مقدّمه به قلم معاونت محترم سلامت

استاد بزرگوار جناب آقاي دكتر محمّداسماعيل اكبري

 

            امروزه معضل بيماري هاي عفوني نوپديد، بسياري از باورهاي بهداشتي را تحت الشعاع، قرار داده و توجّه جوامع علمي را به خود معطوف داشته است و جالب توجّه است كه بسياري از دانشمندان براين عقيده اند كه نوپديدي بيماري هاي مُسري، صرفا يك پديده جديد نيست بلكه بار ها اتفاق افتاده و نقش عظيمي در تاريخ تحوّلات بهداشتي، ايفاء نموده است و حتي برخي از محققين، ادّعا نموده اند كه تا كنون با سه گذار اپيدميولوژيك (E. Transition) عمده، مواجه بوده ايم، به طوري كه اوّلين گذار، در اواخر دوره پارينه سنگي (Paleolithic) و دوران نوسنگي (Neolithic)، حادث گرديده و دوّمين گذار اپيدميولوژيك، با آغاز عصر جديد و انقلاب صنعتي، شكل گرفته و بالاخره سوّمين گذار كه از حدود سه دهة قبل آغاز گرديده است همچنان ادامه دارد.

 

تصوير ا ـ لحظات اوّليه آدم شدن انسان (تابلو آدم و حوّا)

 

اوّلين گذار اپيدميولوژيك

            بدون شك، جوامع اوّليه انساني از وسعت چنداني برخوردار نبوده و عليرغم پراكندگي آن امكان ارتباط سريع نيز بين آنان وجود نداشته و لذا احتمال بروز همه گيري هاي وسيع نيز ناچيز بوده است و به نظر مي رسد تحت آن شرايط، زندگي در غارها، مواجهة با اكتوپارازيت ها را اجتناب ناپذير مي كرده و انسان اوّليه از همان آغاز زندگي با اينگونه بلايا دست به گريبان بوده است و گياهخواري و خامخواري و مصرف گوشت خام نيز مزيد بر علّت شده و باعث انتقال بيماري هاي ويژه اي مي گرديده است.

            احتمالا اوّلين گذار اپيدميولوژيك، حدود ده هزار سال قبل آغاز گرديده است. زيرا در آن زمان چرخش عظيمي در شيوه زندگي انسان آغاز شده و سپس شكار و كوچ گرائي، تا حدود زيادي جاي خود را به اِسكان در يك منطقه ثابت و توليد مواد غذائي مورد نياز روزمره، داده و بدون شك در سازمان دهي اجتماعي انسان، عادات غذائي، ويژگي هاي دموگرافيك و عاداتي كه منجر به تماس بيشتر انسان با حيوانات مي گرديده نيز تاثير عظيمي داشته و زمينه را براي ابتلاء به بسياري از بيماري هاي مشترك بين حيوانات و انسان ها (زئونوزها) مساعد نموده و شايد بيشترين علل مرگ و مير را به خود اختصاص داده است.

 

تصوير 2ـ تصوير و تصوّري از دوران غارنشيني انسان

            اسكان گروه هائي از انسان ها در يك منطقه و توسعة روابط اجتماعي و به تبع آن افزايش تماس مستقيم انسان ها زمينه را براي انتشار بيماري هاي مُسري، مساعد نموده و انباشته شدن فضولات انساني هم مزيد بر علّت گرديده موجبات افزايش ماكروپارازيت ها و عفونت هاي گوارشي را فراهم نموده است. تا اينكه با تسلط بر حيوانات و اهلي كردن حيواناتي نظير بز، گوسفند، گاو، خوك . . . و برخي از پرندگان، منابع جديدي از بيماري هاي مشترك، در تماس با انسان قرار گرفته و بيماري هائي نظير توبركولوز، آنتراكس، تب Q . . . و بروسلوز به آساني از طريق تماس و مصرف فراورده هاي حيواني به انسان منتقل گرديدند و جاي تعجب نيست اگر اينگونه فرض شود كه بيماري هاي اصلي و عوامل مهم منجر به مرگ انسان هاي آن زمان را زئونوزهاي مرتبط با حيوانات اهلي، تشكيل مي دادند. ضمنا فعاليت هاي كشاورزي، باعث افزايش تماس با انگل هاي بدون ناقل (Vector) نظير شيستوزوما و كرم هاي گوارشي كه تخم آن ها از طريق فضولات انساني، به مزارع رسيده و باعث آلودگي فراورده هاي كشاورزي مي شود، گرديده و انباشتن مواد غذائي نيز آغاز شده و احتمالا باعث طغيان هاي نسبتا وسيعي از مسموميت  هاي غذائي، شده است.

            از طرف ديگر تماس بسيار نزديك با علوفه به هنگام چيدن آن ها انسان را در معرض گزش حشرات و ابتلاء به بيماري هائي نظير تيفوس اسكروب، قرار داده و بر اساس عادات زندگي انسان ها بسياري از حشرات ناقل نيز در تماس با وي قرار گرفتند و مثلا باعث انتقال تب زرد، تب دانگ و امثال اينها گرديدند.

            با تكامل فكري و افزايش تجربيات انسان و بهره‌گيري بهتر از ابزارهاي جديد، در عصر نوسنگي نير بدون شك بيماري هاي جديدي پا به عرصه وجود گذاشته و به دليل افزايش جمعيت، گاهي بيماري هاي ناشي از كمبود غذا و سوء تغذيه نيز مزيد بر علّت شده و زمينه را براي بروز بيماري هاي عفوني فراهم مي كرده و از طرفي زندگي در آن شرايط باعث بوجود آمدن طبقات اجتماعي مختلفي شده و آثار و بقاياي انسان ها در آن دوران و ازجمله تغييرات موجود در استخوان هاي آنان حاكي از اين واقعيت است كه زنان و كودكاني كه متعلق به طبقات اجتماعي ضعيف تري بوده اند در اوّلين گذار اپيدميولوژيك، از بيماري هاي بيشتري رنج مي برده اند. تاآنجا كه در دوران نوسنگي، مقايسه استخوان ها با موارد مشابهِ مربوط به اجداد آنان موارد مرگ و مير بيشتر، مشكلات دنداني و اختلال در رشد استخواني در نسل جديد را نشان مي دهد.

            با افزايش جمعيت انسان ها و آغاز شهرنشيني، در مناطق مختلف، بر وسعت و شدت همه گيري ها افزوده شده و با گسترش شهرها بر تراكم جمعيت ها و بروز همه گيري هاي با منبع مشترك، افزوده گرديده و ازجمله همه گيري هاي كلرا مصيبت هاي فراواني به بار آورده و همه گيري هاي ناشي از بيماري هاي واجد ناقل، نظير طاعون و تيفوس باعث از هم پاشيدگي جوامع انساني گرديده است و بدون شك طغيان ناشي از سرخك، اوريون، آبله و ساير عفونت هاي ويروسي نيز به طور روزافزوني، مسئله ساز، واقع مي شده و زماني كه همه گيري ها و طغيان هاي ناشي از بيماري هاي عفوني باعث ابتلاء بزرگسالان مي شده چرخ اقتصاد خانواده ها را نيز فلج مي كرده است. به طوري كه ابتلاء به سِل باعث هلاكت يك سوّم جمعيت بسياري از كشورهاي اروپائي گرديده و مرگ سياه (طاعون) قرن سيزدهم باعث از بين بردن يك چهارم جمعيت اروپا شده است و مسافرت هاي بين شهري و بين قاره اي نيز باعث تماس بيشتر و انتشار وسيعتر برخي از بيماري ها و ازجمله موجب بروز همه گيري هاي مرگبار آبله، تيفوئيد و امثال آنها شده است.

دوّمين گذار اپيدميولوژيك

            دوّمين گذار اپيدميولوژيك، با آغاز انقلاب صنعتي، در اواسط قرن نوزدهم در اروپا و آمريكاي شمالي، حادث گرديده و به نحو واضحي در كشورهاي صنعتي باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني شده و پاندمي هاي مرگبار بيماري هاي عفوني، ظاهرا جاي خود را به بيماري هاي دژنراتيو و ساخته دست بشر داده اند.

            بديهي است كه كاهش ميزان بروز بيماري هاي عفوني در قرن نوزدهم و بيستم، تحت تاثير عوامل مختلف و ازجمله، پيشرفت هاي جديد در علم پزشكي، تكنولوژي و ارتقاء سطح زندگي مردم، حاصل گرديده و سرانجام به كشورهاي درحال توسعه نيز گسترش يافته است.

مراحل كاهش ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني در اروپا

1 ـ مرحله اوّل از اواخر قرن هفدهم آغاز گرديده و تا آغاز قرن نوزدهم، ادامه يافته است به طوري كه در اين مرحله فقط همه گيري هاي پراكنده اي از طاعون، آبله و تيفوس رخ داده است.

2 ـ مرحله دوّم از اواسط قرن نوزدهم شروع شده و در عرض سه دهه به وضوح باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني و افزايش اميد به زندگي شده و عليرغم كاهش ميزان مواليد، باعث افزايش توده جمعيت شده  است.

3 ـ مرحله سوّم با كشف آنتي بيوتيك ها در دهة 1940 آغاز گرديده و باعث كاهش هرچه بيشتر ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني گرديده و تا اوائل دهة 1980 ادامه يافته است.

            شايان ذكر است كه كاهش ميزان بروز بيماري هاي عفوني در كشورهاي صنعتي و كاهش بعدي ميزان مرگ شيرخواران، نتايج پيش بيني نشده اي براي سلامت انسان ها به بار آورده و ازجمله افزايش اميد به زندگي باعث بروز بيماري هاي مرتبط با سالخوردگي كه تا قبل از آن از شيوع چنداني برخوردار نبود، گرديد. اين بيماري ها كه امراض ناشي از صنعتي شدن نيز ناميده شده اند عبارتند از : سرطان، ديابت، بيماري هاي عروق كرونر و بيماري هاي انسدادي ريه ها. صنعتي شدن جوامع مخصوصا در شهرها باعث آلودگي آب و هوا و نهايتا افزايش ميزان بروز برخي از سرطان ها، بيماري هاي حساسيتي، اختلالات زايماني و اختلال در رشد مغزي و اثرات سايكوسوماتيك گرديده، اين معضلات نيز به مجموعة فوق، افزوده شد و ميزان بروز بيماري هائي نظير افزايش فشار خون، افسردگي، بي‌قراري و امثال اينها به طور روز افزوني افزايش يافت و همانگونه كه در ارتباط با عصر پارينه سنگي و اوّلين گذار اپيدميولوژيك نيز يادآور شد: در دوّمين گذار اپيدميولوژيك نيز نابرابري هاي اجتماعي باعث تفاوت هاي فاحشي بين ميزان بروز بيماري ها و مرگ ناشي از آنها در طبقات مختلف اجتماعي گرديده است. به طوري كه در جوامع كاملا صنعتي، عوامل اقتصادي ـ اجتماعي، نژادي و حتي جنس انسان ها در ارتباط با ميزان هاي متفاوتي از مرگ و مير ناشي از بيماري هاي عفوني و مزمن، بوده است و گوئي همان شرايط غيرعادلانه اي كه در اوّلين گذار اپيدميولوژيك بر سرنوشت افراد فقير جامعه، حكمفرما بوده همچنان در دوّمين گذار نيز به شكل ديگري در طبقات فقيرِ جوامع غني، ادامه يافته است.

