پايش و روياروئي با بيوتروريسم بر اساس نشانگان باليني

Syndromic Surveillance and Approach to Bioterrorism

 

دكترحسين حاتمي

معاونت سلامت، مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با عوامل بيوتروريسم

 

مقدمه :

از آنجا كه طي طغيان ها و همه‌گيري هاي مرتبط با بيوتروريسم، معمولا فرصت كافي براي اثبات عوامل سببي و تشخيص قطعي (Confirmed) وجود ندارد ، لــذا با بهره‌گيري از پايش (Surveillance) و روياروئــي  (Approach) با نشانگان باليني (Syndromes) و استفاده از اقدامات پاراكلينيكيِ با پاسخ دهي سريع نظير انواع رنگ‌آميزي، تست هاي سرولوژيك آنتي‌ژني، PCR ELISA, . . . و تصوير برداري هاي مختلف، به تشخيص هاي محتمل(Probable) مي پردازيم و بر آن اساس، اقدامات درماني و اپيدميولوژيك لازم را آغاز مي كنيم0  به عبارت ديگر در سيستم پايش سنّتي، معمولا به پيگيــري بيماري ها پرداخته مي شود در حاليكــه در سيستم پايش سندروميك، اطلاعات مربوط به علائم و نشانه هاي موجود در بيماران، جمع‌آوري و پس از قراردادن مجموعه اي از آن ها در قالب هاي تعريف شده قبلي (نشانگان = سندروم) به تشخيص هاي محتمل و زودرس، دست مي يابيم.  

 

لازم به ذكر است كه هرچند طبق مصوبات شوراي عالي امنيت ملّي، مسئوليت حفظ و ارتقاء سلامتي انسان ها ، به عهده وزارت بهداشت گذاشته شده است ولي در سيستم پايش و روياروئي سندروميك و كشف به موقع و كنترل زودرس حوادث بيوتروريستي، كليه نهادها، سازمان ها و دست‌اندركاران امور بهداشت و درمان، اعم از دولتي، آزاد، نظامـي، غيـرنظامـي، پزشـكان بالينـي، پرستـاران، ميكروبيولوژيست ها، بيوتكنولوژيست ها، ايمونولوژيست ها، راديولوژيست ها، دامپزشكان، زيست‌شناسان، مهندسين كشاورزي، متخصصين آمار و اپيدميولوژي . . . و ساير پرسنل و همكاران آن ها در صف مقدّم جبهه دفاع علمي و عملي بيوتروريسم، قرار دارند و بايد از آمادگي لازم برخوردار باشند و مسئولين بهداشت و درمانِ نهادها و ادارات مختلف نيز امكانات و تجهيزات بيمارستاني، واكسن و داروهاي مورد نياز را فراهم كنند0

اهميت موضوع

در حادثه همه‌گيري آنتراكس استنشاقي مركـز محرمانه توليـد سلاح هاي بيولوژيك شوروي سابق كه در سال 1979 ميلادي رخ داد با توجه به پنهانكاري و عدم تشخيص به موقع همه‌گيري آنتراكس استنشاقي، ده ها نفر جان خود را از دست دادند و حال آنكه در حادثه بيوتروريستي بعد از يازدهم سپتامبر سال 2001 در آمريكا عليرغم اينكه وقوع بيش از 7 مورد آنتراكس پوستي، توجه پزشكان را به موقع، جلب نكرده بود ولي با توجه به تشخيص و درمان نسبتا سريع بيماري، حدود 60% بيماران، نجات يافتند و عده كثيري تحت پوشش پيشگيري داروئي، قرارگرفته مسئولين بهداشت آن كشور به اين نتيجه رسيدند كه توجه به تظاهرات اوليه اين بيماري و آغاز هرچه سريعتر درمان در موارد قطعي يا مشكوك، از اهميت حياتي برخوردار است .

 

ضمنا با توجه به اهميت و كارائي موضوع مورد بحث، در اواخر سـال 2002 ميلادي بـه همت CDC ، فرهنگستان علوم پزشكي نيويورك و چند سازمـان علمـي پژوهشي ديگـر، بيش از 400 نفـر از صاحبنظران امـور بهداشتي، اعضـاء فرهنگستان ها، متخصصين باليني، برنامه نويسان كامپيوتر، متخصصين آمار و . . . در شهر نيويورك، گرد آمدنـد و ضمـن تشكيل اولين كنفرانس پايش سندروميك، به ارائه مقاله، معرفي نرم‌افزارهاي مرتبط و بحث و تبادل نظر پرداختند و بر لزوم استفاده از اين روش‌ و به‌كارگيري قابليت هاي رايانه و ارتباط الكترونيك و در راس همه اينها هوشياري و آمادگي كليّه نهادهاي مرتبط با بهداشت ، به منظور كشف سريع و كنترل به موقع همه‌گيري هاي ناشي از بيوتروريسم، تاكيـد كردنـد. بديهي اسـت كـه هدف از مطرح كـردن اين موضوع، جايگـزين كردن روياروئي سندروميك، به جاي روش هاي اِستاندِه تشخيصي و درماني بيماري ها و كنترل همه‌گيري هاي ناشي از آنها نيست ! بلكه انتخاب موقت بهترين و سريعترين راه حلّ بحران و كوتاه كردن راهي است كه فرصتي براي پيمودن معمولي و رايج آن وجود ندارد و چه بسا پيمودن معمولي آن نتيجه اي جز تشديد بحران به بار نياورد.

