نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

و
سلامت حرفه هاي پزشكي

گفتارهــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

گفتار پنجم/ دكتر حسين حاتمي

تشخيص هاي افتراقي سارس/ پنوموني هاي آتيپيك

فهرست مطالب

مقدمه 147

مشخصات اصلي پنوموني هاي آتيپيك.... 147

برخي از عوامل اتيولوژيك پنوموني آتيپيك.... 147

مايكوپلاسما پنومونيه. 147

پنوموني هاي كلاميديائي.. 149

پسيتاكوز. 149

تب كيو. 150

پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني.. 150

پنوموني لژيونلائي.. 150

پنوموني هاي ويروسي.. 151

تشخيص پنوموني هاي آتيپيك.. 156

كليدهاي اپيدميولوژيك و باليني در تشخيص اتيولوژيك پنوموني هاي آتيپيك.... 156

تغييرات آزمايشگاهي در پنوموني هاي آتيپيك.... 157

نحوه ارزيابي مبتلايان به پنوموني هاي تيپيك.. 157

الف ـ  توجه به سوابق بيماري... 157

ب ـ  توجه به معاينات باليني.. 158

ج ـ توجه به تغييرات آزمايشگاهي.. 163

درمان تجربي پنوموني. 164

منابع. 165

 

 

تشخيص هاي افتراقي SARS / پنوموني هاي آتيپيك

Atypical pneumonia

 

دكترحسين حاتمي

مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد، بازپديد و بيوتروريسم

مقدمه

از آنجا كه موارد با شدت متوسط تا شديد SARS با علائم پنوموني آتيپيك، تظاهر مي‌نمايد لذا در اين گفتار، به شرح مختصر نكات عملي مرتبط با اينگونه پنوموني ها پرداخته مي‌شود.

پنوموني‌ عبارتست از عفونت پارانشيم ريوي در اثر تهاجم عوامل عفونتزاي مختلفي از قبيل ويروس ها، باكتري ها، مايكوپلاسماها، ريكتزياها، كلاميدياها، قارچ ها . . . و انگل ها و لذا پنوموني ها بيماري هاي واحدي نيستند بلكه گروهي از بيماري هاي عفوني ريه با عوامل سببي مختلف و علائم و نشانه ها و تغييرات آزمايشگاهي متفاوتي هستند كه براساس بعضي از ويژگي هاي مشترك، در سندروم هاي جداگانه‌اي طبقه بندي شده و يكي از اين سندروم ها را سندروم پنوموني آتيپيك، تشكيل مي‌دهد.

پنوموني آتيپيك، سندرومي است كه با بعضي از ويژگي هاي پنوموني هاي ويروسي و باكتريال، تظاهر مي‌نمايند و به اين دليل آتيپيك ناميده مي‌شوند كه در ابتدا با علائم عمومي و غيراختصاصي خارج ريوي آغاز شده و اين يافته ها علائم ريوي را تحت الشعاع قرار مي‌دهند و از اين گذشته، تطابقي بين شدت علائم باليني و تغييرات حاصله در كليشه راديوگرافي ريه وجود ندارد. ضمنا در اين بيماران سرفه خشك ، سردرد و درد عضلاني جلب توجه مي‌‌كند و به تجويز بتالاكتام ها پاسخي نمي‌دهند و در مجموع از طريق علائم و نشانه هاي باليني نمي‌توان عامل اتيولوژيك اينگونه پنوموني ها را تشخيص داد.

مشخصات اصلي پنوموني هاي آتيپيك

                                                ·     معمولا به صورت تحت حاد، تظاهر مي‌كنند و شروع تدريجي دارند

                                                ·     با علائم غيراختصاصي تب، سردرد و درد عضلاني، عارض مي‌شوند

                                                ·     سرفه در اغلب موارد، برجسته ترين علامت زودرس گرفتاري دستگاه تنفس را تشكيل مي‌دهد و در ابتدا همراه با خلط نمي‌باشد

                                                ·     تنگ نفس و درد پلورتيك قفسه سينه نادر مي‌باشد

                                                ·     ممكن است خلط موكوئيد بسيار كمي در ابتدا وجود داشته و با پيشرفت بيماري تبديل به خلط چركي شود

                                                ·     يافته هاي فيزيكي با تغييرات راديوگرافيك ريه، تطابق ندارد و خفيف تر از تغييرات راديولوژيك مي‌باشد

                                                ·     لكوسيتوز خفيفي ممكن است وجود داشته باشد.

برخي از عوامل سببي پنوموني هاي آتيپيك

1 ـ  مايكوپلاسما پنومونيه

2 ـ  كلاميديا پنومونيه

3 ـ  كلاميديا پسيتاسي

4 ـ  كوكسيلا بورنتي

5 ـ  ويروس ها

6 ـ  پنوموسيستيس كاريني

7 ـ  لژيونلائي پنوموفيلا

مايكوپلاسما پنومونيه

شايعترين عامل سببي پنوموني هاي آتيپيك است. ميزان بروز واقعي آن مشخص نيست ولي در كودكان و جوانان از شيوع بيشتري برخوردار است و در سنين بالاتر از 40 سالگي نادر مي‌باشد. انتقال آن از طريق ترشحات تنفسي صورت مي‌گيرد و در تماس هاي نزديك و طولاني در منزل، مدرسه و محيط كار، تسهيل مي‌شود. دوره نهفتگي بيماري در حدود 3 هفته است و بر خلاف پنوموني هاي ويروسي كه عمدتا در فصل زمستان و بهار عارض مي‌شوند در سراسر سال بروز مي‌نمايد. شدت بيماري معمولا در اطفال، كمتر از بزرگسالان است. لازم به تاكيد است كه مايكوپلاسماها در اغلب موارد باعث ايجاد عفونت هاي تنفسي غير از پنوموني مي‌شوند و علائم شايع ناشي از آن ها در بزرگسالان شامل سردرد، كسالت، تب، سرفه خشك و درد زير جناغ سينه مي‌باشد. ضمنا شدت گرفتاري ريه در كليشه راديوگرافي قفسه سينه (تصوير 1)، بيش از حدّي است كه در معاينه باليني حدس زده مي‌شود و در مجموع، احتمال بروز بيماري بسيار شديد در ميزبان هائي كه زمينه خاصي ندارند پديده شايعي نيست.

تشخيص اوّليه پنوموني مايكوپلاسمايي از طريق توجه به علائم و نشانه هاي باليني، مطرح مي‌شود و توجه به سردرد شديد همراه با سرفه خشك و عدم وجود حالت توكسيكي كه در پنوموني هاي باكتريال چركزا شايع است بايد ظن باليني تشخيص پنوموني مايكوپلاسمايي را برانگيزد. همچنين علائم عمومي و غيراختصاصي و نيز علائم گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني در پنوموني مايكوپلاسمايي، شايع و سابقه تماس با كودكان، بالغين جوان و ساير اعضاء خانواده‌اي كه اخيرا دچار عفونت دستگاه تنفسي بوده اند نيز به نفع اين تشخيص مي‌باشد.

شروع تدريجي بيماري به تشخيص آن از آنفلوآنزا و SARS كمك مي‌كند و نادر بودن تنفس صدادار، تا حدودي باعث افتراق آن از پنوموني كلاميديائي ميگردد.

 

تشخيص آزمايشگاهي معمولا با تاخير صورت مي‌گيرد و هرچند عيار بالاي Cold Agglutinin مي‌تواند حاكي از وجود عفونت مايكوپلاسمايي باشـد (نمودار 1) ولي اينگونه عيارها فقط در عفونت هاي شديد، به

تصوير 1 ـ گرافي ريه فرد مبتلا به پنوموني مايكوپلاسمايي با ضايعات پراكنه ريوي

نمودار 1 ـ سير طبيعي و وضعيت آنتي بادي ها در پنوموني مايكوپلاسمايي

 

دست مي‌آيد و از حساسيت و ويژگي بالائي برخوردار نبوده، آزمون فيكساسيون كمپلمان نيز هرچند از ارزش تشخيصي چنداني برخوردار نمي‌باشد، بايستي در مرحله حاد و نقاهت بيماري با فاصله زماني بيش از دو هفته صورت گيرد. تست هائي كه IgM ضد مايكوپلاسما را نشان مي‌دهند نيز در ده روز اول بيماري، مثبت نمي‌شوند. كشت ارگانيسم ها مشكل است و نياز به صرف وقت چندين روزه دارد و عليرغم درمان موفقيت آميز، ممكن است تا مدت ها مثبت باقي بماند.