            بعد از خاتمه جنگ جهاني دوّم، دوّمين گذار اپيدميولوژيك، اثرات شگرفي را در بسياري از كشورهاي توسعه نيافته، اعمال نموده باعث افزايش بقاي كودكان و افزايش اميد به زندگي گرديد و بر خلاف گذار اپيدميولوژيكي كه در اروپا و ايالات متحده، رخ داد، در اين كشورها خدمات بهداشتي از قبيل تجويز سرم هاي خوراكي، واكسيناسيون و تجويز آنتي بيوتيك ها اثرات انكارناپذيري بر كاهش ميزان مرگ، اعمال نمود.

            در اين كشورها شهرنشيني سريع همراه با نابرابري هاي اجتماعي و پاسخگو نبودن شالودة بهداشت عمومي باعث افزايش ميزان بروز بيماري هاي عفوني در افراد فقيرِ شهرنشين و بيماري هاي دژنراتيو، در افراد متموّل گرديده است.

سوّمين گذار اپيدميولوژيك

            در سوّمين گذار اپيدميولوژيك، فرض بر اين است كه از ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني كاسته و بر ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي مزمن، افزوده شده است. در اين رابطه از طرفي به بركت كنترل بيماري هاي عفوني، با كاهش مرگ و مير مادران و كودكان، مواجه گرديده‌ و ازطرف ديگر شاهد افزايش جمعيت، مي باشيم و رعايت موازين بهداشتي، برخورداري از خدمات مربوطه و ارتقاء استانداردهاي زندگي باعث افزايش اميد به زندگي و پيرشدن جمعيت ها شده و بر راس هرم سنّي جمعيت و به عبارت واضح تر بر جمعيت سالمندان، افزوده و باعث بروز بيماري هاي مزمن مرتبط با سالمندي و مرگ ناشي از اين بيماري ها در افراد سالخورده گرديده است. يادآور مي شود كه به مجموعة تغييرات اپيدميولوژيك و دموگرافيك مورد اشاره، اصطلاحاً گذار سلامت (Health transition) گفته مي شود.

 

            شايان ذكر است كه هرچند براساس گزارش بهداشت جهاني در سال 2003 اميد به زندگي در بدو تولد، در زنان ساكن كشورهاي توسعه يافته، به 78 سال رسيده است ولي اين رقم براي مردان ساكن منطقه زير صحراي آفريقا كه شديدا درگير همه گيري HIV/AIDS هستند كمتر از 46 سال مي باشد و ميليون ها كودك در سطح جهان و مخصوصا در آفريقا ممكن است هرگز شاهد پنجاهمين سالروز تولّد خود نباشند!، فاجعه‌ فلاكت‌باري كه احتمال وقوع آن در حال حاضر بيشتر از يك دهة قبل است و علّت اصلي آن نيز تداوم معضل بيماري هاي عفوني قديمي، نوپديد و بازپديد و اضافه شدن مشكل بيماري هاي غيرمُسري، مي باشد و بنابراين ملاحظه مي گردد كه هرچند در سوّمين گذار اپيدميولوژيك، از ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني كاسته شده و بر اميد به زندگي در بدو تولّد، افزوده گرديده است ولي اين تغييراتِ مثبت، براي تمام مردم جهان، به هيچ وجه، يكسان نبوده است (نمودار 1) و از اينها گذشته الگوي مرگ نيز در كشورهاي مختلف جهان، با يكديگر متفاوت بوده به طوري كه از تعداد 57 ميليون مورد مرگي كه در سال 2002 رخ داده است حدود 20% آن در نوجوانان و كودكان كمتر از 20 ساله آنهم عمدتا (98%) در كشورهاي درحال توسعه، حادث گرديده در حاليكه بيش از 60% موارد مرگ در كشورهاي توسعه يافته، در سنين 70 سالگي به وقوع پيوسته است (نمودار 2). همچنين احتمال مرگ كودكان كمتر از 5 ساله نيز در مناطق مختلف جهان، متفاوت بوده ارتباط مستقيمي با فقر و وضعيت غيربهداشتي مردم، داشته است. تا آنجا كه از 20 كشور با بالاترين ميزان مرگ، 19 كشور در منطقه آفريقا واقع بوده، احتمال وقوع مرگ در سنين قبل از 5 سالگي در كودكاني كه در سيرالِئون متولّد مي شوند 5/3 برابر كودكان هندي و بيش از يكصد برابر كودكان ايسلندي مي باشد و اين در حاليست كه ميزان مرگ كودكان در ژاپن، سنگاپور و سيزده كشور اروپائي، كمتر از 5 نفر در 1000 نفر مواليد زنده بوده است (نمودارهاي 3 و 4) و جالب توجه است كه عمده ترين علل مرگ در كشورهاي درحال توسعه را بيماري هاي عفوني تشكيل مي دهد (جدول 1 و نمودار 5).

نمودار 1 ـ روند اميد به زندگي در بدو تولّد در سطح جهان

 

نمودار 2 ـ توزيع سنّي موارد مرگ در مناطق مختلف جهان

 

 

 

نمودار 3 ـ موارد مرگ كودكان در مناطق ششگانه سازمان جهاني بهداشت در سال 2002

 

 

 

 

نمودار 5 ـ بار (DALYs) ناشي از بيماري ها در بالغين بالاتر از 15 ساله جهان در سال 2002

نوپديدي بيماري هاي عفوني و امواج سه گانه گذار اپيدميولوژيك

            پديده نوپديدي بيماري هاي عفوني در حال حاضر حاكي از وقوع سوّمين گذار اپيدميولوژيك است كه با سه موج عظيم، مشخص گرديده است :

1 ـ بسياري از بيماري هائي كه قبلا وجود نداشته است طي سه دهة گذشته پا به عرصه وجود گذاشته و مرگ و مير فراواني در بالغين به بار آورده است

2 ـ بر ميزان بروز و شيوع بسياري از بيماري هائي كه تصور مي رفت، تحت كنترل مي باشند، افزوده شده است

3 ـ بسياري از بيماري هائي كه قبلا به آنتي بيوتيك هاي موجود، پاسخ مي دادند با سرعتي بيش از زمان لازم براي توليد آنتي بيوتيك هاي موثر، نسبت به داروهاي موجود، مقاوم شده اند.

            اين روند با افزايش جهاني شدن، رو به افزايش بوده و نه تنها بر ميزان تجارت هاي ملّي و بين المللي، مهاجرت و تشكيل شبكه ها بلكه همگرائي اكولوژي بيماري هاي انساني نيز اثرگذار بوده است.

نوپديدي  هاي اخير

از سال 1973 تا كنون بيش از 30 عامل بيماريزاي جديد، شناسائي شده است به طوري كه بسياري از آن ها از قبل نيز وجود داشته ولي تشخيص داده نشده بوده و تعدادي از آن ها وجود نداشته و طي اين مدت، پا به عرصه وجود گذاشته اند كه از نظر تعريف كلّي، تفاوتي بين اين دو گروه نبوده و همگي جزو عوامل عفونتزاي نوپديد، طبقه بندي مي شوند. مثال بارزي كه در اين باره مي توان ارائه داد لژيونلا پنوموفيلا است كه در تعقيب همه گيري مرگباري كه در سال 1976 ايجاد كرد تشخيص داده شد ولي بعداً به صورت گذشته نگر، مشخص شد كه قبل از آن هم وجود داشته و حدود 6-2 ميليون مورد مرگ نيز به بار آورده كه به حساب پنوموني با علّت نامشخص، گذاشته شده است.

مثال ديگر HIV/AIDS است كه به عنوان بزرگترين تراژدي عفوني اواخر قرن بيستم به حساب مي ايد و در اغلب نقاط جهان و ازجمله در كشور متموّلي نظير ايالات متحده، به عنوان دوّمين عامل عفونيِ منجر به مرگ، شناخته شده است و به استثناي جهانگيري آنفلوآنزاي سال 1918 كه در كلّيه نقاط جهان و ازجمله در بعضي از كشورهاي با وضعيت اقتصادي خوب، مرگ و مير فراواني به بار آورد شايد تلفات و آسيب هاي اجتماعي ناشي از هيچ بيماري عفوني ديگري به اندازه ايدز نبوده است.

بازپديدي سل در بعضي از كشورهاي متموّل را به كاهش هزينه هاي مرتبط با ادامه كنترل اين بيماري و تساهل ناشي از پاسخگوئي اقدامات كنترلي قبلي در اين ممالك، نسبت داده اند. زيرا موفقيت نسبي در كنترل سل و موفقيت هاي اوّليه ناشي از كنترل آبله و پوليوميليت در دهه هاي 1950 و 1960 دنياي پزشكي غرب را به اشتباه انداخت و اين شبهه را القاء كرد كه وقت آن رسيده است كه ديگر دفتر بيماري هاي عفوني را بسته و به معضلات روزافزون بيماري هاي دژنراتيو، پرداخته شود. ولي متاسفانه اين دفتر، هرگز بسته نشده و حتي همواره فصول جديدي نيز به آن اضافه گرديده تا آنجا كه سل نه تنها در دنياي غرب بلكه در كل جهان طغيان كرده و بازپديد شده و بازپديدي ديفتري در شوروي سابق كه حاصل توقف واكسيناسيون جامعه اي بود كه به غلط تصور مي شد براي هميشه در مقابل اين بيماري، مصون گرديده اند، باعث وقوع بزرگترين همه گيري اين بيماري در سرزمين گسترده شوروي سابق شده است.

شايان ذكر است كه هرچند نوپديدي و بازپديدي بيماري هاي مُسري، پديده ها و واقعيت هاي انكارناپذيري هستند كه ريشه در قرون و اعصار گذشته دارند ولي مبادا از نوپديدي بيماري هاي غيرمسري قلب و عروق، ناشي از استعمال دخانيات و حوادث و سوانح رانندگي و امثال اينها كه زائيده تمدّن و شهرنشيني و تغيير در شيوه هاي زندگي هستند غافل گرديم و لذا ضمن مبارزه بي وقفه با اينگونه نوپديدي ها كه بدون شك معضلات بهداشتي اصلي قرن حاضر را تشكيل مي دهند از اين واقعيت نيز غافل نمانيم كه آنچه كه مدّ نظر كارگزاران بهداشتي است بدون شك، حذف و ريشه كني بيماري هاي با مخازن انساني و كنترل بيماري هاي با مخازن حيواني است و هرچند اين روند با آهنگ ظاهرا كُندي به پيش مي رود و تابحال فقط در مورد آبله، تحقق يافته است ولي به زودي شاهد ريشه كني پوليوميليت و در آينده اي نه چندان دور شاهد حذف هپاتيت B ، سرخك، سرخجه، ديفتري و بسياري از بيماري هاي ديگر نيز خواهيم بود.

