محافظت كاركنان حرفه هاي پزشكي در مقابل سل

 

دكتر هوشنگ ساغري، دكتر حسين حاتمي

مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد، بازپديد و بيوتروريسم

 

مقدمه

مطالعات اوّليه‌اي كه در زمينه ارتباط حرفه هاي پزشكي و ابتلاء به سِل انجام شده است حاكي از آن بوده كه پرستاران بيمارستان ها در معرض خطر بيشتري قرار داشته و به عبارت ديگر در صف مقّدم جبهه سل، اشتغال داشته به طوري كه ميزان مثبت بودن تست توبركولين آن ها در بعضي از كشورها متجاوز از 50-40 درصد و ميزان تبديل تست توبركولين از منفي به مثبت (PPD conversion) طي 2-1 سال اوّل شروع به كار در بخش هاي بيمارستاني، در حدود 100-80 درصد گزارش گرديده است و بالغ بر 12-10 درصد افراد مبتلا به عفونت سلي جديد در عرض 2-1 سال پس از مثبت شدن تست توبركولين، دچار بيماري فعال مي‌شده اند. ضمنا حدود 10% بيماران آسايشگاه هاي مسلولين (Sanitoria) را پزشكان و دانشجويان پزشكي تشكيل مي‌داده اند.

خطر بروز عفونت سلي و وقوع بيماري سل فعال در كاركنان مراكز مراقبت (Nursing home) حدود 3 برابر بيشتر از مشاغل مشابه در بين افراد جامعه بوده است. ضمنا بررسي هاي انجام شده در دهه آخر قرن بيستم، حاكي از آنست كه در بعضي از كشورهاي صنعتي به ازاي هر مركز مراقبت، حدود 10 مورد تبديل توبركوليني گزارش شده است. همچنين ميزان بروز سل در پاتولوژيست ها و تكنسين هاي پاتولوژي 11-6 برابر جمعيت تماس نيافته بوده است و ناگفته نماند كه بيماري سل در بين بيماري هاي شغلي كاركنان آمايشگاه ها مقام ششم را كسب كرده و در مجموع ميزان شيوع مثبت بودن تست توبركولين در كاركنان حرفه هاي پزشكي حدود 100-10 برابر كل جامعه مي‌باشد.

هرچند ابتلاء به توبركولوز مستلزم تماس طولاني مدت است ولي بررسي هاي اخير نشان دهنده اين واقعيت است كه بسياري از موارد عفونت در كاركنان به فاصله كوتاهي پس از تماس با بيماران يا قرار گرفتن در معرض افشانه هاي آلوده در محيط كار ايجاد شده است.

در سال هاي اخير و طي تماس كاركنان با موارد سل مقاوم به چند دارو ميزان تبديل توبركوليني در بين آنان در حدود 60-20 درصد گزارش شده است. ضمنا در يكي از كشورهاي صنعتي حدود 30 نفر از كاركنان حرفه هاي پزشكي كه اكثرا HIV مثبت نيز بوده اند دچار سل مقاوم به چند دارو گرديده اند و از آن مهمتر اينكه در سال 1996 بيش از 15% موارد سل مقاوم به چند دارو در بين كاركنان، رخ داده است و حال آنكه فقط 2% موارد سل ناشي از تماس شغلي در بين اين گروه ها از نوع غيرمقاوم به درمان بوده است.

مطالعات سه دهة گذشته نشان دهنده كاهش بروز عفونت در دانشجويان پزشكي بعضي از كشورهاي صنعتي است به طوري كه در يكي از اين كشورها كاهش 78% در روند ميزان مثبت بودن تست توبركولين در سال 1975 نسبت به سال 1950 گزارش گرديده و تست توبركولين 3/10 درصد پزشكاني كه طي سال هاي 1966 و 1975 به تحصيل اشتغال داشته اند مثبت شده و 9/9 درصد پزشكاني كه پس از ورود به دانشكده، تحت پوشش واكسن BCG قرار نگرفته اند مبتلا به سل فعال گرديده اند. همچنين مطالعات ديگر حاكي از اين واقعيت است كه ميزان بروز عفونت سلي طي 6 ساله دوران تحصيل پزشكي عمومي در برخي از كشورها حدود 140 نفر در هر يكصد هزار نفر جمعيت بوده و واكسيناسيون BCG خطر بروز سل را در آنان به ميزان 80-40 درصد كاهش داده است. شايان ذكر است كه در مطالعات بعدي، ميزان تاثير واكسن BCG در اين حدود نبوده است.

در مجموع، خطر بروز عفونت سلي در پزشكان، پرستاران و ساير كاركنان به نحو واضحي در ارتباط با عواملي نظير رعايت موازين بهداشتي و جامعه يا بيمارستان محل خدمت آنان بوده است. به طوري كه طي مطالعه‌اي حدود 11% دستياران فوق تخصصي ريه و فقط 4/2 درصد دستياران رشته فوق تخصصي بيماري هاي عفوني، تحت شرايط مكاني مسـاوي دچار عفونت سلي شده اند كه نشان دهنده تاثير تماس بيشتر در گروه اول با افشانه هاي آلوده، طي انجام برونكوسكوپي، مي‌باشد.

از نقطه نظر تاريخي، پرستاراني كه اوقات بيشتري را صرف تماس نزديك با بيماران نموده اند خيلي بيشتر از پزشكاني كه تماس كمتري با بيماران داشته اند دچار عفونت سلي گرديده اند به طوري كه تقريبا كليه افرادي كه طي دهه 1920 و 1930 در كشور آمريكا رشته پرستاري را گذرانده اند دچار عفونت سلي گرديده اند و مطالعات اخير نيز نشان دهنده اين واقعيت است كه پرستاران و ساير كاركناني كه در تماس نزديك و مستقيمي با بيماران بوده اند با شيوع بيشتري دچار عفونت و بيماري سل شده اند.

از آنجا كه مطالعات اخير نتايج ضد و نقيضي را در مورد ميزان تاثير BCG در كاركنان به بار آورده است واكسيناسيون BCG را براي كلّيه كاركنان، اجباري ندانسته و صرفا تحت شرايط خاصي نظير تماس با تعداد زيادي از بيماران مبتلا به سل مقاوم به چند دارو و در شرايطي كه حتي با رعايت موازين بهداشتي نتوانسته اند به نحو كاملي از انتقال آن جلوگيري كنند توصيه كرده اند.

خطر انتقال بيمارستاني مايكوباكتريوم توبركولوزيس

انتقال توبركولوز در مراكز خدمات پزشكي، كاملا به اثبات رسيده است ولي ميزان انتقال از مركزي به مركز ديگر متفاوت بوده و به عواملي نظير نحوه تماس، شيوع سل در جامعه، وضعيت بيماران، گروه شغلي و ميزان تاثير مداخله هاي كنترلي سل بستگي دارد و همواره بيشترين موارد انتقال در مراكزي رخ داده است كه بيماران مبتلا به سل را در ابتدا با تشخيص هاي ديگري بستري نموده و ضوابط كنترلي و احتياط هاي لازم را مراعات نكرده اند و به عبارت ديگر بيشترين موارد انتقال در زماني قبل از تشخيص و جداسازي بيماران مبتلا به سل مُسري صورت گرفته است.

انتقال بيمارستاني سل معمولا در تماس بسيار نزديك با مبتلايان به سل مُسري و طي انجام بعضي از اقدامات تشخيصي نظير برونكوسكوپي، انتوباسيون، انجام ساكشن . . . و اتوپسي، رخ مي‌دهد. ضمنا القاء سرفه و توليد خلط و درمان با آئروسُل نيز بر احتمال انتقال توبركولوز در مراكز مي‌افزايد.

كاركنان بايد به اين واقعيت كه احتمال انتقال توبركولوز در مراكزي كه بيماران مبتلا به سركوب سيستم ايمني نظيرHIV/AIDS  بستري هستند بيش از مراكز ديگر است آگاهي كامل داشته و اين آگاهي منجر به رفتار بهداشتي مناسبي در آنان بشود.

بر اساس داده هاي موجود تابحال چندين طغيان ناشي از انتقال توبركولوز و حتي سل مقاوم به چند دارو از مبتلايان به اين بيماري به ساير بيماران بستري و حتي كاركنان حرفه هاي پزشكي در سطح جهان گزارش شده است به طوري كه بسياري از تماس يافتگان، دچار عفونت ناشي از HIV نيز بوده و عفونت سلي به سرعت در آنان پيشرفت كرده و به بيماري سل فعال تبديل گرديده و ميزان مرگ در طي اين طغيان ها بين 43 تا 93 درصد گزارش شده است.

يادآور مي‌شود كه عوامل مداخله گر، شامل تاخير در تشخيص سل و مخصوصا تشخيص ديررس مقاومت داروئي و تاخير در شروع درمان هاي موثر، زمينه‌ساز طولاني شدن دوره قابليت سرايت بيماري، به تاخير افتادن شروع جداسازي بيماران مسري، عدم برقراري تهويه كافي در اطاق هاي ايزوله و ساير احتياط هاي لازم واقع مي‌شوند. همچنين گزارشات موجود حاكي از آنست كه در مراكزي كه موازين بهداشتي مراعات گرديده به شدت از ميزان انتقال توبركولوز به ساير بيماران وكاركنان، كاسته شده است.

مباني و مراحل كنترل سل

بدون شك تامين سلامت محيط كار، اعم از كنترل توبركولوز و ساير بيماري هاي شغلي و حتي حوادث و سوانح احتمالي، مستلزم سرمايه گذاري و برنامه ريزي كارفرما (دولت) و مشاركت و همكاري كامل و مداوم كاركنان (پزشكي، پيراپزشكي، كارمندان، كارگران) است و موفقيت كنترل سل و جلوگيري از انتقال آن به ساير بيماران و كاركنان، در گرو كشف سريع، جداسازي به موقع و شروع هرچه سريعتر درمان بيماران مبتلا به توبركولوز فعال مي‌باشد و از آنجا كه مواجهة كاركنان با خيل عظيم مسلولين، بازتابي از شيوع سل (بيماري) در بين افراد جامعه و شيوع سل در تمامي كشورهاي جهان انعكاسي از ادامه فقر و اختلاف طبقاتي  (فقر) و ناآگاهي هاي بهداشتي (جهل) است لذا اقدام ريشه‌اي و اساسي در زمينه كنترل سل، شامل درهم شكستن اضلاع و زواياي “مثلث شوم جهل ـ فقر ـ بيماري”  است كه به بركت آن معضل اعتياد و ايدز و فحشاء و امثال آن ها هم كه ريشه در فقر و بيكاري دارد حل خواهد گرديد و بديهي است كه هرگونه سرمايه گذاري و اقدامي كه با دور زدن اين واقعيت ها انجام شود روبنائي و موقت و در درازمدت، بي فايده و به منزله اتلاف سرمايه و امكانات خواهد بود.

ضمنا در كلّيه مراكز آموزشي ـ درماني و مخصوصا در مراكزي كه بيماران مستعد به سل، بستري هستند و در كاركناني كه داراي زمينه هاي ابتلاء مي‌باشند سياست هاي كنترل سل بايد به طور جدّي اِعمال گشته به فواصل منظمي مورد بازنگري و ارزيابي قرار گيرد و بدينوسيله با جديت و پويائي هرچه تمامتر به عنوان يك وظيفه انساني، به رفع نقاط ضعف و تقويت نقاط قوت پرداخته شود. قابل تاكيد است كه اقدامات كنترلي سل بايد طبق يك برنامه منظم و گام هاي سه گانه زير، تدوين و به مورد اجرا گذاشته شود :

الف ـ اقدامات كنترلي اجرائي (Administrative)

عفونتزائي مبتلايان به سل مُسري در ارتباط مستقيم با تعداد باسيلي است كه به وسيله آن ها در هواي اطراف منتشر مي‌شود و در بيماراني كه دچار سل ريوي يا لارنژيت سلي هستند تحت شرايط زير، با احتمال بيشتري به وقوع مي‌پيوندد :

1 ـ دچار سرفه بوده، در حال دريافت خدمات تشخيصي و درماني كه منجر به سرفه مي‌شود باشند يا خلط آن ها از نظر وجود AFB مثبت باشد و ضمنا

2 ـ تحت درمان قرار نگرفته يا درمان آن ها به تازگي آغاز شده و يا اگر از قبل شروع شده است پاسخ باليني يا باكتريولوژيك ضعيفي داده باشند . لذا به منظور كاهش خطر تماس با بيماران مبتلا به سل مُسري بايد در گام اول كنترل سل در محيط كار به اقدامات زير، پرداخته شود :

1 ـ تشخيص، جداسازي و درمان به موقع بيماران

2 ـ رعايت اصول ايزولاسيون و ازجمله بستن درب اطاق هاي ايزوله

3 ـ آموزش مداوم و بازآموزي مكرر كاركنان

4 ـ غربالگري كاركنان از نظر ابتلاء به عفونت سلي يا بيماري سل.

لازم به يادآوري است كه مبتلايان به سل غيرمقاوم، تحت شرايط زير، غيرعفوني در نظر گرفته مي‌شوند:

1 ـ دريافت داروهاي ضد سل مناسب

2 ـ پاسخ باليني واضح به اقدامات درماني

3 ـ منفي بودن اسمير خلط در سه نوبت طي سه روز جداگانه

هرگاه در عرض 3-2 هفته پس از شروع درمان، پاسخ باليني واضحي دريافت نشود بايد به احتمال عدم مصرف داروهاي ضد سل، طبق برنامه تنظيمي و يا مقاومت داروئي. مشكوك شويم. ضمنا بايد توجه داشته باشيم كه عفونتزائي در مبتلايان به سل مقاوم، به مدت چند هفته تا چند ماه ادامه مي‌يابد و لذا پاسخ درماني بايد از نزديك. مورد پايش قرار گيرد و جداسازي بيماران تا زماني كه عفونتزائي وجود دارد ادامه يابد و مخصوصا بيماران مبتلا به سل مقاوم بايستي به مدت طولاني در بيمارستان، بستري و ايزوله شوند تا از شكست درماني و عود كه منجر به تداوم عفونتزائي مي‌گردد تا حدود زيادي جلوگيري شود.

بيماراني كه به علت ابتلاء به سل مُسري در آغاز درمان، ايزوله شده اند در صورتي كه نياز به خدمات تشخيصي و درماني در خارج از اطاق ايزوله داشته باشند به هنگام خارج شدن از اطاق ايزوله بايد از ماسك جراحي، استفاده كنند ولي كاركناني كه در خارج از اطاق ها همراه آنان هستند نيازي به استفاه از ماسك ندارند. ضمنا بايد توجه داشته باشيم كه سل معمولا از طريق تماس با لوازم و اشياء متعلق به بيماران همچنين از طريق تماس مستقيم با بدن آنان منتقل نمي‌شود و لذا نيازي به ضدعفوني كردن ظروف و اشياء و ديوارهاي اطاق ايزوله، نمي باشد.

در مورد آموزش كاركنان نيز لازم به تاكيد است كه كلّيه كاركنان بايستي تحت آموزش هاي لازم به منظور آگاهي از نحوه انتقال، پاتوژنز، مفهوم عفونت سلي و بيماري سل، اقدامات مرتبط با كنترل عفونت، علائم و نشانه هاي اوليه توبركولوز . . . و اهميت مشاركت در برنامه هاي كنترلي سل و بررسي ادواري آزمون توبركولين، قرار گيرند و كاملا توجيه شوند.

ب ـ استفاده از شيوه هاي كنترلي مهندسي

مرحله دوّم از مباني و مراحل كنترل سل را اقدامات مهمي كه تحت عنوان كنترل هاي مهندسي، نامگذاري شده اند تشكيل مي‌دهند و عبارتست از استفاده از وسايل و شيوه هاي مختلف به منظور پيشگيري از انتشار ، كاهش تراكم ذرّات آلوده در هوا و يا از بين بردن عوامل عفونتزاي موجود در ذرات قطره‌اي موجود در هواي اماكن و شامل اقدامات زير، مي‌باشد :

1 ـ كنترل مستقيم منبع عفونت با برقراري تهويه مناسب

2 ـ جلوگيري از آلودگي هوا با هدايت جريان هواي آلوده در مسير مناسب

3 ـ رقيق كردن و دفع سريع هواي آلوده از طريق تهويه عمومي

4 ـ پاكسازي هوا از طريق فيلتراسيون هوا يا به وسيله تاباندن اشعه ماوراء بنفش.

 

شكل 1 ـ فيلتراسيون با كفايت بالاي ذرات (HEPA)

 

بديهي است كه به منظور نائل شدن به اين اهداف، بويژه در اماكن با ميزان بالاي خطر انتقال بايد از سيستم هاي تهويه منـاسب و ازجمـله از دستگاه هاي فيلتراسيـون با كفايت بالاي ذرات، موسوم بــه  HEPA

(High-Efficiency Particulate Air)  (شكل شماره 1) و اشعه ماوراء بنفش استفاده نموده و جهت اطمينان از برقراري فشار منفي (شكل شماره 2) در اطاق هاي ايزوله بايد همه روزه ارزيابي هاي لازم به عمل آيد، درب اطاق هاي ايزوله كاملا بسته باشد و تنها به هنگام ورود و خروج كاركنان و بيماران، موقتا باز گردد تا همواره شرايط فشار منفي، ادامه يابد.

يادآور مي‌شود كه سيستم HEPA معمولا باعث حذف ذرات قطره‌اي در هواي اطاق مي‌شود و آن را مي‌توان طوري تنظيم كرد كه هواي تصفيه شده را مجددا به داخل همان اطاق بازگرداند و يا به ساير فضاها هدايت نمايد. همچنين توصيه شده است از سيستم HEPAي ثابت و تعبيه شده استفاده شود زيرا ميزان كفايت سيستم هاي سيّار، مورد ارزيابي كافي قرار نگرفته است.

اشعه ماوراء بنفش باعث از بين بردن مايكوباكتريوم هاي موجود در ذرات قطره‌اي مي‌شود ولي از آنجا كه ممكن است تابش آن باعث آسيب پوستي و چشمي گردد توصيه شده است لامپ هاي مربوطه در قسمت هاي فوقاني اطاق ها و راهروها يا در خروجي ها تعبيه شود.

استفاده از شيوه هاي كنترلي مهندسي نه تنها در اطاق هاي ايزوله بلكه در مراكز خدمات سرپائي نظير مطب ها و درمانگاه ها نيز مفيد واقع مي‌شود.

 

شكل 2 ـ جريان هواي با فشار منفي در اطاق هاي ايزوله

ج ـ استفاده از وسايل حفاظت تنفسي

سومين مرحله از سلسله مراتب كنترل سل در محيط كار، شامل استفاده از وسايل حفاظت تنفسي است. در بعضي از اماكن نظير اطاق هاي جداسازي مسلولين و اطاق هائي كه اقدامات تشخيصي و درمانيِ منجر به سرفه براي مسلولين، انجام مي‌شود ممكن است شيوه هاي كنترلي مرحله اول و دوم كه مورد بحث قرار گرفت به نحو كاملي باعث حفاظت كاركنان در مقابل ذرات قطره‌اي آلوده نشود و لذا كاركنان بايد در چنين مواردي از ماسك هاي مناسب (شكل شماره 3) نيز استفاده كنند. شايان ذكر است كه ماسك هاي جراحي (شكل شماره 3)، مانع ورود ذرات قطره‌اي خارج شده از دستگاه تنفس استفاده كنندگان از اينگونه ماسك ها به فضاي اطراف مي‌شوند و حال آنكه بعضي از ماسك هاي مخصوص كاركنان، فقط موجب فيلتراسيون هواي استنشاقي مي‌گردد و لذا هيچكدام را نبايد مورد استفاده دومنظوره قرار داد زيرا نه ماسك جراحي از ورود كامل ذرات قطره‌اي آلوده، جلوگيري مي‌كند و نه ماسك هاي مخصوص، مانع تصفيه هواي خروجي ‌مي‌گردند و بنابراين اگر مبتلايان به سل مُسري از ماسك هاي مخصوص استفاده كنند نظير آنست كه اصلا از ماسك، استفاده نكرده و ممكن است همواره هواي بازدمي آلوده‌اي را وارد محيط نمايند در حاليكه ماسك هاي جراحي تا حدود زيادي براي اين منظور، مناسب مي‌باشند. يادآور مي‌شود كه انتقال هوابُرد باسيل هاي سل به نحو شايعي در خلال انجام و بلافاصله بعد از اتمام عملياتي كه منجر به توليد سرفه و خلط مي‌گردد (جمع آوري خلط، القاء سرفه و خلط، برونكوسكوپي . . . و درمان با افشانه پنتاميدين) به محيط اطراف، منتشر شده و باعث انتقال به كاركنان مي‌گردد و لذا كساني كه دست اندر كار اينگونه خدمات هستند لازم است از ماسك هاي مناسبي استفاده كرده و اقدامات تشخيصي، درماني . . . و پرستاري را در اطاق با فشار منفي كه هواي آن به محيط خارج هدايت مي‌شود انجام دهند.

شكل 3 ـ انواع ماسك به منظور استفاده كركنان و بيماران

 

همچنين كاركناني كه دست اندركار خدمات پزشكي سرپائي در مطب ها و درمانگاه ها هستند به هنگام تماس با مبتلايان و افراد مشكوك به سل، لازم است از وسايل حفاظت تنفسي، استفاده كنند و به هنگام جا به جا كردن بيماران مبتلا به سل مُسري يا بيماراني كه قويّا مشكوك به توبركولوز مُسري هستند بيماران را توجيه و متقاعد به استفاده از ماسك جراحي نمايند.

ارزيابي ميزان خطر انتقال سل در تماس هاي مختلف (آلگوريتم 1)

اقدامات كنترلي توبركولوز در هريك از مراكز خدمات پزشكي بايستي بر اساس ميزان خطر انتقال اين بيمـاري در شرايط مختلف، برنامـه ريزي شـود. به عبـارت ديگر اولين قـدم كنترل سل در اينگونه مراكز، ارزيابي

آلگوريتم 1 ـ نحوه ارزيابي وضعيت انتقال توبركولوز در مراكز خدمات پزشكي

ميزان خطر انتقال بيماري در تماس هاي مختلف مي‌باشد زيرا ميزان مراعات موازين بهداشتي بايد متناسب با ميزان خطر انتقال، تنظيم شده و به مورد اجرا گذاشته شود. بديهي است كه پس از تعيين ميزان خطر و برنامه ريزي هاي لازم، ميزان موفقيت برنامه ها در گرو مراعات اصول و موازين موضوعه در مراكز خدمات بستري و سرپائي خواهد بود.

 

شكل 4 ـ لزوم استفاده از ماسك N95 با صورت اصلاح شده

 

از آنجا كه رويش موهاي صورت در كاركنان مذّكر، مانع تماس كامل لبه هاي ماسك N95 با پوست صورت مي‌شود و بر احتمال نفوذ و راه يافتن ذرات قطره‌اي آلوده به باسيل سل و ساير عوامل عفونتزاي مشابه، به دستگاه تنفس اينگونه كاركنان مي‌افزايد لذا توصيه شده است قبل از استفاده از ماسك مورد بحث، حتي موهـاي 2-1 روزه صورت نيز اصلاح گردد.

 

البته هرچند نحوه ارائه خدمات پزشكي به بيماران مبتلا به توبركولوز با چهره هاي مختلف با قابليت هاي سرايت متفاوت، تفاوتي با يكديگر ندارد ولي نحوه تماس با آنان و اِعمال اقدامات محافظتي، تحت تاثير نحوه تماس و ميزان قابليت سرايت بيماري مي‌باشد و لذا در برنامه ريزي هاي مربوطه بايد به واقعيت هائي نظير ميزان مثبت بودن تست توبركولين در كاركنان، تعداد اطاق هاي ايزولاسيون مسلولين در بيمارستان و . . . توجه نموده ميزان خطر را با درجات : خيلي زياد (High-risk) ، متوسط  (Intermediate-risk) ، كم (Low-risk) و خيلي كم يا حداقل (Very low or minimal-risk) تعيين و اقدامات پيشگيرنده متناسبي را اِعمال كنيم. بديهي است كه موضوع ارزيابي و تعيين ميزان خطر انتقال در اماكن مختلف، بايستي به وسيله افراد مجرّبي نظير اپيدميولوژيست هاي بيمارستان، متخصصين بيماري هاي عفوني، ‌متخصصين ريه و امثال آن ها صورت گيرد و مشخص گردد كه مثلا

ميزان انتقال در بخش هاي سل، ريه، HIV/AIDS، بيماري هاي عفوني يا درمانگاه هاي ريه و بخش هاي اورژانس، براي تماس هاي مختلف نظير تماس پزشكان، دانشجويان، پرستاران، . . . و ساير كاركنان چگونه است.

اساس طبقه بندي ميزان خطر انتقال سل در تماس هاي شغلي (آلگوريتم 1)

1 ـ وضعيت (Profile) سل در بين افراد جامعه

2 ـ تعداد مسلولين مبتلا به سل مُسري در تماس هاي سرپائي يا بستري

3 ـ نتايج تجزيه و تحليل (Analysis) تبديل تست توبركولين كاركنان از منفي به مثبت (تبديل توبركوليني).

معيارهاي محاسبه ميزان خطر انتقال سل

 

مناطق يا گروه هاي شغلي با حداقل خطر انتقال (Minimal-risk)

شرايط كاملا مطلوبي از نظر وضعيت سل در منطقه و محل خدمت كاركنان، وجود دارد، به طوري كه طي يكسال گذشته هيچ موردي از بيماري سل در بين افراد جامعه گزارش نشده و هيچ بيماري با اين تشخيص به صورت سرپائي يا بستري وجود نداشته باشد و بديهي است كه تحت چنين شرايط مطلوبي خطر تماس شغلــي در

رابطه با خدمات پزشكي نيز منتفي مي‌باشد.

 

مناطق يا گروه هاي شغلي با خطر انتقال بسيار پائين (Very low-risk)

1 ـ بيماران مبتلا به سل فعال به عنوان بيماران بستري مطرح نبوده ولي ممكن است به عنوان بيماران سرپائي، تحت پوشش خدمات پزشكي قرار گيرند

2ـ بيماران مبتلا به سل فعالي كه نياز به بستري شدن دارند سريعا به مراكز ديگري ارجاع مي‌شوند.

 

مناطق يا گروه هاي شغلي با خطر پائين (Low-risk)

1ـ ميزان تبديل توبركوليني در منطقه يا گروه شغلي بيشتر از منطقه يا گروه هاي شغلي مشابهي كه در معرض تماس نيستند، نبوده و ميزان تبديل توبركوليني جديد نيز بيشتر از سال هاي قبل نمي‌باشد

2 ـ سابقه تبديل توبركوليني دسته جمعي (Clusters) وجود ندارد

3 ـ انتقال شخص به شخص، به اثبات نرسيده است

4 ـ كمتر از 6 مورد سل در عرض يك سال تحت پوشش تشخيصي و درماني قرار گرفته اند.

 

مناطق يا گروه هاي شغلي با خطر متوسط (Intermediate-risk)

1 ـ ميزان تبديل توبركوليني در منطقه يا گروه شغلي، بيشتر از منطقه يا گروه هاي شغلي مشابهي كه در معرض تماس نيستند، نبوده و ميزان تبديل توبركوليني جديد نيز بيشتر از سال هاي قبل نمي‌باشد

2 ـ سابقه تبديل توبركوليني دسته جمعي (Clusters) وجود ندارد

3 ـ انتقال شخص به شخص، به اثبات نرسيده است

4 ـ تعداد مساوي يا بيشتر از 6 بيمار مبتلا به سل فعال در عرض يكسال تحت پوشش خدمات تشخيصي و درماني قرار گرفته اند.

مناطق يا گروه هاي شغلي با خطر بالا (High-risk)

1 ـ ميزان تبديل توبركوليني در منطقه يا گروه شغلي، به وضوح بيشتر از منطقه يا گروه هاي شغلي مشابهي كه در معرض تماس نيستند، است و ميزان تبديل توبركوليني جديد نيز بيشتر از سال هاي قبل بوده و بررسي هاي اپيدميولوژيك، حاكي از انتقال بيمارستاني سل مي‌باشد

2 ـ تبديل توبركوليني در بين گروهي از كاركنان رخ داده است

3 ـ انتقال شخص به شخص توبركولوز به اثبات رسيده است.

 

نحوه ارزيابي و اداره كاركنان مبتلا به عفونت سلي (PPD+) يا سل فعال

از آنجا كه موفقيت برنامه هاي كنترلي سل و حفاظت كاركنان، در گرو تشخيص، درمان و جداسازي به موقع بيماران مبتلا به سلِ مُسري است، كلّيه كاركناني كه اخيرا مثبت بودن تست PPD آنها تشخيص داده شده و يا تغيير توبركوليني در آنان رخ داده است بايستي سريعا از نظر وجود سل فعال، مورد ارزيابي قرار گيرند و ضمن بررسي باليني، كليشه راديوگرافي قفسه سينه آنها نيز بررسي گردد. سپس در صورتي كه سوابق، معاينات باليني و كليشه ريه، منطبق بر سل فعال باشد آزمون هاي تكميلي انجام شود.

در صورت ظهور علائم باليني منطبق بر بيماري سل ريوي در يكي از كاركنان، تازمان روشن شدن وضعيت تشخيص بايد از حضور در محل كار، منع شود و در صورت عدم وجود سل فعال و تنها مثبت بودن تست توبركولين، تحت پوشش پيشگيري داروئي (كموپروفيلاكسي) ، قرار گيرد. ضمنا در موارد تغيير توبركوليني بايد سابقه تماس با توبركولوز قطعي يا محتمل، بررسي و به جستجوي منبع احتمالي و شناسائي و درمان او اقدام شود و مخصوصا حساسيت و مقاومت داروئي در مورد اوّليه (Index case) تعيين گردد تا در صورت تبديل عفونت سلي به بيماري سل در فرد تماس يافته، از رژيم درماني مناسبي استفاده شود.

كلّيه كاركنان و بويژه كساني كه دچار عفونت سلي هستند بايستي به طور مرتب و ادواري از نظر بروز علائم و نشانه هاي باليني بيماري بررسي شوند و در صورت شك به تبديل عفونت سلي به بيماري سل و بروز سل

فعال، سريعا تحت پوشش اقدامات تشخيصي و درماني قرار گيرند.

پيگيري كاركنان از طريق كليشه راديوگرافي قفسه سينه

در كاركناني كه فاقد علائم باليني سل بوده و تست توبركولين آنها منفي است نياز به بررسي ادواري كليشه ريه نمي‌باشد ولي در صورت مثبت بودن آزمون توبركولين، انجام آن در آغاز بررسي لازم است. با اين وجود تكرار آن تنها زماني قابل توصيه است كه علائم باليني مشكوك به بيماري سل، عارض شود. ضمنا لازم است نظارت دايمي بر امر بروز علائم سل در كاركناني كه اخيرا دچار تغيير توبركوليني شده اند و ساير كاركنان PPD مثبتي كه در معرض خطر بيشتري هستند (نظير كاركنان HIV+  يا دچار سركوب سيستم ايمني) صورت گيرد.

 

آلگوريتم 2 ـ نحوه ارزيابي تغيير توبركوليني در كاركنان حرفه هاي پزشكي

محدوديت حضور كاركنان مبتلا در محل كار

كاركنان مبتلا به سل ريوي يا لارنژيت سلي ممكن است بيماري را به ساير كاركنان و بيماران، انتقال دهند و لذا بايد تا زماني كه عفونت زائي آنان از بين برود از حضور در محل كار، منع گردند. شايان ذكر است كه طبق توصيه مركز كنترل بيماري ها (CDC) منع حضور در محل كار بايد تا رفع سرفه و منفي شدن سه نوبت متوالي اسمير خلط از نظر AFB ادامه يابد.

همچنين كاركنان تحت درماني كه قبل از خاتمه دوره درماني از ادامه مصرف داروها خودداري كرده اند بايد سريعا از نظر قابليت سرايت براي اطرافيان مورد بررسي قرار گيرند و در صورت اثبات عفونتزائي، مجددا از حضور در محل كار، منع شوند و تا ظهور آثار بهبودي و منفي شدن سه نوبت اسمير خلط به محيط كار خود باز نگردند. بديهي است كه كاركنان مبتلا به سل خارج ريوي، و كساني كه فقط تست توبركولين آنها مثبت است در واقع غير مسري در نظر گرفته مي‌شوند و نيازي به منع آنها از حضور در محل كار نمي‌باشد.

نحوه تحقيق در مورد تبديل توبركوليني و سل فعال در كاركنان

در صورتي كه يكي از كاركنان دچار تبديل توبركوليني از منفي به مثبت بشود لازم است هرچه سريعتر از نظر ابتلاء به سل فعال، ارزيابي گردد (آلگوريتم 2) و در اسرع وقت به اخذ شرح حال، انجام معاينات فيزيكي، تهيه

گرافي ريه، بررسي خلط از نظر AFB و . . . پرداخته شود و سپس با روشن شدن اينكه آيا صرفا عفونت سلي وجود دارد يا بيماري سل، حادث شده است پيشگيري داروئي يا درمان مناسبي آغاز گردد. همچنين سابقه تماس احتمالي با فرد مسلول به منظور شناسائي منبع عفونت بايد بررسي گردد. در صورت شناسائي منبع عفونت، لازم است الگوي حساسيت و مقاومت داروئي او به منظور انتخاب پروفيلاكسي يا درمان مناسب براي فرد تماس يافته، مشخص گردد.

هرگاه بررسي هاي اوليه، حاكي از اين واقعيت باشد كه تماس و انتقال در خارج بيمارستان صورت گرفته است نياري به ادامه بررسي در محيط كار، نمي‌باشد ولي اگر تماس در محيط كار، صورت گرفته باشد لازم است كلّيه تماس يافتگان با منبع محتمل يا قطعي، مورد بررسي قرار گيرند و سپس دلايل احتمالي تماس و انتقال سل،

مـورد ارزيابي قرار گرفتـه و به منظور قطع زنجيره انتقال، بـه اصلاح آن پرداخته شود و آزمون توبركولين كاركنان

توبركولين منفيِ تماس يافته، به فاصله 3 ماه بعد تكرار و در صورتي كه مورد ديگري از تبديل توبركوليني يافت نگردد به ادامه بررسي، خاتمه داده شود ولي اگر موارد ديگري طي اين بررسي يافت شود بايد علل احتمالي تماس و انتقال، مورد بررسي مجدد قرار گرفته و ميزان تاثير مداخلات انجام شده نيز ارزيابي شود و بار ديگر آزمون توبركولين در كاركناني كه تست آن ها منفي بوده است به فاصله سه ماه بعد تكرار گردد و سرانجام در صورتي كه در مرحله دوّم پيگيري نيز موارد جديدي از تبديل توبركوليني يافت نشد به ادامه بررسي خاتمه داده شود ولي اگر در اين مرحله موارد جديدي از تبديل توبركوليني يافت گردد بايد آن گروه شغلي يا منطقه را از نظر انتقال سل، در معرض خطر بالا (High-risk) تلقي نموده ضوابط مناسبي به منظور قطع زنجيره انتقال به مورد اجرا گذاشته شود و در اين زمينه از نظرات مشورتي كارشناسان و سازمان هاي ذيربط، كمال استفاده برده شود.

 

آلگوريتم 3 ـ نحوه تشخيص موارد مشكوك به سل ريوي، طبق برنامه كميته كشوري سِل

اگر بررسي سوابق، حاكي از عدم تماس و انتقال در خارج از مركز خدمات پزشكي باشد و در عين حال منبع عفونت در آن مركز نيز شناسائي نشود نبايد احتمال وقوع حادثه انتقال در مركز مورد بحث را كاملا منتفي دانست بلكه همچنان بايد به ادامه بررسي بپردازيم. در چنين شرايطي بايد فاصله زماني بين تماس و مثبت شدن آزمون توبركوليني، تخمين زده شود. اين رقم عبارتست از فاصله بين 10 هفته قبل از آخرين باري كه تست توبركولين منفي بوده تا حدود 2 هفته قبل از زماني كه براي اولين بار مثبت شده است. همچنين گزارشات ثبت شده آزمايشگاه و كميته كنترل عفونت به منظور شناسائي كاركناني كه قبلا دچار سل شده و بيماراني كه با آن ها در تماس بوده اند بايد مورد بررسي قرار گيرد و آنگاه در صورتي كه اين اقدامات به تشخيص منبع احتمالي، منجر شود دلايل تماس و انتقال، مورد ارزيابي قرار گيرد و مداخلات لازم به منظور حل معضل و قطع زنجيره انتقال، صورت گيرد و بار ديگر به فاصله سه ماه بعد آزمون توبركولين كاركناني كه تست آنها منفي بوده است تكرار گردد و اگر هيچيك از اين اقدامات به كشف منبع احتمالي، منجر نشد نتيجـه غربالگـري توبركولينـي ساير افراد در آن منطقــه و يا گروه شغلي را مرور نموده بدينوسيله اطلاعات خود در زمينه الگوي انتقال سل در آن جامعه را تكميل

نمائيم و سرانجام اگر هيچيك از اقدامات فوق نتيجه بخش نبود مي‌توان احتمالات زير را در مورد تبديل توبركوليني در نظر گرفت :

 

1 ـ تماس با مورد تشخيص داده نشده سل فعال در خارج از مركز خدمات پزشكي

2 ـ نتيجه مثبت كاذب آزمون به علت واكنش متقابل با ساير آنتي ژن ها نظير مايكوباكتريوم هاي غيرسلي

3 ـ اشتباه در انجام، قرائت يا تفسير آزمون

4 ـ مثبت هاي كاذبي كه در اثر تغييرپذيري هاي طبيعي تست حاصل مي‌شود

5 ـ مثبت هاي كاذب ناشي از نامناسب بودن محلول PPD

و لذا با توجه به احتمالات فوق اگر مورد جديد تغيير توبركوليني به اثبات رسيد بر احتمال بيمارستاني بودن منشاء عفونتي كه مورد بحث قرار گرفت افزوده مي‌شود و بايد در مورد نحوه تماس و علل انتقال، تحقيق نموده به قطع زنجيره انتقال بپردازيم.

توضيح اينكه نحوه پيگيري كاركنان، با برنامه رايج كشوري (آلگوريتم شماره 3) قدري متفاوت است كه هر دو در جاي خود صحيح و مستدل‌مي باشد.

غربالگري توبركولوز در شاغلين حرفه هاي پزشكي

1ـ تست توبركولين (در زمان تشكيل پرونده، تكرار سالانه در موارد منفي و تكرار به فاصله چند هفته بعد از تماس با سل فعال).

2ـ كليشه راديوگرافي قفسه سينه (در زمان تشكيل پرونده در افراد PPD مثبت و تكرار آن در صورت وجود شك باليني نسبت به بيماري سل و يا در افرادي كه آزمون منفي آنها در بررسي هاي ادواري، تبديل به مثبت شده است).

واكنش يادآور (Booster effect)

تزريق مجدد ماده توبركولين در خلال بيش از 7 روز تا 12 ماه بعد از انجام آزموني كه نتيجه آن منفي بوده (عدم واكنش يا واكنش خيلي ضعيف) ممكن است موجب تقويت پاسخ واكنش ضعيف قبلي بشود و شدت واكنش دوم، بيشتر از آزمون قبلي باشد. اين پديده، اصطلاحا  " اكنش يادآور" ناميده ميشود (آلگوريتم شماره 4). به عبارت ديگر آزمون PPD ، خود باعث ايجاد حساسيت نمي‌شود ولي مي‌تواند موجب تحريك مجدد يا تشديد واكنش تاخيري بشود كه در گذشته، مثبت بوده و در اثر گذشت زمان، به هنگام انجام اولين آزمون، منفي گرديده است. شايان ذكر است كه اين پديده در سنين متوسط و در بين سالخوردگان، شايع بوده و طي بررسي هاي ساليانه تست توبركولين افراد در معرض خطر و مخصوصا كاركنان حرفه هاي پزشكي مي‌تواند باعث ايجاد شك و ترديد بشود و لذا به خاطر رفع چنين شبهه‌اي پيشنهاد شده است كه در چنين افرادي در صورت منفي بودن اولين آزمون، به فاصله يك هفته بعد، تست مجدّدي را انجام داده و دوّمين پاسخ را در پرونده آنها ثبت نمائيم و طي بررسي كه به فاصله يكسال بعد، انجام خواهيم داد پاسخ آخرين آزمون را با تست جديد مقايسه كنيم. مثلا اگر قطر واكنش توبركولين پرستاري كه اخيرا وارد بخش بيماري هاي عفوني گرديده است در ابتدا 3 ميلي متر و پس از انجام دومين تستي كـه به فاصلـه دو هفته بعد انجام مي‌دهيم 7 ميلي متر باشد اوّلا تفاوت اين دو پاسخ، ناشي ازعفونت

آلگوريتم 4 ـ  واكنش يادآور و آزمون توبركولين دومرحله‌اي

 

جديد نمي‌باشد بلكه به وجود عفونت بهبود يافته‌اي درگذشته، اشاره دارد و تزريق ماده توبركولين، تنها موجب يادآوري خاطره واكنش تاخيري ناشي از آن عفونت گرديده و ثانيا بايستي در بررسي كه به فاصله يك سال بعد انجام مي‌دهيم نتيجه آزمون جديد را با عدد 7 مقايسه كنيم نه با عدد 03 شايان ذكر است كه واكنش يادآور، در رابطه با عفونت هاي ناشي از مايكوباكتريوم هاي غيرتوبركولوزي، در سالمندان و افراد واكسينه، با شيوع بيشتري رخ ميدهد. به منظور جلوگيري از اطاله كلام در اين گفتار، تفسير تست توبركولين و اپيدميولوژي باليني توبركولوز را از منابع 6 و 7 و 8 مطالعه فرمائيد.

اميد است در سايه اقدامات كنترلي زيربنائي در سطح جامعه و اقدامات كنترلي اجرائي، مهندسي و حفاظت تنفسي و ازجمله غربالگري كاركنان و تشخيص و درمان و جداسازي به موقع بيماران در آينده‌اي نزديك، شاهد تحقّق و تضمين هرچه بيشتر سلامتي كاركنان و محيط كار آن ها باشيم و همواره به ياد داشته باشيم كه منظور از كاركنان حرفه هاي پزشكي، نه تنها پزشكان، پرستاران، دانشجويان و . . . بلكه كارمندان، كارگران بخش ها، آزمايشگاه ها، رختشويخانه ها، نگهبان ها و ساير انسان هاي شاغل در مراكز خدمات پزشكي، دانشكده ها و دانشگاه ها و مراكز پژوهشي مربوطه، اعم از دولتي، خصوصي، نظامي و انتظامي، بهزيستي، هلال احمر . . . نيز مي‌باشد.

 

 

منابع