اصول و مباني نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

 

دكترحسين حاتمي

مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد، بازپديد و بيوتروريسم

مقدمه و تعاريف

كشفيات جديد و پديده‌‌ هاي نوظهور، نام ها و اصطلاحات جديدي را مي‌طلبند. به طوري كه از زمان ابداع و به كارگيري واژه هاي نگران كننده نوپديدي و بازپديديِ بيماري هاي، ابولا، هانتا، نيپا، كلرا O139، E. coli O157:H7، ايدز، HIV، مقاومت داروئي، توبركولوز مقاوم، Leishmania/HIV، HIV/TB و . . . كمتر از سه دهه و تا زمان نگارش اين گفتار (نيمه دوم سال 1382 شمسي) از آغاز نوپديدي بيماري كروناويروسي جديد و به‌كارگيري اصطلاح سارس (SARS) حدود يك سال مي‌گذرد و عليرغم اينكه طي دهه هاي اخير، ده ها واژه مرتبط با نوپديدي به قاموس طب و بهداشت، افزوده گرديده، واژه اميدبخش ناپديدي بيماري هاي عفوني، فقط در يك مورد، يعني آبله، تحقّق پيدا كرده است كه آنهم با توجّه به اينكه ممكن است به عنوان يك سِلاح بيولوژيك، مورد استفاده جنگ‌افزاري قرار گرفته و در زرّادخانه هاي نظامي قدرت هاي بزرگ، نگهداري شده باشد نمي‌توان قاطعانه بر ناپديدي آن پافشاري كرد، واقعيتي كه حاكي از عدم رهائي انسان از چنگال عوامل عفونتزاي قديمي و قرار گرفتن او در محاصره عوامل عفونتزاي نوظهور، مي‌باشد. در مجموع هرچند ممكن است واژه نوپديدي (Emerging) را در مورد بيماري هاي عفوني كه براي اوّلين بار در سطح جهان، منطقه يا جمعيت جديدي عارض مي‌شوند و يا عوامل عفونتزائي كه قبلا وجود داشته ولي اخيرا از ويرولانس بيشتري برخوردار گرديده و يا دستخوش مقاومت داروئي واقع شده اند و همچنين بيماري هاي عفوني كه بر وسعت جغرافيائي آنها افزوده شده است به كار مي‌برند و بر اساس اين تعريف در حال حاضر با بيش از 30 بيماري عفوني نوپديد، مواجه هستيم كه هريك از آن ها با توجّه به نوع، وسعت و شدت تهديدي كه ايجاد كرده است و نيز بر اين پايه كه جامعه هدف خود را از بين انسان ها، حيوانات، نباتات و يا هر سه انتخاب نموده است از اهميت ويژه‌اي برخوردار مي‌باشد به طوري كه SARS و HIV/AIDS فقط 2 قلم از كل موارد نوپديدي را تشكيل مي‌دهند ولي بيش از هر نوپديدي ديگري توجّه محافل بهداشتي، اجتماعي و اقتصادي جهان را به خود جلب نموده اند! در حاليكه عوامل نوپديد ديگري نظير ويروس هپاتيت E، ويروس هاي عامل تب هموراژيك برزيلي و ونزوئلائي، ويبريوكلراي O139 و عوامل بيماريزاي ديگري كه طي همين 3-2 دهه، پا به عرصه وجود گذاشته و يا جزو معضلات بهداشتي قديمي تري بوده اند كه تحت تاثير تدابير كنترلي و ازجمله ارتقاء استانداردهاي زندگي، در حد قابل قبولي فروكش كرده بودند ولي در اثر شرايط و عوامل مختلفي امروزه مجددا طغيان كرده و اصطلاحا بازپديد شده اند، نيز طي اين چندسال مرگ و مير فراوان و زيان هاي اقتصادي بي‌شماري به بار آورده اند و در مجموع، بعضي از آن ها و ازجمله برخي از تب هاي هموراژيك، ايدز و سارس، بسياري از قربانيان خود را از بين كاركنان حرفه هاي پزشكي برگزيده اند و جديد ترين آنها يعني SARS در عرض مدت كمتر از يك سال عده كثيري را مبتلا، صدها نفر را به كام مرگ و اقتصاد چندين كشور و بلكه اقتصاد جهاني را شديدا تحت تاثير قرار داده و بيش از يك چهارم قربانيان خود را از بين دست اندر كاران امور پزشكي و بهداشت، برگزيده است و خلاصه اينكه ضمن تاييد اهميت جهاني، منطقه‌اي و كشوري جهانگيري HIV/AIDS و SARS مبادا از بازپديدي بيماري هاي كنترل شده و نوپديدي عوامل ديگري غير از اين دو بيماري، غافل شويم و زيان هاي جبران ناپذيري را متحمل گرديم. مبادا از مدرنيزه كردن سيستم آب و فاضلاب سراسر كشور غفلت كنيم و بار ديگر شاهد همه گيري هپاتيت E باشيم. مبادا مبارزه با جوندگان، بندپايان و حشرات مضرّ را به فراموشي بسپاريم و شاهد بازپديدي و طغيان طاعون، تب هاي هموراژيك و بيماري هاي ديگري باشيم. مبادا عوامل زمينه‌ساز نوپديدي و بازپديدي (جدول 1) و برخورد منطقي با آنها به بوته فراموشي سپرده شوند.

مبادا وزارت جهاد كشاورزي از بيماري هاي نوپديد حيوانات و گياهان كه به طور مستقيم يا غيرمستقيم، بهداشت عمومي و اقتصاد انسان ها را تهديد مي‌كنند غافل گردد. مبادا هيچيك از ارگان هاي ذيربط از تهديدهاي بيولوژيك برعليه انسان ها، گياهان و حيوانات مفيد (بيوتروريسم) كه آن هم نوعي نوپديدي و بعضا بازپديدي به حساب مي‌آيد غافل شوند و مبادا سياستگذاران، قانونگذاران و ساير دست اندركاران امور اقتصادي، اجتماعي و بهداشتي كشور اين واقعيت را ناديده بگيرند كه اقتصاد و سلامت، اقتصاد و فرهنگ، اقتصاد و . . .  اقتصاد و امنيّت ملّي همچون تاروپود جدائي ناپذيري هستند كه در تمامي سياستگذاري ها بايد مدّ نظر قرار گيرد و همواره به اين واقعيت انكارناپذير، عنايت داشته باشند كه ارزش يك مثقال پيشگيري به مراتب بيشتر از صد خروار درمان است ! حتي اگر بار سرمايه گذاري هاي بهداشتي و پيشگيرانه، با تاخير چندين ساله به سرمنزل مقصود برسد.

