منظور از نظام سلامت حرفه هاي پزشكي يا نظام سلامت مشاغل مرتبط با خدمات بهداشتي عبارتست از سياستگذاري ها، برنامه ها و فعاليت هائي كه به منظور حفظ و ارتقاء سلامتي كاركنان حرفه هاي پزشكي به هنگام سلامت و بازگرداندن سلامتي آن ها در زمان بيماري و قطع زنجيره انتقال با تشكيل پرونده بهداشتي، پيگيري مداوم وضعيت سلامت كاركنان، تامين سلامت محيط كار . . . و كنترل عفونت هاي بيمارستاني، اِعمال مي‌شود. منظور از حرفه هاي پزشكي عبارتست از پزشكان عمومي، متخصصين رشته هاي مختلف پزشكي، دندانپزشكي، رشته هاي پرستاري و وابسته به آن، رشته هاي علوم آزمايشگاهي، كاركنان اورژانس هاي پزشكي، دانشجويان رشته هاي پزشكي و وابسته به آن، كاركنان موسسات پژوهشي مرتبط با سلامت و بهداشت و كلّيه كساني كه به نحوي با بيماران و نمونه هاي باليني آنها سروكار دارند و اگر با اقتداي به حكيم نظامي، حفظ و ارتقاي سلامتي را به مفهوم آسودگي، تلقي كنيم (سلامت به اقليم آسودگيست) هدف اصلي نظام سلامت كاركنان، ايجاد امنيت بهداشتي در محيط كار براي كاركنان حرفه هاي پزشكي و مراجعين به آنها مي‌باشد و بديهي است كه منظور از اقليم آسودگي، همان تامين و ارتقاء سلامت جسمي، رواني و اجتماعي است تا در سايه آن متولياّن و خدمتگزاران امر سلامت جامعه، خود جزو سالم ترين ها باشند و با پوشيدن لباس دانش و مهارتِ موازين بهداشتي، همچون غواصاني آگاه، ماهر و آماده، بدون هيچگونه احساس خطري به نجات غرق شدگان در درياي عوامل عفونتزا بپردازند.

سازمان دهي نظام سلامت كاركنان

سازمان دهي نظام سلامت كاركنان، بر حسب دامنه‌اي كه براي اهداف اصلي آن تعريف مي‌كنيم متفاوت خواهد بود به طوري كه اگر جامعه هدف، فقط كاركنان بيمارستان ها باشند جزئي از برنامه هاي مدوّن كميته هاي كنترل عفونت در بيمارستان ها را تشكيل خواهد داد ولي اگر جامعه هدف، شامل كلّيه دست اندركاران نظام سلامت جامعه و زيرمجموعه هاي مستقيم و غير مستقيم وزارت بهداشت باشد بايد تشكيلات سازماني مفصّلي نظير آنچه كه در آلگوريتم شماره 1 پيشنهاد شده است مدّ نظر قرار گيرد و حقيقت امر اينست كه با توجه به اهميت و وسعت موضوع و اينكه هر لحظه ممكن است با نوپديدي و بازپديدي يكي از بيماري هاي عفوني نظير SARS و تب هاي خونريزي دهنده مواجه شويم و يا توسط بيوتروريسم جهاني، تهديد گرديم نياز به سياستگذاري هاي كشوري و ابلاغ به سطوح پائينتر، كاملا محسوس مي‌باشد و چنين ايجاب مي‌كند كه با ژرفاي بيشتري به اين مفاهيم، بنگريم و بر اين اساس به تدوين برنامه هاي لازم بپردازيم.

آلگوريتم 1 ـ نظام سلامت كاركنان

اهداف كلي

1 ـ حفظ سلامتي كاركنان

2 ـ ارتقاي سلامتي كاركنان

3 ـ مراقبت فعال به منظور قطع زنجيره انتقال بيماري هاي عفوني از كاركنان به همكاران، بيماران، مراجعين و بالعكس

4 ـ حفظ و ارتقاي سلامت رواني اجتماعي كاركنان

اهداف ويژه

1 ـ تشكيل پرونده سلامت براي كاركنان جديد و تكميل آن براي كاركنان شاغل و بازنشستگان

2 ـ بررسي وضعيت ايمني كاركنان در مقابل بيماري هاي مُسري

3 ـ واكسيناسيون كاركنان در معرض خطر

4 ـ بازآموزي و نوآموزي موازين بهداشتي به منظور ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي و مهارت هاي لازم

5 ـ تشكيل پرونده بهداشتي و پايش سلامت دانشجويان و اعضاء هيئت علمي

6 ـ تامين محيط اجتماعي سالم به منظور ارائه خدمات بهداشتي درماني با كيفيت برتر

7 ـ نوآموزي و بازآموزي بيماري هاي نوپديد و بازپديد و مخاطرات احتمالي آن ها براي كاركنان حرفه هاي پزشكي و ايجاد آمادگي به منظور پيشگيري و مقابله با اينگونه بيماري ها

انتقال عوامل عفونتزا در محيط بيمارستان

عوامل عفونتزا در محيط بيمارستان و محيط هاي مشابه، به طرق مختلفي منتقل مي‌گردند كه عمده ترين آنها عبارتست از :

· انتقال از طريق خون

· انتقال از طريق تنفس

· انتقال از طريق دستگاه گوارش

· انتقال از طريق پوست

در اين گفتار به اشاره مختصر و ذكر مثال هائي در مورد برخي از اين بيماري ها بسنده شده، در ساير گفتارها به شرح مفصل آنها پرداخته خواهد شد.

