اپيدميولوژي باليني و كنترل سل (Tuberculosis)

با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

 

دكتر حسين حاتمي

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

 

الف ـ  مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ  تعريف و اهميت بهداشتى

سل، بيماري عفوني نكروز دهنده حاد يا مزمني است كه باعث گرفتاري ارگان هاي مختلف بدن و مخصوصا ريه ها ميشود. در بررسي اپيدميولوژي سل، بايد هم به عفونت سلي و هم بيماري سل توجه شود.

عفونت سلى (TB infection)

حالتي است كه با سيل هاي سل، بدون ايجاد علائم باليني و آزمايشگاهي قابل كشفي در بدن شخص آلوده، حضور داشته و تنها باعث مثبت شدن تست توبركولين او ميشوند. در چنين مواردي باسيل ها معمولا در قله ريه ها، كليه ها، جسم مهره ها، استخوانهاي طويل، لوله فالوپ ، زير اپانديم و بعضي از عقده هاي لنفاوي، به حالت نهفته به سر مي برند. عفونت سلي، معمولا به خودي خود خطري ندارد ولي از آنجا كه در حدود 15 -  5% موارد، در عرض پنج سال ميتواند به بيماري سل، تبديل شده و علائم و عوارض خطيري ايجاد كند لذا بايستي مورد توجه قرار گيرد.

بيمارى سل (TB disease)

به حالتي اطلاق ميشود كه باسيل ها موجب گرفتاري يك يا چند عضو بدن شده و باعث ايجاد تغييرات باليني، راديوگرافيك و باكتريولوژيك، گرديده باشند.

 

تخمين زده ميشود كه ساليانه حدود 5 -  4 ميليون مورد جديد سل شديد با خلط  مثبت و 5 -  4 ميليون مورد سل با شدت كمتر و يا كشت منفي، در كشورهاي عقب نگهداشته شده، بروز مينمايد و عده كثيري از كودكان مبتلا به سل ريوي، نيز جزو اين گروه ميباشند و لذا ساليانه حدود ده ميليون نفر به توده عظيم مبتلايان به سل، افزوده ميشود و همه ساله حدود سه ميليون نفر در اثر ابتلاء به اين بيماري، جان خود را از دست ميدهند. ضمنا خطر بروز ساليانه سل در اين كشورها در حدود 5 -  2% تخمين زده شده است. رقمي كه پنجاه برابر بيشتر از كشورهاي صنعتي پيشرفته است. البته در مجموع ميزان موارد سل در سطح جهان، رو به كاهش است ولي اين كاهش با افزايش تعداد جمعيت، برابري نميكند و متناسب با آن نمي باشد بطوري كه تعداد موارد جديد سل، همواره رو به افزايش بوده و همچنان ادامه دارد.

 

در اهميت بهداشتي اين بيماري همين بس كه طبق آمارهاي سازمان جهاني بهداشت ، سالانه بيش از 2 ميليون نفر را به هلاكت ميرساند، 8 ميليون مورد جديد، به بار مي آورد و مسئول حدود 15% موارد مرگ ناشي از  AIDS  نيز ميباشد، به طوري كه هر 4 ثانيه 1 نفر در سطح جهان مبتلا به سل ميشود و هر 10 ثانيه يك نفر جان خود را در اثر ابتلاء به اين بيماري از دست ميدهد و در قرن نوزدهم، عامل بيش از 30% موارد مرگ در اروپا بوده است و هم اكنون در بعضي از كشور ها نظير تايلند، به عنوان شايعترين عفونت فرصت طلب در زمينه  AIDS  به حساب مي آيد و از اين ها گذشته در بعضي از كشورهاي جهان كه قبلا تحت كنترل در آمده بوده مجددا طغيان نموده، به عنوان يك  " بيماري بازپديد " مطرح شده و در بسياري از نقاط  جهان سويه هاي مقاوم به چند داروي آن به عنوان يك  " بيماري نوپديد " ، به سرعت جايگزين سويه هاي حساس به دارو گرديده مشكلات بهداشتي و اقتصادي فراواني را به بار آورده است و علاوه بر اين ها از نوع درمان ناپذير و مقاوم به چند داروي آن به عنوان جنگ افزار بيولوژيك، استفاده گرديده است و يا با سوء استفاده از بيوتكنولوژي و مهندسي ژنتيك ، انواع درمان پذير آن را به سويه هاي مقاوم به چند دارو تبديل كرده اند و حتي اگر اين موضوع كابوسي بيش نباشد واقعيت اينست كه در سايه شوم اختلافات طبقاتي و ضايع شدن حقوق ملت هاي تحت سلطه به وسيله تروريسم دولتي، بيماري سل كه زماني يك بيماري قابل پيشگيري ، درمان پذير و كنترل شدني به حساب مي آمد در بسياري از نقاط جهان به يك بيماري درمان ناپذير و مقاوم به چند دارو و غير قابل كنترل تبديل شده است كه به طور غير مستقيم نوعي اقدام بيوتروريستي به حساب مي آيد و در مجموع چنين ايجاب مي كند كه به طور جدي به جنبه هاي پزشكي و بهداشتي اين بيماري پرداخته شود0

سل مقاوم به دارو

مقاومت داروئي را به اوليه و ثانويه ، طبقه بندي كرده اند، مقاومت اوليه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم مايكوباكتريوم توبركولوزيس از بيماراني كه قبلا داروهاي ضد سل، دريافت نكرده اند و مقاومت ثانويه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم از بيماراني كه قبلا داروي آنتي  TB  دريافت نموده اند ولي حقيقت امر آنست كه تقريبا تمامي سويه هاي مايكوباكتريومي كه مقاومت چشمگيري نشان مي دهند قبلا به نحوي با آنتي ميكروبيال ها مواجه شده اند. ضمنا سل مقاوم به چند دارو به سلي اطلاق مي شود كه حداقل نسبت به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين به طور همزمان مقاوم باشد. در حال حاضر سل مقاوم به دارو را از سراسر جهان گزارش مي كنند ولي ميزان بروز آن از كشوري به كشور ديگر متفاوت است و به نحو واضحي در كشور هائي كه جمعيت آن ها از ثبات بيشتري برخوردار بوده، همواره از رژيم هاي داروئي موثري استفاده مي كرده اند، در حد پائيني قرار دارد.