تجويز تتراسيكلين، اريترومايسين و ساير ماكروليدها به مدت 2 هفته مفيد واقع شده و درمان كوتاه مدت ممكن است به عود بيماري منجر شود. گاهي علائم شديد بيماري كه ناشي از هيپرسانسيتيويته مي‌باشد به تجويز استروئيدها پاسخ مي‌دهد..

پنوموني هاي كلاميديائي

اين بيماري معمولا با فارنژيت شروع مي‌شود و تدريجا به پنوموني، تبديل مي‌گردد. سير آن آهسته تر از عفونت مايكوپلاسمايي و عفونت هاي ويروسي است. تب ممكن است مختصر و شمارش گلبول هاي سفيد در اغلب موارد در محدوده طبيعي بوده و گرافي قفسه سينه بر حسب شدت بيماري، انفيلتراسيون هاي منفرد تا متعدد را نشان مي‌دهد. طيف باليني بيماري از حالت تحت باليني تا پنوموني شديد، متغير است و تظاهرات باليني در كودكان كمتر از 5 ساله نادر مي‌باشد. اين بيماري در سنين دانشجوئي با گلودرد ده روزه، خشونت صداي تنفسي، تب خفيف يا لكوسيتوز مختصر، تنفس غيرطبيعي و تغييرات منطبق بر پنوموني در كليشه راديوگرافي قفسه سينه، تظاهر مي‌نمايد و در سنين بالا از شدت بيشتري برخوردار مي‌باشد.

تشخيص بيماري براساس شواهد اپيدميولوژيك، پي ريزي مي‌شود و سپس با مقايسه نتيجه آزمايش مرحله حاد و نقاهت بيماري، تاييد مي‌گردد. ضمنا آزمون اختصاصي ميكروايمونوفلورسانت در دسترس كليه آزمايشگاه ها نمي‌باشد و هرچند تست فيكساسيون كمپلمان، قادر به تفكيك عفونت ناشي از كلاميديا پنومونيه، كلاميديا پسيتاسي و كلاميديا تراكوماتيس نمي‌باشد ولي به منظور تشخيص احتمالي بيماري به كار مي‌رود. پنوموني كلاميديائي، برخلاف پسيتاكوز، از فردي به فرد ديگر منتقل مي‌شود.

درمان بيماري با تتراسيكلين، داكسي سيكلين و اريترومايسين به مدت دو هفته قابل توصيه است و در صورت تداوم سرفه و كسالت، بعد از پايان درمان دوهفته‌اي لازم است دوره درماني را تمديد كنيم.

پسيتاكوز

در افراد مبتلا به پنوموني آتيپيك، تشخيص پسيتاكوز زماني مطرح مي‌شود كه سابقه تماس با ماكيان ها وجود داشته باشد. تظاهرات باليني بيماري از تنوع زيادي برخوردار است. سردرد شديد همراه با درد عضلاني، درد مفصلي و سرفه خشك از شيوع زيادي برخوردار است و اسپلنومگالي و عدم تطابق نبض و تب نيز ممكن است جلب توجه كند. به بتالاكتام ها جواب نمي‌دهد ولي به تتراسيكلين ها به خوبي پاسخ مي‌دهد و اريترومايسين را نيز مي‌توان تجويز نمود.

كلاميديا تراكوماتيس در شيرخواران 3ـ1 ماهه باعث ايجاد پنوموني انترستيشيل مزمن مي‌شود و به تدريج بر شدت آن افزوده مي‌گردد. بيماري مورد بحث، گاهي همراه با كونژونكتيويت موكوئيد و ائوزينوفيلي خون محيطي مي‌باشد و ساير علائم آن شامل سرفه خشك، تاكي پنه و صداهاي غيرطبيعي و منتشر ريوي بوده ولي تب معمولا وجود ندارد.

تشخيص بيماري براساس ظنّ باليني، مطرح و با انجام آزمون آنتي بادي فلورسانت مستقيم (DFA) ترشحات ملتحمه يا تنفسي تاييد مي‌شود. كشت ترشحات تراشه بسيار اختصاصي است ولي نياز به محيط كشت سلولي دارد. هرچند بعضي از شيرخواران مبتلا خود به خود بهبود مي‌يابند ولي تجويز اريترومايسين يا سولفاديازين باعث كوتاه شدن دوره بيماري مي‌شود.

تب Q

تب Q ناشي از كوكسيلا بورنتي است كه جزو ريكتزياها مي‌باشد. اين بيماري در تماس با گاو، گوسفند و بز عارض مي‌شود. دوره نهفتگي آن 4ـ2 هفته است. تظاهرات آن از يك ناخوشي خفيف خودمحدود شونده تا پنوموني وخيم، متفاوت مي‌باشد. علائمي نظير سردرد، درد عضلاني، لرز، تب و تعريق از شيوع زيادي برخوردار است ولي سرفه، چندان شايع نيست. معاينات فيزيكي ممكن است نظير ساير پنوموني هاي آتيپيك، طبيعي باشد. ضمنا افزايش مختصر تعداد گلبول هاي سفيد و افزايش 3ـ2 برابر طبيعي ترانس‌آمينازهاي كبدي، جلب توجه مي‌كند. تشخيص بيماري براساس سابقه تماس و افزايش چهار برابر عيار آنتي بادي در سرم دوره نقاهت، نسبت به سرم مرحله حاد، استوار مي‌باشد. تست فيكساسيون كمپلمان به عنوان مناسبترين آزمون تشخيصي، شناخته شده است. درمان بيماري شامل تجويز تتراسيكلين يا اريترومايسين است و هرچند اريترومايسين به عنوان داروي انتخابي در درمان تجربي بسياري از پنوموني هاي آتيپيك، تجويز مي‌شود ولي شكست درماني با اين دارو در موارد شديد تب Q گزارش گرديده است و لذا افزودن ريفامپين به اريترومايسن يا تجويز سيپروفلوكساسين به تنهائي، مفيد خواهد بود.

پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني

يكي از انواع شايع پنوموني آتيپيك است كه تظاهرات باليني آن به وضعيت ميزبان، بستگي دارد مثلا در بيماران مبتلا به بيماري هاي بدخيمي كه تحت شيمي درماني هستند با علائمي نظير تب، تنگ نفس و سير پيش رونده‌اي كه در عرض يك هفته به هيپوكسي شديد منجر مي‌شود تظاهر مي‌نمايد ولي در زمينه HIV/AIDS معمولا سير آهسته‌اي دارد و با علائمي نظير تب، خستگي، كاهش وزن، سرفه و تنگ نفس فعاليتي، حادث ميگردد و حدود چند هفته تا چند ماه بعد، علائم تنفسي بارزي ظاهر مي‌شود، امّا حتي زماني كه علائم تنفسي وجود دارد ممكن است كليشه راديوگرافي ريه طبيعي باشد.

پنوموني لژيونلائي

معمولا به صورت انفرادي، تظاهر مي‌نمايد ولي ممكن است باعث ايجاد همه گيري هم بشود. شايان ذكر است كه لژيونلا نوعي باكتري گرم منفي است كه به خوبي رنگ نمي‌گيرد. علائم آن در بعضي از موارد شبيه پنوموني هاي باكتريال چركزا و در برخي از موارد شبيه پنوموني هاي آتيپيك است. نقش آب به عنوان منبع انتشار آن به اثبات رسيده است. در هر سني ممكن است عارض شود ولي سالخوردگان، مبتلايان به بيماري هاي مزمن ريوي و ساير ميزبان هاي سازشكار، بويژه در زمينه استعمال دخانيات، با احتمال بيشتري دچار بيماري شديد و پيش رونده مي‌شود.

