نوپديدي سندروم حاد و شديد تنفسي

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

 

دكترحسين حاتمي

مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد، بازپديد و بيوتروريسم

مقدمه

از تاريخ اوّل نوامبر 2002 (دهم آذرماه 1381) تا نيمه اوّل ماه آگوست 2003 (اواسط مرداد ماه 1382) حدود 8422 مورد سندروم حاد و شديد تنفسي  (SARS) از بيش از 30 كشور جهان به سازمان جهاني بهداشت، گزارش شده است، به طوري كه حدود 916 نفر آنان جان خود را از دست داده و ميزان كشندگي بيماري را در حدود 14 درصد اعلام كرده اند. بيماري مورد بحث كه براي اوّلين بار از استان گانگ دانگ (Guangdong) واقع در شمال چين آغاز شده است، به عنوان جديدترين و آخرين نوپديدي بيماري هاي عفوني تا سال 2003 ميلادي، شناخته ميشود و معمولا با علائم منطبق بر پنوموني آتيپيك تظاهر نموده و براي دست اندر كاران مشاغل پزشكي و وابسته به آن از قابليت سرايت بالائي برخوردار بوده به عنوان يكي از عفونت هاي بيمارستاني شديدا مُسري با ميزان كشندگي بالا مطرح است. اين بيماري ناشي از نوعي كروناويروس، به نام SARS-CoV مي‌باشد و لذا در اين گفتار، ضمن شرح مختصـري از سرما خوردگــي كروناويروسي، به شرح ويژگي هاي اپيدميولوژيك، باليني و پاراكلينيكي پرداخته مي‌شود و نظر به اينكه SARS بيش از آنكه در تشخيص افتراقي سرماخوردگي هاي معمولي مطرح باشد به ساير پنوموني هاي آتيپيك، شباهت دارد گفتار بعد را به شرح پنوموني هاي آتيپيك، به عنوان تشخيص هاي افتراقي SARS اختصاص مي‌دهيم.

شايان ذكر است كه هرچند در مورد ماهيت نوپديدي ويروس SARS، نظرات گوناگوني وجود دارد و اينكه آيا ويروس فعلي در اثر موتاسيون هاي طبيعي در ويروس هاي موجود، پا به عرصه وجود گذاشته يا جزو كروناويروس هاي دستكاري شده بوسيله مهندسي ژنتيك و بيوتكنولوژي است كه به طور اتفاقي رها گرديده و فاجعه به بار آورده و يا عمدا به وسيله بيوتروريست ها و تروريست هاي اقتصادي، منتشر شده است!؟ موضوع بحث اين گفتار نيست ولي قدر مسلّم اينست كه در مراقبت سندروميك بيوتروريسم، از طرفي با توجه به تظاهرات ناگهاني تب و ديسترس تنفسي، در تشخيص افتراقي سندروم‌ ديسترس تنفسي همراه با تب قرار مي‌گيرد و از طرف ديگر با عنايت به علائم كاملا غيراختصاصي شبه آنفلوآنزا در تشخيص افتراقي سندروم ناخوشي شبه آنفلوآنزا گنجانده مي‌شود و بالاخره هرگاه ماهيت بيوتروريستي آن به اثبات برسد در طبقه بندي عوامل اتيولوژيك بيوتروريسم، از يك طرف به خاطر قابليت سرايت و ميزان مرگ بالائي كه ايجاد مي‌كند جزو گروه ـ الف (Category A) و از طرف ديگر با توجه به نوپديد بودن آن جزو گروه ـ ج (Category C) طبقه بندي خواهد شد. ولي همانگونه كه صراحتا بيان گرديد اينگونه مطالب، موضوع بحث اين گفتار نيست و هدف اصلي، نوآموزي و بازآموزي جنبه هاي مختلف اين بيماري نوپديد، مروري بر تشخيص هاي افتراقي آن و تاكيد بر لزوم رعايت موازين بهداشتي، استفاده از وسايل و تجهيزات حفاظتي و رعايت ايمني زيستي به وسيله كلّيه نيروهاي پزشكي و پيراپزشكي مي‌باشد.

اتيولوژي

كروناويروس ها در گونه هاي پرندگان و پستانداران، يافت مي‌شوند و همه آن ها از نظر ساختمان شيميائي و مرفولوژي، شبيه يكديگرند. مثلاكرونا ويروس هاي احشام و انسان‌، از نظر خواص آنتي ژنيك، مرتبط هستند ولي با اين وجود شواهدي دال بر اينكه ويروس هاي انساني، بتوانند توسط حيوانات، منتقل شوند در دست نمي‌باشد. در حيوانات معمولا كروناويروس هاي مختلف به نسوج متفاوتي تهاجم نموده بيماري هاي گوناگوني را به بار مي‌آورند، ولي در انسان، كروناويروس هاي غير از SARS فقط باعث ايجاد عفونت خفيف دستگاه تنفس فوقاني نظير سرماخوردگي، شده و ندرتا كروناويروس هاي گوارشي نيز موجب بروز همه گيري هاي محدود اسهال در كودكان ميگردند، در حاليكه SARS-CoV معمولا باعث گرفتاري دستگاه تنفس تحتاني مي‌شود.