جدول 1 ـ عوامل موثر بر نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

عوامل موثر بر نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

تاثير تغييرات دموگرافيك بر نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

1 ـ افزايش جمعيت و ازدحام ناشي از آن باعث افزايش احتمال تماس افراد بيمار و سالم و انتقال عوامل عفونتزا از طريق تماس مستقيم، مي‌گردد

2 ـ ازدحام جمعيت در شهرها و مهاجرت دسته جمعي، ممكن است بيش از توان پاسخگوئي سيستم هاي بهداشتي بوده زمينه را جهت انتشار همه گيري ناشي از بيماري هاي منتقله از طريق آب و غذا مساعد نمايد. مثلا ازدحام جمعيت در بسسياري از كشورهاي آمريكاي لاتين، شرايطي را فراهم كرد كه پس از يكصد سال وقفه در بروز همه گيري كلرا، ناگهان در سال 1991 يكي از بزرگترين همه گيري ها در آن منطقه، حادث گرديد. ضمنا پناهندگي بيش از 20 ميليون نفر و آوارگي بيش از 30 ميليون نفر از مردم جهان طي سال هاي اخير، زمينه را براي بازپديدي بسياري از بيماري ها مساعد كرده است. مثلا در زئير بيش از نيم ميليون نفر پناهندة رواندائي در اردوگاه هاي بسيار كثيف و غير بهداشتي با طغيان هاي مكرّر كلرا و ديسانتري، مواجه بوده اند و اين درحاليست كه حتي اگر تغييرات دموگرافيك هم صورت نگيرد زمينه هائي نظير نارسائي سيستم هاي بهداشتي و فعاليت هاي بهداشت عمومي، باعث بروز و ظهور بيماري هاي عفوني مختلفي خواهد شد.

تغييرات اكولوژيك شهري

بازپديدي طاعون، كلرا و تب دانگ در بسياري از نقاط جهان تا حدود زيادي ناشي از رشد سريع حاشيه نشيني در شهرهاي بزرگ جهان و اِسكان ده ها ميليون نفر از مردم در شرايط غيربهداشتي، بوده است. بازپديدي سرخك در ايالات متحده، طي سال هاي 91-1989 تا حدود زيادي ناشي از عدم واكسيناسيون كودكان بوده است و سهل انگاري در تصفية كامل آب در سال 1993 باعث انتشار همه گيري كريپتوسپوريديوزيس در مناطق ميلواكي و ويسكانسين، گرديده است. همچنين افزايش ميزان بروز عفونت هاي منتقله از طريق غذا در ايالات متحده، ناشي از رشد تكنولوژي توليد انبوه و وقوع آلودگي هاي با منبع مشترك و غفلت از به كارگيري رهنمودهاي بهداشتي، رعايت موازين بهداشت فردي در تماس با مواد غذائي و افزايش واردات مواد غذائي بوده است و طبق برآورد مركز پيشگيري و كنترل بيماري ها سالانه حدود 20000 نفر به علت مصرف غذاهاي ازپيش آماده شده و مخصوصا همبرگرهاي با طبخ ناكامل و آلوده به اشريشيا كولي O157:H7 سلامت خود را از دست مي‌دهند.

 تغييرات محيطي

حوادث طبيعي نظير تغيير دما انتشار بيماري ها و بويژه بيماري هاي منتقله از طريق ناقل، را تحت تاثير قرار مي‌دهد و همچنين موجبات تغيير در انتشار بيماري هاي مشترك بين حيوانات و انسان را فراهم مي‌كند و بدين ترتيب، زمينه براي نوپديدي و بازپديدي بيماري هاي عفوني، مساعد مي‌گردد. مثلا بر اساس اظهارات كارشناسان مربوطه، بادهاي فصلي و بارندگي هاي شديد، باعث بروز همه گيري ناشي از كوكسيديوئيدومايكوز در جنوب ايالات متحده گرديده و زلزله سال 1994 نيز ممكن است مزيد بر علت شده و باعث انتشار اسپور قارچ ها در هوا و افزايش وسعت همه گيري گرديده باشد.

همچنين در سال 1993 همه گيري مهلك بيماري تنفسي هانتاويروسي در جنوب غربي ايالات متحده، حادث گرديده و تا حدود زيادي به بارندگي هاي شديد و شرايط محيطي و افزايش جمعيت جوندگان آن منطقه، نسبت داده شده است. سد سازي و طرح هاي آبرساني و تغيير در توزيع آب در سطح زمين در اغلب موارد با تغييراتي در جمعيت پشه ها همراه بوده است. مثلا سد سازي بر روي رودخانه سِنِگال باعث بروز همه گيري تب درّه ريفت در سال 1986 گرديده و بسياري از سد سازي ها و طرح هاي آبرساني ديگر موجب بروز طغيان هاي شيستوزوميازيس منتقله از طريق حلزون در آفريقا و خاور ميانه شده است.

جنگل زدائي و تغيير در سطح زمين به منظور مسكوني كردن آن و اِسكان جمعيت هاي جديد، زمينه را براي نوپديدي و بازپديدي بيماري ها مساعد مي‌كند. زيرا تحت چنين شرايطي بر احتمال تماس با حشرات ناقل، افزوده مي‌شود. مثلا فعاليت هاي مرتبط با كشف طلا و فعاليت در معادن طلا در برزيل باعث افزايش ميزان بروز مالاريا گرديده و از طرفي احداث جنگل هاي جديد در شرق ايالات متحده موجب افزايش احتمال تماس با كنه و طغيان بيماري لايم شده است. شايان ذكر است كه اينگونه تغييرات، هميشه با اثرات منفي بعدي همراه نبوده است به طوري كه در دهة 1940 پس از بهره برداري از طرح آبرساني درّه تِنِسي، به نحو چشمگيري از ميزان بروز مالاريا كاسته شده است.

