خودارزيابي در دندانپزشكي راهي براي كنترل عفونت ها

Self Assessment Technique

 

دكتر سيد منصور رضوي، دكتر كتايون افزايي

دانشگاه علوم پزشكي تهران، دانشگاه آزاد اسلامي

مقدمه :

با رويش دندان ها، اكوسيستم پيچيده‌اي با حضور بيش از 3000 گونه ميكروبي در محيط دهان پديد مي‌آيد. بدين‌جهت بيماران مراجعه كننده به كلينيك هاي دندانپزشكي و كاركنان اين رشته، به طور دائم در معرض بيماري هاي عفوني و ارگانيسم هاي بالقوه بيماريزا قرار دارند كه ممكن است توسط آب، هوا، افشانه هاي تنفسي و وسايل آلوه به خون و ترشحات دهاني انتقال يابند.

چنانچه دندانپزشكان، دانشجويان و كاركنان دندانپزشكي با راه هاي انتقال عفونت ها، همچنين مقررات كنترل عفونت، آشنايي نداشته باشند مي‌توانند منشاء بسياري از بيماري هاي عفوني خطرناك نظير ايدز، هپاتيت هاي D, C, B و EBV ، سيتومگالوويروس، ويروس هاي تبخال تايپ 1 و 2، ويروس هاي تنفسي، مايكوباكتريوم ها، كلاميديا، استرپتوكوك، استافيلوكوك، پنوموكوك، اسپيروكت ها و . . . در بين بيماران باشند و يا خود آنها در معرض خطر ابتلاء به آن بيماري ها قرار گيرند. براي مثال كاركنان دندانپزشكي، 10 برابر افراد معمولي جامعه در معرض ناقل شدن ويروس هپاتيت B در اثر تماس شغلي مي‌باشند. لذا اگر آينه‌اي در اختيار كاركنان اين رشته قرار داده شود تا با استفاده از آن قادر باشند به عيوب بالفعل و بالقوة خود پي ببرند، مي‌توان از انتشار بيماري هاي عفوني در بين آنها و بيمارانشان كاست.  براي اين منظور، تكنيك خود ارزيابي (Self Assessment Technique) مي‌توان دستيابي به هدف را براي اين كاركنان ميسّر سازد. البته ابزار گوناگون خودارزيابي وجود دارد كه در اين مجمل، با استفاده از متون و كارگروهي بيش از 50 نفر دستيار رشته هاي مختلف دندانپزشكي، همچنين تجربيات متخصصين بيماري هاي عفوني و بهداشت محيط، نمونه‌اي از آن آورده شده، تا دندانپزشكان، دانشجويان، پرستاران و كاركنان دندانپزشكي وضعيت خود را از جنبه موازين كنترل عفونت، ارزيابي و در صدد رفع مشكلات احتمالي برآيند. اين ابزار خودارزيابي به شيوه‌اي فهرست وارسي (Chek List) تهيه شده است. شايان ذكر است كه چك ليست هاي پيشنهادي فقط به منظور كنترل عفونت در مراكز دندانپزشكي تهيه گرديده است.

چك ليست 1 ـ ساختمان كلينيك

 

چك ليست 2 ـ يونيت دندانپزشكي

 

چك ليست 3 ـ تجهيزات

 

 

توضيحات

 

(1)    بيوفيلم ها پرده هاي نازكي از تجمع ارگانيسم ها، اعم از باكتري ها، پروتوزوآها، دياتوم ها . . . و قارچ ها هستند كه در مسير آب يونيت دندانپزشكي تشكيل مي‌شوند و يك مشكل منحصر به فرد مي باشند.

(2)    تميز كردن به دو روش دستي و با دستگاه انجام مي شود. اگرچه در حال حاضر Cleaning در اكثر كلينيك ها با روش دستي انجام مي‌گيرد، ليكن استفاده از دستگاه آلتراسونيك، موثر، سريع و مطمئن است. بخصوص ابزاري مانند فرزها، فايل ها و يا وسايلي كه داراي خم ها و درزهاي متعددي هستند را مي‌توان با تضمين كافي با دستگاه فراصوتي، تميز نمود.