اين ويروس ها داراي ساختمان كروي تا چند شكلي (پلئومرفيك) بوده، پوشينه آنها از جنس گليكوپروتئين است و داراي RNA تك نواري مي‌باشند. گليكوپروتئين هاي موجود در پوشينه، مسئول اتصال آن به سلول ميزبان هستند و حاوي اپي توپ هاي اصلي آنتي ژنيك و مخصوصا اپي توپ هائي كه بوسيله آنتي بادي هاي خنثي كننده (نوتراليزان) شناسائي ميشوند، مي‌باشند و علاوه بر آن سويه هاي OC43 داراي هموآگلوتينين هم هستند.

تصوير1 ـ نماي ميكروسكوپ الكترونيك كروناويروس ها

طبقه بندي و تايپ هاي آنتي ژنيك كرونا ويروس ها

كروناويروس ها بر اساس نماي تاجي شكل يا  هاله مانند پوشينـــه گليكوپروتئيني آنــها در ميكروسكوپ

تصوير 2 ـ شِماي فرضي كرونا ويروس ها (ويروس هاي تاجدار)

 

الكتروني (تصوير 1و2)، در خانواده كروناويريده، طبقه بندي ميشوند و اين طبقه بندي بر اساس خواص شيميائي يكسان و نحوه تكثير مشابه نيز پشتياني ميگردد. اغلب كروناويروس هاي انساني در يكي از دو گروه 229E وOC43 قرار ميگيرند. اين دو گروه از نظر شاخص هاي آنتي ژنيك و نياز به مواد مختلف در محيط كشت، با يكديگر تفاوت دارند به طوري كه ويروس هاي 229E در محيط كشت فيبروبلاست انساني، قابل تكثيرند و حال آنكه ويروس هاي OC43 در محيط مغز موش شيرخوار، تكثير مي‌يابند و جالب توجه است كه تداخل و تشابه آنتي ژنيك مختصري بين اين دو تايپ ويروسي وجود دارد و هرچند بيماري هاي مشابهي ايجاد مي‌كنند ولي باعث بروز همه گيري هاي مستقلي ميگردند.

ضمنا كرونا ويروس هاي روده‌اي به نحو شايعي در ارتباط با بيماري گوارشي در نوزادان و شيرخواران كمتر از 12 ماهه بوده و ذرّات ويروسي در مدفوع بالغين مبتلا به HIV/AIDS نيز يافت شده است. همچنين مشخص شده است كه دفع ويروس از طريق مدفوع، بدون وجود بيماري، مخصوصا در اقليم هاي گرمسيري و در شرايط بهداشتي نامناسب، شايع است.

تكثير كروناويروس ها

به نظر ميرسد كروناويروس هاي انساني بوسيله رسپتورهاي ويژه‌اي وارد سلول ميزبان ميشوند. به طوري كه رسپتور آمينوپپتيداز N براي ويروس تايپ 229E  و رسپتور حاوي اسيد سياليك، براي ويروس OC43 شناخته شده اند. پس از ورود ويروس به سلول و برهنه شدن آن عمليات رونوشت برداري از آن آغاز ميشود.

بيماريزائي كروناويروس ها

مطالعات انجام شده در محيط كشت بافت و انسان هاي داوطلب، نشان دهنده اين واقعيت است كه كرونا ويروس ها ارگانيسم هاي بسيار مشكل پسندي هستند. ضمنا در سلول هاي تنفسي آلوده واكوئول هائي تشكيل ميشود و مژك هاي آنها آسيب مي‌بيند و آسيب حاصله باعث توليد واسطه هاي شيميائي گرديده موجبات افزايش ترشحات بيني، التهاب و تورّم موضعي را فراهم مي‌كنند و باعث عطسه، انسداد راه هاي تنفسي و افزايش دماي مخاط دستگاه تنفسي، ميگردند. در مجموع، مكانيسم بروز علائم تنفسي، مشخص نمي‌باشد ولي ممكن است بيشتر در ارتباط با آزادسازي واسطه هاي شيميائي باشد و نه آسيب مستقيم سلولي.

نمودار 1 ـ سير طبيعي عفونت هاي كروناويروسي در بدن و وضعيت آنتي بادي ها

دفاع ميزبان

هرچند فعاليت موكوسيليري، به منظور پاك كردن راه هاي تنفسي از ذرات مواد خارجي و ترشحات، تنظيم گرديده است ولي كرونا ويروس ها باعث گرفتاري مستقيم سلول هاي مژه دار تنفسي ميشوند و فقط حدود يك سوّم تا نيمي از بيماران مبتلا به اينگونه عفونت ها دچار علائم باليني مي‌گردند و گرچه انترفرون مي‌تواند سلول ها را در مقابل عفونت، محافظت كند ولي ميزان اهميت آن مشخص نمي‌باشد. همچنين با توجه به شيوع عفونت هاي كروناويروسي، آنتي بادي هاي اختصاصي و محافظت كننده ضد اين ويروس ها را در ترشحات بيني عده زيادي از افراد جمعيت مي‌توان يافت  به طوري كه اغلب اين آنتي بادي ها در سطوح مخاطي دستگاه تنفس باعث خنثي نمودن عفونتزائي كروناويروس ها ميشوند. در مورد ايمني سلولي و آلرژي حاصله نيز مطالعات اندكي صورت گرفته است.