فعاليت هاي اقتصادي و مسافرت

انسان ها از قرن ها پيش متوجه اين واقعيت شده اند كه فعاليت هاي تجاري و مسافرت هاي بين المللي باعث انتشار عوامل عفونتزا و حشرات ناقل بيماري ها و بروز بيماري هاي جديدي در يك منطقه مي‌گردد. به طوري كه انتشار آبله و تب رزد به وسيله كشتي هاي بادبادني اوّليه جزو بارزترين مثال ها مي‌باشد.

تاثير تغييرات و تطابق ميكروب ها

نوپديدي برخي از بيماري ها حاصل تغييرات ژنتيك و ظهور سويه هاي جديدي از عوامل عفونتزاي موجود، مي‌باشد. شايان ذكر است كه عوامل ميكروبي، داراي دو ويژگي مهم هستند كه به آنها اجازه تغييرپذيري عمده و ادامه بقا در شرايط محيطي جديد را مي‌دهد. يكي اينكه؛ داراي تعداد نسبتا كمي ژن هستند و لذا حتي يك موتاسيون اتفاقي واحد، مي‌تواند اثرات عظيمي بر رشد، انتقال يا خاصيت بيماريزائي آنها اِعمال نمايد و دوّم آنكه؛ اغلب آنها از خاصيت تكثيرپذيري سريعي برخوردارند و اين خواص، كلا شرايطي را فراهم كرده است كه عوامل ميكروبي، دستخوش هزاران تغيير پذيري، واقع شوند و نسل هاي متفاوتي را كه بتوانند خود را با شرايط محيطي جديد، مثلا مقاومت نسبت به آنتي بيوتيك ها، مواد ضدعفوني كننده و امثال اينها، تطبيق دهند، توليد نمايند.

تغيير در عفونتزائي، حِدّت (Virulence) و قابليت انتقال

            اثرات متقابل و پيچيدة يك ميكروارگانيسم و ميزبان، سرنوشت تشكيل كلني، بروز عفونت، تهاجم، تكثير عامل عفونتزا در ميزبان و نهايتا انتقال به ساير ميزبان ها را تعيين مي‌كند و از طرفي كلّيه اين روندها و مراحل، تحت تاثير تغييرات ميكروبي، قرار مي‌گيرد.

اثرات متقابل عامل عفونتزا و ميزبان به وسيله تشكيلات ساختماني يا فراورده هاي ميكروبي كه تحت عنوان عوامل ويرولانس، ناميده مي‌شوند، ممكن است تحت تاثير، قرار گيرد. يادآور مي‌شود كه عوامل ويرولانس ميكروب ها شامل توكسين ها، پيلي ها، كپسول خارج سلّولي، خاصيت تهاجم به سلول هاي ميزبان و آنزيم هاي مختلف، مي‌باشد و تغيير در اين عوامل، ميكروب را قادر به ايجاد عفونت شديد يا بيماري وخيم‌تري مي‌نمايد. مثال  هاي بارزي كه در اين مورد مي‌توان ارائه داد شامل سويه هاي جديد اشريشيا كولي، ويبريوكلرا و آنفلوآنزا است.

نوپديدي ارگانيسم هاي مقاوم به آنتي بيوتيك ها

            مقاومت نسبت به آنتي بيوتيك ها تحت تاثير چندين عامل اپيدميولوژيك، حادث مي‌شود كه از همة آنها مهمتر، استفاده نامناسب، افزايش ميزان جا به جائي هاي انسان و تشديد ميزان مقاومت با انتقال شخص به شخص يا انتقال در اماكن عمومي و حساسي نظير بيمارستان ها را مي‌توان نام برد. البته لازم است بر نقش بيمارستان ها در اين زمينه به طور جدّي تاكيد شود. زيرا سويه هاي استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي سيلين و ساير آنتي بيوتيك ها در بيمارستان ها به صورت آندميك، وجود دارند و گاهي وانكومايسين، تنها داروي موثر بر آنها را تشكيل مي‌دهد و سويه هاي مقاوم به وانكومايسين آنتروكوك ها نيز به طور روزافزوني، در بيمارستان ها يافت مي‌گردد و پنوموكوك ها نيز عليرغم ايجاد دامنة وسيعي از سندروم هاي باليني و بيماري هاي مختلف از قبيل مننژيت، باكتريمي، پنوموني، اتيت . . . و سينوزيت، در بسياري از نقاط جهان در 30% موارد نسبت به پني سيلين، مقاوم گرديده، گونوكوك ها نيز در بيش از 30% موارد نسبت به پني سيلين، تتراسيكلين يا هردو مقاوم گرديده اند.

شايان ذكر است كه در كشورهاي متموّل جهان از آنتي بيوتيك ها به طور معمول به منظور درمان و تقويت رشد حيوانات اهلي و ازجمله، احشام به فراواني استفاده مي‌شود و در كشورهاي درحال رشد، آنتي بيوتيك ها را بدون تجويز پزشك، به آساني مي‌توان از داروخانه ها تهيه نمود و از طرفي بسياري از بيماراني كه لازم است براي مدّت معيني تحت پوشش درمان با آنتي بيوتيك ها قرار گيرند يا قدرت خريد مقادير كافي اين داروها را ندارند و يا به محض ظاهر شدن علائم بهبودي و يا ظهور عوارض، از ادامه مصرف آنها خودداري مي‌نمايند و همة اين وقايع باضافه تقلّبي بودن بعضي از داروها زمينه را براي بروز مقاومت داروئي و نوپديدي و جايگزيني سويه هاي مقاوم به داروهاي موجود، مساعد مي‌نمايد. مثال خوبي كه در اين زمينه مي‌توان ارائه نمود، كلروكين است. زيرا نازل بودن قيمت دارو و سهولت دستيابي به آن باعث استفاده گسترده و بروز مقاومت مالارياي فالسيپاروم در بسياري از مناطق جهان و ساير گونه هاي پلاسموديوم در برخي از مناطق، گرديده است و اين درحاليست كه گسترش روزافزون مالارياي ناشي از گونه فالسيپاروم در سطح جهان، نگراني هاي عميقي را به بار آورده است و نگران كننده تر اينكه مقاومت نسبت به نسل دوّم و سوّم داروهاي ضدمالاريا و از جمله نسبت به كينين هم به طور نسبي يا كامل، گزارش مي‌گردد.