 

حدود 7/1 بيليون نفر انسان كه قريب يك سوم جمعيت جهان را تشكيل ميدهند دچار عفونت يا بيماري سل هستند و همه ساله قريب  10ـ8 ميليون مورد جديد سل فعال به وقوع مي پيوندد كه از آن ميان عده اي بهبود مي يابند و عده اي جان خود را از دست مي دهند و اين در حاليست كه بيماران مبتلا به سل حساس به داروئي كه قرباني اين بيماري مي شوند به بروز مقاومت داروئي، دامن نمي زنند ولي بيماراني كه به طور ناقصي درمان مي شوند مخزن و منبع اصلي سل مقاوم به دارو به حساب مي آيند و موجبات انتشار آن را فراهم مي كنند. ضمنا در كشور هائي كه سل از شيوع كمي برخوردار است ، جنگ و مهاجرت چنداني وجود ندارد ، جمعيت آنها وضعيت نسبتا ثابتي دارد و سيستم سازمان يافته اي براي تشخيص و درمان اين بيماري وجود دارد ، موارد سل مقاوم به چند دارو از شيوع بسيار كمي برخوردار است و سل مقاوم ، كمتر از 5% كل موارد را تشكيل مي دهد و بديهي است كه پديده مهاجرت در اين كشور ها بطور قطع ميتواند الگوي فعلي را تغيير دهد. ضمنا در كشور هاي با وضعيت اقتصادي نامطلوب و محدوديت امكانات بهداشتي كه قادر به تامين داروهاي موثر ضد سل نمي باشند نيز عليرغم شيوع بالاي سل ، ميزان موارد مقاوم به دارو در حد پائيني قرار دارد ولي معضل اصلي مقاومت داروئي ، مربوط  به كشور هاي با وضعيت اقتصادي متوسط  مي باشد . در اين كشور ها كه ميزان سل ، در حد بالائي قرار دارد و سازماندهي مناسبي در امر تشخيص و درمان سل وجود ندارد سل مقاوم به درمان از شيوع بالائي برخوردار است و گاهي به 50ـ30 درصد موارد نيز بالغ مي شود كه از آن ميان تعدادي از بيماران ، به سل مقاوم به چند دارو مبتلا مي باشند.

جدول1ـ  ميزان مقاومت اوليه و ثانويه نسبت به بعضى از دارو هاى ضد سل طى سال هاى 94ـ1985

 

 

همچنين مشخص شده است كه ميزان مقاومت داروئي و از جمله موارد مقاوم به چند دارو در نپال 48%    در گجرات هند 8/33%  در بوليوي  3/15%  و در كره 5/14% بوده است كه بالاترين ارقام گزارش شده در سطح جهان را تشكيل ميدهد.

سل مقاوم به دارو و بيوتروريسم

در طبقه بندي عوامل سببي بيوتروريسم ، مايكوباكتريوم توبركولوزيس مقاوم به چند دارو را در گروه سوم ، قرار داده اند و معتقدند كه با بهره گيري از مهندسي ژنتيك ، مي توان به توليد انبوه اين عوامل كه به آساني قابل انتشار هستند و در دسترس مي باشند ، پرداخت 0 ضمنا بر اساس بعضي از گزارشات ، برخي از قدرت هاي بزرگ ، موفق به توليد جنگ افزار توبركولوز گرديده اند0

2 ـ  عوامل اتيولوژيك

عوامل مولد بيماري، شامل مجموعه مايكوباكتريوم توبركولوزيس، مايكوباكتريوم بويس و مايكوباكتريوم آفريكانوم ، ميباشد. مايكوباكتريوم توبركولوزيس، باسيل گرم مثبت مقاوم به اسيدي است كه رشد آهسته اي داشته داخل فاگوسيت هاي بدن قادر به تكثير، است.

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE)

1 ـ  دوره نهفتگى

دوره كمون سل در حدود 6 -  4 هفته است و واكنش حساسيت تاخيري نسبت به توبركولين را ميتوان 10 -  2 هفته بعد از شروع عفونت، مورد بررسي قرار داد.

2 ـ  سير طبيعى

آلگوريتم 1 ـ  سير طبيعى سل اوليه

 

عفونت اوليه سلي در 95% موارد، فاقد علائم باليني است ولي در موارد نادري ممكن است منجر به بروز پلورزي، مننژيت، سل ميلير، اريتم ندوزوم، كونژونكتيويت فليكتنولر، پنوموني اوليه، آدنوپاتي ناف ريه و عوارض ناشي از فشار عقده هاي لنفاوي، نظير كولاپس ريه، فيستول بين تراشه و مري، سندروم وريد اجوف فوقاني و 000 بشود و در 5% موارد باقيمانده، در ارگان هاي مختلف بدن، به حالت نهفته در آمده نهايتا پس از مدتي مجددا فعال گردد. احتمال تبديل عفونت سلي به بيماري سل، طي سال اول بعد از مثبت شدن تست توبركولين را حدود 4ـ3 درصد و جمعا 15ـ5 درصد براي سال هاي بعدازآن برآوردكرده اند. هرچنداين ارقام درافرادمبتلا به سركوب سيستم ايمني، قدري بيشتر بوده، طي مطالعه اي در دو سال اول بعد از مثبت شدن تست توبركولين، 4/10% آنان دچار بيماري سل شده اند و از اين گذشته احتمال تبديل عفونت سلي به بيماري سل، در دوران شيرخوارگي ، 25ـ15 سالگي و سنين پيري از هرزمان ديگري بيشتر و در سنين 15ـ5 سالگي از ساير سنين، كمتر گزارش شده است.

شايان ذكراست كه بر اساس آمارهاي به جا مانده از دوران قبل از كشف داروهاي ضد سل قريب 50% بيماران مبتلا به سل ريوي ثانويه، در عرض 2 سال جان خود را از دست مي داده ، 25% خود به خود بهبود مي يافته و 25% باقيمانده، سير مزمني راطي كرده به مدت  چندين سال باسيل ها را به طور متناوب در محيط  اطراف خود، منتشر مي نموده اند و اين درحاليست كه باتشخيص عفونت سلي و درمان موفقيت آميز آن ميتوان اين روند را كاملا تغيير داده از تبديل عفونت به بيماري، جلوگيري نمود و در موارد مواجه شدن با بيماري سل، به درمان مسلولين پرداخت و بهبودي كامل آنان را تضمين نمود. هرچند در صورتيكه با توبركولوز مقاوم به چند دارو مواجه باشيم، درمان بيماران و تغيير سير طبيعي بيماري، بسيار مشكل و گاهي ناموفق خواهد بود. لازم به تاكيد است كه توبركولوز، بعنوان شايعترين عامل پاتوژن منفرد منجر به مرگ، در بين تمامي عوامل عفوني، به حساب مي آيد.

3 ـ  انتشارجغرافيائى

I  ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

اين بيماري درتمام نقاط  دنيا وجود دارد ولي چندين سال است كه ميزان ابتلاء و مرگ ناشي از آن در بسياري از كشور ها سير نزولي را طي ميكند. ضمنا ميزان ابتلاء و مرگ ناشي از بيماري سل با افزايش سن، افزوده ميشود و در مردان، بيشتر از زنان و در افراد كم درآمد، بيشتر از ثروتمندان ميباشد.

نمودار 1 ـ  ميزان موارد عفونت سلى در سطح جهان بر اساس گزارش WHO

 

جدول 2 ـ  تخمين سازمان جهانى بهداشت از ميزان عفونت و بيمارى سل در جهان

 

 

همانطور كه در نمودار شماره 1 و جدول 2 ملاحظه ميگردد حدود 1900 ميليون نفر يعني بالغ بر يك سوم جمعيت جهان، دچار عفونت ناشي از مايكوباكتريوم توبركولوزيس بوده يا مي باشند. بطوري كه در كشورهاي صنعتي 80% اين افراد را گروه سني پنجاه ساله و بالاتر و حال آنكه در كشورهاي عقب نگهداشته شده، بيش از 75% آنان را افراد كمتر از پنجاه ساله تشكيل مي دهند.