اهداف پايش و روياروئي سندروميك

·        كشف سريع حوادث بيوتروريستي

·        درمان به موقع بيماري هائي كه سريعا منجر به مرگ مي شوند

·        انجام اقدامات پيشگيرنده، در تماس‌يافتگان بدون علائم باليني (پيشگيري داروئي، واكسيناسيون، سرم‌درماني و . . . )

·        قطع زنجيره انتقال در بيماري هاي واجد حملات ثانويه

 

بديهي است كه هرچه ضوابط كلّي‌تر و غيراختصاصي‌تري را مدّ نظر قرار دهيم با تعداد بيشتري از تشخيص هاي افتراقي كه اكثرا دست و پا گير هم هستند مواجه خواهيم شد. مثلا اگر در غربالگري موارد آنتراكس استنشاقي، صرفـا علائم و نشانه هائي نظير تب، درد قفسه سينه، خستگـي، سرفه خفيف و غيـرطبيعي بودن كليشه راديوگرافي را لحاظ نمائيم بسياري از بيماري هاي عفوني ويروسي و باكتريال و . . . را شامل مي شود و حال‌آنكه اگر معيار غربالگري و تعاريف اوّليه را بر اساس وجود تغييرات واضح‌تري نظير ديسترس تنفسي حـاد همـراه با تب ناگهاني و درد قفسه سينه، استوار نمـوده عدم وجود تغييرات منطبق بر پنوموني در كليشـه راديوگرافـي قفسه سينه و بـروز شوك و نهايتـا مرگ در عرض 24 ساعت را به اين مجموعه بيفزائيم خواهيم ديد كه هرچند به شدت از ميزان حساسيت تشخيصي، كاسته مي شود ولي به همان نسبت بر ميزان ويژگي، افزوده مي گردد و تحت ضوابط مذكور، صرفا بيماري هائي نظير آنتراكس،‌ آنوريسم ديسِكانت آئورت، آمبولي ريه و . . . مطرح مي گردد و اقدامات تشخيصي اختصاصي‌تري نظير استفاده از سيتي اسكن، MRI ، كشت خون . . . و تست هاي آنتي‌ژنيك PCR و ELISA ، تكليف را روشن مي نمايد. به عبارت ديگر بـا سخت كردن ضوابط غربالگـري، غربالي را انتخاب مي كنيم كه دانه هاي ريزتر (منفي هاي حقيقي و تا حدودي كاذب) را به آساني از خود عبور مي دهد و صرفا دانه هاي درشت‌تر (مثبت هاي حقيقي و تا حدودي كاذب) را در خود نگه مي دارد0

مهمترين سندروم هائي كه بايد مورد پايش، قرار گرفته و گزارش شوند

·        ديسترس تنفسي حاد + تب + عريض شدن مدياستن در كليشه راديوگرافي قفسه سينه

·        پنوموني حاد يا وخيم در افرادي كه قبلا از سلامت كاملي برخوردار بوده اند

·        بيماري شبه آنفلوآنزاي وخيم

·        بثورات وزيكولوپوستولر شديد

·        تب هاي خونريزي دهنده

·        مننژيت آسپتيك يا آنسفاليت شديد

·        سندروم هاي تاولي

·        چندين مورد همزمان از يك بيماري شديد يا غيرمعمول

·        بيماري هاي وخيم غيرقابل توجيه يا مرگ هاي غيرقابل توجيه

 

لازم به تاكيد است كه در سطوح سه‌گانه خدمات بهداشتي كشور، نبايد ضابطه واحدي را به منظور پايش و روياروئي سندروميك، در نظر گرفت زيرا هرچه از سطوح پائين به سطوح بالاتر نزديك مي شويم بايد از ميزان حساسيت ضوابط پايش سندروميك، كاسته و بر ميزان ويژگي آن افزوده شود. به عبارت ديگر از آنجا كه گزارش بيش از حد (Over-reporting) موارد مشكوك، منجر به كشف به موقع يك حادثه بيوتروريستي مي شود لازم است در سطوح پائينتر، سندروم هاي با حساسيت بالا و ويژگي پائينتري را تعريف نمائيم.

لزوم همكاري سازمان دامپزشكي كشور

بسياري از عوامل بيولوژيكي كه ممكن است مورد سوء‌استفاده بيوتروريستي قرار گيرند جزو عوامل مولد بيماري هاي مشترك بين حيوانات و انسان ها (Zoonoses) هستند و در حالت طبيعي به انسان ها نيز منتقل مي شوند و در صورتي كه بيوتروريست ها اين عوامل را عمدا به منظور ارعاب يا هلاكت انسان ها منتشر كنند حيوانات حساس نيز به طور همزمان مبتلا مي گردند و چه بسا به عنوان منبع انتشار بعديِ عوامل عفونتزا موجب تداوم همه‌گيري شوند و از اين ها گذشته گاهي جنگ افزارهاي بيولوژيك ساخته شده از عوامل مولد زئونوزها در درجه اول با هدف نابودي حيوانات، به كار مي روند و تشخيص و كنترل همه‌گيري حاصله مي تواند از انتشار ثانويه آن به انسان ها جلوگيري نمايد و يا سلاح هاي مورد بحث كه به سوي انسان ها هدفگيري مي شوند چه بسا در درجه اول، در جنگل ها و روستاها بين حيوانات حساس، منتشر شده نهايتا به انسان هاي در معرض تماس، نيز انتقال يابند. ضمنا هرچند ارتباط همه‌گيري هاي طبيعي زئونوزها با افزايش ميزان موارد و حتي همه‌گيري هاي انساني اين بيماري ها در طول تاريخ پزشكي، بارها به اثبات رسيده است ولي به دليل اهميت موضوع، به چند واقعه مهمي كه طي سال هاي اخير، رخ داده است نيز اشاره مي گردد :

 