(3)    UVC با طول موج بين 200 تا 290 نانومتر ميكروب كش است و طول موج 265 بيشترين قدرت ضد ميكروبي را دارد. لامپ هاي ژرميسيد UV به صورت ديواري، سقفي، پورتابل و يا قابل نصب در داخل كانال هواكش، ساخته شده اند. لامپ هاي فرابنفش، عمر محدودي دارند، لذا بايد زمان كاركرد آنرا يادداشت كنيم. چون اين لامپ ها به غبار حساسند، بايد به طور منظم سطح آنرا با الكل تميز نمائيم و توجه داشته باشيم كه بدون اينكه تغييري در نور آنها ايجاد شود گرد و غبار باعث كاهش اثر ضد ميكروبي آن مي‌گردد.

 

(4)    كاترهاي الكتريكي قادرند با استفاده از انرژي الكتريكي، سرسوزن هاي آلوده را در حدود 3 ثانيه در درجه حرارت 1500 درجه سانتيگراد ذوب و همزمان، استريل نمايند. لذا كاربرد كاترهاي الكتريكي بر كاترهاي مكانيكي، ترجيح دارد. اين دستگاه ها تحت عنوان Needlyser در بازار، موجودند.

چك ليست 4 ـ وسايل

 

چك ليست 4 ـ وسايل (ادامه)

 

 

(5)    كوندانسورهاي آمالگام، هرچند نافذ نيستند، ليكن حتما بايد سترون شوند و كليه روش هاي سترون سازي اعم از اتوكلاو، فور، اتيلن اكسايد و بخار شيميايي نيز براي سترونسازي آنها كاملا موثرند. ساير وسايل ترميمي غيرنافذ نيز نظير : برنيشر و ماتريس هولدر، بايستي استريل شوند

(6)    براي سترون سازي آئينه ها همه روش ها موثرند ولي اتوكلاو باعث آسيب آئينه ها مي‌شود

(7)    براي سترون سازي هندپيس ها، ترجيحا بايد از اتوكلاو يا اتيلن اكسايد استفاده كنيم. هندپيس ها بايد بين هر بيمار، سِتَروَن شوند.

(8)    اگرچه حداكثر زمان انبار كردن وسايل پيچيدة استريل را يكماه ذكر مي‌كنند، ليكن توصيه مي‌شود، وسايل به محض استريل شدن، استفاده شوند. البته Shelf life وسايل پيچيده نشده، صفر است.

(9)    چرخش بسته ها وسيني هاي سترون شده، بايستي از سيستم First in - First out پيروي كند. يعني هر وسيله‌اي كه ابتدا وارد انبار شده بايستي اول مورد استفاده قرار گيرد.

 

چك ليست 5 ـ موادّ

 

 

(10)براي Cleaning وسايل، مي‌توان از مواد دترجنت يا مواد ضدعفوني كننده نظير ساولن استفاده كرد.

(11)براي شستن دست ها مي‌توان از مواد ضدعفوني كننده‌اي نظير بتادين اسكراب يا كلرهگزيدين استفاده كرد.

(12)تركيبات آمونيوم 4 ظرفيتي به منظور ضدعفوني كردن كف و ديوارها مناسب هستند. نظير ساولن، هايژن، هامون و . . . ضمنا در موارد خطير نظير آلودگي با خون، استفاده از هيپوكلريت سديم، مناسب است.

(13)براي موارديكه هدف سترون سازي ابزار فلزي يا غيرفلزي است (وسيله جزو Critical Items طبقه بندي مي‌شود)، استفاده از محلول گلوتارالدئيد، براي مدت 10-6 ساعت مفيد است و چنانچه هدف Disinfection است استفاده از يك محلول High Level  باز مثل گلوتارالدئيد (به مدت 20 دقيقه) توصيه مي‌شود و در مواردي‌كه Low Level Disinfection هدف باشد استفاده از تركيباتي مثل تركيبات آمونيوم 4 ظرفيتي، توصيه مي‌شود.