 

سالانه حدود هشت ميليون بيمار مسلول جديد، در كشورهاي در حال توسعه و صنعتي، بروز مينمايد، به طوري كه 6/7 ميليون مورد آن مربوط  به كشورهاي در حال توسعه و400000 مورد آن مربوط  به كشور هاي صنعتي بوده و پراكندگي آن به شرح زير گزارش گرديده است:

ناحيه غرب اقيانوس آرام           6/2 ميليون

جنوب شرقي آسيا                   5/2 ميليون

آفريقا                                 4/1 ميليون

 

ضمنا بر اساس گزارش سال 2000 سازمان جهاني بهداشت، بيشترين موارد گزارش شده سل در سال 1998 مربوط  به منطقه جنوب شرقي آسيا (36%) و كمترين موارد، مربوط  به منطقه شرق مديترانه (6%) بوده و علاوه بر آن 23% موارد، از غرب منطقه اقيانوس آرام، 18% موارد از قاره آفريقا، 10% موارد از اروپا و 7% كل موارد از قاره آمريكا گزارش گرديده است. بر اساس همين گزارش، 22 كشور جهان جزو آلوده ترين كشورها تخمين زده شده اند (جدول 3 ) و نيز در بين كشور هاي شرق مديترانه ، جيبوتي، آلوده ترين كشور ذكر شده است (جدول 4 )

 

جدول 3ـ ميزان بروز تخمينى (در صد هزار نفر جمعيت) سل در 22 كشورى كه سنگين ترين بار سل راطى سال 1998 در سطح جهان، متحمل شده اند (سال 2000  WHO )

 

 

لازم به ذكر است كه سل در كشورهاي صنعتي، عمدتا در بين افراد سالخورده يافت ميشود و معمولا ناشي از فعاليت مجدد عفونتهاي قديمي است و تنها عده كمي از آنان را بيماراني كه جديدا دچار عفونت سلي شده اند تشكيل ميدهند در حاليكه در كشورهاي عقب نگهداشته شده ، خطر بروز عفونت سلي درحد بالائي باقي مانده است و احتمال بروز آن در تمام سنين ، وجود دارد و هرچند 3/1 ميليون مورد سل و450000 مورد مرگ ناشي از آن در اين كشورها در كودكان كمتر از 15 ساله رخ داده ولي بيشترين ميزان بروز مرگ ناشي از بيماري در سنين توليد و فعاليت اقتصادي يعني 59 -  15 سالگي حادث ميشود و در نتيجه بيش از 80% خسارات ناشي از سل در كشورهاي عقب نگهداشته شده به اين گروه سني، تحميل ميشود و در مجموع، بيماري سل عامل 26% موارد مرگهاي قابل پيشگيري را تشكيل مي دهد.

 

بطور كلي در كشورهاي صنعتي، ميزان سل و انتقال آن با سرعت زيادي كاهش يافته بدين ترتيب از خطر بروز سالانه سل، كاسته شده است ولي با اينحال اين بيماري هنوز بعنوان يكي از قابل ملاحظه ترين بيماريهاي عفوني، مطرح مي باشد و در بعضي از كشورهاي درحال توسعه ميزان بروز آن بطور نسبتا سريعي كاهش يافته و از اهميت آن بعنوان يكي از معضلات بزرگ بهداشتي كاسته شده است در حاليكه در ساير كشورهاي در حال توسعه، سرعت كاهش، آهسته ميباشد و سل هنوز به عنوان يكي از معضلات مهم بهداشتي به حساب مي آيد و علاوه بر اينها در اين كشورها موارد سل مقاوم به دارو نيز بيشتر از سايركشور هاست و بالاخره در صحراي آفريقا و هند، كاهش قابل ملاحظه اي در ميزان بروز سل ديده نمي شود و تعداد مطلق موارد بيماري، احتمالا به دليل رشد جمعيت، رو به افزايش ميباشد.

II  ـ  وضعيت بيمارى در ايران

هرچند توجه به آمار ارائه شده در مورد ميزان بروز سل در افغانستان به وسيله  WHO  قضاوت در مورد آمار بقيه كشور هاي منطقه شرق مديترانه را نيز مشكل ميكند ولي بر اساس اين آمار، آلوده ترين كشور منطقه، با ميزان بروز 7/596 مورد در هر يكصد هزار نفر جمعيت، كشور جيبوتي ذكر شده و كشور ايران با ميزان 9/17 مورد در هر يكصد هزار نفر، مقام هفدهم را در سال 1998 ميلادي، احراز كرده است. شايان ذكر است كه ميزان بروز اين بيماري در نقاط  مختلف كشور، از توزيع يكساني برخوردار نمي باشد و با توجه به اينكه كشورهاي همسايه شرقي ايران جزو آلوده ترين كشور هاي جهان، به حساب آمده اند (جدول 2 ) طبيعي است كه بيشترين ميزان بروز بيماري در سال 1376 شمسي، مربوط  به سيستان و بلوچستان، و خراسان بوده است، به طوريكه بر اساس گزارش مركز مديريت بيماري ها (معاونت سلامت) ، اين ميزان در سيستان و بلوچستان، بالغ بر 5/73 مورد به ازاي هر يكصد هزار نفر، در بيرجند 5/43 مورد در هر صد هزار نفر بوده رقم 35 نفر  /  صد هزار براي گرگان، خراسان ، هرمزگان و رقم 33 نفر در هر يكصد هزارنفر براي سمنان ذكر گرديده است. ضمنا همانطور كه در جدول شماره 4 نيز ملاحظه ميگردد طي سال هاي 1378ـ1371 خوشبختانه از ميزان بروز سل در سطح كشورمان كاسته شده و نسبت موارد شناسائي شده سل ريوي اسمير مثبت به ساير موارد سل گزارش، شده نيز طي اين سال ها به استاندارد  WHO  بسيار نزديك شده است (جدول 5 ) و اهميت اين موفقيت ها زماني مشخص تر ميگردد كه بدانيم ميزان بروز ساليانه سل اسمير مثبت، در همه سنين در مناطق شهري ايران در طول سال هاي 61 -  1357 بالغ بر 85 درصد هزار نفر و در مناطق روستائي در حدود 160 درصد هزار برآورد شده است و اين ميزان در اردوگاه افغانيها مشابه مناطق شهري زاهدان، بوده است.

 

ضمنا طبق مطالعه اي كه در سال 1364 در استان كرمانشاه انجام شده است بيشترين موارد بيماري در

پاوه و كمترين موارد آن در كنگاور يافت گرديده و شيوع بيماري به نحو زير گزارش شده است :

 

1 ) درپاوه                          566 درصدهزار

2 ) دراسلام آباد                 370 درصدهزار

3 ) درشهرستان كرمانشاه      290 درصدهزار

4 ) درسنقر                        177 درصدهزار

5 ) دركنگاور                     70 درصدهزار

 

همچنين طي اين مطالعه، مشخص شده است كه ميزان پوشش واكسيناسيون ساكنين پاوه، كمترين و ميزان عفونت سلي، در بيشترين حد نسبت به ساير مناطق كرمانشاه بوده است.