اپيدميولوژي

اپيدميولوژي سرماخوردگي هاي كروناويروسي، در سطح وسيعي مورد مطالعه قرار نگرفته است. در مناطق معتدله، امواج عفونت حاصله در زمستان ها حادث ميشود و در اغلب موارد باعث طغيان هاي كوچكي در اعضاء خانواده ها، مدارس و جوامع مشابه، ميگردد. از طرفي ايمني حاصله دوام چنداني ندارد و افرادي كه مبتلا شده اند حتي در طول يك سال ممكن است چندبار ديگر مبتلا گردند و لذا اين الگو با الگوي ناشي از عفونت هاي رينوويروسي، تفاوت دارد چرا كه عفونت هاي رينوويروسي، در فصل پائيز و بهار به اوج خود ميرسد و ايمني طولاني مدتي نيز به بار مي‌آورد. يادآور مي‌شود كه در مورد الگوي فصلي SARS تا زمان نگارش اين مقاله (نيمه دوّم سال 1382) كه هنوز كمتر از يك سال از نوپديدي SARS-CoV مي‌گذرد اطلاع دقيقي در دست نيست و مشخص نشده است كه آيا نظير ساير عفونت هاي كرونا ويروسي با شروع فصل گرما در نيمكره شمالي از ميزان بروز بيماري كاسته و در نيمكره جنوبي كه فصل سرما آغاز ميشود بر ميزان بروز آن افزوده مي‌گردد يا خير؟.

نمودار 2 ـ توزيع فصلي عفونت هاي كروناويروسي

 

·        در مجموع، حدود يك پنجم كلّ موارد سرماخوردگي ها ناشي از كروناويروس ها ميباشد

·        ميزان انتقال عفونت هاي كرونا ويروسي، بطور كاملي مطالعه نشده است

·        اين ويروس ها معمولا با استنشاق ذرات آلوده و از طريق تماس دست با مخاط بيني يا چشم ها انتقال مي‌يابند

·        در سراسر جهان منتشر است

·        در مناطق معتدله در اغلب موارد در فصل زمستان عارض ميشود

·        در زمان حداكثر فعاليت ويروس، حدود 35% كل عفونت هاي دستگاه تنفس فوقاني را تشكيل مي‌دهد

·        حدود 15% سرماخوردگي هاي بزرگسالان، ناشي از كروناويروس ها است

·        تناوب زماني  3ـ2 ساله در رابطه با عفونت هاي ناشي از سويه هاي OC43 و 229E  در بعضي از كشورها به اثبات رسيده است

·        در تمامي سنين، عارض ميشود ولي در كودكان از شيوع بيشتري برخوردار است در حاليكه طي جهانگيري (پاندمي) SARS ميزان ابتلاء كودكان در بسياري از كشورها در حد پائيني قرار داشته و بيشترين موارد آن در سنين ديگر، عارض شده است. همچنين در همه گيري بيماري در تايوان، فقط 25% موارد در سنين كمتر از 18 سالگي و بقيه در سنين ديگر عارض گرديده است

·        عفونت هاي كروناويروسي و ازجمله SARS ارتباطي با جنس بيماران ندارد، به طوري كه در همه گيري SARS در تايوان، 54% بيماران، مذكر و 46% آنان مونث بوده اند.

تصوير 3 ـ راه ورود و خروج كروناويروس ها به بدن

 

راه هاي اصلي انتقال ويروس عامل SARS نيز تفاوت عمده‌اي با ساير كروناويروس ها ندارد ولي بر تماس مستقيم با ذرّات قطره‌اي آلوده به ويروس كه راه اصلي را تشكيل مي‌دهد تاكيد گرديده و توصيه شده است؛ انتقال از طريق هوا (Airborne) و بوسيله افشانه هاي (آئروسُل) توليد شده به هنگام انجام بعضي از اقدامات تشخيصي و درماني را نيز نبايد ناديده گرفت و انتقال مدفوعي ـ دهاني (Fecal-oral) را نيز محتمل دانسته اند، ولي بر انتقال از طريق ذرات قطره‌اي تاكيد بيشتري نموده و يادآور شده اند كه انتقال معمولا از طريق تماس نزديك و مداوم، صورت مي‌گيرد و تماس هاي اتفاقي و گذرا معمولا مسئله ساز، نمي‌باشد. لازم به يادآوري است كه گزارشي مبني بر انتقال ويروس عامل SARS از طريق آب و غذا وجود ندارد و كسب اطمينان از عدم انتقال از طريق آب و غذا نياز به بررسي بيشتري دارد.

