اپيدميولوژي باليني و كنترل تب هاي هموراژيك ويروسي

با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم

 

دكتر مسعود مرداني

گروه آموزشي بيماريهاي عفوني و گرمسيري دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

 

الف ـ  مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ  تعريف و اهميت بهداشتى

تب هاي هموراژيك ويروسي، نوعي بيماري عفوني مشترك بين انسان و حيوانات هستند كه معمولا با سندرم باليني تب، ميالژي، ضعف، بي حالي و هموراژي و در بعضي موارد با افت فشار خون، شوك و مرگ، مشخص مي شوند. انواع تب هاي هموراژيك، بسته به عامل ويروسي متفاوت وجود دارد ولي ذكر اين نكته حائز اهميت است كه تمامي تب هاي خونريزي دهنده به استثناي تب دانگ، قابليت انتشار توسط  افشانه (آئروسل) را دارند كه مي تواند نقش احتمالي استفاده از اين عوامل را در مقاصد نظامي براي ما روشن نمايد (1 ).

 

ويروس هاي عامل تب هموراژيك، معمولا توسط  ناقلين بند پا يا تماس با حيوانات مخزن آلوده به انسان منتقل مي شوند  Hantaviruse  و  Arenaviruses  با استنشاق فضولات جوندگان كه بصورت آئروسل در آمده اند به انسان منتقل مي شوند در صورتــــي كه  Rift valley Fever  و تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو  (CCHF) مي تواند به دنبال تماس با دامهاي آلوده و كشتار آنها و بندرت با استنشاق آئروسل آنها ايجاد شود. از اين دسته ويروس ها مي توان از ويروس هاي مهلك خانواده فيلوويروس ها نام برد كه ماربورگ و ابولا نمونه آن محسوب مي شوند براي اين دسته ويروس ها تاكنون مخزن اصلي مشخص نشده است و انتقال انسان به انسان ممكن است در نتيجه تماس مستقيم با بيماران يا خون و مايعات بدن آنها ايجاد شود.

 

در اين قسمت اهميت اپيدميولوژي باليني تب هاي هموراژيك مهم شامل تب زرد  (Yellow  Fever) ، تب دره ريفت   (Rift Valley Fever) و تب هموراژيك كريمه كنگو  (Crimean Congo - Hemorrhagic Fever) و تب لاسا  (Lassa Fever) و بيماري ابولا  (Ebola) و ماربوگ  (Marburg) مورد بررسي قرار مي گيرد ولي با عنايت به گزارش موارد جديدي از تب هموراژيك كنگو كريمه از كشور ايران در اين مورد خاص تاكيد بيشتري خواهيم نمود.

Filovirus  ها كه حاوي  RNA  منفرد به قطر 790 تا 970 نانومتر بوده و ويروس ماربورگ و ابولا از اين دسته محسوب مي شوند اهم مطالب زير را مي توانيد در جدول  I  مشاهده نمايند (2 ).

جدول 1 ـ عوامل اتيولوژيك تب هاى هموراژيك

 

2 ـ  عوامل اتيولوژيك

تبهاي هموراژيك به چهار دسته ويروس با ژنوم حاوي ريبونوكلئيك اسيد منحصر مي شوند.  Flavivirus  ها ويروس هايي حاوي  RNA  منفرد با پوشش ليپيدي هستند كه عمدتا توسط  كنه يا پشه هاي ناقل به انسان انتقال مي يابند، ويروس دانگ كه حاوي چهار تيپ مي باشد مهمترين ويروس اين دسته است.

 

Bunyaviridae  ها ويروس هايي به قطر 85 تا 100 نانومتر حاوي پوشش ليپيدي هستند كه از مهمترين ويروس هاي اين خانواده مي توان از ويروس CCHF  و  RVF  و ويروس هانتا با سندرم ريوي نام برد.

 

Arenavirus  ها ويروس هايي به قطر 75 تا 250 نانومتر، پلئومرفيك با پوشش ليپيدي هستند كه ويروس لاسا مثال كلاسيك اين دسته محسوب مي شود.

 

ب ـ  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري

1 ـ   دوره نهفتگى

دوره كمون اغلب تب هاي هموراژيك بين 2 تا 14 روز متغير است، به عنوان مثال تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو دوره كمون 2 تا 7 روز دارد، در صورتيكه تب لاسا با دوره نهفتگي 7 تا 15 روز مشخص مي شـود (2 ,  3 ).

2 ـ  سير طبيعى

I  ـ  تب هموراژيك دانگ :

بعد از يك دوره كمون 2 تا 7 روزه اغلب در كودكان و جوانان زير 14 سال عارض مي شود. تب به طور ناگهاني شروع شده و به سرعت به 5/39 تا 41 درجه سانتيگراد رسيده و معمولا با درد پيشاني يا پشت كاسه چشم همراه مي باشد و گاهي اوقات درد پشت، مقدم بر تب يا همراه با آن ظاهر مي گردد. جوش هاي منتشر ماكولر و ناپايدار در پوست ظاهر مي شود كه در خلال 24 تا 48 ساعت اول شروع تب در اثر فشار سفيد رنگ مي شوند. نبض ممكن است كند شده و به فاصله كوتاهي دردهاي عضلاني و استخواني تظاهر مي يابند در خلال روزهاي دوم تا ششم تب، تهوع و استفراغ، لنفادنوپاتي، از دست دادن حس چشايي و بي اشتهايي ممكن است ايجاد شود. غالبا پتشي هاي پراكنده در پيشاني و دست و پا موجود بوده خونمردگي هاي خودبخودي ممكن است ظاهر گرديده و خونريزي و كبودي در محل خونگيري از وريدها متداول مي باشد. سيانوز محيطي و اطراف دهان ممكن است ايجاد شود. تنفس سريع و اغلب به سختي صورت مي گيرد. نبض ضعيف، سريع و كشيده بوده و صداهاي قلبي ضعيف مي باشند. افت فشار خون و هپاتومگالي از علائم مهم اين مرحله محسوب مي شوند. بعد از دوره بحراني 24 تا 36 ساعته دوران نقاهت، در كودكان نسبتا سريع بوده و بهبودي حاصل مي گردد. قبل يا در خلال شوك ممكن است درجه حرارت به ميزان طبيعي برسد در دوره نقاهت، براديكاردي و اكستراسيستول بطني متداول مي باشد بطور غير معمول عوارض ضايعه مغزي و ظاهرا ناشي از شوك طولاني يا گاهي اوقات هموراژي داخل جمجمه اي باقي مي ماند در 10 تا 40 درصد بيماران و عمدتا در ارتباط  با دسترسي به بيمارستان در مرحله مناسب و مراقبت هاي شديد و درمان جايگزيني و كمكي، مرگ اتفاق مي افتد (4 ).

II  ـ  تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو (CCHF)

بعد از دوره كمون دو تا هفت روزه عمدتا از دو راه نيش كنه و تماس با خون انسان يا حيوان آلوده به ويروس به انسان منتقل مي شود. بيماري در انسان از يك بيماري حاد تب دار ساده شروع مي شود كه خود محدود شونده بوده و با مختصري خونريزي از بيني تا بيماري شديد خونروي دهنده با درگيري متعدد ارگانهاي بدن و مرگ همراه است. ولي اكثريت موارد اين بيماري بطور ناگهاني با سردرد شديد، تب بالا، لرز، ميالژي شديد، تهوع و استفراغ، درد مفصلي و درد اپي گاستر آغاز ميشود. در اين مرحله عموما نبض متناسب با تب بالا نرفته و براديكاردي نسبي وجود دارد. كونژونكتيويت، فلاشينگ مختصر صورت و نواحي فوقاني قفسه صدري، هيپرامي فارنكس و پتشي كام نيز شايع است در عده اي از اين بيماران اسهال آبكي عارض مي شود. هيپوتانسيون خفيف نيز در اين مرحله ديده مي شود.