            نكته قابل ذكر ديگر اينكه بدون شك، نوپديدي و بازپديدي بيماري ها از يك طرف بر آگاهي هاي پزشكي و علوم مرتبط با آن افزوده و از طرف ديگر نيازهاي جديد تشخيصي، درماني و كنترلي را برانگيخته است. همچنين هريك از بيماري هاي نوپديد و بازپديدي كه طي سه دهة گذشته حادث گرديده، حامل پيام هاي بهداشتي سازنده اي بوده است كه به دقت بايد مورد بازنگري قرار گرفته و از تجربيات حاصله، در پيشگيري از بروز و اداره و كنترل همه گيري هاي مشابه احتمالي، مورد استفاده قرار گيرد. مثلا نوپديدي HIV/AIDS به عنوان سمبُل بيماري هاي نوپديد منتقله از طريق خون و فراورده هاي آن، نوپديدي ويبريوكلراي O139 به عنوان شاخص بيماري هاي نوپديد منتقله ازطريق آب . . . و نوپديدي SARS-CoV به عنوان نمونه بارز بيماري هاي منتقله از طريق ذرّات قطره اي، همگي بدون شك حامل اين پيام بهداشتي هستند كه عوامل نوپديد و بازپديد نيز همچون عوامل عفونتزاي شناخته شده، از طريق خون، پوست، مخاط، گوارش . . . و تنفس، منتقل مي شوند و براي مبارزه با هريك از نوپديدي هاي آينده در درجه اوّل نياز به بازآموزي شيوه هاي كنترلي قديمي و فعلي و در صورت امكان، نوآموزي شيوه هاي اختصاصي، ميباشد و هرچند تصور و پيش بينيِ زماني كه درد و بيماري وجود نداشته باشد در حال حاضر، دور از ذهن به نظر ميرسد ولي پيش‌‌گوئيِ زماني كه انسان بتواند بروز بيماري ها، طغيان ها، همه گيري ها و جهانگيري ها را پيش بيني نموده و حتي قبل از وقوع به پيشگيري و مبارزه پرداخته و در صورت وقوع، به اقدامات درماني و كنترلي كاملا موثري بپردازد چندان دور از ذهن نمي باشد و بدون شك، سرافرازي، نصيب ملّت هائي خواهد شد كه با دورانديشي هاي لازم به فكر حفظ و ارتقاء سلامت انسان ها، در آرزوي استقرار عدالت جهاني به منظور دستيابي كليّه انسان ها به مواهب موجود و ازجمله نعمت سلامتي، باشند.

. . . و حقيقت امر اينست كه نه گذار اپيدميولوژيك به آن گونه اي كه تصوّر مي شد يك پديده يك طرفة عبور از كنترل بيماري هاي عفوني و نهايتا دستيابي به كنترل بيماري هاي غيرمسري است و نه نوپديدي و بازپديدي بيماري هاي عفوني، پديده بديعي است كه هرگز در طول تاريخ، رخ نداده و صرفا طي سه دهه گذشته به وقوع پيوسته باشد بلكه كلّ اين پديده ها به همراه تغييرات جمعيت شناختي، واقعيتي به نام گذار سلامت را تشكيل مي دهد كه در طول تاريخ نه به عنوان پديده و واكنشي يك طرفه بلكه دوطرفه و پويا به وقوع پيوسته و همچنان ادامه خواهد يافت و هرچند بسياري از اين تغييرات، حاصل ارتباط متقابل انسان و محيط اكولوژيك و فرهنگي ـ اجتماعي اوست ولي گاهي تحت تاثير عميق حوادث طبيعيِ نوظهوري نظير گرم شدن كُره زمين، پديده El-Nino و امثال اينها نيز قرار گرفته و حوادث پيش بيني نشده اي به بار مي آورد و بروز و شيوع هر دو نوع بيماري عفوني و دژنراتيو را تحت تاثير قرار مي دهد.

 

واقعيت انكار ناپذير ديگري كه در اينجا ذكر آن لازم به نظر مي رسد اينست كه : آنان كه در صف مقدّم جبهه هاي دفاع بهداشتي هستند يعني كاركنان حرفه هاي پزشكي و بهداشت اعم از دانشمندان و پژوهشگراني كه عمر خود را در سنگرهاي پژوهشِ عرصه اي، آزمايشگاهي و باليني مي گذرانند تا حافظان ثغور بهداشت و درمان، از دورافتاده ترين نقاط تا مراكز استان ها اگر همواره با عشق و ايثار، در سنگرهاي رفيع خدمت رساني، نمي بودند و در اين صفوف مقدّم، حضور نمي داشتند بدون شك همة انسان ها به سرعت تسليم حملات تهاجمي عوامل عفونتزا مي شدند و ادامة حيات براي آنان غيرممكن مي بود و لذا وزارت بهداشت، ضمن درك جايگاه با عظمت و نقش رفيع سلامت آفرين اين عزيزان، حق برخورداري از سلامت كامل و حفظ و ارتقاء سلامتي آنان را جزو حقوق مسلّم آنها دانسته وظيفة خود مي داند با برقراري و حفظ امنيّت بهداشتي در محيط كار، تامين وسايل و تجهيزات حفاظت كاركنان، تشكيل پرونده بهداشتي، تزريق واكسن هاي لازم، معاينات و پيگيري هاي اَدواري و نوآموزي و بازآموزي هاي مداوم، كه دركتاب حاضر به آن پرداخته شده است همواره شاهد سلامتي و شادابي اين عزيزان باشد.

تقدير

. . . و كلام آخر اينكه؛ يكي از ويژگي هاي نظام پوياي سلامت كشور، اينست كه از يك طرف با بررسي همه جانبه و برآورد نيازهاي آموزشي حال و آينده و از طرف ديگر با مديريت، سياستگذاري و برنامه ريزي هاي لازم، به رفع نيازها و تامين لوازم و تجهيزات و ساير مايحتاج، پرداخته با پايش مستمرّ و پويش دايمي و توجّه كامل به وقايع جديد و نيازهاي حاصله به حفظ و ارتقاي سلامت، كارائي و شادابي دست اندركاران، مي پردازد و در اين رهگذر با كشف استعدادهاي خودجوش و به كارگيري توان فكري افراد صادق و خدمتگزاري كه ظاهرا دور از مجموعة مديريتي ولي در حقيقت در قلب آنان جا دارند و تمامي سعي و كوشش و توان فكري خود را در طبق اخلاص نهاده و نثار تقويت و ارتقاي آموزش بهداشت مي نمايند، از استعدادهاي خدادادي آنان به نحو احسن، استفاده نموده و آنها را نيز در اجر و ثواب ناشي از انجام وظايف خطير خدمت رساني، كه هدف غائي كليّه خدمتگزاران به نظام مقدس جمهوري اسلامي و مورد تاكيد رهبر بزرگوار انقلاب نيز مي باشد، سهيم و شريك مي نمايند . . . مطرح كردن بحث نوپديدي و بازپديدي بيماري ها و سلامت حرفه هاي پزشكي به عنوان يكي از نيازهاي حال و آينده نظام بهداشتي مملكت، به تاليف كتاب حاضر، ‌محدود نمي شود و براساس شواهد موجود، از چند سال قبل در تدوين برنامه هاي درسي رشته تخصصي بيماري هاي عفوني و گرمسيري و بازنگري و تدوين برنامه هاي درسي بهداشت عمومي نيز مدّ نظر بوده، حركت جديدي به منظور تامين نيازهاي آموزشي و سياستگذاري هاي لازم، آغاز گرديده، در تمامي اين سنگرها ردّ پاي برادر عزيز و پُرتلاشم دكتر حسين حاتمي و همكاران ايشان را مي توان ملاحظه كرد و از خداوند منّان براي كليّه آنان اجر جَزيل، مسئلت نمود. اينجانب از حدود يك سال قبل كه در مورد تاليف چنين كتابي به منظور استفاده در برنامه هاي نوآموزي و بازآموزي و يادآوري و رعايت حقوق بهداشتي كاركنان زحمتكش حرفه هاي پزشكي، مطّلع و طرف مشورت قرار گرفتم از طرح ايشان استقبال كرده پيشنهاداتي مبني بر توجّه به ظرافت هاي لازم در به كارگيري كلمات و جملات ملايم و تدوين مطالبي در راستاي كاهش رُعب و وحشت كاركنان معظم، نسبت به بيماري هاي شغلي، ارائه دادم و در جريان گزارش پيشرفت كار نيز قرار مي گرفتم، ولي اينك با خَلق اثر بديعي رو برو هستم كه جز در سايه الطاف الهي، عشق به ساحت مقدس آموزش و پژوهش و نيّت پاك خدمت رساني به قشر معظم دانشگاهي، انجام آن ميسّر نمي شد و لذا اميد است اين كتاب نيز نظير ديگر تاليفات ايشان (اپيدميولوژي بيماريهاي شايع درايران، اپيدميولوژي بيماري هاي مرتبط با بيوتروريسم . . .) اكه حاصل جلب همكاري گروهي از اساتيد دانشگاه هاي علوم پزشكي و موسسات پژوهشي است به بهترين نحو ممكن، مورد استفاده علاقمندان، قرار گيرد. انشاالله.

دهة فجر انقلاب پُرشكوه اسلامي

              بهمن ماه 1382

     دكتر محمداسماعيل اكبري

               معاون سلامت

 

‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›‹›

پيشگفتار مولف

 

يُريدونَ لِيُطفِئوا نُورَاللهِ وَاللهُ مُتِمُّ نُورِه . . .

 

چه كسي مي تواند پندارهاي، خداپسندانه، گفتارهاي آگاهي بخش و رفتارهاي بشردوستانة برخاسته از استعانت الهي را سركوب كند و مانع نوشتن و گفتن كساني شود كه به رسالت قلم، اقتدا كرده و خود را وقف خدمت رساني به همنوعان نموده در پرتو انوار رحمت الهي، نور علم و آگاهي را بر دل ها مي تابانند؟ مگر نورِالهي را مي توان خاموش كرد؟ مگر راه تكامل را مي توان سدّ نمود؟

تجديد عهد با آنان كه وسيله تمرين ما پزشكان و پرستاران بوده‌ و مي باشند:

            از زماني كه در سالن تشريح دانشكده پزشكي، در مقطع علوم پايه پزشكي، دو جسد را تشريح كردم بيش از بيست و پنج سال مي گذرد و هرچند با گرايش تخصصي بعدي كه در اغلب موارد ارتباطي با جزئيات علم آناتومي ندارد، جزئيات به فراموشي سپرده شده و فقط خاطرة كليّات آن علم برايم باقي مانده است ولي قيافه ظاهري آن دو جسد را بيش از هرچيز ديگر به خاطر دارم . . . مردي با دستان پينه بسته و پاشنه هاي تَرَك خورده و زني با گيسوان بافته شده و انگشتان حنا بسته . . . دو جوان رنج ديدة زحمتكش از قبيله محرومان و از طائفة مظلومان . . . همان قشري كه آنان را بعدا مستضعفين جامعه ناميديم، همان گروهي كه بعدا با شهادت طلبي ها و حماسه هاي انساني ـ اسلامي خود از سرزمين توحيدي ايران و از مُلك اهورامزدا، نظرگاه يَهُوَ، مِهرانگاه پدر آسماني و در يك كلام سرزمين نظر كردة اَلله، دفاع نموده با ريختن خون خود، اين اَرض مقدّس را پاس داشتند و از اين عِرض و آبروي جاويد ايراني ـ اسلامي، حراست نمودند . . . بارها با خود خلوت كرده در اين انديشه فرو رفته‌ام كه چرا نمي توانم آن دو را فراموش كنم ؟ چرا هنوز آن چين و چروك هاي پيشاني، آن قيافه هاي رنج كشيده و آن گيسوان و پينه هائي كه توصيف كردم مثل روز اوّل برايم تازه و حامل پيام هاي حركت آفرين و نيروزا است !؟ و هربار به اين نتيجه رسيده‌ام كه : زيرا با راه يافتن به علوم باليني، بار ديگر تمرينِ كسب مهارت و ممارست پزشكي در بيمارستان هاي آموزشي بر روي همين قشر آغاز شد و ادامه يافت . . . مردمي زحمتكش، رنجديده، قانع، متواضع . . . و معتقد. مردان و زنان مِهرپيشه اي كه نيازمند محبت و خواستار خدمات صادقانه اند و اگر اين همه تواضع و بزرگواري و بلندهمّتي، زائيدة فقر شرافتمندانه و تاوان نفيِ غِنا و بي نيازي برده‌وار و نفيِ سُلطة بيگانگان است به راستي چنين فقر موقّت و مقطعي، مايه فخر است (اَلفَقرُ فَخري) و حتي اِسراف در خدمت رساني به اين قشر هم جايز و اقتدا به امر رهبر و شركت در نهضت خدمت رساني به اين طبقه نيز از اهمّ واجبات مي باشد . . . و اگر استاد و مرادمان ابن سينا با آنهمه سعي و تلاش و خدمت رساني جهاني، نهايتا با كمال خضوع در پيشگاه الهي عرضه مي دارد : “احساس مي كنم هنوز هيچ كاري براي اين مردم خوب، انجام نداده‌ام پس به لطف و كَرَمَت ناكرده هاي مرا كرده پندار . . .   