در سال 1995 ميلادي ويروس آنسفاليت اسبي ونزوئلائي (VEE) در كلمبيا / ونزوئلا باعث ايجاد بيماري در تعداد زيادي اسب و 100000-75000 نفر انسان گرديد، در سال 1997 بيش از يك ميليون خوك و 6000 نفر انسان در تايوان در عرض سه ماه دچار بيماري FMD شدند، طي سال هاي 99-1997 تعداد زيادي خوك و 265 نفر انسان در مالزي دچار بيماري نوپديد Nipah گرديدند و در نتيجه 105 نفر از انسان هاي بيمار، جان خود را از دست داده، همه‌گيري رعب و وحشت، بسياري از شهروندان را فرا گرفت و زيان هاي اقتصادي فراواني به بار آمد. ضمنــا در پائيز سال 1999 نيز بيمـاري مشترك ناشي از ويروس غرب نيل (WNV) در آمــريكا باعـث بيمــاري همزماني در گاوها، پرندگان و انسان ها گرديد. همچنين با نگاهي به جدول 1 به آساني مي توان دريافت كه بيشترين عوامل مورد استفاده بيوتروريست ها را عوامل سببي بيماري هاي مشترك تشكيل مي دهد و در سيستم نوين پايش سندروميك، نياز به همكاري سازمان دامپزشكي، كاملا محسوس مي باشد.

جدول 1 - برخي از بيماري هاي انساني، حيواني و مشترك مرتبط با بيوتروريسم

 

بيماري هاي انساني	بيماري هاي حيواني	بيماري هاي مشترك
آبله كلرا شيگلوز	تب خوكي آفريقائي بيماري پا و دهان طاعون پرندگان Rinderpest	آنتراكس، بروسلوز، كوكسيديوئيدومايكوز، ابولا / ماربورگ، طاعون، تولارمي، تب Q ، مليوئيدوز / گلاندرز ، پسيتاكوز، آنسفاليت هاي اسبي (شرقي، غربي، ونزوئلائي) تب هاي خونريزي دهنده . . .

اركان فرضي سيستم پايش سندروميك بيوتروريسم

 

سندروم هاي مهم باليني مرتبط با بيوتروريسم، در جدول هاي 2 و 3 ذكر شده و هريك از آنها در صفحات بعد، شرح داده شده است.                          

جدول 2 - سندروم هاي مهم باليني مرتبط با بيوتروريسم

جدول 3 - علائم بارز يا نشانگان بيماري (سندروم) هاي مرتبط با بيوتروريسم          

 

سندروم ديسترس تنفسي حاد همراه با تب (مثال 1)

در سال 1979 در فدراسيون روسيه در يكي از مراكز مطالعات سلاح هاي بيولوژيك به دنبال وقوع طوفان شديد و شكستن شيشه يكي از انبارهاي محرمانه، تعداد زيادي پر مرغ از انبار خارج و در فضا معلق و پراكنده گرديد و حدود پنج روز بعد عده اي از پرسنل نظامي كه در آن محل حضور داشتند دچار حالت كسالت، خستگي، ميالژي، تب خفيف و سرفه خشك شدند ولي در معاينه قفسه سينه، غير از رونكاي (Ronchi) مشكل ديگري نداشتند وفقط در بعضي از آنها كاهش صداهاي تنفسي و افزايش ماتيته در دَق قسمت تحتاني ريه، جلب توجه مي كرد و لذا با تشخيص احتمالي بيماري ويروسي غيراختصاصي دستگاه تنفس فوقاني به طور سرپائي درمان شدند و 4ـ2 روز بعد در حاليكه بسياري از آنها احساس بهبودي مي كردند ناگهان دچار ديسترس تنفسي همراه با ديس پنه و هيپوكسي گرديدند و بعضا ادم زيرپوستي در ناحيه گردن و قفسه سينه نيز داشتند و گرافي قفسه سينه آنان عريض شدن مدياستن را نشان مي داد و باسيل گرم مثبت نيز در رنگ‌آميزي خلط بسياري از آنان يافت ‌شد. تا اينكه حدود 66 نفر از آنها سريعا در همان تابلو جان خود را از دست داده در چاه جنگ بيولوژيكي افتادند كه براي ملت هاي مظلوم، حفر كرده بودند. توضيح اينكه حمله ثانويه اين بيماري، صفر درصد، برآورد گرديده است.

 هدف اصلي :

             روياروئي سندروميك با آنتراكس استنشاقي

اهداف ويژه :

·        اشاره به سندروم هاي مرتبط با آنتراكس استنشاقي

·        تاكيد بر سريعترين راه رسيدن به تشخيص

·        روياروئي سندروميك با تغييرات پاراكلينيكي

·        افتراق بين همه‌گيري طبيعي و اپيدمي ناشي از بيوتروريسم

·        مخاطرات احتمالي براي حيوانات و گياهان منطقه مورد حمله

·        شرح سطوح سه گانه پيشگيري در ارتباط با آنتراكس استنشاقي

·        پيشگيري اوليه (واكسيناسيون؟ كموپروفيلاكسي؟ ايزولاسيون و نحوه تماس ؟ 000 نحوه آلودگي زدائي(

·        پيشگيري ثانويه (تمهيد امكانات، تجهيزات و نيروي انساني مورد نياز و تشخيص و درمان به موقع(

·        پيشگيري ثالثيه (جلوگيري از پيشرفت عوارض با مداخله جراحي، طب فيزيكي 000(

·        توضيح در مورد ايمني زيستي (Biosafety) و نحوه ارسال نمونه به آزمايشگاه

نكات كليدي در روياروئي سندروميك با شك به آنتراكس استنشاقي

درد قفسه سينه، سرفه خشك، تهوع، درد شكم، علائم سپسيس، شوك، عريض شدن مدياستن،

عدم وجود علائم گرفتاري واضح نسج ريه (پنوموني)، تجمع مايع خوني در فضاي پلور،

نارسائي تنفسي، وجود باسيل گرم مثبت در نمونه

بحث :