 

3 تا 5 روز بعد از مرحله دوم بيماري با ظهور علائم خونريزي آغاز مي شود در نيمي از بيماران چند ساعت قبل از ورود به مرحله دوم تب بطور موقت قطع مي شود در اين مرحله ماهيت خونريزي دهنده بيماري، با خونريزي از اعضاي مختلف مثل بيني، لثه، دستگاه گوارش، هماتوري، منومتروراژي و ضايعات اكيموتيك پيشرونده پوست و خونروي محل تزريقات ، مشهود مي گردد (5 ). اين بيماران از تشنگي شديد و درد شديد كمر، دل درد و استفراغ شاكي اند. درگيري نرولوژيك با علائم بيقراري و ديزآرتري و گاهي آپاتي و خواب آلودگي نمايان مي شود. علائم فوكال نرولوژيك، عموما ديده نمي شود ولي ممكن است علائم خفيف درگيري مننژ وجود داشته باشد. چنانچه خونريزي ماسيويا عفونت ثانويه ايجاد نشود، براديكاردي در مرحله دوم واضح تر مي شود در عده اي از بيماران هپاتواسپلنومگالي ، تاكي پنه و بثورات غير هموراژيك نيز ديده مي شود در عده كمي از بيماران يرقان در هفته دوم بيماري ايجاد مي شود (6 ). درگيري شديد نرولوژيك و خونريزي مغزي و خونريزي شديد و آنمي غير قابل جبران، ادم ريه و افوزيون پلورال و علائم درگيري كبد و كليه با پروگنوز بد بيماري همراه است و بيماران بد حال با تابلوي شوك و كلاپس قلب و عروق مي ميرند. چنانچه بيمار از اين مراحل جان سالم بدر برد، ناگهان تب، خونريزي و علائم گوارشي بهبود مي يابند. علائم عروقي شامل هيپرمي ، براديكاردي و هيپوتانسيون، ظرف يك هفته فروكش مي كنند. در دوران نقاهت ممكن است بيمار دچار ريزش مو گردد. نروپاتي پريفرال و گزروستومي و ضعف عمومي تا مدت ها ممكن است بر جاي بماند ولي عمدتا عارضه اي بر جاي نمي گذارد. در عده اي از بيماران كه فرم غير هموراژيك بيماري را دارند سير بيماري خفيف و فقط  شامل تب و بي اشتهايي و براديكاردي همراه با بثورات غير اختصاصي است كه به دنبال خونريزي از بيني سريعا بهبود مي يابند و بيماري آنها پايان مي پذيرد. در حاملگي، بيماري شديدتر و توام با خطـر بالاي مرگ و ميــر مادر و سقط  جنين مي باشد (2 , 3 ,6 ).

III  ـ  تب دره ريفت

دوره نهفتگي بيماري بين 2 تا 6 روز است و علائم بيماري در ابتدا شبيه آنفلوآنزا است كه با تب، سردرد، درد عضلاني و درد پشت شروع مي شود بعضي از بيماران همچنين سفتي گردن، حساسيت به نور و استفراغ دارند كه ممكن است با مننژيت اشتباه شود (در مراحل اوليه) 0 اين علائم معمولا ظرف 4 تا 7 روز فروكش مي كند و اين موقعي است كه پاسخ ايمني نسبت به عفونت پديدار شده و با اندازه گيري آنتي بادي هاي  IgM  و  IgG  و ناپديد شدن ويروس از جريان خون مشخص مي شود. نسبت بسيار كمي از بيماران دچار انواع شديدتر بيماري مي شوند و معمولا در اين موقع ممكن است تظاهرات باليني متفاوتي ديده شود. تب و ساير علائمي كه شرح داده شد ممكن است همراه با بيماري چشمي باشد كه به طور معمول تظاهر آن به صورت ضايعاتي در شبكيه است. وقتي اين ضايعات در ماكولاي چشم ايجاد مي شود درجاتي از كاهش بينايي كـــــه معمولا دائمي هستند رخ مي دهد (2 ,  3 ,  6 ).

 

تظاهر باليني ديگر به صورت يك بيماري حاد نرولوژيك مثل آنسفاليت است شروع اين دو سندرم يعني بيماري چشمي و بيماري عصبي معمولا يك تا سه هفته بعد از تظاهرات مرحله اول بيماري است.  RVF  همچنين ممكن است به صورت تب خونريزي دهنده ظاهر شود دو تا چهار روز پس از شروع بيماري، شخص دچار علائم بيماري شديد كبدي مي شود كه با زردي و خونريزي توام است. بيمار ممكن است هماتمز يا ملنا و يا بثوراتي به شكل پورپورا و يا خونريزي لثه داشته باشد.

 

بيماران مبتلا به سندرم هموراژيك  RVF  ممكن است تا 10 روز ويروس را در خون خود داشته باشند تنها 5/0 تا 2% بيماران مبتلا به اين سه عارضه و كمتر از 1% آنها دچار مننگوآنسفاليت يا عارضه خونريزي مي شوند. اكثريت موارد مرگ در بيماراني رخ مي دهد كه با عوارض بيماري روبرو هستند. ميزان مرگ بيماراني كه خونريزي پيدا كرده اند حدودا 50% مي باشد ولي عارضه چشمي و مننگوآنسفاليت با مرگ و مير كمتري همراه است. بطور كلي در اپيدمي ها ميزان مرگ و مير متفاوت بوده ولي حدودا كمتر از 1% است (2 ,  3 ,  7 ).

IV  ـ  تب لاسا (Lassa Fever)

اغلب عفونت هاي تب لاسا در آفريقا خفيف يا تحت باليني هستند ولي موارد شديد و با گرفتاري چند ارگان فقط  در 5 تا 10 درصد موارد ديده مي شود(8 ).

 

در يك مطالعه مورد ـ  شاهدي در سيرالئون در بيماران بستري شده مبتلا به تب لاسا علائم زير ديده شد: درد ناحيه (جناغ) 74% ، گلودرد 60% ، درد پشت 62% ، سرفه 62% ، درد شكم 50% ، استفراغ 49% ، اسهال 26% ، التهاب ملتحمه 25% ، ادم صورت 10% ، پروتئينوري 43% و خونريزي مخاطي 17% موارد.

 

گرفتاري  CNS  همراه با آنسفالوپاتي ، آنسفاليت، علائم مننژه و علائم سندرم مخچه تظاهر مي نمايد. علائم باليني در موارد مرگ آور بيماري معمولا در هفته دوم بيماري ديده مي شود و شامل هيپوتانسيون، انقباض عروقي محيطي، كاهش بازده ادراري ، ادم صورت و ادم ريوي و در بعضي بيماران آسيت و پلورال افوزيون است. اين علائم اغلب با نشانه هاي خفيف خونريزي از سطوح مخاطي كه قويا ضايعه ناشي از نشت مويرگي منتشر را مطرح مي نمايد همراه است.

 

بيماراني كه دچار سندرم نشت مويرگي نمي شوند ممكن است بقيه عوارض را در هفته دوم و سوم بيماري تجربه كنند. سردسته اين عوارض گرفتاري عصب هشتم و كري عصبي است كه معمولا يك طرفه بوده ولي گاهي دو طرفه مي شود و در بين يك سوم بيماران بستري در بيمارستان تظاهر مي نمايد (9 ). حدود 3 تا 5 درصد بيماران مذكر دچار پريكارديت مي شوند كه در عرض 7 تا 10 روز از بين مي رود. عوارض غير شايع شامل اركيت و اوئيت است. اغلب بيماران بستري با تب لاسا درجاتي از آلوپسي را در زمان نقاهت بيماري تجربه مي كنند (3 ).

V  و  VI  ـ  ابولا و ماربورگ

بعد از دوره كمون 5 تا 10 روزه (متوسط  2 تا 19 روز) بيماري با ظهور ناگهاني تب كه همراه ميالژي و سردرد است تظاهر مي يابد. تب همراه تهوع و استفراغ، درد شكم، اسهال، درد قفسه صدري، سرفه و فارنژيت است. علائم شايع بيماري شامل فتوفوبي، لنفادنوپاتي، كونژونكتيويت، يرقان و پانكرآتيت است.

 

علائم سيستم اعصاب مركزي شامل خواب آلودگي دليريوم و يا اغماء است با پيشرفت بيماري، علائم كاشكسي ظاهر مي شود. در بيش از نيمي از بيماران علائم خونريزي مثل پتشي و خونريزي مخاطي و اكيموز در اطراف محل تزريق ديده مي شود. حدود روز پنجم، اغلب بيماران دچار بثورات ماكولوپاپولر مي شوند كه اغلب در ناحيه تنه ديده مي شود. در هفته دوم، تب كاهش مي يابد و بهبود مي يابند ولي در موارد شديد بيماري، شخص بيمار دچار آنوري و نارسايي كبدي و نارسائي چند ارگان مي شود و با تابلوي شوك و  DIC  مي ميرد. در دوره نقاهت آرترالژي ، اركيت، هپاتيت راجعه، ميليت عرضي و اوئيت ديده مي شود (3 ).