تظاهرات باليني عفونت هاي كروناويروسي

كروناويروس هاي عامل سرماخوردگي، از طريق بيني به دستگاه تنفس انسان راه مي‌يابند و پس از سپري شدن دوره نهفتگي حدود 3 روزه باعث ايجاد علائم سرماخوردگي نظير گرفتگي بيني، عطسه، آب ريزش بيني و گاهي سرفه مي‌شوند. بيماري حاصله به سرعت بهبود مي‌يابد ولي ويروس ها طي اين دوره از راه بيني، به محيط اطراف منتشر مي‌گردند. ضمنا شواهد موجود، حاكي از آنست كه كروناويروس هاي تنفسي، قادر به ايجاد بيماري دستگاه تنفس تحتاني نيز مي‌باشند ولي بعيد به نظر ميرسد كه بيماري حاصله، نتيجه تهاجم مستقيم اين ويروس ها به دستگاه تنفس تحتاني باشد. شايان ذكر است كه عوارضي نظير اسكلروز مولتيپل را نيز به اين ويروس ها نسبت داده اند ولي دلايل علمي كافي براي اثبات اين مدّعا وجود ندارد . كرونا ويروس ها معمولا :

·        در بالغين، باعث ايجاد سرماخوردگي ميشوند

·        تمامي سويه ها به استثناي SARS-CoV علائم يكساني ايجاد مي‌كنند

·        در يك سوّم كاركنان نيروي دريائي بعضي از كشورها باعث ايجاد پنوموني يا پلورزي گرديده و لذا ممكن است تحت شرايط خاصي عفونت دستگاه تنفس تحتاني در بالغين نيز عارض شود

·        در افراد سالخورده ممكن است باعث ايجاد عفونت تنفسي شديدتري بشوند.

جدول 1 ـ تظاهرات باليني و تغييرات آزمايشگاهي در بيماران مبتلا به SARS

 

لازم به ذكر است كه دوره نهفتگي ويروس عامل SARS را 12-1 روز ذكر كرده اند و پس از سپري شدن اين دوره، علائم بيماري طبق جدول 1 با تب، لرز خفيف يا تكان دهنده، آغاز ميشود و حدود 7-3 روز پس از شروع علائم مقدماتي، تظاهرات تنفسي نيز حادث مي‌گردد و لذا ملاحظه ميشود كه عليرغم شيوع بالاي علائم سرماخوردگي نظير گرفتگي بيني، عطسه، آب ريزش بيني و نادر بودن سرفه در سرماخوردگي معمولي ناشي از ساير كروناويروس ها در مبتلايان به SARS غير از سرفه كه از فراواني خيلي بالائي برخوردار است و گاهي در 100% بيماران عارض مي شود ساير علائم گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني، غيرمعمول است و بيشتر، علائم گرفتاري دستگاه تنفس تحتاني، عارض ميشود.

شاخص هاي احتمالي پيش آگهي بد SARS

·        سن بالا

·        وجود بيماري هاي زمينه‌اي

·        عيار لاكتات دهيدروژناز ؟ (LDH)

·        لنفوپني شديد.

تشخيص عفونت هاي كروناويروسي (سرما خوردگي)

روش باليني قابل اعتمادي به منظور افتراق سرماخوردگي كروناويروسي از رينوويروسي و ساير علل نادرتر، وجود ندارد ولي ويروس ها را مي‌توان به منظور اهداف پژوهشي، از طريق سواب يا شستشوي بيني و كشت در محيط جنين انسان يا اپي تليوم بيني ـ تراشه، به دست آورد. ضمنا ويروس هاي كشت داده شده در اين محيط‌ ها را مي‌توان با ميكروسكوپ الكتروني يا ساير روش ها مورد مطالعه قرار داد.

مفيدترين روش تشخيص آزمايشگاهي سرماخوردگي، شامل جمع آوري نمونه هاي سرمي مرحله حاد و نقاهت بيماري و بررسي بوسيله تست ELISA و مشاهده افزايش عيار آنتي بادي ها عليه كروناويروس‌ ها ميباشد. ضمنا تست PCR در حال حاضر به عنوان حساس ترين آزمون موجود، مورد استفاده قرار ميگيرد.

 

سندروم حاد و شديد تنفسي (SARS)

تعريف مورد (Case definition) (آلگوريتم 1)

مورد مشكوك (Suspect)

الف ـ  فردي است كه بيماري او از اوّل نوامبر 2002 ميلادي (دهم آبان ماه 1381) به بعد باعلائم و نشانه ها و سوابق زير، آغاز شده باشد:

1 ـ  تب شديد (بيش از 38 درجه سانتيگراد)

2 ـ  سرفه يا دشواري تنفس

باضافه يك يا چند مورد از سوابق اپيدميولوژيك زير، طي ده روز قبل از شروع بيماري :

1 ـ  تماس نزديك با مورد مشكوك يا محتملSARS

2 ـ  سابقه مسافرت به يكي از مناطق درگير

3 ـ  سكونت در يكي از مناطق درگير

 

ب ـ  فردي است كه از اوّل نوامبر 2002 ميلادي به بعد به علت ابتلاء به يك بيماري تنفسي حاد با علت نامشخصي تلف شده و عمل اتوپسي روي جسد او انجام نشده است و علاوه بر آن يك يا چند مورد از سوابق زير، طي ده روز قبل از شروع بيماري او وجود داشته است :

1 ـ  تماس نزديك با مورد مشكوك يا محتملSARS

2 ـ  سابقه مسافرت به يكي از مناطق درگير

3 ـ  سكونت در يكي از مناطق درگير.