طيف باليني بيماري از تب، سردرد و كسالت بدون پنوموني تا پنوموني شديد، متفاوت است و در سير بيماري ممكن است سرفه خشك و بدون خلط تبديل به سرفه همراه با خلط بشود و شروع حاد و ناگهاني تب شديد همراه با لرز نيز شايع است ولي ندرتا ممكن است باعث عدم تطابق تب و نبض نيز بشود. اسهال و تغييرات آنسفالوپاتيك از شيوع زيادي برخوردار است و يكي از مشخصات بيماري اينست كه به تجويز بتالاكتام ها پاسخ نمي‌دهد.

رنگ آميزي ايمونوفلورسانت آنتي بادي مستقيم خلط براي آنتي ژن هاي لژيونلائي، ارزش تشخيصي سريعي دارد ولي لازم است به وسيله ميكروبيولوژيست با تجربه‌اي انجام شود. ضمنا نتيجه منفي اين آزمون به معني عدم وجود بيماري نيست. همچنين مشخص شده است كه حساسيت اين تست كمتر از حساسيت كشت است. يافتن آنتي ژن گروه سرمي 1 لژيونلا پنوموفيلا در ادرار از حساسيت و ويژگي بالائي برخوردار است. كشت خلط در محيط مخصوص، جهت يافتن لژيونلاها توصيه شده است. يادآور ميشود كه مبتلايان را بايد در بيمارستان بستري و تحت درمان قرار دهيم. اريترومايسين به مقدار 4 گرم/ روز/ داخل وريدي / سه هفته توصيه شده است. ضمنا موارد شديد بيماري را مي‌توان با افزودن ريفامپين به مقدار 600  ميلي گرم / 12 ساعت به داروي فوق، درمان كرد. درمان هاي جانشين عبارتست از داكسي سيكلين يا كوتريموكسازول باضافه ريفامپين. ضمنا توصيه شده است در دريافت كنندگان پيوند عضو به جاي اريترومايسين از سيپروفلوكساسين استفاده كنيم تا از تداخل اثر ماكروليدها و داروهاي سركوبگر ايمني جلوگيري شود.

 

كليدهاي تشخيص باليني پنوموني لژيونلائي

                                                ·     وجود اسهال

                                                ·     تب بيش از 40 درجه سانتيگراد

                                                ·     وجود تعداد زيادي نوتروفيل در خلط، بدون وجود ارگانيسم خاص

                                                ·     هيپوناترمي (سديم كمتر از meq/L 131)

                                                ·     عدم پاسخ درماني به تجويز بتالاكتام ها و آمينوگليكوزيدها

                                                ·     وقوع بيماري در محلي كه وجود لژيونلا در آب به اثبات رسيده است

                                                ·     شروع علائم بيماري به فاصله 10 روز پس از ترخيص از بيمارستان.

پنوموني هاي ويروسي

براساس داده هاي موجود، ويروس ها حدود 8% پنوموني هاي قابل اثبات بوسيله كليشه راديوگرافي را در بالغين و 49% آن ها را در شيرخواران بستري در بيمارستان ها تشكيل مي‌دهند ولي از آنجا كه تنها براي عده كمي از مبتلايان به عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس، كليشه راديوگرافي درخواست مي‌شود اين ارقام، تخمين دقيقي از ميزان بروز اين عارضه به حساب نمي‌آيد و ضمنا با افزايش سن، معمولا از بروز آنهاكاسته ميشود (نمودار 2). شايان ذكر است كه امروزه به دلايل زير، توجه بيشتري نسبت به پنوموني هاي ويروسي، معطوف مي‌شود :

1 ـ افزايش تعداد بيماران مبتلا به نقايص ايمني، تحت تاثير جهانگيري HIV/AIDS و افزايش تعداد دريافت كنندگان پيوند عضو

2 ـ فراهم شدن وسايل و تجهيزات مورد نياز به منظور تشخيص سببي عفونت هاي ويروسي

3 ـ پيشرفت دانش و امكانات پيشگيري و درمان بعضي از عفونت هاي ويروسي

4 ـ نوپديدي هانتاويروس عامل سندروم ريوي و انتقال بي سابقه ويروس آنفلوآنزاي پرندگان به انسان

5 ـ نوپديدي SARS-CoV به عنوان عامل ويروسي مولد پنوموني آتيپيك شديدا مسري و بالقوه كشنده

 

پنوموني ويروسي ممكن است به وسيله ويروس آنفلوآنزا، پاراآنفلوآنزا، آدنوويروس (بويژه در جمعيت هاي متراكم نظير نيروهاي نظامي)، RSV، هانتاويروس و با شيوع كمتري واريسلا، Rubeola ، HSV و CMV ايجاد شود. بطوركلي علائم عمومي همراه با تب، سردرد، سرفه خشك، بي حالي و درد عضلاني، غالب هستند. شمارش لكوسيت ها اغلب، طبيعي يا اندكي كاهش يافته است ولي نوتروفيلي همراه با لكوسيتوز پلي مرفونوكلئري نيـــز گاهي عارض ميشود. در موارد شديد، تنگي نفس و هيپوكسي

نمودار 2 ـ ميزان بروز عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس در گروه هاي سني مختلف

 

شديـد ممكن است ايجاد شود. اگرچه سرفه و خلط چركي مطرح كننده عفونت باكتريال است ولي اين علائم گاهي در پنوموني ويروسي شديد نظير آنفلوآنزا نيز حادث ميشود. علائم پنوموني ويروسي گاهي شديد بوده و تغييرات راديوگرافيك، عليرغم يافته هاي باليني مختصر، درمعاينه فيزيكي قفسه سينه، ممكن است وسيع باشند. شايعترين تغييرات راديوگرافيك، تراكم سگمانتر پراكنده لوب تحتاني ميباشد كه به يك لوب، محدود بوده و گاهي مشابه يافته هاي ساير پنوموني هاي باكتريال، مي‌باشد.

 

نمودار 3 ـ توزيع فصلي بعضي از عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس

 

آتلكتازي مختصري ممكن است وجود داشته باشد. ساير الگوهاي راديوگرافيك كه بيشتر مطرح كننده عفونت ويروسي هستند، ولي كمتر ديده مي‌شوند شامل الگوي انترستيشيال (بينابيني) كه از نواحي ناف ريه به يك الگوي منتشر متقارن در هر دو ريه گسترش مي‌يابد و ممكن است ندولر يا انترستيشيال باشد و لذا اين الگو ممكن است از ادم ريه يا فيبروز بينابيني، غيرقابل تشخيص باشد. درگيري پلور بوسيله ويروس ها پديده نادري است، كه نادر بودن درد پلورتيك و پلورال افيوژن همراه با پنوموني ويروسي را نيز توجيه مي‌كند وكاويته نيز رخ نمي‌دهد. تعداد كمي از افراد مبتلا به پنوموني ويروسي، داراي يافته هاي اختصاصي هستند كه پاتوگنومونيك نيست. مثلا ويروس هاي هرپس (VZV، HSV و (CMV اغلب الگوي تراكم ريوي منتشر و متقارن، ايجاد مي‌كنند، واريسلا غالبا ندولر منتشر است وممكن است كلسيفيكاسيون متعدد حدود 3-1 ميلي متري، باقي بگذارد. آنفلوآنزا هر شكلي از انفيلتراسيون را ممكن است ايجاد كند. تراكم سگمنتال در پنوموني آدنوويروسي، شايعترين الگوئي است كه در راديوگرافي ديده مي‌شود، درست همانند آنچه كه در پنوموني آنفلوآنزائي، يافت ميگردد. RSV در نوزادان و شيرخواران ممكن است شكل شديدي از پنوموني را ايجاد كند و به صورت اپيدمي در شيرخوارگاه ها حادث شود.

انفيلتراسيون پراكنده منتشر كه در پنوموني هاي كلاسيك ويروسي توضيح داده شد همچنين ممكن است در موارد زير نيز عارض شود: 1 ـ پنوموني غيرويروسي 2 ـ سپتي سمي 3 ـ آسپيراسيون حاد 4 ـ ادم ريه ناشي از ساير علل.