آنتراكس استنشاقي، در طبقه‌بندي بيماري هاي مرتبط با بيوتروريسم، جزو سندروم ديسترس تنفسي حاد همراه با تب مي باشد كه در اين طبقه‌بندي، مسموميت ناشي از توكسين ريسين يا آنتروتوكسين استافيلوكوك آرئوس، و طاعون ريوي نيز به چشم مي خورد0 دوره نهفتگي پنج روزه، با مسموميت ناشي از آنتروتوكسين B استافيلوكوك و توكسين ريسين كه دوره كمون چندساعته دارند، انطباق ندارد به طوري كه در مسموميت ناشي از توكسين B استافيلوكوك، عده كثيري از تماس‌يافتگان، در عرض كمتر از 24 ساعت دچار علائم عمومي و تنفسي مي شوند كه اين دوره كوتـاه حتي بـراي آنفلوآنزا و پنوموني هاي حاد نيز غيرمنتظره است و از اين گذشته پيشرفت بيماري در عرض چند ساعت، خودبخود متوقف مي شود و حالت ثابتي به خود مي گيرد در حاليكه در آنتراكس استنشاقي و حتي پنوموني ناشي از طاعون و تولارمي در صورتي‌كه به تشخيص و درمان به موقع پرداخته نشود بيماري به سير مخرّب خود ادامه داده بر شدّت آن افزوده مي گردد و لذا مجموعه اين ويژگي ها به تشخيص افتراقي مسموميت ناشي از توكسين B استافيلوكوك با آنتراكس استنشاقي، كمك مي كند ولي تشخيص افتراقي مسموميت ناشي از توكسين ريسين، قدري مشكل‌تر است زيرا علائم تنفسي ناشي از آن ديررس‌تر از توكسين استافيلوكوك است و در عرض 3-1 روز، حادث مي شود و عليرغم تجويز آنتي بيوتيك به سير خود ادامه مي دهد ولي با اينحال يك مرحله اي بودن بيماري، وجود ادم ريوي دو طرفه، عدم گرفتاري مدياستن، انفيلتراسيون هاي دو طرفه در كليشه قفسه سينه، هيپوكسمي شرياني و افزايش شديد پروتئين در ترشحات برونشيال در مقايسه با پلاسما كه در اثر افزايش نفوذپذيري مويرگهاي ريوي عارض شده است به تشخيص افتراقي آن با آنتراكس، كمك مي كند و نهايتا بابهره‌گيري ازتست هاي ELISA و  ECLسرم و ترشحات تنفسي و رنگ‌آميزي Immunohistochemical نسوج بدن مي توان تشخيص آنرا به اثبات رساند و ازآنجا كه در طاعون ريوي نيز علائم واضح پنوموني حاد و شديد همراه با هموپتيزي، سيانوز و علائم گوارشي واضح و وجود باسيل گرم منفي در خلط، جلب توجه نموده، بيماري پس از شروع به سرعت پيشرفت مي ‌كند و حالت دومرحله اي ندارد احتمال اين تشخيص نيز به حداقل مي رسد. در حاليكه مجموعه علائم و نشانه ها و سوابق ذكر شده، به نفع تشخيص آنتراكس استنشاقي، مي باشد و يافت شدن باسيل گرم مثبت نيز اين تشخيص را قويا پشتيباني مي كند.

 

از تشخيص هاي افتراقي ديگر مي توان به آنوريسم ديسكانت آئورت و آمبولي ريه، اشاره كرد زيرا بعضي از علائم باليني و راديوگرافيك آنها تا حدودي به آنتراكس استنشاقي، شباهت دارد. ولي از آنجا كه آنوريسم ديسكانت آئورت معمولا باعث ايجاد درد شديد و ناگهاني قفسه سينه با انتشار به شكم، گردن، فك، دندان ها و بين دو كتف، تهوع، استفراغ، اختلال بلع . . . و حالت سقوط (Fainting) مي شود و آمبولي ريه نيز با درد شديد و ناگهاني قفسه سينه، ديس پنه، تجمع مايع در فضاي پلور و آريتمي و نارسائي قلبي، ظاهر مي گردد تا حدود زيادي با اين بيماري تفاوت دارند و با بهره‌گيري از تصويربرداري هاي، مختلف آنها را مي توان از يكديگر باز شناخت.

 

            همه‌گيري طبيعي آنتراكس انساني پديده نادري است و انتظار مي رود در صورت وقوع، در اغلب موارد با چهره سياه زخم پوستي و ندرتا به صورت سياه زخم گوارشي، استنشاقي و مننژيت، تظاهر نمايد و حال آنكه در همه‌گيري ناشي از بيوتروريسم، هرچند ممكن است نوع پوستي، گوارشي و مننژيت نيز عارض شود ولي چهره كاملا بارز و شايع را نوع استنشاقي، تشكيل مي دهد.

 

            در تشخيص سريع بيماري علاوه بر توجه به ديسترس شديد و پيشرونده تنفسي، عريض شدن مدياستن و يافتن باسيل گرم مثبت در خون محيطي، ترشحات تنفسي، مايع نخاع و مايع پلور، مي توان به جستجوي عامل بيماريزا و آنتي‌ژن هاي آن در نمونه سواب بيني و حلق، كشت ترشحات راه هاي تنفسي و انجام آزمايشات FA و PCR نيز پرداخت، زيرا اين آزمون ها به سرعت، پاسخ مي دهند و حتي كشت نمونه ها در عرض 6 ساعت مثبت مي شود. ضمنا در مورد ارسال ساير نمونه ها به آزمايشگاه در قسمت الف جدول پايان كتاب، توضيح داده شده است.

