سيتوپلاسم سلول ها تكثير مي يابند و با ذرات ويروسي انباشته شده در سيتوپلاسم، باعث ايجاد انكلوزيون هاي ائوزينوفيليك، ميشوند كه به " اجسام گارنيري" (Guarnieri bodies) موسومند و با ميكروسكوپ نوري، قابل رويت مي باشند(4 ).

ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري OCURRENCE) )

1 ـ دوره نهفتگى

دوره كمون آبله از زمان ورود ويروس به بدن تا بروز اولين علائم باليني، حدود 19ـ7 روز و به نحو

نمودار 1 ـ دوره كمون واريولا ماژور و واريولا مينور

شايعي 14ـ10 روز است و حدود 4ـ2 روز بعد از اولين علائم، بثورات پوستي نيز ظاهر ميشوند (3 ). همانطور كه در نمودار 1 نشان داده شده است دامنه تغييرات دوره كمون واريولا ماژور، بيشتر از واريولا مينور است (13).

2 ـ سير طبيعى

عفونت طبيعي، در تعقيب كاشته شدن ويروس در ناحيه دهان و حلق يا مخاط دستگاه تنفس، آغاز ميشود. دوز عفونتزاي ويروس، مشخص نيست ولي به نظر ميرسد به تعداد كمي ويروس، محدود باشد. پس از مهاجرت ويروسها به عقده هاي لنفاوي ناحيه اي و تكثير در آنها ويرمي بدون علامتي در حوالي روزهاي سوم و چهارم، ايجاد شده ويروسها به طحال، مغز استخوان و عقده هاي لنفاوي رسيده در اين ارگان ها به تكثير مي پردازند. در حوالي روز هشتم ورود ويروسها به بدن، ويرمي ثانويه اي حادث مي شود و باعث بروز تب و توكسمي ميگردد، سپس لكوسيت هاي حاوي ويروس در عروق خوني كوچك ناحيه درم، در زير مخاط دهان و حلق موضع گيري نموده و به سلول هاي مجاور، دست اندازي مي كنند.

نمودار 2 ـ سير طبيعى عفونت ناشى از ويروس آبله (5)

در پايان روزهاي 14ـ12 دوره كمون، بيماران بطور واضح دچار تب شديد، كسالت و سستي و سردرد و درد شديد كمر ميشوند و درد شديد شكم و هذيان گوئي نيز گاهي حادث ميگردد. سپس بثورات ماكولوپاپولر در مخاط دهان، حلق ، صورت و بازوها ظاهر شده و به تنه و پا ها منتشر ميگردد و در عرض 2ـ1 روز اين بثورات به وزيكول تبديل شده، سرانجام حالت پوستول به خود ميگيرند. اين پوستول ها به نحو مشخصي گرد و سفت با وسط فرورفته هستند و در حوالي روز هشتم يا نهم، به كبره تبديل ميشوند. پس از بهبودي بيماري، تدريجا نقاط فرورفته اي در محل بثورات، به جا مي ماند. اين داغ ها بيشتر در ناحيه صورت، يافت ميگردند و در اثر تخريب غدد چربي و چروكيدگي نسج گرانولاسيون و فيبروز، حاصل ميشوند (نمودار 2).

ضايعاتي كه در آغاز بيماري در دهان و حلق، ظاهر ميشوند سريعا تبديل به اولسر ميگردند و تعداد زيادي ويروس را در مخاط دهان آزاد مي كنند0 در هفته اول بيماري، عيار ويروس در مخاط دهان از هر زمان ديگر بيشتر است كه از نظر زماني، منطبق بر دوره حداكثر قابليت سرايت بيماري ميباشد و هرچند در بعضي از موارد ويروس را ميتوان در نمونه سواب تهيه شده از ناحيه دهان و حلق به فاصله 6ـ5 روز قبل از بروز بثورات پوستي، يافت نمود ولي انتقال بيماري در اين مرحله صورت نميگيرد.

به استثناي ضايعات موجود در پوست و مخاط و هيپر پلازي سلول هاي رتيكولوم، بقيه ارگان هاي بدن به ندرت ممكن است گرفتار شوند.

عفونت هاي باكتريائي ثانويه نيز ندرتا عارض ميشود و مرگ بيماران معمولا طي هفته دوم بيماري در اثر توكسمي ناشي از كمپلكس هاي ايمني جاري و آنتي ژن هاي محلول واريولا فرا ميرسد. گاهي آنسفاليت نيز بروز مي نمايد و از آنسفاليت ناشي از دميلينيزيشن در بيماريهاي واكسينيا، سرخك و آبله مرغان، غير قابل افتراق ميباشد.

آنتي بادي هاي نوتراليزان را ميتوان در حوالي روز ششم ظهور بثورات، يافت نمود. اين آنتي بادي ها به مدت چندين سال در عيار بالائي باقي مي مانند. آنتي بادي هاي مهار كننده هماگلوتينين را نيز در روز ششم ظهور بثورات يا روز بيست و يكم شروع عفونت، ميتوان يافت در حاليكه آنتي بادي هاي فيكس كننده كمپلمان حدود 2 روز بعد از آنتي بادي هاي مهاركننده هماگلوتينين، ظاهر ميشوند و سپس اين آنتي بادي ها در عرض پنج سال تدريجا كاهش يافته عيار آن ها به حداقل ميرسد و آنتي بادي هاي فيكس كننده كمپلمان، ندرتا به مدت بيش از 6 ماه در سرم باقي مي مانند.

هرچند حداقل 90% موارد آبله از نظر باليني، كاملا مشخص بوده در مناطق آندميك، به آساني تشخيص داده ميشوند ولي تشخيص اشكال خونريزي دهنده و بدخيم بيماري، مشكل ميباشد.

موارد خونريزي دهنده بيماري معمولا در تمامي سنين و در هر دوجنس، كشنده واقع ميشوند ولي زنان باردار به طرز غير معمولي حساستر هستند، به طوري كه بيماري معمولا از دوره نهفتگي كوتاهتري برخوردار بوده دوره مقدماتي شديدا ناتوان كننده اي دارد و با تب و سردرد شديد و درد شديد پشت و شكم همراه ميباشد و به فاصله كمي بعد از اين علائم، بثورات تيره رنگي عارض شده پتشي و خونريزي در پوست و غشاءهاي مخاطي، حادث ميگردد. مرگ بيماران معمولا حدود 6ـ5 روز بعد از ظاهر شدن بثورات، فرا ميرسد.

در شكل كشنده بدخيم نيز شروع ناگهاني و علائم غير اختصاصي شديدا ناتوان كننده، شبيه شكل قبلي بيماري ميباشد. ضايعات مضمحل كننده، تدريجا ظاهر شده هرگز به سمت مراحل پوستول به پيش نمي روند ، در لمس، نرم، مسطح و مخملي ميباشند. در اين مرحله بدن نماي ابريشم قرمز را به خود ميگيرد و گاهي خونريزي هائي هم در آن به چشم ميخورد. در صورت زنده ماندن بيمار، ضايعات تدريجا و بدون توليد كبره (Scab) محو ميشوند.

بيماري مرتبط با آبله صغير، بطور كلي از شدت كمتري برخوردار بوده علائم غير اختصاصي كمتري ايجاد ميكند و بثورات كمتري نيز توليد مي نمايد. ضمنا يكي از اشكال خفيف بيماري در افرادي كه سال ها قبل واكسينه شده و تا حدودي ايمن بوده اند نيز حادث ميشود. در افرادي كه از ايمني نسبي برخوردارند بثورات، معمولا حالت آتيپيك داشته تعداد آنها كم است و مراحل مختلف سير ضايعه سريعا به وقوع مي پيوندد. اطلاعات كمي در مورد پاسخ افراد مبتلا به نقايص ايمني مختلف، وجود دارد.

ميزان مرگ ناشي از آبله كبير كه در آسيا منتشر شد حدود 30% يا بيشتر در بين افراد غيرواكسينه بود در حاليكه ميزان مرگ ناشي از آبله صغير در حدود 1% يا كمتر بود (1) ولي شكل وخيم بيماري در بيش از 96% موارد و شكل خونريزي دهنده، تقريبا در تمامي موارد، منجر به مرگ بيماران مي گرديد (14).

ميزان مرگ ناشي از بيماري در مناطق جغرافيائي مختلف گاهي اختلاف فاحشي را نشان داده است كه به نظر نمي رسد ارتباطي به اقدامات درماني و مسائل نژادي و مقاومت اختصاصي داشته باشد و تنها توجيه منطقي، مربوط به ويرولانس ويروس هاي غالب در مناطق مختلف، ميباشد. مثلا خفيف ترين شكل آبله در برزيل، اتيوپي و كشورهاي همجوار آنها رخ داده، مرگ و مير حاصله كمتر از 1% بوده و داغ هاي پايدار بيماري نظير تغيير شكل پوست بدن و كوري خيلي به ندرت اتفاق افتاده است در حاليكه در ساير مناطق آفريقا و اندونزي، بيماري از شدت متوسطي برخوردار بوده و در شبه قاره هند، ميزان مرگ حاصله بيش از 30% بوده و علاوه بر آن داغ هاي پايدار و از جمله كوري و ساير عوارض در بين افرادي كه جان سالمي به در برده اند به فراواني به ثبت رسيده است (6 ).