                                           (مائيم به عفو تو تَوَلا كـــرده   ~    از طاعت و معصيت تبــــرّا كرده

                                                        آنجا كه عنايت تو باشد، باشد     ~  ناكرده چو كرده كرده چون ناكرده) “

. . . ديگر جائي براي شرح وظايفي كه در قبال دِيني كه به اين اكثريت تودة انسان ها داشته و موفق به انجام آن نشده ايم باقي نمي ماند . . . بايد دريابيم كه از اين پس چه بايد كرد و چگونه بايد خدمت رساني نمود كه شايسته مقام والاي انسان هائي باشد كه همواره وسيله تمرين ما پزشكان، پرستاران و ساير رشته هاي وابسته به پزشكي و بهداشت، بوده اند . . . بايد ديد؛ قدم هاي زيربنائي و اقدامات اساسي در جهت حفظ و ارتقاي سلامتي و كاهش آلام آنان كدامند؟ و چگونه مي توان آنان را با حقوق بهداشتيشان آشنا نمود؟ . . . و كوتاه سخن اينكه؛ بدون شك، خدمات پزشكي و بهداشت، مستلزم سلامت كاركنان است، واقعيتي كه حتي در ادبيات اين سرزمين نيز وارد شده و حكيم فردوسي، فرموده است ؛

پزشكي كه باشد به تن دردمند    ~   ز بيمار، چــون باز دارد گزند؟

و شاعره عارفه، زنده ياد پروين اعتصامي، پرستاران  و فارماكولوژيست ها را نيز در اين فوز عظيم، سهيم دانسته، حقوق آن عزيزان را نيز يادآور شده و فرموده است؛   

    عافيـت از پزشكِ تنها نيسـت  ~   هم ز دارو هم از پرستار است

         شايان ذكر است كه انگيزه اصلي نگارش اين اثر، وقوع جهانگيري بيماري حاد و شديد تنفسي (SARS) در نيمه دوّم سال 1381 و نيمه اوّل سال 1382 و هدفگيري كاركنان حرفه هاي پزشكي (پزشكان، دندانپزشكان، پرستاران، كاركنان آزمايشگاه ها و . . .) در بسياري از مناطق جهان و لزوم آموزش مداوم مسائل مرتبط با نوپديدي و بازپديدي بيماري ها و راه هاي مقابله با آنها به منظور حفظ و ارتقاء سلامت كاركنان بوده است.

            نكته ديگري كه ذكر آن در پيشگفتار كتاب حاضر، ضروري به نظر مي رسد اين است كه؛ حدود يكسال قبل در يكي از فرودگاه ها درحاليكه در معيّت معاونت محترم سلامت وزارت متبوع، از هواپيما پياده مي شديم از استاد خواستم كارت بهداشتيشان را نشان دهند! اندكي مَكث نموده و فرمودند “مثل اينكه غفلت كرده ايم . . . آنهم چه غفلتي! سال ها است كه براي كاركنان رستوران ها، اغذيه فروشي ها، مغازه داران و . . . كارت بهداشتي صادر كرده سلامتي آنها را مورد پايش و مراقبت قرار مي دهيم ولي از خودمان غافل مانده ايم . . .” و سپس اضافه كردند : “مسئله را كه طرح كرديد، چه مي خواهيد بكنيد؟” به عرض استاد رساندم : مشغول تاليف كتابي تحت عنوان نوپديدي و بازپديدي بيماري ها و سلامت حرفه هاي پزشكي هستيم، زيرا بسياري از بيماري هاي نوپديد و ازجمله SARS بيشتر قربانيان خود را از بين كاركنان حرفه هاي پزشكي، برگزيده، تا كنون موارد زيادي، هپاتيت B و C و HIV/AIDS ، سل مقاوم به چند دارو تيفوئيد، شيگلوز و بسياري از بيماري هاي مُسري ديگر و گاهي همه گيري هائي از اين بيماري ها در بين كاركنان حرفه هاي پزشكي كشورهاي مختلف، رخ داده و تجربه نشان داده است كه با ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي كاركنان، نوآموزي و بازآموزي آنان، تامين وسايل حفاظت كاركنان و مدرنيزه كردن سيستم تهويه بيمارستان ها از ميزان انتقال عوامل عفونتزا از بيماران به كاركنان و از انتشار داخل بيمارستاني اين عوامل كاسته مي شود . . . فرمودند “طوري بنويسيد كه سازنده و حركت آفرين باشد و در عين حال موجبات وحشت كاركنان از مخاطرات شغلي را فراهم نكند . . . در حوزه معاونت سلامت هم سعي خواهيم كرد وسايل و تجهيزات حفاظتي لازم را تامين و براي تامين و ارتقاي سلامتي همكاران، اقدامات لازم را انجام دهيم . . . ضمنا سعي كنيد تنوع و سطح مطالب طوري باشد كه در سطوح مختلف، مورد استفاده اكثريت همكاران، قرار گيرد و در آموزش مداوم نيز بتوانيم از آن استفاده كنيم” و بدين ترتيب تكليف را سنگين تر نموده نياز به همكاري اساتيد و پژوهشگران دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور، انستيتو رازي و انستيتوپاستور را اجتناب ناپذير كردند و جالب توجه است كه درخواست هاي همكاري، جواب موافق و مشوّقانه اساتيد و پژوهشگران محترم اعم از اعضاء كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد و بازپديد و بيوتروريسم، در وزارت بهداشت و افراد غيرعضو را در پي داشت و نهايتا به ياري خداوند منان و به بركت هدف مهمّ حفظ و ارتقاء سلامت كاركنان، اثري خلق شد كه انشاالله تا حدود زيادي نظر متواضعانه آنان را تامين خواهد نمود و رهنمودهاي بعدي صاحبنظران، موجبات غناي هرچه بيشتر آن را فراهم خواهد كرد. يادآور مي شود كه بحث نوپديدي و بازپديدي بيماري ها طي بازنگري برنامه هاي درسي رشته بيماري هاي عفوني و گرمسيري با حضور دبير و برخي از اعضاء هيئت بورد بيماري هاي عفوني ـ در كميته هفت نفره ـ و طي بازنگري دروس بهداشت عمومي بوسيله اعضاء هيئت ممتحنه بهداشت ـ در كميته مربوطه ـ مورد توجه قرار گرفت و در برنامه هاي درسي نيز گنجانده شد و ضمنا چند فصل از كتاب جامع بهداشت عمومي كه به طور همزمان با كتاب حاضر در دست تاليف است نيز به اين مباحث، اختصاص داده شد و به تاليف كتاب زئونوزهاي نوپديد بوسيله يكي از نويسندگان اين كتاب براي رشته هاي دامپزشكي نيز اقدام گرديده كه اميد است بركات اين حركت هماهنگ و همه‌جانبه، سلامت كاركنان معظم را تضمين، موجبات ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي آنان را فراهم و منابع درسي و  مواد لازم به منظور استفاده در آموزش مداوم را تامين نمايد.

اهداف كتاب

استفاده كنندگان از اين كتاب پس از مطالعه، قادر خواهند بود :

الف ـ  اهداف كلي

1 ـ تاريخچه و قِدمت نوپديدي را شرح دهند

2 ـ گذار اپيدميولوژيك، گذار سلامت، نوپديدي، بازپديدي و ناپديدي بيماري ها را تعريف نموده اصول حاكم بر اين پديده ها را بيان كنند

3 ـ بر لزوم بازآموزي بيماري هاي بازپديد و نوآموزي بيماري هاي نوپديد، تاكيد كرده، مهارت هاي لازم به منظور  پيشگيري، تشخيص، درمان و كنترل اين بيماري ها و رفع عوامل زمينه‌ساز، را كسب نمايند

4 ـ از طرفي كاركنان حرفه هاي پزشكي را در صف مقدّم خدمت رساني بهداشتي و حافظين ثغور صحت و سلامت و عاملين ارتقاء آن دانسته  و از طرف ديگر آنان را به واسطه تماس شغلي با عوامل عفونتزا در معرض خطر ابتلاء به اين بيماري ها بدانند و بر لزوم تشكيل شناسنامه بهداشتي، واكسيناسيون قبل و بعد از تماس، پيشگيري داروئي، استفاده از وسايل حفاظت كاركنان . . . و رعايت موازين كنترل عفونت اعتقاد و التزام عملي كسب نمايند . . . 

5 ـ سطوح مختلف پيشگيري را در مورد هريك از بيماري هاي نوپديد و بازپديد، شرح داده كاربرد عملي هريك از سطوح را براي بيماري هاي مندرج در كتاب، با ذكر مثال هاي روشن، بيان نمايند.

ب ـ  اهداف ويژه

1 ـ گذار اپيدميولوژيك و گذار سلامت را حاصل تكامل فكري، زندگي اجتماعي و ارتباطات جديد انسان ها در طول تاريخ، دانسته قدمت آن را همزمان و همپايه دوران پيدايش و تكامل انسان بدانند

2 ـ نوپديدي و بازپديدي بيماري ها را حاصل گذار سلامت، تغييرات جوّي، پديدة El Nino ، تغيير در ژنوم عوامل عفونتزا، بحران جنسي و تغيير در عادات جنسي جوامع مختلف، سركوب سيستم ايمني،  مقاومت داروئي، جنگ، مهاجرت، جنگل زدائي . . . و پيشرفت هاي صنعتي بدانند

3 ـ واژه هاي نوپديدي، بازپديدي و ناپديدي بيماري ها را تعريف كرده، نام بيماريهاي مرتبط را فهرست نموده و مثال هائي از وقوع اين پديده ها در ايران را ارائه دهند

4 ـ علل رويكرد مجدد به بيماري هاي عفوني را بيان كنند

5 ـ بيوتكنولوژي پزشكي را تعريف كرده كاربردهاي مفيد و مضرّ آن را متذكر شوند

6 ـ نقش مهندسي ژنتيك در كنترل عوامل عفوني نوپديد و باز پديد را شرح دهند

7 ـ نوپديدي بيماري هائي نظير: آنتريت روتاويروسي، كريپتوسپوريديوز، لژيونلوز، ابولا، هانتاويروس، كامپيلوباكتر، ويروس هاي لنفوتروپيك، شوك توكسيك، ديسانتري، لايم، هليكوباكتر، ايدز، هپاتيت هاي ويروسي، تب هموراژيك ونزوئلائي و برزيلي، كلرا، ساركوم كاپوزي، هاري، آنفلوآنزا، ويروس نيپا . . . و SARS را شرح دهند

8 ـ علل بازپديدي ديفتري در شوروي سابق و خوزستان، تب‌ پاپاتاسي در غرب ايران، توبركولوز در سطح جهان، لپتوسپيروز در ايران . . . و فاسيوليازيس در استان گيلان را توضيح دهند

9 ـ تاثير پنهانكاري مقامات بهداشتي كشور چين در رابطه با عدم ارائه به موقع گزارش همه گيري SARS و تاثير گزارش به موقع ويتنام در كنترل سريع اين بيماري را توضيح دهند