3 ـ  انتشار جغرافيايى

I ـ  وضعيت جهانى و منطقه اى تب هاى هموراژيك

ويروس دانگ در كشورهاي تروپيكال در سرتاسر عالم گسترده است در سال 1980 براي اولين بار وارد كشور آمريكا شد. اخيرا اپيدمي هايي در جنوب چين ، تايوان و شمال استراليا داشته است كه مويد انتشار اين بيماري به نواحي ساب تروپيكال مي باشد به طور كلي اين بيماري در محدوده 25 درجه شمالي و جنوبي خط  استوا ديده مي شود (2 ).

 

ويروس تب هموراژيك كنگو ـ كريمه (CCHF) ، نخستين بار در تاريخ پزشكي در سال 1110 ميلادي توسط  حكيم عاليقدر سيد اسماعيل جرجاني پزشك ايراني (متوفي به سال 1136 در مرو) در كتاب ذخيره خوارزمشاهي به عنوان يك بيماري خونريزي دهنده از نواحي آسياي ميانه و جمهوري تاجيكستان فعلي گزارش و توصيف شد كه امروزه معتقدند اين بيماري همان تب هموراژيك كنگوـ  كريمه است. سپس در سال 1945 در شبه جزيره كريمه و بعد در كشور كنگو )زئير سابق( در سال 1956 وجود اين ويروس محرز گرديد كه با الحاق دو محل ذكر شده نام تب هموراژيك كنگو ـ  كريمه بر آن اطلاق گرديد. انتشار جغرافيايي ويروس، بسيار گسترده است در حال حاضر موارد ابتلاي فراوان از هند، روسيه، اروپاي شرقي، فرانسه، چين، پاكستان، افغانستان، ايران، كليه كشورهاي آسياي ميانه، عراق، امارات متحده عربي، يونان، پرتغال و مناطق مختلف قاره آفريقا گزارش شده است (5 ).

 

ويروس تب دره ريفت اولين بار در سال 1930 در كشور كنيا به عنوان يك بيماري ويروسي مشترك بين انسان و حيوان شناخته شد. اپيدمي هاي متعددي در كشورهاي آفريقايي منجر به خسارات عمده در جمعيت دامي گرديد در سال 2000 ميلادي اين بيماري براي اولين بار از آفريقا به عربستان سعودي و يمن گسترش يافت كه علاوه بر خسارات دامي، موجب مرگ و مير موارد انساني نيز گرديد(10 ).

 

ويروس تب لاسا نخستين بار در لاساي كشور نيجريه در سال 1969 از چندين پرستار آمريكايي جدا شد. اين بيماري از كشورهاي غرب آفريقا بخصوص سيرالئون، ليبريا و گينه گزارش ميشود. مدارك اسپوراديك بيماري از انگلستان، آمريكا، ژاپن، كانادا و حداقل 4 مورد كشنده وارداتي آن در سال 2000 گزارش شده است (11 ).

 

بيماري ويروسي ماربورگ و تب خونريزي دهنده ابولا اولين بار در سال 1967 در زئير سابق و بدنبال آن در سال 1967 در سودان توسط  آلمانها تشخيص داده شد. بعد از آن كمتر از 1500 مورد از مجموع هر دو بيماري براساس مشاهدات باليني تشخيص و گزارش شده است. در سال 1995 مبلغين ايتاليايي در يك اپيدمي ابولا آلوده شدند (10 ).

II ـ  وضعيت تب هاى هموراژيك در ايران

غير از گزارشات ارائه شده در مورد تب هموراژيك كنگو ـ  كريمه  (CCHF) اطلاعات جامعي در مورد بقيه موارد تب هاي خونريزي دهنده در ايران نداريم.

 

در سال 1970 اولين گزارش از سرولوژي مثبت  CCHF  در ايران از دام هاي كشتارگاه تهران توسط  چوماكف روسي داده شد (4 ). در سال 1975 سعيدي و همكاران شواهد سرولوژيك بيماري را در نمونه هاي دامي و انساني منطقه آذربايجانشرقي به اثبات رساندند (12 ).

 

شك باليني مواردي از بيماري براي نخستين بار در ايران از استان چهار محال و بختياري در بدو امر موجب تشخيص باليني حداقل 3 مورد بيماري گرديد كه با ارسال نمونه خون و سرم اين بيماران به آزمايشگاه رفرانس سازمان جهاني بهداشت در مركز ويروس شناسي آفريقاي جنوبي موجب تاييد آزمايشگاهي دو مورد گرديد متاسفانه به علت فوت بيمار مورد اول، ارسال نمونه به خارج از كشور ميسر نگرديد با تاييد آزمايشگاهي موارد ذكر شده و شيوع تب هموراژيك كنگو كريمه در ايران محرز گرديد (13 ,  14 ) دو مورد ثابت شده به دنبال انتشار فرم بيمارستاني  CCHF  گرفتار بيماري شدند (15 ) و در سال 2001 ميلادي سومين مورد بيمارستاني  CCHF  در يك پزشك از اصفهان گزارش شد كه مجموعا تا كنون سه مورد قطعي بيماري از نوع بيمارستاني گزارش شده است (16 ). ولي موارد ابتلاي تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو از سال 1378 شمسي از اقصي نقاط  كشور گزارش گرديد به طوري كه تا پايان سال 2001 ميلادي حداقل 220 مورد مشكوك به اداره كل مبارزه با بيماريهاي وزارت بهداشت گزارش شد كه 81 مورد آن با تاييد آزمايشگاهي قطعي در آزمايشگاه انستيتو پاستور سنگال و ايران همراه بوده است. كانون هاي عمده آلودگي در ايران در حال حاضر استان هاي سيستان و بلوچستان، استان اصفهان و استان گلستان مي باشند (17 ,  18 ).

از آنجا كه كليه موارد مشكوك تب هموراژيك در ايران از نظر تب دانگ ، تب لاسا و تب دره ريفت بررسي شده اند هيچگونه مورد مثبتي تاكنون از موارد ذكرشده در ايران گزارش نشده است و به نظر مي رسد در حال حاضر تنها تب هموراژيك ويروسي مهم در ايران تب هموراژيك كريمه كنگو باشد.

4 ـ  روند زمانى

 

تب هموراژيك دانگ از اوايل تابستان تا اواخر پاييز اتفاق مي افتد ولي اكثريت موارد از ماه هاي مرداد تا آبان ماه ديده مي شود. تب هموراژيك كريمه كنگو معمولا از ارديبهشت ماه هر سال با شروع فعاليت كنه ها آغاز و با شروع فصل سرما كاهش مي يابد ولي موارد اسپوراديك آن حتي در فصول سرد سال از نقاط  مختلف بخصوص صفحات جنوبي كشور ايران گزارش شده است.

 

اگر چه تب دره ريفت در اواخر تابستان و پاييز ظاهر مي شود ولي در مورد تب لاسا و تب هموراژيك ابولا و ماربوگ حداكثر زمان وقوع مشخص نشده است (2 ).

5 ـ  تاثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعى

 

تب هموراژيك دانگ، اغلب در كودكان زير 14 سال ديده مي شود و انسان تنها مخزن بيماري است و ابتلاء در مناطق شهري و افرادي كه به نحوي با ناقل بندپاي عامل بيماري يعني آيدس اجيپتي  (Aedes aegypti) در تماس هستند ديده مي شود.

 

از آنجا كه تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو به دنبال تماس با حيوان يا انسان آلوده و يا بعد از گزش كنه آلوده به انسان منتقل مي شود بيشتر كشاورزان و دامداران و آنهايي كه به مقتضاي شغلي در تماس با احشام آلوده و انسان آلوده هستند بيشتر گرفتار اين بيماري مي شوند. طبق مطالعه انجام شده توسط  سوآن پل در آفريقاي جنوبي اكثريت موارد در جنس مذكر و در سنين بعد از بلوغ ديده شده است (19 ) و اغلب آنها در ارتباط  شغلي و يا تماس با دام آلوده گرفتار بيماري شده اند.

 

تب دره ريفت بيشتر در كشاورزان و دامداران و دامپزشكان و كاركنان كشتارگاه ها به عنوان يك بيماري شغلي و به دنبال تماس با نيش پشه آلوده به كودكان، سربازان و افراد عادي در اجتماع انتقال مي يابد.