جدول 4 ـ  موارد گزارش شده سل (در هر يكصد هزار نفر جمعيت) به  WHO  بوسيله كشورهاى حوزه مديترانه شرقى طى سال 1998 بر اساس گزارش سال 2000 سازمان جهانى بهداشت

 

جدول 5ـ ميزان بروز سل در كشور ايران طى سال هاى 1378ـ1371 (در يكصد هزار نفر)

 

 

 

جدول 6 ـ  نسبت سل ريوى اسمير مثبت به سل ريوى اسمير منفى و خارج ريوى درسطح كشور طى سالهاى 78ـ1371

4 ـ  روند زمانى

از آنجا كه بيماري معمولا ماهيت مزمني دارد و در هر زماني ممكن است حادث شود لذا داراي الگوي فصلي خاصي نيست ولي نظر به اينكه يكي از عوامل مساعد كننده تبديل عفونت سلي به بيماري سل را بيماريهاي ويروسي شناخته شده اي تشكيل مي دهند كه بيشتر در در فصول زمستان و بهار، طغيان ميكنند بالا بودن ميزان تقريبي سل در اين دو فصل، ممكن است بدينوسيله، قابل توجيه باشد. هرچند نقش ازدحام جمعيت و گرد آمدن فرد مسلول و افراد سالم در زير يك سقف و فضاي محدود با تهويه ناكافي در فصول سرد سال را نيز نميتوان در افزايش ميزان بروز عفونت سلي و سل اوليه، در فصل هاي سرد سال، ناديده گرفت.

5 ـ  تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعى

در كشورهائي كه همه گيري سل، مراحل جواني خود را ميگذراند و شيوع بيماري به اوج خود رسيده است ميزان بروز آن در بالغين جوان و مخصوصا در زنان جوان بيشتر است ولي در كشورهاي پيشرفته صنعتي كه همه گيري ها مراحل جواني را پشت سر، گذاشته و تكامل يافته تر ميباشد ميزان بروز سل، در سالخوردگان، بيشتر است.

 

1 ) سل در سال اول عمر، مرگبار ترين اثر را بر روي انسان دارد.

2 ) در سال هاي بعد، خطر سل كمتر ولي هنوز در مقايسه با دوره هاي بعد، خطرناك است.

3 ) بين پنج سالگي تا بلوغ، با اينكه شيوع آن افزايش مي يابد خطر آن كمتر ميشود.

4 ) در دوره بلوغ، خطر اين بيماري و مرگ ناشي از آن بطور ناگهاني افزايش مي يابد.

5 ) سير فزاينده خطر و مرگ و مير ناشي از سل، همچنان در سنين بعد از بلوغ ادامه مي يابد و در اواسط  دهه سوم عمر، به اوج خود ميرسد و در هنگام پيري مجددا به اوج ميرسد.

يادآور ميشود كه بيماري سل، در بسياري از كشور ها ترجيحا بيماري سنين پيري است و منشاء آن سل دوران كودكي ميباشد كه در زمينه سازشكاري سيستم ايمني ناشي از كهولت  سن، مجددا فعال شده است. البته گاهي در افراد توبركولين منفي حساس به سل، عفونت جديد سلي در سنين سالمندي نيز عارض ميشود و باعث ايجاد پنومونيت لوب تحتاني، مياني يا سگمان قدامي لوب فوقاني، شده گاهي همراه با نشت جنبي ميباشد و از علائم عفونت اوليه كودكان، تقليد مينمايد ولي با اينحال، آدنوپاتي چنداني در ناف ريه ها يافت نمي گردد.

 

بر اساس مطالعاتي كه در ايران انجام شده است (نمودار 2 ) ميزان بروز سل در سنين بالاتر از 50 سالگي، بيشتر بوده در تمامي گروه هاي سني، در خانم ها از ميزان بروز بيشتري برخوردار بوده است، به طوري كه در سنين قبل از بلوغ، به نسبت 5/2 به 1 است ولي در سنين بالاتر تدريجا از فاصله آنها كاسته ميشود.

 

نمودار 2ـ توزيع سنى و جنسى ميزان بروز سل ريوى خلط  مثبت (درصدهزار) در سطح كشور، طى سال 1374

 

ذرات سيليس و كوارتز در رابطه با اشتغال به بعضي از مشاغل از طريق تنفس، وارد ريه ها ميشود و باعث ايجاد فيبروز ريوي و ندولهاي سختي ميگردد كه از به هم پيوستن آنها توده هاي بزرگ و سختي در ريه و مخصوصا در بخش هاي فوقاني آن ايجاد ميشود.

 

شيوع سل در مبتلايان به سيليكوز و احتمالا ساير پنوموكونيوز ها بيشتر است و طي مطالعاتي كه در انسان و حيوانات، صورت گرفته است مشخص شده است كه سيليس باعث كاهش فعاليت ماكروفاژ ها ميگردد. ضمنا تشخيص سيليكوتوبركولوز، اغلب مشكل است زيرا تصوير راديولوژيك پنوموكونيوز، غلط  انداز ميباشد. پيش آگهي سيليكوتوبركولوز درمان شده نيزنسبت به توبركولوز ساده، بدتر است و دوره درماني سيليكوتوبركولوز ، نسبت به توبركولوز خالص، بيشتر ميباشد. توصيه شده است كه مبتلايان به سيليكوزي كه تست توبركولين مثبتي دارند تحت پوشش كموپروفيلاكسي با ايزونيازيد قرارگيرند.

سل در افراد زندانى

ميزان بروز سل، در زندانها و بازداشتگاه ها و در اردوگاه هاي آوارگان، بيش از بسياري از مكانهاي ديگر است و طي مطالعه اي كه در آمريكا صورت گرفته است مشخص شده است كه از 800 بيمار مسلول تحت درمان، 152 نفر قبل از ورود به زندان، مبتلا به سل نبوده و در زندان به اين بيماري مبتلا شده اند. ضمنا عوارض ناشي از سل، در زندانيان حدود 5/6 برابر افراد غير زنداني بوده و افراد زنداني، منبعي جهت آلودگي ديگران به حساب مي آيند.

 

شكي نيست كه وجود زندان هاي جنائي طويل المدت، براي تاديب، تنبيه و تنزيه قاچاقچيان حرفه اي، محتكرين، گرانفروشان و تروريست هاي اقتصادي كه سرنوشت مملكت را به بازي مي گيرند امري لازم و واجب بنظر ميرسد ولي از آنجا كه اين مجرمان، كمتر به دام مي افتند و متهمين دست سوم يا چهارم، يعني دزدان كوچك و هروئين فروشان جزء و امثال اينها دستگير ميشوند و با توجه به اينكه همواره عده اينگونه افراد در هر استاني به هزاران نفر يعني به چندين برابر گنجايش زندانهاي جنائي ميرسد بديهي است كه گاهي در يك اطاق 12 متري عده زيادي اسكان داده شود كه در اين ميان كافي است يكي از آنها مبتلا به سل ريوي باشد تابقيه سكنه آن اطاق و تدريجا بقيه زندانيان را آلوده نمايد و از آنجا كه اينگونه افراد، جرايم چندان سنگيني ندارند و دير يا زود آزاد شده و به آغوش جامعه باز ميگردند سلي را كه در زندان به آن مبتلا شده اند نيز به ارمغان خواهند آورد و بدين ترتيب زنداني كه بايد محل ارشاد و اصلاح باشد به محل افساد و به كارخانه مسلول سازي، تبديل ميگردد.