 

مورد محتمل (Probable)

عبارتست از مورد مشكوكي كه :

1 ـ در كليشه راديوگرافي قفسه سينه او شواهد انفيلتراسيون منطبق بر پنوموني يا سندروم ديسترس تنفسي وجود داشته باشد

2 ـ يافته هاي هيستولوژيك در اتوپسي جسد او منطبق بر پاتولوژي SARS بوده و عامل سببي آن مشخص نباشد.

 

ضوابط ردّ موارد (Exclusion criteria)

موارد تعريف شده فوق در صورتي كه با تشخيص هاي ديگري كاملا توجيه شوند بايد كنار گذاشته شوند.

طبقه بندي مجدد موارد

از آنجا كه در حال حاضر تشخيص SARS با كنار گذاشتن ساير تشخيص ها حاصل مي‌شود ممكن است در طول زمان با كسب تجربه و آگاهي هاي بيشتر اين معيارها تغيير كند و بنابراين :

1 ـ موردي كه براساس ضوابط تعريف شده به عنوان SARS مطرح شده است در صورتي كه با ضوابط تشخيصي بيماري هاي ديگر، كاملا منطبق باشد بايد از تشخيص SARS كنار گذاشته شود

2 ـ در صورتيكه موردي مشكوك به SARS تعريف شود و بعد از بررسي هاي بيشتر شرايط تشخيص محتمل را كسب نمايد بايد به عنوان مورد محتمل در نظر گرفته شود

3 ـ مورد مشكوكي كه داراي كليشه راديوگرافي طبيعي قفسه سينه است نيز بايستي تحت پوشش درماني لازم و به مدت 10 روز تحت نظر، قرار گيرد (آلگوريتم 2) و در صورت عدم بهبودي در عرض اين مدت مجددا با تهيه كليشه راديوگرافي قفسه سينه، مورد بررسي قرار گيرد.

4 ـ  مورد مشكوكي كه به طور كامل بهبود يابد و بيماري او سرانجام با هيچ تشخيص ديگري منطبق نباشد بايد

همچنان به عنوان مورد مشكوك، تلقي و ثبت گردد

آلگوريتم 1 ـ تعريف مورد SARS بر اساس ضوابط WHO

5 ـ  مورد مشكوكي كه در اثر ابتلاء به بيماري تلف شود و تحت عمل اتوپسي قرار نگيرد بايد به عنوان مورد مشكوك، ثبت شود ولي در صورتيكه چنين موردي يكي از حلقه هاي زنجيره انتقال به حساب آيد بايد به عنوان مورد محتمل ثبت شود

6 ـ  در صورتيكه در بررسي نمونه اتوپسي، شواهدي به نفع SARS يافت نشود بايد از رده تشخيصي SARS خارج گردد.

سير طبيعي SARS

آلگوريتم 2 ـ سير طبيعي SARS

 

همانطور كه در آلگوريتم 2 ذكر شده است، پس از ورود ويروس به بدن و پشت سرگذاشتن دوره نهفتگي 5-4 روزه، علائم بيماري با تب، آغاز شده به مدت 2-1 روز ادامــه مي‌يابد و سپس سرفه خشك يا تنگ نفس نيز به تب اضافه شده و پس از گذشت 3-2 روز ديگر پنوموني آتيپيك در روزهاي 5-4 بيماري، حادث مي‌گردد. پنوموني حاصله در ابتدا يك طرفه است ولي پس از 3-1 روز در اغلب موارد دو طرفه مي‌شود و در كليشه راديوگرافي ريه نماي منتشري به خود مي‌گيرد و از آن پس يكي از دو حالت زير، اتفاق مي‌افتد :

1 ـ بيمار در 90-80 درصد موارد در عرض 7-4 روز بعد بهبود مي‌يابد

2 ـ در روزهاي 7-6 بيماري در 20-10 درصد موارد حال عمومي بيمار دگرگون مي‌شود و علائم ديسترس تنفسي، ظاهر مي‌گردد و در اينصورت حدود 50% بيماران معمولا نياز به دستگاه تنفس مصنوعي خواهند داشت و ميزان مرگ در آنها بسيار و نيمي از آنان جان خود را از دست مي‌دهند و لذا ميزان كشندگي بيماري در حدود 15-14 درصد مي‌باشد.

شايان ذكر است كه محدوده دوره نهفتگي بيماري را از 1 روز تا 14 روز، گزارش كرده و متذكر شده اند كه هنوز مشخص نشده است كه ايا راه ورود ويروس به بدن بر دوره كمون، موثر است يا خير.