انتقال عوامل عفونتزا از طريق خون (Bloodborne)

توجه به انتقال عوامل عفونتزاي منتقله از طريق خون، حائز اهميت فراواني است. براساس مطالعات موجود پس از هر بار اصابت سرسوزن آلوده، احتمال انتقال ويروس عامل ايدز (HIV) در حدود 3/0 درصد مي‌باشد (نمودار 1) و تا كنون موارد ثابت شده منتقله از طريق اصابت سرسوزن و حتي موارد منتقله از طريق تماس مخاطي، در بين كاركنان بهداشتي، كاملا به اثبات رسيده است. البته احتمال انتقال ويروس هپاتيت B در تماس هاي شغلي به مراتب بيشتر از ويروس عامل ايدز است و به گزارش مركز كنترل بيماري ها سالانه حدود 300 نفر از كاركنان بهداشتي ايالات متحده در اثر ابتلاء شغلي هپاتيتB جان خود را از دست مي‌دهند. بديهي است كه قابليت سرايت هپاتيت B مستقيما در ارتباط با مثبت بودن HBeAg است به طوري كه در افراد HBeAg منفي كه فقط HBsAg آنها مثبت است در حدود 3 درصد و در افراد مثبت در حدود 30 درصد مي‌باشد و براساس بعضي از گزارش ها، با استقبال بيشتر كاركنان، از واكسيناسيون هپاتيت B از ميزان عوارض احتمالي و مرگ ناشي از بيماري در آن ها كاسته شده است.

ميزان مرگ و مير ناشي از هپاتيت C منتقله از طريق تماس هاي شغلي، مشخص نمي‌باشد ولي آمارها نشان دهنده اين واقعيت است كه در صورت اصابت اشياء نوك تيز آلوده، احتمال انتقال در حدود 3% مي‌باشد و در افرادي كه به تازگي مبتلا شده اند احتمال پيشرفت هپاتيت C به سمت حالات مزمن و عوارضي نظير سيروز در حدود 80% خواهد بود و با توجه به اينكه واكسن، پروفيلاكسي و درمان 100% موثري براي آن وجود ندارد رعايت موازين احتياط هاي استاندارد، در پيشگيري از بروز آن حائز اهميت بسيار زيادي است.

طغيان هاي ناشي از انواع تب هاي هموراژيك و ازجمله تب خونريزي دهنده ناشي از ويروس Ebola باعث ابتلاء عده كثيري از كاركنان بهداشتي در بيمارستان ها گرديده است.

نمودار 1 ـ مقايسه ميزان (%) انتقال ويروس هاي مختلف پس از يك بار اصابت سرسوزن آلوده

هرچند CMV مي‌تواند براي كاركناني كه در دوران بارداري در تماس با آن قرار مي‌گيرند مشكل ساز باشد ولي مطالعات اخير، نشان داده است كه احتمال انتقال آن از طريق تماس هاي شغلي در پرستاران بخش اطفال و ساير كاركنان، بيشتر از ساير افراد جامعه نمي‌باشد.

انتقال از طريق هوا (Air-borne Transmission)

خطر مراقبت از مبتلايان به سِل و انتقال مايكوباكتريوم به كاركنان بهداشتي، اخيرا در چند طغيان نسبتا شديد بيمارستاني عفونت ناشي از ارگانيسم هاي مقاوم به چند دارو در ايالات متحده به اثبات رسيده است و در اين طغيان ها حداقل 20 نفر از كاركنان تماس يافته، دچار بيماري علامت دار، گرديده و صدها نفر دچار عفونت سلي بدون علامت شده اند و چند نفر از كاركنان بهداشتي آن كشور كه از طريق تماس شغلي، مبتلا گرديده اند جان باخته اند. احتمال انتقال ويروس آبله مرغان از طريق تنفس، وجود دارد و هرچند ميزان قابليت سرايت آن مشخص نشده است ولي ميزان بروز آن در افراد حساس تماس يافته را در حدود 10% در سال، ذكر كرده اند و لذا واكسن VZV به منظور كنترل عفونت هاي بيمارستاني ناشي از اين ويروس، با اهميت تلقي مي‌شود.

ميزان حمله سرخك در كاركنان بهداشتي تماس يافته، در حد بالائي قرار دارد و از طرفي احتمال عدم تاثير واكسن، وجود دارد و مصونيت ناشي از واكسن نيز مادام العمر نبوده و لذا پزشكان و پرستاران كه در معرض خطر بيشتري مي‌باشند بايد به طور مرتب يادآورهاي اين واكسن را نيز دريافت نمايند.

عفونت ناشي از ويروس سرخجه و پاروويروس B19 در كاركنان باردار، از اهميت زيادي برخوردار است زيرا رشد و تكامل جنيني را تحت تاثير قرار مي‌دهد.

انتقال آدنوويروس، RSV و عامل سياه سرفه نيز به كاركنان بهداشتي به اثبات رسيده است.

انتقال مدفوعي دهاني (Fecal-oral Transmission)

طغيان هاي متعددي از هپاتيت A با انتشار به كاركنان بهداشتي، گزارش گرديده و حتي يكي از همه گيري ها پس از بستري كردن كودك مبتلا به هپاتيت A در زمينه نقص ايمني در يكي از بيمارستان ها رخ داده است و به علت عدم پاسخ ايمني و مثبت نشدن آزمون سرولوژيك تشخيصي، موازين بهداشتي لازم، مراعات نشده و حدود 15% از كاركنان آن بيمارستان را مبتلا نموده است. لازم به ذكر است كه با توجه به آندميك بودن اين بيماري در نقاط مختلف كشور و اينكه ابتلاء به اَشكال با علامت يا بدن علامت آن در دوران كودكي باعث مصونيت مادام العمر مي‌شود و از طرفي بررسي هاي انجام شده، حاكي از وجود آنتي بادي IgG مصونيت بخش در بيش از 90 درصد افراد بالاتر از 18 ساله و بيش از 95 درصد افراد بالاتر از 35 ساله ايراني است انتظار نمي‌رود در كشور ايران به طور جدي جزو مخاطرات شغلي به حساب آيد. سالمونلاها نيز به طرق مختلفي در بيمارستان ها ممكن است منتشر شوند :

1 ـ از طريق يك منبع مشترك (غذاي آلوده)

2 ـ از طريق تماس مستقيم بيماران با كاركنان

3 ـ از طريق تماس با فضولات آلوده بيماران

شايان ذكر است كه بررسي هاي رايج كاركناني كه دست اندر كار تهيه و توزيع غذا در بيمارستان هستند ممكن است جوابگو نباشد و علاوه بر اينها نه تنها نيروهاي پرستاري بلكه كاركنان رختشويخانه هاي بيمارستان ها نيز در معرض خطر ابتلاء به اين بيماري مي‌باشند.