 

بطور خلاصه بيماري سل در زندانهاي جنائي بعضي از كشورها بيداد ميكند و اگر مسئولين مربوطه به موقع و بطور جدي با اين معضل اجتماعي، برخورد نكنند لطمات غيرقابل جبراني بر پيكره بهداشت جامعه، وارد خواهد شد و اين روز ها كه بحث سل مقاوم به درمان و مخصوصا وقوع همزمان سل و ايدز نيز به طور جدي مطرح است لازم است به چنين زندانهائي بعنوان يكي از كانون هاي اصلي سل مقاوم نيز به طور جدي توجه شود.

 

در چنين اماكني هم برنامه بيماريابي و واكسيناسيون وهم كموپروفيلاكسي و درمان ، قابل اجرا است و بر دانشگاه هاي علوم پزشكي هر استاني واجب است كه مسئولين مربوطه را در حل اين معضل، ياري و ارشاد نمايند.

 

مطالعه پرونده هاي بيماراني كه از مركز باز پروري و زندان مركزي كرمانشاه به مركز آموزشي درماني سينا، معرفي گرديده اند نشان داده كه سل، شايعترين بيماري عفوني منجر به بستري در بيمارستان را در بين آنان تشكيل مي داده است (جدول 7 ).

جدول 7 ـ بيماران زندانى بسترى در بيمارستان سيناى كرمانشاه به تفكيك نوع بيمارى، طى سال هاى 76ـ1367

 

 

بطور خلاصه يافته هاي زير، در زندانيان بستري شده در بخش عفوني سينا، جلب تو جه، مي نمود:

*  سن اغلب بيماران بين 25 تا 34 سال بود.

*  شايع ترين ارگان درگير، در موارد سل خارج ريوي پلور بود.

*  3/65% بيماران مورد مطالعه دچار اعتياد بودند.

*  27 درصد بيماران، اسمير خلط  منفي بودند و اسمير 73 درصد آنها مثبت بود.

*  9 نفر از بيماران  HIV  مثبت بودند كه حتي اگر فرض كنيم بقيه حتما  HIV  منفي بوده باشند نيز رقم بالايي است.

*  ميزان مرگ 5/7 درصد محاسبه گرديد.

 

يادآور مي شود كه اين اعداد و ارقام، مربوط  به سال هاي قبل از اوجگيري ايدز در كرمانشاه و ساير استان هاي كشور است.

 

ميزان مرگ ناشي از سل، در شيرخواران مذكر، بيشتر از شيرخواران مونث است ولي در سنين خردسالي بر ميزان مقاومت هر دو جنس در مقابل سل، افزوده ميشود. در اوائل سنين بلوغ، در زنان شايعتر از مردان است ولي در سنين متوسط  زندگي و بعد از آن در مردان، شايعتر ميباشد. ضمنا ارتباط  معكوسي بين وضعيت فرهنگي، اقتصادي و ميزان مرگ ناشي از سل به اثبات رسيده است به طوري كه در بيماران كمتر از 35 ساله اي كه در شهر هاي بزرگ، زندگي مي كرده اند ميزان مرگ ناشي از بيماري در هر دو جنس در شرايط  اقتصادي نامطلوب، سه برابر افرادي بوده است كه در شرايط  اقتصادي مطلوبي به سر ميبرده اند و مسئله ازدحام جمعيت در مقايسه با وضع تغذيه بد از اهميت بيشتري برخوردار بوده است.

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

الف) عوامل سرشتى

احتمال بروز سل شديد و پيشرونده، دربين اسكيموها و سياهان، بيشتر و در بين نژاد هاي قفقازي و مغولي كمتر است. همچنين مشخص شده است كه در زمينه  HLA-DR2  احتمال بروز سل پيشرونده، بيشتر است و كسانيكه داراي لوكوس DRB1*1501  هستند نه تنها دچار سل پيشرونده اي ميشوند بلكه با شكست درماني هم مواجه مي گردند و حال آنكه واجدين لوكوس  DRB1*1502  با خطر كمتري مواجه ميباشند. ضمنا طي مطالعه اي در آفريقا مشخص شده است كه آلل هاي  NRAMP1  در مبتلايان به سل، شايعتر از افراد غير مبتلاي آفريقائي، بوده است.

ب) عامل سن

احتمال پيشرفت عفونت سلي و تبديل آن به بيماري سل، در شيرخواران و كودكان كمتر از پنج ساله، بيش از گروه سني 15 -  5 ساله است.

ج) عوامل ناتوان كننده

1 ) فشارهاي رواني

2 ) فقر تغذيه

3 ) اعتياد به داروها و مواد مخدر

4 ) الكليسم

5 ) نقصان ايمني بوسيله بيماريهائي كه در ايمني وابسته به سلول، مداخله مينمايند و استفاده از داروهائي نظير استروئيدها.

6 ) رزكسيون معده.

7 ) نارسائي مزمن كليوي و دياليز و يا افرادي كه تحت عمل پيوند كليه قرار گرفته اند

8 ) بيماريهائي نظير آنفلوآنزا، پنوموني و سرطان ريوي كه خود موجب فعاليت مجدد ضايعات نهفته موضعي، در ريه ميشوند و پنوموكونيوزها و سيليكوز.

ارتباط  سل و ساير بيماريها

بيماريهاي مزمن و عواملي كه لطمه اي به مكانيسم هاي دفاعي بدن بزنند بر سير بيماري سل، تاثير خواهند گذاشت. مثلا برونشيت مزمن، ممكن است داراي چنين تاثيري باشد و به خاطر علائم مشترك برونشيت و سل، تشخيص سل به فراموشي سپرده شود. ضمنا مبتلايان به ديابت، الكليك هاي مزمن و آنهائي كه تحت عمل گاستركتومي، قرار گرفته اند و مبتلايان به لوسمي و ايدز و افرادي كه تحت درمان با داروهاي سركوبگر ايمني هستند به ميزان بيشتري دچار سل ميگردند.

 

در مبتلايان به سرخك و سوءتغذيه، تست توبركوليني كه قبلا مثبت بوده است منفي ميگردد و به علت سركوب پاسخ ايمني، سير عفونت سلي تغيير ميكند.

 

طي مطالعه اي در دهلي مشخص شده است كه ميزان بروز سل، در افرادي كه تحت دياليز مكرر قرار دارند حدود 13 برابر ساير افراد جامعه است.

 

وقوع توام كارسينوم برونكوژنيك و سل، خيلي بيشتر از آن است كه بتوان آنرا به همزماني اتفاقي آن دو نسبت داد. تخمين زده شده است كه وقوع كارسينوم برونكوژنيك در افراد مسلول سيگاري 20 برابر بيشتر از ساير افراد همان جمعيت است كه همانقدر سيگار مي كشيده اند از طرفي 5% -  1% افرادي كه به علت سل، پذيرفته ميشوند كانسر هم دارند و اكثريت آنها مرداني هستند كه سيگار ميكشند.