10 ـ راه هاي انتقال، علائم باليني و پيش آگهي SARS را توضيح دهند

11 ـ تاثير عدم رعايت موازين بهداشتي در ابتلاء كاركنان پزشكي كشورهاي درگير همه گيري SARS و تاثير رعايت اين موازن در پيشگيري از بروز بيماري را شرح دهند

12 ـ موارد قطعي، محتمل و مشكوك SARS را تعريف و اهميت آن در سيستم مراقبت بهداشتي را متذكر شوند

13 ـ نحوه اداره تماس يافتگان با مورد محتمل SARS را توضيح دهند

14 ـ اصول و مباني پيشگيري از SARS در مراكز بهداشتي ـ درماني را متذكر شوند

15 ـ موازين ايمني زيستي لازم به منظور به حداقل رساندن احتمال انتقال عوامل عفونتزا و بويژه SARS-CoV را شرح دهد

16 ـ اقدامات پس از مرگ و نحوة دفن بهداشتي قربانيان SARS را بيان كنند

17 ـ وضعيت جهانگيري SARS را شرح دهند

18 ـ اقدامات تاريخي و بسيار موثر سازمان جهاني بهداشت در راه اندازي شبكه آزمايشگاهي جهاني و ساير اقدامات كنترلي SARS كه منجر به تشخيص عامل بيماري و كنترل جهانگيري در عرض كمتر از يك سال گرديد را شرح دهند

19 ـ فهرستي از پنوموني هاي آتيپيك به عنوان تشخيص هاي افتراقي SARS ارائه دهند

20 ـ نحوة ارزيابي و راه هاي تشخيص پنوموني ها و بويژه اَشكال آتيپيك را توضيح دهند

21 ـ  لزوم سازماندهي نظام سلامت كاركنان حرفه هاي پزشكي را متذكر شوند

22 ـ راه هاي انتقال عوامل عفونتزا به كاركنان بيمارستان ها و از كاركنان به بيماران و مراجعين را توضيح دهند

23 ـ نحوه غربالگري و پيشگيري بيماري هاي مُسري در كاركنان را شرح دهند 

24 ـ لزوم نوآموزي و بازآموزي همه گيري شناسي بيماري ها و راه هاي كنترل آن ها به وسيله كاركنان حرفه هاي پزشكي را بيان نمايند

25 ـ نحوه روياروئي با كاركنان تماس يافته با بيماري هاي مُسري و ازجمله: بيماري هاي منتقله از طريق خون، آبله مرغان، عفونت هاي مننگوكوكي و هموفيلوسي، سرخك . . . و سرخجه را شرح دهند

26 ـ لزوم محدوديت حضور در محل كار براي كاركنان مبتلا به برخي از بيماري هاي عفوني را با ذكر مثال و مدّت زمان لازم، متذكر شوند

27 ـ مخاطرات شغلي مرتبط با دندانپزشكي و راه هاي پيشگيري آن را توضيح دهند

28 ـ مخاطرات احتمالي خدمات دندانپزشكي براي مراجعين را شرح دهند

29 ـ خطر انتقال بيمارستاني مايكوباكتريوم توبركولوزيس را بيان كنند

30 ـ مباني و مراحل كنترل سل در مراكز بهداشتي ـ درماني را توضيح دهند

31 ـ نحوة ارزيابي و اداره كاركنان مبتلا به عفونت سلي و بيماري سل را شرح دهند

32 ـ نحوه تحقيق در مورد تبديل توبركوليني و سل فعال در كاركنان را شرح دهند

33 ـ نحوه غربالگري توبركولوز در كاركنان را توضيح دهند

34 ـ مخاطرات شغلي در آزمايشگاه هاي تشخيص پزشكي و نحوه مقابله با آن را يادآور شوند

35 ـ عمليات استاندارد و آموزش حصر فيزيكي را بيان كنند

36 ـ سطوح مختلف حصر فيزيكي را توضيح دهند

37 ـ ويژگي هاي زيست ايمني سطح اول (BSL1) را شرح دهند

38 ـ ويژگي هاي زيست ايمني سطح اول (BSL2) را شرح دهند

39 ـ ويژگي هاي زيست ايمني سطح اول (BSL3) را شرح دهند

40 ـ ويژگي هاي زيست ايمني سطح اول (BSL4) را شرح دهند

41 ـ عفونت بيمارستاني را تعريف نموده مثال هاي روشني ارائه نمايند

42 ـ عفونت هاي بيمارستاني بر حسب ارگان گرفتار را توضيح دهند

43 ـ راه هاي انتشار عوامل عفونتزا در بيمارستان را شرح دهند

44 ـ عوامل زمينه‌ساز عفونت هاي بيمارستاني را بيان كنند

45 ـ عوامل عفونتزاي بيمارستاني بر حسب نوع عامل سببي را توضيح دهند

46 ـ زباله هاي بيمارستاني و نحوه گندزدائي و دفع بهداشتي آنها را شرح دهند

47 ـ لزوم تجديد نظر در سيستم هاي مراقبت سنتي و پاسخگو نبودن برخي از آنها در كنترل عفونت هاي نوپديد و بازپديد را بيان كنند

48 ـ انواع مراقبت از بيماران را فهرست نموده و توضيح دهند

49 ـ نقش آزمايشگاه در نظام مراقبت را متذكر شوند

50 ـ اهميت مقاومت داروئي را متذكر شده، تاريخچه آن را بيان كنند

51 ـ مكانيسم هاي بروز مقاومت داروئي و علل آن را شرح دهند

52 ـ توبركولوز مقاوم به چند دارو (MDR-TB) را تعريف كنند

53 ـ وضعيت توبركولوز مقاوم به دارو در ايران را توضيح دهند

54 ـ پيش آگهي سل مقاوم به درمان را بيان نمايند

55 ـ نحوه روياروئي با افراد تماس يافته با سل مقاوم را شرح دهند

56 ـ وضعيت نوپديدي مالارياي مقاوم به درمان را در جهان و ايران توضيح دهند

57 ـ مكانيسم هاي بروز مقاومت در استافيلوكوك آرئوس را بيان كنند

58 ـ راه هاي پيشگيري از كلونيزه شدن استافيلوكوك ها در كاركنان حرفه هاي پزشكي را متذكر شوند

59 ـ وضعيت استافيلوكوك هاي مقاوم در ايران را توضيح دهند

60 ـ مقاومت داروئي سالمونلاها در سطح جهان را شرح دهند

61 ـ وضعيت مقاومت داروئي سالمونلاها در ايران را بيان كنند

62 ـ اپيدميولوژي تب روده را شرح دهند

63 ـ علائم باليني، عوارض و يافته هاي آزمايشگاهي تب روده را توضيح دهند

64 ـ سطوح مختلف پيشگيري تب روده را شرح دهند

65 ـ نحوه جلوگيري از بروز مقاومت سالمونلاها و درمان موارد مقاوم را توضيح دهند

66 ـ راه هاي تشخيص حالت ناقلي و درمان آن را شرح دهند

67 ـ سيكل زندگي اَشكال جنگلي و شهري آربوويروس ها را توضيح دهند

68 ـ نوپديدي تب خونريزي دهنده ابولا را شرح دهند

69 ـ وضعيت CCHF در ايران را شرح دهند

70 ـ نحوة تشخيص و درمان CCHF را توضيح دهند

71 ـ انتشار جغرافيائي تب هموراژيك درّه ريفت را توضيح داده اهميت آن براي ايران را متذكر شوند

72 ـ اهميت نوپديدي HTLV1&HTLV2 را توضيح داده وضعيت انتشار آن در ايران را بيان كنند

73 ـ راه هاي تشخيص و كنترل عفونت هاي ناشي از ويروس هاي لنفوتروپيك را توضيح دهند

74 ـ اهميت بهداشتي نوپديدي HIV/AIDS را بيان كنند

75 ـ اپيدميولوژي توصيفي HIV/AIDS را شرح دهند

76 ـ نحوة حفاظت كاركنان حرفه هاي پزشكي در مقابل HIV/AIDS را شرح دهند

77 ـ سيماي باليني تظاهرات مختلف HIV/AIDS را متذكر شوند

78 ـ عفونت هاي توام ناشي از ليشمانيا /HIV و HIV/TB را شرح دهند

79 ـ نحوه كموپروفيلاكسي عفونت هاي فرصت طلب در زمينه HIV/AIDS را بيان كنند

80 ـ اهميت مبارزه با قاچاق مواد مخدر و اعتياد تزريقي در كنترل ايدز را شرح دهند

81 ـ نوپديدي هپاتيت E و نحوه كنترل اوّلين همه گيري آن در ايران را شرح دهند

82 ـ اپيدميولوژي باليني هپاتيت E را توضيح دهند

83 ـ وضعيت هپاتيت C در ايران را شرح دهند

84 ـ تاثير زنداني بودن بر ميزان بروز هپاتيت C را بيان كنند

85 ـ نحوه ارزيابي هپاتيت هاي كلاسيك را شرح دهند

86 ـ تشخيص سرولوژيك هپاتيت هاي كلاسيك را بيان كنند

87 ـ نحوة درمان هپاتيت C را توضيح دهند

88 ـ سطوح پيشگيري هپاتيت C را شرح دهند

89 ـ سيماي جهاني زئونوزهاي نوپديد و بازپديد را توضيح دهند

90 ـ نحوه حفاظت كاركنان رشته هاي دامپزشكي در مقابل بيماري هاي مشترك نوپديد را بيان كنند

91 ـ نوپديدي جنون گاوي و عوارض بهداشتي آن در انسان را شرح دهند

92 ـ وضعيت لپتوسپيروز در جهان و ايران را شرح دهند

93 ـ انتشار جغرافيائي و تظاهرات باليني بيماري لايم را توضيح دهند

94 ـ سطوح پيشگيري در بيماري لايم را بيان كنند

95 ـ نوپديدي ارليشيوز در ايران را شرح دهند

96 ـ نحوة كنترل ارليشيوز را توضيح دهند

97 ـ نحوة درمان لژيونلوز را بيان كنند

98 ـ ويژگي هاي باليني و اپيدميولوژيك عفونت ناشي از اشريشياكولي O157H7 را توضيح دهند و راه هاي پيشگيري از بروز عفونت ناشي از كامپيلوباكترژژوني را متذكّر شوند

99 ـ تاثير مقاومت بندپايان مقاوم به سموم را بر بازپديدي بيماري ها توضيح دهند

100 ـ بازپديدي فاسيوليازيس در شمال و نوپديدي آن در غرب كشور را شرح دهند

101 ـ سير طبيعي بيماري هاي نوپديد و بازپديد، با ذكر ميزان بروز، شيوع، ميزان موارد بدون علامت، موارد حاد، مزمن، بهبودي خودبخودي، مصونيت بعد از بهبودي و سير بعدي عفونت يا بيماري را توصيف نمايند

102 ـ ميزان مرگ و مير ناشي از بيماري درمان شده و درمان نشده را بيان نمايند

103 ـ تاثير عامل سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي را بر ميزان بروز و شيوع بيماري و سير طبيعي آن بيان نموده با ذكر مثال هاي واضح، شرح دهند

104 ـ الگوي فصلي بيماري هاي مندرج در كتاب حاضر را با ذكر دليل، بيان كنند و در صورت وقوع همه گيري يا جهانگيري، نوع، فاصله و روند آن را شرح دهند

105 ـ عوامل مساعد كننده و موثر بر بروز، سير و پيش آگهي بيماري ها را نام برده مكانيسم اثر آنها را شرح دهند و تاثير فقرمالي و جهل بهداشتي و خطرات عدم آمادگي مقابله با آنها را متذكر شوند