ساير عفونت هاي شايع روده‌اي نظير ويروس نورواك و كريپتوسپوريديوز نيز ممكن است به كاركنان انتقال يابد و مخصوصا در مورد ويروس نورواك گزارش هاي موجود حاكي از قابليت سرايت شديد و انتشار در بين بيش از 90% از كاركنان تماس يافته مي‌باشد.

انتقال از طريق تماس پوستي

ممــكن اســت هرپــس انگشتــان (Herpetic whitlow) ، كچــلي (Tinea corporis) و زگيــل (Papilloma virus) از اين طريق به كاركنان، منتقل شود.

طغيان‌بيماري هاي عفوني ناشي از تماس كاركنان بهداشتي ناقل بعضي از عفونت ها

كاركنان بهداشتي كه ناقل بعضي از عفونت ها هستند ممكن است عوامل عفونتزا را به ساير كاركنان و به بيماران، منتقل كنند. گزارش هاي اخير حاكي از آنست كه ويروس عامل هپاتيت B و C مي‌تواند از پرسنل پزشكي و پرستاري به بيماران انتقال يابد و براساس يك گزارش تاييد شده، 19 نفر (13%) از 144 بيماري كه به وسيله يكي از جراحان قفسه سينه HBsAg+ و HBeAg+ دچار عفونت ناشي از ويروس هپاتيت B گرديده اند و انجام PCR بر روي سرم جراح مزبور، وجود بيش از يك بيليون از ذرّات ويروسي در هر ميلي ليتر خون او را به اثبات رسانده و ضمنا مشخص شده است كه واكسيناسيون اين پزشك، ناقص بوده و خود او در تماس هاي شغلي، مبتلا گرديده است. ضمنا انتقال ويروس هپاتيت C از يك نفر جراح قلب، حداقل به پنج نفر از بيماراني كه تحت عمل جراحي دريچه قلب قرار گرفته اند نيز گزارش شده است.

حالت ناقلي استافيلوكوك آرئوس كه در 90-20 درصد كاركنان بهداشتي يافت مي‌شود در ارتباط با طغيان هاي اين عفونت، مخصوصا در بخش هاي مراقبت ويژه بوده و مشخص شده است كه عدم شستشوي كامل دست ها باعث انتقال شده است. براساس گزارش ديگري يكي از جراحان ناقل استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي‌سيلين باعث انتقال اين باكتري به 8 نفر از 43 بيمار خود در بخش مراقبت هاي ويژه گرديده است. ضمنا در مطالعه ديگري به دنبال استفاده جراح مزبور، از ماسك از ميزان بروز عفونت منتقله كاسته شده است. شايان ذكر است كه حالت ناقلي داخل بيني را مي‌توان با تجويز پماد Mupirocin و سيپروفلوكساسين خوراكي و ريفامپين، ريشه كن نمود.

طغيان عفونت هاي ناشي از استرپتوكوك هاي گروه A منتقله از طريق كاركنان بهداشتي، بارها به اثبات رسيده است. بديهي است كه در اغلب موارد، كاركنان بهداشتي، فاقد علائم باليني هستند ولي كشت نمونه هاي حلق، واژن، ركتوم يا پوست آن ها، وجود استرپتوكوك ها را به اثبات مي‌رساند. ضمنا گاهي انتقال استرپتوكوك ها از طريق ذرات قطره‌اي يا بوسيله غذا صورت مي‌گيرد و لذا كارگران مسئول تهيه و توزيع غذا مي‌توانند عفونت را از طريق اقداماتي كه در آشپزخانه يا رستوران صورت مي‌گيرد انتقال دهند.

طغيان بيماري هاي عفوني ناشي از تماس كاركنان بهداشتي مبتلا به اين بيماري ها

يكي از مسائل قابل توجه، حضور در محل كار و ادامه فعاليت روزمرّه توسط كاركناني است كه دچار بيماري هستند و بدينوسيله عامل عفونتزا را در محيط، منتشر مي‌نمايند. مثلا طي چندين گزارش، مشخص شده است كه طغيان سرخك در بخش هاي بيمارستاني در اثر حضور دانشجويان مبتلا به اين بيماري بوده است و آبله مرغان نيز ممكن است به وسيله كاركنان خدمات بهداشتي، منتقل گردد. به طوري كه طي گزارشي مشخص شده است كه يكي از دستياران رشته اطفال پس از تماس با فرد مبتلا دچار آبله مرغان گرديده و تا زمان بروز علائم باليني به كار خود ادامه داده است و نهايتا باعث تماس با حدود 250 بيمار و كارگر شده و حدود ده هزار دلار، خسارت به بار آورده است. يادآور ميشود كه هرچند واكسيناسيون واريسلا براي پرسنل بهداشتي، الزامي نيست ولي به وسيله كميته مشورتي ايمنسازي و مركز كنترل بيماري ها توصيه شده است. البته يكي ديگر از راه هاي جلوگيري از انتقال اين ويروس از كاركنان به بيماران، استفاده از ماسك طي دوران عفونتزائي احتمالي و دريافت آسيكلووير است و همانگونه كه در ساير فصول كتاب نيز شرح داده شده است انتقال ويروس عامل SARS از كاركنان حرفه هاي پزشكي به بيماران و ساير تماس يافتگان در محيط بيمارستان و حتي در محيط هاي خارج بيمارستاني و مخصوصا هتل محل اقامت آنان به كرّات، رخ داده است.

توبركولوز نيز يكي از بيماري هائي است كه ممكن است از كاركنان بيمار به ساير كاركنان و بيماراني كه با آن ها در تماس هستند منتقل شود. طي مطالعه‌اي 8 نفر از كاركنان بهداشتي دچار توبركولوز فعال گرديده و ميزان تبديل تست توبركولين از منفي به مثبت در كاركنان بخش سِل به حدود 48-30 در صد افزايش يافته و انتقال از كاركنان بيمار به كاركنان سالم نيز كاملا به اثبات رسيده است.