 

گاهي سل در زمينه اسكار كارسينوما عارض ميشود و متقابلا گاهي كارسينوما در كانون هاي سلي نهفته ميتواند عفونت را مجددا فعال كند و اين وقايع منتج از يكديگر ميرساند كه ارتباط  آناتوميك نزديكي بين كانسر و ضايعه سلي وجود دارد اما در عده زيادي از بيماران، اين دو واقعه از لحاظ  آناتوميك، از يكديگر جدايند و اين موضوع، دلالت بر آن دارد كه مردمي كه در معرض ابتلاء به سرطان هستند در معرض ابتلاء به سل نيز ميباشند و اين اشتراك، بيشتر به علل ايمونولوژيك است. ضمنا در صورتي كه تمام موارد كانسر، ناشي از اسكار باشد توقع داريم يك نوع سلول خاصي غالب باشد كه البته اينطور نيست و اكثريت اينها آدنوكارسينوما يا آلوئولار سل كارسينوما است. اين نكته مهم نيز بايد مورد تاكيد قرار گيرد كه اكثر كانسرها مركزي است تا محيطي.

 

وقتي سل و كانسر با يكديگر وجود دارد اغلب، تشخيص سرطان، پيچيده و مبهم ميشود ولي وقتي به اين موضوع شك داشته باشيم تشخيص، مشكل نخواهد بود و لذا بايستي ويژگيهاي راديوگرافيك و ارسال خلط  جهت بررسي سيتولوژيك راهمواره به ياد داشته باشيم و درصورت مواجهه با يك ضايعه توده مانند بزرگتر از 3 سانتي متر همراه باضايعات انفيلتراتيو، وجود غدد لنفاوي ناف ريه، پلورزي درسل ريوي مزمن بالغين، آتلكتازي و پيشرفت ضايعه راديولوژيك در يك منطقه ريه در حاليكه ساير مناطق، در طول درمان، روبه بهبود ميرود بايستي ظن تشخيص كانسر را برانگيزد.

سل در مبتلايان به ايدز

سل در 100ـ50% افرادي كه قبلا دچار عفونت ناشي از مايكوباكتريوم توبركولوزيس ، بوده و سپس مبتلا به عفونت ناشي از  HIV  شده اند عارض ميگردد و معمولا حدود سه ماه زود تر از ساير عفونت هاي فرصت طلب، در زمينه  AIDS  بروز مي نمايد.

 

در آفريقاي مركزي و هائيتي 50 -  30% مبتلايان به سل، ضمنا از نظر  HIV  نيز مثبت ميباشند در حاليكه فقط  يك سوم آنان به ساير عفونت هاي فرصت طلب، مبتلا هستند.

 

در كشور آمريكا بيماري سل، بنحو شايعي در مبتلايان به  AIDS  كه از داروهاي مخدر داخل وريدي استفاده مي نمايند يا در مهاجرين هائيتيائي و آفريقاي مركزي يافت ميشود. در سال 1992 حدود 26673 مورد سل از آمريكا به  WHO  گزارش گرديده كه بالغ بر 5/10 نفر در هر يكصد هزار نفر افراد جمعيت آن كشور ميباشد و نسبت به سال 1991 حدود 5/1 درصد، افزايش نشان ميدهد. لازم به ذكر است كه از سال 1985 همواره بر ميزان موارد سل گزارش شده از كشور آمريكا افزوده شده به طوري كه تا سال 1992 اين افزايش به 1/20 درصد، بالغ شده است و بيشترين افزايش مربوط  به شهرهاي نيويورك، كاليفرنيا و تگزاس بوده است و متذكر شده اند كه اين افزايش، شامل حال تمامي گروه هاي سني، گرديده ولي بيشترين ميزان افزايش، مربوط  به گروه سني 44ـ24 ساله بوده و در مجموع، ميزان افزايش در افراد جوان، افزونتر از سالخوردگان، برآورد شده و اين در حاليست كه در جمعيت غير شهري آن كشور از ميزان موارد سل، كاسته شده و افزايش مورد بحث، صرفا در بين سكنه شهرهاي آن كشور، رخ داده و علت اين واقعه را به افزايش بروز سل، در زمينه ايدز، نسبت داده اند. چرا كه طبق همين گزارش، حدود 47% افراد گروه سني 44ـ25 ساله مبتلا به  TB  ضمنا  HIV  مثبت نيز بوده اند.

 

حدود نيمي از مبتلايان به سل در زمينه  AIDS  دچار سل خارج ريوي و ترجيحا مبتلابه آدنيت سلي مي باشند و در مبتلايان به سل ريوي در زمينه  AIDS  نيز تظاهرات راديولوژيك آتيپيك ، يافت ميشود.

 

عفونت هاي مايكوباكتريال غيرتوبركولوزي نيز بنحو شايعي در زمينه  AIDS  عارض ميشود بطوري كه در كشور آمريكا حدود نيمي از مبتلايان به  AIDS  دچار بيماري منتشر ناشي از مايكو باكتريوم آويوم انتراسلولر، نيز در مراحل پيشرفته بيماري ميگردند.

 

بطور كلي تخمين زده ميشود كه بيش از سه ميليون نفر به طور همزمان، دچار عفونت توام ناشي از  HIV  و سل مي باشند و حدود 4/2 ميليون نفر آنان آفريقائي هستند و عفونت ناشي از HIV  مهمترين عامل خطر به حساب مي آيد زيرا با در هم شكستن مقاومت ناشي از ايمني سلولي، باعث فعال شدن عفونت سلي و تبديل آن به بيماري سل ميگردد. البته فعلا كمتر از 5% موارد سل در سطح جهان، در ارتباط  با عفونت ناشي از  HIV  ميباشد ولي سهم عمده اي از اين موارد مربوط  به ده كشور آفريقائي است و اپيدمي  AIDS  برنامه كنترل سل در اين كشورها را بهم  زده و طي 5 -  4 سال گذشته تا100% بر موارد گزارش شده سل افزوده است و طبق مطالعات انجام شده، خطر بروز ساليانه سل در زمينه  AIDS  در حدود 7% است.

 

طي مطالعه اي در كرمانشاه مشخص شده است كه شيوع عفونت ناشي از  HIV  در مسلولين سال 78 آن استان 8/6% بوده كه بسيار بيشتر از برآوردهاي كشوري  كه حداكثر يك تا دو درصد بوده است مي باشد. الگوي اپيدميولوژيك غالب انتقال  HIV  در مبتلايان به سل مورد مطالعه، اعتياد تزريقي بوده و اقامت در زندان و مراكز بازپروري، يك عامل خطر، به حساب آمده است  و نظير بسياري از مطالعات ديگر، عفونت ناشي از  HIV  ، مسلولين جوان را بيشتر درگير كرده، در مجرد ها بيش از متاهلين بوده است. همچنين كليه مبتلايان به سل  HIV +  مذكر بوده و مسلولين   HIV  مثبت در 85% موارد  TB  ريوي اسمير مثبت داشته اند، 10% مبتلا به  TB  ريوي اسمير منفي بوده و تنها 5% از اين افراد مبتلا به  TB  خارج ريوي تشخيص داده شده اند ولي خوشبختانه هيچيك از آنان دچار سل مقاوم به چند دارو نبوده اند.