همچنين عدم موفقيت در تكميل دورة درماني توبركولوز در مبتلايان به HIV/AIDS نيز مزيد بر علت شده و بر ميزان بروز سِل مقاوم به چند دارو افزوده است و مقاومت نسبت به داروهاي ضد ويروس در مبتلايان به AIDS و حتي مقاومت نسبت به آمانتادين و ريمانتادين در افراد مبتلا به آنفلوآنزا نيز گزارش گرديده است. يادآور مي‌شود كه مقاومت حشرات و بندپايان ناقل نسبت به مواد شيميائي نيز مزيد بر علت شده و زمينه را براي انتشار بسياري از بيماري ها مساعد نموده است.

حساسيت ميزبان نسبت به عوامل نوپديد و بازپديد

            بيماري هاي عفوني معمولا در دو طرف طيف سنّي از شيوع بيشتري برخوردارند و ضمنا شيوع آنها در زمينه بيماري هاي ديگر يا مصرف داروهاي سركوبگر ايمني بيشتر بوده و هريك از اين زمينه ها ممكن است باعث افزايش حساسيت نسبت به عوامل سببي خاصي شود. به طوري كه آگاهي نسبت به اين حقايق، اساس پيشگيري، درمان تجربي و كنترل بسياري از آنها را تشكيل مي‌دهد. همچنين برخي از اثرات متقابل عوامل بيماريزا و ميزبان در نوپديدي و باز پديدي بيماري ها موثر مي‌باشد به طوري كه؛ سركوب سيستم ايمني باعث كاهش مقاومت ميزبان در مقابل عفونت هاي جديد و زمينه ساز فعاليت مجدد عفونت هاي نهفته، مي‌گردد.

ضمنا همانگونه كه ما مشغول ارتقاء دانش و تجهيزات پزشكي از قبيل راديوتراپي و داروهاي سركوبگر سيستم ايمني به منظور درمان سرطان ها هستيم به طور روزافزوني نسبت به اين واقعيت كه عوامل باصطلاح غيربيماريزا هم در زمينه هاي خاصي قادر به ايجاد بيماري هستند، آگاه گشته و خود را براي مبارزه با آنها آماده مي‌نمائيم. امروزه در سايه پيشرفت هاي علمي و تكنولوژي،‌ كاملا روشن شده است كه؛ برخي از عوامل عفونتزا نظير HIV شالوده ايمني افراد را مستقيما در هم مي‌شكنند و بعضي ديگر در زمينه نقايص ايمني، از جمله عدم تكامل سيستم ايمني در ماه هاي اوّل بعد از تولّد يا ضعف اين سيستم در سال هاي آخر عمر، بيماريزا واقع شده و يا بيماري شديدتري را به بار مي‌آورند. همچنين مشخص شده است كه افراد مبتلا به سركوب سيستم ايمني، در مقابل عوامل عفونتزائي كه اصطلاحا عوامل فرصت طلب، ناميده مي‌شوند حساسند و اين در حاليست كه اين عوامل گاهي همان باكتري هاي طبيعي موجود در سطح پوست و دستگاه گوارش و قارچ هاي كانديدا، آسپرژيلوس و كريپتوكوكوس، مي‌باشند.

در افراد مبتلا به نقص سيستم ايمني، بيماري هائي نظير رتينيت ناشي از سيتومگالوويروس، گاستروآنتريت و پنوموني گاهي از شدت زيادي برخوردار بوده در حاليكه معمولا ناشي از ويروس هاي ساده و خوشخيمي هستند منجر به مرگ مي‌شوند. به طوري كه در همه گيري كريپتوسپوريديوزيس سال 1993 در ميلوكي حدود 400000 نفر مبتلا شدند و عده‌اي در زمينه سركوب سيستم ايمني، جان باختند.

لازم به ذكر است كه علاوه بر HIV بعضي از عوامل عفونتزاي ديگر نيز قادر به سركوب فعاليت سيستم ايمني هستند و بدينوسيله زمينه را نه تنها براي رشد، تهاجم و بيماريزائي خود در بدن ميزبان، مساعد مي‌كنند بلكه موجبات بيماريزائي ساير عوامل عفونتزا را نيز فراهم مي‌نمايند. مثلا آلودگي كرمي مزمني نظير شيستوزوميازيس، زمينه را براي بروز حساسيت فوري مهيا مي‌كند و سرخك در طي دوران استقرار خود قادر به سركوب عمومي سيستم ايمني ميزبان، مي‌باشد و بدين ترتيب ملاحظه مي‌گردد كه برخي از بيماري هاي نوپديد با تاثير بر سيستم ايمني ميزبان، نوپديدي ها و بازپديدي هاي ديگري را به دنبال خواهد داشت.

برخي از علل نوپديدي بيماري هاي منتقله از طريق موادّ غذائي

·        جهاني شدن منابع غذائي

همه گيري بزرگي از سيكلوسپوريديازيس، در سال 7-1996 در آمريكاي شمالي، حادث گرديد و مشخص شد كه در اثر مصرف تمشك هاي آلوده وارده از آمريكاي جنوبي، بوده است.

·        انتقال غيرعمدي عوامل عفونتزا به مناطق جغرافيائي جديد

براي مثال، در سال 1991 پس از آنكه يكي از كشتي هاي باربري، مواد دفعي خود را در سواحل جنوب ايالات متحده تخليه كرد باعث انتشار كلرا گرديد. ضمنا ممكن است همه گيري كلرا در آمريكاي جنوبي در اواخر قرن بيستم نيز با همين سازوكار حادث شده باشد.

·        مسافران، آوارگان و مهاجريني كه در معرض بيماري هاي نا آشناي منتقله از طريق مواد غذائي آلوده، قرار مي‌گيرند  

مسافرين بين المللي ممكن است به بيماري هاي منتقله از طريق غذائي كه در كشور آنها شايع نمي باشد مبتلا بشوند.