3 ـ انتشار جغرافيائى

I ـ وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

زماني آبله، انتشار جهاني داشت و قبل از اقدام به واكسيناسيون موثر تقريبا تمامي انسان ها سرانجام مبـــتلاي به اين بيمـــاري مي شدند. در آن زمان دو شكل بيماري وجود داشت يك شكل شديد كه به آبله كبير (Variola major) موسوم بود و يك شكل خيلي ملايم تر كه آبله صغير (Variola minor) يا آلاستريم (Alastrim) ناميده مي شد و اين دو شكل بيماري را تنها پس از وقوع طغيان ها مي توانستند از هم افتراق بدهند ولي افتراق ويرولوژيك بين آنها در حال حاضر، ميسر ميباشد (1). واريولا ماژور، در اواخر قرن نوزدهم، در سراسر جهان با برتري بيشتري نسبت به واريولا مينور، منتشر شد ولي در اوائل قرن بيستم واريولا مينور ابتدا در جنوب آفريقا و سپس در فلوريدا و از آنجا در سراسر ايالات متحده، آمريكاي لاتين و اروپا منتشر گرديد (1).

در سال 41ـ1940 يك كانون همه گيري در عراق، رخ داده و حدود 3000 نفر را مبتلا كرده است. اين همه گيري در سال 1942 در غرب عراق به كشورهاي سوريه، لبنان، تركيه، فلسطين و اردون و در شرق عراق به كشور ايران منتشر شده است. در سال 1943 طغيان عظيمي از آبله در كشور تركيه رخ داده و سپس به يونان، منتشر شده است تا اينكه عمليات وسيع واكسيناسيون آبله در سال 1951 باعث حذف بيماري در آن كشور شده ولي همچنان تا اواخر دهه 1950 و اوائل دهه 1960 موارد قابل توجهي از بيماري در ايران و عراق گزارش مي شده، به طوري كه در سال هاي 72ـ1971 مجددا در ايران، عراق و سوريه حالت آندميك به خود گرفته ولي پس از آن تحت كنترل درآمده است (13).

نقشه 1 ـ بروز آبله در كشورهاى آندميك در سال 1967 (13)

نقشه 2 ـ انتقال آبله از آفريقا و آسيا به اروپا و ژاپن طى سال هاى 74-1959 (13)

آخرين مورد آبله انساني در آسيا در شانزدهم اكتبر 1975 در بنگلادش اتفاق افتاد0 هرچند كه انتقال آبله انساني در پايان سال 1974 قطع شده بود، ليكن به دنبال شديد ترين سيلاب ها در طي دهه ها، صدها هزار نفر بي خانمان شده، قحطي شديدي حادث شده و دوباره آبله در كشور، انتشار يافت. قبل از قطع مجدد انتقال، از سال ديگر تجديد مبارزه مورد نياز بود.

بعد از يك دوره 2 ساله بررسي مداوم خانه به خانه جهت موارد احتمالي، در چهاردهم دسامبر 1977 ريشه كني بيماري بوسيله كميسيون بين المللي در داكا اعلام گرديد. اهميت موضوع در اين حقيقت نهفته است كه از آن زمان به بعد هيچ موردي از آبله انساني در شبه قاره هند يا ناحيه ديگري در آسيا شناخته نشده است. موفقيت در بنگلادش، پايان وقوع واريولا ماژور، شكل كلاسيك و غالبا كشنده آبله انساني را اعلام نمود(1).

نمودار 3 ـ تعداد كشورها و مناطق آندميك آبله در قاره هاى مختلف طى سال هاى 78-1920 و تاثير برنامه هاى ريشه كنى

در نيمه دوم دهه 1970 ، واريولا مينور، عامل بيماري خفيف آبله، تنها شكل آبله انساني موجود بوده است. مبارزه بر عليه بيماري در شاخ آفريقا، ابتدا در اتيوپي و بعدا در سومالي متمركز گرديده است.

با كمك هاي اساسي بين المللي، حكومت هاي هر دو كشور پيشرفتهاي مهمي برعليه بيماري انجام داده، ليكن حمل و نقل و ارتباطات ، بويژه در صحراي اوگان، يكي از نواحي اصلي مبارزه و در طول مرز جنوبي اتيوپي / سومالي بسيار مشكل بود. منازعه مرزي در ناحيه نيز مانعي در كشف موارد محسوب ميگرديد.

با اين وجود، در پايان سال 1976 ، ناحيه شناخته شده عفونت در اتيوپي به بخشي از جنوب اين كشور، محدود گرديد. در سال 1977 هنوز سومالي تعداد 100 مورد در هفته گزاش نموده و كمك سازمان جهاني بهداشت و ملل متحد را تقاضا نمود0 ده كشور كمك هاي ذيقيمتي اعم از كادر فني، تجهيزات و وسايل نقليه به ناحيه اعزام داشتند. با همكاري پژوهندگان سومالي و كادرهاي بين المللي، كنترل بيماري با موفقيت انجام پذيرفت. تعداد موارد به سرعت كاهش يافته و به صفر نزديك شد، هيچ موردي از 26 اكتبر 1977 گزارش نگرديد. با اين وجود، شرايط بد آب و هوايي، مانع كنترل بيشتر بود. ضمنا براي اطمينان كامل از عدم وجود بيماري، فعاليت چندين ماهه همه جانبه اي به كار گرفته شد.

به منظور اطمينان از ريشه كني بيماري، يك دوره 2 ساله تحقيق مداوم بعد از آخرين مورد شناخته شده به اجرا درآمد. اين دوره زماني بوسيله كميته كارشناسان آبله سازمان جهاني بهداشت و بر اساس زمينه هاي تجربي، توصيه شده بود و سرانجام، دوره 24 ماهه بررسي، هيچگونه موردي از آبله را در نواحي سابقا اندميك، به ثبت نرسانده و ريشه كني بيماري را مورد تاييد قرارداد و بنابراين آخرين مورد آبله مينور در سال 1977 از سومالي گزارش گرديد(7).

II ـ وضعيت بيمارى در ايران

واكسيناسيون آبله از سال 1300 و به دنبال تاسيس انستيتو پاستور ايران به روش علمي، آغاز شده در سال1320 مورد تاكيد بيشتري قرار گرفته وحتي قوانيني به منظور اجراي اجباري آن و برخورد با متخلفين، در مجلس شوراي ملي آن زمان وضع گرديده ولي منجر به ريشه كني آن نشده و همه گيري هاي متعددي حادث شده است.

تا اينكه در سال هاي 1343ـ1334 شمسي، طرح سه مرحله اي ريشه كني، به مورد اجرا گذاشته شده و در سال 1342 منجر به حذف آبله گرديده و آخرين مــوارد گزارش شده در سال هاي 1350 و 1351 موارد وارده (31 مورد) از كشور هاي همسايه شرقي بوده است ولي سرانجام در سال 1356 شمسي، (1977 ميلادي) ريشه كني بيماري در كشور، مورد تاييد سازمان جهاني بهداشت قرار گرفته است (8 ).

هرچند سرزمين ايران نيز نظير ساير كشورها و مناطق جهان، همواره جولانگاه ويروس آبله بوده و حضور افراد ميانسال و سالخورده " آبله رو" در بين ساير افراد جمعيت، آشكارترين دليل وجود اين بيماري طي پنجاه سال گذشته در كشور ايران است ولي متاسفانه آمار مدون و قابل استنادي از آن زمان حتي در بايگاني انستيتو پاستور ايران يافت نشد تا اينكه با دستيابي به منابع معتبر WHO اين نقيصه تا حدودي جبران شد.(نقشه 3).

همه گيرى آبله طى سال هاى 72ـ1970 ميلادى (51ـ1349 شمسى) در جنوب غربى آسيا

بر اساس نوشته هاي رازي و ابن سينا آبله حداقل از قرن ششم ميلادي در بسياري از مناطق جنوب غربي آسيا حالت آندميك داشته است.

طبق اسناد موجود در سازمان جهاني بهداشت، كشور ايران در سال 1971 تعداد 29 مورد و در سال 1972 تعداد 2 مورد، عراق و سوريه در سال 1972 به ترتيب 37 مورد و 54 مورد آبله را رسما به آن سازمان، گزارش كردند ولي بر اساس مدارك موجود، تعداد واقعي موارد، مخصوصا در ايران خيلي بيشتر از ارقام ذكر شده بوده و خوف آن مي رفته كه باعث اختلال در روند عمليات جهاني ريشه كني آبله بشود.

نقشه 3 ـ توزيع جغرافيائى آبله در ايران و گزارش حدود 2000 مورد بيمارى طـــى سال هــــــاى 51-1349 هجرى شمسى

انتشار همه گيري درايران در اواخر سال 1970 آغاز شد ولي دولت شاهنشاهي وقت، از ارائه گزارش آن به سازمان جهاني بهداشت، خودداري نمود. لازم به ذكر است كه كشور ايران در سال 1963 (1342 شمسي) در سايه اجراي يك برنامه سازمان يافته واكسيناسيون عمومي، موفق به حذف آبله گرديده بود ولي در سال 1967 ناگهان با يك همه گيري ديگر در خرمشهر، مواجه گرديد كه هرگز گزارش آن را ارائه ننمود، چرا كه اين دولت در تدارك برگزاري جشن هاي دوهزار و پانصد ساله شاهنشاهي در اكتبر 1971 (مهرماه 1350 شمسي) بود و از آنجا كه قرار بود سران بيش از يكصد كشور جهان در آن جشن كه در استان فارس برگزار مي شد شركت نمايند به هيچ وجه نميخواست انعكاس طغيان آبله، مانع برگزاري اين مراسم بشود، ولي طغيان هاي وسيع اين بيماري، آنهم در كشور سرشناس و جهانشهري همچون ايران واقعه اي نبود كه از نظر ها به دور بماند و لذا در اكتبر 1971 از مركز كنترل بيماريها (CDC) تلگرامي به ايران رسيد و متذكر شد " با توجه به اينكه به قرار اطلاعات واصله 46 مورد آبله با8 مورد مرگ ناشي از آن در تبريز اتفاق افتاده است اطلاعات تكميلي را در اختيار اين سازمان قرار دهيد" ، كشور ايران نيز پس از يكماه تاخير، تلگرامي مبني بر اينكه فقط 9 مورد آبله رخ داده است به مركز فوق، ارسال نمود ولي طي ماه هاي بعد منابع مختلف، از بروز تعداد روز افزوني از موارد آبله خبر مي دادند و دولت ايران نيز گاهي تعداد بسيار كمي از آن را به سازمان جهاني بهداشت، گزارش ميكرد و ديگر تا ششم مارس1972 هيچ گزارشي ارائه نداد تا اينكه در اين تاريخ به گزارش دولت ايران 2 مورد آبله در كودكان يك زن بلوچ كه دركويته پاكستان زندگي ميكرده است رخ ميدهد در حاليكه سيستم مراقبتي فعال، هيچ موردي از بيماري را در كويته پاكستان، گزارش ننموده بود و لذا براي WHO ديگر شكي باقي نماند كه يك همه گيري كه محدود به ايران هم نمي باشد در راه است و به زودي خود را نشان خواهد داد.