دوره و ميزان قابليت سرايت

قابليت سرايت بيماري در تماس با بيماران شديدا بدحال و يا بيماراني كه به سرعت، بدحال مي‌شوند و معمولا طي هفته دوّم بيماري به بيشترين حدّ مي‌رسد (نمودار 3). ضمنا دفع ويروس از دستگاه تنفس، در روز دهم بيماري به حد اكثر مي‌رسد و از آنپس رو به كاهش مي‌رود. در حاليكه از طريق مدفوع در روزهاي 14-12 بيماري به حد اكثر رسيده و سپس كاهش مي‌يابد و تداوم بيشتري نيز دارد (جدول 2).

نمودار 3 ـ موارد ثانويه SARS بر اساس روز بستري شدن مورد اوليه، سنگاپور، 2003

جدول 2 ـ ميزان مثبت شدن RT-PCR در نمونه هاي تهيه شده از مبتلايان به سارس بر حسب زمان

 

ميزان كشندگي SARS

ميزان كشندگي بيماري، از صِفر تا 50%  با ميانگين 15-14 درصد، محاسبه شده است و ارتباط واضحي با سنّ مبتلايان دارد. به طوري كه در سنين بالا بيش از ساير گروه هاي سنّي بوده و ارتباط با جنس، به طور دقيق مورد مطالعه قرار نگرفته است. هرچند بر اساس گزارش هنگ كنگ، ميزان كشندگي در جنس مذكّر در تمامي گروه هاي سني، بيش از جنس مونث بوده است (جدول 3).

جدول 3 ـ ميزان كشندگي سارس، بر حسب سن بيماران در جمهوري خلق چين، سال 2003

 

 

عوامل و زمينه هاي خطر ابتلاء به SARS

·        كاركنان حرفه هاي پزشكي (لطفا صفحات بعد را مطالعه فرمائيد)

·        اعضاء خانواده افراد مبتلا

·        افزايش سن، جنس مذكّر (؟)

·        وقوع همزمان بيماري هاي ديگر

·        مراقبين و قصابان وحوشي كه گوشت آن ها در جنوب چين به مصرف انسان مي‌رسد (؟)

·        تماس با ناقل حيواني احتمالي (بر اساس بروز نسبتا بالاي بيماري در هتل متروپل هنگ كنگ و پارك آموي ؟).

·        مسافرت با هواپيما

سارس در وضعيت هاي خاص

·        در اولين همه گيري سارس، انتقال از كودكان مبتلا به بزرگسالان، به اثبات رسيده ولي انتقال از كودكان بيمار به ساير كودكان، ثابت نشده است

·        گزارشي مبني بر انتقال عمودي (از مادر به جنين) وجود ندارد و مادران مبتلا به سارس، يا سقط كرده و يا نوزادان سالمي را به دنيا آورده اند ولي ويروس عامل سارس را از خون بند ناف نوزادان، نيافته اند.

روياروئي پاراكلينيكي با موارد محتمل SARS

در بالين اين بيماران بايد به منظور اثبات يا ردّ ساير عوامل احتمالي، اقدامات زير را انجام دهيم :

·        شمارش كامل گلبول ها، بررسي CRP و   ESR

·        بررسي الكتروليت ها

·        تست هاي فعاليت كبد و كليه

·        كشت خون و خلط

·        بررسي سرولوژيك از نظر وجود ساير بيماري هاي ويروسي مشابه، نظير آنفلوآنزا

·        بررسي آنتي ژن لژيونلا در ادرار

·        نگهداري مقداري از خون، سرم و ترشحات تنفسي بيماران به منظور انجام آزمايش هاي بعدي

·        نگهداري سرم مرحله حاد و نقاهت (بيش از 21 روز بعد از شروع علائم) به منظور انجام تست هاي سرولوژيك اختصاصي

·        بررسي نمونه ها با ميكروسكوپ الكتروني به منظور يافتن پارتيكل هاي ويروس عامل SARS

·        كشت در محيط نسج به منظور جداسازي ويروس

·        يافتن آنتي ژن هاي ويروس با بهره‌گيري از تست هاي IHC (Immunohistochemistry) و ELISA

·        يافتن RNA(PCR) ويروس در ترشحات تنفسي، مدفوع، ادرار و نسوجي نظير ريه و كليه ها.

·        يافتن آنتي بادي ضد SARS با بهره‌گيري از آزمون هاي IFA ، ELISA و Neutralization

·        گرافي قفسه سينه.

 

RNA(PCR)

·        در 50% نمونه هاي ترشحات قسمت فوقاني دستگاه تنفس در مرحله حاد بيماري ممكن است مثبت شود

·        بررسي مدفوع در اواخر هفته دوّم بيماري، ممكن است از حساسيت بيشتري برخوردار باشد

·        بررسي نمونه خلط يا شستشوي برونكوآلوئولر (BAL) احتمالا نتايج مثبت بيشتري به بار خواهد آورد

·        در مورد نتايج اين آزمون در ساير نمونه ها نظير ادرار، خون و نسوج، اطلاعات كافي در دست نمي‌باشد

·        لازم به تاكيد است كه نتايج منفي اين تست به هيچ وجه عفونت ناشي از SARS-CoV را ردّ نمي‌كند و نتايج مثبت آن نيز قطعا به معني وجود حتمي ويروس نبوده بلكه ممكن است ناشي از اشتباهات آزمايشگاهي و آلودگي هاي احتمالي باشد.