·        تغيير در ميكروارگانيسم ها

تغيير در جمعيت ميكروارگانيسم ها ممكن است باعث ظهور پاتوژن هاي جديدي گردد و گاهي عوامل عفونتزائي از آنها تكامل يابد كه از بيماريزائي بيشتري برخوردار بوده و يا نسبت به آنتي بيوتيك هائي كه نسل قبلي آنها حسّاس بوده است مقاوم باشند و يا چنان دستخوش تغيير واقع شوند كه بتوانند در محيط هاي نامساعد نيز به حيات خود ادامه دهند.

·        تغيير در جمعيت انساني

جمعيت انساني حساس نسبت به بسياري از بيماري هاي عفوني در سراسر جهان رو به گسترش است زيرا افزايش طول عمر و پديده سالمندي، سوء تغذيه، عفونت ناشي از ويروس عامل ايدز و ساير عوامل زمينه ساز ديگر باعث سازشكار شدن سيستم ايمني در مقابل بسياري از عوامل عفوني، مي‌گردند. شايان ذكر است كه سنّ انسان يكي از عوامل مهم حساسيت نسبت به عفونت هاي منتقله از طريق غذا مي‌باشد و احتمال تهاجم اينگونه ميكروارگانيسم ها به جريان خون آنها نيز زياد است كه خود بر شدت بيماري حاصله و مرگ ناشي از آن مي‌افزايد. همچنين كساني كه دچار ضعف سيستم ايمني هستند حتي با ورود تعداد كمي از عوامل بيماريزا به بدن ممكن است بيمار شوند. ضمنا افراد شديدا بيماري كه از سرطان، ايدز و امثال اينها رنج مي‌برند با احتمال بيشتري دچار عفونت سالمونلائي، ليستريائي، توكسوپلاسمائي، كريپتوسپوريديائي، سل . . . و كالاآزار مي‌شوند. و در كشورهاي درحال پيشرفت، كاهش ايمني ناشي از تغذية ناكافي باعث حساسيت بيشتر در مقابل عفونت هاي منتقله از طريق غذا مخصوصا در شيرخواران مي‌شود.

·        تغيير در شيوه زندگي

امروزه عده بيشتري از مردم از غذاهاي تهيه شده در رستوران ها و امثال آن استفاده مي‌كنند و از آنجا كه در بسياري از كشورها آموزش كافي به تهيه كنندگان مواد غذائي داده نمي‌شود و نظارت صحيحي بر كار آنها صورت نمي‌گيرد تهيه غذاهاي غير بهداشتي، رايج و بيماري هاي ناشي از آنها نيز شايع گرديده است و بديهي است كه كنترل اينگونه بيماري ها مستلزم كوشش هاي متمركز و همكاري سه جانبه دولت ها، تهيه كنندگان مواد غذائي و مصرف كنندگان اينگونه مواد، مي‌باشد. در جدول شماره 1 نيز به برخي ديگر از علل نوپديدي و بازپديدي بيماري ها اشاره گرديده است.

گذار اپيدميولوژيك (The epidemiological transition)

            قبلا تصور مي‌شد گذار اپيدميولوژيك، يعني انتقال از سوي بيماري هاي عفوني و بيماري هاي ناشي از سوء تغذيه به سمت بيماري هاي مزمن و غيرقابل انتقال، يك فرايند يك طرفه بوده كه با غالب بودن بيماري هاي عفوني به عنوان علّت مرگ، شروع مي‌شود و با غالب شدن بيماري هاي غيرمُسري، خاتمه پيدا مي‌كند . امّا هم اكنون مشخص شده است كه اين گذار و تحوّل اپيدميولوژيك، يك فرايند پيچيده و پويا بوده و الگو هاي بيماري و سلامتي يك جامعه از راه هاي مختلفي مثل وضعيت جمعيت شناختي ((Demographic وضعيت اقتصادي ـ  اجتماعي، وضعيت صنعتي، فرهنگ، محيط و تغييرات بيولوژيك، تحت تاثير قرار مي‌گيرد . گذار اپيدميولوژيك، تنها يك روند انتقالي پيوسته ناپديدي، (Disappearing)، نوپديدي، (Emerging) و بازپديدي (Reemerging) بيماري هاي مختلف نمي‌باشد. همچنين گذار اپيدميولوژيك، يك فرايند يك طرفه، نبوده و در حقيقت در بعضي از اوقات حتي معكوس شدن اين روند، اتفاق مي‌افتد، مثلا نوپديدي SARS كه قبلا وجود نداشته است و بازپديدي توبركولوز در مناطقي كه قبلا كنترل شده است.

 

نكته مهم ديگري كه بايد به آن توجّه داشت اين است كه چندين مرحله از يك گذار اپيدميولوژيك، ممكن است در يك زمان و در يك كشور، با هم اتفاق بيفتد به طور مثال ممكن است كاهش بيماري هاي عفوني در بخشي از جمعيت، آهسته و ايستا بوده در حالي كه در قسمت ديگري از همان جمعيت، بيماري هاي غيرمسري به سرعت در حال افزايش باشد. اين وضعيت هنوز در بسياري از كشور هاي شرق مديترانه، اتفاق مي‌افتد و در حالي كه بين قسمتي از جمعيت كودكان، شيوع بيماري هاي عفوني بالا مي‌باشد در طبقه مرفّه همين جامعه، الگوي بيماري ها كاملا متفاوت است.

بيماري هاي نوپديد (Emerging diseases)

بيماري هاي نوپديد، آن دسته از بيماري هاي عفوني هستند كه بر بروز آنها طي سه دهه گذشته افزوده شده و

جدول 2 ـ برخي از عوامل عفونت زاي نوپديد در سطح جهان

 

يا به سرعت، رو به افزايش است و خود شامل بيماري هايي است كه اخيرا در تمام يا گوشه‌اي از جهان، پديدار شده و يا در مناطقي كه قبلا وجود نداشته، حادث گرديده اند. اين اصطلاح، همچنين به بيماري هايي كه قبلا به آساني درمان مي‌شده ولي اخيرا نسبت به دارو هاي آنتي ميكروبيال، مقاوم گرديده اند نيز اطلاق مي‌گردد و در جدول 2، به تعدادي از آن ها اشاره شده است.