 

از تب لاسا به عنوان يكي از عوامل مهم انتقال عفونت هاي بيمارستاني در مواردي كه رعايت احتياطات همه جانبه نشده است مي توان نام برد. مخزن آن يك جونده از خانواده  Mastomys  مي باشد كه آلوده نمودن آزمايشي اين جونده موجب آزاد شدن مادام العمر ويروس از آن شده است (10 ) در مورد ابولا و ماربورگ، ميزبان طبيعي و راه هاي انتقال اين نوع عفونت محرز نشده است اگر چه ميمون و شامپانزه در بعضي از موارد اپيدميك به عنوان ميزبان اتفاقي شناخته شده اند همان نقشي كه احتمالا انسان نيز در اين مورد دارد (10 ).

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

تب هموراژيك دانگ در مناطقي كه آيدس اجيپتي عمدتا در داخل منازل وجود دارد بيشترين ميزان حمله را متوجه افرادي مي نمايد كه با صرف وقت بيشتر روزانه در منزل يعني كودكان در سنين قبل از مدرسه و زنان را گرفتار مي سازد و عمده ترين موارد دانگ در قشر فقير شهري اتفاق مي افتد.

 

عوامل زمينه ساز شيوع تب هموراژيك كنگو ـ  كريمه زندگي در مناطقي است كه در ارتباط  با كنه جنس هيالوما مي باشند افرادي كه با اين نوع كنه در تماس هستند يا در معرض نيش كنه قرار دارند يا سابقه له شدگي كنه را ذكر مي كنند بيشتر در معرض ابتلاء هستند. تماس با بافت يا خون آلوده حيوان و يا انسان آلوده از عوامل زمينه ساز ابتلاء به  CCHF  محسوب مي شود. نوع بيمارستاني اين عفونت اغلب با رعايت احتياطات همه جانبه به حداقل مي رسد (3 ).

 

عوامل زمينه ساز شيوع تب دره ريفت عبارتند از: بارش فراوان كه سبب ازدياد و تكثير جمعيت پشه ها مي شود، تجمع و تراكم بالاي جمعيت حيواني (مثل گاو، گوسفند، شتر و گاوميش) ، تماس شغلي در افرادي كه با حيوانات سرو كار داند و بالاخره خوابيدن در فضاي باز در مناطق آندميك، در تب لاسا محصولات و فراورده هاي حبوبي و غلات و محل فروش آنها اغلب با ويروس آلوده شده و به عنوان يك منبع مستقيم آلودگي محلي براي انسان ها محسوب مي شوند چه اين تماس از طريق استنشاقي باشد و چه از طريق تماس مستقيم و يا ورود ويروس از راه پوست آسيب ديده.

 

در مورد بيماري ابولا و ماربورگ از آنجا كه ميزبان ويروس و راههاي انتقال معلوم نشده است تاثير عوامل مساعد كننده كاملا شناخته نشده ولي رعايت احتياطات همه جانبه در شيوع بيمارستاني اين نوع عفونت توانسته است زنجيره انتقال را قطع و يا كنترل كند (10 ).

7 ـ  ميزان حملات ثانويه

از انواع تبهاي هموراژيك، انتقال بيمارستاني تب هموراژيك كريمه كنگو و تب لاسا و بيماري ابولا و ماربورگ به خاطر قدرت بالاي آلوده كنندگي اين ويروس ها گزارش شده است به طوريكه اپيدمي هاي متعدد بيمارستاني تب هموراژيك كريمه كنگو از كشورهاي پاكستان و آفريقاي جنوبي و ايران گزارش گرديده است.

8 ـ  منابع و مخازن و نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

در مورد تب دانگ، انسان تنها ميزبان شناخته شده بيماري محسوب مي شود و بيماري از راه گزش  Aedes Aegypti  و يا  Aedes albopictus  به انسان انتقال مي يابد.

تب هموراژيك كريمه كنگو در نتيجه نيش كنه آلوده و يا تماس با بافت يا خون آلوده حيوان و يا انسان آلوده منتقل مي شود. گونه هاي هيالوما قادرند ويروس  CCHF  را از زمان آلودگي تا آخر عمر حفظ  نموده و حتي به طريق ترانس اواريال به نسل بعدي منتقل كنند به اين دليل ريشه كني و مبارزه با كنه آلوده به زمان زيادي نياز دارد و اغلب به تنهايي امكان پذير نيست.

 

در مورد تب دره ريفت، اين بيماري به دليل تماس انسان با حيوانات بيمار يا لمس لاشه آنها و بويژه در دامپزشكان اتفاق افتاده و معمولا در مناطقي كه جمعيت كثيري از گوسفند و گاو پرورش داده مي شوند شايع مي گردد زيرا اين حيوانات اولين موجوداتي هستند كه به ويروس آلوده مي شوند. بيماري معمولا به وسيله نيش پشه ها بويژه  Aedes  به حيوانات منتقل مي گردد. ويروس معمولا تخم پشه هاي ناقل را نيز آلوده ساخته و پشه متولد شده از تخم هاي آلوده نيز مي تواند با گزيدن حيواناتي كه بر روي آنها تغذيه مي كند، اين حيوانات را به بيماري مبتلا سازد. حيوان آلوده شده بوسيله ويروس، خود به عنوان مخزني براي انتشار ويروس مطرح بوده و پشه هايي كه برروي اين قبيل حيوانات تغذيه مي نمايند به ويروس آلوده شده و آلودگي را به ساير حيوانات منتقل مي سازند. در تب لاسا ميزبان مهره دار جوندگان وحشي مثل  Mastomys  هستند و انتقال توسط  استنشاق فضولات جوندگان آلوده و يا به صورت مستقيم از طريق ورود ويروس از راه پوست آسيب ديده مي باشد (2 ).

نحوه انتقال و منابع و مخازن بيماري ابولا و ماربورگ هنوز مشخص نشده است ولي نقش ميمون ها و شامپانزه ها به عنوان ميزبان اتفاقي، همانند انسان شناخته شده است (10 ).

سيكل زندگى

ويروس هاي عامل تب هموراژيك معمولا توسط  ناقلين بند پا و يا تماس با حيوانات مخزن آلوده به انسان منتقل مي شوند.  Hanta viruse  ها و  Arenaviruse  ها با استنشاق فضولات جوندگان كه به صورت آئروسل درآمده اند به انسان منتقل مي شوند در صورتي كه تب دره ريفت و تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو مي تواند بدنبال تماس با دام هاي آلوده و كشتار آنها و احيانا استنشاق مواد آئروسل آنها ايجاد شود. تاكنون مخزن اصلي فيلوويروس ها مشخص نشده است و انتقال انسان به انسان ممكن است در نتيجه تماس مستقيم با بيماران يا خون و مايعات بدن آنها ايجاد شود (1 ).

 

با توجه به اهميت تب هموراژيك كنگو كريمه سيكل زندگي عامل اين بيماري به اختصار شرح داده مي شود. ناقل و مخزن اصلي ويروس  CCHF  حدود 20 گونه كنه هاي ايكسوديده هستند كه جنس هيالوما به خاطر تمايل خاص به انسان از همه مهمتر است. ناقل اصلي بيماري در اروپاي شرقي و روسيه هيالوما مارژيناتوم و در جمهوري هاي آسياي ميانه و افغانستان و پاكستان و هند، هيالوما آناتوليكوم است. هيالوما مارژيناتوم در مرحله لاروي به جوندگان كوچك، خرگوش هاي صحرائي و پرندگان كوچك مي چسبد و در تمام مراحل لاروي و لنفي از ميزبان جدا نمي شود سپس انگل بالغ از حيوانات اهلي و انسان خونخواري مي كند. در مناطق انتشار هيالوما مارژيناتوم جوندگان و دام ها در تكثير ويروس در طبيعت نقش دارند. پرندگان، ويرميك نمي شوند ولي در نقل و انتقال وسيع كنه هاي آلوده نقش دارند. نقش هيالوما مارژيناتوم به خصوص در موارد اپيدميك  CCHF  مهم است به طوري كه اكثر اپيدمي ها در اروپاي شرقي و روسيه به دنبال افزايش جمعيت كنه ها رخ داده است.