انجام آزمون هاي سرمي بعضي از بيماري ها چه از نظر سلامت خود كاركنان و چه از نظر سلامت بيماران از اهميت زيادي برخوردار است. به طوري كه بررسي وضعيت ايمني كاركنان نسبـت به هپاتيت B و واكسيناسيون كاركنان غيرايمن، در بيمارستان هائي كه به مورد اجرا گذاشته شده است باعث كاهش عوارض و مرگ ناشي از اين بيماري گرديده است. بررسي از نظر آنتي بادي ضد واريسلا زوستر نيز لازم است و حتي در بعضي از كشورهاي متموّل، واكسيناسيون كاركنان حساس نيز صورت مي‌گيرد.

مطالعات انجام شده حاكي از وقوع طغيان هائي از عفونت هاي پنوموكوكي مقاوم به پني سيلين در بين كاركنان بيمارستا‌ن ها مي‌باشد و هرچند پنوموكوك به عنوان يك عامل عفونتزاي بيمارستاني در نظر گرفته نشده است ولي با توجه به گزارش هائي كه حاكي از انتشار بيمارستاني آنست بايد توجه بيشتري به اين موضوع، معطوف گردد و بالاخره در صورتي كه واكسن هاي CMV و RSV توليد شود، لازم است كاركنان بيمارستان ها عليه اين ارگانيسم ها نيز واكسينه شوند. در مجموع هريك از كاركنان، بايد داراي پرونده بهداشتي باشند و اطلاعات مربوط به سلامت و بيماري آنان و ازجمله نتايج غربالگري ها و ساير اطلاعات مربوطه در آن پرونده ها ثبت گردد.

غربالگري و پيشگيري بيماري هاي مُسري در كاركنان حرفه هاي پزشكي

الف ـ غربالگري توبركولوز

1ـ تست توبركولين (در زمان تشكيل پرونده، تكرار سالانه در موارد منفي و تكرار به فاصله چند هفته بعد

جدول 1ـ بيماري هاي عفوني منتقله از بيماران به كاركنان و بالعكس

عفونت	ميزان انتقال	كاركنان در معرض خطر
قابل انتقال از طريق خون (Blood-borne)
HIV/AIDS	3/. درصد	همه، مخصوصا پرستاران و كاركنان آزمايشگاه
ويروس هپاتيتB	HBeAg منفي = 3% HBeAg مثبت = 30%	همه، مخصوصا پرستاران، كاركنان آزمايشگاه، جراحان، دندانپزشكان، كاركنان بخش دياليز
ويروس هپاتيتC	3%	همه، مخصوصا جراحان دهان
ويروس سيتومگال	بسيار كم	احتمال انتقال به پرسنل چندان زياد نمي‌باشد
ويروس ابولا	بسيار زياد	طي طغيان هاي اخير، بيش از 30% موارد در پرسنل بهداشتي رخ داده است
تب هاي هموراژيك	زياد	همه، مخصوصا پرستاران، جراحان
قابل انتقال از طريق هوا (Air-borne)
SARS-coV	زياد	كليه تماس يافتگان نزديك، در فاصله كمتر از 1 متر، به هنگام معاينه، ساكشن، انتوباسيون، احياء قلبي ـ تنفسي
آنفلوآنزا	زياد	همه، مخصوصا پزشكان و پرستاران
توبركولوز	50-20 درصد طي طغيان ها	همه، مخصوصا كاركنان بخش اورژانس، فيزيوتراپيست هاي تنفس، پاتولوژيست ها، كاركنان آزمايشگاه هاي ميكروبيولوژي، متخصصين ريه، پرستاران، ا
واريسلا	15-5 درصد	همه
سرخك	بسيار زياد	همه، بيشتر در پزشكان و پرستاران عارض مي‌شود
سرخجه	13%	همه، پرسنل بارداري كه مبتلا شده اند مجبور به سقط جنين خواهند بود
پاروويروس B19	بيش از 25%	سرعت و شدت انتشار آن كمتر از محيط مدرسه است
ويروس سنسشيال تنفسي	بيش از 40%	مداخله هاي مرتبط با كنترل عفونت، باعث كاهش انتقال به بيماران ميشود
آدنوويروس	بيش از 20%	همه، مخصوصا در بخش مراقبت هاي ويژه، مراقبت هاي طولاني مدت كودكان
سياه سرفه	43%	همه، در يكي از طغيان ها به 87 نفر از پرسنل، منتقل شده است
منتقله از طريق مدفوع (Enteric)
ويروس هپاتيت A	20%	پرستاران كودكان در معرض خطر بيشتري هستند، در كشور ايران بيش از 90% پرسنل بيمارستان ها مصون مي‌باشند
سالمونلا	20-5 درصد	همه، مخصوصا پرستاران و كاركنان رختشويخانه
هليكوباكتر پيلوري	نا مشخص	علت بالا بودن شيوع سرمي آن در آندوسكوپيست ها معلوم نيست
ويروس نورواك	بيش از 50%	قابليت سرايت زياد براي پرستاران
كريپتوسپوريديوز	بيش از 30%	كاركنان آزمايشگاه ها كه در تماس با حيوانات هستند در معرض خطر بيشتري مي‌باشند
كلوستريديوم دفيسيل	نامشخص	در يكي از پرسنل بيمارستان ها منجر به مرگ شده است