AIDS يكي از بيماري هاي نوپديد است كه به ‌وسيله ويروس نقص ايمني انساني، ايجاد مي‌شود و تا سال 1981 ميلادي كاملا ناشناخته بود ولي تا سال 2002 بيش از 70 ميليون مورد آن تخمين زده شده و تب هاي خونريزي دهنده ناشي از ويروس Ebola يكي ديگر از آنها است كه در آفريقا، آسيا، آمريكاي لاتين، ايالات متحده، به اثبات رسيده و براي اوّلين بار در سال 1976 با قدرت 80 درصد كشندگي، در كشور هاي زئير و سودان، حادث شده است و SARS اوّلين نوپديدي در قرن 21 ميلادي است كه در مدت كوتاهي بيشترين زيان هاي بهداشتي، اقتصادي و سياسي را بر نظام اداري بعضي از كشورها تحميل كرده‌ و در اين كتاب به طور مفصّل به آن پرداخته شده است. ضمنا توبركولوز، سالمونلوز، . . . و گونوكوك‌ مقاوم به دارو نيز جزو عوامل نوپديد هستند.

طي دهه گذشته، مقاومت بيماري ها نسبت به دارو هاي آنتي ميكروبيال، به نحو چشمگيري افزوده شده و اثرات مرگباري بر كنترل بيماري هايي نظير سل، مالاريا، كلرا، اسهال هاي خوني و پنوموني ها اعمال كرده است، تا آنجا كه افراد مبتلا به اين گونه عفونت ها مدت زمان بيشتري، رنج مي‌برند، بر دوره تداوم طغيان هاي مربوطه  افزوده شده و احتمال بروز مرگ ناشي از بيماري هاي حاصله نيز افزايش يافته است.

ارگانيسم هاي مقاوم، فاقد هر گونه حد و مرز طبيعي هستند و طي مسافرت هاي هوايي، به آساني از دورترين نقاط جهان به ساير مناطق منتشر مي‌گردند. رشد جمعيت و مسافرت هاي بين‌المللي، مهاجرت هاي مداوم و افت و خيز پناهندگان به اين مفهوم است كه سرنوشت مردم جهان در حال حاضر بيش از هر زمان ديگري در طول تاريخ به هم گره خورده و ملت هاي مختلف به هم نزديك شده اند و لذا جابجائي انسان ها، راه غالبي است كه باعث انتشار سريع بيماري ها نه فقط از فردي به فرد ديگر بلكه از قاره‌اي به قاره ديگر، از طريق هوا، ذرات قطره‌اي، تماس جنسي و يا تماس مستقيم مي‌گردد.

بيماري هاي نوپديد منتقله از طريق مواد غذائي

برخي از بيماري هاي منتقله از طريق غذا از سال ها قبل نيز وجود داشته‌ ولي با توجه به اينكه اخيرا از شيوع خيلي بيشتري برخوردار گرديده اند جزو بيماري هاي نوپديد طبقه بندي مي‌شوند. مثلا همه گيري هاي سالمونلوز از چندين دهة قبل نيز حادث مي‌شده است ولي طي سه دهة گذشته در بسياري از قاره هاي جهان بر ميزان آن افزوده شده است و حتي در نيمكره غربي و اروپا سروتايپ آنتريتيديس سالمونلا، سويه غالب را تشكيل مي‌دهد و بررسي‌ همه گيري هاي ناشي از اين سويه نشان دهنده اين واقعيت است كه نوپديدي آن تا حدود زيادي ناشي از مصرف گوشت و تخم ماكيان ها مي‌باشد.

ضمنا هرچند كلرا از سال ها قبل در آسيا و آفريقا حادث مي‌شده است ولي با توجه به اينكه حداقل، طي يك قرن گذشته در آمريكا حادث نگرديده، همه گيري آن در آمريكاي جنوبي در سال 1991 نوعي نوپديدي به حساب مي‌آيد.

درحاليكه عفونت ناشي از اشريشاكولي O157:H7 قبلا وجود نداشته و براي اوّلين بار در سال 1982 حادث گرديده و سپس در سال 1996 باعث ايجاد بيماري در بيش از 6300 دانش آموز ژاپني گرديده و اين بزرگترين همه گيري ثبت شده ناشي از اين ميكروارگانيسم نوپديد، مي باشد.

از طرفي ليستريوز ناشي از ليستريا مونوسيتوژن، نيز جزو نوپديدها به حساب مي‌آيد زيرا نقش غذا در انتقال آن اخيرا به اثبات رسيده است. اين ارگانيسم در خانم هاي باردار، باعث ايجاد سقط و مرده زائي و در شيرخواران و كساني كه دچار نقص ايمني هستند ممكن است موجب بروز بيماري هاي خطيري نظير سپتي سمي و مننژيت، بشود. شايان ذكر است كه ليستريوز، معمولا در اثر مصرف غذاهائي كه براي مدت زيادي در يخچال نگهداري مي‌شوند عارض مي‌گردد. زيرا ارگانيسم مسبّب بيماري، قادر به رشد و تكثير در دماهاي پائين، مي‌باشد. همه گيري هاي ناشي از اين بيماري را از كشورهائي نظير استراليا، سوئيس، فرانسه و ايالات متحده، گزارش كرده اند. ضمنا همه گيري سال 2000 فرانسه و 1999 ايالات متحده به ترتيب ناشي از مصرف زبانِ خوك و سوسيس آلوده بوده است.

نمودار 1 ـ موارد جنون گاوي گزارش شده در سطح جهان بر حسب سال

 

كرم هاي پهن (ترماتود) منتقله از طريق غذا نيز جزو بيماري هاي نوپديد، به حساب مي‌آيند و مخصوصا در جنوب شرقي آسيا و آمريكاي لاتين، معضلات بهداشتي وخيمي را به بار آورده اند، كه بيشتر ناشي از مصرف ماهي و فراورده هاي با طبخ ناكافي ماهي مي‌باشد. يادآور مي‌شود كه ترماتودهاي منتقله از طريق غذا قادر به ايجاد بيماري حاد كبدي و گاهي سرطان كبد مي‌باشند و حدود 40 ميليون نفر را در سطح جهان، مبتلا كرده اند.