در تاريخ پنجم مارس 1972 كشور عراق وقوع موارد اسپوراديك آبله در ناحيه مرزهاي مشترك آن كشور با ايران را به اطلاع سازمان جهاني بهداشت رسانده و در خواست پانصد هزار دوز واكسن آبله ميكند، در 17 مارس همان سال مواردي از يوگوسلاوي، در 15 مارس، 15 مورد از سوريه و در 28 مارس يك مورد از آلمان در مردي كه از يوگوسلاوي عازم آن كشور شده بود، گزارش نمودند و بدين ترتيب ظن قوي مبني بر اينكه كشور هاي واقع در جنوب غربي آسيا در مقابل ارائه گزارش موارد آبله به WHO مقاومت مي كنند، تا حدودي ضعيف شد ولي كاملا از بين نرفت.

لازم به ذكر است كه كشور ايران طي سال هاي 72ـ1971 تعداد 31 مورد آبله گزارش كرده بود كه به نظر خبرگان سازمان جهاني بهداشت، خيلي كمتر از حد مورد انتظار بود، تا اينكه بعدا طي مسافرت " هندرسون" نماينده سازمان مزبور به ايران در تاريخ دوم آگوست 1972 اين شك، تبديل به يقين شد و طبق گزارش او حدود 2000 نفر ايراني با تشخيص آبله بستري گرديده و كل موارد احتمالي، بالغ بر 8000 نفر بوده است. تحت چنين شرايطي دولت ايران گزارش محرمانه اي مبنــي بر اينكـه در ســال هــاي 72ـ1970 طـــي 400 فقره طغيان (Outbreak) آبله تعداد 1972 مورد بيماري رخ داده و 1349 مورد آن از طريق تست هاي آزمايشگاهي به اثبات رسيده است را به WHO ارسال كرده است.

اين همه گيري از آنجا آغاز شده است كه يك خانواده 6 نفره افغاني در تاريخ 16 اكتبر 1970 به قصد عزيمت به مكه از حوالي كابل به سمت مشهد حركت نموده از مناطق آندميك آبله در آن كشور عبور ميكنند و پس از پنج روز به مشهد رسيده در آنجا يكي از فرزندان خانواده دچار بيماري بثوري ميشود كه هر چند توسط پزشكان مشهد، آبله تشخيص داده ميشود ولي قبل از تشخيص به عده كثيري از ساير زائرين منتقل گرديده اولين موج همه گيري به 6 استان ديگرواقع در شمال ايران، منتشر ميشود. وقتي دامنه همه گيري به تهران كشيده ميشود و بيماران را در بيمارستان ها بستري مي كنند در اثر انتشار بيمارستاني بيماري، بر دامنه همه گيري افزوده ميشود و به محله هاي پرجمعيت و مناطق نيمه روستائي اطراف شهر، منتشر ميگردد و بدين ترتيب تهران و كانون هاي اوليه در استان هاي شمالي، به عنوان كانون اصلي گسترش بيماري به ساير 12 استان غربي ـ مركزي، عمل ميكنند و 2 استان ديگر نيز در سال 1972 در مناطق جنوبي، آلوده ميشوند و بررسي هاي بعدي WHO نشان ميدهد كه در گزارش محرمانه ايران (1972 مورد) كه وقوع 73% موارد بيماري در شهر ها ذكر شده است بر خلاف انتظار بوده و موارد بيشتري كه در روستا ها اتفاق افتاده است حتي در اين گزارش محرمانه نيز مطرح نگرديده است (نقشه 4) و

سرانجام در بررسي هاي سازمان جهاني مشخص گرديده كه :

* استراتژي اتخاذ شده بوسيله مقامات بهداشتي كشور، جهت واكسيناسيون عمومي، ناقص بوده است

* سيستم نظارتي ناقصي وجود داشته است

* كيفيت واكسن هاي جامد موجود، زير استاندارد بوده است

* پوشش اوليه واكسن بيش از 65% نبوده است.

نقشه 4 ـ انتشار آبله در ايران ، عراق و سوريه طى سال هاى 51-1349 شمسى

نقشه 5 ـ پايان حالت آندميك آبله در جنوب غربى آسيا

و به همين دلايل عده كثيري از افراد واكسينه بازهم دچار آبله مي شده اند و هرچند اينگونه گزارش شده بود كه در سال 1970 (1349 ) تعداد 5/12 ميليون نفر و در سال بعد، 8/19 ميليون نفر را واكسينه كرده اند ولي انتشار آبله به سراسر كشور، ادامه يافت.

همه گيري هاي بزرگي در شيراز كه محل برگزاري جشن هاي 2500 ساله بود اتفاق افتاد و با اينكه تعداد زيادي از واكسن هاي مورد اشاره را در شيراز مصرف كرده بودند مايع بودن و بي كفايتي واكسن ها نتوانسته بود مانع انتشار بيماري شود. از طرفي مسئولين بهداشتي، دچار سردرگمي و بلاتكليفي شده بودند زيرا با اينكه مي دانستند واكسن هاي موجود، از كفايت لازم برخوردار نيستند ولي به علت ممنوعيت گزارش دهي، قادر به گزارش عدم كفايت واكسن ها و درخواست واكسن هاي موثرتر نبودند.

سرانجام در ماه نوامبر سال 1371 (آذرماه 1350 ) تعداد 20 ميليون و در سال بعد تعداد 11 ميليون دوز واكسن يخ زده ـ جامد به ايران ارسال شد و بدين ترتيب در سال 1372 (1351 ) بيش از بيست ميليون و ششصد هزار نفر در ايران واكسينه شدند و لذا آخرين همه گيري آبله كه به مدت 22 ماه به طول انجاميده، حداقل باعث 400 طغيان در 70 ناحيه از 162 ناحيه در سراسر كشور گرديده، آخرين مورد آن در دي ماه 1351 در شيراز رخ داده بود، بالاخره در اين تاريخ، ريشه كن شد(13 ).

گواهى ريشه كنى آبله در نقاط مختلف جهان

كميسيون هاي بين المللي ريشه كني آبله در تاريخ هاي زير، گواهي ريشه كني را صادر كرده اند:

1 ـ قاره آمريكا: 01973 آخرين مورد: ژوئن 01971 تاييد ريشه كني: اوت 01973

2 ـ اندونزي: 01974 آخرين مورد: ژانويه 01972 تاييد ريشه كني: آوريل 01974

3 ـ غرب آفريقا: 01976 آخرين مورد: ژوئن 01970 تاييد ريشه كني: آوريل 01976

4 ـ پاكستان و افغانستان: 01976 آخرين مورد: اكتبر 01974 تاييد ريشه كني: اكتبر 01976

5 ـ هند، نپال و بوتان: 01977 آخرين مورد: مي 01975 تاييد ريشه كني: آوريل 01977

6 ـ آفريقاي مركزي: 01977 آخرين مورد: ژوئن 01971 تاييد ريشه كني: ژوئن 1977

7 ـ برمه: 01977 آخرين مورد: آوريل 01969 تاييد ريشه كني: نوامبر 01977

در اواخر دهه 1970 قطع كامل انتقال آبله به هر شكلي و در تمامي نقاط جهان مورد انتظار بود. اين دستاورد، بي سابقه بوده و پشتيباني دولتها را مي طلبيد0 از اين رو، سازمان جهاني بهداشت كميسيون بين المللي براي صدور گواهي جهاني ريشه كني آبله (كميسيون جهاني) را تدارك ديد. وظيفه اين كميسيون بررسي همه جانبه در كشورها و تاييد ريشه كني آبله در سطح جهان بوده است. با صدور گواهي جهاني ريشه كني، واكسيناسيون برعليه آبله انساني مي بايستي قطع مي شد.

هزينه ريشه كنى آبله

بيش از 600 كارشناس و مشاورسازمان جهاني بهداشت از 51 كشور و متجاوز از 150000 كادر بهداشتي ملي در مبارزه شركت داشته اند. هزينه ريشه كني آبله ـ يعني از شروع مبارزه شديد تا گواهي ريشه كني جهاني ـ درحدود 300 ميليون دلار تخمين زده شده است.

كمك هاي بين المللي، بوسيله سازمان جهاني بهداشت و حمايت هاي دو طرفه كشورها، بوسيله 44 كشور، تامين گرديد. از شروع برنامه در سال 1967 تا اعلام ريشه كني جهاني در سال 1979 ، حدود 100 ميليون دلار از كمك هاي بين المللي به مصرف رسيد0 اين مبلغ حد متوسط 8 ميليون دلار ساليانه براي يك دوره 13 ساله بوده است 0 كمك كنندگان اصلي عبارت بودند از بودجه مقرر سازمان جهاني بهداشت، 35 ميليون دلار، ايالات متحده آمريكا، 26 ميليون دلار، شوروي سابق ، 13 ميليون دلار و سوئد، 16 ميليون دلار. هريك از كشورهاي كانادا، دانمارك، هند، ايران، ژاپن، هلند، نروژ، انگلستان و اداره امور فوق العاده ملل متحد بيش از 500000 دلار، كمك كرده اند.