جدول 2 ـ ايمن‌سازي كاركنان بهداشتي

بيماري	دوز واكسن و نحوة واكسيناسيون	موارد لزوم واكسيناسيون	موارد ممنوعيت واكسن
هپاتيت B	1 ميلي ليتر در عضله دلتوئيد در زمان هاي 0 و 1 و 6 ماه بعد	كلّيه كاركناني كه در معرض خطر تماس با خون و مايعات بدن هستند	حساسيت نسبت به مخمرها
آنفلوآنزا	5/. ميلي ليتر سالانه	كليه كاركنان بيمارستان	سابقه حساسيت شديد نسبت به تخم مرغ
سرخك	5/. ميلي ليتر زير جلدي از واكسن MMR	كاركناني كه سابقه سرخك را ذكر نمي‌كنند و يا شواهد مصونيت در مقابل بيماري در آزمون سرمي آنها وجود ندارد	حاملگي، سابقه حساسيت شديد نسبت به تخم مرغ يا نئومايسين، تب شديد، سركوب سيستم ايمني، مصرف اخير IVIG
اوريون	نظير سرخك	نظير سرخك	نظير سرخك
عفونت پنوموكوكي	5/. ميلي ليتر زير جلدي يا عضلاني و تزريق يادآور هر 10-6 سال	كاركنان بيش از 65 ساله يا آنهائي كه دچار بيماري هاي قلبي، ريوي، كبدي، كليوي و يا سركوبگر ايمني هستند	سلامت آن در دوران بارداري مشخص نيست
سرخجه	نظير سرخك	كاركناني كه شواهد سرمي ابتلاء و مصونيت قبلي در آنها وجود ندارد	نظير سرخك
كزاز	سري اول : 5/. ميلي ليتر عضلاني در زمان 0 و 1 و 12-6 ماه بعد و دوز هاي يادآور براي پرسنل ايمن به مقدار 5/. ميلي ليتر هر 10 سال	كاركناني كه سري اول واكسيناسيون را تكميل ننموده اند و يا دوز يادآور واكسن را طي 10 سال اخير، دريافت ننموده اند	سابقه واكنش نرولوژيك يا حساسيتي شديد به دنبال مصرف دوز قبلي، سه ماهه اول حاملگي
آبله مرغان / زونا	5/. ميلي ليتر در زمان 0 و 8-4 هفته	كاركنان تماس يافته با بيماراني كه سابقه ابتلاء به آبله مرغان را ذكر نمي‌كنند و آنتي بادي ضد واريسلا نيز در سرم آنها منفي است	حساسيت شديد نسبت به واكسن، ژلاتين، نئومايسين، سركوب يا نقص سيستم ايمني، سل فعال، ناخوشي هاي تب دار، بارداري

از تماس با سِل فعال)

2ـ تهيه كليشه راديوگرافي قفسه سينه (در زمان تشكيل پرونده در افراد PPD مثبت و تكرار آن در صورت وجود شك باليني نسبت به بيماري سل و يا در افرادي كه تست منفي آنها در بررسي هاي دوره‌اي، تبديل به مثبت شده است)

ب ـ غربالگري هپاتيت B

1 ـ ايمنسازي كليه كاركناني كه در معرض تماس با خون يا مايعات بدن مي‌باشند (جدول 2)

ج ـ واكسيناسيون عليه بيماري هاي واجد واكسن

ديفتري، كزاز، سرخك، سرخجه، اوريون، آنفلوآنزا و . . .

د ـ غربالگري از طريق سنجش عيار سرمي آنتي بادي هاي ضد هپاتيت B و C و . . . سرخجه، سرخك، واريسلا

پيگيري منظم آزمون ها و واكسيناسيون يادآور در موارد لازم

آزمون هاي رايج براي كاركنان جديد بيمارستان ها

يكي از وظايف اساسي نظام سلامت كاركنان، شامل ارزيابي پزشكي آنان مي‌باشد. چراكه تمامي كاركنان جديد بايد از نظر وضعيت ايمني در مقابل بيماري هاي بالقوه مسري كه در جدول 1 به برخي از آنها اشاره شده است مورد بررسي قرار گيرند. اين بررسي ها از طريق انجام آزمون هاي سرمي و تست توبركولين، انجام پذير است و تهيه راديوگرافي قفسه سينه را مي‌توان به مواردي محدود ساخت كه دچار مشكلات ريوي قبلي بوده يا كليشه آنها قبلا غيرطبيعي بوده و يا تست توبركولين مثبتي داشته اند.

حدود سه دهه قبل با كاهش ميزان سل در بعضي از جوامع غربي از اهميت برنامه هاي كنترلي اين بيماري كاسته شد ولي با توجه به افزايش ناگهاني ميزان بروز بيماري در بسياري از شهرهاي ايالات متحده در اواخر دهه 1980 و وقوع چند طغيان چشمگير توبركولوز بيمارستاني، مجددا برنامه كنترل سِل در بيمارستان ها با جديّت زيادي برقرار گرديد ولي با توجه به عدم وجود اطلاعات پايه در مورد وضعيت توبركولوز در بين كاركنان، بروز واكنش يادآور (Booster effect) ناشي از تست هاي مكرر و عدم وجود پيش‌گيري داروئي موثر در مقابل عفونت هاي ناشي از TB مقاوم به چند دارو تا حدودي افت كرد.

شايان ذكر است كه در كاركنان جديد و مخصوصا در آنهائي كه عليه سِل واكسينه شده اند و يا سنّ آنها بيش از 45-40 سال است انجام تست توبركولين دو مرحله‌اي باعث حذف واكنش يادآور مي‌شود.

واكنش يادآور (Booster effect)

تزريق مجدد ماده توبركولين در خلال بيش از 7 روز تا 12 ماه بعد از انجام تستي كه نتيجه آن منفي بوده (عدم واكنش يا واكنش خيلي ضعيف) ممكن است موجب تقويت پاسخ واكنش ضعيف قبلي بشود و شدت واكنش دوّم، بيشتر از تست قبلي باشد. اين پديده، اصطلاحا " واكنش يادآور" ناميده ميشود (آلگوريتم 2).