 

تصوير 2 ـ كليشه راديوگرافي قفسه سينه شيرخوار مبتلا به پنوموني ناشي از RSV

 

شايان ذكر است كه ويروس آنفلوآنزا به عنوان شايعترين عامل پنوموني ويروسي، شناخته شده است و همه گيري هاي سالانه آن در مناطق معتدله در فصل زمستان حادث مي‌شود (نمودار 3) ولي در مناطق گرمسيري از الگوي فصلي واضحي برخوردار نمي‌باشد. پنوموني اوّليه ناشي از آنفلوآنزا در اغلب موارد در زمينه COPD ، آسم، فيبروز كيستيك، تنگي دريچه ميترال، ديابت، نارسائي مزمن كليوي و سه ماهه سوّم بارداري، عارض مي‌شود. معمولا با علائم عمومي آنفلوآنزا شروع شده و به سرعت باعث ايجاد تب، ريزش شديد آب بيني، سرفه، تنگ نفس و سيانوز مي‌گردد. در معاينه باليني و كليشه راديوگرافي قفسه سينه علائم گرفتاري دو طرفه ريه كه منطبق بر سندروم ديسترس تنفسي بالغين است يافت مي‌شود. در بررسي گازهاي خون، هيپوكسي شديد يافت مي‌گردد ولي بررسي اسمير و كشت باكتريال خلط، منفي مي‌باشد در حاليكه كشت ويروسي، نشان دهنده تعداد زيادي ويروس آنفلوآنزاي تايپ A خواهد بود. اين بيماران به آنتي بيوتيك ها جواب نمي‌دهند و ميزان مرگ ناشي از اين عارضه نيز در حد بالائي قرار دارد. يافته هاي اتوپسي، شامل تراكئيت، برونشيت، پنوموني خونريزي دهنده منتشر، وجود مامبران هيالن در آلوئول ها و وجود تعداد كمي سلول هاي التهابي در داخل آلوئول ها مي‌باشد. لازم به

يادآوري است كه در حال حاضر كه در فواصل بين پاندمي، به سر مي‌بريم اين نوع پنوموني، بسيار نادر است. بديهي است كه در مبتلايان به آنفلوآنزا ممكن است پنوموني باكتريال ثانويه ناشي از پنوموكوك، استافيلوكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا و ساير گونه هاي گرم منفي و نيز پنوموني مختلط ويروسي و باكتريال نيز عارض شود و بر ميزان مرگ ناشي از بيماري بيفزايد.

ويروس سنسشيال تنفسي (RSV) يكي از علل مهم برونشيوليت و پنوموني در شيرخواران و كودكان كم سن، به حساب مي‌آيد (تصوير 2) و در بزرگسالان به نحو واضحي باعث ايجاد بيماري شبه آنفلوآنزاي همراه با حالت زكام، فارنژيت و سرفه مي‌شود و حتي در سالمندان، موجب بروز برونكوپنوموني ويروسي شده زمينه را جهت بروز پنوموني باكتريال ثانويه، فراهم مي‌كند. اين ويروس در زمينه سركوب سيستم ايمني نظير دريافت پيوند مغز استخوان، مرگ و مير فراواني به بار مي‌آورد و يكي از عوامل سببي پنوموني هاي بيمارستاني به حساب مي‌آيد.

 

تصوير 3 ـ زنجيره انتقال هانتاويروس ها

سندروم ريوي هانتاويروسي (HPS) يكي از بيماري هاي عفوني نوپديد است كه در اثر استنشاق افشانه هاي آلوده به ويروس Sin Nomber (SNV) ايجاد مي‌شود. مخزن اصلي آن را موش پِرميسكوس مَنيسكولاتوس (Permyscus

 

تصوير 4 ـ سير طبيعي سندروم پنوموني هانتاويروسي

 

تصوير 5 ـ سير تغييرات راديوگرافي قفسه سينه در مبتلايان به پنوموني هانتاويروسي

 

 

manisculatus) تشكيل مي‌دهـد و انسان در تماس بــا فضولات و افشانه هاي حاوي ويروس به اين بيماري مبتلا مي‌گردد (تصوير 3). طغيان آن در سال 1993 ميلادي به دنبال وقوع پديده جوّي اِل نينو (El Nino) در آمريكا رخ داد و در اثر تغييرات اقليمي ناشي از آن به طرز بي‌سابقه‌اي بر جمعيت موش هاي مخزن در جنوب غربي آن كشور افزوده شد و زمينه را براي ابتلاء انسان مهيا نمود.

اين بيماري پس از پشت سر گذاشتن دوره نهفتگي حدود 14 روزه با حالت شبه آنفلوآنزا و علائم تب، درد عضلاني شديد، سرفه، سردرد، حالت كسالت آغاز ميگردد و در تعداد كمي از بيماران ممكن است باعث ايجاد درد شكم و كمر نيز بشود. اين بيماران به علت تراوش شديد مويرگ هاي ريوي و بروز ادم ريوي غيرقلبي، به سرعت دچار نارسائي تنفسي مي‌شوند. تغييرات آزمايشگاهي شامل لكوسيتوز با انحراف به چپ، باندمي، متاميلوسيت، افزايش هماتوكريت، ترومبوسيتوپني، افزايش BUN و كراتينين سرم، كاهش پروتئين سرم، افزايش آنزيم هاي كبدي، افزايش PT و اسيدوز لاكتيك، مي‌باشد. ضمنا پائين بودن اندكس قلبي همراه با افزايش لاكتات سرم، ‌حاكي از پيش آگهي بد بيماري است. يافته هاي راديوگرافيك، عبارت است از انفيلتراسيون هاي دو طرفه پراكنده يا انفيلتراسيون هاي بينابيني همراه با پرشدن آلوئول ها (تصوير 4 و5) و يافته هاي پاتولوژيك عبارتند از نشت شديد مايع سروز در فضاي پلور همراه با ادم ريوي شديد و تغييرات ميكروسكوپيك، شامل ادم آلوئولي همراه با مقادير كم تا متوسطي از مامبران هيالن مي‌باشد. تشخيص اين بيماري در كساني كه از سلامت كامل برخوردار بوده و به دنبال تماس با موش به طور ناگهاني دچار بيماري سريعا پيشرونده‌اي شده اند بايد مطرح شود و از تست هاي سرولوژيك بررسي آنتي بادي و PCR نيز استفاده گردد. شايان ذكر است كه در مرحله مقدماتي اين بيماري و قبل از بروز ادم ريوي، از افشانه ريباويرين استفاده شده و تاثير آن را موفقيت آميز، ارزيابي كرده اند هرچند هنوز تجربه كافي در اين خصوص در دست نمي‌باشد و ميزان مرگ ناشي از بيماري به بيش از 70% مي‌رسد

در تشخيص پنوموني هاي ويروسي، زماني كه يك پنومونيت به آنتي بيوتيك جواب نمي‌دهد و شمارشWBC طبيعي يا اندكي كاهش يافته است، بايد ظن باليني برانگيخته شود. همچنين درصورتي كه رنگ آميزي مناسب خلط، انكلوزيون داخل سلول هاي التهابي يا وجود سلول هاي ژانت چند هسته‌اي را نشان ‌دهد احتمال پنوموني ويروسي را مطرح مي‌كند. ولي واقعيت اينست كه در ميزبان هائي كه فاقد نقايص ايمني زمينه‌اي هستند اغلب عفونت هاي تنفسي ويروسي داراي علائم باليني يكساني مي‌باشند و لذا تشخيص اتيولوژيك آن ها براساس ويژگي هاي اپيدميولوژيك، بررسي هاي سرولوژيك و اطلاعات ايمونوهيستوكميكال، استوار است و در بسياري از موارد از شيوه هاي بيولوژي مولكولي نيز مي‌توان بهرمند شد و آنتي ژن ها و اسيد نوكلئيك هاي ويروس ها را مورد بررسي قرار داد و در مجموع، تشخيص قطعي معمولا بر مبناي كشت ويروس و تست هاي سرولوژيك مناسب، استوار است.