مبالغ هزينه شده به وسيله كشورهاي سابقا اندميك در حمايت از برنامه به حدود دو برابر كمك هاي بين المللي ـ معادل 200 ميليون دلارـ تخمين زده شد. با اين وجود، تعداد كمي از كشورها هزينه هايي بيش از ارقام رسمي داشته اند.

هزينه ها و منافع برنامه

تمامي كشورها، حتي كشورهاي عاري از آبله، هر ساله مبالغ گزافي جهت برنامه هاي پيشگيري يا خاموشي موارد شيوع وارداتي از خارج پرداخت نموده اند. بدين جهت هزينه كنترل موردي از شيوع بيماري با 67 مورد از 1969 تا 1972 در انگلستان كه به وسيله مسافران از پاكستان وارد شد، 6/3 ميليون دلار برآورد گرديد. حدود 5/5 ميليون نفر واكسينه شدند. كنترل شيوع 27 موردي بيماري درسال 1963 در سوئد كه با رجعت ملواني از آسيا حادث گرديد، 750000 دلار تخمين زده شد.

صرفنظر از هزينه هاي مالي، تحمل رنج انسانهاي مبتلا نيز مطرح بوده است. به عنوان مثال، درسال 1972 ، اولين طغيان اصلي آبله در طي چهار دهه يوگوسلاوي را فرا گرفت و اين مورد كه احتمالا آخرين مورد اروپا بوده، 175 نفر را مبتلا ساخته و 34 مورد مرگ را موجب گرديد. در مجموع 18 ميليون نفر از جمعيت 21 ميليوني واكسينه شدند. با موفقيت در ريشه كني آبله، واكسيناسيون در هيچ كشوري توصيه نمي شود. بر اساس بررسي سال 1967 ، هزينه ساليانه واكسيناسيون آبله و اقدامات قرنطينه در ايالات متحده به تنهايي بالغ بر 150 ميليون دلار بوده و مخارج كلي در سطح جهاني تقريبا 2 بيليون دلار در سال تخمين زده شد كه ذخيره شده و بايستي براي ديگر اهداف بهداشتي به كار گرفته شود.

نمودار 4 - توزيع فصلى آبله در شرايط اقليمى مختلف (13)

توضيحات:

* در سه نمودار فوقاني، بروز ماهانه آبله در كشورهاي واقع در نيمكره شمالي (بنگلادش)، نيمكره جنوبي (برزيل) و در مناطق گرمسيري (اندونزي) نشان داده شده است

* در سه نمودار تحتاني، ميزان متوسط بارندگي (mm) و حد اكثر دما بر حسب درجه سانتيگراد، نشان داده شده است .

* همانطور كه ملاحظه ميگردد در كشورهاي با درجه رطوبت بالا و فصول خشك، بروز فصلي بيماري از وضوح بيشتري برخوردار است در حاليكه در كشورهاي گرمسيري با رطوبت بالا و ثابت، چنين الگوئي يافت نميشود.

اعلاميه ريشه كنى جهانى آبله

در هشتم ماه مي 1980 سي و سومين اجلاس مجمع عمومي سازمان جهاني بهداشت تشكيل و پيشرفت و نتايج برنامه جهاني ريشه كني آبله را، با شروع بوسيله سازمان جهاني بهداشت در سال 1958 و تشديد آن در سال 1967 ، مورد بررسي قرار داده اعلاميه زير را صادر نمود :

1 ـ رسما اعلام ميشود كه جهان و تمامي مردم آن از آبله، يكي از خطرناكترين بيماريها با شكل اپيدميك از زمانهاي باستان و مسئول مرگ، كوري و بد شكلي قربانيان كه حتي يك دهه قبل در آفريقا، آسيا و آمريكاي جنوبي شايع بود، رهايي يافته اند.

2 ـ سازمان جهاني بهداشت تشكرات صميمانه خود را به تمامي ملل و افراد ياري دهنده به موفقيت در اين سعي عالي و تاريخي ابراز ميدارد.

3 ـ اين دستاورد بي سابقه در تاريخ بهداشت عمومي، مورد توجه تمامي ملل كه تحت همكاري مشترك به رهايي بشريت از بلاي باستاني منجر گرديد، نشان داد كه فعاليت همگاني ملل در موضوعات مشترك، ممكن است پيشرفت هاي بيشتري براي انسان به دنبال داشته باشد (7 ).

4 ـ روند زمانى

الگوي فصلي آبله، شبيه آبله مرغان و سرخك بوده و لذا بيشترين موارد آن در فصل زمستان و اوائل بهار، حادث مي شده است و اين الگو حاكي از آنست كه بقاي اورتوميگزوويروسها در آئروسول ها با دما و رطوبت هوا نسبت معكوسي دارد (1 ). اين بيماري علاوه بر الگوي فصلي در بعضي از مناطق، داراي روند زماني طولاني مدت تكرار شونده اي نيز بوده و همه گيري هائي به فواصل 7ـ4 ساله نيز ايجاد مي كرده است (9 ).

5 ـ تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

توزيع سني آبله، اساسا به درجه حساسيت جامعه در مقابل اين بيماري بستگي دارد. اين بيماري در اغلب مناطق با شيوع بيشتري در بين كودكان، عارض مي شده است زيرا بالغين در اثر ابتلاء قبلي يا واكسيناسيون، مصون بوده اند، ولي در مناطق روستائي كه پوشش واكسيناسيون يا ميزان ابتلاء قبلي به بيماري در سطح پائين تري بوده است توزيع سني آبله از توزيع سني كل افراد جامعه، تبعيت مي كرده است و بنابراين در صورتيكه در حال حاضر بيماري آبله در يك كشور بزرگ صنعتي، حادث شود با توجه به عدم مصونيت كل جامعه، توزيع سني آن تابعي از توزيع سني جمعيت آن كشور خواهد بود (1 ). طي سالهاي 75ـ1974 در هندوستان فقط 21% از 23546 مورد بيماري در سنين بالاتر از 20 سالگي و بقيه در سنين پائين تري رخ داده و در تمامي كشورها همواره ميزان بروز بيماري در هر دو جنس، يكسان بوده است (9 ).

نمودار 5 ـ انتشار آبله از طريق هوا (Airborne) در يكى از بيمارستان هاى آلمان (13)

توضيحات :

A : توالي عفونت ها اعداد درج شده در هيستوگرام، نشان دهنده شماره بيماران است :

- شماره 1 = مورد اوليه (Index case)

- شماره 8 = يكي از ملاقات كنندگاني كه به مدت 15 دقيقه در يكي از دفاتر طبقه هم كف، حضور داشته است

- شماره هاي 19 و 20 = موارد نسل دوم بيماري هستند كه با موارد 17 و 15 تماس داشته اند0

B : طبقات مختلف ساختمان و محل بستري شدن بيماران

6 ـ تاثير عوامل مساعد كننده

بيماري آبله، قبل از نوپديدي ايدز، ريشه كن شده و زماني وجود داشته است كه هنوز اثري از تكنيك هاي مناسب بررسي سيستم ايمني سلولي وجود نداشته است. با اين وجود احتمال دارد موارد بدخيم و خونريزي دهنده آبله در زمينه نقايص ايمني، حادث مي شده است. واكسيناسيون افراد مبتلا به نقص ايمني گاهي به بروز بثورات منتشر شونده اوليه، ويرمي پايدار و عفونت ويروسي بسياري از ارگان ها منجر مي شده است. چنين موردي در يك سرباز HIV مثبتي كه عليه آبله واكسينه شده است رخ داده است (1 ).

بر اساس وقايع ثبت شده مرتبط با آبله احتمالا عوامل ژنتيك در ميزان بروز و شيوع و مرگ ناشي از اين بيماري تاثير داشته است، هرچند اين موضوع به دليل نبود امكانات در آن زمان از نظر آزمايشگاهي، مورد بررسي قرار نگرفته است. ضمنا ميزان مرگ ناشي از بيماري در دو طرف طيف سني و در خانم هاي باردار قدري بيشتر از ساير گروه ها و در سنين 14ـ5 سالگي خيلي كمتر از ساير گروه هاي سني بوده و خطرات شغلي هم مربوط به ميزان تماس بيشتر شاغلين غير ايمن بعضي از مشاغل با مبتلايان به آبله بوده و عوامل اجتماعي و مسافرت ها و اجتماعات مذهبي نيز در ابتلاء و انتشار ويروس آبله، نقش داشته است(13).

7 ـ حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

تمامي انسان ها در مقابل آبله حساسند مگر اينكه قبلا به اين بيماري يا آبله گاوي (Cowpox) مبتلا و يا عليه آبله واكسينه شده باشند و لذا عملا آبله در حالت طبيعي، زماني رخ ميدهد كه افراد حساس با انسان هاي بيمار، تماس موثري داشته باشند (6 ).