كليه وسايل مورد استفاده در كارهاي راديولوژي (نگهدارنده هاي فيلم هاي راديوگرافي، گيره هاي مورد استفاده در مراحل ظهور و ثبوت، پيش بندهاي سربي و . . . ) ضدعفوني مي‌شوند.

قالب هاي تهيه شده از بيماران نيز قبل از فرستادن به لابراتوار، ابتدا توسط آب جاري شسته و سپس ضدعفوني مي‌گردند.

كليه پلاك هاي ارتودونسي و پروتز پارسيل و كامل قبل از تحويل به بيمار بايد شسته و ضدعفوني شوند.

رستورليشن هاي مربوط به پروتز ثابت نيز قبل از تحويل به بيمار بايد شسته و ضدعفوني گردند.

(14)آب اكسيژنه 1% را مي‌توان به عنوان دهان شويه به كار برد. البته مصرف مداوم آن ممكن است سبب هيپرتروفي برجستگي هاي زبان گردد. قطره Carbamide peroxide نيز از دهان شويه هاي مناسب است. محلول هاي تركيبي حاوي Cetylpyridinum chloride نظير Cepacol نيز به عنوان دهان شويه به كار مي‌روند. همچنين محلول Povidon Iodine  يك درصد، از محلول هاي مناسب به حساب مي‌آيد و در مجموع، محلول هاي دهان شويه متنوعي وجود دارد.

چك ليست 6 ـ سالمسازي محيط (كف، ديوار، آب و هوا)

 

 

(15)فيلتراسيون براي جذب ارگانيسم ها است. فيلترها چهار نوعند : 1 ـ پره فيلترها، 2 ـ فاين فيلترها، 3 ـ HEPA فيلترها، 4 ـ ULPA فيلترها :

فيلترهاي (High Efficacy Particulate Air Filters) HEPA از انواع مهم فيلترها مي‌باشند كه توانايي جذب ذرات تا 3/. ميكرون را دارند و راندمان آن ها 97/99% مي‌باشد. يعني از هر 10000 ذره 3/. ميكروني، تنها 3 ذره مي‌تواند از اين فيلترها عبور كند.HEPA  حتي مي‌تواند مواد بيولوژيك، سمي و راديواكتيو را نيز فيلتره نمايد.

توانايي جذب فيلترهاي ULPA تا 12/. ميكرون است و حتي ويروس هاي معلق را نيز فيلتره مي‌كند.

(16)جهت سالم سازي هواي كلينيك‌ مي‌توان از بخارهايي مانند فرمالدئيد، اتيلن اكسايد، بتاپروپيولاكتون، اسيد لاكتيك پروپيلن گليكول و تري اتيلن گليكول، استفاده نمود. در بين مواد فوق، فرمالدئيد بيشترين استفاده را دارد، هرچند داراي معايبي نيز مي‌باشد.

 

(17)بيماران مبتلا به سازشكاري سيستم ايمني (Immunocompromised patients) ممكن است از طريق آبي كه از يونيت هاي دندانپزشكي پاشيده مي‌شود در معرض خطر ابتلاء به عفونت ها قرار گيرند.

بنا براين آبي كه در دندانپزشكي به كار برده مي‌شود، بايد از نظر كيفي، از استانداردهاي آب آشاميدني، برخوردار باشد. يكي از اين استانداردها ميزان كلر باقيماندة اب است كه بايستي 2/. تا 8/. PPM باشد.

چك ليست 7 ـ حفاظت فردي

 

 

چك ليست 8 ـ رفتار كاركنان

 

(18)كاركنان بر حسب عادت حرفه‌اي خود، پس از انجام عمل تزريق، معمولا مجددا سوزن را به درون سر پلاستيكي آن جاي مي‌دهند. بسياري از موارد اصابت سر سوزن (needle stick) در همين زمان اتفاق مي‌افتد. براي پيشگيري از اين امر، استفاده از تكنيك يك دستي، پيشنهاد شده است. در اين تكنيك سر پلاستيكي را بر روي ميز كار، قرار مي‌دهند و سعي مي‌كنند بدون دست زدن به آن سوزن را به درون آن برده، سپس آن را محكم نمايند.

 

 

چك ليست 9 ـ سيستم جمع آوري زباله