106 ـ مقاومت طبيعي يا اكتسابي در مقابل بيماري ها را با ذكرمثال، شرح دهند

107 ـ حمله ثانويه را تعريف نموده ميزان آنرا با ذكر مثال در بيماري هاي نوپديد و بازپديد ، بيان نمايند

108 ـ راه هاي مختلف انتقال طبيعي و انتشار بيوتروريستي هريك از بيماري هاي نوپديد را نام ببرند و محتمل‌ترين راه ها را توضيح دهند

109 ـ منابع و مخازن انساني، حيواني و محيطي بيماري هاي نوپديد و بازپديد را نام ببرند و چرخه حياتي عامل عفونتزا را شرح دهند

110 ـ اهميت و لزوم جداسازي (ايزولاسيون) بيماران مسري و قرنطينه را شرح داده مثال هاي روشني ارائه دهند

111 ـ اقدامات پيشگيرنده را طي حوادث غيرمترقبه نظير سيل، زلزله و آوارگي، شرح دهند و مديريت بحران هاي بهداشتي ناشي از وقوع احتمالي اين حوادث را طراحي نمايند

112 ـ  امكانات و تجهيزات مورد نياز اعم از نقاهتگاه، تخت بيمارستاني، واكسن، دارو و امثال اينها را قبل از وقوع نوپديدي بيماري ها، فهرست نمايند

اهداف كتاب برحسب مباحث مختلف

در گفتار اوّل، ضمن تعريف واژه هاي نوپديدي، بازپديدي و ناپديدي بيماري هاي عفوني به تشريح عوامل موثر بر اين پديده ها پرداخته شده و ازجمله پديده نوظهور El Nino و مخاطرات بهداشتي ناشي از آن مورد بحث، قرار گرفته است و با توجه به احتمال سوء استفاده جنگ افزاري، از عوامل بيولوژيك و توليد سِلاح ميكروبي از ويروس آبله و انباشتن آن در زرّادخانه هاي ابرقدرت ها، نويسنده اين گفتار، وقوع ناپديدي را نامطمئن تلقي كرده و معتقد است كه هرچند لازم است حداكثر تلاش خود را صرف ريشه‌يابي و ريشه‌كني بيماري هاي عفوني نمائيم ولي مبادا حتي پس از ريشه‌كني هم از بازپديدي طبيعي يا عمدي آنها غافل شويم و همواره آمادگي لازم به منظور پيشگيري، تشخيص و درمان به موقع اين بيماري ها را داشته و هرگز مباحث مربوطه را از كتب درسي رشته هاي پزشكي و بهداشت، حذف ننمائيم.

در گفتار دوّم به يكي از مهمترين عوامل زمينه ساز نوپديديِ عوامل عفونتزا يعني بيوتكنولوژي و مهندسي ژنتيك، پرداخته شده و ضمن تشريح كاربردهاي صحيح تحقيقاتي، پيشگيري، تشخيصي، درماني، مطالعة ساختار ژنتيكي و تعيين توالي ژن ها، القاء ژن و كلونينگ موجودات زنده، به احتمال سوء استفاده ها و بهره برداري هاي غيرصلح آميز آنها نيز اشاره گرديده و متذكر شده است كه ممكن است با بهره گيري از اين شيوه ها به افزايش قدرت بيماريزائيِ عوامل عفوني، مقاوم سازي آنها به آنتي بيوتيك ها، مقاوم سازي به واكسن ها، افزايش مقاومت محيطي آنها، پايدار سازي به شرايط خاص، دَرهم شكستن سيستم ايمني، وارد نمودن ژن هاي سموم خطرناك، افزايش قابليت سرايت و امثال اينها چنين سوء استفاده هاي مخرّبي نيز صورت گيرد.

در گفتار سوّم، به طور خلاصه به برخي از مهمترين بيماري هاي نوپديد و بازپديد، پرداخته شده و با اشاره به مباني و كليّات، امكان مرور سريع اين بيماري ها را ميسّر نموده تا با انگيزه اي قوي به مطالعة مباحث مُفصّل بعدي پرداخته شود. مضافا اينكه در اين گفتار به بازپديدي ديفتري در خوزستان، طي سال هاي 9-1367 پرداخته و يادآور شده است براساس تجربيات و اطلاعات موجود، طي حوادث غيرمترقبه طولاني مدت، نظير جنگ و آوارگي ناشي از آن بر آسيب پذيري شالوده بهداشتي، افزوده ميگردد و گاهي اقدامات رايج بهداشتي، نظير واكسيناسيون يا به فراموشي سپرده ميشود و يا با مشكلات عملي مواجه ميگردد و منجر به بازپديدي بيماري ها مي شود، همانگونه كه در خوزستان اتفاق افتاد. همچنين، همه گيري ديفتري در شوروي سابق (سال 1990)، به فروپاشي نظام بهداشتي آن كشور و عدم تداوم واكسيناسيون منظم قبلي و علّت بازپديدي ليشمانيوز پوستي در رزمندگان جبهة خوزستان (سال هاي 67-1361) به تماس افراد حساس با فلبوتوموس پاپاتاسي حامل انگل ليشمانياي موجود در منطقه (سال 1367) و علّت بازپديدي تب سه روزه در رزمندگان غيربومي غرب كشور، به حساس بودن آنها در مقابل ويروس مربوطه، نسبت داده شده است.

در گفتار چهارم، به شرح مفصّل نوپديدي سندروم حاد و شديد تنفسي (SARS) پرداخته شده و بر اين واقعيت كه بيش از يك چهارم قربانيان اين بيماري را كاركنان حرفه هاي پزشكي تشكيل داده اند تاكيد گرديده و ضمن شرح كامل نكات همه گيري شناختي، درماني و كنترلي اين بيماري، بر لزوم بازآموزي شيوه هاي قرنطينه، ايزولاسيون . . . و استفاده صحيح از وسايل حفاظت كاركنان، تاكيد گرديده و از طرفي به اقدام ابتكاري و به موقع كشور ويتنام، مبني بر دخالت سريع و قاطع سياسي در محدود سازي تماس ها و اجراي موازين ايزولاسيون و قرنطينه اجباري و كنترل همه گيري در اسرع وقت در آن كشور و از طرف ديگر به پنهانكاري چين و خودداري از گزارش واقعي و به موقع موارد و تحمّل بيشترين مرتاليتي و مربيديتي ناشي از آن به عنوان دو واقعة آموزنده و دو پيام بهداشتي مهم، پرداخته شده است.

            در گفتار پنجم، كه مكمّل گفتار چهارم است به شرح پنوموني هاي آتيپيك شايع به عنوان مهمترين  تشخيص هاي افتراقي SARS پرداخته شده و در اين رهگذر، نحوه روياروئي باليني و اداره اين بيماري ها توصيف گرديده است.

            در گفتار ششم، با توجه به عنوان كتاب و اهميت حفظ و ارتقاء سلامت كاركنان، اختصاصا به اين مقوله پرداخته شده و در اين رهگذر، بر لزوم سازماندهي نظام سلامت، غربالگري بيماري هاي مُسري در كاركنان و تشكيل پرونده بهداشتي و توجه كامل به واكسيناسيون آنها تاكيد گرديده است. همچنين به نكات عملي و مهمّي نظير نحوه روياروئي با كاركنان تماس يافته با ويروس هپاتيت B ، آبله مرغان، مننگوكوك، سرخك، سرخجه و امثال اينها پرداخته شده و برلزوم محدوديت حضور كاركنان مبتلا به برخي از بيماري هاي عفوني، در محيط كار تا رفع عفونتزائي آنان، تاكيد شده است.

            در گفتار هفتم، پيام هاي بهداشتي مرتبط با بخش هاي دندانپزشكي در يك قالب جديد و ابتكاري تحت عنوان خودارزيابي در دندانپزشكي، راهي براي كنترل عفونت ها ابلاغ گرديده و چك ليست هاي بسيار مفيدي در اين رابطه، ارائه شده است.

 در گفتار هشتم، با توجه به اهميت بهداشتي روزافزون توبركولوز و گزارش مواردي از سل مقاوم به چند دارو در بين كاركنانِ برخي از بخش هاي باليني در كشورهاي خارج، به بحث در مورد محافظت كاركنان در مقابل سل، پرداخته شده و اين پيام بهداشتي مهم، ابلاغ گرديده كه : همواره بيشترين موارد انتقال در مراكزي رخ داده است كه بيماران مبتلا به سل را در ابتدا با تشخيص هاي ديگري بستري نموده و ضوابط كنترلي و احتياط هاي لازم را مراعات نكرده اند و به عبارت ديگر بيشترين موارد انتقال در زماني قبل از تشخيص و جداسازي بيماران مبتلا به سل مُسري صورت گرفته است. ضمنا بر اين واقعيت تاكيد گرديده است كه : شيوع سل در تمامي كشورهاي جهان انعكاسي از ادامه فقر و اختلاف طبقاتي  (فقر) و ناآگاهي هاي بهداشتي (جهل) است لذا اقدام ريشه اي و اساسي در زمينه كنترل سل، شامل درهم شكستن اضلاع و زواياي “مثلث شوم جهل ـ فقر ـ بيماري”  است كه به بركت آن معضل اعتياد و ايدز و فحشاء و امثال آن ها هم كه ريشه در فقر و بيكاري دارد حل خواهد گرديد و بديهي است كه هرگونه سرمايه گذاري و اقدامي كه با دور زدن اين واقعيت ها انجام شود روبنائي و موقت و در درازمدت، بي فايده و به منزله اتلاف سرمايه و امكانات خواهد بود.

در گفتار نهم، به موضوع بسيار مهم و حياتي سلامت كاركنان آزمايشگاه هاي باليني و پژوهشي و سطوح چهارگانه سلامت زيستي، پرداخته و متذكر شده است كه بسياري از كاركنان آزمايشگاه ها نه تنها با نمونه  هاي آلوده به عوامل بيولوژيك بيماريزا در تماس هستند بلكه به منظور نمونه‌گيري، انجام و قرائت آزمون هاي پوستي، در تماس تنگاتنگ با بيماران بستري و سرپائي، قرار مي گيرند و لذا در نظام سلامت كاركنان حرفه هاي پزشكي، از طرفي نظير كاركنان باليني، بايد مورد توجه قرار گيرند و از طرف ديگر لازم است امنيت بهداشتي محل اصلي فعاليت آنان يعني آزمايشگاه، تامين گردد و لذا به منظور حفظ سلامتي كلّيه كاركنان آزمايشگاه ها، پيشگيري از فرار و انتشار عوامل بيولوژيك و جلوگيري از سرايت عوامل عفونتزا به مراجعين به آزمايشگاه هاي تشخيص طبي و آزمايشگاه هاي پژوهشي مرتبط، در اين گفتار به شرح سطوح مختلف ايمني زيستي (Biosafety) پرداخته شده است.

در گفتار دهم، تحت عنوان عفونت هاي بيمارستاني و كنترل آن به تعريف و طبقه بندي اين عفونت ها، مخازن، منابع، راه هاي انتشار و كنترل آنها پرداخته شده و با ارائه جداول و نمودارهاي بسيار پُرمحتوا و جذاب به طور مفصّل، بحث گرديده است.

در گفتار يازدهم، با عنايت به اين واقعيت كه نوپديدي و بازپديدي بيماري ها نيازهاي جديد مراقبتي را مي طلبد و سيستم هاي سنّتي موجود، ممكن است جوابگو نباشد، به بحث در مورد نظام نوين مراقبت از بيماري ها پرداخته شده و بر نظام مراقبت رفتاري و مراقبت بر اساس نشانگان باليني، تاكيد گرديده است. در اين گفتار، همچنين به نقش اپيدميولوژي مولكولي در نظام مراقبت و شبكه هاي بين المللي مراقبت از بيماري هاي خاص نيز پرداخته شده است.