 

 اسپور هاي آزاد شده از طريق آئروسل، ممكن است به مدت چندين سال در محيط باقي بمانند و حتي در مزارع، تكثير يافته باعث آلودگي حيوانات و نهايتا انسان ها شوند و لذا بايد منطقه عملياتي، محل انتشار افشانه ها و وسايل و تجهيزات آلوده با مواد اسپوركُشي نظير هيپوكلريت، به طور كامل ضدعفوني گردد.

 

                هرچند در مورد سطوح سه‌گانه پيشگيري آنتراكس، در صفحات 56-45 كتاب، به طور كامل توضيح داده شده است ولي به دليل اهميت موضوع، بر نكات زير، تاكيد ميگردد :

اقدامات كنترلي :

·        رعايت موازين احتياط هاي استاندارد در تمامي مراحل بستري و اقدامات اپيدميولوژيك

·        شستشوي كامل دست ها با مواد ضدعفوني كننده

·        عدم نياز به اطاق ايزوله

·        عدم محدوديت جابجائي و حركت دادن بيماران

·        پاكسازي نهائي با تركيبات فنول

·        ضدعفوني كردن سطوح محيط بستري با محلول هاي سفيدكننده 10%

·        حمل فضولات بيمار در كيسه هاي دوجداره

·        تعويض فيلتر هواي اطاق محل بستري، قبل از پاكسازي نهائي

·        آموزش موازين احتياط هاي استاندارد به مراقبين بيماران به هنگام ترخيص

·        رعايت احتياط هاي همه‌جانبه در صورت تلف شدن بيماران

·        ضدعفوني كردن سطوح محيط بستري با محلول هاي سفيدكننده 10% پس از مرگ بيماران

·        در تماس هاي باليني و آزمايشگاهي، مراعات موازين Biosafety Level 2 (BSL-2)

 

با توجه اينكه آلگوريتم هاي مربوطه در صفحات 50 و 51 آورده شده است در اينجا از تكرار آن ها خودداري مي شود

سندروم ديسترس تنفسي حاد همراه با تب (مثال 2)

به فاصله 3 روز بعداز يك حمله بيوتروريستي و آزادسازي يك عامل عفوني از طريق افشانه (آئروسل)، در يكي از روستاها تعداد زيادي از اهالي روستا دچار بيماري تنفسي حادي همراه با تب، سرفه شديد، خلط چركي و سپس خلط خوني گرديده، عده اي از آنان در عرض كمتر از يك هفته پس از شروع بيماري در حالت اكيموز وسيع و سياه شدن پوست بدن تلف شده و عده اي نيز به يكي از روستاهاي اطراف گريخته و حدود چهار روز بعد از ورود آنها موارد جديدي از بيماري دربين اهالي اين روستا كه هيچگونه تماسي با آئروسل نداشته اند حادث گرديده است . ضمنا در خون محيطي بسياري از آنان لكوسيتوز همراه با گرانولاسيون توكسيك، تست هاي انعقادي غيرطبيعي و افزايش ترانس آمينازهــا گزارش گرديده ، باسيل گرم منفي در خلط و برونكوپنوموني و كاويته در گرافي ريه ها ملاحظه گرديده است.

هدف اصلي :

 روياروئي سندروميك با طاعون ريوي

اهداف ويژه :

·        اشاره به سندروم هاي مرتبط با بيوتروريسم

·        شرح كليد هاي تشخيص افتراقي با سندروم هاي مشابه

·        تاكيد بر سريعترين راه رسيدن به تشخيص

·        تاكيد بر غيراختصاصي بودن تغييرات آزمايشگاهي و پاراكلينيكي ديگر

·        افتراق بين همه‌گيري طبيعي و اپيدمي ناشي از بيوتروريسم

·        مخاطرات احتمالي براي حيوانات و گياهان منطقه مورد حمله

·        شرح سطوح سه گانه پيشگيري در ارتباط با طاعون

·        پيشگيري اوليه (واكسيناسيون ؟ كموپروفيلاكسي ؟ ايزولاسيون و نحوه تماس ؟ 000 نحوه آلودگي زدائي، مبارزه با جوندگان و كك آنها(

·        پيشگيري ثانويه (تمهيد امكانات، تجهيزات و نيروي انساني مورد نياز و تشخيص و درمان به موقع بيماري(

·        پيشگيري ثالثيه (جلوگيري از پيشرفت عوارض با مداخله جراحي، طب فيزيكي 000(

·        توضيح در مورد ايمني زيستي (Biosafety) ، نحوه ارسال نمونه به آزمايشگاه و احتياط هاي لازم در آزمايشگاه(

بحث :

طاعون ريوي، در طبقه‌بندي بيماري هاي مرتبط با بيوتروريسم، جزو سندروم ديسترس تنفسي حاد همراه با تب مي باشد كه در اين طبقه‌بندي، مسموميت ناشي از توكسين ريسين يا آنتروتوكسين استافيلوكوك آرئوس، و آنتراكس استنشاقي نيز به چشم مي خورد0