 

هيالوما آناتوليكوم به جوندگان علاقه ندارد و انگل احشام است و در نتيجه در مناطق شرقي خزر و جمهوري هاي آسياي ميانه تكثير ويروس در طبيعت از طريق گله هاي بز و گوسفند و شتر و گاو صورت مي گيرد انتقال اين كنه توسط  پرندگان صورت نمي گيرد و انتقال ويروس به نسل بعدي نيز در اين نوع كنه رخ نمي دهد به دليل همين اختلافات بين كنه هاي ناقل بيماري در جنوب روسيه و اروپاي شرقي گاه به گاه فرم اپيدمي هاي محدود در اواخر بهار و تابستان منطبق با ازدياد جمعيت كنه ها ديده مي شود در حالي كه در خاورميانه و آسياي ميانه و نواحي شرقي خزر بيماري به طور اسپوراديك و غير فصلي بين چوپانان و كساني رخ مي دهد كه با احشام، سروكار دارند. انتقال بيماري به انسان از طريق گزش كنه آلوده و بخصوص هنگام له شدن كنه و موقع جدا كردن آن صورت مي گيرد.

 

تماس با خون و ترشحات احشام ويرميك نيز باعث انتقال بيماري مي شود. در مواردي انتقال بدنبال دست زدن به گوشت تازه حيوان مبتلا ديده شده است. بيماري قابليت انتشار به افراد خانواده و بخصوص پرسنل پزشكي را دارد به طور تيپيك ، بيماري با خونروي شديد با تشخيص نامعلوم به بيمارستان مي آيد و پرسنل پزشكي بدون آگاهي از بيماري و بدون هيچگونه احتياط  در اعمال جراحي و عمليات احياء و 000 با خون و ترشحات بيمار تماس مي يابند و 3 تا 7 روز بعد بين پرسنل پزشكي و افراد نزديك خانواده بيمار مواردي از تب هموراژيك با مرگ و مير بالا ديده مي شود و حتي موارد ثالثيه هم ممكن است در خانواده هاي اين افراد با مرگ و مير كمتر ديده شود. چرخه زندگي و سيكل بيماري تب هموراژيك كريمه كنگو را در شكل 1 مي توان ديد:

نقش ويروس هاى تب هموراژيك در بيوتروريسم

همانطور كه قبلا ذكر شد انتقال تب هاي هموراژيك، بسته به نوع عامل ويروسي مسئول، تفاوت هايي دارد ولي نكته مهم اينست كه تمامي تب هاي خونريزي دهنده به جز ويروس دانگ قابليت انتشار توسط  آئروسل را دارند كه مي توان از آنها در مقاصد نظامي و سلاح هاي بيولوژيك، استفاده نمود. نكته مهم ديگر اين است كه در مورد اكثر تب هاي هموراژيك به جز ويروس عامل تب زرد  (Yellow fever) واكسن قابل قبولي در دسترس نمي باشد كه اهميت اين موضوع در بحث پيشگيري و كنترل مطرح است و نظاميان، اغلب بر عليه تب زرد به صورت روتين واكسينه مي شوند.

 

ويروس هاي ايجاد كننده تب هاي هموراژيك موجب مربيديتي بالا و در بعضي افراد مرگ و مير مي شود. بعضي از اين ويروس ها مشابه ويروس آنفلوآنزا مي باشند كه مي توان در كشت سلولي به ميزان بالايي آنها را تكثير داد و لذا مي توان از آنها به صورت تسليحات بيولوژيك، استفاده كرد. فيلوويروس ها به خاطر قدرت آلوده كنندگي بالا همراه با مرگ و مير فراوان و قدرت تهيه آن به صورت آئروسل، نقش اساسي در تهيه سموم بيولوژيك دارند. روسها روي فيلوويروس ها به عنوان عوامل بيولوژيك كه مي تواند در جنگ هاي ميكروبي، مورد استفاده واقع شوند آزمايشاتي انجام داده اند ولي ظاهرا از اواسط  سال هاي 1990 به علت بار مالي فراوان، تهيه آنرا مسكوت گذاشته اند. آنها آئروسل تهيه شده از اين ويروس را موفقيت آميز، ارزيابي كرده اند. ويروس ماربورگ را مي توان در گليسيرين 10% تثبيت نمود و اين ميزان غير فعال شدن ويروس را مشابه ويروس آنفلوآنزا مي نمايد كه مي توان از راه آئروسل به ديگران انتقال يابد. فيلوويروس ها خطرناك ترين ويروس هايي هستند كه در جنگ

بيولوژيك مي توان از آنها استفاده كرد زيرا نداشتن واكسن محافظتي موثر و درمان مناسب مي تواند منجر به مرگ و مير بالايي بشود.

 

محققين روسي استفاده از  CCHF  را به عنوان يك سلاح بيولوژيك مورد ارزيابي قرار داده اند ولي آن را هنوز به صورت عملي مورد استفاده قرار نداده اند. اصولا حساسيت گروه ويروس هاي خانواده  Bunyaviridae  ها به حرارت ، خشكي و اشعه ماوراء بنفش، آنها را كانديدي ارجح براي تهيه سموم بيولوژيك ، قرار نمي دهد اگر چه نمي توان از نقش درماني داروي ضد ويروس ريباويرين در درمان اين دسته از ويروس ها و اميدهايي كه به درمان اين بيماران در دل ها است صرف نظر كرد.

شكل 1 ـ  چرخه زندگى  راه هاى انتقال تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو

 

هانتا ويروس ها به علت عدم تكثير سريع در كشت سلولي تهديدي جهت تهيه سلاح ميكروبي نمي باشند اگر چه ميزان مرگ و مير ناشي از اين عفونت ها در تب هاي هموراژيك بين 60 تا 70 درصد مي باشد.

 

Flaviviridae  ها به خصوص دو نوع   Omsk Hemorrhagic Fever  و   Kyasanur Forest Disease  كه در واقع منتقله توسط  كنه محسوب مي شوند به ندرت به عنوان سموم بيولوژيك در نظر گرفته مي شوند و نوع عفونت منتقله توسط  پشه كه همان تب هموراژيك از نوع دانگ مي باشد اصولا انتقال آن توسط  آئروسل صورت نمي گيرد. تنها ويروس مسئول تب هموراژيك كه خوشبختانه واكسن موثري در دسترس دارد ويروس تب زرد يا  Yellow fever  است كه كليه نظامياني كه قرار است در خارج از موطن خود در مناطق آندميك اين بيماري زندگي كنند اجبارا بر عليه تب زرد واكسينه مي شوند بطور خلاصه مي توان ذكر نمود با عنايت به هزينه فراوان ـ  تكنولوژي سطح بالا براي تهيه آئروسل ويروس هاي تب هموراژيك، خطر فراوان كار كردن با اين ويروس ها و نياز به آزمايشگاه تحقيقاتي با سطح BSL4  ، بيوتروريست ها استفاده از مواد بيولوژيك ديگر مثل سياه زخم و آبله را ارجح مي دانند و به طور كلي در حال حاضر به جز فيلو ويروس ها بقيه ويروس هاي ايجاد كننده تب هموراژيك، كانديد ايده آلي جهت اعمال بيوتروريستي محسوب نمي شوند.

 

ج ـ  پيشگيري و كنترل

I ـ پيشگيرى اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

در حال حاضر براي هيچكدام از ويروس هاي عامل ايجاد كننده تب خونريزي دهنده به جز تب زرد واكسن قابل قبول و در دسترسي نداريم. براي بعضي از اين بيماري ها واكسن هايي در حال بررسي و تحقيق است كه در مورد آن صحبت خواهد شد (1 ).

 

عامل تب زرد، تنها ويروس ايجاد كننده تب هموراژيك است كه واجد يك واكسن ضعيف شده 17 دالتوني با ايمني حدود 95% مي باشد كه به نظر مي رسد با تلقيح زير پوستي 5/0 ميلي ليتر آن ايمني طولاني مدت و يا حتي تا آخر عمر ايجاد نمايد. از آنجا كه اين واكسن در جنين جوجه توليد مي شود آلرژي به تخم مرغ و يا ژلاتين مي تواند موجب واكنش آنافيلاكسي به ميزان يك در 116000 دوز شود.

 

شديدترين عارضه اين واكسن آنسفاليت بوده كه در بيش از نيمي از شيرخواران زير 4 ماه ديده شده است به همين، علت است كه اين واكسن در سنين زير 4 ماه منع مصرف دارد و در شيرخواران 4 ماهه تا نه ماهه كه در خطر بالاي ابتلاء هستند تحت شرايط  خاصي قابل تزريق است.

 

توصيه مي شود اين واكسن در 35 كشور آفريقايي جزو برنامه توسعه ايمن سازي قرار داده شود. خطر تجويز واكسن در حاملگي مشخص نشده است. در يك مورد وجود آنتي بادي  IgM  ضد ويروسي در خون بند ناف كه مويد عفونت مادرزادي است با هيچگونه نقايص عفوني در نوزاد همراه نبوده است (3 ).