 

تست سنجش آنتي بادي ضد ويروس عامل SARS (SARS0CoV Antibody Assay)

·        در افرادي كه به SARS حاد مبتلا نيستند و نيز در گروه هاي كنترل، يا آنتي بادي وجود ندارد يا مقدار آن بسيار كم است

·        سرم مرحله حاد بيماري ممكن است از روز ششم بيماري، مثبت شود

·        سرم مرحله نقاهت در روز بيست و يكم بيماري بايد مثبت گردد

·        يك تست منفرد ممكن است حاكي از وقوع عفونت حاد باشد

·        به منظور تشخيص بيماري حاد، لازم است افزايش عيار آنتي بادي در سرم مرحله نقاهت در مقايسه با سرم مرحله حاد، و يا آنتي بادي IgM اختصاصي ملاحظه شود

·        منفي بودن سرم مرحله نقاهت كه به فاصله 21 روز بعد از آغاز بيماري تهيه شده باشد حاكي از عدم پاسخ آنتي بادي نسبت به عفونت خواهد بود

·        ممكن است نتايج مثبت و منفي كاذب نيز گزارش شود.

تصوير 4 ـ تغييرات راديرگرافيك قفسه سينه در مراحل اوّليه و پيشرفته بيماري

 

ساير آزمون هاي تشخيصي عفونت ناشي از ويروس عامل SARS

·        جداسازي ويروس در محيط كشت نسج

·        بهره گيري از ميكروسكوپ الكتروني به منظور يافتن قطعات پيكره ويروس

·        مطالعات ايمونوهيستولوژيك نمونه هاي بافتي

·        سنجش آنتي ژن هاي SARS-CoV با بهره‌گيري از تست هاي IFA  و ELISA در ترشحات تنفسي و ساير نمونه ها.

لازم به تاكيد است كه تشخيص SARS در حال حاضر بر اساس يافته هاي باليني و اپيدميولوژيك، استوار است و هرچند با بهره‌گيري بعضي از آزمون هاي پاراكلينيك نيز ممكن است بتوان بيماري را در مرحله حاد، تشخيص داد ولي منفي بودن اين تست ها تا قبل از بررسي نمونه مرحله نقاهت، به مفهوم عدم وجود بيماري نخواهد بود. ضمنا تفسير اين آزمون ها نيز همچون ساير اقدامات پاراكلينيكي تشخيصي، بايد به وسيله همكاران پزشك و با توجه به ضوابط مربوط به تعريف موارد، صورت گيرد.

تغييرات راديوگرافيك در مبتلايان به SARS (تصوير 4)

 

·        اين تغييرات در بيش از 80 درصد بيماران، حادث ميشود

·        در هفته اوّل بيماري ممكن است هيچگونه تغيير محسوسي يافت نشود

·        ضايعات بصورت گرفتاري نسج بينابيني (Interstitial) ظاهر ميشوند

·        در 75-50 درصد موارد در اوائل بيماري، محدود به قسمتي از ريه است

·        در اغلب موارد در مراحل پيشرفته بيماري، گرفتاري چندين لوب ريوي و دوطرفه ريه، حادث ميگردد.

تصوير 5 ـ تغييرات هيستولوژيك ريه (اتوپسي ريه يكي از قربانيان SARS)

درمان (نحوه اداره كردن موارد مشكوك و محتمل SARS)

·        بستري كردن بيماران در اطاق هاي ايزوله يا بستري كردن آنان همراه با ساير موارد محتمل

·        تهيه نمونه هاي مناسب نظير خلط، خون، سرم و ادرار به منظور اثبات يا رد ساير پنوموني ها و از جمله پنوموني هاي مزمن و در نظر گرفتن اين واقعيت كه گاهي ممكن است پنوموني هاي ديگري همراه باSARS عارض شود

ارسال نمونه به آزمايشگاه به منظور انجام آزمايش هائي نظير شمارش گلبول هاي سفيد، پلاكت، كراتين

آلگوريتم 3 ـ پيگيري تماس يافتگان با SARS

·        فسفاتاز، تست هاي فعاليت كبدي، اوره، الكتروليت ها، CRP و سرم مرحله حاد و نقاهت بيماري

·        تجويز آنتي بيوتيك ها به روش تجربي (Empiric) به منظور پوشش دادن پنوموني هاي خارج بيمارستاني اعم از پنوموني هاي چركزا و آتيپيك، در بدو بستري كردن بيماران

·        توجه به اقدامات تشخيصي و درماني كه منجر به توليد افشانه مي‌شوند نظير استفاده از Nebuliser  ها، با داروهاي گشادكننده برونش، فيزيوتراپي قفسه سينه، برونكوسكوپي . . . و گاستروسكوپي و استفاده از تسهيلات ايزولاسيون، دستكش، عينك محافظ، ماسك، گان و غيره در صورت نياز به اقدامات مداخله‌اي

·        بسياري از آنتي بيوتيك ها در مبتلايان به SARS تجويز گرديده و بي تاثيرشناخته شده اند و ضمنا ازRibavirin همراه با استروئيد يا به تنهائي نيز استفاده شده است ولي در غياب شاخص هاي باليني، تاثير آن ها به اثبات نرسيده است.