 

بيماران مبتلا به عفونت ناشي از  HIV  بايد با تست  PPD  مورد بررسي قرار گيرند و در صورت مثبت بودن اين تست تحت پوشش كموپروفيلاكسي، قرار گيرند. همچنين افرادي كه دچار بيماري سل يا عفونت سلي هستند بايد از نظر عفونت ناشي از  HIV  بررسي گردند. ضمنا تلقيح  BCG  در مبتلايان به  AIDS  ممنوع است ولي در افراد مبتلا به عفونت ناشي از HIV  ممنوعيتي ندارد.

 

لازم به تاكيد است كه قبل از وقوع جهانگيري ايدز، چنين تصور مي شد كه وجود كاويته، ريوي جهت مسري بودن سل، الزامي است ولي در حال حاضر، بيماران مبتلا به سل ريوي در زمينه ايدز، بدون داشتن كاويته ريوي و حتي عليرغم طبيعي بودن گرافي قفسه صدري ميتوانند شديدا مسري باشند.

سل و حاملگى

 

حاملگي، باعث تشديد سل ميگردد ولي در صورتي كه بيماري، تشخيص داده شود به نحو موفقيت آميزي قابل درمان، خواهد بود و لذا حاملگي، به طور طبيعي به پايان ميرسد و نوزاد طبيعي متولد ميگردد. ولي در صورت عدم درمان، ممكن است به سل مادرزادي كشنده اي بيانجامد.

 

از آنجا كه حاملگي باعث منفي شدن تست توبركولين نمي شود تمامي زنان حامله اي كه از مثبت بودن قبلي توبركولين آنها اطلاعي در دست نمي باشد بايستي در اولين ويزيت ، تست شوند و در صورت مثبت بودن تست، اقدامات تشخيصي بعدي در خود فرد و در اعضاي خانواده و تماس يافتگان نزديك او انجام شود.

 

در زنان توبركولين مثبت بدون علامتي كه در سه ماهه اول حاملگي به سر ميبرند بايد از انجام راديوگرافي قفسه صدري تا پايان اين مدت خودداري نمود ولي در صورت وجود علائم باليني منطبق بر علائم سل و مثبت بودن  PPD  ديگر درنگ جايز نمي باشد و بايد هرچه سريعتر كليشه راديوگرافي قفسه صدري تهيه شود.

 

از آنجا كه شدت سل در دوره حاملگي و بلافاصله بعد از ختم حاملگي، اغلب نامطلوب است درمان سل، در زمينه حاملگي نبايد به تعويق افتد.

 

رژيم درماني انتخابي، در زنان حامله مبتلا به سل، شامل ايزونيازيد  +  اتامبوتول است ولي در موارد سل منتشر يا بسيار گسترده ميتوان موقتا از ريفامپيسين نيز استفاده نمود. هرچند در منابع  WHO  همان رژيم كوتاه مدت شش ماهه با حذف پيرازيناميد نيز توصيه شده و ممنوعيتي براي تجويز ريفامپيسين، قائل نشده اند.

7 ـ  حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

گرچه جدا كردن عوامل اقتصادي- اجتماعي، از عوامل نژادي، كار مشكلي است ولي ديده شده است كه اسكيموها و سياه پوستان، نسبت به بيماري سل، حساستر و نژاد هاي قفقازي و مغولي، مقاومترند. علت حساسيت بيشتر گروه اول را عدم تماس قبلي با بيماري در اثر شرايط  جغرافيائي و علت مقاومت بيشتر گروه دوم را تماس هاي مكرر اجداد آنهاو نوعي انتخاب طبيعي، مي دانند.

 

ايمني اكتسابي نسبت به بيماري سل ممكن است در اثر ابتلاء به عفونت و يا واكسيناسيون  BCG  حاصل شود. پس از ابتلاء به سل و بهبودي ازآن بيمار، نسبت به باسيل هائي كه بعدا وارد بدن او ميشوند مقاوم ميگردد و اين پديده حتي در صورت حضور نهفته باسيل هائي كه براي اولين بار وارد بدن او شده اند نيز به وقوع مي پيوندد. اين حالت براي مصونيت ناشي از واكسيناسيون نيز صدق ميكند ولي مصونيت حاصله در هر دو صورت، نسبي بوده و در اثر ورود تعداد زيادي باسيل كخ به بدن، ممكن است در هم شكسته شود.

 

بطور كلي حساسيت نسبت به اين بيماري، عموميت دارد و خطرناكترين دوره براي ابتلاء به بيماري سل حدود 12-6 ماه بعد از بروز عفونت سلي است. ضمنا خطر ابتلاء به بيماري در كودكان كمتر از سه ساله، بيشتر از مراحل بعدي كودكي است و اين خطر مجددا در دوران جواني و بلوغ، افزوده ميشود.

 

عواملي نظير افزايش سن، كاهش وزن، فقر تغذيه، سيليكوز، ديابت، رزكسيون معده و الكليسم، بر احتمال بروز سل يا تبديل عفونت سلي به بيماري سل مي افزايد.

8 ـ  ميزان حملات ثانويه

گرچه قابليت سرايت سل، درمقايسه با بعضي از بيماريهاي عفوني ديگر چندان زياد نمي باشد ولي تماس ممتد و دايمي، نظير تماس اعضاء خانواده فرد مسلول با او ميزان ابتلاء به عفونت سلي رابه 30% افزايش ميدهد و احتمال تبديل اينگونه عفونت ها به بيماري سل، در عرض يكسال در حدود 5 -  1% ميباشد. طي مطالعه اي كه در هلند انجام شده است حدود 50% تماس يافتگان 14ـ0 ساله، با اعضاء اسمير مثبت خانواده، واجد تست توبركولين مثبتي گرديده اند در حاليكه اين رقم در تماس يافتگان با افراد اسمير منفي و كشت مثبت، فقط  5% بوده است. همچنين طي مطالعه اي كه در آمريكا، انجام شده است حدود 27% تماس يافتگان خانوادگي دچار كانورشن توبركوليني شده اند و اين رقم در بعضي از محيط  هاي محدود، تا 80%    نيز ذكر شده است و بالاخره طي مطالعه اي كه در تماس يافتگان خانوادگي افراد مبتلا به سل ريوي در كرمانشاه انجام گرديد، ميزان كانورشن توبركوليني، قريب 43%  به دست آمد و در مجموع ملاحظه ميگردد كه ميزان حملات ثانويه سل، حتي در اشكال ريوي اسمير مثبت، خيلي كمتر از بعضي از بيماري هاي عفوني ديگر نظير سرخك است. يادآور ميشود كه همه گيري هائي از بيماري سل در بين افرادي كه در فضاهاي بسته اي نظير كشتي، زندان و امثال اينها تجمع نموده و با هم مي زيسته اند نيز گزارش گرديده است.

9 ـ  منابع و مخازن، نحوه انتقال بيمارى و دوره قابليت سرايت

مخازن عفونت انسانى

1 ) افراد آلوده به بيماري سل و مخصوصا سل ريوي فعال.

2 ) گاو هاي آلوده كه هنوز در مناطقي كه سل گاوي، ريشه كن نشده است جزو مخازن عفونت، به حساب مي آيند.