دوره نهفتگي سه روزه، با مسموميت ناشي از ريسين و آنتروتوكسين B استافيلوكوك كه دوره كمون چندساعته دارند، انطباق ندارد و از طرفي در مسموميت ناشي از اين توكسين ها خلط چركي، هموپتيزي، اكيموز وسيع و سيانوز كاملي كه منجر به سياهي كامل رنگ پوست بشود وجود ندارد و به دليل عدم قابليت سرايت بيماري، مورد ثانويه اي حادث نخواهد شد و در نتيجه، ميزان حمله ثانويه نيز صفر درصد خواهد بود و از اينها گذشته، در مسموميت ناشي از ريسين با ادم ريوي و در مسموميت ناشي از آنتروتوكسين B استافيلوكوك با طبيعي بودن كليشه راديوگرافي قفسه سينه، مواجه مي شويم. ضمنا انتظار مي رود آنتراكس تنفسي به صورت دومرحله اي عارض شود و با توجه به اينكه معمولا فقط باعث ايجاد مدياستينيت مي شود، خلط واضح و اكيموز شديد، نيز ايجاد ننموده و ميزان حمله ثانويه آن صفر درصد مي باشد و حال آنكه تظاهرات فوق، مي تواند كاملا منطبق بر طاعون ريوي باشد و هرچند افزايش تعداد لكوسيت ها تغيير در تست هاي انعقادي و افزايش ترانس آمينازها غير اختصاصي است ولي با تشخيص طاعون و سپسيس ناشي از آن انطباق خيلي بيشتري دارد0

 

از تشخيص هاي افتراقي ديگر مي توان به آمبولي ريه و آنوريسم ديسكانت، اشاره كرد كه معمولا به طور حاد و ناگهاني با درد شديد قفسه سينه، تظاهر نموده اغلب علائم و نشانه هاي مورد اشاره را ايجاد نمي كند0در بين آزمون هاي سرمي موجود، تست تشخيصي سريعي وجود ندارد ولي تست هايي كه به منظور تاييد موارد مظنون به كار ميروند عبارتند از IgM آنزيم ايمونواسي، رنگ آميزي ايمونولوژيك (Immunostaining) و استفاده از PCR و تست هموآگلوتيناسيون غير مستقيم كه بطور معمول انجام ميشود چندين روز تا چندين هفته بعد از شروع بيماري، مثبت مي گردد و لذا در تشخيص سريع بيماري نقشي نداشته در مطالعات گذشته نگر، مورد استفاده قرار مي گيرد. از طرفي در رنگ‌آميزي گرم خلط يا خون بيماران مي توان باسيل يا كوكوباسيل گرم منفي را مشاهده كرد، در رنگ آميزي رايت، گيمسا يا وايسون، مي توان باسيل دو قطبي را يافت و تست فلورسنت آنتي بادي مستقيم نيز نتيجه مثبتي به بار خواهد آورد0 ضمنا كشت خلط، خون و آسپيراسيون عقده لنفاوي در عرض 48ـ24 ساعت مثبت ميشود.

 

            در همه‌گيـــري طبيعـــي طاعون، انتظار مي رود بيمــاري در اغلب مــوارد بــه صورت طاعون خياركي (Bubonic) و در درجات بعد به صورت پنوموني ثانويه همراه با آدنوپاتي و با احتمال كمتري در مراحل بعد در اثر انتقال تنفسي از افراد مبتلا به پنوموني ثانويه، با چهره پنوموني اوليه بدون آدنوپاتي، تظاهر نمايد و حال آنكه در همه‌گيري ناشي از بيوتروريسم، انتظار مي رود موارد آغازين بيماري با پنوموني اوليه، تظاهر نمايد و هرچند باسيل هاي آزاد شده از طريق آئروسل، بيش از يك ساعت در محيط زنده نمي مانند و احتمال آلودگي محيط، بسيار ناچيز است ولي در صورتي كه در لحظات اوليه حمله بيوتروريستي و آزادسازي افشانه ها، جوندگان مخزن و كك آنها نيز در معرض آلودگي قرار گيرند سرانجام، الگوي همه‌گيري تغيير نموده به يك همه‌گيري طبيعي شباهت پيداكند0 لازم به تاكيد است كه بيوتروريست ها ممكن است از وسايل مدرن توليد، پرتاب و انتشار افشانه هاي آلوده استفاده نكنند و همانگونه كه در قرون گذشته، تاتارها و ژاپني ها مرتكب شده اند با آلوده كردن مخازن و ناقلين طبيعي يرسينيا پستيس، دست به انتشار طاعون بزنند كه در اينصورت انتظار مي رود الگوي همه‌گيري از همان ابتدا تفاوتي با يك اپيدمي طبيعي، نداشته باشد0

           

            تشخيص و درمان سريع طاعون، تاثير چشمگيري بر پيش‌آگهي بيماري اعمال مي كند و لذا توصيه شده است استرپتومايسين به عنوان داروي انتخابي انواع مختلف طاعون به مقدار 30 ميلي‌گرم/ كيلوگرم/ روز/  عضلاني و به مدت 10 روز، هرچه سريعتر آغاز شود. پاسخ درماني بسيار سريع است به طوري كه اغلب بيماران به سرعت و در عرض 3 روز عاري از تب مي گردند. ضمنا در صورت وجود حساسيت نسبت به اين دارو يا نياز به درمان خوراكي، تتراسيكلين، جانشين مناسبي است و به مقدار 4ـ2 گرم / روز / 10 روز تجويز مي گردد.

 

                هرچند در مورد سطوح سه‌گانه پيشگيري در صفحات 110-102 كتاب، به طور كامل توضيح داده شده است ولي به دليل اهميت موضوع، بر نكات زير، تاكيد ميگردد :

اقدامات كنترلي :

·        رعايت موازين احتياط هاي استاندارد در تمامي مراحل تشخيص، درمان و اقدامات اپيدميولوژيك

·        رعايت احتياط هاي مرتبط با پخش ذرات قطره اي

·        شستشوي كامل دست ها با مواد ضدعفوني كننده

·        بستري كردن بيماران در اطاق هاي جداگانه و در شرايط كمبود جا، بستري كردن آنان در اطاق هائي كه ساير بيماران مبتلا به طاعون، بستري هستند