8 ـ ميزان حملات ثانويه

با توجه به اينكه معمولا انتقال آبله تا زمان شروع بثورات پوستي، رخ نمي دهد و از طرفي در اين زمان به علت تب شديد، كسالت و ناخوشي مقدماتي، بسياري از بيماران به بستر، پناه برده و در تماس با افراد جامعه نبوده اند موارد ثانويه بيماري معمولا به افرادي محدود مي شده كه در منزل يا در بيمارستان ها در تماس با اين بيماران بوده اند (1 ). البته هرچند مبتلايان به واريولا ماژور، معمولا از همان ابتداي بيماري و قبل از ظهور بثورات پوستي به بستر مي رفته و طي دوران بيماري به استراحت مي پرداخته و بدينوسيله عملا در تماس با عده زيادي از انسان ها قرار نمي گرفته اند ولي مبتلايان به واريولا مينور، آنقدر بدحال نبوده اند كه در بستر، استراحت كنند و لذا حتي در مرحله مسري بودن بيماري نيز در بين افراد جامعه، ظاهر شده باعث انتشار وسيع ويروس مي شده اند (10 ).

سرعت انتقال آبله در بين افراد جامعه، به طور كلي آهسته تر از بيماريهائي نظير سرخك و آبله مرغان بوده است. به طوري كه افراد مبتلا به اين بيماري، ويروس را بدوا به ساير اعضاء خانواده و دوستان خود منتقل مي كرده اند ولي طغيان هاي بزرگ بيماري حتي در اماكني نظير مدارس، به ندرت رخ مي داده است (1). در مجموع، ميزان حمله ثانويه بيماري را حدود 50% ذكر كرده اند (3 ).

9 ـ منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

در صورتيكه اين ويروس به شكل افشانه در محيط پخش شود به مدت چند ساعت و در ملحفه و لباس و كبره هاي ناشي از بثورات پوستي به مدت چندين روز دوام خواهد يافت.

بيماري آبله اساسا از طريق ذرات قطره اي يا افشانه هاي توليد شده در ناحيه دهان و حلق افراد بيمار و نيز از طريق تماس مستقيم، انتقال مي يابد و تماس با لباس و ملحفه آلوده نيز موجب انتقال ويروس ميشود (1 ). ولي در صورتيكه به عنوان جنگ افزار بيولوژيك مورد سوءاستفاده تروريست ها قرار گيرد انتظار ميرود بصورت توده ابري شكلي در فضا منتشر گردد (3 ). انتشار ويروس از طريق دستگاه تهويه به ساير ساختمان ها و يا در يك ساختمان از اطاقي به اطاق هاي ديگر، در مناطق معتدله كشور هاي صنعتي به اثبات رسيده است ولي اين روش انتقال، در مناطق تروپيكال كه منازل و بيمارستان ها فاقد سيستم تهويه بوده اند راه با اهميتي تلقي نمي شده و لذا سرعت انتشار همه گيري، كمتر از مناطق معتدله در كشورهاي صنعتي بوده فاصله بين موارد اوليه و ثانويه در حدود 3ـ2 هفته به طول مي انجاميده است (10 ). لازم به ذكر است كه هيچ مخزن حيواني يا در بين حشرات يافت نشده و هيچ حشره اي نيز به عنوان ناقل آن شناخته نشده است (1 ).

اين بيماران از زمان ظهور بثورات تا حدود 10ـ7 روز بعد، شديدا مسري هستند ولي با تشكيل كبره، قابليت سرايت آنها به سرعت كاسته ميشود. البته كبره ها حاوي مقادير زيادي ويروس زنده هستند ولي مطالعات اپيدميولوژيك و آزمايشگاهي، حاكي از آنست كه چندان مسري نمي باشند زيرا احتمالا اتصال محكم اين ويروس ها با ماتريكس فيبريني، مانع انتقال آنها ميشود (1 ). ضمنا بيماران قبل از بروز بثورات پوستي از طريق ذرات قطره اي موجود در ترشحات دهان و حلق نيز ممكن است ويروس را به ديگران منتقل كنند (3 ).

ج ـ پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ تندرستي در زمان سلامت و اعاده آن به هنگام بيماريست.

(ابن سينا)

I ـ پيشگيرى اوليه به منظور حفظ افراد سالم

واكسيناسيون قبل از تماس با آبله

واكسن آبله نوعي واكسن زنده تهيه شده از ويروس Vaccinia است كه يكي از اعضاء خانواده اورتوپاكس ويروس ها بوده ارتباط نزديكي با ويروس Variola عامل آبله، دارد. اين واكسن را بايد قبل از مصرف، با بافر استريل به صورت سوسپانسيون در آورده با ايجاد چندين سوراخ در پوست (Multiple puncture) و به صورت داخل جلدي (Intradermal) تلقيح نمود. واكسن هائي كه به نحو مناسبي نگهداري شوند خاصيت خود را تا 18 سال بعد از توليد از دست نمي دهند و قابل مصرف خواهند بود. وضعيت ايمني كساني كه به فاصله بيش از 27 سال قبل واكسينه شده اند روشن نميباشد و دوره ايمني بعد از ابتلاء به آبله نيز هرگز بررسي نشده است. از طرفي آنتي بادي هاي خنثي كننده (نوتراليزان) ، انعكاسي از سطوح ايمني در مقابل آبله به حساب مي آيند و لذا با توجه به اينكه آنتي بادي هاي مزبور تدريجا در عرض 10ـ5 سال كاهش مي يابند به نظر ميرسد حتي كساني كه دوز واحد توصيه شده واكسن آبله را در دوران كودكي دريافت كرده اند واجد مصونيت مادام العمر نخواهند شد. از طرفي بررسي هاي انجام شده در گروهي كه در زمان تولد، 8 سالگي و 18 سالگي واكسينه شده اند وجود آنتي بادي هاي نوتراليزان را تا 30 سال بعد نيز نشان داده است (1 ). در مجموع با توجه به طول دوره مصونيت ناشي از واكسن آبله، كه حدود 10 سال فرض ميشود در حال حاضر توده عظيمي از كل جمعيت جهان در مقابل اين بيماري حساس ميباشند (10 ).

در حال حاضر (سال 2002 ميلادي) هيچيك از موسسات توليد واكسن، داراي امكانات لازم به منظور توليد سريع واكسن آبله نمي باشند و تجهيز اين مراكز به زماني حدود سه سال وقت، نياز دارد.

با توجه به كمبود موجودي واكسن آبله در سطح جهان واكسيناسيون افراد در معرض خطر نظير پرسنل فوريت ها و بهداشت، توصيه نشده است.

يكي ديگر از محدوديت هاي واكسيناسيون آبله در سطح وسيع، كمبود ايمونو گلوبولين واكسينيا (VIG) است زيرا اين دارو براي درمان عوارض پوستي شديد واكسن آبله، توصيه شده است (1 ).

دستورالعمل سازمان جهانى بهداشت در مورد نحوه تلقيح واكسن آبله :

1 ـ محل تلقيح : قسمت فوقاني خارجي بازو در حوالي عضله دلتوئيد.

2 ـ آماده سازي پوست محل تلقيح : نياز به آماده سازي خاصي ندارد ولي در صورتي كه محل مزبور، به وضوح كثيف باشد مي توان با يك پارچه تميز مرطوب، محل را تميز نمود و نبايد از مواد ضد عفوني كننده استفاده شود زيرا اين مواد ممكن است باعث از بين بردن ويروس واكسن گردند.

3 ـ مقدار واكسن : وقتي سرسوزن دوشاخه را از ظرف حاوي محلول آماده شده واكسن خارج نمائيم تقريبا آغشته به يك قطره از محلول خواهد شد كه همان يك قطره براي تلقيح كفايت ميكند.

4 ـ نحوه تلقيح : بين وسيله تلقيح و پوست ناحيه بازو بايد زاويه 90 درجه اي ايجاد كنيم، سپس وسيله تلقيح را به پوست نزديك مي نمائيم تا محلول واكسن در سطح پوست قرار گيرد و بلافاصله با ايجاد 15 ضربه ملايم و ظريف در يك سطح 5 ميلي متري آغشته به محلول، سوراخهاي متعدد (Multiple puncture) ايجاد مي كنيم، البته شدت ضربه ها بايد طوري باشد كه مقدار مختصري خون در محل تلقيح، نمايان شود و در غير اينصورت بايد عمليات تلقيح را تكرار نمائيم.

5 ـ پانسمان يا پوشاندن محل تلقيح : نيازي نمي باشد، هرچند بعضي از منابع آنرا توصيه نموده اند.

6 ـ استريليزاسيون : طبق توصيه سازمان جهاني بهداشت بايد از سرسوزن هاي يك بار مصرف، استفاده نمود.

7 ـ عدم نگهداري واكسن محلول : در پايان هر روز بايد باقيمانده واكسن محلول را به دور انداخت و نبايد براي مصارف بعدي، نگهداري نمود.

موارد ممنوعيت مصرف واكسن آبله

1 ـ زنان باردار

2 ـ مبتلايان به اختلالات ايمني

3 ـ افرادي كه تحت درمان با داروهاي سركوبگر ايمني هستند

4 ـ مبتلايان به HIV/AIDS

5 ـ افرادي كه سابقه اگزما را ذكر مي كنند

در صورتيكه تجويز واكسن آبله به منظور كنترل همه گيري در گروه هاي فوق، الزامي به نظر برسد مي توان بطور همزمان از ايمونوگلوبولين واكسينيا كه از سرم گاوها يا گوسفندان واكسينه تهيه شده است نيز به صورت تزريق عضلاني استفاده نمود.

در مجموع، هرچند واكسن هاي موجود از كفايت بالائي برخوردارند ولي عوارض فراواني هم به بار مي آورند كه بايد به آنها توجه نمود و به اين واقعيت، اعتراف كردكه به خاطر شيوع و شدت عوارض حاصله در صورت عدم وجود خطر واقعي آبله و يا ناچيز بودن اين خطر، نيازي به واكسيناسيون نمي باشد.