آلگوريتم 2 ـ واكنش يادآور

به عبارت ديگر تست توبركولين، خود باعث ايجاد حساسيت نمي شود ولي ميتواند موجب تحريك مجدد يا تشديد واكنش تاخيري بشود كه در گذشته، مثبت بوده و به هنگام انجام اولين آزمون، منفي گرديده است. شايان ذكر است كه اين پديده در سنين متوسط و در بين سالخوردگان، شايع بوده و طي بررسي هاي ساليانه تست توبركولين افراد در معرض خطر و مخصوصا كاركنان بيمارستان ها مي‌تواند باعث ايجاد شك و ترديد بشود و لذا به خاطر رفع چنين شبهه‌اي پيشنهاد شده است كه در چنين افرادي در صورت منفي بودن اولين تست، به فاصله يك هفته بعد، تست مجددي را انجام داده و دوّمين پاسخ را در پرونده آنها ثبت نمائيم و طي بررسي كه به فاصله يكسال بعد، انجام خواهيم داد پاسخ آخرين تست را با تست جديد مقايسه كنيم. مثلا اگر قطر واكنش توبركولين پرستاري كه اخيرا وارد بخش بيماري هاي عفوني گرديده است در ابتدا 3 ميلي متر و پس از انجام دوّمين تستي كه به فاصله دو هفته بعد انجام مي‌دهيم 8 ميلي متر باشد اوّلا تفاوت اين دو پاسخ، ناشي ازعفونت جديد نمي‌باشد بلكه به وجود عفونت بهبود يافته‌اي درگذشته، اشاره دارد و تزريق ماده توبركولين، تتها موجب يادآوري خاطره واكنش تاخيري ناشي از آن عفونت گرديده و ثانيا بايستي در بررسي كه به فاصله يك سال بعد انجام مي‌دهيم نتيجه تست جديد را با عدد 8 مقايسه كنيم نه با عدد 03 يادآور مي‌شود كه واكنش بوستر، در رابطه با عفونت هاي ناشي از مايكوباكتريوم هاي غيرتوبركولوزي، در سالمندان و افراد واكسينه، با شيوع بيشتري رخ ميدهد.

يكي ديگر از فعاليت هاي نظام سلامت كاركنان، انجام واكسيناسيون سالانه آنفلوآنزا است كه هرچند اثرات بسيار مفيد آن در كاركنان و بيماران بستري در بيمارستان ها به اثبات رسيده است ولي در بعضي از كشورها با استقبال خوبي روبرو نشده و فقط مورد توجه نيمي از كاركنان، قرار گرفته است در حاليكه همكاري آن ها در مورد واكسيناسيون عليه سياه سرفه يا اوريون طي طغيان هاي مربوطه خيلي بيشتر بوده است.

طغيان سرخك در اوائل دهه 1990 در بين افرادي كه قبلا واكسينه گرديده بودند هشداري بود مبني بر محدود بودن دوره ايمني ناشي از اين واكسن و لذا بر اين اساس در بعضي از كشورها واكسيناسيون يادآور سرخك در دوران نوجواني را به مورد اجرا گذاشته اند و در كشور ايران نيز در زمان نگارش اين گفتار، شاهد اولين دوره واكسيناسيون سرخك و سرخجه در جوانان، هستيم و علاوه برآن در مورد طولاني بودن مصونيت ناشي از واكسن واريسلا، سياه سرفه و هپاتيت B نيز ترديد كردند ولي با اين وجود در حال حاضر مراقبت خاصي را در مورد اينگونه بيماري ها توصيه نمي‌كنند و تنها زماني كه با طغيان ناشي از آنها مواجه شويم بررسي افراد در معرض خطر از نظر سطح ايمني را توصيه كرده اند. مثلا در برنامه هاي مربوط به كنترل سرخك، انجام غربالگري و واكسيناسيون افراد حساس، نسبت به واكسيناسيون كل كاركنان، باصرفه تر مي‌باشد.

نحوه روياروئي با كاركناني كه در تماس با خون و ساير مايعات بدن قرار گرفته اند

تماس با خون و مايعات بدن يكي از مخاطرات شغلي مهم به حساب مي‌آيد و لازم است كاركنان تماس يافته هرچه سريعتر موضوع را به مسئولين مربوطه گزارش نموده تحت پوشش اقدامات پيشگيرنده بعد از تماس، قرار گيرند و همچنين لازم است اقدامات غيراختصاصي زير نيز انجام شود :

1 ـ شستشوي محل تماس يا اصابت اشياء نوك تيز

در اينگونه موارد مي‌توان از آب و محلول شستشوي مناسبي استفاده كرد. مثلا صابون هاي ملايم و غيرمحرّك، يا مواد آنتي باكتريال، مناسب مي‌باشد ولي در صورتي كه ماده آلوده به داخل چشم ها يا غشاهاي مخاطي پاشيده باشد بايد بلافاصله محلول سالين يا ساير محلول هاي غيرمحرّك را با فشار به محلّ آلودگي بپاشيم در اينگونه موارد هرگز نبايد از مواد تُند و محرّكي كه آسيب مضاعفي بر نسوج وارد مي‌كند استفاده نمائيم.

2 ـ اقدامات پيشگيرنده سريع به وسيله بخش اورژانس يا پايگاه عملياتي نظام سلامت كاركنان

در چنين مواقعي بايد توجه داشت كه اقدامات پيشگيرنده بعد از تماسي كه در عرض چند ساعت اول انجام شود از تاثير بيشتري برخوردار خواهد بود. مثلا تجويز داروهاي ضد رتروويروس در تماس يافتگان با (HIV)(گفتار 22)، تجويز ايمونوگلوبولين و واكسن هپاتيت B در تماس يافتگان با HBV و تجويز Ribavirin در تماس يافتگان با CCHF (گفتار 19) بايد هرچه سريعتر آغاز شود.

3 ـ گزارش مورد تماس به مراكز بهداشت در عرض 24 ساعت

لازم است گزارش يا پيام به صورت محرمانه با ذكر نام، تاريخ تماس، نام بيمار اصلي، محل وقوع تماس و امثال اينها ارسال گردد.

4 ـ مشاوره، درمان و انجام آزمايشات بايد به صورت محرمانه و رايگان انجام شود.