·        خودداري از حركت و جابه‌جائي بيماران مگر در موارد ضروري

·        استفاده بيماران از ماسك جراحي، در صورت نياز به جابه جائي

·        پاكسازي نهائي با تركيبات فنول

·        ضدعفوني كردن سطوح محيط بستري با محلول هاي سفيدكننده 10%

·        تعويض فيلتر هواي اطاق محل بستري، قبل از پاكسازي نهائي

·        آموزش اعضاء خانواده در بدو تشخيص و پس از ترخيص بيماران

·        خودداري ازترخيص بيماران تا رفع عفونتزائي آنان (حداقل تا 72 ساعت بعد از شروع آنتي‌ميكروبيال)

·        رعايت احتياط هاي همه‌جانبه در صورت تلف شدن بيماران

·        رعايت احتياط هاي مرتبط با پخش ذرات قطره اي، پس از فوت بيماران

·        ضدعفوني سطوح با محلول هاي سفيد كننده 10% پس از ترخيص يا مرگ بيماران

·        دفن بهداشتي اجساد به طوري كه به آساني در دسترس جوندگان مخزن و كك آنها قرار نگيرد

 

توضيح اينكه آلگوريتم هاي مربوطه با ديد كلي‌تري طراحي گرديده و نحوه روياروئي و اقدامات پيش‌بيني شده، بر اين اساس پي‌ريزي شده است كه به طور ابتدا به ساكن، اطلاع دقيقي از طبيعي يا بيوتروريستي بودن ماهيت همه‌گيري وجود ندارد0

آلگوريتم نحوه تحقيق در مورد پنوموني طاعوني مشكوك به بيوتروريسم

 

آلگوريتم نحوه اداره تماس يافتگان با طاعون                                                         * سمع ريه هاي بيماران مبتلا و يا مشكوك به پنوموني طاعوني را حتما از پشت قفسه سينه انجام دهيد * فرد تماس‌يافته، عبارتست از فردي كه از زمان شروع بيماري تا 48 ساعت بعد از آغاز آنتي بيوتيك مناسب براي بيمار، در منزل يا بيمارستان در تماس با پنوموني طاعوني اوليه بوده و يا با او تماس چهره به چهره داشته است و تماس چهره‌به‌چهره عبارتست از تماسي كه از فاصله كمتر از 2 متري بيمار، صورت گرفته باشد. * در تماس هاي باليني و آزمايشگاهي، مراعات موازين Biosafety Level 2 (BSL-2) توصيه شده است

سندروم هاي نرولوژيك

حدود 3 روز پس از پخش عمدي آئروسل بدون رنگ و بوئي عده اي از تماس يافتگان، دچار تاري ديد، خشكي دهان، ديزآرتري و فلج پائين رونده قرينه گرديده در هيچيك از آنان علائم گوارشي نظير تهوع، استفراغ اسهال و كرامپ شكمي و اختلال حسي، يافت نشده است. ضمنا بيماران كاملا هوشيار و فاقد تب بوده، در معاينه چشم ها گشادي مردمك وكاهش سرعت پاسخ به نور، جلب توجه مي كرده ولي در فوندوسكوپي، حدود ديسك كاملا واضح بوده اِدم پاپي يا ضايعه ديگري مشاهده نشده است و CBC،  ESR و CRP بيماران و CSF و EEG آنان كاملا طبيعي بوده در سيتي‌اسكن با كونتراست و MRI مغز، تصوير غيرطبيعي ديده نشده است و هيچيك از آنان سابقه مصرف غذاي مشكوك يا گزش را ذكر نمي كرده‌ و به تجويز آنتي‌كولين‌استراز نيز پاسخ نداده اند.

هدف اصلي :

            روياروئي سندروميك با بوتوليسم

اهداف ويژه :

·        اشاره به سندروم هاي مرتبط با بيوتروريسم

·        بحث در مورد تشخيص هاي افتراقي

·        تاكيد بر سريعترين راه رسيدن به تشخيص

·        تاكيد بر غيراختصاصي بودن تغييرات آزمايشگاهي و پاراكلينيكي ديگر

·        افتراق بين همه‌گيري طبيعي و اپيدمي ناشي از بيوتروريسم

·        مخاطرات احتمالي براي حيوانات و گياهان منطقه مورد حمله

·        شرح سطوح سه گانه پيشگيري در ارتباط با بوتوليسم

·        پيشگيري اوليه (واكسيناسيون؟ كموپروفيلاكسي؟ ايزولاسيون و نحوه تماس ؟ 000 نحوه آلودگي زدائي)

·        پيشگيري ثانويه (تمهيد امكانات، تجهيزات و نيروي انساني مورد نياز و تشخيص و درمان به موقع)

·        پيشگيري ثالثيه (جلوگيري از پيشرفت عوارض با مداخله جراحي، طب فيزيكي 000 )

·        توضيح در مورد ايمني زيستي (Biosafety) ، نحوه ارسال نمونه به آزمايشگاه و احتياط هاي لازم در آزمايشگاه

نكات كليدي در روياروئي سندروميك با شك به بوتوليسم

           فلج شُل، پائين رونده، دو طرفه و قرينه اعصاب حركتي و اتونوم، با شروع گرفتاري اعصاب كرانيال

بدون اختلال حسي و اختلال هوشياري، تاري ديد، خشكي دهان، اختلال بلع، اختلال تكلم . . .

 

بيماري بوتوليسم، در طبقه‌بندي بيماري هاي مرتبط با بيوتروريسم، جزو سندروم هاي نرولوژيك ، ‌است كه در اين طبقه‌بندي، آنسفاليت ها نيز به چشم مي خورد0 در همه‌گيري مورد اشاره با توجه به مجموعه علائم و نشانه هاي باليني و پارا كلينيكي و مخصوصا عدم وجود تب يا دوره مقدماتي منطبق بر بيماري ويروسي، عدم وجود تشنج و اختلال هوشياري، طبيعي بودن CSF و عدم وجود امواج كوتاه يا تغييرات غير طبيعي ديگر در EMG از احتمال آنسفاليت هاي ويروسي قويّا كاسته مي شود و يافته هاي موجود به نفع تشخيص بوتوليسم بوده و عدم وجود علائم گوارشي نيز برعليه اين تشخيص، نمي باشد ! زيرا در بوتوليسم ناشي از انتشار افشانه هاي آلوده، انتظار بروز علائم گوارشي نمي رود.