 

در مطالعات محدود انجام شده واكسن تب زرد در زنان حامله، افراد  HIV  مثبت بدون علامت و شيرخواران  HIV  مثبت با كاهش ايجاد سطح ايمني همراه بوده است.

 

مسافريني كه قصد عزيمت به كشورهاي آفريقايي را دارند مي بايست براساس قوانين بين المللي هر ماه يك بار اقدام به تزريق واكسن نمايند. اين واكسن را مي توان همزمان با واكسن هاي سرخك، واكسن فلج اطفال خوراكي واكسن هپاتيت  A  و B  ، پلي ساكاريد مننگوكوكي ، واكسن خوراكي يا عضلاني تيفوئيد و يا واكسن وبا مصرف نمود. تجويز همزمان كلروكين يا گاماگلوبولين  (Immune Serum globulin) با واكسن تب زرد منعي ندارد.

در مورد پيشگيري و كنترل تب دانگ همانند تب زرد در ارتباط  مستقيم با كنترل عامل بيماري يعني آيدس اجيپتي  (aedes aegypti) مي باشد. در مناطق گرم و حاره به خصوص در مكان هايي كه مجبور هستند نسبت به ذخيره آب آشاميدني اقدام نمايند پوشش مناسب ظرف هاي مخصوص ذخيره سازي كه با ممانعت از تخم گذاري توانسته است موجب كنترل ناقل بيماري شود، اين مسئله بخصوص در تب دانگ و تب زرد از عوامل پيشگيري به منظور حفظ  سلامت افراد سالم محسوب مي شود0 سيستم گزارشي جدي و موثري براي كنترل تب دانگ توصيه شده است (4 ).

اقدامات اپيدميك در موارد تب دانگ

WHO  راهنمايي هايي براي كاربرد حشره كش ها جهت نابودي پشه هاي بالغ ارائه نموده است. بر اساس اطلاعات اپيدميولوژي و حشره شناسي اندازه ناحيه سمپاشي پشه هاي بالغ بايستي تعيين و سپس اقدام شود.

ريشه كنى تب دانگ

در اوايل قرن بيستم، با استفاده از تكنيك هاي ارائه شده بوسيله بنياد راكفلر در برنامه وسيع جهاني جهت تب زرد شهري و كنترل آيدس اجيپتي به طور موفقيت آميزي از كشورها و تمامي قاره ها ريشه كن گرديد ولي متاسفانه با گذشت زمان، اين پشه در بيشتر نواحي آلوده سابق استقرار يافت. كنترل پشه با برنامه هاي ريشه كني با دست يابي به دو هدف كاهش كانونهاي زادوولد پشه و كاربرد لاروكش ها و ديگري سمپاشي دقيق هوايي با حشره كش ها امكان پذير است (4 ).

آموزش بهداشت

هدف از آموزش بهداشت، آگاهي جامعه از نقش پشه به عنوان ناقل تب هموراژيك دانگ، توصيف عادت نيش زدن پشه در خلال روز، زادوولد در مخازن آب خانگي و تهييج مردم در كاهش منابع تكثير پشه از طريق تخليه آب ظروف به طور منظم است. استفاده از آب لوله كشي به عوض ذخيره آب مورد تاكيد خواهد بود.

پيشگيرى از CCHF

در مورد پيشگيري از ابتلاي به  CCHF  كنترل مناسب كنه، جلوگيري و ممانعت از تغذيه كنه از انسان و اجتناب از تماس پوست انسان با كنه هاي بالقوه آلوده و مايعات بدن آنها، از اقدامات اساسي در انسان محسوب مي گردد براي افرادي با مخاطره شديد عفونت در آزمايشگاهها واكسن سودمند خواهد بود افرادي كه در پرستاري و درمان بيماران  CCHF  دخالت دارند مي بايستي احتياطات لازمه را در مقابل آلودگي از طريق ترشحات خوني و احتمالا آئروسل را به عمل آورند. در اولين نشاني از شيوع بيماري، بايستي برنامه هاي آموزشي و آگاهي عموم براي پيشگيري از  CCHF  به اجرا در آيد.

واكسن CCHF

روس ها روي واكسن  CCHF  در سالهاي 1970 و اثرات ايمني آن كارهايي انجام داده اند ولي وازيلنكو 583 داوطلب را در بلغارستان واكسينه نمود و بعد از دوز يادآور واكسن آنتي بادي در مقابل ويروس  CCHF  را در 6/96% (آزمايش  (CF  و 1/82 درصد (آزمايش  (AGDP  نشان داد تاكنون واكسن كاملا موثر و قابل قبولي براي تب هموراژيك كنگو ـ  كريمه ساخته نشده است.

پيشگيرى و كنترل تب  دره ريفت

پيشگيري بيماري از طريق واكسيناسيون حيوانات در نواحي آندميك و در نواحي مجاور كانون هاي اپي زوتيك امكان پذير خواهد بود همچنين كنترل هر مورد شيوع بايستي ريشه كني آرتروپود ها و محدوديت نقل و انتقال حيوانات (اهلي ، وحشي و دست آموز( و انسان از ناحيه آلوده را شامل گردد. در خلال جمع آوري و نقل و انتقال و بررسي نمونه هاي نسجي احتمالا آلوده بايستي احتياط  بسيار زيادي بكار گرفته شود. آموزش كاركنان دامپزشكي ، پزشكي در بهداشت عمومي در باره ويروس  RVF  ضروري است. واكسن موثر بيماري تب دره ريفت در انسان ساخته نشده است.

پيشگيرى و كنترل تب لاسا

از آنجا كه در عفونت هاي مزمن تب لاساي جوندگان، گونه  Mastomys  در غرب آفريقا شايع است و انتقال به انسان با آئروسل و تماس با اين جوندگان يا مصرف آنها ديده شده است كنترل جوندگان مي تواند در پيشگيري موثر باشد. اين عفونت مي تواند موجب ايجاد عفونت بيمارستاني شديد شود و لذا رعايت احتياطات همه جانبه در موارد بيماران بستري در بيمارستان الزامي است.

پيشگيرى و كنترل تب ابولا و ماربورگ

با عنايت به عدم روشن شدن راه هاي انتقال و مخزن در اين دو نوع عفونت فيلوويروسي، راه هاي پيشگيري و كنترل نيز دقيقا مشخص نمي باشد اگرچه در اپيدمي سال 1995 در آفريقا به كارگيري استريليزاسيون دقيق و كنترل و احتياطات همه جانبه در برخورد با موارد بستري در بيمارستان توانسته است به نحو چشم گيري از اشاعه بيماري در اطرافيان و پرسنل پزشكي بكاهد. واكسن موثري در حال حاضر در دسترس نيست (3 ).

II  ـ  پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از عوارض

الف ـ  تشخيص

تشخيص سريع عفونت هاي مسئول در تب هاي خونريزي دهنده در مواردي كه درمان دارويي مناسبي در دسترس مي باشد مي تواند موجب حفظ  حيات بيمار گردد و علاوه بر آن تشخيص سريع و جداسازي اين نوع بيماران از انتشار ثانويه بيماري به اطرافيان بيمار و پرسنل پزشكي نيز به نحو چشمگيري مي كاهد.

 

در اغلب موارد تب هاي هموراژيك ويروسي بيماري با علائم غير اختصاصي و شبيه اكثر عفونت هاي ويروسي ظاهر مي شود و سپس بيمار دچار نشانه هاي افزايش خونريزي از ارگان هاي مختلف شده و در مراحل پيشرفته بيماري در صورتي كه بهبودي حاصل نشود با عوارضي شبيه نارسايي يك يا چند ارگان با تابلوي  DIC  و شوك فوت مي نمايد.

 

علائم اختصاصي كه مي تواند در تشخيص باليني انواع تب هاي خونريزي دهنده راه گشا باشد مختصرا ذكر مي شود (2 )

 

تب هموراژيك دانگ : تب، بثورات، خونريزي ، هپاتيت، شوك، ترومبوسيتوپني و لكوسيتوز. تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو: تب ، براديكاردي، خونريزي، هپاتيت ، شوك، ترومبوسيتوپني، لكوپني. تب دره ريفت: تب، خونريزي، هپاتيت، آنسفاليت ، رتينوپاتي و  ترومبوسيتوپني. تب لاسا: تب ، براديكاردي ، خونريزي ، شوك ، هپاتيت، بثورات، كري، ترومبوسيتوپني. تب ابولا و ماربورگ: براديكاردي، خونريزي، شوك، هپاتيت، بثورات، آنسفالوپاتي، ترومبوسيتوپني.