البته با توجه به بالا بودن ميزان عوارض واكسن سنتي قبلي، واكسن سالم تري با استفاده از ويروس واكسينيا در محيط كشت سلولي در دست تهيه است كه به زودي در دسترس، قرار خواهد گرفت. همچنين تمايل به ساخت آنتي بادي مونوكلونال ضد واريولا (anti-variola antibody) به منظور استفاده در ايمن سازي انفعالي (Passive) تماس يافتگان و بويژه افراد HIV مثبت نيز وجود دارد (2 ).

عوارض واكسيناسيون آبله

* بروز اگزما واكسيناتوم، در افراد واكسينه يا تماس يافتگان با آنها با زمينه اگزما. اين عارضه مخصوصا در شيرخواران درصورتيكه از وسعت زيادي برخوردار باشد از پيش آگهي خوبي برخوردار نخواهد بود.

* بروز واكسينياي پيشرونده يا واكسينيا نكروزوم در زمينه نقايص ايمني

* بروز واكسينياي عمومي (Generalized vaccinia) در افراد سالم به فاصله 9 ـ6 روز بعد از واكسيناسيون.

* آنسفاليت بعد از واكسيناسيون به عنوان وخيم ترين عارض واكسن

بر اساس بعضي از مطالعات ميزان مرگ ناشي از عوارض واكسن آبله حدود 1 نفر در هر يك ميليون واكسن نوبت اول و 1 نفر براي هر 4 ميليون واكسن بعدي خواهد بود (2 ).

كنترل عفونت، پس از تماس با ويروس

طغيان آبله باعث ايجاد معضلات مهمي براي بهداشت عمومي ميشود زيرا بيماري به سرعت در بين افراد جامعه منتشر ميگردد و لازمه كنترل آن واكسيناسيون تماس يافتگان نزديك و جداسازي بيماران است.

آزاد سازي مخفيانه ويروس آبله به صورت افشانه هاي آلوده به اين ويروس حتي اگر موجب ابتلاء فقط 100ـ50 نفر شود به سرعت در بين ساير افراد حساس جامعه نيز منتشر ميگردد و به ازاي هر بيمار 20ـ10 نفر ديگر نيز مبتلا شده به صورت تصاعدي باعث ادامه اين روند ميگردد. يادآور ميشود كه پس از انتشار عمدي افشانه هاي حاوي ويروس آبله حدود 2 هفته به طول مي انجامد تا اولين علائم باليني بيماري ظاهر شود و اين در حاليست كه ويروس هاي موجود در محيط در عرض 2 روز فعاليت خود را از دست مي دهند و اين ويروس ها ديگر خطري براي تماس يافتگان با محيط آلوده نخواهند داشت ولي همانطور كه اشاره شد خطر اصلي از طريق تماس با انسان هاي مبتلا اعمال ميگردد.

قابل تاكيد است كه پس از اثبات تشخيص آبله تمامي افراد مظنون را بايد سريعا تحت نظارت قرارداده، كليه تماس يافتگان خانوادگي و تماسهاي چهره به چهره را واكسينه كرده تحت نظر قرار دهيم. ضمنا از آنجا كه انتشار افشانه هاي آلوده به ويروس آبله بوسيله بيماران در محيط بيمارستان خطر انتقال به سايرين را افزايش ميدهد (نمودار 5 و 6) لذا توصيه شده است مبتلايان به آبله را در منازل آنها و يا در نقاهتگاه هاي غير بيمارستاني، جدا سازي نمائيم و بر اين باور باشيم كه همان مراقبت هاي قابل اعمال در منازل براي آنان ميتواند اقدام مستدلي به حساب آيد.

در صورت استفاده از ويروس آبله به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك، واكسيناسيون تماس يافتگان، طي چند روز اول تماس و شايد حداكثر به فاصله چهار روز بعد از تماس به نحو شگفت آوري سير بعدي بيماري را تغيير داده چه بسا باعث پيشگيري از بروز آن مي شود. در چنين مواردي واكسيناسيون فوري كاركنان بخش بهداشت يا بيمارستان ها نيز كه با بيماران مبتلا به آبله تماس خواهند داشت و نيز ساير كسانيكه درگير پاسخ به حادثه خواهند شد نظير پليس، ماموران آتشنشاني، كاركنان اورژانس ها و متصديان كفن ودفن اموات كه به نحوي بدن بيماران يا جسد تلف شدگان را لمس ميكنند، الزامي است. توصيه شده است در اينگونه افراد در صورتي كه واكسن آبله منع مصرف نداشته باشد بدون توجه به سابقه واكسيناسيون قبلي، سريعا واكسن آبله تجويز شود.

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد در صورتيكه در عرض چهار روز اول تماس با ويروس آبله واكسن آبله تجويز گردد تا حدودي باعث جلوگيري از بروز بيماري شده و مقاومت بالائي در مقابل عاقبت مرگبار بيماري نيز ايجاد خواهد شد.

در بين تماس يافتگان با ويروس آبله كساني كه قبلا واكسينه شده اند به طور طبيعي ايمني بيشتري را نيز كسب مي كنند و لذا در صورت نياز مي توان از وجود چنين افرادي در رابطه با اقداماتي كه تماس نزديك با مبتلايان را ايجاب مي نمايد استفاده نمود.

لازم است تماس يافتگان با بيماران را شناسائي و افراد در معرض خطر را تحت پوشش واكسيناسيون و مراقبت كافي قرار دهيم. منظور از "تماس يافتگان"، اعضاء حاضر در منزل فرد مبتلا و كسانيست كه از زمان بروز تب با آنان تماس چهره به چهره داشته اند. تجربيات گذشته نشان داده است كه بيماران از زماني مسري واقع ميشوند كه دوره مقدماتي تب را پشت سر گذاشته و بثورات پوستي در آنها ظاهر شده باشد.

جداسازي كليه تماس يافتگان، مشكل است و عملا نيز الزامي نمي باشد زيرا تماس يافتگان حتي اگر مبتلا نيز بشوند تا قبل از ظهور بثورات پوستي، براي ديگران مسري نيستند و لذا ميتوان حداقل روزي يك بار دماي بدن آنان را اندازه گيري نمود (ترجيحا هنگام عصر) و در صورتيكه طي 17 روز اول بعد از تماس دچار تب بيش از 38 درجه سانتيگراد شوند سريعا آنها را در منزل، ايزوله نموده و تا زمان اثبات يا رد آبله، ادامه دهيم 0 لازم به تاكيد است كه كليه تماس يافتگان نزديك با مبتلايان به آبله را سريعا بايد واكسينه نمود.

هرچند اغلب بيماران و تماس يافتگان با آنها كه در منازل خود تحت نظر مي باشند با پرسنل بهداشتي به خوبي همكاري مي كنند ولي ممكن است در بعضي از موارد، قرنطينه اجباري نيز لازم شود (1 ).

نمودار 6 ـ الگوى انتشار آبله با منشاء عفونت بيمارستانى در كشور كويت (13)

كنترل آبله در محيط بيمارستان

احتمال انتقال آبله در داخل بيمارستان از ديرباز به عنوان يك معضل مهم شناخته شده است و لذا به مدت بيش از 200 سال براي بستري كردن مبتلايان به آبله از بيمارستان هاي جداگانه اي استفاده نموده اند. انتقال ويروس آبله در بيمارستان ممكن است از طريق انتشار قطره اي يا افشانه هاي بسيار ظريف از بيماران به كاركنان و ملاقات كنندگان، صورت گيرد. همچنين با توجه به اينكه همه گيري هائي از اين بيماري در بين كاركنان رختشويخانه بيمارستان ها رخ داده است لذا تماس با لباس و وسايل خواب بيماران مبتلا به اين بيماري نيز يكي ديگر از راه هاي انتقال عفونت در محيط بيمارستان به حساب مي آيد(1).

توصيه شده است طي دوران همه گيري بيماري، كليه كاركنان بيمارستان ها و بيماران بستري نيز واكسينه شوند و در آنهائي كه به دليل نقايص ايمني و ساير ممنوعيت هاي مصرف واكسن آبله اين واكسن را تجويز نمي كنيم لازم است از ايمونوگلوبولين واكسينيا (VIG) استفاده شود و در صورت عدم وجود اين فراورده بايد خطر بروز بيماري و عوارض ناشي از واكسن در آنها ارزيابي و در صورت امكان از واكسن آبله استفاده گردد.

در مواردي كه با طغيان هاي محدودي از آبله مواجه هستيم ميتوان بيماران را در بيمارستان و در اطاق هاي محدودي كه واجد سيستم فشار منفي و فيلتر هاي مناسبي هستند بستري نمود، ولي در طغيان هاي وسيعتر، بستري نمودن آنان در منزل، براي بسياري از بيماران، مناسبتر خواهد بود. به هر حال با توجه به اينكه چنين وسايل و امكاناتي ممكن است در همه بيمارستان ها وجود نداشته باشد مسئولين بهداشتي بايد بيمارستان مجزائي را براي اينگونه موارد، مهيا كنند. تمامي افرادي كه در چنين بيمارستان هائي شاغل بوده و به نحوي با بيماران مبتلا به آبله تماس دارند لازم است سريعا واكسينه شوند و كاركناني كه مصرف واكسن آبله در آنها ممنوع است بايد تا مدتي به مرخصي بروند.

رعايت احتياط هاي استاندارد نظير استفاده از دستكش، گان و ماسك، بايد مورد تاكيد قرار گيرد، كليه لباس هاي كثيف و فضولات بيماران بايد داخل كيسه هاي بهداشتي مخصوصي گذاشته شود و قبل از شستشو، داخـل اتوكلاو گذاشته و يـــا سـوزانـده شونـد (1 ). ضمنــا اشيــاء و وسايل ثابت را مي تــوان بــا بخار دادن (Fumigation) به وسيله فرمالدئيد، ضد عفوني كرد (10 ).