نحوه روياروئي با كاركناني كه در تماس با هپاتيت B قرار گرفته اند

تصميم در مورد انجام پروفيلاكسي بعد از تماس، منوط به ملاحظه چندين عامل ازجمله 1 ـ وضعيت HBsAg منبع و 2 ـ وضع ايمنسازي و پاسخ به واكسيناسيون در فرد تماس يافته، مي‌باشد (جدول 3). براي كاركنان تماس يافته‌اي كه مصونيت نداشته و در معرض تماس با فرد HBsAg مثبت قرار گرفته اند بايد در اوّلين فرصت ممكن يك نوبت HBIG به مقدار 0/06 ml/kg همراه با اوّلين نوبت واكسن هپاتيتB شروع شود و سپس نوبت هاي دوّم و سوّم واكسيناسيون، تكميل گردد. اگر سوزن آلوده به جائي از بدن اصابت كند بايد در عرض 24 ساعت حتما HBIG تزريق شود و سپس به تزريق اوّلين نوبت واكسن،‌ پرداخته شود. ضمنا در صورتي كه از آلوده بودن سوزن، مطمئن نباشيم، معمولا احتياجي به تزريق HBIG نيست، زيرا خطر عفونت در چنين مواردي ناچيز است. با اين حال اگر فرد، قبلا واكسينه نشده باشد توصيه ميشود برنامه واكسيناسيون، شروع گردد. افراديكه قبلا واكسينه شده و فعلا در معرض HBsAg قرار گرفته اند احتياجي به پروفيلاكسي ندارند بشرطي كه پاسخ آنتي بادي مناسبي داده باشند (عيار anti-HBs مساوي يا بيشتر از (10 mlU/ml . اما اگر پاسخ آنتي بادي كمتر از 10 ميلي واحد / ميلي ليتر باشد لازم است نظير فرد غيرواكسينه، تحت پوشش ايمنسازي فعال و انفعالي، قرار گيرند.

جدول 3 ـ نحوه روياروئي با كاركناني كه در تماس با ويروس هپاتيت B قرار مي‌گيرند

وضعيت فرد تماس يافته	وضعيت منبع
وضعيت فرد تماس يافته	HBsAg+	HBsAg-	نامشخص
عدم واكسيناسيون	HBIG يك نوبت و واكسن هپاتيت B	شروع واكسيناسينون	شروع واكسيناسيون
واكسيناسيون موثر	اقدامي لازم نيست	اقدامي لازم نيست	اقدامي لازم نيست
واكسيناسيون بي تاثير	HBIG 1يا2 نوبت + واكسن هپاتيت B	اقدامي لازم نيست	در صورت پرخطر بودن منبع، نظير فردHbsAg+
پاسخ آنتي كري نامعلوم	در صورت وجود آنتي بادي كافي در فرد تماس يافته، نياز به اقدام خاصي نيست ولي در صورت مصونيت ناكافي بايد HBIG و واكسن دريافت كند	اقدامي لازم نيست	در صورت وجود آنتي بادي كافي در فرد تماس يافته، نياز به اقدام خاصي نيست ولي در صورت مصونيت ناكافي بايد HBIG و واكسن دريافت كند

نحوه روياروئي با كاركنان و بيماراني كه در تماس با آبله مرغان قرار گرفته اند

آبله مرغان يكي از بيماري هاي ويروسي شديدا مُسري منتقله از راه تنفس است كه در افراد مبتلا به نقايص ايمني نظير لوسمي و ساير اختلالات گلبول هاي سفيد، سوختگي ها، افراد تحت شيمي درماني يا استروئيدها و يا بيماري هاي سركوبگر ايمنيِ ديگر ممكن است از شدت بالائي برخوردار بوده و يا منجر به مرگ شود. از طرفي در صورتي كه طي 96 ساعت اوّل پس از تماس، از ايمونوگلوبولين ضد واريسلا زوستر (VZIG) استفاده شود از شدت بيماري كاسته خواهد شد و بنابراين در كاركنان تماس يافته، لازم است هرچه سريعتر اقدامات ذيل انجام شود :

1 ـ تاييد تشخيص

بايد توجه داشت كه هرچند مبتلايان به زونا داراي ضايعات تاولي متعددي هستند ولي بزاق آنان عاري از ويروس است در حاليكه در مبتلايان به آبله مرغان به گونه ديگري است و از اين گذشته مبتلايان به Zona بيماري را از طريق تماس مستقيم به ديگران منتقل مي‌كنند و نه از طريق تنفس و لذا با توجه به اين حقايق بايد با بهره‌گيري از تجربيات باليني و ارسال نمونه هاي مناسب به آزمايشگاه به تاييد تشخيص، پرداخت.

2 ـ جداسازي بيماران

مبتلايان را بايد در يك اطاق مجزا يا در اطاقي كه مورد شناخته شده آبله مرغان بستري شده است بستري نمائيم و تابلوي هشداردهنده “بيماري مُسري منتقله از طريق هوا” را در اطاق بيماران نصب كنيم. ضمنا كاركناني كه قبلا دچار آبله مرغان نشده اند نبايد وارد اطاق شوند و بيماران نبايد جز در موارد كاملا ضروري از اطاق خود خارج گردند و به ملاقات كنندگاني كه قبلا آبله مرغان نگرفته اند نيز حساس بودن احتمالي آن ها در مقابل آبله مرغان بايد گوشزد شود.

3 ـ محاسبه دوره قابليت سرايت

براي اين منظور بايد آغاز عفونتزائي را چهار روز قبل از ظهور اوّلين بثورات در نظر گرفته كلّيه افرادي كه با بيماران تماس چهره به چهره داشته اند و يا به مدت بيش از 30 دقيقه در يك اطاق حضور داشته و از هواي مشتركي استفاده كرده اند بايد به عنوان “تماس يافته” تلقي گردند. ضمنا بيماران را بايد تا حدود 6 روز بعد از ظهور آخرين بثورات يا تا زماني كه بثورات كاملا كبره بسته و خشك شوند مُسري در نظر بگيريم.