در گفتار دوازدهم، كه در واقع، مَدخَل چهار گفتار بعدي كتاب حاضر است به اصول و مباني مقاومت داروئي، پرداخته شده و مباحث مهمي نظير مكانيسم هاي مقاومت، انواع مقاومت . . . و مشكل پزشكي مقاومت داروئي، مورد بحث قرار گرفته است و سرانجام، تحت عنوان كوشش هائي كه براي مبارزه با مقاومت آنتي ميكروبيال بايستي انجام گيرد به نكاتي نظير پايش و پاسخ، پژوهش، پيشگيري و كنترل، اشاره گرديده است.

در گفتار سيزدهم، به نوپديدي توبركولوز مقاوم به چند دارو پرداخته شده است. در اين گفتار، ضمن ارائه تعريف علمي مقاومت به چند دارو، مكانيسم هاي مقاومت، جامعة در معرض خطر، پيش آگهي سل MDR درمان و اداره بيماران، ارزيابي بيماران در حين درمان، موارد نياز به جراحي، كنترل سل در تماس يافتگان با موارد سل MDR نيز شرح داده شده است. توضيح اينكه براساس برداشت كلّي از اين گفتار، ميزان بروز سل MDR در سطح كشور نبايد رقم بالائي باشد به طوري كه حتي در بيمارستان مسيح دانشوري كه معمولا بيماران مشكوك به مقاومت داروئي را از اقصي نقاط كشور، معرفي و بستري مي كنند ميزان مقاومت در 1020 نفر مسلول بستري در حدود 6/3 درصد بوده است، رقمي كه در سطح كشور به نظر نمي رسد از يك عدد اعشاري، تجاوز كند، كه خود مرهون استفاده صحيح از بهترين داروهاي ضد سل در كلّ كشور و نظارت دقيق بر امر درمان اين بيماري، و يكي از موفقيت هاي چشمگير وزارت بهداشت مي باشد.

در گفتار چهاردهم، به نوپديدي مالارياي مقاوم به درمان در سطح جهان و ايران پرداخته شده و متذكر گرديده اند كه: در چند سال اخير بروز مالاريا به كمتر از 20 هزار مورد در سال رسيده است كه از اين تعداد حدود 3-2 هزار مورد مالارياي فالسيپارم بوده و عمده موارد مالاريا در حال حاضر مختص منطقه جنوب شرقي كشور مي باشد. تاكنون خط اوّل درمان مالارياي فالسيپارم در كشور، استفاده از كلروكين  بوده است و در موارد مقاوم طبق دستور العمل كشوري، كينين به همراه فانسيدار (سولفادوكين ـ پريمتامين) تجويز مي شود. موارد مقاوم مالارياي فالسيپارم به كلروكين و فانسيدار از حدود 20 سال پيش در منطقه جنوب شرقي كشور وجود داشته است اما نسبت موارد مقاوم در حدي نبوده است كه كلروكين و يا فانسيدار كنار گذاشته شود. با اين وجود با توجه به اينكه در چند ماه اخير (سال 1382) بنابر گزارش هاي اوّليه، از مراكزي كه بر اساس پروتكل جديد WHO اثر داروهاي ضد مالاريا را پايش مي كنند موارد مالارياي فالسيپارم مقاوم به كلروكين در جنوب شرق كشور رو به افزايش و گسترش بوده و به احتمال قوي در آينده اي نزديك، سياست هاي درماني مالاريا در كشور تغيير اساسي خواهد كرد و كشور ما هم قدم در راه بي پايان تغيير مداوم سياست هاي درماني و استفاده از داروهاي جديد خواهد گذاشت.

درگفتار پانزدهم، به نوپديدي استافيلوكوك هاي مقاوم به دارو پرداخته شده و ضمن بيان مكانيسم هاي مقاومت و ازجمله، توليد بتالاكتاماز و مقاومت دروني به شرح تولرانس نسبت به اثر كشندگي بتالاكتام ها نيز اشاره شده و سرانجام در مورد برخي از مطالعات انجام شده در سطح كشور نيز توضيح داده شده است.

در گفتار شانزدهم، به شرح نسبتا كامل تب روده و معضل مقاومت داروئي سالمونلاها پرداخته شده و ضمن مرور بر جنبه هاي مختلف بيماري، جديدترين شيوه هاي درماني آن ارائه گرديده و به شرح مطالعات و گزارشات مرتبط با مقاومت داروئي در سطح كشور نيز اشاره گرديده و متذكر شده اند كه : طي مطالعه اي در تهران 40 سويه سالمونلا تيفيِ جدا شده از بيماران به سه داروي رده اوّل (كلرامفنيكل، آمپي سيلين و كوتريموكسازول) مقاوم بوده اند. همچنين طي مطالعه اي كه در تبريز صورت گرفته است ميزان مقاومت را در رابطه با سالمونلا تيفي، بالغ بر 4/68% و در ارتباط با پاراتيفي 4/70% گزارش كرده اند. ضمنا مطالعات انجام شده در بخش هاي اطفال دانشگاه شهيد بهشتي، نشان دهنده آنست كه مقاومت سالمونلا تيفي نسبت به آنتي بيوتيك هاي ردة اوّل، در سال 1372، 4/1% ولي در سال 1373 به 5/23% افزوده گرديده است. در اهواز نيز مطالعه اي در زمينه بررسي مقاومت سالمونلا تيفي صورت گرفته و نشان داده است كه مقاومت نسبت به آمپي سيلين 72%، كلرامفنيكل 7/3 درصد و سفتيزوكسيم 6/1% بوده است ولي طي چند فقره مطالعه در كرمانشاه به عنوان منطقه اي كه همواره بيشترين موارد تيفوئيد كشور را به خود اختصاص داده است تغيير چشمگيري در روند مقاومت نسبت به دارو هاي ضد سالمونلا تيفي طي شانزده سال گذشته (تا سال 1382) مشاهده نگرديده است كه مي تواند نشان دهنده اين واقعيت باشد كه موارد مقاومت گزارش شده در ساير استان ها در واقع از نوع وارده بوده و ارتباطي به سويه هاي بومي كشورمان نداشته است. شايان ذكر است كه طي سال هاي اخير، ميزان موارد مقاوم، در سطح كشور مجددا، رو به كاهش رفته و به وضعيت قبلي، نزديك شده است.

در گفتار هفدهم، در مورد آربوويروس ها و مطالعات انجام شده در سطح جهان و ايران توضيح داده شده است. در اين مبحث بر اين واقعيت، تاكيد شده است كه : بيماري هاي آربوويروسي، عمدتاٌ در طي دو دهة گذشته از توسعه روزافزوني برخوردار بوده و مي توان آن ها را در زمرة بيماري هاي بازپديد و يا نوپديد، جاي داد و لذا نوآموزي و بازآموزي و شناخت اپيدميولوژي و انجام اقدامات تشخيصي، درماني و پيشگيرنده مرتبط با اين بيماري ها براي كليّه كاركنان حرفه هاي پزشكي و بهداشت، ضروري به نظر مي رسد.

در گفتار هيجدهم، به تب خونريزي دهنده ابولا و مرگ و مير ناشي از آن پرداخته شده و متذكّر گرديده اند كه : ميزان مرگ و مير ناشي از عفونت ويروس ابولا در ساب تايپ هاي مختلف آن متفاوت بوده و رويهمرفته بين 50% تا 90% تخمين زده مي شود.

در گفتار نوزدهم، به شرح نوپديدي تب خونريزي دهنده كنگو ـ كريمه، در سطح كشور، پرداخته شده و بر تاثير ريباويرين خوراكي در پروفيلاكسي و درمان اين بيماري و مخاطرات آن براي كاركنان حرفه هاي پزشكي، تاكيد شده است.

در گفتار بيستم، به تهديد ناشي از تب هموراژيك درّه ريفت، پرداخته شده است. چراكه هرچند اين بيماري هيچگاه در ايران وجود نداشته است ولي با توجه به اثبات مواردي از آن در برخي از كشورهاي اسلامي و در بين حُجّاج آن كشورها، احتمال انتقال آن طي مناسك حج و ورود آن به كشور، وجود دارد و لازم است اطلاعات و آمادگي هاي لازم براي مقابلة با آن وجود داشته باشد.

در گفتار بيست و يكم، به نوپديدي ويروس هاي لنفوتروپيك HTLV1&2 در سطح جهان و ايران پرداخته شده و متذكّر گرديده اند كه ؛ در كشورهايي كه استعمال مواد مخدّر تزريقي شايع است مثل آرژانتين، ايران . . . و ايتاليا، درصد بالايي از افراد از اين طريق آلوده مي شوند. شيوع آلودگي، در نيويورك در معتادان تزريقي سياه پوست 11% و در معتادان تزريقي سفيد پوست 5% گزارش شده است. در حاليكه در ايران بيشترين موارد آلودگي در خراسان و خصوصاً در شهرهاي مشهد 3/2% و نيشابور 4/3% در افراد اهداء كننده خون گزارش شده است.

در گفتار بيست و دوّم، به نوپديدي HIV/AIDS و پيشگيري از عفونت هاي مرتبط با آن پرداخته شده و بر اپيدميولوژي و پيشگيري بيماري ها، تاكيد گرديده است. در اين گفتار آمده است كه ؛ شيوع بيماري مورد بحث، بطور جدي روبه افزايش است و عمدتا از طريق اعتياد تزريقي و انحرافات جنسي، منتقل ميشود و در افراد مجرّد، بنحو چشمگيري شايعتر از متاهلين، ميباشد و به منظور جلوگيري از انتشار بيشتر آن بايد با بيكاري مبارزه نموده زمينه كار شرافتمندانه را فراهم و معضلاتي را كه سد راه ازدواج جوانان است و در راس آنها فقر تحميل شده از طرف سرمايه داران متكاثر، بر اكثريت توده مردم ضعيف را از بين برد. آيا در استان سمنان كه سال هاست فقط يك مورد ايدز داريم  (تا نيمه دوّم سال 1382 فقط 2 مورد) نرخ بيكاري به اندازه استان هائي است كه با جمعيتي نه چندان زياد بيش از 26 درصد كل موارد ايدز كشوري را به خود اختصاص داده اند ؟!

گفتني است كه در سال تحصيلي 77ـ1376 با دريافت مجوز از مسئولين مربوطه و جلب رضايت زندانيان، به بررسي همه گيري شناسي HIV/AIDS و بويژه، برخي از زمينه هاي ابتلاء و ويژگي هاي فردي مبتلايان ساكن زندان مركزي و مركز بازپروري كرمانشاه پرداختيم. در آن مقطع زماني و در آن مكان، صددرصد افراد آلوده به ويروس ايدز را مردان زنداني تشكيل مي دادند، ميانگين سنّي آنها 8/36 سال بود، 6/44% آنان متاهل، بيش از 90% آنان در ارتباط با مواد مخدر، جلب شده بودند، فقط 16% آنها براي بار اوّل و بقيه براي چندمين بار، زنداني شده و متوسط دفعات زنداني شدن آنان 5/4 مرتبه بود ! عده كثيري از آنان در بدو ورود به زندان، كاملا بي سواد بوده سواد خواندن و نوشتن را در محيط زندان آموخته بودند. لازم به ذكر است كه با توجه به اينكه جامعه مورد مطالعه، اكثرا جرايم سنگيني نداشتند و دير يا زود آزاد مي شدند و به آغوش جامعه باز مي گشتند و حتي آنهائيكه مرتكب خلاف هاي جدّي تري شده بودند چند هفته يكبار مي توانستند به مرخصي رفته با همسر يا غير همسر خود تماس جنسي داشته باشند پيش بيني مي شد برتري صددرصد جنس مذكّر و اختصاص تمامي موارد به مردان، وضعيت ناپايداري است و توزيع جنسي بيماري، حالت ديگري به خود خواهد گرفت و لذا طي مطالعه اي كه در سال هاي 81ـ1380 در مركز مشاوره بيماري هاي رفتاري كرمانشاه انجام شد مشخص گرديد كه 6%  زنانِ معتاد تزريقي نيز آلوده به ويروس ايدز هستند. باشد تا در سايه اين واقع نگري ها، ريشه هاي اصلي ايدز را در فقر، بيكاري و بيسوادي بيابيم وكنترل آنرا نيز با سياستگذاري هائي در جهت رفع اين موانع، آغاز نمائيم.