انجام آزمايشات لازم در محيط آزمايشگاه، مستلزم وجود تسهيلات مناسبي است كه در همه آزمايشگاه ها يافت نميشود و لذا اينگونه آزمايشات تنها بايد در آزمايشگاه هاي مجهز و داراي كاركنان كارآزموده، انجام شود.

محافظت در مقابل انتشار ويروس بوسيله بيماران مبتلا به اشكال خونريزي دهنده و بدخيم، كار مشكلي است و لذا كليه دست اندركاران بايد همواره اين احتمال را در نظر داشته باشند كه طي طغيان آبله ممكن است با اينگونه موارد نيز رو برو شوند و لذا در بالين هر بيمار بدحال بايد احتمال آبله را نيز مد نظر، داشته باشند و اقدامات احتياطي لازم را اعمال كنند (1 ). در صورت امكان جسد افراد مبتلا به آبله بايد سوزانده شود و متصديان كفن و دفن نيز واكسينه شوند(1 ، 10 ).

آلودگى زدائى (Decontamination)

در صورتيكه ويروس واكسينيا به صورت افشانه در محيط منتشر شود و در معرض اشعه ماوراء بنفش، قرار نگيرد ممكن است به مدت 24 ساعت و گاهي در شرايط مناسب به مدت بيشتري باقي بماند. از طرفي محققين بر اين عقيده اند كه ويروس آبله نيز داراي وضعيت مشابهي باشد و لذا با توجه به دوره كمون دوهفته اي آبله زماني كه طي يك حمله بيوتروريستي، اولين موارد بيماري تشخيص داده ميشود ديگر ويروس فعالي در محيط، يافت نميشود زيرا ويروس مزبور در عرض 6 ساعت در دماي 33ـ31 درجه سانتيگراد ورطوبت 80% از بين ميرود و حتي در دماهاي پائين تر مثلا 11ـ10 درجه سانتيگراد و رطوبت 20% ويروس واكسينيا فقط تا 24 ساعت زنده مي ماند و لذا پس از كشف حمله بيوتروريستي و آزاد سازي عمدي ويروس آبله نيازي به ضدعفوني كردن محيط نمي باشد.

بروز آبله در كاركناني كه با لباس هاي آلوده بيماران تماس داشته اند كاملا به اثبات رسيده است و محققين بر اين عقيده اند كه ويروس آبله براي مدت نسبتا طولاني مي تواند در اين وسايل زنده بماند. لذا احتياط هاي ويژه اي در اين زمينه لازم است و نياز به اتوكلاوگذاري يا قرار دادن البسه در آب گرم همراه با مواد سفيد كننده را ايجاب ميكند.

مواد ضدعفوني كننده اي كه به منظور كنترل عفونت بيمارستاني به كار ميروند نظير هيپوكلريت و آمونياي چهار ظرفيتي، براي پاكسازي محيط از وجود احتمالي ويروس آبله كفايت ميكند.

ويروس هاي موجود در كبره ها از پايداري بيشتري برخوردارند به طوري كه در دماي 35 درجه سانتيگراد و رطوبت 65% به مدت سه هفته مقاومت مي نمايند و حتي در دماي حدود 26 درجه سانتيگراد و رطوبت نسبي بالا اين ويروس تا 8 هفته و در رطوبت نسبي، كمتر از 10% تا 12 هفته مقاومت نموده است (1 ).

II ـ پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض

الف ـ تشخيص سريع بيمارى

تشخيص سريع آبله به منظور جداسازي بيماران و قطع زنجيره انتقال ، نوعي پيشگيري اوليه و به منظور اقدامات درماني، نوعي پيشگيري ثانويه به حساب مي آيد و با بررسي هاي دقيق باليني و آزمايشگاهي، امكان پذير است.

در اغلب موارد آبله، بثورات پوستي مشخصي با انتشار گريز از مركز و تراكم بيشتر در صورت و انتهاها جلب توجه مي كند. اين بثورات در عرض 2ـ1 روز ظاهر مي شوند و در تمامي نقاط بدن، در يك مرحله تكاملي مشابهي هستند، در حاليكه در آبله مرغان كه به نحو شايعي ممكن است با آبله تشخيص افتراقي داشته باشد ضايعات جديد به صورت بثوراتي كه در مراحل مختلف تكامل هستند عارض شده، سطحي تر از بثورات آبله اي مي باشند.

علائم و نشانه هاي آبله بدخيم و خونريزي دهنده، به گونه اي است كه تشخيص باليني آبله، ندرتا مطرح ميشود مگر اينكه از وضوح زيادي برخوردار بوده و يا در طي همه گيري آبله، با اينگونه موارد مواجه شده باشيم. موارد خونريزي دهنده ممكن است به عنوان مننگوكوكسمي يا لوسمي حاد شديد، تشخيص داده شوند و موارد بدخيم نيز در اغلب موارد با آبله مرغان خونريزي دهنده، اشتباه ميشوند و يا به علت درد شديد شكم با تشخيص شكم حاد جراحي به اطاق عمل، برده ميشوند.

شكل 1 ـ نحوه توزيع بثورات آبله در سطح بدن (11 ).

تاييد آزمايشگاهي تشخيص آبله طي طغيان بيماري از اهميت والائي برخوردار است. نمونه ها بايد به وسيله فردي جمع آوري شود كه اخيرا عليه بيماري، واكسينه شده باشد و از ماسك و دستكش، استفاده نمايد. به منظور نمونه گيري از مايع وزيكول يا پوستول، لازم است بثورات را با لبه كند تيغ جراحي باز كنيم و مايع را بوسيله سواب پنبه اي جذب نمائيم. كبره ها را نيز مي توان به وسيله فورسپس، از جاي خود جدا نموده به آرمايشگاه ارسال كرد.

نمونه ها بايستي داخل لوله هاي آزمايش گذاشته شده و پس از قرار دادن لوله ها به داخل يك ظرف غير قابل نفوذ، آنها را از مركزي به مركز ديگر منتقل كنند.

زماني كه وقوع همه گيري ناشي از آبله به اثبات رسيد مواردي كه از نظر باليني كاملا مشخص هستند نيازي به اثبات آزمايشگاهي ندارند.

تشخيص سريع آبله در آزمايشگاه با بهره گيري از ميكروسكوپ الكتروني و بررسي مايع وزيكول ها، پوستول ها و يا كبره ها امكان پذير است. هرچند تمامي اورتوپاكس ويروس ها آجري شكل ميباشند ولي توجه به سابقه و چهره باليني به آساني ميتواند آبله گاوي و واكسينيا را از آبله، افتراق دهد و هرچند ويريون هاي آبله و آبله ميموني ممكن است غيرقابل افتراق باشند ولي آبله ميموني طبيعي فقط در مناطق گرمسيري جنگل هاي باراني آفريقا رخ ميدهد.

تشخيص قطعي آزمايشگاهي آبله، مستلزم كشت سلولي نمونه يا كشت آن در غشاء كوريوآلانتوئيك است و به منظور تفكيك سويه ها از يكديگر لازم است از شيوه هاي مختلف بيولوژيك نظير واكنش زنجيره پليمراز (PCR) و يا restriction fragment-length polymorphisms استفاده نمايند كه مستلزم صرف چند ساعت وقت ميباشد (1 ).

ب ـ اقدامات درمانى

در حال حاضر بهترين شيوه درماني افرادي كه دچار عفونت ناشي از ويروس آبله شده اند شامل درمان پشتيبان به اضافه تجويز آنتي بيوتيك به منظور درمان عفونت ثانويه است كه گاهي رخ ميدهد. تاثير هيچيك از داروهاي ضد ويروسي موجود در درمان آبله در انسان به اثبات نرسيده است ولي مطالعات اخير بر روي كشت سلولي ، موش و ميمون، حاكي از آنست كه داروي سيدوفووير (Cidofovir) كه يكي از آنالوگ هاي نوكلئوزيدي منع كننده پلي مراز است در صورتيكه به فاصله 2ـ1 روز پس از تماس با اين ويروس مصرف شود ممكن است بتواند از بروز عفونت، جلوگيري نمايد. لازم به ذكر است كه برتري اين دارو نسبت به واكسيناسيون بعد از تماس، به اثبات نرسيده است و علاوه بر اين مصرف داخل وريدي اين دارو و سميت شديد و شايع كليوي آن نيز محدوديت هاي ديگري هستند كه بر سر راه مصرف آن قرار دارند (1 ).

III ـ پيشگيرى ثالثيه، به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

عوارضي نظير آمپيم و آرتريت ممكن است نياز به مداخله جراحي داشته باشد (6 ).

IV ـ ساير اقدامات كنترلى

اقداماتى كه طى طغيان ها، همه گيريها و پاندمى هاى بيمارى بايد انجام داد

1 ـ تشكيل ستاد كل كنترل همه گيري در وزارت بهداشت با همكاري كليه وزارتخانه ها و نهاد هاي ديگر و ستاد هاي محلي، طبق دستورالعمل ستاد كل.

2 ـ شناسائي جمعيت در معرض خطر.

3 ـ ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي مردم به منظور جلب همكاري آنان، كنترل همه گيري رعب و وحشت و حفظ سلامتي افراد سالم جامعه.

4 ـ تجهيز يك يا چند بيمارستان جداگانه به منظور بستري نمودن موارد ضروري.

5 ـ تعيين و تجهيز آزمايشگاه مرجع.

6 ـ تاكيد بر پيشگيري از انتشار همه گيري، همراه با واكسيناسيون جامعه در معرض خطر و جداسازي بيماران در مراحل واگير دار بيماري.

7 ـ اقدامات مراقبتي با توجه به اينكه مراقبت در اين بيماري از هر بيماري عفوني ديگري آسان تر و عملي تر است.