4 ـ ثبت اسامي كليه بيماران و كاركنان تماس يافته

اسامي كليه افرادي كه تعريف فرد “تماس يافته” شامل آن ها مي‌شود را بايد يادداشت نمود و از آن ها پرسيد كه آيا قبلا دچار آبله مرغان شده اند يا خير؟ و در صورت منفي بودن جواب، پرسيده شود آيا نزديكان يا كودكاني كه با آنها زندگي مي‌كنند هيچگاه دچار آبله مرغان بوده اند يا خير؟ و در صورتي كه بازهم جواب منفي دادند لازم است وضعيت ايمني آنها از طريق آزمون هاي سرمي، بررسي گردد.

5 ـ هشدار به پزشكان غيرايمني كه بيماران را معاينه كرده اند

پزشكان تماس يافته در فاصله دوره قابليت سرايت بيماري در صورتي كه با بيماران و كاركنان حسّاس ديگري تماس داشته باشند لازم است ايمونوگلوبولين ضد ويروس واريسلا زوستر (VZIG) دريافت كنند.

6 ـ ارسال نمونه به آزمايشگاه به منظور انجام آزمون هاي سرمي

به منظور رعايت حقوق بهداشتي كاركنان آزمايشگاه ها و حفاظت آنان در مقابل بيماري هاي مُسري، پس از اخذ نمونه بايد روي تمامي لوله ها برچسب “وضعيت ايمني مربوط به واريسلا زوستر” چسبانده شود.

7 ـ محدود كردن تماس يافتگان حساس

تماس يافتگان حسّاس از 10 روز بعد از اولين تماس تا 21 روز پس از آخرين تماس، حتي اگر VZIG هم دريافت كرده اند نبايد در بيمارستان و اماكن ديگري كه احتمالا افراد حساسي حضور دارند، حاضر شوند. ضمنا در صورتيكه تماس يافتگان، به طور طولاني مدت در بيمارستان بستري هستند موازين جداسازي به شيوه‌اي كه در بند 2 توضيح داده شد بايد براي آن ها به مورد اجرا گذاشته شود.

نحوه روياروئي با كاركنان و بيماراني كه در تماس با مننگوكوك بوده اند

تعريف تماس

1 ـ فردي كه به بيمار مبتلا به بيماري مننگوكوكي درمان نشده، تنفس دهان به دهان داده است

2 ـ تماس نزديك در فاصله كمتر از يك متري فرد مبتلا به پنوموني، تراكئوبرونشيت مننگوكوكي كه دچار سرفه است و يا به دستگاه تنفس مصنوعي (Ventilator) وصل مي‌باشد.

اقدامات مورد نياز

1 ـ اثبات مورد بيماري

2 ـ يافتن تماس يافتگان با بيمار درمان نشده طبق تعريف فوق

3 ـ شروع كموپروفيلاكسي در اسرع وقت و ترجيحا در 48 ساعت اوّل بعد از تماس و خودداري از تجويز دارو به تماس يافتگاني كه به فاصله بيش از 7 روز بعد از تماس، مراجعه نموده اند.

نحوه كموپروفيلاكسي

كپسول ريفامپين به مقدار 600 ميلي گرم / 12 ساعت به مدت 2 روز يا سفترياكسون به مقدار 250 ميلي گرم/ عضلاني در يك نوبت و يا سيپروفلوكساسين به مقدار 500 ميلي گرم خوراكي دريك نوبت در كاركنان واجد شرايط، داروهاي مناسبي خواهند بود ولي واكسيناسيون بعد از تماس به دليل اينكه فرصتي براي ايجاد ايمني وجود ندارد فاقد ارزش مي‌باشد. با اين وجود فرصت خوبي است براي كاركناني كه قبلا عليه مننگوكوك، واكسينه نشده اند. ضمنا كشت ترشحات حلق يا بيني كاركنان براي شناسائي كساني كه بايد تحت پوشش پيشگيري داروئي قرار گيرند به دليل آنكه ميزان ناقلين عفونت، متغيير بوده و رابطه ثابتي بين ميزان حاملين در شرايط عادي و مواقع بروز همه گيري وجود ندارد، عملا بي ارزش مي‌باشد.

تماس كاركنان با بيماران مبتلا به هموفيلوس آنفلوآنزا

كاركناني كه در تماس نزديك با بيماران مبتلا به عفونت سيستميك هموفيلوسي بوده و در محل كار يا در منزل، در تماس با كودكان كمتر از سه ساله غيرواكسينه هستند بايد تحت پوشش پيشگيري داروئي با ريفامپين خوراكي، قرار گرفته و به مقدار 20 ميلي گرم / كيلوگرم و حداكثر 600 ميلي گرم / روزي يك نوبت و به مدت 4 روز مصرف كنند.

تماس كاركنان با بيماران مبتلا به سرخك

در صورتي كه واكسن سرخك، در فاصله 72 ساعت بعد از تماس كاركنان غيرايمن، تلقيح شود ممكن است اثر محافظتي داشته باشد. به آن گروه از كاركنان حساس و يا ساير تماس‌ يافتگاني كه خطر بروز عوارض بيماري در آن ها بسيار زياد است بويژه خانم هاي حامله و يا افراد مبتلا به نقص ايمني و يا كساني كه به دلايلي قادر به دريافت واكسن نيستند، ممكن است در فاصله 6 روز بعد از تماس، ايمونوگلوبولين تزريق كرد. اين فراورده به مقدار 25/0 ميلي ليتر /كيلوگرم و تا حداكثر 15 ميلي ليتر، مصرف مي‌گردد. ايمونوگلوبولين براي مبتلايان به نقايص ايمني به مقدار 5/0 سي سي / كيلوگرم و تا حداكثر 15 سي سي بايد تزريق شود. اين افراد در صورتي كه محدوديتي براي دريافت واكسن سرخك نداشته باشند بايد به فاصله 6 ماه بعد، واكسينه شوند.

براي محدود كردن گسترش بيماري بايد به جستجوي كاركنان حساسي كه در معرض آلودگي قرار گرفته اند بوده و آن ها را واكسينه نمود.