تشخيص آزمايشگاهى تب هاى هموراژيك

نمونه هايي كه براي تاييد آزمايشگاهي مي بايست به آزمايشگاه رفرانس ارسال شود شامل خون، مايع شستشوي گلو، ادرار و بافتهاي بعد از مرگ بيماران به خصوص كبد است (10 ).

 

تاييد آزمايشگاهي تب هاي هموراژيك براساس يافته هاي ميكروسكوپ الكتروني، جداسازي ويروس و فشار دادن آنتي ژن و آنتي بادي ضد ويروس به روشهاي سرولوژيك با بالا رفتن  IgG  يا  IgM  اختصاصي امكان پذير است.

 

روش هاي سرولوژيك متعددي شامل اليزا، ايمنوفلورسانس، راديوايمنوآسي و وسترن بلات در حال حاضر در آزمايشگاه هاي اختصاصي در دسترس است.

 

در مورد تب هموراژيك كنگو كريمه علاوه بر روش هاي ذكر شده در سالهاي اخير در آفريقاي جنوبي از روش  RTPCR  ، با موفقيت چشمگيري استفاده شده است.

 

يك روش ايمنوهيستوشيمي، اخيرا براي شناخت ويروس ابولا در نمونه بيوپسي پوست كه در فرمالين فيكس شده باشد ابداع شده است كه كاملا ساده حساس و ايمن براي تشخيص است (20 ).

 

نكته قابل توجه اين است كه كليه آزمايشگاه هاي اختصاصي تشخيص ويروس هاي تب هموراژيك مي بايستي از امكان ايمني زيستي سطح چهار  (BSL4) برخوردار باشند.

 

بقيه تست هاي آزمايشگاهي تكميلي شامل فرمول شمارش خون كه مويد آنمي يا لكوپني يا لكوسيتوز، ترومبوسيتوپني و  Hemoconcentration  بوده به اضافه تست هاي  LFT  شامل افزايش  ALT  و  AST  و بيلي روبين همراه با پروتئينوري در كامل ادرار مي توانند به تشخيص كمك كنند.

ب ـ  اقدامات درمانى در تب هاى هموراژيك

درمان اغلب تبهاي هموراژيك، كنسرواتيو مي باشد. كمبود امكانات و تسهيلات مانيتورينگ و مراقبت هاي ويژه مي تواند در سرانجام بيماران تاثير به سزايي داشته باشد درمان دارويي تب لاسا با ريباويرين مخصوصا اگر با روزهاي نخست بيماري و تشخيص زودرس همراه باشد تاثير چشمگيري در بهبــودي بيماران داشته اسـت (21 ).

 

در رابطه با درمان تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو تاكنون مطالعه كنترل شده اي در مورد تاثير ريباويرين، انجام نشده است ولي علي رغم اينكه درمان وريدي در موارد شديد و خونريزي دهنده توصيه مي شود ولي درمان با ريباويرين خوراكي با پيش آگهي بهتري در بيماران همراه است (22 ,  17 ).

 

ريباويرين در درمان عفونت هاي ابولا و ماربورگ بي تاثير است.

 

نتايج تجويز ايمونوگلوبولين به حيوانات آزمايشگاهي كه با ويروس ابولا آلوده شده بودند متاسفانه مايوس كننده بوده است همانطور كه نتايج استفاده از انترفرون نتيجه اي نداشته است.

 

در يك مطالعه كوچك غير كنترل شده تجويز خون بيماراني كه از ابولا جان سالم به در برده اند توانسته است مرگ ومير را در 8 بيمارترانسفوزيون شده به نحو چشمگيري كاهش دهد (Case fatality rate = 17.5%) كه در قياس با مرگ و مير معمول اين بيماران كه حدود 80% مي باشد يك نوع موفقيت محسوب مي شود (31 ).

 

مطالعات اخير محرز نموده است كه تركيبات آنالوگ نوكلئوزيدي مي تواند از تكثير ويروس ابولا ممانعت نمايد. يكي از اين تركيبات كربوكسيليك 3 ـ  دي آدنوزين مي باشد كه 2 روز بعد از آلودگي آزمايشگاهي موش در درمان ابولا در مدل هاي آزمايشگاهي، موثر بوده است. اين نخستين تركيب دارويي است كه مي تواند حداقل حيوانات آلوده به ويروس ابولا را در برابر اثرات كشنده و مخرب ويروس ابولا حفظ  نمايد. به نظر مي رسد كارهاي تحقيقاتي فراواني براي ابداع روش هاي درماني در عفونت هاي كشنده فيلوويروسي (Filoviruses)  مورد نياز است (10 ).

III  ـ  پيشگيرى ثالثيه به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمين گير شدن بيمار

 

اكثر بيماران در تب هموراژيك كنگو ـ  كريمه در طي 3 تا 6 هفته بعد از شروع بيماري بهبودي مي يابند. دوره نقاهت برخي از بيماران با ضعف طولاني مشخص ، نبض نوسان دار، و گاهي اوقات ريزش كامل مو (كه در عرض 4 تا 5 ماه بعد ترميم مي شود) و مونو يا پلي آرتريت مشخص مي شود. گزروستومي ( خشكي دهان) ضعف بينايي و شنوايي و از ياد بردن خاطره از عوارض نادرتر محسوب مي شود. اين عوارض با گذشت زمان و حداكثر تا يك سال بهبودي مي يابند.

در مبتلايان به تب دره ريفت كوري كه عارضه غير متداولي است ايجاد مي شود (1%) اگرچه كاهش قدرت بينايي بين 1 تا 10% گزارش شده است كوري ناشي از تب دره ريفت علاج ناپذير است. بقيه عوارض انساني تب دره ريفت شامل سيروز كبدي، آسيب مغزي (آنسفاليت) ، عوارض غير لكه اي شبكيه، سقط  جنين با ناقص الخلقه بودن جنين مي باشند (4 ).

 

تب لاسا با عارضه كاهش شنوايي و گاهي كري همراه است كه اين مي تواند نشانه اي از بيماري و يا عارضه تب هموراژيك لاسا باشد.

 

در مورد تب هموراژيك ماربورگ اوئيت يك طرفه چشم ذكر شده است كه توانسته اند ويروس را تا يك هفته بعد از بيماري چشم از اتاق قدامي چشم جدا نمايند كه اين موضوع با هشتاد و هفتمين روز از شروع بيماري مطابقت داشته است. در بيمار ديگري كه مبتلا به تب ابولا بوده است ويروس ابولا را از نمونه سواب ملتحمه جدا نموده اند كه نشانه اي از عوارض چشمي در اين دو بيماري است (10 ).

جهت درمان عوارض ذكر شده اقدام خاصي در حال حاضر در دسترس نمي باشد.

IV ـ ساير اقدامات كنترلى

اقدامات كنترلى طى طغيانها، همه گيرى ها و شيوع بيمارستانى تب هاى هموراژيك:

سازمان جهاني بهداشت در مواقع شيوع و يا همه گيري تب هاي هموراژيك در مناطق مختلف جهان راهكارهايي ارائه مي نمايد كه اهم آنها ذكر خواهد شد در صورتي كه يكي از انواع تب هاي هموراژيك در يك منطقه شيوع پيدا نمود توصيه مي شود:

 

1 ـ  ابتدا يك گزارش كامل از شرح حال و چگونگي شيوع بيماري در منطقه شامل مكان، زمان و شغل افراد (از نظر شيوع بيمارستاني يا اكتسابي بودن) تهيه شود و در صورت امكان از بيماران مشابه قبلي در صورتي كه زنده هستند نمونه خون تهيه شود.

 

2 ـ  در مناطق درگير، اقدام به تقويت سيستم  Surveillance  نمايند. گزارش سريع موارد بيماري با عنايت به اپيدميولوژي بيماري انجام شده به عنوان مثال در مورد تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو بروز موارد جديد هر سال از ماه ارديبهشت كه زمان شروع تحرك كنه هاست آغاز خواهد شد كه توجه به اين مسئله حائز اهميت است.

 

3 ـ  براي كليه پرسنل و پرستاران در آن منطقه دوره هاي آموزشي بگذاريم و روي مسائل تشخيص ـ  تكنيك هاي محافظتي پرستاري و درمان با ريباويرين تاكيد بيشتري نماييم.