3 ) بعضي از حيوانات ديگر و پرندگان.

راه هاى انتقال

1 ) از طريق هوا

2 ) از طريق وسايل و لوازم آلوده

3 ) از طريق دستگاه گوارش

4 ) از طريق پوست و مخاط

5 ) از طريق مقاربت

6 ) از طريق تماس با حيوانات و مصرف لبنيات

1 ) انتقال سل از طريق هوا

سل در درجه اول بوسيله ذرات مايع حاوي باسيل كخ، به ديگران منتقل ميشود منشاء اين باسيل ها معمولا دستگاه تنفس افرادي است كه مبتلا به ضايعات اولسراتيو ريوي بوده و در موقع صحبت كردن، عطسه كردن، خنديدن، سرفه كردن و خوانندگي، اين ذرات را در فضاي اطراف خود منتشر مينمايند. ولي وقتي اين ذرات به سطح زمين يا ساير سطوح  فرود آيند عفونتزائي خود را از دست ميدهند و لذا بر خلاف تصور قبلي نيازي به ضد عفوني كردن البسه و ظروف غذا خوري مسلولين، نمي باشد. از طرفي اينگونه ذرات، داراي شكل نامنظم و بار الكتروستاتيك بوده و وقتي وارد دستگاه تنفس بشوند نهايتا از رسيدآنها به آلوئول ها ممانعت بعمل مي آيد.

 

ذرات قطره اي چند ميكروني، بوسيله تبخير سريع آب، قطرات كوچكتري را تشكيل مي دهند و هريك حاوي يك يا چند باسيل كخ، ميباشند و ممكن است بمدت نسبتا طولاني درهوا معلق بمانند. وقتي هواي آلوده به ذرات قطره اي مزبور بوسيله فردي كه قبلا مبتلا به عفونت سلي نشده است استنشاق شود ذرات بسيار كوچك، همراه با هوا به آلوئول هاي ريوي برده شده و بدين ترتيب باسيل ها در ريتين، شروع به رشد مي نمايند. شرط  رسيدن اين ذرات به آلوئول ها اينست كه اندازه آنها كوچكتر از 10 ميكرون باشد. لازم به يادآوري است كه يك تك سرفه، ميتواند تا 3000 قطره كوچك آلوده كننده، توليد كند و پنج دقيقه صحبت كردن، همين تعداد را ايجاد خواهد كرد و با عطسه كردن، تعداد بيشتري به محيط  خارج، پراكنده خواهد شد.

 

عوامل موثر در انتقال باسيل كخ از طريق هوا

خطر انتقال بيماري از طريق هواي آلوده، خود تحت تاثير چند عامل است كه به بعضي از آن ها اشاره مي شود.

 

الف) تعداد و غلظت باكتري هاي پراكنده شده درفضا

ب ) حالت فيزيكي ذرات

ج ) حجم و مقدار هواي حاوي باسيلي كه وارد دستگاه تنفس ميشود

د ) سن بيماران

ه ) مهمترين عامل خطر، مدت زماني است كه شخص سالم و بيمار، مشتركا حجم معيني از هوا را استنشاق مينمايند.

 

از اينها گذشته افراد مبتلا به سل آشكار، داراي قابليت انتقال و انتشار يكساني نيستند. مثلا كاركنان شيرخوارگاه ها، رانندگان وسائط  نقليه مدارس و معلميني كه به سل مسري، مبتلا هستند به علت حساستر بودن كودكاني كه با آن ها در تماس ميباشند نقش اپيدميولوژيك مهمي را ايفاء ميكنند و ضايعات وسيع ريوي، وجود حفره و غلظت شديد باسيل سل در ترشحات ريوي، احتمال تشكيل ذرات قطره اي آلوده و انتقال بيماري به ديگران را مي افزايد و عواملي نظير تراكم جمعيت، محيط  زيست و بهداشت ضعيف هم ازاهميت زيادي برخوردار است.

 

بنابراين تماس نزديك، طولاني ويامكرر، نظيرتماسهاي خانوادگي ويادرمحيط كار از مهمترين عوامل انتقال بيماري به حساب مي آيند.

 

دررابطه باسن بيماران، بايداضافه شودكه عفونت اوليه، دراغلب كودكان باعث ايجادواكنش نسجي محدودي ميگرددوبه بيماري فعال ومسري نمي انجامد ولي دربرخي ازكودكان، به سرعت منتشرميگرددومنجربه بيماري كشنده اي ميشود.البته دراين گروه نيزقابليت سرايت بيماري، چندان زيادنمي باشدزيراخلط  چنداني توليدنميشودوضمناكودكان، به جاي اينكه خلط  بالا آمده بوسيله سرفه رابيرون بيندازندمعمولا به بلع آن مي پردازند. ازطرفي واكنش بدن، دربزرگسالان طورديگري است.به اين ترتيب كه ميزان تخريب نسج ريوي وتوليدخلط  حاوي مايكوباكتريوم، خيلي بيشترميباشدوبيمارباسرفه هاي مكرر، باعث آلودگي محيط  اطراف خود ميگردد و در صورتي كه درمان نشود موجبات آلودگي ديگران را فراهم مينمايد. ناگفته نماندكه دركشورهاي عقب نگهداشته شده اي كه بيماري سل، از شيوع زيادي برخوردار است اغلب بالغين در دوره كودكي، دچار عفونت سلي شده اند و لذا احتمال آلودگي مجدد آنها در اثرتماس با افراد مسلول و به عبارت ديگر احتمال بروز سل اگزوژن، در آنها بسيار كم است ولي در مناطقي كه سل از شيوع بسياركمي برخوردار است بالغين تماس يافته نيز بايستي تحت مراقبت كامل قرارگيرند.

 

بطور كلي انتقال سل، معمولا از فردي به فرد ديگر و ازطريق استنشاق ذرات قطره اي حاصل از افشانه هاي ترشحات ريوي افراد مبتلا صورت ميگيرد و مخزن اينگونه ذرات، اصولا بيماران بزرگسالي هستند كه مبتلا به سل ريوي حفره دار ميباشند و ضمنا مهمترين شاخصهاي آلوده كنندگي باسيل كخ، شامل تراكم باسيل در خلط، فاصله و مدت تماس با فرد مبتلا، فراواني سرفه و عادات شخصي نظير بلند صحبت كردن، خوانندگي و امثال اينها و ميزان تهويه محل ميباشد و به همين دلايل، انتقال سل در منازلي بيشتر صورت ميگيرد كه تعداد افراد جمعيت خانواده، زياد باشد، تهويه به خوبي صورت نگيرد و عده زيادي كودك سالم ويك فرد بالغي كه خلط  او شديدا مثبت است در آن مكان زندگي نمايند.

2 ) انتقال از طريق لوازم و وسايل آلوده

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد انتقال سل از طريق لوازم و وسايل آلوده، نظير لباس ، كتاب و امثال آنها صورت نميگيرد. باسيل هاي مولد سل به آساني از طريق وسايل، نميتوانند در فضا به صورت معلق درآيند و بسياري از آنها در اثر خشك شدن و يا تابش نور آفتاب از بين ميروند و بنابراين وسايل بيماران، در انتقال