همچنين در كتاب جنبه هاي پزشكي، بهداشتي و اجتماعي HIV/AIDS به طور مستند به واقعيت هاي تكان دهنده اي نظير ارتباط ابتلاء به ايدز و تجرّد، طلاق، بي سوادي، زنداني بودن . . . و سن شروع اعتياد، پرداخته ايم تا : . . .

            پسران و دختران مجرّد بدانند كه حتي در صورت دارا بودن حداقل توان اقتصادي، بايد به موقع، ازدواج كنند و با وفاداري به همسر و بناي يك زندگي تفاهم آميز، عفت، پاكدامني و سلامت خود در مقابل ابتلاء به بيماري هاي مقاربتي و مخصوصا ايدز را حفظ كنند . . .

            تا پسران و دختراني كه قصد ازدواج دارند بدانند كه تنها ازدواج هائي موفق و پايدار است كه براساس علاقه و عقيده مشتركي استوار باشد وآگاه باشندكه عشق هائي كز پي رنگي بود    عشق نبود عاقبت ننگي بود و چنين عشق هاي ننگين، سرانجام به طلاق و طلاق به فحشاء و فحشاء به ايدز خواهد انجاميد . . .  

            تا همه دانش آموزان بي علاقه اي كه در صورت عدم تغيير رفتار، ممكن است حتي موفق به اتمام دوره راهنمائي و دبيرستان نيز نشوند آگاه باشند كه ارتباط مستقيمي بين درس نخواندن و ابتلاء به اعتياد و ايدز وجود دارد، دانش آموزان درسخوان هم بدانند كه وظيفه دارند دست همكلاسي هاي ضعيف خود را بگيرند و در مقابل وضعيت اقتصادي آنان نيز بي‌تفاوت نباشند و اساتيد و معلمين گرامي نيز آگاه باشند كه يادآوري اين واقعيت ها كه بر اساس آمارهاي موجود، بيان شده است بطور قطع، آموزنده و فرهنگ ساز، خواهد بود . . .

            تا مُجرميني كه هنوز پايشان به زندان و بازپروري كشيده نشده است بدانند كه بر اساس آمارهاي جهاني و كشوري، كنترل ايدز، هپاتيت و امثال آن در هيچيك از زندان هاي جهان ميسّر نشده است و كساني كه به منظور تنزيه و تنبيه، به اين اماكن راه پيدا مي كنند ممكن است به اين بيماري ها نيز مبتلا شوند و هرچه طول سال هاي زنداني بودن بيشتر باشد بر اين احتمال نيز افزوده خواهد شد . . .

            و تا پدران و مادران گرامي بدانند سن شروع اعتياد و ابتلاء به ايدز روز به روز پائينتر مي ايد و در صورت كوچكترين بي توجهي، ممكن است فرزندان آن ها مبتلا شوند . . . ( http://www.hbi.ir/hosting/aids_ebook/aids_ebook.htm)

در گفتار بيست و سوّم، نوپديدي هپاتيت هاي ويروسي و بويژه، هپاتيت هاي E و C تشريح گرديده و ضمن بيان ابعاد مختلف اين بيماري ها به توضيح در مورد نوپديدي هپاتيت E در ايران و مطالعات اخير مرتبط با ژنوم هپاتيت C در برخي از نقاط كشور، پرداخته شده است. در قسمتي از اين گفتار آمده است ؛ در آغاز نوپديدي اين بيماري در ايران با هپاتيت كلاسيكي مواجه بوديم كه در فصل زمستان، در بين افراد جواني كه از منبع آب آشاميدني مشتركي استفاده كرده بودند رخ داده بود، ميزان بروز آن در دو طرف طيف سني، كمتر بود و در عين حال براساس آنچه كه ذكر شد نه هپاتيت A و نه هپاتيت B  بلكه مي توانست هپاتيت NANB شبه A يا اپيدميك يا همان هپاتيت E در اثر آلودگي عمدي يا غيرعمدي آب آشاميدني بعضي از محله هاي مسكوني شهر كرمانشاه باشد و بالا بودن ميزان مرگ ناشي از آن در زنان باردار نيز كه بيش از ساير هپاتيت هاي بستري در بيمارستان بوده به منزله مُهر تاييدي بر تشخيص اپيدميولوژيك اين بيماري به حساب آمد . . . و به زودي مشخص شد كه اين همه گيري نيز مانند ده ها همه گيري ديگر بيماري در هندوستان و بسياري از كشورهاي ديگر، در فصل زمستان، به دنبال بارندگي فراوان و آلودگي آب هاي آشاميدني به فاضلاب اماكن انساني، حادث گرديده و به يك همه گيري طبيعي خيلي بيشتر از يك اقدام بيوتروريستي، شباهت دارد. همچنين براساس مطالعاتي كه در زمينه هپاتيت C در زندان هاي تهران انجام شده است به اين نتيجه رسيده اند كه : با توجه به اينكه شيوع مثبت بودن HCVAb در جامعة ايراني درحدود 3/0% مي باشد با زنداني شدن افراد، خطر ابتلاء به اين بيماري و ميزان مثبت شدن آزمون سرمي مربوطه به 1181 برابر، افزوده مي گردد و اين درحاليست كه اغلب زندانيان، دير يا زود به آغوش جامعه باز مي گردند و اين سوغات محيط زندان را براي ساير افراد جامعه، به ارمغان مي آورند و ملاحظه مي گردد كه اين فاجعه، يكي از مهمترين معضلات و اولويت هاي بهداشت عمومي كشور را تشكيل داده حاكي از نياز به تشديد اقدامات پيشگيرنده فعلي و تجديد نظر در بسياري از شيوه هاي كنترلي هپاتيت C مي باشد.

در گفتار بيست و چهارم، سيماي جهاني زئونوزهاي نوپديد و بازپديد، مرور و براين واقعيت، تاكيد شده است كه ؛ نوپديدي و بازپديدي بيماري هاي عفوني نه تنها براي حرفه هاي پزشكي، مخاطراتي را به بار آورده است بلكه بسياري از بيماري هاي عفوني مشترك بين حيوانات و انسان، سلامت حرفه هاي دامپزشكي و پژوهشگراني كه بر روي مدل هاي حيواني، تحقيق مي نمايند را نيز به مخاطره انداخته است و شكي نيست كه كلّيه دست اندركاراني كه به طور مستقيم و غيرمستقيم در تماس با حيوانات و فراورده هاي آنها هستند موازين بهداشتي و مخصوصا اصول و موازين كنترل عفونت را به دقت مورد توجه قرار داده به منظور حفظ و ارتقاي سلامتي خود و جلوگيري از انتشار اينگونه بيماري ها، اين اصول را به مورد اجرا بگذارند و سياستگذاران و متوليان سلامت نيز لازم است در برنامه ريزي هاي خود، تشكيل پرونده بهداشتي و توجّه به واكسيناسيون و پروفيلاكسي هاي لازم براي شاغلين حرفه هاي دامپزشكي را همانند حرفه هاي پزشكي، مدّ نظر قرار داده زمينه را براي اجراي آن مساعد نمايند و شاغلين به اين حرفه ها نيز همواره در تماس هاي شغلي بايد به رعايت موازين بهداشتي، عنايت داشته باشند.

            در گفتار بيست و پنجم، به نوپديدي جنون گاوي و واريانت كروتسفلد ـ جاكوب، پرداخته شده و يادآور گرديده اند كه : از سال 1995 (1374 شمسي) تا ماه ژوئن 2003 (خرداد 1382) تعداد 235 مورد vCJD در انسان گزارش گرديده است. به طوري كه 131 نفر آنان تلف شده و 4 نفر در قيد حيات بوده و كلا بيش از 90% آن از انگلستان و بقيه از فرانسه، ايرلند، ايتاليا و ايالات متحده گزارش شده است و موارد گزارش شده از ايرلند و ايالات متحده، افرادي بوده اند كه طي همه گيري جنون گاوي در انگلستان به مدت بيش از پنج سال در آن كشور، سكونت داشته اند و تا به حال در كشورهائي كه جنون گاوي به اثبات نرسيده vCJD نيز يافت نشده است كه خود، حاكي از ارتباط بيماري در حيوانات و انسان مي باشد.

در گفتار بيست و ششم، به شرح ابعاد مختلف لپتوسپيروز و بازپديدي آن در سطح كشور، پرداخته شده و در بخشي از آن متذكر شده اند كه ؛ از نظر حفاظت پرسنل بهداشتي و درماني : چون در دوره تب دار و قبل از دريافت آنتي بيوتيک، لپتوسپيراها به ميزان کم در خون و CSF و سپس ادرار وجود دارند، كاركنان آزمايشگاه، پزشکان و پرستاران بايد در تماس با بيماران و ترشحات و مايعات بدني آنها، از پاشيدن خون، CSF و ادرار به مخاط، خود را حفاظت کرده در حين خونگيري و انجام آزمايش، بر روي خون، احتياطات همه جانبه را مانند پوشيدن دستکش لاتکس و دقت در خونگيري به کار ببرند تا از اصابت سرسوزن، جلوگيري شود. چون احتمال انتقال عفونت، هر چند کم ولي وجود دارد.  

            در گفتار بيست و هفتم، به نوپديدي بيماري لايم، پرداخته شده و ويژگي هاي اپيدميولوژيك، باليني، آزمايشگاهي، عوارض، درمان و پيشگيري آن مورد بحث قرار گرفته است.

در گفتار بيست و هشتم، گزارش اوّليه نوپديدي ارليشيوز در استان مازندران كه آخرين نوپديدي بيماري هاي عفوني كشور تا تنظيم پيشگفتار كتاب حاضر (زمستان سال 1382) به حساب مي ايد، ارائه گرديده و ابعاد مختلف اين بيماري، شرح داده شده و در مورد نحوة دستيابي به تشخيص آمده است كه ؛ نمونة خون براي سرولوژي وPCR جهت بررسي Ehrlichiosis به انستيتو پاستور تهران و واحد پارازيتولوژي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي تهران ارسال شد و طبق گزارش بخش مزبور، از 29 نمونه خون ارسالي از بيماران بر روي 9 مورد آنها آزمايش PCR انجام شده كه 6 مورد آن مثبت بوده است. و با توجه به بررسي هاي انجام شده از كنه هاي موجود در دام هاي اين استان تعداد نسبتاً زيادي از آنها نيز واجد PCR مثبت از نظر Ehrlichiosis بوده اند.

در گفتار بيست و نهم، به جنبه هاي اپيدميولوژيك، باليني و پاراكلينيكي لژيونلوز، پرداخته شده و متذكر گرديده ان