 

4 ـ  مطمئن شويم انبارهاي موجود از نظر دارو و تجهيزات در حد نياز احتمالي مي باشد و بخصوص در مورد شيوع تب هاي هموراژيك لاسا، كريمه ـ  كنگو و تب دره ريفت از ميزان ذخيره دارويي ريباويرين مطمئن شويم.

5 ـ  در صورتي كه در منطقه درگير، آزمايشگاه رفرانس تب هاي هموراژيك دردسترس نيست مي توانيد با تماس با آزمايشگاه هاي  رفرانس در دنيا مثل آزمايشگاه ملي انستيتو ويروس شناسي آفريقاي جنوبي تقاضاي تستهاي سرولوژيك تشخيصي نمود. بايد توجه داشت كه روشهاي سرولوژي در تشخيص زودرس موارد كشنده تب هاي هموراژيك، ارزش كمي دارد زيرا آزاد شدن آنتي بادي ها معمولا از هفته دوم بيماري آغاز مي شود. ضمنا از آنجا كه اكثريت موارد تبهاي هموراژيك از عوامل با سطح حفاظتي بالا  (BSL4) محسوب مي شوند كار با اين ويروس ها نياز به آزمايشگاه اختصاصي با شرايط  خاص است. از ويروس هاي مهم اين گروه مي توان از تب كنگو ـ  كريمه، تب لاسا و ابولا و ماربورگ نام برد (5 ).

اقدامات كنترلى در موارد شيوع بيمارستانى تب هاى هموراژيك

از انواع تب هاي هموراژيك تب لاسا، تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو، تب ابولا و ماربورگ و به ميزان كمتري تب دره ريفت قدرت انتقال به كاركنان بيمارستان و اطرافيان را دارند.

 

در موارد عفونت بيمارستاني تب هاي هموراژيك، معمولا تمامي كاركنان پزشكي شامل پزشكان و پرستاران، بهياران و كمك بهياران پرسنل خدماتي علاوه بر ديگر بيماران و خانواده آن ها در معرض خطر ابتلاء به دنبال تماس قرار دارند.

ويروس معمولا بدنبال تماس مستقيم و يا تماس هاي غير حفاظت شده مثل دست هاي بدون دستكش از يك بيمار مبتلا به تب هموراژيك يا از جسد يك بيمار كه از اين بيماري فوت نموده است به افراد سالم و پرسنل پزشكي انتقال پيدا مي كند.

ضمنا جابجا نمودن ترشحات بدن بيماران ويرميك و آلوده بخصوص در صورتي كه از اقدامات حفاظتي استفاده نشده باشد و يا حداقل تماس با خون يا فراورده هاي آن در كار باشد مي تواند خطر ابتلاء را بالا ببرد.

 

وسايل و تجهيزات پزشكي آلوده نيز مي توانند خطرآفرين باشند و بالاخره در صورتي كه يكي از پرسنل پزشكي به صورت اتفاقي مورد اصابت سرسوزن قرار گيرد خطر ابتلاء بالا مي رود. اگر چه كليه ترشحات اين بيماران مي بايست با احتياط  حمل شود ولي تماس با خون و يا فراورده هاي خوني و يا تماس با بافت آلوده انسان و يا حيوان آلوده مي تواند خطرآفرين باشد. در موارد خفيف بيماري شخص بيمار خود مي تواند موجب انتقال ويروس به افراد جامعه شود.

 

نكته قابل ذكر اين است كه در موارد اصابت سرسوزن در برخورد با بيمار مبتلا به تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو كموپروفيلاكسي با ريباويرين به ميزان 200 ميلي گرم دو بار در روز براي 5 روز توصيه مي شود.

 

مهمترين و تنها حربه جهت مقابله با موارد تب هموراژيك بيمارستاني، رعايت اكيد احتياطات همه جانبه  (Standard Precaution) در برخورد با بيماران است.

منابع:

1 ـ مرداني مسعود، نقش ويروس هاي تب هموراژيك در بيوتروريسم، كتاب خلاصه مقالات سمينار و بازآموزي بيوتروريسم و راهكارهاي بهداشتي و درماني مقابله آن سال 1380 ـ  صفحه 98ـ91

 

2) Paul D. Hoeprich , M. Colin Jordan, Infectious Disease, Fifth edition  Lippincott Company, 1994. 

 

3) Mandell, Douglas, Bennet; Principles and practice of Infectious Diseases fifth edition 2000, PP, 1849-1861. 

 

4) S.B. Halstead, Dengue and  dengue hemorrhagic  fever in CRC hand book  series in Zoonoses (3)-Translated by Dr Zowghi volum1, Page 679. 

 

5) WHO /Fact sheet No 208: Crimean - Congo - haemorrhagic fever, December  1998. 

 

6) John G. Barlot haemorrhagic fever in: Cecil text book  of medicine,  2000, PP 1840-48. 

 

7) C.J peters, Shenf R. Zaki Overview  of viral  haemorrhagic fever in  Tropical infectious Disease, 1995. PP 1182-1190. 

 

8) Mc Cormick JB , Walker DB , King Ij. , et al. Lassa virus hepatitis: A  :study of fatal Lassa  fever in humans. Am J Trop Med Hyg. 1986; 35  401. 

 

9) Cummins D, Mc cormick JB , Bennett D , et al  Acute  sensori neural  deafness in Lassa fever. JAMA. 1990; 264: 2093-2096. 

 

10) Margaretha Isaacson, Viral Haemorrhagic  fever Hazard for travelers  in Africa. Clinical Infectious Dis. 2001; 33: 1707-3. 

 

11) World Health  Organization. Outbreak  news. Lassa fever, imported  Case, Netherlands. Weekly Epidemiol. Rec 2000; 73 (33): 265-72. 

 

12) Saidi S. Casals, I and Faghih, M.A; Crimean Hemorrhagic Fever-congo  (CCF-C) Virus antibodies in man, and in domestic and small mammals,  in Iran, Am. J. Tropic. Med. Hyg; 1975; 24, 353. 

 

13 ـ  مرداني مسعود شيوع تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو در ايران، مجله بيماريهاي عفوني و گرمسيري ايران شماره 11 سال چهارم 1378 صفحه 22ـ019

 

14) Mardani M. An outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Isla  mic Repnteiu of Iran 1999. clinieal Infectious  Disease, 2000; 31,  315. 

 

15) Mardani M. Nosocomial crimean-congo Haemorrhagic fever in Iran(1999  -2000) Clinical Microbiology and infection  volume 7, supp 1, 2201  page 213. 

 

16 ـ مرداني مسعود تب هموراژيك كريمه ـ  كنگو  بيمارستاني در ايران ، كنگره بيماري هاي عفوني و گرمسيري ايران، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، بانك اطلاعات رايانه اي كنگره ها، ويرايش ششم، سال 1380 ، صفحه 031

 

17) Mardani. M. Clinical Feature and outcome analysis of 90 cases of  crimean - congo haemorrhagic fever in Iran. Clinical infectious disease, 2001; 33: Number, 7, PP 1157. 

 

18 ـ مرداني مسعود علائم كلينيكي و عاقبت 135 بيمار تب هموراژيك كنگوـ  كريمه در ايران سال 1380ـ1378 ، دومين كنگره ملي بهداشت عمومي و طب پيشگيري، دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه سال 1380 بانك اطلاعات رايانه اي كنگره ها ـ  ويرايش ششم صفحه 0167

 

19) R. Swanepoel , A.J. Shepherd, P.A  Leman et al , Epidemiologic and  clinical  Features of  crimean-Congo hemorrhagic Fever in southern  Africa, Am. J. Trop. Med. Hyg 1987; 36 PP. 120-132. 

 

20) Zaki SR, Shieh WJ, Greer Pw, et al. A noval immunohistochemical  assay for the detection of Ebola virus in skin: impliction for  diagnosis, spread and Surveillance of Ebola hemorrhagic fever.  J Infect Dis 1999; 179 (Suppl.): 236-47. 

 

21) Mc Cormick JB, KingIJ, Webb PA, et al. Lassa fever effective  Therapy with Ribavirin. N Engl j Med 1986; 314: 20-6 . 

 

22) Fisher-Hoch SP, KhanJA, Rehman S, et al. Crimean-congo haemorrhagic  :fever treated with oral ribavirin. Lancet 1995; 340 (8973) 472-5. 

 

بازگشت به فهرست مقالات كتاب

ابتداي فهرست مقاله