توبركولوز

مايكوباكتريوم توبركولوزيس، يكي از علل قابل درمان پنوموني است. ضايعه كلاسيك TB ثانويه، در لوب فوقاني ايجاد مي‌شود و به سمت تشكيل كاويته و اِسكار، پيش ميرود. سير بيماري اغلب تدريجي است و با پنوموني هاي حاد باكتريال، اشتباه نمي‌شود. با اين وجود، بايد در نظر داشت كه برخي از انواع حاد توبركولوز و ازجمله، مايكوباكتريوم توبركولوزيس مي‌توانند پنومونيت حاد نيز ايجاد كنند و از عوامل اتيولوژيك چركزا قابل تشخيص نباشند. بنابراين بايد در هر بيماري انفيلتراتيو ريوي  TBبه عنوان يك احتمال در نظر گرفته شود. همچنين اگر يك بيمار مشكوك به پنوموني حاد باكتريال به آنتي بيوتيك ها پاسخ ندهد، احتمال TB بايد در نظرگرفته شود. ساير تظاهرات سل، شامل شروع ناگهاني تجمع مايع در فضاي پلور يا انفيلتراسيون همراه با آدنوپاتي يك طرفه ناف ريه مي‌باشد.

تشخيص پنوموني هاي آتيپيك

كليدهاي اپيدميولوژيك و باليني در تشخيص اتيولوژيك پنوموني هاي آتيپيك

علاوه بر مايكوپلاسما، كلاميديا، لژيونلا، پنوموسيستيس كاريني، كوكسيلا بورنتي و ويروس ها ساير عوامل اتيولوژيكي كه با شيوع كمتري باعث ايجاد پنوموني آتيپيك مي‌شوند عبارتند از، ريكتزيا، لپتوسپيرا، توكسوپلاسما، برخي از انگل ها، قارچ ها و ارگانيسم هاي مسئول تولارمي، طاعون، تب تيفوئيد. . . و بروسلوز. اين پنوموني ها اساسا با طرح اپيدميولوژيك خاصي رخ مي‌دهند و پرسش دقيق از بيمار در مورد عادات زندگي، مسافرت، رژيم غذائي و تماس با حيوانات اهلي كمك زيادي به تشخيص آن ها مي‌نمايد. براي مثال بايد در كارگران كشتارگاهي كه دچار پنوموني هستند به تب Q مشكوك شويم و توجه داشته باشيم كه اسپلنومگالي، برادي كاردي و بثورات پوستي به صورت Rose spot در بيماري كه با پرندگان تماس داشته است مي‌تواند حاكي از وجود پسيتاكوز باشد و تماس با كنه، حشرات گزنده يا حيواناتي مثل موش آبي و خرگوش ها مي‌تواند ظن تشخيصي را به سمت پنوموني ناشي از تولارمي معطوف كند و آگاهي از اين واقعيت كه اين بيماران شديدا بدحال هستند و درگيري پلور نيز وجود دارد، تشخيص را آسان تر خواهد كرد. عفونت با يرسينياپستيس، عامل طاعون ممكن است ريه ها را گرفتار كند و پنوموني شديدي ايجاد نمايد و در صورتي كه ارگانيسم مربوطه در خلط وجود داشته باشد شديدا مسري مي‌باشد و از آنجا كه توسط كك به موش صحرايي منتقل مي‌شود، سابقه تماس با موش صحرايي و ساير جوندگان در ناحيه آندميك، به تشخيص بيماري كمك خواهد كرد.

 

علل شايع پنوموني در سنين مختلف

تا حدودي مي‌توان علل شايع پنوموني را بر مبناي سن بيماران پيش بيني كرد. زيرا معمولا پنوموني در يك كودك يا جوان سالم بوسيله مايكوپلاسما يا ويروس ها ايجاد مي‌شود و عفونت باكتريال، با شيوع بيشتري در نوزادان و بيماران مسن تر و كساني كه بيماري زمينه‌اي يا تماس با يك پاتوژن خاص داشته اند، عارض مي‌گردد. پنوموني در نوزادن، تقريبا هميشه منشاء باكتريال دارد، از سن 2 ماهگي تا 5 سالگي ويروس ها (RSV و پارا آنفلوآنزا) عامل اغلب پنوموني ها هستند، گرچه در اوائل دوران شيرخوارگي (1 تا 4 ماهگي) كلاميديا تراكوماتيس نيز يكي از پاتوژن هاي عمده مي‌باشد. باكتري ها بخصوص هموفيلوس آنفلوآنزا، پنوموكوك و استافيلوكوك، در اين گروه سني از شيوع كمتري برخوردارند ولي تمايل به ايجاد بيماري وخيم تري دارند. سپس تا سن 30 سالگي مايكوپلاسما پنومونيه، پاتوژن اصلي راه هاي تنفسي تحتاني است. بعد از سن 30 سالگي پنوموني پنوموكوكي مجددا پاتوژن غالب را تشكيل مي‌دهد ولي باسيل هاي گرم منفي وپنوموني ناشي از باسيل هاي گرم منفي و استافيلوكوكي و نيز لژيونلا و كلاميديا پنومونيه نيز حائز اهميت ميباشند.

 

ارتباط فصول سال و فراواني عوامل سببي پنوموني ها

فصل بروز بيماري، يكي از ابزارهاي پيش‌بيني عامل اتيولوژيك پنوموني ها به حساب مي‌آيد به طوري كه در فصل زمستان بر ميزان بروز آنفلوآنزا و پنوموني خارج بيمارستاني و حتي پنوموني بيمارستاني ناشي از آن افزوده مي‌شود و از طرفي ابتلاء به اين بيماري زمينه را براي افزايش بروز پنوموني هاي باكتريالي نظير پنوموكوكي ، استافيلوكوكي و هموفيلوس آنفلوآنزا در فصل زمستان مساعد مي‌‌كند و با توجه به دوره نهفتگي كوتاه و قابليت سرايت بالاي آنفلوآنزا اين نوع پنوموني ها به سرعت منتشر مي‌گردد. در حاليكه پنوموني لژيونلائي در فصول گرم سال از ميزان بروز بالاتري برخوردار مي‌باشد، زيرا لژيونلا پنوموفيلا در هواي گرم و در محيط آب هاي گرم و ايستا تكثير يافته و از طريق دستگاه هاي تهويه و كولرهاي آبي و توليد افشانه هاي آلوده، منتقل مي‌شود ولي بر خلاف آنفلوآنزا از قابليت سرايت بسيار كمي برخوردار است و موارد ثانويه چنداني به بار نمي‌آورد و سندروم ريوي ناشي از هانتاويروس ها در فصول زاد و ولد جوندگان مخزن ويروس و در شرايطي كه تماس انسان با جوندگان و لانه آنها افزايش يابد از شيوع بيشتري برخوردار مي‌باشد.

تغييرات آزمايشگاهي در پنوموني هاي آتيپيك

                                                ·     آزمايش هاي رايج، معمولا غيراختصاصي هستند، لكوسيتوز يا لكوپني ممكن است وجود داشته باشد به طوري كه در پنوموني لژيونلائي، لكوسيتوز و در زمينه SARS لكوپني و بويژه لنفوپني از شيوع بيشتري برخوردار است

                                                ·     وجود تعداد زيادي سلول التهابي با تعداد نسبتا كم باكتري ها به نفع يك روند غيرباكتريال يا عفونت ناشي از نوعي باكتري است كه در رنگ آميزي گرم، ديده نمي‌شود. مايكوپلاسما و بيماري لژيونر در چنين شرايطي بايد به طور جدّي مد نظر باشند، گرچه ساير اتيولوژي هاي مهم، شامل TB ، پنوموني ويروسي، تب Q ، پسيتاكوز و كلاميديا نيز مطرح مي‌باشند

                                                ·     در پنوموني مايكوپلاسمايي ممكن است تست هاي غيراختصاصي نظير فاكتور روماتوئيد، VDRL مثبت كاذب و Cold agglutinin مثبت شود

                                                ·     در پنوموني مايكوپلاسمايي در صورتي كه عيار آنتي بادي هاي Cold agglutinin به بيش از 1 : 500 برسد ممكن است باعث بروز هموليز گردد

                                                ·     آنزيم هاي كبدي و بويژه LDH در مبتلايان به پنوموني لژيونلائي در اغلب موارد، افزايش مي يابد

                                                ·     هيپوناترمي در زمينه پنوموني لژيونلائي، شايع است

                                                ·     در رنگ آميزي گرم و كشت معمولي نمونه خلط مبتلايان به پنوموني هاي آتيپيك، عامل اتيولوژيك را نمي‌توان يافت