 

 

آنسفالوپاتي اسفنجي شكل گاوها كه يكي از بيماري هاي مُسري و كشنده گاوها به حساب مي‌آيد نيز يكي ديگر از بيماري هاي نوپديد است كه براي اوّلين بار در سال 1985 در كشور انگلستان، حادث گرديده است. عامل مسبّب بيماري را به اِسكِرَپي (Scrapie) گوسفندان نسبت داده اند و زمينه اصلي حدوث آن قرار دادن پودر استخوان در رژيم غذائي گاوها بوده است كه باعث يك همه گيري منتشر با منبع مشترك و ابتلاء بيش از 180000 راس گاو در آن كشور و مواردي هم در كشورهاي ديگر، گرديده است (نمودار 1). لازم به ذكر است كه عامل سببي اين بيماري باعث گرفتاري مغز و نخاع و ايجاد ضايعات اسفنج مانند مي‌گردد. حداقل 19 كشور اين بيماري را گزارش كرده و لذا محدود به كشور انگلستان و ساير كشورهاي اروپائي نمي‌باشد. شايان ذكر است كه بسياري از انسان ها نيز در اثر مصرف گوشت و فراورده هاي گوشتي حيوانات مبتلا دچار آنسفالوپاتي مُسري اسفنجي شكلي تحت عنوان واريانت بيماري كروتزفلد ـ جاكوب (vCJD)، گرديده اند. به طوري كه تا سال 2002 تعداد 235 مورد آن عمدتاً از انگلستان و برخي از كشورهاي ديگر، گزارش گرديده است.

 

از بيماري هاي نوپديد در ايران مي‌توان به ايدز و عفونت ناشي از HIV  اشاره كرد كه در سال 1365 اوّلين مورد آن در يك كودك مبتلا به هموفيلي، به اثبات رسيده و هپاتيت E كه اوّلين همه گيري آن در زمستان 1369 و بهار 1370 شمسي در كرمانشاه، اتفاق افتاد و بطور همزمان در فريدون شهر اصفهان نيز با وسعت خيلي محدودتري حادث گرديده و اوّلين همه گيري فاسيوليازيس انساني در غرب كشور كه در سال 1379 در كرمانشاه و اوّلين همه گيري ارليشيوز انساني استان مازندران كه در سال 1382 رخ داده است و از آنجا كه واژه نوپديدي به ظهور سويه هاي مقاوم به دارو نيز اطلاق مي‌گردد به همه گيري مقطعي و گذراي تب روده ناشي از سالمونلا هاي مقاوم به چند دارو در سال هاي گذشته در سطح كشور و به موارد توبركولوز مقاوم نيز اشاره نمائيم. يادآور مي‌شود كه شرح بيماري هاي نوپديد مندرج در جدول 2 در گفتارهاي بعدي كتاب آمده است.

بيماري هاي بازپديد (Reemerging diseases)

بيماري هاي بازپديد، آن دسته از بيماري هاي عفوني هستند كه در مناطق تحت كنترل، مجددا طغيان نموده اند، نظير بيماري سِل كه طي چند سال اخير به علّت غفلت از ادامه فعاليت هاي كنترلي و احساس امنيت كاذب ناشي از اين پندار كه اقدامات كنترلي قبلي، تاثير دايمي به جا گذاشته است، در بعضي از كشورها مجددا بر ميزان بروز آن افزوده شده و مثلا در ايالات متحده طي سال هاي 1992-1985 حدود 20% افزايش يافته و همه گيري ديفتري كه به علت آشفتگي هاي اقتصادي ـ اجتماعي در شوروي سابق، مجددا مسئله ساز، شده است. برخي از بيماري هاي بازپديد ديگري كه به وسيله سازمان جهاني بهداشت، معرفي شده اند عبارتند از : كلرا در آمريكاي جنوبي (1991)، تب دانگ در قاره آمريكا (1990)، مننژيت مننگوكوكي در آفريقا (دهة 1990)، تب درّه ريفت در سومالي (1997)، . . . تب زرد در بيش از 33 كشور جهان (از اواسط دهة 1980).

عواملي نظير تراكم جمعيت، مهاجرت انسان ها، تغيير در تعادل اكولوژيك تحت تاثير پديده El Nino،  و ساير حوادث جوّي، تسهيل در تكثير حشرات ناقل و مخازن حيواني، مهاجرت حيوانات و افزايش بيماري هاي مشترك، متوقف شدن واكسيناسيون دام ها و بيماريابي در حيوانات، فراموشي و از قلم افتادگي اجراي بعضي از  برنامه هاي بهداشتي تحت تاثير استرس ناشي از جنگ و حوادث مشابه و ازجمله توقف واكسيناسيون هاي رايج، باعث بازپديدي بيماري هائي كه تحت كنترل بوده اند مي‌گردد.

            بر اساس گزارش هاي موجود، تغييرات اكولوژيك، تا به حال باعث بازپديدي بعضي از بيماري هاي عفوني گرديده است، مثلا به دنبال وقوع پديده El Nino و گرم شدن هوا در بعضي از مناطق ساحلي، شرايط براي رشد بي رويّه بعضي از جلبك هاي ساحلي، مهيّا گرديده و محيط مناسبي را جهت زندگي آزاد  ويبريو كلرا (Free living) و تكثير آن در محيط خارج و بروز بعضي از همه گيري ها فراهم نموده است. يادآور مي‌شود كه مطالعات اخير حاكي از آنست كه ويبريوكلرا در محيط آب به نوعي جلبك، حلزون سخت پوست و زئوپلانكتون ها متصل شده در شرايط مساعد دما، غلظت املاح و وجود مواد غذائي مناسب، تكثير يافته و بدينوسيله به مدت چندين سال در چنين محيطي به صورت آزادزي يا نهفته و بدون نياز به انسان به حيات خود ادامه مي‌دهد و نهايتا تحت شرايطي منجر به بروز همه گيري و بازپديدي كلرا مي‌گردد. يكي از مثال هاي بارزي كه مي‌توان در مورد بازپديدي كلرا ارائه داد وقوع همه گيري آن در قاره آمريكا در سال 1991 مي‌باشد. اين بيماري كه به مدت چندين دهه در آن قاره حادث نشده بود طي سال هاي 95-1991 باعث ابتلاء بيش از 3/1 ميليون نفر و مرگ 11 هزار نفر گرديد. همچنين تغيير در حرارت و رطوبت هوا باعث مساعد شدن شرايط توليد مثل و تكثير آنوفل و بازپديدي مالاريا در برخي از مناطق شده و اينگونه شرايط، موجب تكثير حشره ناقل تب زرد (Aedes egypti) و بازپديدي تب زرد نيز گرديده است.