تعريف فرد تماس يافته با   SARS

فرد تماس يافته با SARS، فردي است كه به نحوي با موارد مشكوك، محتمل يا قطعي SARS و يا ترشحات و نمونه هاي تهيه شده از بيماران، ارتباط داشته و در معرض ابتلاء به بيماري باشد. اطلاعات موجود حاكي از آنست كه تماس هاي نزديك يا پرخطر، عبارتند از مراقبت از بيماران، زندگي با آنها يا تماس مستقيم با ترشحات تنفسي و مايعات بدن يا فضولات بيماران مشكوك يا محتمل .

نحوه اداره تماس يافتگان با مورد محتمل (آلگوريتم 3)

·        ارتقاء آگاهي هاي افراد تماس يافته در مورد تظاهرات باليني . . . و نحوه انتقال SARS

·        مراقبت فعال تماس يافتگان به مدت 10 روز و توصيه به ايزولاسيون داوطلبانه در منزل

·        كسب اطمينان از اينكه فرد تماس يافته همه روزه با يكي از اعضاء تيم بهداشت، تماس تلفني برقرار مي‌كند

·        ثبت روزانه درجه حرارت بدن

·        بررسي باليني و آزمايشگاهي در يكي از مراكز بهداشتي ـ درماني در صورت بروز علائم باليني

·        در نظر گرفتن تب به عنوان شايعترين علامت زودرس بيماري و توجه به اين موضوع.

توصيه هاي سازمان جهاني بهداشت در مورد اعضاء خانواده‌اي كه به تازگي از مسافرت از مناطق درگير با SARS، بازگشته اند

1 ـ افراد سالمي كه هيچگونه علائم باليني ندارند و سابقه تماس با مورد محتمل SARS را نيز ذكر نمي‌كنند مي‌توانند بدون هيچگونه محدوديتي در كنار ساير اعضاء خانواده زندگي كنند و در صورت بروز علائم باليني طي ده روز بعد از بازگشت، به مراكز بهداشتي ـ درماني، مراجعه نمايند

2 ـ  افرادي كه تماس نزديك قطعي يا احتمالي با موارد محتمل SARS را طي ده روز گذشته داشته اند نبايد محل اقامت خود را ترك نمايند، بلكه لازم است به مراكز بهداشتي ـ درماني مراجعه كنند. در صورتيكه چنين افرادي محل اقامت خود را ترك نموده و به كشور ديگري مسافرت كرده اند بايد به مراجع بهداشتي مربوطه، مراجعه نمايند.

افرادي كه در عرض ده روز پس از ورود به كشور مقصد، دچار علائم باليني بيماري نظير تب ناگهاني با شدت 38 درجه سانتيگراد، سرفه خشك، كوتاه شدن دامنه تنفس و يا دشواري تنفسي گرديده اند ملزم به انجام اقدامات زير، مي‌باشند :

1 ـ اطاق خود را ترك نكنند

2 ـ مراكز بهداشتي درماني كشورِ مقصد را مطلع نمايند

كليه كشورها بايد آمادگي مراقبت، محدود كردن تماس ها و ايزولاسيون موارد وارده SARS را دارا باشند

تصوير 6 ـ زنجيره انتقال SARS توسط پزشك 65 ساله به پرسنل بهداشتي

 

سندروم حاد و شديد تنفسي (SARS) در كاركنان بهداشتي ـ درماني

عفونت ناشي از كروناويروس عامل SARS از آغاز نوپديدي اين ويروس تا كنون در بين پرسنل پزشكي و بهداشت، پديده شايعي بوده است و تعداد زيادي از اين موارد در اماكني اتفاق افتاده است كه موازين كنترل عفونت يا به مورد اجرا گذاشته نشده و يا به طور كاملي اجرا نگرديده است. ضمنا انتقال ويروس عامل SARS، اساسا ناشي از تماس مستقيم با بيماران يا تماس با ذرات تنفسي آنان در طي تماس هاي نزديك، ميباشد و بر اساس گزارشات سازمان جهاني بهداشت، تا پايان اولين همه گيري بيماري حدود 21% كل موارد سارس، در بين كاركنان حرفه هاي پزشكي رخ داده است. البته اين رقم در كليه مناطق، يكسان نبوده و از 3/3 درصد در آمريكا تا 43% در كانادا متفاوت بوده است و بر اساس بعضي از گزارشات موثق، گاهي تماس با يك مورد ثابت شده SARS باعث ابتلاء بيش از ده نفر از كاركنان يكي از بيمارستان ها گرديده و در مجموع، بيشترين موارد نسل د