                                                ·     هرچند كشت اختصاصي، PCR و تست هاي سرولوژيك اختصاصي برخي از پنوموني هاي آتيپيك وجود دارد ولي انجام آنها به طور معمول، قابل توصيه نيست زيرا قيمت آنها گران و فاقد حساسيت و ويژگي مطلوبي هستند و از اينها گذشته بعضا با تاخير، مثبت مي‌شوند و از طرفي داروهاي انتخابيِ اغلبِ پنوموني هاي آتيپيك، مشابه يكديگر است. بديهي است كه در صورت شك به SARS به منظور اثبات يا ردّ نهائي اين تشخيص، انجام اينگونه آزمايش ها، قابل توجيه مي‌باشد

                                                ·     كشت نمونه ها در پنوموني هاي آتيپيك، مشكل است و علاوه بر آن كلاميدياها و كوكسيلا بورنتي با شيوع زيادي ممكن است باعث ايجاد عفونت آزمايشگاهي بشوند

                                                ·     جداسازي گونه هاي كلاميديا نياز به محيط كشت سلولي خاصي دارد و به مدت 5-4 روز به طول مي‌انجامد و جداسازي مايكوپلاسما نيز نيازمند محيط كشت فاقد سلولِ مخصوص و صرف وقت 3-2 هفته‌اي مي‌باشد و كشت لژيونلاها نيز به طور معمول انجام نمي‌شود و نياز به مهارت هاي ويژه‌اي دارد و سرانجام، كشت ويروس عامل SARS نيز در محيط سلولي، امكان پذير مي‌باشد

                                                ·     در مجموع، با توجه به محدوديت هائي كه برسر راه كشت نمونه ها وجود دارد براي تشخيص پنوموني هاي آتيپيك در اغلب موارد از آزمون هاي سرمي، استفاده مي‌شود. به طوري كه افزايش چهار برابر يا بيشتر آنتي بادي هاي فيكساسيون كمپلمان در سرم مرحله نقاهت مبتلايان به پنوموني هاي مايكوپلاسمايي، كلاميديائي، كوكسيلائي (تب Q) و لژيونلائي، به تشخيص قطعي بيماري دلالت دارد. ضمنا از PCR به منظور تشخيص عفونت هاي مايكوپلاسمايي، كلاميديائي، لژيونلائي و SARS استفاده مي‌شود. تست ايمونوفلورسانس مستقيم، قادر به كشف سريع لژيونلاها در نمونه خلط يا نسج ريه مي‌باشد ولي از حساسيت كمتر از 75% برخوردار است در حاليكه آزمون آنتي ژني ادرار از قابليت اطمينان بيشتري برخوردار بوده و تا چند هفته بعد از عفونت حاد، مثبت باقي مي‌ماند.

از آنجا كه پنوموني هاي تيپيك چه از نظر باليني و چه از نظر پاراكلينيكي، به نحو شايعي در تشخيص افتراقي پنوموني هاي آتيپيك، قرار مي‌گيرند و از اين گذشته گاهي در زمينه پنوموني هاي ويروسي و ازجمله در بيماران مبتلا به SARS نيز عارض مي‌گردند، ذيلا اشاره مختصري به نحوه ارزيابي اينگونه پنوموني ها نيز مي‌نمائيم :

نحوه ارزيابي مبتلايان به پنوموني هاي تيپيك

الف ـ  توجه به سوابق بيماري

در تاريخچه بايد به موارد زير توجه نمائيم :

 

1 ـ  سير باليني بيماري

2 ـ  نقائص زمينه ساز بروز پنوموني

3 ـ  تماس احتمالي با پاتوژن هاي خاص.

جدول 1 ـ بعضي از عوامل عفونتزاي ريوي در زمينه برخي از نقايص ايمني

 

نوع اختلال ايمني

عامل بيماريزاي شايع

هيپوگاماگلوبولينمي شديد

پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا

نوتروپني شديد

پسودومونا آئروژينوزا، آنتروباكترياسه، استافيلوكوك آرئوس، آسپرژيلوس

اختلال در ايمني سلولي :

CD4 < 500/Μl

CD4 < 200/Μl

CD4 < 50/Μl

 

مايكوباكتريوم توبركولوزيس

پنوموسيستيس كاريني، هيستوپلاسما كپسولاتوم، كريپوكوكوس نئوفورمنس

مايكوباكتريوم آويوم اينتراسلولر، ويروس سيتومگال

درمان طولاني مدت با استروئيدها

مايكوباكتريوم توبركولوزيس، نوكارديا

 

اگر چه سن و نژاد بيماران، معمولا ارزش تشخيصي اندكي دارند ولي بايد به خاطر داشت كه پنوموني مايكوپلاسمايي، اغلب در افراد جوانتر رخ ميدهد و پنوموني هاي گرم منفي بيشتر در افراد سالخورده، ايجاد مي‌شود و توبركولوز در جمعيت هاي غيرسفيد پوست، شيوع بيشتري دارد.  ضمنا كلاميديا تراكوماتيس و ويروس سنسشيال تنفسي در شيرخواران كمتر از 6 ماهه شايع مي‌باشند، هموفيلوس آنفلوآنزا در افراد 6 ماهه تا 5 ساله و موراكسلا كاتاراليس در افراد مسن مبتلا به بيماري مزمن ريوي شايع است. بايد توجه نمود كه پنوموني در بيماران مبتلا به برخي اختلالات زمينه‌اي نظير نارسايي احتقاني قلب، ديابت، الكليسم و COPD شيوع بيشتري دارد و سابقه عفونت دستگاه تنفس فوقاني در 36 تا50 در صد بيماران مبتلا به پنوموني حاد و مخصوصا پنوموني پنوموكوكي، جلب توجه مي‌كند. همچنين دستكاري اخير دندان ها، تسكين بيش از حد، تشنج، الكليسم و فقدان هوشياري به هر دليل، بايد شك به عفونت بي هوازي ناشي از آسپيراسيون محتويات دهاني را بر‌انگيزد.

از طرفي عوامل اتيولوژيك اختصاصي پنوموني با برخي بيماري هاي زمينه‌اي ارتباط دارند (جدول 1)، به طوري كه افزايش بروز پنوموني استافيلوكوكي طي اپيدمي هاي آنفلوآنزا گزارش شده است و بيماران مبتلا به COPD به نحو شايعي با پنوموكوك و هموفيلوس آنفلوآنزاي كلونيزه شده و افزايش خطر ابتلاء به پنوموني با اين ارگانيسم ها مواجه مي‌گردند. فيبروز كيستيك با عفونت ريوي ناشي از استافيلوكوك و پسودومونا و پروتئينوز آلوئولر ريوي با عفونت نوكارديا مرتبط است و بيماران مبتلا به HIV/AIDS با احتمال خيلي بيشتري دچار پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني، CMV و مايكوباكتريوم ها و بعضي ديگر از پاتوژن هاي ريوي مي‌شوند.

پنوموني حاصله در بيماران بستري در بيمارستان ها اغلب توسط باسيل هاي گرم منفي روده‌اي، پسودومونا آئروژينوزا و استافيلوكوك آزئوس ايجاد مي‌شود كه در جمعيت غيربستري، نا شايع است و پنوموني در افراد سالخورده و بخصوص آنهائي كه در مراكز نگهداري سالمندان تحت مراقبت هستند نسبت به جمعيت جوان با شيوع بيشتري ناشي از گرم منفي ها است و عوامل سببي پنوموني هاي خارج بيمارستاني، به ترتيب فراواني در نمودار 4 نشان داده شده است.

ب ـ توجه به معاينات باليني

سندرم پنوموني تيپيك باشروع ناگهاني تب، سرفه همراه با خلط چركي و احتمالا درد پلورتيك قفسه سينه و در معاينه فيزيكي ريه ها علائم تراكم ريوي نظير ماتيته در دَق، افزايش فرميتوس، اگوفوني، صداهاي ريوي برونكيال و رال، مشخص مي‌گردد. اين سندروم، معمولا بوسيله پنوموكوك كه شايعترين پاتوژن باكتريائي عامل پنوموني خارج بيمارستاني است و همچنين پاتوژن هاي باكتريائي ديگر نظير هموفيلوس آنفلوآنزا و مخلوطي از فلور هوازي و بي هوازي دهاني، ايجاد مي‌شود.