8 ـ قطع زنجيره انتقال با بهره گيري از تجربيات حاصل از عمليات ريشه كني آبله كه حاكي از موفقيت كامل سيستم هاي مراقبتي حساس و كارائي آن ها است و با محدوديت جابه جائي مبتلايان، بيماريابي و واكسيناسيون، حاصل ميگردد.

9 ـ توجيه توده مردم مبني بر اينكه طي همه گيري هاي بزرگ اين بيماري، بسياري از بيمارستان هاي محل بستري در واقع به محل انتشار بيشتر بيماري، تبديل گرديده و از طرفي همان اقدامات درماني پشتيبان را ميتوان در منازل بيماران انجام داد و در مجموع لازم است مردم در اين زمينه متقاعد شده همكاري آنان جلب گردد.

10 ـ يافتن تماس يافتگان نزديك، با بهره گيري از همكاري خود بيماران به منظور واكسيناسيون و پيگيري هاي بعدي آنان.

11 ـ در صورت وسيع بودن دامنه همه گيري لازم است به مردم توصيه شود از حضور در مناطق و اماكن پر ازدحام، خود داري كنند (2 ).

12 ـ در صورتيكه همه گيري بيماري، ناشي از انتشار عمدي ويروس به وسيله بيوتروريست ها صورت گرفته و منشاء اوليه عفونت، آئروسول هاي رها شده در هوا ميباشد لازم است به مردم اطمينان داده شود كه ويروس هاي موجود در آئروسول ها خود به خود در عرض چند ساعت از بين ميروند و موارد ثانويه اي به بار نمي آورند ولي تماس با بيماران و البسه و لوازم شخصي آنها ممكن است تا مدت ها منجر به انتقال و انتشار عفونت گردد. ضمنا بر اين واقعيت نيز تاكيد شود كه تحت هيچ شرايطي از لباس ها و پارچه هاي مستعمل و مشكوك استفاده نكنند، زيرا بيوتروريست ها ممكن است همانگونه كه در جنگ با سرخپوستان آمريكا عمل كردند از طريق آلوده كردن لباس ها ويروس آبله را منتشر كنند.

اقداماتى كه طى بروز حوادث و سوانحى نظير سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ وامثال آن بايدانجام داد

در صورتيكه طغيان آبله در يكي از زمينه هاي فوق، حادث شود سيكل معيوبي را به بار خواهد آورد كه خارج شدن از آن بسيار مشكل ميباشد، زيرا حوادث فوق ممكن است منجر به آوارگي و تجمع عده كثيري در زير يك سقف شود و از طرفي در طي طغيان ها و همه گيري هاي آبله نبايد افراد سالم در اماكن پرازدحام، حضور يابند. تحت چنين شرايط پيچيده اي قطعا واكسيناسيون افراد در معرض خطر ميتواند راه گشا باشد.

د ـ چند نكته:

الف ـ گزارش موارد

كشف حتي يك مورد مظنون آبله بايد به عنوان يك فوريت بهداشتي در سطح جهان تلقي شود و از طريق مراجع ذيصلاح به سازمان جهاني بهداشت، گزارش گردد (1 ).

ب ـ علل اصلى موفقيت در ريشه كنى آبله

1 ـ عزم جهاني به منظور حذف اين بيماري به عنوان يك بيماري عفوني مولد مرتاليتي و مربيديتي بالا.

2 ـ طولاني بودن دوره كمون و پائين بودن قابليت سرايت آن (4 ).

3 ـ سهولت تشخيص بيماري.

4 ـ عدم وجود مخزن غيرانساني و يا حالت آندميك.

5 ـ عدم وجود حالت هاي مزمن و ناقلي.

6 ـ وجود يك واكسن پايدار و ارزان قيمت با قدرت ايجاد ايمني دراز مدت.

7 ـ پوشش وسيع واكسيناسيون و نظارت دقيق در بيش از 80 كشور جهان.

8 ـ ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي مردم در مورد خودداري از پنهان كاري و قطع زنجيره انتقال (12 ).

ج ـ فراز هائى از كتاب قانون در طب ابن سينا در مورد آبله :

* مسري بودن: بيماريهائي وجود دارند مانند: جذام، جرب، آبله، تب وبائي و دمل گنديده كه واگير هستند، بويژه اگر محله هاي سكونت بيمار تنگ باشند و همسايه بيمار در پائين تر از جهت وزش باد، ساكن باشد .

* ارتباط با فصل: آبله در سرآغاز تغيير فصلهاي سال و بويژه در پيدايش فصل بهار رخ ميدهد 000 اين بيماري در پائيز و بويژه در پائيز خشك، شيوع مي يابد. آبله در بهار بيشتر از فصل زمستان، سر بر مي آورد .

* ارتباط با سن: اكثرا آبله، كودكان را دربر مي گيرد و در درجه دوم جوانان مبتلا ميشوند. پيران كمتر آبله مي گيرند، مگر سبب بيماري بسيار نيرومند باشد وشدت يابد كه در آن صورت ممكن است سالخوردگان هم به آبله مبتلا شوند .

* گرفتاري كليه ارگان ها: آبله تنها بر پوست و نزديكيهاي پوست پيدا نميشود، بلكه كليه اندامان ـ پيدا و ناپيدا ـ حتي حجاب و پي رگهاي بدن ممكن است آبله زده شوند .

* نحوه شروع و سير بثورات: همين كه آبله شروع كرد، خارشي دربدن پيدا ميشود و بعد از آن چيزهاي سر سوزن مانند به رنگ گاورس سر برآرند كه بزرگ و برجسته ميشوند و سپس تاولهاي پر از ريم و چرك مي گردند، بعدا به زخم چركين تبديل مي شوند و بالاخره كبره بر آنها نشيند و كبره تاولهاي چرك كرده به رنگهاي گونه گون در مي آيد.

* نوسان تب در سير آبله: در سرآغاز پيدايش آبله و در برجسته شدن آن، حالت تب بر بيمار روي مي آورد. در هر دو حالت تب تاولهاي آبله دست از بيمار برمي دارند.

* ارتباط زمان بروز تب و پيش آگهي آبله: اگر بيمار در حالت تب به آبله مبتلا شود، خطرش كمتر از آن است كه انسان قبلا آبله داشته باشد و سپس به تب مبتلا شود.

* ارتباط علائم و پيش آگهي آبله: اگر بيمار آبله دارد و نفس كشيدن و صدايش خوب و طبيعي است آبله سلامت است و جاي نگراني نيست. اگر نفس كشيدنش پياپي و غير طبيعي است، حدس بزن كه بيمار نيروي خود را به كلي از دست داده است ، بسيار رخ داده و مي دهد كه انساني دو بار به آبله مبتلا ميشود.

* ارگان هاي حساس : اندامان ارزنده در بدن كه اگر آبله زده شوند آسيب بسيار دشوار بر انسان مبتلا وارد ميشود عبارتنداز: گلو، چشم، سوراخهاي بيني، ريه و روده ها كه آبله در اين اندامان به قرحه تبديل ميشود.

* كوري ناشي از آبله: ممكن است اگر آبله در چشم آيد چشم را كور كند و شايد پرده اي سفيد برمردمك چشم آيد (15).

منابع :

1) Donald A. Henderson: Smallpox as a Biological Weapon, Journal of American Medical Association, vol 281, No. 22,1999, pp. 2127-2137

2) Smallpox, WHO Fact Sheet on Smallpox, October, 2001, WHO, Internet Site.

3) James Chin : Smallpox, in Control of Communicable Diseases Manual, American Public Health Association, 17th edition, 2000, pp. 455-58

4) Fred Wang : Smallpox, Vaccinia, and Other Poxviruses, in Harrison's Priciples of Internal Medicine, 15th edition, 2001, pp. 1115-16

5) Smallpox, Zinsser Microbiology, 20th edition, 1992, pp. 949-54

6) James D. Cherry : Smallpox, in Feigin and Cherry Textbook of Pediatric Infectious Diseases, third edition, W.B. Saunders Company, 1998, pp. 1778-81

7) James H. Steele (edit.) CRC Handbook Series in Zoonoses, Second edition, ترجمه دكتر اسماعيل ذوقي، انستيتو رازي حصارك، سال 1375 )

8 ـ شمشيري، مرتضي : سيري بر بيماري آبله، مجله نظام پزشكي ، سال هشتم، شماره 4 ، سال 1361

9) Donald A. Henderson, : Smallpox and Monkeypox, in Tropical Infectious Diseases, Churchill Livingstone, 1999, pp. 1095-1108

10) Smallpox, Weekly Epidemiological Record, No. 44, 2001, pp. 337-44

11) James H. Nakano, J. Donald Millar: Smallpox and Other Poxvirus Infections, in Hoeprich Infectious Diseases, fourth edition, 1994, pp. 931-941

12) John Noble, Joseph J. Esposito : Smallpox, in Gorbach Infectious Diseases, Secong edition, 1998, pp. 1323-25

13) F. Fenner, D.A. Henderson, I. Arita, Z. Jezek, I.D. Ladnyi: Smallpox and its Eradication, WHO, 1988, pp. 1-1370

14) Vaccinia (Smallpox) Vaccine, Recommendations and Reports, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2001, Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 50, no. RR-10, June 22, 2001, pp. 1-25

15 - ابن سينا، قانون در طب (ترجمه عبدالرحمن شرفكندي)، كتاب رايانه اي قانون ابن سينا، معاونت تحقيقات و فنآوري وزارت بهداشت، ويرايش اول سال 1378،

ftp://ftp.dmr.or.ir/pub/computerized-books/canonzip.exe

http://www.hbi.dmr.or.ir - - HBI - - FTP/pub/computerized-books/

بازگشت به فهرست مقالات كتاب

ابتداي فهرست مقاله