 

از تشخيص هاي افتراقي ديگر مي توان به سندروم گيلن‌باره، مياستني گراو، Midbrain stroke، فلج كنه اي و مسموميت ها اشاره كرد. زيرا هرچند در سندروم گيلن‌باره، فلج بالارونده ايجاد مي شود ولي در شكل تغييريافته آن يعني سندروم Miller-Fisher نظير بوتوليسم، فلج پائين‌رونده، عارض مي شود و در ابتدا ممكن است ظن تشخيص بوتوليسم را برانگيزد ولي با توجه به سابقه علائم مقدماتي يك بيماري عفوني، پارستزي، آرفلكسي زودرس، افزايش پروتئين CSF و تغييرات EMG از بوتوليسم، بازشناخته مي شود. ضمنا مبتلايان به مياستني گراو، دچار فلج عودكننده و تغييرات EMG مي باشند و به داروهاي آنتي‌كولين‌استراز، پاسخ مدام مي دهند و در حمله مغزي (Stroke) نيز فلج اندام ها غيرقرينه بوده و تصوير مغزي، و CSF غيرطبيعي مي باشد و فلج كنه اي نيز به صورت بالارونده بوده سابقه گزش كنه و اتصال كنه به بدن بيماران، جلب توجه مي كند و در مسموميت ها نيز سابقه كشف مقدار زيادي از داروهاي مورد نظر در مايعات بدن، امكان‌پذير است و لــذا بــا تـوجه به اينكه در همه‌گيري مورد اشاره، هيچيك از اين سوابق، علائم و تغييرات پاراكلينيكي يافت نشده است علائم و نشانه هاي موجود، قويّا به نفع تشخيص بوتوليسم مي باشد.  

 

از آنجا كه تشخيص سريع آزمايشگاهي بوتوليسم، معمولا ميسّر نمي باشد و تشخيص باليني، اساس تشخيص زودرس و به موقع و پاسخ به يك حمله بيوتروريستي را تشكيل مي دهد، لازم است آگاهي و تجربه كافي در اين زمينه وجود داشته باشد. نمونه هاي مورد نياز جهت ارسال به آزمايشگاه، شامل سواب بيني، ترشحات تنفســــي (PCR و بررسي توكسين) و سرم بيماران (بررسي توكسين) مي باشد و حتي بررسي آسپيراسون محتويات معده و  مدفوع نيز ممكن است به كشف توكسين استنشاقي، كمك نمايد ولي بررسي هاي رايجي كه بر روي نمونه خون، ادرار و ... انجام مي شود كمكي به تشخيص بوتوليسم نمي نمايد.

 

از آنجا كه علائم اصلي بوتوليسم، ناشي از تاثير نهائي توكسين بر محل اتصال عصب به عضله است، راه ورود توكسين به بدن تاثيري بر تظاهرات اصلي بيماري ندارد، هرچند در بوتوليسم ناشي از مسموميت غذائي، ممكن است علائم گوارشي نيز وجود داشته باشد و در بوتوليسم ناشي از استنشاق افشانه هاي آلوده، وجود نداشته باشد، لذا در مجموع انتظار نمي رود تفاوت عمده اي بين همه‌گيري طبيعي و حمله بيوتروريستي وجود داشته باشد.

 

با توجه به اينكه توكسين بوتولينوم موجود در افشانه هاي منتشر شده، مدت زيادي در محيط پايدار نمي باشد انتظار نمي رود مخاطراتي را براي حيوانات، در پي داشته باشد، هرچند در صورتي‌كه به هنگام انتشار آئروسل، حيوانات نيز در معرض تماس كافي قرار گيرند ممكن است دچار بوتوليسم گردند.

 

                هرچند در مورد سطوح سه‌گانه پيشگيري بوتوليسم، در صفحات 83-73 كتاب، به طور كامل توضيح داده شده است ولي به دليل اهميت موضوع، بر نكات زير، تاكيد ميگردد :

اقدامات كنترلي :

·        رعايت موازين احتياط هاي استاندارد در تمامي مراحل بستري و اقدامات اپيدميولوژيك

·        شستشوي كامل دست ها با مواد ضدعفوني كننده

·        عدم نياز به اطاق ايزوله

·        عدم محدوديت جابجائي و حركت دادن بيماران

·        حمل فضولات بيمار در كيسه هاي دوجداره

·        تعويض فيلتر هواي اطاق محل بستري، قبل از پاكسازي نهائي

·        عدم نياز به آموزش و راهنمائي خاصي به هنگام ترخيص

·        رعايت احتياط هاي همه‌جانبه در صورت تلف شدن بيماران

·        در تماس هاي باليني و آزمايشگاهي، مراعات موازين Biosafety Level 2 (BSL-2)

 

توضيح اينكه آلگوريتم هاي مربوطه با ديد كلي‌تري طراحي گرديده و نحوه روياروئي و اقدامات پيش‌بيني شده، بر اين اساس پي‌ريزي شده است كه به طور ابتدا به ساكن، اطلاع دقيقي از طبيعي يا بيوتروريستي بودن ماهيت همه‌گيري وجود ندارد.

 

آلگوريتم نحوه تحقيق در مورد بوتوليسم مشكوك به بيوتروريسم