 

نمودار 4 ـ فراواني عوامل سببي پنوموني هاي خارج بيمارستاني در 5961 بيمار اروپائي

 

تب معمولا وجود دارد و ممكن است ثابت يا رميتانت باشد. با اين حال الگوي تب به خودي خود جهت تشخيص اختصاصي، مفيد نيست و به منظور جلوگيري از خطاي ناشي از تنفس دهاني سريع بايد درجه حرارت از طريق ركتوم، بررسي شود. ثبت تغييرات وضعيتي در فشارخون و نبض در تعيين هيدراتاسيون و حجم مايع داخل عروق مفيد است. تعداد نبض معمولا به ازاي افزايش هر يك درجه سانتيگراد ده ضربه در دقيقه افزوده مي‌شود و عدم تطابق نبض و تب (براديكاردي نسبي) حاكي از وجود پنوموني‌ آتيپيكال ناشي از عفونت هاي ويروسي، عفونت مايكوپلاسمايي، عفونت كلاميديائي، تولارمي . . . يا عفونت ناشي از گونه هاي لژيونلا مي‌باشد.

سيانوز، افزايش تعداد تنفس، استفاده از عضلات فرعي تنفسي، رتراكسيون استرنوم و باز شدن پره هاي بيني دليل بر اختلال تنفسي خطرناك مي‌باشد، تبخال تا 40 درصد مواردِ پنوموني پنوموكوكي عارض مي‌شود و نشانه هاي تراكم و خلط ممكن است در بيماراني كه قادر به ايجاد واكنش التهابي نيستند نظير افراد مبتلا به آگرانولوسيتوز وجود نداشته باشد به طوري كه تظاهرات اصلي در اين بيماران گاهي محدود به تب، يا تاكي پنه، آژيتاسيون و تغييرات خُلقي مي‌باشد. علائم عفونت در سالمندان ممكن است وجود نداشته، مبهم يا آتيپيك باشد. هنگامي كه يك بيمار سالخورده، احساس ناخوشي مي‌كند يا علائم غيراختصاصي نظير سقوط، سرگيجه كنفوزيون، بي اشتهائي يا ضعف وجود دارد بايد به بيماري هاي عفوني و ازجمله به پنوموني مشكوك شويم .

ج ـ توجه به تغييرات آزمايشگاهي

از آنجا كه يافته هاي باليني و راديولوژيك، هيچكدام نميتوانند بطور اختصاصي تشخيص اتيولوژيك اغلب پنوموني ها را تضمين كنند لازم است از ساير روش هاي آزمايشگاهي نيز استفاده نمائيم.

مفيد ترين آزمون هاي در دسترس، شامل كشت خون، رنگ آميزي گرم خلط و كشت خلط و مايع پلور مي‌باشند. در حقيقت يك كشت مثبت خون يا مايع پلور، قطعي ترين روش تشخيص عامل عفونت، به حساب مي‌آيد مگر اينكه كشت نسج ريه قابل انجام باشد. متاسفانه كشت‌ خون فقط در يك چهارم موارد پنوموني ها مثبت ميشود مگر در عفونت هاي ريه‌اي كه متاستاتيك و ثانويه به باكتريمي از يك كانون ديگر هستند.

اسمير خلط در صورتي كه تعداد سلول هاي التهابي، زياد  و فلور ميكروبي شامل كوكسي هاي گرم مثبت يا باسيل گرم منفي باشد قابل اعتماد نخواهد بود، ارگانيسم بايد نزديك يا داخل پلي مورفونوكلئر ها باشد تا با ارزش تلقي شود. كشت خلط به تنهائي به دلايل متعددي از رنگ آميزي گرم ارزش كمتري دارد. باسيل ها و كوكسي هاي بي هوازي، پنوموكوك، استافيلوكوك، استرپتوكوك، هموفيلوس و برانهاملا ممكن است جزئي از فلور طبيعي نازوفارنكس باشند كه كشت داده مي‌شوند. علاوه براين باسيل هاي گرم منفي به طور شايعي در راه هاي هوايي فوقاني بيماران بستريِ شديدا بدحال يافت مي‌شوند و بنابراين يافتن يك ارگانيسم در كشت خلط به تنهائي، بدون رنگ آميزي گرم همراه كه در آن چند هسته‌اي ها، ماكروفاژهاي ريوي و يك گونه غالب باكتري ديده شود، كمك تشخيصي چنداني به پزشك نمي‌كند. در پنوموني پنوموكوكي كه با كشت خون به اثبات رسيده است بدون انجام اسمير گرم، تفسير كشت خلط مثبت، توام با اشكال خواهد بود.

مشكلات متعددي در ارتباط با رنگ آميزي گرم خلط وجود دارد. ابتدا بايد اطمينان يافت كه نمونه، خلط است و نه بزاق. بهترين دليل مبني بر اينكه نمونه، خلط است وجود ماكروفاژهاي آلوئولي مي‌باشد. نواحي مملو از سلول اپي تليال نبايد بررسي شوند زيرا اين ها موادي هستند كه از راه هاي هوايي فوقاني مشتق شده اند. دوّم اينكه كيفيت رنگ آميزي بايد با كنترل كردن رنگ هسته سلول هاي چندهسته‌اي بررسي شود كه به جاي آبي بايد صورتي كم رنگ باشد. براي كنترل كردن رنگ زدائي مناسب، كنترل با ارگانيسم هاي شناخته شده، گرم مثبت و گرم منفي، بايد انجام شود. يك نمونه از ژرم دندان خود فرد كه حاوي باكتري هاي گرم منفي و مثبت  است كنترل خوبي براي رنگ آميزي گرم مي‌باشد. سرانجام، نواحي كه حاوي تعداد زيادي چندهسته‌اي هستند بايد از نظر وجود باكتري ها دقيقا بررسي شوند. در عفونت فعال گاهي چندهسته‌اي هاي محتوي باكتري هاي بلع شده ديده مي‌شوند. وجود تعداد زياد كوكسي هاي گرم مثبت داخل لكوسيتي، نشان دهنده اين واقعيت است كه ارگانيسم به احتمال زياد استافيلوكوك است تا پنوموكوك، زيرا پنوموكوك ها اغلب باكتري هاي كپسولداري هستند كه در اوائل عفونت (قبل از ايجاد آنتي بادي اختصاصي) به سختي فاگوسيته مي‌شوند و در صورتي كه اين باكتري ها فاگوسيته شوند سريعا حيات خود را از دست مي‌دهند. يافتن چندهسته‌اي هاي متعدد و فلور مختلط در رنگ آميزي گرم همراه با تعداد زياد باسيل گرم منفي پلئومورفيك كه در محيط هوازي رشد نمي‌كنند مفيدترين راهنما براي تشخيص پنوموني بي هوازي است.

تكنيك هاي بيولوژي مولكولي مثل DNA probes و PCR براي تشخيص پنوموني بر روي خلط به كار مي‌روند. پاتوژن هاي متنوع ديگري نظير قارچ ها، مايكوباكتريوم ها، باكتري ها و ويروس ها نيز به وسيله اين آزمون ها ارزيابي ميشوند ولي سودمندي اين اقدامات جديد بستگي به در دسترس بودن آنها براي عموم پزشكان و تامين هزينه آنها دارد.

گرچه بررسي ميكروسكوپيك خلط دفع شده تكنيك غيرتهاجمي ارزشمندي است كه اغلب عامل سببي را نشان مي‌دهد، به كار بردن ساير اقدامات تشخيصي نيز ممكن است لازم شود. آسپيراسيون از ناحيه تراشه گاهي براي حذف آلودگي نازوفارنكس و يا در بيماري كه قادر به دفع خلط نيست، مفيد مي‌باشد. برونكوسكوپي و ساكشن نازوفارنكس به پائين تر از سطح كارينا كه معمولا استريل است دست مي‌يابد و خاصيت تهاجمي آن كمتر از آسپيراسيون تراشه مي‌باشد ولي با اينحال، آلودگي با ترشحات حلق در اين تكنيك ها اجتناب ناپذير است.