ازجمله بيماري هاي بازپديد كشور، مي‌توان به همه گيري ديفتري و سالك، در استان خوزستان، تب پاپاتاسي در بين رزمندگان اعزامي از نقاط مختلف كشور به اطراف كرمانشاه طي دوران جنگ عراق با ايران . . . و همه گيري فاسيوليازيس استان گيلان كه با ابتلاء حدود ده هزار نفر از ساكنين آن منطقه، بزرگترين اپيدمي ثبت شده بيماري در طول تاريخ پزشكي به حساب مي‌آيد !، اشاره كرد. كه با توجّه به اينكه در گفتارهاي بعدي كتاب حاضر به شرح بعضي از آن ها پرداخته شده است در اينجا از توضيح بيشتر خودداري مي‌گردد.

بيماري هاي ناپديد (Disappearing diseases)

بيماري هاي ناپديد، آن دسته از بيماري هاي عفوني هستند كه قبلا به فراواني وجود داشته ولي در حال حاضر يا كاملا ريشه كن شده و يا به سرعت، در دست حذف و ريشه كني مي‌باشند . آبله مثال زنده‌اي است از يك بيماري عفوني با انتشار جهاني كه در سايه مبارزه‌اي جدّي و مداوم و صرف بودجه هاي چشمگير از طرف كشورهاي مختلف جهان و مخصوصا آمريكا و شوروي سابق، آخرين مورد طبيعي آن در سال 1977 ميلادي در كشور سومالي، به اثبات رسيد و در سال 1980 ريشه كني جهاني آن از طرف WHO اعلام گرديد. ضمنا بيماري هائي نظير پوليوميليت، جذام، دراكونكوليازيس، اونكوسركيازيس . . . و شاگاس نيز كانديد "ناپديدي" مي‌باشند.

از بيماري هاي ناپديد كشور، علاوه بر آبله كه آخرين مورد آن در سال 1351 در شيراز اتفاق افتاد، مي‌توان به دراكونكوليازيس، اشاره كرد كه بر اساس اعلام رسمي WHO در سال 1996 سال ها است كه حتي يك مورد جديد آن گزارش نشده است و جذام كه تعداد موارد آن در سال هاي اخير به كمتر از يك مورد در هر ده هزار نفر جمعيت رسيده و طبق اعلام رسمي سازمان جهاني بهداشت، به سطح حذف، رسيده‌ايم و هپاتيت B و پوليوميليت كه طبق برنامه هاي سازمان جهاني بهداشت به سوي حذف و ريشه كني آنها به پيش مي‌رويم .

شايان ذكر است كه ريشه كني يك بيماري و ناپديدي نهائي آن در گرو محدوديت مخازن آن و سهولت قطع زنجيره انتقال است و در اغلب بيماري هاي عفوني و بويژه در زئونوزها بسيار مشكل مي‌باشد.

پديده اِل نينو (The El Nino Phenomenone) و تاثير آن بر نوپديدي و بازپديدي

طي چند سال اخير، توجّه روزافزوني به مرتبط دانستن اِل نينو و ديگر بحران هاي جوّي و بهداشت انسان و نوپديدي و بازپديدي بيماري ها معطوف شده و برخي از مطالعات نشان داده است كه به موازات بحران هاي جويِ يك دوره " اِل نينو" ممكن است تغييراتي در ميزان بروز و شيوع بيماري ها رخ دهد.

 

تصوير 1 ـ تاثير پديده El Nino بر اكوسيستم و رونق اقتصادي

 

اِل نينو واژه آشنائي است كه در زبان اسپانيايي آمريكاي لاتين به تولّد مسيح، اطلاق ميشود. اين واژه، بيانگر يك اختلال در جريان آبهاي اقيانوسي در حاشيه ساحل غربي آمريكاي جنوبي است كه مي‌تواند در حوالي زماني كريسمس رخ دهد و از اينرو به اِل نينو معروف شده است. اين آشفتگي، نتيجه جريان آب سرد غني از مواد غذايي در نواحي ساحلي Humboldt است كه به وسيله جريان گرم اقيانوس از طرف شرق (كه مواد غذايي كمي دارد) كه از پاسيفيك استوايي مي‌آيد جايگزين ميشود (نقشه هاي 1 و 2). حوادث ال نينو كه از سال 1877 شروع شده بطور متوسط، هر سه تا پنج سال يكبار تكرار گرديده و هربار همراه با كاهش فاجعه آميز در ميزان ماهيگيري

در سواحل اقيانوس آرام در آمريكاي جنوبي و زيان هاي اقتصادي و بهداشتي ناشي از آن بوده است (تصوير 1).

نقشه 1 ـ جريان طبيعي آب در اقيانوس آرام

 

نقشه 2 ـ جريان آب، طي پديده El Nino

 

 

 

تصوير 2 ـ طوفان شن و مرگ احشام در استراليا

 

 

نوسان جنوبي (Southern Oscillation) جزر و مدّ آتمسفري گسترده‌اي است كه روي اقيانوس آرام

استوائي، متمركز مي‌باشد. تغيير در فشار، با نوساناتي در قدرت وزش بادها، جريانهاي اقيانوسي، دماي سطح دريا و بارش در نواحي اطراف، همراه مي‌باشد. SO و آب هاي گرم اِل نينو، جزئي از پديده اقليمي مشابهي هستند كه به آن (El Nino/SO) ENSO اطلاق ميشود. ENSO حتي اقليم هاي دوردست را تحت تاثير قرار مي‌دهد و بدينوسيله در نوپديدي و بازپديدي بيماري ها مداخله مي‌نمايد مثلا طغيان سندروم تنفسي هانتاويروسي در