نظام نوين مراقبت از بيماري هاي واگير در جهان

 

دكتر محمدمهدي گويا

معاونت سلامت وزارت بهداشت، رئيس مركز مديريت بيماري ها

مقدمه

طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت؛ مراقبت عبارت است از جمع آوري، تجزيه و تحليل، تفسير و انتشار اطلاعات در مورد يك رخداد سلامتي كه مديران بخش هاي سلامت اين اطلاعات را به منظور طراحي، اجرا و ارزشيابي برنامه هاي سلامت و فعاليت هاي مرتبط با آن به كار مي برند.

ضمنا طبق تعريف مركز كنترل و پيشگيري بيماري ها (CDC) مراقبت عبارتست از : جمع آوري مداوم و منظم، تجزيه و تحليل و تفسير داده ها در فرايند توصيف و پايش سلامتي به منظور استفاده در برنامه ريزي، اجرا، ارزشيابيِ مداخلات و برنامه هاي بهداشت عمومي. بديهي است كه اطلاعات حاصله به منظور تعيين نيازهاي خدمات بهداشتي و ارزيابي تاثير برنامه ها به كار برده مي شود و به عنوان بخش لاينفكّ سيستم سلامتي در پايش اولويّت هاي وقايع سلامتي به حساب مي آيد. شايان ذِكر است كه در فارسي، واژه مراقبت معادل دو لغت انگليسي Care و Surveillance به كار رفته است كه در اينجا منظور همان Surveillance مي باشد.

در سال 2002 ميلادي، 17 ميليون نفر در سطح جهان جان خود را به علت ابتلاي به بيماري هاي عفوني واگيرداري كه بسياري از آن ها قابل پيشگيري و درمان بودند از دست دادند و 9 ميليون از اين تعداد را كودكان خردسالي تشكيل مي دادند كه بيماري آن ها به راحتي با يك واكسن ساده يا داروي مناسب قابل پيشگيري يا درمان بود.

برخي دانشمندان معتقدند كه در كشورهاي در حال پيشرفت، مراقبت از بيماري ها شكل ديگري به خود گرفته و رفته رفته بار ناشي از بيماري هاي عفوني، كمتر شده و جاي آن ها را بيماري هاي غيرواگير گرفته است، حال آنكه واقعيت چنين نيست. بار ناشي از بيماري هاي عفوني و واگير در مجموع كمتر نشده و بيشتر هم شده است و بيماري هاي رفتاري مثل AIDS و هپاتيت هاي ويروسي و بيماري هاي آميزشي هم به آن ها اضافه گرديده است. از سوي ديگر بسياري از بيماري هاي عفوني جايگاه جغرافيايي قبلي خود را ترك كرده و به ساير نقاط دنيا دست يافته اند؛  وبا، مالاريا، تب دانگ، تب درّه ريفت و ساير تب هاي خونريزي دهنده ويروسي از آن جمله مي باشند. اين در حالي است كه در كنار آن ها به طور روزافزوني بر ميزان بروز و شيوع بيماري هاي عفوني نوپديد هم افزوده شده و همانگونه كه درگفتار 1 شرح داده شده است بيماري هاي عفوني كنترل شده نيز بازپديد شده اند.

وقتي انسان مي شنود در يك كشور 40% ساكنين مبتلا به HIV/AIDS شده و 70% تخت هاي بيمارستاني در اشغال اين بيماران است به فكر فرو مي رود كه آينده چه خواهد شد. وقتي گزارش مي شود سه بيماري سل وAIDS  و مالاريا سال گذشته باعث مرگ بيش از 6 ميليون نفر از ساكنين كره زمين شده اند، بي‌اختيار اين سئوال مطرح مي شود كه آيا نظام فعلي مراقبت از بيماري ها نبايد دستخوش تغييرات جدي واقع شود؟.

آيا نظام مراقبت از بيماري هايي كه در بسياري از كشورهاي در حال توسعه وجود دارد بخصوص در مناطقي كه هنوز گزارش و ثبت بيماري هاي عفوني با مشكلات جدي مواجه است به درستي مي تواند در راستاي اهداف ريشه كني، حذف و كنترل بيماري ها گام بردارد..

آيا به پديده مقاومت آنتي بيوتيكي و عواقب نگران كننده ناشي از آن بخصوص در كشورهاي در حال توسعه نگاه درستي صورت گرفته است؟ آيا آينده اميدبخشي براي درمان مالاريا، سوزاك، مننژيت ها و پنوموني هاي باكتريايي كه روز به روز به آنتي بيوتيك هاي  بيشتري مقاوم مي شوند وجود دارد ؟

آيا ارتباط بيماري هاي عفوني و سرطان ها بدقت مورد بررسي اپيدميولوژيك قرار گرفته است؟ صاحبنظران معتقدند حدود 10 ميليون مورد ابتلاي به سرطان هر ساله در جهان در ارتباط تنگاتنگ با بيماري هاي عفوني رخ مي دهد. اين به معناي آن است كه 15% كل سرطان ها بدنبال ابتلاي به بيماري هاي عفوني ايجاد مي شوند.

تغيير در عادات غذايي و بخصوص مصرف غذاهاي آماده و بسته بندي شده باعث گسترش بيماري هاي روده اي خطرناك و مرگباري در سراسر جهان هم در كشورهاي صنعتي پيشرفته و هم كشورهاي در حال پيشرفت كه هنوز اين صنعت به درستي شكل نگرفته، شده است كه لازم است بدقت مورد ملاحظه قرار گيرد.

افزايش مسافرت هاي بين المللي و كوتاه شدن زمان اين مسافرت ها باعث شده است بيماري هاي عفوني با سرعتي باورنكردني در عرض چند ساعت از كشوري به كشور ديگر منتقل شده و باعث همه گيري هاي بزرگي شوند كه به آساني قابل كنترل نبوده و اين پديده در چند سال اخير چندين بار تكرار شده است.

شرايط ناپايدار سياسي جهان، جنگ ها و كشمكش ها، مهاجرت ها و آوارگي ها نيز به يكي از عوامل بسيار مهم گسترش بيماري هاي عفوني تبديل شده است. كافي است فقط به كشور خودمان نظري بيفكنيم؛ 20% موارد ابتلاي به سل و 60% موارد مالاريا مربوط به مليّت هاي افغاني و پاكستاني بوده كه در اينجا تشخيص داده شده است. پس از حمله آمريكا به عراق (زمان نگارش اين گفتار) هر لحظه اين نگراني وجود دارد كه بيماري هاي عفوني در شرايط ناپايدار سياسي، اجتماعي و بهداشتي آن كشور از مرزهاي غربي وارد كشور ما شود و اين را گريزي نيست. چنانچه در تابستان سال 1382 هجري، بعد از 8 سال اوّلين مورد ابتلاي به وباي اينابا(Inaba)  وارده از كشور عراق به موقع توسط نظام مراقبت كشور، تشخيص داده شد و خوشبختانه با اقدام به موقع از گسترش آن جلوگيري بعمل آمد. اما آيا هميشه چنين خواهد شد ؟

سازمان جهاني بهداشت در سال جاري اعلام كرد يك ميليارد نفر از ساكنين كره خاك بطور مستقيم در معرض ابتلاي به بيماري هاي عفوني كه توان ايجاد همه گيري دارند قرار گرفته اند و اكنون با توجه به حقايق مذكور, صاحبنظران بهداشتي در دنيا به اين نتيجه رسيده اند كه مراقبت از بيماري ها با روش هاي گذشته ديگر پاسخگو نمي باشد.

اين وظيفه بين المللي است كه همه كشورها بايستي در رابطه با تقويت آن سهيم باشند و براي تحقق آن بودجه، نيروي انساني، تجهيزات و تداركات لازم را پيش بيني و فراهم نمايند. بخشي از اين نظام مراقبت شامل همه كشورهاي دنيا، بخش ديگر آن بصورت منطقه اي و بخشي ديگر نيز در داخل كشورها بايستي سامان داده شود.

شايان ذكر است كه تجربه همه گيريSARS  گذشته از همه مسائل سياسي پيش زمينه آن،  بسيار گرانبها بود. در عرض دو هفته 12 آزمايشگاه پيشرفته تشخيصي جهان با برقراري سريع يك ارتباط الكترونيكي و تبادل اطلاعات توانستند در كوتاه ترين زمان ممكن عامل ايجاد كننده بيماري را كه يك كرونا ويروس قديمي تغيير شكل يافته بود شناسايي نمايند تا اقدامات پيشگيري و كنترلي لازم صورت گيرد. دانشمندان معتقدند اين شبكه آزمايشگاهي كار عظيمي را صورت داد كه انجام آن با شيوه هاي قبلي ممكن بود سال ها طول بكشد تا شناخته شود و امكان داشت در طي اين مدت اتفاقات ديگري بيفتد. مراقبت از بيماري ها علمي است كه بسرعت در حال پيشرفت مي باشد و عرصه هاي نويني در آن مورد ملاحظه قرار گرفته است كه لازم است نظام هاي بهداشتي، بيشتر آن ها را مورد مطالعه قرار داده و در سطوح كشوري، منطقه اي و بين المللي اقدام نمايند. در اين گفتار كوتاه سعي مي كنيم اشاره كوتاهي به بعضي از اين عرصه ها داشته باشيم.

مراقبت از بيماري ها

1- نظام مراقبت Forecasting

با برقراري اين نظام تغييرات بيماري ها در طول سال، در فصول مختلف، در طي چند سال از جنبه هاي مختلف و عوامل ايجاد كننده آن ها مورد بررسي و مطالعه قرار مي گيرد و احتمال وقوع و گستردگي آن ها پيش بيني مي شود و مقامات بهداشتي در مورد آن ها پيش از وقوع تصميم گيري مي كنند. اين نظام مراقبت بخصوص در مورد وبا و مالاريا در مقياس وسيع جهاني، مننژيت هاي مننگوكوكي در كمربند مننژيت و . . . بسيار موثر واقع شده است. هر كشوري مي تواند با برقراري اين نظام، بيماري هاي عفوني شايع خود را پيش بيني نموده و اقدامات لازم در داخل و در عرصه بين المللي را سامان دهي نمايد.

2- نظام مراقبت Early Warning

با برقراري اين نظام عوامل تأثيرگذار روي همه گيري ها را از قبل شناسايي نموده و روند بروز آن ها را بصورت روزانه، هفتگي، ماهيانه، فصلي و ساليانه ثبت مي نمايند و چنانچه تغييري در بروز بيماري ها رخ دهد فورا آن را به ثبت رسانده و اقدامات آمادگي در مواجهه با آن ها ساماندهي مي شود. برقراري اين نظام بخصوص در شرايط ناپايدار و بي ثبات سياسي و در كشورهاي فقير با حداقل امكانات مي تواند بسيار كمك كننده باشد.

3- نظام Outbreak Alert / Response

وقوع بعضي از همه گيري ها در عرصه كشوري و بين المللي مي تواند قابل پيش بيني باشد. مدت ها است سازمان جهاني بهداشت در مورد پاندمي جديد آنفلوآنزا هشدار مي دهد و اعلام نموده چنانچه چنين حادثه اي رخ دهد با مرگ و مير عظيم و قابل ملاحظه اي همراه خواهد بود و جان ميليون ها انسان در معرض خطر قرار مي گيرد و لازم است كشورها در اين رابطه به پيش بيني هاي لازم مبادرت نمايند.

همه گيري SARS هرچند ظرف مدت كوتاهي متوقف گرديد ولي هيچ بعيد نيست كه به زودي مجدداً شاهد طغيان مجدد آن در سطوح گسترده تر باشيم. به همين جهت برنامهOut break Alert  براي آن تهيه و به كشورهاي جهان ابلاغ شده تا بتوانند براساس آن برنامه ريزي نمايند. بديهي است هر گونه پاسخ دهي منوط به آمادگي سازمان يافته در برابر چنين پديده هايي است.

4- نظام مراقبت رفتاري (Behavioral Surveillance System)

در علم مراقبت و اپيدميولوژي، عرصه جديدي در سال هاي اخير گشوده شده كه نظام هاي مراقبت از بيماري هاي واگير با آن اگر نگوئيم بيگانه بودند به جرآت بايد اظهار داشت كه آشنايي چنداني نداشته و در كشور ما هنوز هم ندارند. اكنون مسلّم شده است كه بيماري هاي آميزشي، بعضي از انواع هپاتيت ها، HIV/AIDS و . . . مستقيماً با رفتارهاي انسان ها و بخصوص بعضي از آن ها با رفتارهاي پنهان آن ها ارتباط دارند و چنانچه نظام مراقبت رفتاري توانايي در كشور برقرار نگردد شاهد گسترش روز افزون اين بيماري ها خواهيم بود. كشورهاي پيشرفته جهان نظام مراقبت رفتاري را برقرار كرده و به دور از هر گونه تنگ نظري و با وسواس خاصي اين رفتارها را توسط روانشناسان، روانپزشكان، جامعه شناسان و متخصصين بهداشتي و پيشگيري از بيماري ها ساماندهي كرده و براي هر كدام از آن ها بسته به عادات و فرهنگ و رسوم و شرايط اجتماعي مردم هر كشور برنامه هايي تدارك ديده اند كه بعضي از آن ها بسيار موفق بوده است. آن ها توانسته اند صاحبان رفتارهاي پرخطري همچون اعتياد تزريقي و رفتارهاي جنسي پرخطر را شناسايي كرده و به دور از برخوردهاي پليسي و حذفي و با در نظر گرفتن شرايط اجتماعي، اقداماتي در جهت تغيير در آن ها و پيشگيري از اين بيماري ها بعمل آورند. اين الگو بايستي توسط كشورهاي در حال توسعه، مورد استفاده قرار گيرد و بسته به شرايط داخل هر كشور براي برخورد با اينگونه بيماري ها كه اكنون جهان را به مخاطره انداخته اند برنامه ريزي شود. در غير اينصورت فردا دير خواهد بود.

5 ـ مراقبت بر اساس نشانگان باليني(Syndromic surveillance)

از آنجا كه طي طغيان ها و همه گيري هاي مرتبط با بيوتروريسم، معمولا فرصت كافي براي اثبات عوامل سببي و تشخيص قطعي (Confirmed) وجود ندارد، لــذا با بهره‌گيري از مراقبت و روياروئي  (Approach) با نشانگان باليني (Syndromes) و استفاده از اقدامات پاراكلينيكيِ با پاسخ دهي سريع نظير انواع رنگ‌آميزي، آزمون هاي سرولوژيك آنتي‌ژني، PCR ELISA, . . . و تصوير برداري هاي مختلف، به تشخيص هاي محتمل(Probable) مي پردازيم و بر آن اساس، اقدامات درماني و اپيدميولوژيك لازم را آغاز مي كنيم0  به عبارت ديگر در سيستم مراقبت سنّتي، معمولا به پيگيـري بيماري ها پرداخته مي شود در حاليكه در سيستم مراقبت سندروميك، اطلاعات مربوط به علائم و نشانه هاي موجود در بيماران، جمع‌آوري و پس از قرار دادن مجموعه اي از آن ها در قالب هاي تعريف شده قبلي (نشانگان = سندروم) به تشخيص هاي محتمل و زودرس، دست مي يابيم. بديهي است كه: هدف از مطرح كردن اين موضوع، جايگزين كردن مراقبت سندروميك، به جاي روش هاي اِستاندِه تشخيصي و درماني بيماري ها و كنترل همه گيري هاي ناشي از آنها و نيز جايگزيني آن به جاي مراقبت بيماري ها نيست ! بلكه انتخاب موقت بهترين و سريعترين راه حلّ بحران و كوتاه كردن راهي است كه فرصتي براي پيمودن معمولي و رايج آن وجود ندارد و چه بسا پيمودن معمولي آن نتيجه اي جز تشديد بحران به بار نياورد. بديهي است كه هرچه ضوابط كلّي‌تر و غيراختصاصي‌تري را مدّ نظر قرار دهيم با تعداد بيشتري از تشخيص هاي افتراقي كه اكثرا دست و پا گير هم هستند مواجه خواهيم شد. مثلا اگر در غربالگري موارد آنتراكس استنشاقي، صرفا علائم و نشانه هائي نظير تب، درد قفسه سينه، خستگـي، سرفه خفيف و غيـرطبيعي بودن كليشه راديوگرافي را لحاظ نمائيم بسياري از بيماري هاي عفوني ويروسي و باكتريال و . . . را شامل مي شود (حساسيت بالا) و حال‌آنكه اگر معيار غربالگري و تعاريف اوّليه را بر اساس وجود تغييرات واضح‌تري نظير ديسترس تنفسي حـاد همـراه با تب ناگهاني و درد قفسه سينه، استوار نمـوده عدم وجود تغييرات منطبق بر پنوموني در كليشـه راديوگرافـي قفسه سينه و بـروز شوك و نهايتـا مرگ در عرض 24 ساعت را به اين مجموعه بيفزائيم (ويژگي بالا) خواهيم ديد كه هرچند به شدت از ميزان حساسيت تشخيصي، كاسته مي شود ولي شايد به همان نسبت بر ميزان ويژگي، افزوده ‌گردد و تحت ضوابط مذكور، صرفا بيماري هائي نظير آنتراكس،‌ آنوريسم ديسِكانت آئورت، آمبولي ريه و . . . مطرح مي گردد و اقدامات تشخيصي اختصاصي‌تري نظير استفاده از سيتي اسكن، MRI ، كشت خون . . . و تست هاي آنتي‌ژنيك PCR و ELISA ، تكليف را روشن مي نمايد. به عبارت ديگر بـا سخت كردن ضوابط غربالگـري، غربالي را انتخاب مي كنيم كه دانه هاي ريزتر (منفي هاي حقيقي و تا حدودي كاذب) را به آساني از خود عبور مي دهد و صرفا دانه هاي درشت‌تر (مثبت هاي حقيقي و تا حدودي كاذب) را در خود نگه مي دارد.

شايان ذكر است كه اين نوع مراقبت، صرفا به وقايع بيوتروريستي، اختصاص نداشته و در تشخيص و درمان زودرس بعضي از سندروم هاي ديگر و مخصوصا نشانگان مرتبط با بيماري هاي مقاربتي نيز به وسيله پزشكان باليني، مورد استفاده قرار مي گيرد و موفقيت كاربرد آن در گرو آگاهي از ميزان بروز و شيوع بيماري ها و روند زماني و ساير داده هائي است كه در هر كشور يا منطقه اي با بهره‌گيري از اطلاعات به دست آمده از مراقبت بيماري ها حاصل مي گردد.

نقش آزمايشگاه در نظام مراقبت

متأسفانه اين نقش در كشور ما تاكنون به دقت و درستي مورد ملاحظه قرار نگرفته و اهميت آن پوشيده مانده است. امروز ديگر مسجّل شده است كه آزمايشگاه، بيشترين نقش را در تشخيص و تائيد زود هنگام بيماري هاي عفوني و همه گيري ها دارد و كوچكترين تأخيري در اين رابطه مي تواند منجربه فاجعه بزرگي گردد كه ابعاد آن از جغرافياي كشور نيز خارج شده و اهميت بين المللي پيدا كند. هنوز در سطح كشور، آزمايشگاه ملّي سلامت كه بتواند به عنوان پوششي براي همه آزمايشگاه هاي مرجع عمل نمايد تشكيل نشده است. هرچند ظرف چند سال اخير اين امر مجدداً مورد ملاحظه قرار گرفته و پيش نويس طرح آن تهيه گرديده است. با برقراري اين آزمايشگاه تشكيل شبكه آزمايشگاهي تشخيص سريع و به موقع بيماري هاي عفوني امكانپذير شده و اقدامات پيشگيري و كنترلي به مراتب مناسب تري صورت خواهد گرفت. براي اين منظور تعدادي از همكاران، آموزش هاي لازم را فرا گرفته و استان اصفهان به عنوان پايلوت انتخاب شده و شبكه آزمايشگاهي متشكل از آزمايشگاه هاي دولتي و خصوصي تشكيل و قرار شده است در نظام گزارش دهي و تشخيص سريع بيماري ها با استفاده از تكنولوژي هاي الكترونيكي جديد، اطلاعات خود را به نظام مراقبت استان اعلام نمايند. چنانچه اين طرح پاسخگو باشد كه هست به زودي امكان برقراري آن در سطح كشور با پشتيباني مسئولين امر فراهم خواهد شد.

نقش اپيدميولوژي مولكولي در نظام مراقبت

اپيدميولوژي مولكولي علم شناخته شده اي است كه در سال هاي اخير نقش برجسته آن در كنترل بيماري ها روز به روز آشكارتر مي شود. اپيدميولوژي مولكولي، بسياري از جنبه هاي كشف نشدة بيماري ها را آشكار ساخته و بسياري از اقدامات كنترلي، حذف و ريشه كني بيماري ها با كمك اين علم تاكنون به واقعيت پيوسته و در آينده بارزتر خواهد شد. ريشه كني فلج اطفال در سطح جهان تنها با تائيد صاحبان اين علم و با استفاده از آن اعلام خواهد شد. بسياري از سئوالات بدون پاسخ در بيماري هايي مثل سل، ايدز، مالاريا، انواع هپاتيت هاي ويروسي تنها با استفاده از روش هاي نوين اپيدميولوژي مولكولي جواب داده خواهد شد.

حذف بيماري سرخك، در صدر برنامه سازمان جهاني بهداشت در سراسر جهان قرار گرفته است. قبل از شروع اين برنامه كشورهاي جهان لازم است ژنوتايپ هاي موجود ويروس سرخك خود را مشخص نمايند تا در اوّلين گام پس از انجام واكسيناسيون همگاني بتوانند تعيين كنند موارد ابتلاي به سرخك پس از اين عمليات ناشي از ويروس بومي است يا وارده مي باشد. و بطور كلّي هدف حذف سرخك كشوري آن است كه چرخش ويروس بومي سرخك در سطح كشور قطع شود كه بدون اطلاعات اپيدميولوژي مولكولي امكان پذير نخواهد بود. متأسفانه اين علم تاكنون در كشور به طور جدي مورد توجه قرار نگرفته و لازم است نظام مراقبت از بيماري ها و همچنين آزمايشگاه ملي سلامت و همچنين دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور به طور جدّي به آن بپردازند.

شبكه هاي بين المللي مراقبت از بيماري هاي خاص

بعضي از بيماري ها اهميت جهاني يا منطقه اي دارند به طوري كه رخداد آن ها در يك كشور مي تواند به سرعت به كشورهاي ديگر انتقال يابد. آنفلوآنزا يكي از مهم ترين آن ها است. بخصوص آنكه شرايط به گونه اي است كه چنانچه پاندمي آنفلوآنزا رخ داده و آمادگي در برابر آن وجود نداشته باشد مي تواند فاجعه ايجاد كند. اطلاع از ويروس هاي آنفلوآنزاي در چرخش در سطح كشورها مي تواند در پيشگيري و كنترل اين بيماري نقش مهم و حياتي ايفا كند. در حال حاضر شبكه مراقبت بين المللي آنفلوآنزا بنامFlu-net  يكي از فعال ترين نظام هاي مراقبت محسوب مي شود. بيش از 83 كشور جهان در اين شبكه عضو هستند و اطلاعات خود را تبادل مي نمايند كه كشور ما هم يكي از آن ها محسوب مي شود.

شبكه مراقبتي ديگر Salm net است كه اطلاعات مربوط به عفونت هاي سالمونلايي ناشي از مواد غذايي را ثبت و گزارش مي كند. فعاليت هاي اين شبكه بسيار گسترده است. يكي از اهداف اختصاصي آن تقويت نظام مراقبت آزمايشگاهي عفونت هاي سالمونلايي است و به همين منظور براي كاركنان كشورهاي عضو اين شبكه تعليمات خاصي در نظر گرفته شده تا آن ها بتوانند چنين عفونت هايي را در ميان مواد غذايي و بيماران هر چه سريعتر تشخيص داده و چهره هاي مقاومت آنتي بيوتيكي را نيز معلوم نمايند. اين شبكه توسط صاحبان صنايع غذايي كه در سطح بين المللي فعاليت مي كنند حمايت مالي مي شوند و هزينه هاي آن توسط آن ها پرداخت مي شود. در حال حاضر نيز فعاليت هاي آن در سطح جهان روز به روز گسترده تر مي شود.

بد نيست در اينجا به يك شبكه مراقبتي فوق العاده ارزشمند تحت عنوان MZCP نيز اشاره اي داشته باشم (Meditranean Zoonotic Control Programme) اين شبكه مراقبت از بيماري هاي قابل انتقال از حيوان به انسان چند سال است فعاليت خود را آغاز كرده است. در طي مدت كوتاه فعاليت هاي خود برنامه هاي آموزشي و تعليمي فراواني را تدارك ديده است و در اوّلين گام كشورهاي عضو در آن در جهت برقراري نظام ثبت و گزارش بيماري هاي قابل انتقال از حيوان به انسان اقدام مي كنند. شرايط عضويت در اين نظام قدري دشوار است. وزارتخانه هاي بهداشت و كشاورزي و دامپروري كشورها بايد به صورت توأم درخواست عضويت نمايند و دو سال هم فقط به عنوان ناظر در جلسات آن حضور داشته باشند. خوشبختانه جمهوري اسلامي ايران در اوّلين بار كه در جلسات اين نظام شركت نمود به عضويت آن پذيرفته شد و مقرر گرديده پس از تصويب عضويت در هيئت دولت اقدامات لازم صورت گيرد.

منابع