تصوير 6 ـ مقايسه تغييرات راديوگرافيك در پنوموني تيپيك و آتيپيك

 

الگوهاي راديوگرافي شايع و پاتوژن هاي مربوطه در پنوموني هاي مختلف (تصوير 6)

انفيلتـراسيون لوبر ياسگمنتال :

پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا، كلبسيلاپنومونيه، گونه هاي لژيونلا

انفيلتراسيون غيرهموژن (پراكنده) :

مايكوپلاسما پنومونيه، ويروس ها، ارگانيسم هاي مختلط هوازي و بي هوازي، گونه هاي لژيونلا

انفيلتراسيون منتشر :

گونه هاي لژيونلا، ويروس ها، پنوموسيستيس كاريني

كدورت هاي ندولر :

مايكوباكتريوم، آسپيرژيلوس، كانديدا، ارگانيسم هاي هماتوژن

انفيلتراسيون حفره دار :

استافيلوكوك آرئوس، ارگانيسم هاي گرم منفي، بي هوازي ها، باسيل سِل، آسپرژيلوس

جدول 2 ـ درمان تجربي پنوموني در بيماران بستري در بيمارستان

 

وضعيت بيماران

حال عمومي متوسط

سالمندان، بيماران ناتوان، بيماران بخش مراقبت هاي ويژه، زمينه سركوب ايمني

ارگانيسم احتمالي

پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا، استافيلوكوك آرئوس، مايكوپلاسما پنومونيه، كلاميديا پنومونيه، گونه هاي لژيونلا

پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا، استافيلوكوك آرئوس، گونه هاي لژيونلا، كلاميديا پنومونيه، باسيل،هاي گرم منفي هوازي، پسودومونا

رژيم داروئي

1 ـ سفالوسپورين نسل دوم نظير سفوروكسيم يا

2 ـ سفالوسپورين نسل سوّم نظير سفوتاكسيم يا سفترياكسون يا

3 ـ بتالاكتام + منع كننده بتالاكتاماز

1 يا 2 يا 3 همراه با اريترومايسين

4 ـ كينولون هاي دستگاه تنفس نظير لوفلوكساسين يا ترووافلوكساسين

 

1 ـ سفالوسپورين نسل سوّم نظير سفوتاكسيم، سفتازيديم يا سفپيم در صورت احتمال وجود پسودوموناآئروژينوزا

2 ـ پني سيلين وسيع الطيف نظير تيكارسيلين يا پيپراسيلين   يا

3 ـ بتالاكتام + منع كننده بتالاكتاماز

4 ـ كارباپنم

1 يا 2 يا 3 يا 4 همراه با آمينوگليكوزيد و يا يكي از كينولون هاي دستگاه تنفس

درمان تجربي پنوموني

به طوركلّي درمان آنتي بيوتيكي پنوموني تيپيك، معمولا برمبناي عامل اتيولوژيكي استوار است كه در رنگ آميزي گرم خلط گزارش مي‌شود ولي گاهي بررسي اسمير خلط و ساير شيوه هاي پاراكلينيكي، كمك سريعي به تشخيص پنوموني نمي‌كند و با توجه به اورژانسي بودن اين بيماري، در اين موارد درمان بايد بر مبناي عامل سببي احتمالي و به شيوه تجربي (Empiric) انجام شود. در اينگونه موارد به عواملي نظير سن، فصل، عوامل مساعد كننده، منطقه جغرافيائي و نظاير آن توجه كرده محتمل ترين عوامل سببي را پيش بيني و از داروهاي وسيع الطيفي كه عوامل مفروض را تحت پوشش قرار دهد استفاده مي‌نمائيم. براي مثال در دانشجوئي كه بدون هيچگونه زمينه قبلي، با علائم سرفه بدون خلط، تب و انفيلتراسيون موضعي مراجعه مي‌كند و خيلي بدحال به نظر نمي‌رسد در ابتدا بايد پنوموني مايكوپلاسمايي در نظر گرفته شود هرچند گاهي پنوموكوك يا ويروس ها نيز همين چهره را ايجاد مي‌كنند. اريترومايسين براي درمان مايكوپلاسما و نيز پنوموكوك مي‌تواند استفاده شود. از طرف ديگر اگر بيمار شديدا بدحال بوده انفيلتراسيون متعدد، هيپوكسي و تب بالا داشته باشد بايد خلط براي رنگ آميزي گرم گرفته شود ولي اگرنتايج همچنان به تشخيص، كمك نكند پوشش اوّليه آنتي بيوتيكي بايد شامل داروهاي موثر بر استافيلوكوك و باسيل هاي گرم منفي، به علاوه پنوموكوك، بي هوازي ها و احتمالا لژيونلا باشد و همانطور كه قبلا نيز اشاره شد حتي زماني كه تشخيص مورد مشكوك يا محتمل SARS مطرح است درمان تجربي با داروهاي آنتي ميكروبيال، طبق جداول 2 و 3 قابل دفاع مي‌باشد.

جدول 3 ـ درمان تجربي پنوموني در بيماران سرپائي

 

عامل پاتــــوژن

پني سيلين G

آموكسي سيلين / كلاولانيت

سفوروكسيم

كوتريمو

كسازول

داكسي سيكلين

اريتر

ومايسين

سيپرو فلوكساسين

كينولون هاي جديدتر

پنومـــــــــــــوكوك

+-

+-

+-

+-

+

+-

+-

+

هموفيلوس آنفلوآنزا

-

+

+

+

+

-

+

+

موراكسلا كاتاراليس

-

+

+

+

+

+

+

+

بي هوازي ها

+-

+

+-

-

-

-

-

+-

مايكوپلاسما پنومونيه

-

-

-

-

+

+

+

+

كلاميديا پنومونيه

-

-

-

-

+

+

+

+

لژيونلا پنوموفيلا

-

-

-

+-

+-

+

+

+

منابع

 

 

1) PPHSN Guidelines For The Preparedness, Surveillance And Response To Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in Pacific Island Countries And Territories

April 9th 2003

2) Matthew E. Levison, Pneumonia in : Braunwald, Fauci, Kasper, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. McGraw-Hill, Medical publishing division, NewYourk, 2001, pp. 1475-1485

 

3) Philip A. LoBue, Atypical pneumonias, in Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Publishers, 2001, pp. 144-148

 

4) Bao Quoc Luu, Viral pneumoniak : in Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Publishers, 2001, pp. 149-155

 

5) James Chin, Hantavirus Pulmonary Syndrome, Control of Communicable Diseases, 17th ed. American Public Health Association, Washington, DC 20001-3710, 2000, pp. 234-235

 

6) Caroline Breese Hall, Carol A. McCarthy, Respiratory syncytial virus, in : Mandell, Douglas, Bennet, Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. 2000, pp. 1782-89

 

7) John J. Treanor, Influenza virus, in : Mandell, Douglas, Bennet, Principles and Practice of Infectious diseases, 5th ed. 2000, pp. 1823-49

 

8) Peter P. McKellar, Pleuropulmonary Infection in: Judith C. Brillman ,  Ronald W. Quenzer, Infectious Disease in Emergency Medicine, Lippincott-Raven  Publishers, New Yourk, 1998, pp.495-519 

 

9) David Schlossberg, Jonas A. Shulman, Acute pneumonia, in : Differential Diagnosis of Infectious Diseases, Williams & Wilkins Publishers, Baltimore, 1996, pp. 02-51

 

10)Robert L. Penn, Robert F. Betts, Lower Respiratory Tract Infection  In : Richard E. Reese, Robert F. Betts, A Practical Approach to  Infectious Diseases 4th ed. Little, Brown and Company, New Yourk,  1996, pp. 258-349

 

11) David A. J. Tyrrell, Steven H. Myint, Coronaviruses , in : Samuel Baron, Medical Microbiology, 4th ed. , http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch060.htm ,

 

12) Sanchez CM, Jimenez G, Laviada MD, et al: Antigenic homology among  coronaviruses related to transmissible gastroenteritis virus.  Virology, 174:410, 1990. 

 

13) Schmidt OW, Allan ID, Cooney MK, et al: Rises in titers of antibody to  human coronaviruses OC43 and 229E in Seattle families during  1975-1979. Am J Epidemiol, 123:862, 1986. 

 

14) Spaan W, Cavanagh D, Horzinek MC: Coronaviruses: structure and genome  expression. J Gen Virol, 69:2939,19-88

 

گفتارهــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت