نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

و
سلامت حرفه هاي پزشكي

گفتارهــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــا

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت

گفتار شانزدهم / دكتر حسين حاتمي دكتر حسين پهلوان زاده

نوپديدي سالمونلاهاي مقاوم به درمان  و مروري بر تب روده

 

فهرست مطالب

 

مقدمه 401

مقاومت داروئي سالمونلاها در سطح جهان. 402

سالمونلا تيفي مقاوم در ايران.. 404

اتيولوژي تب روده 404

ژنوم سالمونلا.. 404

اپيدميولوژي تب روده 405

انتشار جغرافيائي.. 405

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري... 405

وضعيت بيماري در ايران.. 406

روند زماني.. 406

تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي.. 408

اثرات متقابل تيفوئيد و حاملگي.. 408

حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري... 409

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت.... 409

پاتوژنز و پاتولوژي. 410

ارتباط سالمونلاها و ايدز. 414

علائم باليني تب روده 415

دوره كمون تيفوئيد.. 415

در روزهاي اوّل بيماري... 415

در هفته دوّم بيماري... 417

در هفته سوّم بيماري... 418

بعضي از تظاهرات باليني تيفوئيد در شيرخواران و كودكان.. 418

صور مختلف نحوه تظاهر تيفوئيد، در شروع بيماري... 418

تشخيص هاي افتراقي. 419

عوارض تب روده 425

الف - عوارض توكسيك تيفوئيد. 426

معرفي سه مورد ميوكارديت تيفوئيدي... 426

هيرپيركسي و نارسائي برق آساي كبدي... 427

ب - عوارض ناشي ازضايعات موضعي دستگاه گوارش.. 428

خونريزي روده. 428

پارگي روده. 429

ج - عوارض ناشي از شدت تيفوئيد و طولاني شدن آن. 430

عوارض ريوي تيفوئيد.. 430

د ـ  عوارض ناشي از رشد و تداوم باسيل هاي مولد تيفوئيد. 432

عود تيفوئيد.. 432

باكتريمي.. 432

عفونتهاي موضعي.. 433

مننژيت سالمونلائي.. 433

ساير عوارض نرولوژيك وپسيكولوژيك بيماري... 433

عوارض عروقي تيفوئيد.. 434

استئوميليت وآرتريت.... 434

آبسه طحالي.. 435

آبسه كبدي... 435

عوارض ادراري، تناسلي.. 435

عوارض متفرقه تيفوئيد.. 436

حالت ناقلي مزمن... 436

هـ  - عوارض ناشي از درمان تيفوئيد. 437

علائم آزمايشگاهي. 437

اقدامات تشخيصي. 438

كشت لخته 439

كشت مغز استخوان 439

كشت مدفوع  440

كشت ادرار. 440

كشت صفرا 440

سايرنمونه هاي كشت.... 440

تستهاي سرولوژيك.. 441

تست ويدال.. 441

تست ايمونوالكتروفوز. 444

تست آنتي‌ژني ادرار. 444

تست آنتي‌ژني خون.. 444

آنتي‌ژن Vi 444

درمان تيفوئيد، با تاكيد بر درمان موارد مقاوم 446

زمان ترخيص بيماران.. 448

تجويز استروئيدها 448

درمان باكتريمي و عفونت هاي لوكاليزه. 449

دوره درماني.. 449

آنتي بيوتيكهاي بي تاثير يا كم اثر.. 449

رژيم غذائي درتيفوئيد.. 450

تيفوئيد شديد.. 450

پيشگيري و كنترل. 451

پيشگيري اوّليه به منظور حفظ افراد سالم.. 451

پيشگيري ثانويه (سطح دوّم) به منظور بازگرداندن سلامتي بيماران و جلوگيري از بروز عوارض..... 454

پيشگيري ثالثيه (سطح سوّم)، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار. 455

ساير اقدامات كنترلي.. 455

منابع. 456

 

 

نوپديدي سالمونلا هاي مقاوم به درمان  و مروري بر تب روده

 

دكتر حسين حاتمي، دكترحسين پهلوان زاده*

* استاد دانشگاه علوم پزشكي تبريز

 

مقدمه

تب روده بيماري سيستميكي است كه در اثر سالمونلا تيفي و پاراتيفي در انسان ايجاد مي شود و زماني كه بيماري در اثر سالمونلا تيفي عارض گردد معمولا به تب تيفوئيد، موسوم است. اين بيماري از قرن ها قبل وجود داشته و باعث ايجاد ناتواني و مرگ مي شده است ولي در كشورهاي توسعه يافته، با رعايت موازين بهداشتي، مدرنيزه شدن سيستم آب و فاضلاب و كشف آنتي بيوتيك ها تا حدود زيادي فروكش كرده و كنترل گرديده ولي هرگز حذف يا ريشه كن نشده و حتي با بروز مقاومت و ظهور سويه هاي مقاوم به چند دارو به عنوان يك بيماري نوپديد، مطرح گرديده است. درحاليكه در كشورهاي درحال توسعه، به خاطر نارسائي هاي بهداشتي و غيربهداشتي بودن سيستم آب و فاضلاب به عنوان يك معضل بهداشتي مهم، ادامه يافته و مشكل مقاومت داروئي نيز مزيد بر علت شده است و از اينها گذشته به علت اينكه بيش از 90% موارد بيماري را به طور سرپائي درمان مي كنند و گاهي امكانات كافي براي كشت خون در اختيار ندارند آمار دقيقي از موارد قطعي بيماري در دست نمي باشد و تخمين زده مي شود كه سالانه 16 ميليون مورد جديد بيماري با 600000 مورد مرگ ناشي از آن در سطح جهان رخ مي دهد. در اين گفتار، ابتدا به سالمونلاهاي مقاوم به دارو اعم از سالمونلا تيفي، پاراتيفي و بعضي از گونه هاي مولّد سالمونلوز و سپس به مرور كلّي بر ابعاد مختلف تب روده پرداخته مي شود.

در سال 1948 كلرامفنيكل به عنوان داروي استاندارد تيفوئيد، معرفي گرديد و هرچند در عرض 2 سال وجود باكتري هاي مقاوم به آن به اثبات رسيد ولي تا سال 1972 مقاومت سالمونلاها نسبت به اين دارو معضل مهمي به حساب نمي آمد و از آن سال به بعد طغيان هائي در مكزيكو، هند، ويتنام، تايلند، كُره و پِرو به وقوع پيوست و مشخص شد كه مقاومت مزبور، وابسته به پلاسميد است.

اين سروتايپ ها بدواً نسبت به سولفوناميدها، تتراسيكلين و استرپتومايسين نيز مقاوم بوده ولي نسبت به آموكسي سيلين و كوتريموكسازول، حساس بوده اند تا اينكه در فاصله زماني بين دهه هاي 1980 تا 1990 نسبت به تمامي داروهاي خط اوّل (كلرامفنيكل، كوتريموكسازول و آمپي سيلين) مقاوم گرديده و طغيان هائي از بيماري حاصله در هند، پاكستان، بنگلادش، ويتنام، خاورميانه و آفريقا حادث گرديده (نقشه 1) و اين مقاومت نيز وابسته به پلاسميد، تشخيص داده شده است.

سالمونلا تيفي مقاوم به چند دارو همچنان در برخي از نقاط آسيا وجود دارد. هرچند در بعضي از مناطق نيز سويه هاي حساس به كليه داروهاي خط اول، مجددا بازپديد گرديده اند.

ضمنا گزارش هاي پراكنده اي مبني بر مقاومت شديد سالمونلا تيفي و پاراتيفي A نسبت به سفترياكسون (MIC = 64 mg/L) ارائه گرديده است ولي خوشبختانه اين سويه ها نادر هستند. از طرفي مقاومت سالمونلا تيفي نسبت به كينولون ها در منطقه آسيا معضل بزرگي را به بار آورده و در سال 1997 در عرض 6 ماه باعث ابتلاء حدود 8000 نفر و مرگ 150 نفر در تاجيكستان شده است و هرچند اين سويه ها از طريق ديسك هاي آنتي بيوگرام، حساس به كينولون ها گزارش گرديده ولي بعدا مشخص شده است كه حداقل غلظت بازدارنده (MIC) آنها حدود 10 برابر اين غلظت براي سويه هاي حساس، بوده است.

قابل تاكيد است كه براساس مطالعات جديد بايد تجديد نظري در مورد طبقه بندي حساسيت و مقاومت نسبت به فلوروكينولون در بررسي هاي آزمايشگاهي كه از طريق ديسك هاي آنتي بيوگرام انجام مي شود، صورت گيرد؛ به اين مفهوم كه كلّيه سويه هاي مقاوم به ناليديكسيك اسيد ولي حساس به فلوروكينولون ها بايد مقاوم به فلوروكينولون ها در نظر گرفته شوند و همچنين تمامي سويه هائي كه با حساسيت بينابيني يا مقاومت نسبت به فلوروكينولون ها گزارش مي شوند بايد مقاوم به فلوروكينولون ها تلقي گردند.

مقاومت داروئي سالمونلاها در سطح جهان

دانيل سالمون، در سال 1885 اوّلين سويه سالمونلا را شناسائي و گزارش نمود ولي امروزه بيش از 22000 سويه ديگر، تشخيص داده شده و هنوز دفتر سالمونلا بسته نشده است. با شناسائي سويه هاي مختلف سالمونلا، تدريجا ارگانيسم هاي مقاوم به دارو نيز پديدار شده و بر معضلات درماني، افزوده است و هرچند اين پديده را به علل مختلفي نسبت داده اند ولي يكي از علل مهم آن را مصرف گسترده آنتي بيوتيك ها در حيوانات ذكر كرده اند.

طي سال هاي اخير بر ميزان بروز سويه هاي مقاوم سالمونلا افزوده شده و طي 20 سال گذشته به بيش از بيست برابر، افزوده گرديده و در بعضي از موارد، شدت بيماري نيز افزايش يافته است و واقعيت نگران كننده ديگر اينكه ظهور سويه هاي مقاوم، همچنان رو به افزايش مي باشد.

در ايالات متحده، طي مطالعه اي با نمونه گيــري مناسب از گاوهـا، خوك ها، مرغ ها و بوقلمون ها حدود 6/59 درصد سالمونلاهاي جدا شده، نسبت به تمامي آنتي بيوتيك هاي مورد مطالعه، حساس بوده، 8/11 درصد نسبت به يك آنتي بيوتيك و 5/13 درصد نسبت به دو آنتي بيوتيك، مقاوم بوده اند. در اين مطالعه، مقاومت نسبت به تتراسيكلين 34%، سولفامتوكسازول 28%، تيكارسيلين و آمپي سيلين 13%، نئومايسين 8% و پيپراسيلين 7% به دست آمده است.

ضمنا طي سال هاي 1994 و 1995 مطالعة وسيعي در كشور فرانسه انجام شده و سروتايپ هاي مقاوم سالمونلا تيفي موريوم، سالمونلا انتريتيديس، سالمونلا ويرشو، سالمونلا نئوپورت و چند سالمونلاي مقاوم ديگر را يافته اند. در اين مطالعه، شيوع مقاومت در حدود 7/63 درصد براي نمونه هاي تهيه شده از گاوها و 6/33 درصد براي ماكيان ها و 2/34 درصد براي سويه هاي جدا شده از محيط، اعلام گرديده و مشخص شده است كه مقاومت نسبت به آمپي سيلين، استرپتومايسين، كلرامفنيكل و تتراسيكلين در حد بالائي قرار دارد (91%) و سروتايپ تيفي موريوم، شايعترين سالمونلاي مقاوم، شناخته شده است. همچنين مشخص گرديده است كه در آن كشور از ميزان سالمونلاهاي مقاوم به يك دارو كاسته و بر ميزان سالمونلاهاي مقاوم به چند دارو افزوده شده است.

 

نقشه 1 ـ توزيع جغرافيائي سالمونلاهاي مقاوم

 

در كشور سوئد نيز سالمونلا تيفي موريوم و سالمونلا دوبلين نسبت به بسياري از آنتي بيوتيك هاي قبلي مقاوم ولي نسبت به كينولون هاي جديد، كوتريموكسازول، نئومايسين و جنتامايسين، حساس بوده است و ناچيز بودن ميزان مقاومت را به مصرف محدود و حساب شدة آنتي بيوتيك ها در درمان عفونت هاي سالمونلائي، نسبت داده اند. بسياري از سويه هاي سالمونلاي بررسي شده در فدراسيون روسيه نسبت به كلرامفنيكل، تتراسيكلين و آمينوگليكوزيدها مقاوم بوده‌، به طوري كه شيوع مقاومت نسبت به كلرامفنيكل 48-20%، تتراسيكلين  68-31%  و نئومايسين 40-35% گزارش گرديده است و روند سالانه، نشان دهنده افزايش ميزان مقاومت، بوده و مقاومت سالمونلاهاي جدا شده از خوك نسبت به كلرامفنيكل طي سال هاي 1979 تا 1991 از 3/11% به 6/74%  و در سويه هاي جدا شده از گاو از 3/30% به 61% افزايش يافته است.

جالب توجه است كه طي سال هاي 98-1991 كاهش توليد و واردات و به تبع آن كاهش مصرف آنتي بيوتيك ها در حيوانات، كاهش روند مقاومت، داروئي را در آن كشور به ارمغان آورده است.

سالمونلا تيفي مقاوم در ايران

از دهه 1960 ميلادي به بعد در سطح جهان بر ميزان موارد مقاوم سالمونلا تيفي، افزوده شده و همه گيري هاي وسيع آن از آسيا، خاورميانه و آمريكاي مركزي و جنوبي، گزارش گرديده اسـت. همچنين طي چند سال گذشته، مقاومت سالمونلا تيفي به چندين آنتي بيوتيك در نقاط مختلف كشور، مشاهده شده است و ازجمله طي مطالعه اي در تهران 40 سويه سالمونلا تيفيِ جدا شده از بيماران به سه داروي رده اوّل (كلرامفنيكل، آمپي سيلين و كوتريموكسازول) مقاوم بوده اند. همچنين طي مطالعه اي كه در تبريز صورت گرفته است ميزان مقاومت به يك دارو را در رابطه با سالمونلا تيفي، بالغ بر 4/68% و در ارتباط با پاراتيفي 4/70% گزارش كرده اند و مقاومت نسبت به چند دارو در سال هاي 80-1371 در محدوده 25-9/1 درصد در نوسان بوده است. ضمنا مطالعات انجام شده در بخش هاي اطفال دانشگاه شهيد بهشتي، نشان دهنده آنست كه مقاومت سالمونلا تيفي نسبت به آنتي بيوتيك هاي ردة اوّل، در سال 1372، 4/1% ولي در سال 1373 به 5/23% افزوده گرديده است. در اهواز نيز مطالعه اي در زمينه بررسي مقاومت سالمونلا تيفي صورت گرفته و نشان داده است كه مقاومت نسبت به آمپي سيلين 72%، كلرامفنيكل 7/3 درصد و سفتيزوكسيم 6/1% بوده است ولي طي چند فقره مطالعه در كرمانشاه به عنوان منطقه اي كه همواره بيشترين موارد تيفوئيد كشور را به خود اختصاص داده است تغيير چشمگيري در روند مقاومت نسبت به دارو هاي ضد سالمونلا تيفي طي شانزده سال گذشته (تا سال 1382) مشاهده نگرديده است كه مي تواند نشان دهنده اين واقعيت باشد كه موارد مقاومت گزارش شده در ساير استان ها در واقع از نوع وارده بوده و ارتباطي به سويه هاي بومي كشورمان نداشته است. شايان ذكر است كه طي سال هاي اخير، ميزان موارد مقاوم، در سطح كشور مجددا، رو به كاهش رفته و به وضعيت قبلي، نزديك شده است.

اتيولوژي تب روده

عامل تيفوئيد، نوعي باسيل گرم منفي متحرّك، از خانواده آنتروباكترياسه ها است كه داراي آنتي‌ژن فلاژله اي (H) و ديواره سلولي (O) و پلي ساكاريدي (Vi) در كپسول خود مي باشد. زنجيره پلي ساكاريدي جانبي آنتي‌ژن O موجب ويژگي سرولوژيك ميكروارگانيسم مي گردد و در ويرولانس آن نقش اساسي دارد و لذا سالمونلا هائي غير از سالمونلا تيفي، سالمونلا پاراتيفي A، سالمونلا پاراتيفي B و پاراتيفي C قادر به ايجاد تب روده در انسان، نمي باشند.

اين آنتي‌ژن ها در تهاجم ميكروارگانيسم از داخل روده، به نسوج لنفوئيد و تكثير داخل ماكروفاژها نقش بحراني ايفاء مي نمايند. ضمنا حدود 60 آنتي‌ژن H و چندين آنتي‌ژن O نامگذاري شده است و علاوه بر آن بعضي از سالمونلاها داراي آنتي‌ژن Vi هستند كه مانع آگلوتيناسيون آنتي‌ژن O بوسيله آنتي سرم O مي گردد.

ژنوم سالمونلا

اخيرا ژنوم سالمونلا تيفي مقاوم به چند دارو را كه در سال 1993 از يك كودك مبتلا به تيفوئيد در دلتاي مكونگ  ويتنام جدا شده است به طور كامل سكانس نموده اند. اين ژنوم كه CT18 نامگذاري شده است حاوي تعداد 4809037 جفت اسيد آمينه و 4599 كُدون مي باشد. ضمنا مشخص شده است كه عليرغم اينكه سالمونلا تيفي حدود 100 ميليون سال قبل از اشريشيا كولي منشعب شده است ولي همچنان همرديف (Collinear) هستند كه شايد بتواند توجيه كننده نيازهاي محيطي اين دو ميكروارگانيسم باشد ولي با اين وجود چندين تورفتگي عميق در ژنوم سالمونلا تيفي وجود دارد كه جزاير بيماريزائي سالمونلا نامگذاري شده اند و به نظر مي رسد رمز بقاي اين ميكروارگانيسم در بدن ميزبان باشند. ضمنا ژنوم مزبور داراي دو پلاسميد است كه يكي از آنها بزرگتر بوده و مقاومت نسبت به كلرامفنيكل، آمپي سيلين، تري متوپريم، سولفاميدها و استرپتومايسين بر روي آن كُد شده است.

اپيدميولوژي تب روده

بعضي از ميكروارگانيسم ها هم نظير انسان، با محيط زندگي خود تطابق پيدا مي كنند و برخي ديگر به مبارزه با آن مي پردازند . مثلا سالمونلا تيفي، انسان را ميزبان مناسب و مطلوبي يافته و گاهي تا پايان عمر ميزبان در كيسه صفرا به رشد و تكثير، مي پردازد ولي در بدن حيوانات ديگر رشد نمي كند. از طرفي سالمونلا تيفي موريوم، در بدن گاو گوسفند، موش صحرائي، خوك، طوطي و ماكيان ها رشد مي نمايد ولي به ندرت در كيسه صفرا دوام مي آورد. سالمونلا پاراتيفي B داراي ويژگي هايي بين سالمونلا تيفي و سالمونلا تيفي موريوم است. به اين ترتيب كه نظير سالمونلا تيفي، انگل انسان مي باشد ولي در موارد نادري قادر به ايجاد عفونت، در ساير حيوانات نيز بوده است.  اين ارگانيسم ها در فاضلاب، به مدت چند هفته زنده مي مانند و طي مطالعه اي سالمونلا تيفي به مدت 38 روز در آب فاضلابي كه در دماي معمولي اطاق، نگهداري شده است زنده مانده در حالي كه سالمونلا پاراتيفي B فقط به مدت 21 روز دوام آورده است. در شرايط طبيعي، فاضلاب ها به طور مرتب به وسيله سالمونلا تيفي و پاراتيفي موجود در فضولات بيماران و ناقلين مزمن، آلوده مي شود. فاضلاب هاي آلوده اي كه به درياها مي ريزند نهايتا باعث آلودگي آب دريا نيز مي شوند هرچند آب دريا بسرعت باعث مرگ سالمونلا تيفي مي گردد.

انتشار جغرافيائي

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

بيماري تيفوئيد، در تمام نقاط جهان پراكنده مي باشد. البته در كشور هاي پيشرفته به خاطر رسيدگي به وضع فاضلاب ها و آب ها اين بيماري، تقريبا حذف شده است ولي در كشور هاي درحال توسعه، هنوز به عنوان نوعي بيماري شايع مطرح مي باشد (نقشه 2) و طبق تخمين WHO سالانه حدود 16 ميليون مورد تيفوئيد، در سطح جهان رخ مي دهد و همه ساله حدود يك 600000 نفر در اثر ابتلاء به اين بيماري، جان خود را از دست مي دهند. ميزان بروز ساليانه بيماري در سال 1980 در آسيا در حدود هفت ميليون، آفريقا، چهار ميليون و در آمريكاي لاتين، بالغ بر نيم ميليون تخمين زده شده است. ضمنا ميزان بروز ساليانه بيماري، در كشور آمريكا در حدود 500 مورد مي باشد.

در سال 1996، تاجيكستان با طغياني از تب تيفوئيد، مواجه شده كه نتيجه آن 8000 مورد بيماري بوده است كه 2500 مورد (34%) آنها را كودكان زير 14 سال تشكيل مي داده اند. اين طغيان در نتيجه آلودگي منابع آب آشاميدني به دنبال لب ريز نمودن فاضلاب هاي قديمي و تعمير نشده باقي مانده پس از بارندگي هاي سنگين در اوايل سال 1996 بوده است. همچنين در سال 1997 طغيان جديدي حادث گرديد و حداقل 3000 نفر را در پايتخت اين كشور يعني شهر دوشنبه گرفتار نمود.

 

 

 

نقشه 2 ـ مناطق آندميك تيفوئيد

 

وضعيت بيماري در ايران

اين بيماري در تمام نقاط ايران وجود دارد ولي براساس آمارهاي موجود در اداره كل مبارزه با بيماري ها در بعضي از مناطق نظير غرب كشور، از شيوع بيشتري برخوردار است و در اين مناطق ميزان آلودگي محيط در حدي است كه حتي گاهي در فصول سرد سال ممكن است طغيان هايي از بيماري حادث شود. مثلا در نيمه اوّل فروردين ماه 1370 شاهد يك همه گيري واقعي در بين پناهندگان عراقي مقيم كرمانشاه بوديم.

روند زماني

اين بيماري، در تمام فصول سال، عارض مي شود ولي در مناطق شديدا آندميك، در فصل تابستان و اوائل پائيز از شيوع بيشتري برخوردار است (نمودار 1). ضمنا بررسي هشت ساله موارد تيفوئيد كشت مثبت در مركز آموزشي درماني امام خميني تهران، لقمان حكيم شهيد بهشتي و سيناي تبريز و كرمانشاه، نشان دهنده اين است كه شيوع بيماري در تابستان و پاييز و به خصوص ماه هاي مرداد تا آبان بيشتر از ساير اوقات سال مي باشد.

 

نمودار 1 ـ توزيع فصلي بيماران مبتلا به تب روده در مناطق آندميك غرب كشور

 

 

نمودار 2 ـ توزيع سني مبتلايان به تيفوئيد در مناطق آندميك غرب كشور

تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي

بر طبق آمار هاي موجود، بالغين و كودكان، در تمامي سنين و هر دو جنس به يك نسبت در مقابل ابتلاء به تيفوئيد، حساسند ولي در مناطق آندميك، به علت ابتلائات مكرر در سنين پائين، ميزان حمله بيماري با افزايش سن، كاهش مي يابد و بيش از 75% موارد بيماري، در سنين كمتر از 30 سالگي عارض مي شود (نمودار 2) و گرچه ايمني اكتسابي، تا حدودي باعث ايجاد مصونيت مي شود ولي زنان و مردان سالخورده، با احتمال بيشتري دچار حالت ناقلي مزمن مي شوند زيرا كوله سيستيت، زمينه را جهت بروز عفونت كيسه صفرا مساعد مي نمايد و گرچه حدود 85% موارد حالت ناقلي مزمن، در سنين بالاتر از 50 سالگي رخ مي دهد ولي ميزان بروز بيماري در هر دو جنس تقريبا يكسان است.

اثرات متقابل تيفوئيد و حاملگي

بدون درمان آنتي بيوتيكي 80% از موارد تيفوئيد در حاملگي منجر به سقط يا زايمان زودرس و 60% مرگ و مير جنيني و 25% مرگ و مير مادران مي شده است. در يك بررسي كه در مكزيك در سال 1994 روي 5 خانم حامله مبتلا به تيفوئيد انجام شده، يكي از آن ها سقط كرده يكي زايمان زودرس با جنين مرده داشته و در سه نفر ديگر حاملگي طبيعي ادامه پيدا كرده است و نوزاد هاي آنها هم سالم بوده اند و محققين مكزيكي نتيجه گرفته اند كه سرانجام بارداري در تيفوئيد وابسته به تشخيص زود و درمان به موقع مادر است. ضمنا در تحقيقي هم كه در سال 1988 در آمريكا صورت گرفته از 14 خانم حامله مبتلا به تيفوئيد يك مورد سقط عفوني در هفته 16، يك مورد ادامه بارداري و 11 مورد زايمان زودرس در هفته 35 و 11 مورد زايمان طبيعي بين هفته هاي 40-37 حاملگي گزارش شده است و از 12 نوزاد متولد شده 3 نوزاد دچار عوارض شده اند كه يكي از آنها فوت كرده و 2 مورد ديگر پس از درمان سپسيس، بهبود يافته اند، سالمونلا را در هيچ كدام از نوزادان نيافته اند. در گزارشي هم كه در سال 1974 داده شده از 7 مورد خانم حامله مبتلا به تيفوئيد 1 مورد سقط گزارش شده است. تاكنون ناهنجاري هاي مادرزادي در نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به تيفوئيد، گزارش نشده است و كلا به نظر ميرسد در خانم هاي حامله اي كه در دوّمين و سوّمين ماه حاملگي دچار تيفوئيد مي شوند جنين، تحت تاثير قرار بگيرد. در سال 1994 در ايتاليا يك مورد جالب از تيفوئيد در حاملگي كه به صورت اكلامپسي بروز كرده است. بيمار خانم 26 ساله اي بوده كه در هفته 30 حاملگي به علت اكلامپسي تحت عمل سزارين قرار گرفته و پس از آن با علائمي دال بر اختلال كار كبد و پانكراس، افزايش كراتينين خون، اسيدوز متابوليك، هيپوتانسيون سيستوليك و دياستوليك، آسيت هموراژيك جهت وي و سندرم (Multiple Organ Failure) MOF ناشي از مسموميت حاملگي تشخيص داده شده و سپس طي بررسي هاي آزمايشگاهي به طور اتفاقي متوجه شده اند كه تست تيفوئيد وي مثبت مي باشد و پس از شروع درمان آنتي بيوتيكي، مشكلات باليني بيمار حل شده و با توجه به پاسخ مناسب نسبت به درمان آنتي بيوتيكي، مشخص شده كه عوارض حاصله در بيمار، ناشي از تيفوئيد بوده كه به شكل مسموميت حاملگي خود را نشان داده است.

ضمنا در مطالعه اي كه در غرب كشور، بر روي 40 نفر خانم باردار، انجام شد مشخص گرديد كه الگوي فصلي و ساير ويژگي هاي اپيدميولوژيك بيماري، تفاوتي با دوران غيربارداري ندارد و علائم و نشانه هاي بيماري نيز به استثناي هپاتواسپلنومگالي، نظير افراد غيرحامله مبتلا به اين بيماري است. در اين مطالعه ميزان موارد هپاتواسپلنومگالي، به ترتيب 41% و 3/5% بود كه در مقايسه با افراد غيرباردار مبتلا به تيفوئيد (81% و 31%) اختلاف معني داري را نشان مي داد كه مي توانست ناشي از عدم سهولت لمس كبد و طحال در دوران بارداري و بويژه در سه ماهة سوّم باشد. شايان ذكر است كه از 14 بيماري كه در سه ماهة اوّل بارداري بستري شده بودند 4 نفر (29%) سقط كرده، از 16 بيماري كه در سه ماهة دوّم بستري گرديده بودند 4 نفر (25%) سقط يا زايمان زودرس داشته و از 10 بيماري كه در سه ماهة سوّم بستري شده بودند با يك مورد مرگ مادري، مواجه گرديديم. به عبارت ديگر در اين مطالعه 20% آنان دچار سقط، زايمان زودرس يا مرده زايي گرديده و يك نفر (5/2 درصد) جان خود را از دست داده اند.

حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري

حساسيت نسبت به تيفوئيد، عموميت دارد ولي آكلوريدري، باعث افزايش آن مي شود و مقاومت بعد از ابتلاء يا واكسيناسيون در مقابل ورود تعداد زيادي باكتري به بدن، كافي به نظر نمي رسد. ميزان حمله، در مناطق بومي، با افزايش سن،كاهش مي يابد و بيماري در سنين مدرسه و قبل از آن شايع تر است و در مجموع حدود 75% موارد بيماري در سنين كمتر از 30 سالگي بروز مي نمايد و در كشور هاي با وضع اقتصادي نامطلوب، در ارتباط با وضعيت بهداشتي بد، فقر، ازدحام جمعيت و جنگ مي باشد. ضمنا ميزان حملات ثانويه بيماري در تماس هاي خانوادگي، در حدود 3% مي باشد.

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

انسان، مخزن تيفوئيد است و اين موضوع شامل بيماران، ناقلين موقت و ناقلين مزمن مي شود. انسان از طريق مدفوع، ادرار، مواد  استفراغي، چرك و ترشحات تنفسي باعث آلودگي محيط، مي گردد. شدت دفع باكتري از فردي به فرد ديگر و حتي در يك فرد واحد از زماني به زمان ديگر متفاوت مي باشد و از 500 باكتري تا 45 ميليون در هر گرم مدفوع، متغير است. البته رقم چهارصد و پنجاه ميليون در هر گرم مدفوع در بعضي از ناقلين را نيز ذكر كرده اند. محتويات دئودنوم، حاوي تعداد زيادي سالمونلا تيفي است و در صورت تزريق وريدي پانكرئوزايمين و تحريك كيسه صفرا بر ميزان آن افزوده مي شود. اين بيماري از راه هاي زير، منتقل مي شود:

1) مصرف آب هاي آلوده به ادرار و مدفوع بيماران و ناقلين

2) مصرف ميوه و سبزيجات خام آلوده

3) مصرف شير و لبنياتي كه به وسيله ناقلين يا بيماران آلوده شده است

4) انتقال مكانيكي باكتري، به وسيله مگس به غذا ها

5) مصرف صدف خوراكي خام يا نيم پز

6) مصرف بچه ماهي خام (در فرهنگ عوام).

وقتي سالمونلا تيفي و پاراتيفي باعث آلودگي آب هاي آشاميدني بشوند معمولا تعداد آن ها چندان زياد نمي باشد و تحت چنين شرايطي احتمال بروز اپيدمي ناشي از سالمونلا پاراتيفي B بسيار كم است و لذا به طور كلّي همه گيري ناشي از اين ميكروارگانيسم خيلي به ندرت ايجاد مي شود و حال آن كه احتمال همه گيري ناشي از سالمونلا تيفي با منشاء آب هاي آلوده بسيار زياد است. ضمنا احتمال بروز تيفوئيد، به دنبال مصرف صدف، بيشتر از ابتلاء به اين بيماري در تعقيب شنا كردن در آب هاي آلوده است و لذا در صورتي كه صدف هاي آلوده، قبل از طبخ كامل، به مصرف برسند باعث انتقال آلودگي به انسان مي گردند و طبق آمار هاي موجود در كشور فرانسه حدود يك ميليون مورد تيفوئيد ناشي از مصرف صدف طي دودهة گذشته گزارش گرديده است و موارد پاراتيفوئيد گزارش شده بسيار كم بوده است.

شير و خامه، محيط  هاي كشت مناسبي هستند و در صورتي كه به سالمونلا تيفي يا پاراتيفي، آغشته شوند اين ارگانيسم ها به سرعت رشد نموده و در افرادي كه شير و خامه را به صورت خام، مصرف نمايند باعث ايجاد بيماري مي گردد. نحوه آلودگي شير، معمولا از طريق شستشوي پستان حيوانات يا ظروف حاوي شير، به وسيله آب هاي آلوده و يا تماس دستان آلوده با شير مي باشد و خود گاو و ازجمله پستان هاي آن دچار عفونت ناشي از سالمونلا تيفي نمي شود ولي آلودگي حيوانات، با سالمونلا پاراتيفي به اثبات رسيده است.

همه گيري ناشي از مصرف خامه و بستني آلوده نيز گزارش شده است. ضمنا سالمونلا پاراتيفي B  قادر است به مدت دو ماه، در كَره، زنده بماند و چندين همه گيري تيفوئيد و پاراتيفوئيد در رابطه با مصرف پنير گزارش گرديده است. عفونت ناشي از مصرف گوشت آلوده به مراتب كمتر از شير و خامه آلوده عارض مي شود ولي با اين حال همه گيري هاي پراكنده اي در رابطه با مصرف گوشت هايي كه به طور ثانويه آلوده شده است نيز گزارش كرده اند. ميوه ها و سبزي هاي آلوده، مخصوصا در كشور هاي حوزه مديترانه و گرمسيري، جزو منابع عفونت محسوب مي شوند. لازم به يادآوري است كه اين  مواد از طريق آبياري با آب هاي آلوده دستخوش آلودگي واقع مي گردند. مگس نيز مي تواند از طريق پاها و خرطوم خود، سالمونلا را به مواد غذايي منتقل كند. انتقال مستقيم عفونت، از فردي به فرد ديگر شايع نمي باشد و معمولا از طريق آلودگي غذايي منتقل مي گردد.گرچه انتقال مستقيم از طريق هموسكسواليته نيز گزارش شده است.

 

پزشكان به هنگام معاينه دقيق و كامل و پرسنل پرستاري، در حين مرتب كردن تخت و لباس و ساير مراقبت هاي پرستاري با ميكروارگانيسم ها تماس نزديكي  پيدا خواهند كرد و در صورت بي مبالاتي بهداشتي با احتمالي نظير تماس خانوادگي (3%) ممكن است آلوده شوند و كاركنان آزمايشگاه، نيز همواره در خطر ابتلاء به تب روده هستند و از طرفي انتقال عفونت، از طريق آندوسكوپ آلوده نيز گزارش شده است. ضمنا انتقال داخل رحمي، از مادر باكتريميك و انتقال حين زايمان از مادر ناقل نيز گزارش گرديده است. باسيل تيفوئيد، تا زماني كه در ترشحات و فضولات بدن وجود دارد قابل انتقال مي باشد. اين مدت از هفته اوّل بيماري تا تمام دوران نقاهت ادامه دارد و براي پاراتيفوئيد 2-1 هفته و در ناقلين مزمن، تا زمانيست كه ارگانيسم ها در مدفوع يافت مي شوند.

پاتوژنز و پاتولوژي

پيشرفت بيماري بعد از بلع سالمونلاها تحت تاثير تعداد و ويرولانس باكتري ها و عوامل ميزباني متعددي قرار مي گيرد. به طوري كه در افراد سالم، بايستي يك ميليون تا يك بيليون سالمونلا تيفي، بلعيده شود تا باعث ايجاد بيماري، گردد و ارتباط مستقيمي بين تعداد باسيل بلعيده شده و ميزان حمله بيماري، يافت شده است. باين ترتيب كه ميزان حمله تيفوئيد، پس از بلع يكصد هزار باسيل، 38 درصد و با يك بيليون باسيل، 90 درصد بوده است. بااينحال در صورتي كه ويرولانس ارگانيسم ها بسيار زياد و يا مقاومت ميزبان، كاسته شده باشد تعداد كمي از ميكروارگانيسم، نيز قادر به ايجاد بيماري خواهد بود. از طرفي بلع تعداد كمي از ميكروارگانيسم ها مثلا يك دهم تا يك صدم تعدادي كه باعث ايجاد بيماري، مي شود مي تواند به بروز عفونت بدون علامت، منجر گردد.

گرچه قبلا تصور مي شده سالمونلا تيفي، قادر به تهاجم به لوزه ها و ورود به بدن از طريق لنفاتيك هاي حلقي، مي باشد ولي امروزه چنين تصوري به اثبات نرسيده است.

بطور كلي، ارگانيسم ها از طريق دهان به معده مي رسند و با محيط اسيدي معده و PH پائين، تماس يافته و تعدادي از آنها از بين ميرود زيرا بسياري از سالمونلاها در مقابل PH حدود 2 كه به طور طبيعي، در معده، حاصل مي شود مقاومتي نداشته و حيات خود را از دست مي دهند ولي باسيل هائي كه زنده مي مانند به روده كوچك، رسيده و در آنجا نيز تحت تاثير فلور طبيعي و ساير مكانيسم هاي دفاعي روده، از تعداد آنها كاسته مي شود و يا كلا از بين ميروند.

سالمونلاهائي كه از سدهاي دفاعي معده و ابتداي روده باريك، عبور مي كنند در روده باريك، ممكن است تكثير يابند و از طريق مخاط روده، به عقده هاي لنفاوي مزانتريك رسيده سرانجام، پس از عبور از قنات توراسيك، به جريان خون مي رسند و باعث ايجاد باكتريمي گذرائي مي گردند ولي سريعا بوسيله سلول هاي رتيكولوآندوتليال موجود در كبد، طحال، مغز استخوان و عقده هاي لنفاوي، پاكسازي مي شوند و به اين ترتيب در سلول هاي سيستم رتيكولوآندوتليال، شروع به تكثيرمي نمايند و مجددا وارد جريان خون مي گردند.

ضايعات اصلي، در مبتلايان به تيفوئيد و يا پاراتيفوئيد در اثر پروليفراسيون سلول هاي آندوتليال در سيستم رتيكولوآندوتليال، ايجاد مي شود. اين تجمع سلولي درعروق خوني، نهايتا باعث تشكيل كانون هاي التهابي، در بسياري از ارگان ها و نكروز نسجي، در بعضي از آنها مي شود. البته اين تغييرات، در نسج لنفوئيد ديواره روده، عقده هاي لنفاوي مزانتريك و در طحال، شايع تر مي باشد و مشخص ترين ضايعات حاصله، شامل اولسراسيون مخاط روده در ناحيه پلاك هاي Peyer روده باريك مي باشد.

در اتوپسي، تغييرات پاتولوژيك چندي در روده، يافت مي شود. به طوري كه در بعضي از موارد، آنتريت شديد همراه با نازك شدن شديد ديواره روده و در موارد بسيار نادري تراوش خون از مخاط سرتاسر روده، جلب توجه مي نمايد. و حال آنكه در اكثر موارد، مخاط روده، سالم است و فقط اولسرهائي در پلاك هاي Peyer ايلئوم انتهائي، يافت مي گردد و حتي در بعضي از موارد، عليرغم بروز تمامي علائم مشخصه تيفوئيد، مخاط روده، كاملا سالم مي باشد. در اكثر موارد كشنده تيفوئيد و پاراتيفوئيد، پرخوني سطحي روده، اُمنتوم ومزانتر، وجود دارد و در صورتي كه پرفوراسيون، ايجادشده باشد علائم پريتونيت، در حفره شكمي، يافت مي گردد.

در صورتي كه وسعت پارگي روده، زياد باشد ممكن است مقادير زيادي مايع آزاد و آبسه هاي لوكاليزه اي در ربع تحتاني راست شكم يا در لگن، يافت شود ولي در صورتي كه وسعت پارگي، زياد نباشد و نشت مختصري وجود داشته باشد علائم واكنش خفيف پريتون يافت مي گردد. البته گاهي عليرغم اينكه هيچگونه پارگي در روده، يافت نمي شود مقادير زيادي مايع آزاد، در حفره شكمي وجود دارد و علائم ايلئوس پاراليتيك نيز عارض مي شود.

فوليكول هاي لنفوئيد روده بزرگ نيز گاهي گرفتار مي شود و مخصوصا تغييراتي در مجاورت دريچه ايلئوسكال بوجود مي ايد و آپانديس، نيزممكن است دچار اولسراسيون و پارگي گردد. ضمنا گاهي پرفوراسيون ها كوچك و به اندازه سرسوزن مي باشد.

در مرحله باكتريمي مداوم، سيستم صفراوي بطور منظم دچار عفونت شده و باسيل هاي تيفوئيد، در داخل صفرا تكثير مي يابند و لذا ميليون ها باسيل، به داخل روده، سرازير گرديده و مخصوصا در خلال هفته دوّم و سوّم بيماري، باعث مثبت شدن كشت مدفوع، مي شود. عفونت كيسه صفرا معمولا بدون علائم باليني است ولي گاهي باعث ايجاد كوله سيستيت با علامت نيز مي شود. شايان ذكر است كه باسيل هائي كه از طريق صفرا وارد فضاي روده مي شوند يا مجددا به جدار روده تهاجم نموده و وارد بدن مي گردند و يا از طريق مدفوع، دفع مي شوند.

تغييرات سيستم رتيكولوآندوتليال، شامل پروليفراسيون سلول هاي مونونوكلئر، مي باشد و گرفتاري نسوج لنفوئيد روده، بويژه پلاك هاي Peyer ايلئوم ترمينال، به نكروز و اولسراسيون اين نواحي، منجر مي شود و آسيب عروقي مناطق اولسره، موجبات خونريزي روده را فراهم مي نمايد.

گرچه ضايعات روده، معمولا به لايه مخاطي و زير مخاطي، محدود مي گردد ولي لايه عضلاني و سروز نيز گاهي دچار آسيب، مي شوند وبه پارگي روده، منجر مي گردند. البته بهبودي اين ضايعات، به توليد اسكار و تنگي روده، نمي انجامد. كبد، طي بيماري تيفوئيد، بزرگ مي شود و كانون هاي نكروزه همراه با تورّم ابري شكل هپاتوسيت ها در آن يافت مي گردد. طحال و عقده هاي لنفاوي مزانتريك نيز بزرگ شده و هيپرپلازي سلول هاي رتيكوآندوتليال در آنها بوجود مي ايد. البته كانون هاي نكروتيك، نيز در كبد و طحال و گاهي كليه ها يافت مي شود و كانون هاي طحالي، ممكن است به عنوان منبع عفونت اوّليه، يا عودهاي بعدي بيماري، عمل نمايد.

عقده هاي لنفاوي مزانتريك نيز در مبتلايان به تيفوئيد، گرفتار مي شود و شدت اين گرفتاري گاهي بسيار زياد است و گاهي عليرغم اولسراسيون وسيع روده، از شدت چنداني برخوردار نمي باشد. از نظرهيستولوژيك، بيشتر گرفتاري سلول هاي آندوتليال موجود در سينوس ها يافت مي گردد نه سلول هاي لنفوئيد و ضمنا گرفتاري سلول هاي لنفوئيد ساير نقاط بدن نيز چندان بارز نمي باشد. ضايعات ماكولوپاپولر پوستي، شامل انفيلتراسيون سلول هاي مونونوكلئر و پرخوني عروقي مي باشد. گرفتاري كليوي، احتمالا پديده شايعي است زيرا حدود يك چهارم تايك سوم بيماران در مرحله حاد بيماري، سالمونلا تيفي را از طريق ادرار خود دفع مي نمايند ولي آسيب دايمي كليوي، بسيار نادر است و حالت ناقلي ادراري نيز شايع نمي باشد و معمولا در زمينه ناهنجاري ها و بيماري هاي قبلي كليه ها رخ مي دهد. باتوجه به اينكه سالمونلا تيفي، باعث ايجاد آندوتوكسمي نمي شود و آندوتوكسين را نمي توان در خون بيماران مبتلا به تيفوئيد يافت نمود عوامل ديگري غير از آندوتوكسين باعث ايجاد تب و توكسمي مي گردند. به عبارت ديگر تب و ساير علائم عمومي، احتمالا در اثر آزاد شدن سيتوكين ها (Cytokins) از فاگوسيت هاي مونونوكلئريِ آلوده، عارض مي شود.

خلاصه اينكه اهميت آندوتوكسين، در پاتوژنز سالمونلا تيفي، مشخص نمي باشد. زيرا تزريق آندوتوكسين مربوطه، در انسان باعث ايجاد بعضي از علائم تيفوئيد، مي گردد، به طوري كه لرز، تب، تاكيكاردي، ميالژي، بي اشتهائي، تهوع، ترومبوسيتوپتي و لكوپني، در هر دو حالت، ايجاد مي شود ولي تزريق مكرر آندوتوكسين، باعث ايجاد تحمل، مي گردد و تزريقات بعدي، باعث ايجاد هيچگونه علامت يا نشانه اي نمي شود. از طرفي وقتي سالمونلا تيفي، وارد بدن افرادي بشود كه نسبت به آندوتوكسين، تولرانس پيدا كرده اند باعث ايجاد علائم و نشانه هاي ذكرشده، مي شود. بنابراين عوامل ديگري غير از آندوتوكسين باعث، ايجاد تب و توكسمي مي گردند. لازم به ذكر است كه آندوتوكسمي در شوك سپتيك تيفوئيدي به اثبات رسيده است.

آنتي‌ژن Vi كه در سطح باسيل تيفوئيد قرار دارد در فعاليت باكتريسيدال سرم و فاگوسيتوز، مداخله مي نمايد و لذا در ويرولانس ميكروب، دخالت دارد. ضمنا ميزان بروز بيماري، در افراد داوطلبي كه بوسيله سويه هاي واجد Vi آلوده شده اند بيشتر از سويه هاي فاقد Vi بوده است.

مصرف قبلي بعضي از آنتي بيوتيك ها موجب افزايش حساسيت در مقابل عفونت ناشي از سالمونلا تيفي شده و خود، حاكي از آنست كه فلور طبيعي روده، نقش دفاعي مهمي در مقابل تهاجم باسيل هاي تيفوئيد دارند. لازم به ذكر است كه ايمني ناشي ازتيفوئيد، صرفا ناشي از سيستم ايمني هومورال نمي باشد زيرا مشخص شده است كه فعاليت و مداخله بازوي سلولي نيز يكي از ويژگي هاي مهم عفونت ناشي از سالمونلا تيفي است.

(Lymphocyte migration inhibition) LMI  نسبت به آنتي‌ژن سالمونلا تيفي را مي توان در اغلب بيماران مبتلا به تيفوئيد، يافت نمود. ضمنا شدت LMI و درصد بيماراني كه از اين نظر مثبت هستند از هفته اوّل تا سوّم بيماري افزايش مي يابد و در طي مطالعه اي مشخص شده است كه در بيماراني كه تست LMI در آنها منفي است شدت بيماري بسيار زياد و عوارض تيفوئيد نيز افزونتر بوده است.

درمان با كلرامفنيكل، تاثيري بر تست LMI ندارد و ارتباطي بين عيار تست ويدال و مثبت بودن LMI  يافت نشده است. البته اينگونه يافته ها قابل تاكيد بيشتري است زيرا به نظر مي رسد كه واكسيناسيون با TAB  باعث تحريك ايمني سلولر، نمي شود و موجب القاي LMI نمي گردد و علاوه بر اينها آنتي بادي هائي كه در تعقيب واكسيناسيون TAB توليد مي شود با آنتي بادي هائي كه در اثر ابتلاء به بيماري توليد مي گردد تفاوت دارند، به طوري كه آنتي بادي هاي ناشي از واكسن نسبت به 2ME ، مقاوم و آنتي بادي هاي ناشي از بيماري، حساس هستند. البته اين يافته ها مغايرتي با ارزش پيشگيرنده واكسن TAB ندارد و بيشتر، حاكي از آنست كه پاسخ ايمني هومورال، مهمترين پاسخ ايمني، در مقابل عفونت ناشي از سالمونلا تيفي نمي باشد.

در مطالعات تجربي برروي موش هاي مبتلا به نقص لنفوسيت هاي T مشخص شده است كه اين حيوانات در مقابل عفونت ناشي از سالمونلا آنتريتيديس، جان سالمي به در مي برند ولي در رابطه با پاك شدن كامل ميكروارگانيسم ها از بدن، دچار اشكال مي گردند و لذا اِشكال در ايمني سلولر، ممكن است ارتباطي با حالت ناقلي، داشته باشد. ضمنا واكسن زنده سالمونلا باعث مصونيت موش هاي طبيعي مي شود و حال آنكه در موش هاي مبتلا به نقص سلولهاي T بي تاثير است.

در مجموع، ايمني سلولر، در رابطه با مصونيت در مقابل تيفوئيد، اهميت زيادي دارد و در بيماراني كه دچار تيفوئيد بسيار شديدي هستند تعداد لنفوسيتهاي T كاهش مي يابد. ضمنا بسياري از ناقلين تيفوئيد، نسبت به آنتي‌ژن هاي سالمونلا تيفي در تست LMI واكنش نشان نمي دهند در حاليكه دچار اختلال كامل سيستم ايمني سلولر، نمي باشند بلكه حالت ناقلي، ممكن است حاصل نقص اختصاصي پاسخ ايمني سلولر، نسبت به سالمونلا تيفي باشد. همچنين مشخص شده است كه تيفوئيد، با القاي موقت افزايش فعاليت بيگانه خواري غيراختصاصي در سيستم رتيكولوآندوتليال و توليد آنتي بادي هاي باكتريسيدال ويژه تايپ ارگانيسم، باعث تحريك مقاومت ميزبان، مي شود. اين آنتي بادي ها باعث كاهش تكثير خارج سلولي باكتري ها و تقويت اپسونيزاسيون، مي گردند. البته حساسيت نسبت به حملات اوّليه يا بعدي تيفوئيد، ارتباطي با عيار آنتي بادي هاي ضد O ،  H و Vi ندارد.

ارتباط سالمونلاها و HIV/AIDS

عليرغم اينكه ميزان بروز عفونت هاي ناشي از سالمونلاهاي غيرتيفي در زمينه HIV/AIDS به چندين برابر افزوده مي شود ولي در مورد سالمونلا تيفي با وفور نسبتا كمتري رخ مي دهد. مثلا در مناطقي كه سالمونلا تيفي به صورت آندميك وجود دارد ميزان تيفوئيد باليني در افراد HIV مثبت، 25 برابر بيشتر از افراد 35ـ1 ساله اي است كه HIV منفي هستند و نسبت به جمعيت عمومي نيز 60 برابر بيشتر مي باشد. در بيماران HIV مثبت، تيفوئيد ممكن است به صورت اسهال حاد يا كوليت تظاهر نمايد و اين در حالي است كه تمايل به عود نيز در اين افراد زياد است. بيماران HIV+ مستعد به بسياري از عفونت ها و ازجمله عفونت هاي سالمونلائي خارج روده اي مي باشند. حتي با وجود استفاده از داروهايي مانند زيدوودين (Zidovudin) كه ميزان ابتلاء به عفونت را در اين بيماران كاهش ميدهد، عفونت هاي سالمونلائي به صورت شايعي در اين بيماران ديده ميشود و باكتريمي هاي راجعه سالمونلائي يكي از علل قطعي ناخوشي مي باشد. اين عفونت ها با چهره هاي باليني مختلفي همچون اسهال هاي شديد و حاد، باكتريمي و مرگ بروز خواهدكرد و درمان آنها بسيار مشكل مي باشد و عود باكتريمي در جريان درمان آنتي بيوتيكي نيز به كرّات ديده ميشود. ضمنا گزارش ها نشان مي دهدكه در بيماران HIV+ ، عفونت هاي سالمونلائي باعث افزايش عوارض و مرگ مي گردد.

در يك مطالعه كه در حراره پايتخت زيمبابوه بر روي 168 كودك HIV+ انجام شده است، شايعترين پاتوژن هاي موجد باكتريمي به ترتيب استافيلوكوك كواگولاز منفي، استافيلوكوك آرئوس، استرپتوكوك پنومونيه، گونه هاي سالمونلا بخصوص سالمونلاهاي غيرتيفي، اشريشياكولي و كلبسيلا بوده است و 16% از اين كودكان حتي با وجود درمان هاي مناسب، جان خود را از دست داده اند. همچنين در يك مطالعه ديگركه در آفريقا بر روي تعدادي از كودكان كمتر از پنج سال مبتلا به اسهال شديد انجام شده است، از نمونه خون 68% بيماران سويه هاي مختلف سالمونلائي و بخصوص سالمونلاهاي غيرتيفي، جدا شده است كه البته ارتباط مستقيمي با عفونت هاي ناشي از HIV  نداشته است. مطالعه ديگري كه در كنيا انجام شده است، بخوبي نشان مي دهدكه شايعترين سويه سالمونلاي جدا شده از خون مبتلايان به ايدز، سالمونلا تيفي موريوم بوده است كه 47% آنها نيز به سه آنتي بيوتيك و يا حتي بيشتر مقاوم بوده اند.

گرچه عفونت هاي باكتريايي در افراد HIV+ از شيوع بيشتري برخوردار مي باشد ولي بروز آرتريت سپتيك در اين بيماران به ندرت گزارش مي شود، با اين همه گزارشاتي از آرتريت سپتيك در افراد HIV+ كه عامل آن گونه هاي سالمونلا بوده است ارائه گرديده است.

نكته قابل ذكر ديگر اينكه؛ داروي زيدوودين بر عليه سالمونلاها در شرايط آزمايشگاهي، موثر مي باشد و لذا انتظار مي رود استفاده از اين دارو احتمال عفونت هاي سالمونلائي را در افراد آلوده به HIV كاهش دهد هرچند در يك مطالعه كه در سال 1996 در آمريكا انجام شده نشان داده شده است كه حداقل در شرايط  آزمايشگاهي، زيدوودين تاثيري بر سالمونلاها در مدل هاي حيواني آلوده به HIV نداشته است.

براساس داده هاي موجود به نظرمي رسد تب روده و يا كلا عفونت هاي سالمونلائي و عفونت‌ ناشي از HIV تاثير سينرژيستيك بر يكديگر داشته باشند. به طوري كه شدت عفونت هاي ناشي از سالمونلا تيفي در افراد آلوده به HIV يا افرادي كه علايم بيماري ايدز در آنها ظاهر شده است، شبيه بيماراني مي باشدكه سيستم ايمني آنها نقص داشته و يا تضعيف شده باشد. در بيماران مبتلا به ايدز سالمونلاتيفي منجر به بروز علائمي چون آنتروكوليت، اسهال هاي حاد و اولسرهاي ركتال خواهد شد و تمايل به عود نيز در اين بيماران بيشتر خواهد بود.

علائم باليني تب روده

دوره كمون تيفوئيد

دوره نهفتگي تيفوئيد، در حدود 60-3 روز و در اغلب موارد، 14-7 روز است و براساس بعضي از شواهد موجود، زماني كه عفونت از طريق آب هاي آلوده منتقل شود اين دوره، طولاني تر مي باشد. ضمنا رابطه معكوسي بين طول دوره نهفتگي و تعداد باسيل بلعيده شده وجود دارد. به اين مفهوم كه با صدهزار باسيل، در حدود 13 روز، با ده ميليون باسيل در حدود 11 روز و با يك بيليون باسيل در حدود 6 روز بوده است.

در روزهاي اوّل بيماري

علائم غيراختصاصي نظير تب، لرز و سردرد خفيف، عارض مي شود و در موارد مشخص (تيپيك) بيماري در عرض يك هفته، بر شدت اين علائم، افزوده شده و به ضعف و سستي شديدي مي انجامد و در اواخر هفته اوّل بيماري، دماي بدن بيمار به 40-8/38 درجه سانتيگراد مي رسد. تظاهرات باليني بيماري، يكي پس از ديگري در عرض 3-1 هفته ظاهر ميشوند. اين بيماران در 60-40 درصد موارد، دچار اسپلنومگالي و در 50-25 درصد موارد، دچار هپاتومگالي مي گردند و گرچه لرز، در بسياري از بيماران، عارض مي شود ولي لرز تكان دهنده، يافته شايعي نمي باشد. تداوم سردرد نيز بيش از شدت آن جلب توجه مي كند ولي گاهي شدت آن نيز خيلي زياد است و با مننژيت، اشتباه مي شود. درد منتشر عضلاني و مفصلي نيز شايع است ولي از شدت چنداني برخوردار نمي باشد.

علائم اوّليه اي نظير تب، درد شكم و ضعف، در تمام طول بيماري، ادامه مي يابد و در موارد درمان نشده، به مدت يكماه يا بيشتر به طول مي انجامد. درد شكم، در بيش از 50% موارد، عارض مي شود و حالت منتشر دارد و يا محدود به ربع تحتاني راست شكم، در حوالي ايلئوم ترمينال، مي باشد ولي اتساع شكم، پديده شايعي است و تحرّك روده ها كاهش مي يابد. ضمنا اسهال، در يك سوم بيماران، بروز مي نمايد و حالت آبكي، يا نيمه جامد دارد و به سوپ نخود تشبيه شده است. البته يبوست، در مراحل اوّليه بيماري، شايعتر است و هرچند اسهال در كودكان و در زمينه HIV/AIDS شايع مي باشد ولي اصولا تيفوئيد، جزو بيماري هاي مولّد اسهال، طبقه بندي نمي شود. استفراغ نيز تا اواخر هفته اوّل بيماري، عارض مي شود ولي معمولا از شدت چنداني برخوردار نمي باشد.

بسياري از بيماران، دچار سرفه مي شوند و حتي در چند روز اوّل بيماري، شباهت زيادي به مبتلايان به برونشيت حاد پيدا مي كنند و بعضي از بيماران، از گلودرد نيز شاكي هستند.

جدول 1 ـ توزيع بيماران عراقي و ايراني مبتلا به تب روده بر حسب شكايات هنگام مراجعه

 

شكايات

بيماران عراقي

بيماران ايراني

كل بيماران

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تب

131

3/96

128

2/99

259

7/97

احساس لرز

120

2/88

114

4/88

234

3/88

سردرد

94

1/69

100

5/77

194

2/73

بي اشتهائي

79

1/58

85

5/65

164

9/61

شكم درد

76

9/55

64

6/49

140

8/52

تعريق

72

9/52

86

7/66

158

6/59

كسالت

66

9/48

80

0/62

146

1/55

استفراغ

56

2/41

48

2/37

104

2/39

خشكي دهان

55

4/40

79

2/61

134

6/50

اسهال

48

3/35

33

6/25

81

6/30

كاهش وزن

46

8/33

66

2/51

112

3/42

يبوست

45

1/33

53

1/41

98

0/37

ميالژي

45

1/33

49

0/38

94

5/35

احساس خستگي

45

1/33

74

4/57

119

9/44

تهوع

41

15/30

32

8/24

73

5/27

سرفه

38

9/27

61

3/47

99

4/37

سرگيجه

30

1/22

35

1/27

65

5/24

آرترآلژي

18

2/13

22

1/17

40

1/15

گلودرد

16

8/11

23

8/17

39

6/14

خونريزي بيني

9

6/6

7

4/5

16

0/6

 

دانه هاي قرمز Rose Spots در 30-5 درصد موارد، يافت مي شود و هرچند در افرادي كه داراي پوست روشني هستند به آساني قابل رويت مي باشد ولي در افرادي كه پوست تيره اي دارند، جلب توجه نمي كند. اين بثورات، به نحو شايعي بر روي شانه ها، قفسه سينه و شكم و ندرتا بر روي انتهاها ظاهرمي گردند. بثورات مورد بحث، شامل ماكول هاي اريتماتو يا پاپول هائي به قطر 4-2 ميلي متر مي باشند كه در اثر فشار، محو مي گردند و گاهي دچار خونريزي نيز مي شوند البته در پاراتيفوئيد B تعداد اين بثورات، بيشتر و اندازه آنها نيز بزرگتر است و حتي ممكن است به سرخك شباهت پيداكنند.

 

جدول 2 ـ توزيع بيماران عراقي و ايراني مبتلا به تب روده بر حسب يافته هاي باليني

 

يافته ها

بيماران عراقي

بيماران ايراني

كل بيماران

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تاكي پنه

127

5/92

113

3/88

240

4/90

تب

120

2/88

117

4/91

237

8/89

حالت كسالت

89

4/65

84

6/65

173

5/65

براديكاردي نسبي

69

5/51

73

6/56

142

0/54

كاهش فشار خون

49

3/36

23

5/19

72

1/28

اختلال هوشياري

46

6/34

32

6/25

78

0/30

حساسيت شكم

46

8/33

43

6/33

89

7/33

اسپلنومگالي

40

4/29

61

6/47

101

3/38

روزاسپات

37

0/27

45

2/35

82

9/30

سايكوز

9

6/6

8

3/6

17

4/6

هپاتومگالي

9

6/6

14

9/10

23

7/8

آدنوپاتي

5

7/3

10

8/7

15

7/5

تبخال

1

7/0

1

8/0

2

8/0

در هفته دوّم بيماري

بيمار سعي مي كند تماس با اطرافيان را كاهش دهد و دچار حالت منگي، بي قراري و خواب آلودگي مي گردد و اغلب، به نظر مي رسد دچار كري شده باشد ولي معمولا تغييري در شنوائي او ايجاد نشده و فقط دچار آپاتي شديدي مي باشد و زبان بيمار در اين مرحله به شدت باردار است و از خوردن و آشاميدن، امتناع مي نمايد.

در اين مرحله بر اتساع شكم افزوده مي شود و بيمار از دردهاي مبهمي شكايت مي نمايد. نبض بيمار، حالت ديكروتيك دارد و نسبت به افزايش دماي بدن، از افزايش چنداني برخوردار نمي باشد. درجه حرارت بيمار در حدود 4/39-3/38 مي باشد و دامنه نوسانات دماي بدن، در طول روز بيش از نيم درجه سانتيگراد نمي باشد. بسياري از بيماران، دچار عادات غيرطبيعي، مي شوند و يا وضعيت ذهني آنها به ميزاني بيش از شدت علائم عمومي، تغييرمي نمايد و تغييراتي نظير حالت توكسيك، هذيان، آفوني و كوما، بروز مي نمايد. تشنج نيز در كودكان شايع است و زردي، ندرتا در بعضي از بيماران عارض مي شود.

در هفته سوّم بيماري

بيمار دچار حالت تيفوئيدي مي شود. نبض، نخي شكل و تنفس او سريع و ضعيف مي گردد. حالت چهرة بيمار، حاكي از وجود توكسمي شديدي است و بي فروغ و رنگ پريده، به نظر مي رسد. شكم بيمار در اين مرحله متّسع تر از قبل است و تعدادي روزاسپات جديد، ممكن است در سطح پوست، ظاهر گردد. پلاكهاي Peyer احتمالا نكروتيك و اولسراتيو است و در هر لحظه احتمال بروز خونريزي و پارگي وجود دارد. اسهال سوپ نخودي نيز در اين مرحله، عارض مي شود ولي ناگفته نماند كه يبوست، نيز نادر نمي باشد. تا اينكه در پايان هفته سوّم تيفوئيد، تب بيمار تدريجا كاهش مي يابد و در عرض 10-7 روز آينده به حد طبيعي ميرسد (جدول 1 و 2).

شايان ذكر است كه در اكثر بيماران درمان نشده، تب به مدت چهار هفته ادامه مي يابد ولي موارد شديد تيفوئيد گاهي تا چند هفته، تداوم خواهد داشت و حتي دوره چهار ماهه نيز گزارش گرديده است. بيماران درمان نشده دچار كاهش وزن شديدي مي شوند و اين بيماري قادر است روزي يك كيلوگرم از وزن بدن را كاهش دهد.

بعضي از تظاهرات باليني تيفوئيد در شيرخواران و كودكان

تظاهرات باليني تيفوئيد، در شيرخواران، از يك گاستروآنتريت خفيف تا سپتي سمي شديد، متغير است. اتساع شكم و اسهال، شايع مي باشد، دماي بدن به 5/40 درجه سانتيگراد نيز مي رسد، آنمي، در اين گروه سني از شدت بيشتري برخوردار است و تشنج نيز ممكن است عارض شود. اين بيماري در كودكان، در اغلب موارد با چهره غيرمعمول، تظاهر مي نمايد و بيش از آنكه بصورت يك ناخوشي سپتي سميك طولاني، ظاهر شود با چهره يك بيماري تب دار حاد، تظاهر مي نمايد و علائم تنفسي، بيش از ساير علائم، جلب توجه مي كند و سرفه از تداوم بيشتري برخوردار مي باشد. كودك، بي توجّه و خواب آلوده است و گاهي بيماري، در عرض 10-7 روز بهبود، مي يابد. روزاسپات و اسپلنومگالي از شيوع كمتري برخوردار است و در اغلب موارد، تشخيص تيفوئيد براي اين بيماران مطرح نمي شود. تعداد لكوسيت ها يا طبيعي و يا تا 20 هزار / ميلي متر مكعب، افزايش يافته است و كشت خون، در اغلب موارد، مثبت مي باشد. كودكان بزرگتر، در نيمي از موارد، دچار اسهال مي شوند ولي در صورتي كه طي يك همه گيري تب روده، كلّيه كودكان، مبتلا به اسهال گردند احتمال دخالت سالمونلا پاراتيفي B بيشتر است. آنسفالوپاتي توكسيك و ترومبوز مغزي نيز در كودكان مبتلا به تيفوئيد، يافت مي شود و آتاكسي مخچه اي حاد، آفازي و كري Perceptive و ميليت عرضي، نيز گزارش شده است ولي داغ هاي مداوم ناشي از بيماري، نادر است و بالاخره نِوريت محيطي و چشمي و "كُره" نيز گزارش شده است. شايان ذكر است كه احتمال پارگي روده در كودكان زير پنج سال كمتر است.

صور مختلف نحوه تظاهر تيفوئيد، در شروع بيماري

گاهي شروع تيفوئيد، ممكن است ناگهاني باشد و در عرض 2-1 روز، باعث ايجاد بيماري شديدي بشود كه بيش از آنكه به تيفوئيد تيپيك، شباهت داشته باشد به چهره سپتيسمي استرپتوكوكي يا پنوموكوكي، شبيه مي باشد. بيمار، ممكن است تمامي علائم و نشانه هاي پنوموني لوبر را دارا باشد و حتي ممكن است بتوان سالمونلا تيفي را از خلط او جدا نمود. البته به اين چهره باليني بيماري اصطلاحا پنوموتيفوئيد، اطلاق مي گردد.

گاهي مالاريا و تيفوئيد بطور همزمان عارض شده و باعث ايجاد لرزهاي تكان دهنده مكرر مي گردد. كه در اينصورت تيفي مالاريا ناميده مي شود.

گاهي درد مَفصلي شديدي وجود دارد و دماي بدن، بيش از حد عادّي نوسان مي نمايد و لذا شباهت زيادي به مراحل اوّليه تب رماتيسمي، پيدا مي كند ولي بيماران مبتلا به تب رماتيسمي، هوشيار تر و آگاهترند و حالت توكسيك چنداني ندارند.

از آنجا كه تيفوئيد، نوعي بيماري تبدار سپتيسميك است گاهي علائم گرفتاري يكي از اعضاء بدن، جلب توجه مي كند و مثلا ممكن است سردرد بيماران آنقدر شديد باشد كه به مننژيت، مشكوك شويم و يا حتي گاهي سالمونلا تيفي يا پاراتيفي، به مننژ، نفوذ كرده و باعث ايجاد مننژيت حقيقي شود. همچنين ممكن است علائم  Mental بارزتر از ساير علائم بوده و بيمار، با حالت گيجي، استوپور، سايكوز و حتي كوما مراجعه نمايد. قابل تاكيد است كه تيفوئيد، مي تواند با علائم سايكوز حاد تظاهرنمايد.

اين بيماران ندرتا با علائم ادراري، همراه با درد كليوي و هماتوري مراجعه مي نمايند و اصطلاحا دچار نفريت تيفوئيدي، مي گردند.

ندرتا درد كيسه صفرا نيز در دوره حاد بيماري، عارض مي شود. ولي در دوره نقاهت، شايعتر است و گرچه وجود زردي، در اين بيماران نادر است ولي زردي بسيار شديد نيز گزارش گرديده است. گاهي مبتلايان به تيفوئيد، با علائم پريتونيت حاد، مراجعه مي كنند ولي معمولا اين عارضه مربوط به مراحل آخر بيماري است. اسهال نيز ندرتا در آغاز بيماري، عارض مي شود و چه بسا ناشي از ساير ارگانيسم هاي موجود در آب آلوده باشد. البته سالمونلا پاراتيفي B نيز با شيوع زيادي در ابتداي بيماري، باعث ايجاد اسهال مي گردد.

گاهي بيماري، با چهره آندوكارديت تحت حاد باكتريال، تظاهر مي نمايد. به اين ترتيب كه تب تنها علامت اصلي را تشكيل مي دهد، سابقه روشني از شروع تدريجي بيماري و گرفتاري روده وجود ندارد ولي حتي در چنين مواردي بررسي هاي آزمايشگاهي، مشكل تشخيصي را حل مي كند.

آبسه نقاط مختلف بدن، نظير آبسه زير ديافراگم، لگن، كليه، عضلات و حتي دندان ها باعث ايجاد تب مداوم و علائم موضعي مي شود و حتي ممكن است كشت هاي مكرّر خون، منفي باشد ولي در تمامي اين حالات، برخلاف مبتلايان به تيفوئيد، لكوسيتوز وجود دارد. گرچه گاهي در مبتلايان به آبسه هاي پيوژن تيفوئيدي نيز لكوسيتوز 25000- 20000 نيز يافت مي شود و تشخيص تيفوئيد را مشكل تر مي كند.

تشخيص هاي افتراقي

بسياري از بيماري هائي كه با تب و گرفتاري شكمي، عارض مي گردند با تيفوئيد اشتباه مي شوند. به طوري كه در ابتداي بيماري، برتري تب و علائم گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني ممكن است يادآور آنفلوآنزا و ساير عفونت هاي ويروسي باشد، تب و سرفه، تشخيص برونشيت را تداعي كند و در صورتي كه رال هم وجود داشته باشد تشخيص پنوموني باكتريال، مطرح گردد. از طرفي سردرد، كونفوزيون و تب، مي تواند حاكي از وجود مننژيت يا مننگوآنسفاليت باشد. در حاليكه دليريوم، كاتاتوني يا كوما تشخيص سايكوز و ساير اختلالات عصبي ـ رواني و يافته هاي شكمي، تشخيص آپانديسيت و انفاركتوس شكمي را مطرح مي نمايد. در صورت وجود اسهال خوني، تشخيص ديسانتري آميبي يا باسيلر يا كوليت ايسكميك مطرح مي گردد و زماني كه تب به مدت چند هفته به طول انجامد بيماري هائي نطير بروسلوز، يرسينيوز، لنفوم، بيماري هاي التهابي روده اي، بيماري ويپل، آندوكارديت باكتريال، سل ميلير و مالاريا نيز به ليست تشخيص هاي افتراقي، افزوده مي شود.

پرسينيا آنتروكوليتيكا، پرسينيا پسودوتوبركولوزيس و گونه هاي كامپيلوباكتر فتوس، قادر به ايجاد سندروم شبه تب روده، مي باشند و باعث علائمي نظيرتب، سردرد و درد شكم، مي گردند و گاهي از نظر باليني، با تب روده ناشي از سالمونلاها غير قابل افتراق مي باشند ولي برخي از تظاهرات آنها به تشخيص اين دو كمك مي نمايد. به طوري كه اسهال حاد، در اغلب موارد بيماري هاي شبه تب روده ناشي از پرسينيا آنتروكوليتيكا و پسودو توبركولوزيس، عارض مي شود ولي در عفونت ناشي از كامپيلوباكتر فتوس از شيوع كمتري برخوردار است.

سندروم هاي شبه تب روده ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا و پسودوتوبركولوزيس و كامپيلوباكتر فتوس، با شيوع بيشتري در زمينه برخي از بيماري هاي ديگر، عارض مي شود و طي مطالعه اي مشخص شده است كه حدود 12 نفر از 31 بيمار مبتلا به باكتريمي ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا دچار سيروز كبدي، چهار نفر، مبتلا به تالاسمي و يك نفر مبتلا به كواشيوركور و تنها پنج نفر آنها فاقد علل زمينه اي، بوده اند. ضمنا در مطالعه ديگري مشخص شده است كه پنج نفر از هفت بيمار مبتلا به سپتيسمي حاد (شكل تيفوئيدي) عفونت ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا واجد تظاهراتي دال بر گرفتاري كبدي نيز بوده اند و 10 نفر از 20 بيمار مبتلا به سندروم شبه تب روده ناشي از يرسينيا پسودوتوبركولوزيس، دچار گرفتاري كبدي بوده و بالاخره طي مطالعه ديگري مشخص شده است كه 73% مبتلايان به باكتريمي ناشي از كامپيلوباكتر فتوس، داراي عوامل زمينه اي و عمدتا دچار گرفتاري كبدي، بوده اند.

كليدهاي اپيدميولوژيكي كه به تشخيص افتراقي تب روده حقيقي و سندروم هاي شبه تب روده كه مورد بحث قرار گرفت كمك مي نمايد شامل سن و سابقه مسافرت بيماران مي باشد. به طوري كه بيماران مبتلا به تب روده سالمونلائي، در اغلب موارد، در سنين كمتر از 30 سالگي، قرار دارند در حاليكه عده كثيري از مبتلايان به سندروم هاي شبه تب روده، در سنين بيش از 40 سالگي مي باشند. البته طبق مطالعاتي كه در خارج ايران صورت گرفته است در اين بيماري ها نيز نظير تب تيفوئيد، مردان بيش از زنان، گرفتار مي شوند ولي مبتلايان به تيفوئيد، در كشورهاي صنعتي، اغلب سابقه مسافرت به كشورهاي در حال پيشرفت را ذكر مي نمايند.

بيماري هاي ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا و يرسينيا پسودوتوبركولوزيس، به نظرمي رسد در اروپا و مخصوصا اسكانديناوي و جنوب آفريقا شايعتر بوده و در كشورهاي پيشرفته، از شيوع چنداني برخوردار نمي باشند. براديكاردي نسبي و عدم تطابق نبض و تب، در سندروم شبه تب روده ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا و پسودو ـ توبركولوزيس، هم عارض مي گردد ولي در عفونت ناشي از كامپيلوباكتر فتوس، يافت نمي گردد.

يكي ديگر از كليدهاي تشخيص افتراقي سندروم هاي شبه تب روده واقعي را الگوي تب تشكيل مي دهد. به طوريكه تب مداوم، در تب روده سالمونلائي، شايع است در حاليكه تب متناوب، در بيماري ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا گزارش شده است و از آنجا كه اين بيماري بيشتر در زمينه بيماري هاي مزمن كبدي عارض مي شود علائمي نظير آنژيوم هاي عنكبوتي، ژنيكوماستي، آسيت و آتروفي بيضه، ممكن است جلب توجه نمايد و علاوه بر اين ها هپاتومگالي نيز شايع است و نسبت به مبتلايان به تيفوئيد، از وضوح بيشتري برخوردار مي باشد.

در مبتلايان به بيماري شبه تب روده ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا و پسودوتوبركولوزيس، آرتريت و اريتم ندوزوم، نيز عارض مي شود و طي مطالعه اي حدود 55% مبتلايان به يرسينيوز، دچار آرتريت، بوده اند و اريتم ندوزوم، نيز در 24-15 درصد اين بيماران گزارش شده است.

تشخيص قطعي تب روده و سندروم هاي مشابه آن با كشت خون، ميسّر مي باشد و براي تشخيص عفونت ناشي از يرسينيا آنتروكوليتيكا و يرسينيا پسودوتوبركولوزيس، مي توان از آزمون هاي سرمي، نيز استفاده نمود. ضمنا لكوپني هم در بيماران مبتلا به سندروم هاي شبه تب روده، شايع نمي باشد و وجود آن بيشتر به نفع تب روده سالمونلائي است و آبسه كبدي و طحالي، بيشتر به نفع وجود يرسينيوز مي باشد.

بروسلوز حاد، باتب، ميالژي و اسپلنومگالي، تظاهر مي نمايد و نظير تيفوئيد، به نحو شايعي باعث ايجاد لكوپني، مي شود و يا تغييري در تعداد لكوسيت ها ايجاد نمي كند ولي بروز بثورات پوستي، در بروسلوز شايع نمي باشد و كشت خون و مغز استخوان و تست هاي سرولوژيك، به افتراق اين دو بيماري كمك مي نمايد.

طاعون سپتيسميك، هم از تب روده، تقليد مي نمايد. ولي داراي شروع ناگهاني و سير سريعي است و علاوه بر اين سوابق اپيدميولوژيك نيز به افتراق اين دو بيماري، كمك مي نمايد. به اين مفهوم كه بيماري طاعون در بين جوندگان بعضي از نقاط دنيا حالت آندميك، دارد و توجه به سابقه مسافرت به اين نقاط، طي دو هفته قبل از شروع بيماري به تشخيص افتراقي اين دو بيماري مفيد واقع مي شود.

سياه زخم گوارشي، نيز ممكن است با تب و درد شديد شكم، تظاهر نمايد و به تب روده شباهت داشته باشد ولي اين بيماري هم نظير طاعون، داراي شروع ناگهاني و سير سريعي است و در چند روز اول شروع بيماري، منجر به مرگ بيماران مي گردد و در مناطق بومي سياه زخم، سابقه مصرف گوشت خام يا گوشتي كه كاملا پخته نشده باشد بايستي ظن تشخيص اين بيماري را برانگيزد.

مليوئيدوز حاد سپتيسميك، گاهي با تب روده، اشتباه مي شود و وجود ضايعات پوسترلر پوستي به تشخيص آن كمك مي نمايد. ضمنا در كليشه راديوگرافي قفسه صدري اين بيماران ممكن است تصاوير ندولري يافت گردد. البته كشت خون و مطالعات سرولوژيك، به تشخيص افتراقي اين دو بيماري كمك مي نمايد.

بارتونلوز حاد يا تب Oroya، با علائمي نظير تب، سردرد و درد شكم، تظاهر مي نمايد ولي در مناطق محدودي از جهان نظير پِرو، اكوادور و كلمبيا، يافت مي شود و سابقه مسافرت به اين نواحي طي ماه هاي قبل از شروع علائم، به تشخيص بيماري كمك مي نمايد و بروز هموليز حاد نيز بر وجود آن، دلالت مي كند و از آنجا كه بارتونلا باسيليفرميس، عامل مولد بارتونلوز را به نحو شايعي مي توان در لام رنگ آميزي شده خون محيطي، يافت نمود انجام اين آزمايش مي تواند تشخيص بارتونلوز را اثبات يا نفي نمايد. البته ناگفته نماند كه تب اورويا جزو عوامل مساعد كننده باكتريمي سالمونلائي به حساب مي ايد و لذا گاهي اين دو بيماري بطور همزمان عارض مي گردند.

تب ناشي از گازگرفتگي موش صحرائي (Rat Bite Fever) كه به وسيله استرپتوباسيلوس مونيليفرميس، ايجاد مي شود گاهي درصورتي كه از طريق خوردن غذا عارض شده باشد و يا محل گازگرفتگي موش، در بدن مشخص نباشد با تب روده، اشتباه مي گردد. ضمنا به علت شيوع پلي آرتريت در اين بيماري ممكن است تشخيص سندروم شبه تب روده نيز مطرح شود. ولي سابقه گاز گرفتگي اخير موش صحرائي، ظن تشخيصي را بايد برانگيزد و به كشت خون و مايع مفصلي و انجام آزمون هاي سرمي، نيز اقدام شود.

لپتوسپيروز، به نحوشايعي با تب و سردرد، تظاهر مي نمايد و در بالغين جوان از شيوع بيشتري برخوردار است و درد شكم در 30% موارد، عارض مي شود. ضمنا اسهال و يبوست نيز از شيوع كمتري برخوردار است ولي از طرفي درد و حساسيت عضلاني در 70% موارد، عارض مي گردد و لذا اين علائم در لپتوسپيروز، به مراتب، شايعتر از تب روده است. منحني تب و سير باليني بيماري نيز به تشخيص افتراقي، كمك مي نمايد. به اين ترتيب كه تب در مبتلايان به لپتوسپيروز به صورت دو مرحله اي تظاهر مي نمايد و ضمنا شواهد اختلال فعاليت كبدي، در نيمي از مبتلايان به لپتوسپيروز، يافت مي شود و گرچه حالت پُري ملتحمه (Suffusion) جزو ويژگي هاي بارز لپتوسپيروز است و در يك سوّم موارد، گزارش گرديده است ولي مبتلايان به تب روده نيز دچار كونژونكتيويت، مي گردند و بالاخره دو يافته آزمايشگاهي كه بنفع تشخيص لپتوسپيروز است شامل ازوتمي و پلئوسيتوز مايع نخاع مي باشد و تشخيص بيماري با تست هاي سرولوژيك، تاييد مي گردد.

تب راجعه، نيز داراي شباهت هائي  با تب روده مي باشد ولي عدم سابقه مسافرت به مناطق آندميك تب راجعه شپشي نظير اتيوپي آمريكاي جنوبي و خاور دور، چنين تشخيصي را تا حدود زيادي نفي مي كند. با اينحال تب راجعه كنه اي، در بسياري از نقاط دنيا و ازجمله در ايران يافت مي گردد. در اين بيماران علائمي نظير كونژونكتيويت، بثورات پوستي و هپاتومگالي و اسپلنومگالي از شيوع زيادي برخوردار است. ولي با اين وجود تب در مبتلايان به تب راجعه كنه اي در هفته اوّل بيماري با حالت كريز، فروكش مي نمايد و رنگ آميزي اسمير خون محيطي، در مرحله تبدار، اغلب تشخيص بيماري را تاييد مي نمايد. تب در اثناي حملات، حالت رميتانت دارد و همراه با تاكيكاردي و تاكي پنه مي باشد به طوري كه شدت آن به 40-5/38 درجه سانتيگراد، مي رسد و تعداد نبض، در حدود 115 يا بيشتر است.

سل روده، نيز گاهي واجد علائمي منطبق بر تب روده مي باشد و حتي راديوگرافي ايلئوم ترمينال، كه نشان دهنده ايلئيت است نيز با ايلئيت ترمينال ناشي از تيفوئيد يا آنتروكوليت يرسينيائي، اشتباه مي شود ولي با اينحال شواهد وجود سل، در ساير نقاط بدن و آزمون PPD مثبت، به نفع تشخيص سل روده مي باشد.

اكتينومايكوز شكمي نيز ممكن است از علائم تب روده تقليد نمايد ولي در معاينه شكم اين بيماران گاهي توده شكمي و سينوس تخليه اي يافت مي شود و از اين سينوس ها سولفورگرانول خارج مي گردد.

آبسه هاي پيوژن داخل شكمي نيز آنگاه كه با مشكلات تشخيصي، مواجه شده و به عنوان FUO مطرح مي گردد با تب روده، تشخيص افتراقي خواهد داشت. ولي تب اين بيماران معمولا حالت رفت و برگشتي دارد و با سونوگرافي، فلوروسكوپي، سيتي اسكن يا اسكن گاليوم قابل تشخيص مي باشد.

علائمي نظير درد شكم، تهوع و استفراغ، در مبتلايان به هپاتيت، شايع است. ولي ميزان بروز و شدت زردي، در اين بيماران به مراتب شايعتر از تب روده است و ميزان افزايش ترانس آمينازها نيز به نحو غيرقابل مقايسه اي افزونتر مي باشد.

آنفلوآنزا نيز با تب، سردرد و درد شكم، تظاهر مي نمايد ولي برخلاف تب روده كه تب تدريجا افزايش مي يابد و در عرض يك هفته به حدود 40 درجه سانتيگراد، مي رسد در مبتلايان به آنفلوآنزا تب، معمولا در عرض يك روزبه اين حد مي رسد.

سرخك نيز وقتي با تب، سردرد، كونژونكتيويت، سرفه و لكوپني، تظاهر نمايد با تب روده اشتباه مي شود ولي ضايعات Koplik و بثورات پوستي مشخص به تشخيص اين دو بيماري كمك مي نمايد.

سرخجه نيز در مرحله مقدماتي خود با تب روده، اشتباه مي شود. زيرا اين بيماران دچار تب، سردرد و كونژونكتيويت خفيف، مي باشند ولي با اين وجود درد شكم، در مبتلايان به سرخجه، پديده بارزي نمي باشد و وجود آدنوپاتي پس سري و پشت گوشي، به تشخيص اين بيماري كمك مي نمايد.

تب دانگ (Dengue) نيز گاهي از علائم تب روده، تقليد مي كند. زيرا به نحو شايعي با تب، سردرد، درد شديد عضلاني و لكوپني، تظاهر مي نمايد. ولي وجود بثورات پوستي ماكولوپاپولري كه به نحو مشخصي در روزهاي سوّم تا پنجم بيماري در تنه، ظاهر مي شود و سپس به اطراف، انتشار مي يابد و نيز دو مرحله اي بودن سير بيماري و سابقه مسافرت اخير، به مناطق آندميك تب دانگ، به تشخيص اين بيماري كمك مي نمايد.

مونونوكلئوز عفوني نيز گاهي به تب روده، شباهت پيدا مي كند و اين اتفاق زماني رخ مي دهد كه فارنژيت حاد، جزو تظاهرات برجسته بيماري نمي باشد. البته بررسي خون محيطي و آنتي بادي هتروفيل، به تشخيص افتراقي اين دو بيماري كمك مي نمايد.

تب پاپاتاسي (تب فلبوتوموس يا تب سه روزه) كه نوعي بيماري ويروسي است و بوسيله فلبوتوموس پاپاتاسي، منتقل مي گردد نيز با علائمي نظير سردرد، درد عضلاني، براديكاردي نسبي و تهوع و استفراغ، تظاهر مي نمايد و اغلب باعث ايجاد لكوپني، مي شود و لذا در مناطق آندميك، با تب روده، اشتباه مي گردد ولي برخلاف تيفوئيد، شروع آن ناگهاني است و نظير ساير بيماري هاي ويروسي، تب به سرعت افزايش مي يابد. اين بيماري در استان كرمانشاه، اصفهان، مشهد و بسياري از نقاط ديگر ايران گزارش شده است و در تابستان سال 1367 در بخش عفوني سيناي كرمانشاه شاهد موارد زيادي از آن در بين افراد غيربومي اين منطقه بوديم و گاهي تنها نكته اي كه به عنوان كليد تشخيصي اين بيماري و افتراق آن از تيفوئيد مفيد واقع مي شد شروع ناگهاني تب و رسيدن آن به 40 درجه سانتيگراد يا بيشتر در عرض يك روز و بهبودي سريع اين بيماري در رزمندگان غيربومي اعزامي به منطقه، بود.

بيماران مبتلا به عفونت ناشي از مايكوپلاسما پنومونيه نيز گاهي با مبتلايان به تب روده، اشتباه مي شوند. زيرا علائمي نظير تب و سردرد، در اين بيماران شايع است و گرچه مبتلايان به تب روده، نيز ندرتا دچار پنوموني، ميشوند ولي اين عارضه، به نحو شايعي در رابطه با عفونت هاي مايكوپلاسمائي، رخ مي دهد و گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني يا تحتاني در ساير اعضاء خانواده اين بيماران و نيز مطالعات سرولوژيك، به تشخيص اين بيماري كمك مي نمايد.

مبتلايان به پسيتاكوز، به نحو شايعي دچار سردرد، تب، درد عضلاني، درد شكم، استفراغ و اسهال مي گردند و بثورات ماكولر و اسپلنومگالي، نيز در برخي از بيماران يافت مي شود ولي سابقه تماس با پرندگان، به تشخيص اين بيماري، كمك مي كند و تست هاي سرولوژيك در تاييد آن مفيد واقع مي شود.

بسياري از بيماري هاي ريكتزيائي نظير تيفوس اپيدميك، بيماري بريل زينسر تيفوس آندميك، تب خالداركوه هاي راكي، تيفوس اسكروب و تب Q نيز در تشخيص افتراقي تب روده، مطرح مي گردند.

ازبيماري هاي قارچي، هيستوپلاسموز، با احتمال بيشتري به تب روده شباهت پيدا مي كند زيرا مبتلايان به هيستوپلاسموز منتشر، دچار تب، درد شكم، تهوع و استفراغ و اسهال مي باشند. تشخيص اين بيماري با توجه به ضايعات مخاطي و نارسائي آدرنال، مطرح مي گردد و كشت بيوپسي كبد، خون، ادرار و مغز استخوان، در تاييد اين تشخيص، مفيد واقع مي شود.

برخي از عفونت هاي تكياخته اي و كرمي نيز ممكن است از تب روده، تقليد نمايند، مثلا بيماري مالاريا در بسياري از مناطق بومي تب روده، از شيوع زيادي برخوردار است و هر دو بيماري با تب، سر درد، درد شكم و ساير علائم گوارشي، ظاهر مي گردند ولي تب متناوب، در مالاريا كليد تشخيصي مفيدي را تشكيل مي دهد و ناگفته نماند كه در اين مناطق گاهي تيفوئيد و مالاريا به طور همزمان، در يك بيمار واحد عارض مي گردد. آميبياز روده اي يا كبدي نيز ممكن است به تب روده، شباهت داشته باشد ولي وجود آبسه منفرد كبدي و مثبت شدن تست هماگلوتيناسيون غيرمستقيم و وجود آميب هيستوليتيكا در مدفوع به تشخيص اين بيماري كمك مي نمايد.

در بعضي از بيماران مبتلا به كالاآزار، سير بيماري، بسيار سريع و درجه حرارت بدن نيز در حد بالائي قرار دارد و همراه بالرز، مي باشد و لذا به تيفوئيد و بروسلوز شباهت پيدا مي كند ولي در اكثر اين بيماران معمولا تب به صورت رميتانت، انترميتانت ظاهر مي شود و روزانه دو مرتبه به حداكثر شدت خود مي رسد.

بابسيوز نيز به علت ايجاد تب، سردرد و درد عضلاني، گاهي با تب روده، اشتباه مي شود و در صورتي كه بيمار به يكي از مناطق آندميك، مسافرت كرده باشد بايد تشخيص اين بيماري براي او مطرح گردد. ضمنا اسمير خون محيطي، ممكن است ارگانيسم ها را نشان دهد.

گاهي توكسوپلاسموز حاد، نيز به تب روده، شباهت پيدا مي كند ولي وجود آدنوپاتي نسبتا حساس گردني يا سوپرا كلاويكولر، بايستي ظن تشخيص اين بيماري را برانگيزد. ضمنا تشخيص بيماري، با بررسي بيوپسي عقده هاي لنفاوي گرفتار يا با مطالعات سرولوژيك، تاييد مي گردد.

مبتلايان به تريشينوز، ممكن است دچار تب، سردرد، درد عضلاني، درد شكم و اسهال باشند و با مبتلايان به تب روده، اشتباه شوند ولي وجود ائوزينوفيلي به جاي ائوزينوپني كه به نحو شايعي در تب روده، عارض مي شود بايستي ظن تشخيص تريشينوز را برانگيزد. ضمنا اين بيماري را مي توان با توسل به تست هاي سرولوژيك و بيوپسي عضلاني، تاييد نمود. البته سابقه مصرف گوشت نپخته خوك نيز به تشخيص اين بيماري كمك مي نمايد.

مبتلايان به شيستوزوميازي كه دچار تب كاتاياما هستند نيز گاهي با افراد مبتلا به تب روده، اشتباه مي شوند ولي ائوزينوفيلي و سابقه شنا در آب هاي شيرين مناطق آندميك به تشخيص بيماري كمك مي نمايد.

مبتلايان به لارو مهاجر احشائي، به نحو شايعي دچار تب و هپاتومگالي و در موارد شديد بيماري دچار اسپلنومگالي، بثورات پوستي و پنومونيت مي گردند. البته اين بيماري برخلاف تيفوئيد در كودكان كمتر از پنج ساله، شايعتر است و سابقه خاكخواري و ائوزينوفيلي شديد به تشخيص آن كمك مي نمايد و آزمون هاي سرمي، تشخيص را تاييد مي كند.

عوامل غيرعفوني مولّد تب و درد شكم، نظير بدخيمي هاي هماتولوژيك و ساير بدخيمي هائي كه باعث گرفتاري عقده هاي لنفاوي، اعضاء و احشاء داخل شكمي مي گردند نيز در تشخيص افتراقي تب روده، مطرح مي شوند و براي اثبات، يا نفي آنها بايد به بيوپسي، اسكن تست هاي سرولوژيك و امثال اين ها متوسل شد.

تقريبا تمامي علائم پاراتيفوئيد، نظير تيفوئيد، است با اين تفاوت كه پاراتيفوئيد، معمولا خفيف تر و دوره آن كوتاهتر مي باشد و باعث ايجاد عوارض كمتري مي شود و مرگ و ميركمتري نيزبه بار مي آورد. دوره كمون پاراتيفوئيد B در حدود 5-4 روز است و بيشتر با علائم گاستروآنتريت ظاهر مي شود و به نحو شايعي باعث ايجاد علائم باليني، نمي گردد و شيوع دافعين بدون علامت نيز بيشتر از تيفوئيد مي باشد و ميزان عود پاراتيفوئيد، كمتر از تيفوئيد، گزارش شده است. شدت بيماري ناشي از سالمونلا پاراتيفي A و C كمتر از تيفوئيد و بيشتر از پاراتيفوئيد B است و نظير پاراتيفوئيد B بيشتر با گاستروآنتريت، تظاهر مي نمايد. در بين انواع پاراتيفوئيد A و B و C پاراتيفوئيد B از شيوع بيشتري برخوردار است، بثورات پوستي ناشي از پاراتيفوئيد (Rose Spots) اغلب بزرگتر، نامنظم تر، برجسته تر و پررنگتر از بثورات تيفوئيدي، مي باشد و وسعت آن در مبتلايان به پاراتيفوئيد بيشتر از تيفوئيد مي باشد.

عوارض تب روده

الف  -  عوارض توكسيك تيفوئيد

1 ـ ميوكارديت 2 ـ آسيب كبدي 3 ـ آسيب مغز استخوان 4 ـ هيپرپيركسي

ب  -  عوارض ناشي از ضايعات موضعي دستگاه گوارش

1 ـ خونريزي روده 2 ـ پارگي روده

ج  -  عوارض ناشي ازشدت وطولاني شدن بيماري

1 ـ پاروتيت چركي 2 ـ پنوموني 3 ـ زخم بستر

د - عوارض ناشي از رشد و تداوم باسيل هاي مولد تيفوئيد

1 ـ عود 2 ـ عفونت موضعي نظير مننژيت، آندوكارديت، استئوميليت و آرتريت 3) ناقل مزمن

ه  -  عوارض ناشي از درمان تيفوئيد

1 ـ سركوب مغز استخوان 2 ـ واكنش هاي حساسيتي 3 ـ كريزهاي توكسيك

در دوران قبل از كشف آنتي بيوتيك ها حدود 16-12 درصد مبتلايان به تيفوئيد، جان خود را از دست مي دادند و به نحو شايعي طي هفته سوّم يا چهارم بيماري، در اثر ابتلاء به عوارض مختلف اين بيماري تلف مي شدند ولي در حال حاضر، به بركت وجود آنتي بيوتيك ها و ساير اقدامات درماني، اين رقم به كمتراز 1% كاهش يافته است.

الف - عوارض توكسيك تيفوئيد

عوارض توكسيك تيفوئيد، طي بيماري شديد، ايجاد مي شود به طوري كه ميوكارديت توكسيك در بيماران بسيار بدحال و مخصوصا كودكان، عارض مي گردد و با علائمي نظير تاكيكاردي نبض ضعيف كاهش شديد صداهاي قلبي و هيپوتانسيون، مشخص مي شود و الكتروكارديوگرام نشان دهنده ولتاژ پائين و T معكوس يا مسطح، در تمامي اشتقاق ها يا اغلب آنها مي باشد و اين تغييرات، گاهي تا هفته ها ادامه مي يابد و اختلالات هدايتي و حتي بلوك، نيز ممكن است عارض شود.

تخمين ميزان بروز ميوكارديت واقعي، مشكل است ولي عقيده بعضي از مولفين بر اينست كه اين عارضه از شيوع زيادي برخوردار مي باشد. به طوري كه در برخي از مطالعات بعد از مرگ بيماران تيفوئيدي شواهد وجود ميوكارديت، در 6/12 درصد موارد يافت شده است و مرگ ناگهاني اين بيماران را در 4/4 درصد موارد، به ميوكارديت نسبت داده اند. درسلول هاي ميوكارد، تغييراتي نظير نكروز، دژنرسانس و انفيلتراسيون چربي يافت مي شود و معلوم نيست كه اين تغييرات واقعا حاكي از يك ميوكارديت واقعي است يا نه. لازم به ذكر است كه احتمال گرفتاري قلبي ناشي از تيفوئيد، در كودكان و بويژه در زمينه فقر اقتصادي اجتماعي، بيشتر است و با مكانيسم ميوكارديت توكسيك، باعث نارسائي احتقاني قلب مي شود. نبض ديكروتيك و عدم تطابق نبض و درجه حرارت در همه مبتلايان به تيفوئيديافت نمي شود به طوري كه در موارد شديد تيفوئيد، نبض بيماران، ضعيف و نخي شكل است و تاكيكاردي شديد و كاهش صداهاي قلبي، جلب توجه مي كند و از اين گذشته فشار خون بيماران در حد پائيني قرار دارد و علائم Engorgement وريدي يافت مي شود. پريكارديت تيفوئيدي، بسيار نادر است و در بين 15 بيمار مبتلا به پريكارديت تيفوئيدي، سالمونلا پارا  A  را در خون و مايع پريكارد يافته اند. آندوكارديت سالمونلائي نيز عارضه بسيار نادري است ولي در زمينه دريچه طبيعي و مصنوعي گزارش شده است.

معرفي سه مورد ميوكارديت تيفوئيدي

مورد اول، خانم 21 ساله تازه زائي از اهالي اسلام آبادغرب (كرمانشاه) بود كه در تاريخ 11/8/67 به علت تب، لرز، سردرد، درد شكم و اسهالي كه از چهار روز قبل از زايمان، تدريجا شروع شده و روز به روز، بر شدت آن افزوده گرديده بود مراجعه نمود و در معاينه، دچار حالت آپاتي و گيجي بود. ضمنا دماي بدن او 40 درجه سانتي گراد، تعداد نبض = 120 و فشار خون او 70/100 بود. لذا با تشخيص باليني تيفوئيد، تحت درمان با آمپي سيلين، قرار گرفت ولي به سرعت، دچار ادم اندام ها و آسيت شد و دو روز بعد دچار ادم حاد ريوي و سوفل سيستوليك، نيز گرديد و در EKG در اكثر اشتقاق ها T منفي يا مسطح و تاكيكاردي، به چشم مي خورد. به همين دلايل با تشخيص ميوكارديت تيفوئيدي، تحت درمان باآمپي سيلين + هيدروكورتيزون + ديورتيك قرار گرفت و در همين موقع جواب تست ويدال = OD 1:1320 و  = Hd  1:1280 و جواب كشت خون، سالمونلا تيفي گزارش گرديد و تعداد گلبول هاي سفيد خون محيطي، بالغ بر 3900 (N = 65 و L = 23 و سگمانته 10%)  و هموگلوبين 6/9 گزارش شد. پاسخ درماني، خيلي سريع و جالب توجه بود به طوري كه حال عمومي بيمار، در عرض چند روز بهبود يافت و در پايان درمان 14 روزه تيفوئيد، هيچگونه اثري از نارسائي قلبي، وجود نداشت و بيمار با حال عمومي كاملا خوب مرخص گرديد.

 

مورد دوم، پسربچه 11 ساله اي از اهالي صحنه (كرمانشاه) بود كه در تاريخ 2/9/67 بعلت سردرد، درد شكم، درد عضلاني، يبوست، تب و لرزي كه از چند روز قبل شروع شده و تدريجا بر شدت آن افزوده شده بود مراجعه نمود و در معاينه، دچار حالت هذياني آپاتي و گيجي، اسپلنومگالي، تب 38 درجه سانتيگراد و نبض 80 در دقيقه، فشار 60/110 و اتساع و حساسيت شكم بود. لذا با تشخيص باليني تيفوئيد، تحت درمان با كلرامفنيكل قرار گرفت ولي درعرض 3-2 روز دچار ادم اندام ها، آسيت، تاكيكاردي و سوفل سيستوليك شد و در EKG تاكيكاردي و T مسطح، مشهود بود. تعداد گلبول هاي سفيد در تاريخ 5/9/67 بالغ بر 3500 (N = 54 و  L = 46 درصد) هموگلوبين 5/11 و SGOT = 205 و SGPT = 88 بود و در راديوگرافي قفسه سينه، كارديومگالي واضحي جلب توجه مي نمود. توضيح اينكه در كشت خون بيمار، سالمونلا تيفي رشد كرد ولي تست ويدال OD هرگز مثبت نشد و فقط Hd = 1:320 بود. از لحظه اي كه مسئله ميوكارديت توكسيك تيفوئيدي، براي بيمار مطرح شد علاوه بر كلرامفنيكل، داروهاي ديگري نظير هيدروكورتيزون، ديورتيك و ديگوكسين نيز براي او شروع گرديد كه به سرعت پاسخ داد و در عرض 14 روز در تاريخ 16/9/67 با قطع كليه داروها و حال عمومي بسيار خوب مرخص گرديد.

 

مورد سوم، مرد 27 ساله اي از اهالي كامياران (كردستان) بود كه در تاريخ 13/9/73 به علت تب، لرز، درد شكم و يبوست، مراجعه نمود و در معاينه، دچار تب 38 درجه سانتيگراد تاكيكاردي 120 در دقيقه و هيپوتانسيون مختصر (70/100) و حالت توكسيك بود و تست ويدال او OD = 1:320 و = Hd = 1:640 و  SGOT = 210 و SGPT = 115 و گلبول سفيد، بالغ بر 3300 بود و در EKG علاوه بر تاكيكاردي T منفي و مسطح، مشاهده مي شد. لذا با تشخيص تيفوئيد و احتمالا شروع ميوكارديت توكسيك تيفوئيدي، تحت درمان با كلرامفنيكل + هيدروكورتيزون قرار گرفت و سپس در روز چهاردهم درمان، با حال عمومي بسيار خوب و در حاليكه هنوز EKG طبيعي نشده بود مرخص گرديد.

هيرپيركسي و نارسائي برق آساي كبدي

اين عوارض به ندرت بروز مي نمايد و حتي نمي توان با اطمينان، اظهار نظر نمود كه آسيب كبدي حاصله ناشي از خود تيفوئيد است و يا در اثر ويروس هاي مولد هپاتيت ايجاد شده است. در سير تيفوئيد، گاهي يرقان نيز عارض مي شود و معمولا ناشي از كولستاز داخل كبدي است و در 1% موارد تيفوئيد بالغين، ايجاد مي شود ولي اهميت باليني ندارد. با اينحال حدود 5% كودكان مبتلا به تيفوئيد، دچار يرقان باضافه هپاتومگالي حساس مي شوند و گاهي بيماري آنها با هپاتيت ويروسي اشتباه، مي گردد و ترانس آمينازها نيز افزايش مي يابد و سير شومي را طي مي كنند زيرا بعضي از كودكاني كه در مراحل اوّليه بيماري، تلف شده اند دچار نكروز كبدي بوده اند. ضمنا مطالعه برروي مبتلايان به تيفوئيد، نشان داده است كه تقريبا نيمي از آنها داراي شواهد بيوشيميائي بيماري حاد كبدي بوده ولي تست هاي فعاليت كبدي پس از فروكش بيماري به حال طبيعي بازگشته است. در اين بيماران آزمايشات هيستولوژيك بيوپسي كبد، نشان دهنده سلول هاي نكروتيك كبدي يا گرانولوم تيفوئيدي مي باشد.

آسيب مغز استخوان

سركوب گذراي فعاليت مغز استخوان، به نحو شايعي با علائمي نظير لكوپني و آنمي تظاهر مي نمايد ولي آپلازي مداوم مغز استخوان، حتي بدون مصرف كلرامفنيكل نيز گزارش شده است.

ب - عوارض ناشي ازضايعات موضعي دستگاه گوارش

تغييرات متوالي نسوج لنفوئيد ناحيه ايلئوسكال، شامل مراحل چهارگانه 1 ـ هيپرپلازي 2 ـ نكروز 3 ـ اولسراسيون 4 ـ بهبودي . طي هفته اوّل بيماري، تغييرات هيپرپلاستيك در پلاكهاي Peyer ناحيه ايلئوم و فوليكول هاي لنفوئيد سكوم، ايجاد مي شود و باعث برجستگي اين نسوج به داخل فضاي روده مي گردد و سپس در عرض 10-7 روز يا التيام مي يابد و يا نكروزه شده و به اولسرهاي مشخصي تبديل مي شوند و به موازات محور طولي ايلئوم، قرار مي گيرند. اين اولسرها معمولا با جا گذاشتن اسكار مختصري به طوركامل، بهبود مي يابند ولي گاهي ممكن است دچار خونريزي بشوند و يا به داخل لايه سروز، نشت كرده و به پارگي روده بيانجامند.

خونريزي روده

طي هفته اوّل تيفوئيد، گاهي ممكن است در مدفوع بيماران، خون نيز يافت شود ولي مقدار آن ناچيز است و حاكي از پرخوني مخاط روده مي باشد. اما از اواسط هفته دوّم به بعد، خونريزي شديدتري در 3-2%  بيماران حادث مي شود و احتمال ميرود كه ناشي از پارگي عروق خوني موجود در پلاكهاي Peyer آسيب ديده باشد و بطور كلي خونريزي شديد روده معمولا طي هفته هاي دوّم و سوّم بيماري عارض مي شود.

وقتي خونريزي روده، از شدت متوسطي برخوردار باشد اوّلين علامت آن به صورت وجود خون در مدفوع تظاهر مي نمايد و تغيير چنداني در حال عمومي بيمار، ايجاد نمي شود. ولي زماني كه شدت خونريزي بيشتر باشد درجه حرارت بدن كاهش مي يابد نبض راديال نخي شكل مي شود و ساير علائم شوك و كلاپس، عارض مي گردد. و بالاخره در خونريزي هاي شديد درجه حرارت بدن كمتر از طبيعي بوده و علائم شوك شديد، ظاهر مي شود و ممكن است به سرعت منجر به مرگ شود و لذا در بيماران مبتلا به تيفوئيد بايد وقوع اينگونه علائم را كاملا جدي تلقي نموده و در صورتي كه هنوز خون در مدفوع ظاهر نشده است به خونريزي داخل روده و پُر شدن روده از خون، مشكوك شويم و در صدد اثبات، يا نفي آن برآئيم. عاقبت خونريزي روده، بيش از آنكه به شدت اوّليه آن بستگي داشته باشد به تداوم آن مربوط مي شود زيرا چه بسا خونريزي شديد اوّليه، به خودي خود قطع شود و در صورت تحمّل بيمار، مسئله اي پيش نيايد ولي خونريزي متوسط اوّليه، آنقدر ادامه يابد كه به كم خوني شديدي منجر شود. ميزان بروز خونريزي، در شرايط مختلف اجتماعي و تغذيه اي، متفاوت مي باشد. به طوري كه طي مطالعات مختلف، از 7 تا 21 درصد گزارش گرديده اسـت. البته اين ارقام مربوط به زمان قبل از كشف كلرامفنيكل است و در حال حاضر ارقام 3-1 درصد را ذكر مي نمايند. خونريزي ناشي از تيفوئيد، در كودكان كمتر از ده ساله، عارضه نادري به حساب مي ايد. اين عارضه ندرتا به مرگ بيماران، منجر مي شود.

پارگي روده

پارگي روده كه در 3-1% بيماران بستري شده در بيمارستان ها گزارش گرديده است، خطرناكترين عارضه تيفوئيد را تشكيل مي دهد و در صورتي كه تحت عمل جراحي قرار نگيرد ممكن است به مرگ بيماران، منجر شود. پارگي روده، معمولا منفرد است ولي مي تواند متعدد باشد و با شيوع بيشتري در انتهاي ايلئوم كه اولسراسيون بيشتري ايجاد شده است رخ مي دهد. شايان ذكر است كه درمان با آنتي بيوتيك مناسب از ميزان بروز عوارض تيفوئيد و ازجمله خونريزي و پارگي روده مي كاهد. ميزان بروز اين عارضه در بين چهل هزار بيمار مبتلا به تيفوئيد در حدود 7/0% تا 7/4 درصد بوده است. ميزان بروز پارگي روده ارتباط چندان نزديكي با شدت بيماري، ندارد و لذا در هر بيمار مبتلا به تيفوئيد، بدون در نظر گرفتن شدت بيماري بايد احتمال بروز اين عارضه را در نظر داشته باشيم. عوامل زيادي نظير وضع تغذيه، پاسخ ايمونولوژيك ميزبان و ويرولانس سويه هاي عفونتزا در ميزان بروز پارگي روده و عاقبت آن دخيل مي باشد و در سنين قبل از پنج سالگي نادرتر است.

درد ناگهاني شكم، سختي شكم و از بين رفتن صداهاي روده و كاهش ماتيته كبد و استفراغ، علائم اصلي پارگي روده را تشكيل مي دهد ولي در مبتلايان به تيفوئيد، ندرتا ممكن است اين علائم عارض شود مگر اينكه بيمار، دچار حمله خفيف تيفوئيد باشد و در اواخر هفته سوم بيماري دچار درد شديد شكم بشود. در اغلب موارد، حال عمومي بيمار و واكنش هاي جسمي و رواني او تحت تاثير تب، تغيير يافته است و درد مبهم و تورم شكم، طي روزهاي بعد عارض مي شود ضمنا در صورتي كه نشت محتويات روده به خارج، به مقدار ناچيز صورت گيرد تغيير چنداني در حالات بيمار، ايجاد نمي كند.

معمولا دماي بدن، كاهش و تعداد نبض، افزايش مي يابد و تغييراتي در يافته هاي روزهاي قبل طي معاينه شكم يافت مي گردد و مثلا شكمي كه در روزهاي قبل با تنفس به راحتي حركت مي كرده و لمس آن دردناك نبوده است در صورتي كه در روزهاي بعد هنگام دم، دچار درد بشود بايستي به پارگي روده، مشكوك شويم. همچنين در صورتي كه بيمار با استفاده از عضلات بين دنده اي و جلوگيري از تنفس شكمي سعي مي كند شكم خود را بي حركت نگه دارد بايد به پارگي روده، مشكوك شويم. در معاينه شكم اين بيماران، حساسيت در لمس، مخصوصا در سمت راست و جود دارد زيرا احتمال پارگي قسمت تحتاني ايلئوم بيشتر است. ماتيته كبد نيز كاهش يافته و گاهي وجود مايع آزاد در شكم، قابل بررسي مي باشد.

در صورتي كه پارگي روده، وسيع باشد و حفره صفاقي، سريعا بوسيله محتويات روده پر شود علائم شوك و كلاپس، بيش از تظاهرات موضعي، جلب توجه، مي نمايد. ولي احتمال بروز استفراغ در اين حالت بيشتر است. سپس در عرض 2-1 روز بعد حالت عمومي بيمار تغيير مي كند و تورّم شكم و ايلئوس نيز عارض مي گردد و اگر در ابتدا به پارگي روده مشكوك نشده باشيم اينك با بروز علائم پريتونيت، وقوع آن مسلّم خواهد شد.

علائم پريتونيت، سريعا بعد از پرفوراسيون، ظاهر مي شود و بيماران مجددا دچار تب ميشوند. پارگي روده، معمولا در خلال هفته دوّم ياسوّم بيماري، عارض مي شود. البته ناگفته نماند كه در خلال هفته سوّم تيفوئيد علل ديگري نيز باعث ايجاد درد شكم شده و تشخيص پارگي روده را مشكل مي نمايند و حتي گاهي به عمل جراحي شكم نيز منجر ميشوند در حاليكه پارگي، در كار نمي باشد. مثلا كوله سيستيت، يكي از عوارض نسبتا شايع تيفوئيد را تشكيل مي دهد ولي ندرتا باعث ايجاد علامت مي شود و آپانديسيت، نيز يا در ارتباط با عفونت سالمونلائي و يا بصورت التهاب ساده آپانديس، ندرتا عارض مي گردد.

مبتلايان به تيفوئيد، در عرض چند روز به كلرامفنيكل، پاسخ مي دهند ولي پارگي روده تحت تاثير بهبودي باليني، قرار نمي گيرد و لذا حتي پس از قطع تب نيز احتمال بروز آن وجود دارد. البته در اين بيماران تشخيص پارگي روده با مشكلاتي روبرو مي شود زيرا در اثر مصرف دارو محتويات روده، تا حدودي استريل شده و وقتي اين مواد، به حفره صفاقي راه يابند باعث ايجاد پريتونيت موضعي، مي شوند و در صورت ادامه درمان، بهبودي كاملي عايد خواهدشد.

ج - عوارض ناشي از شدت تيفوئيد و طولاني شدن آن

عوارضي نظير پاروتيت، زخم بستر وضعف شديد، در بيماراني كه با آنتي بيوتيك ها درمان شده اند و دوره تبدار و ناتوان كننده بيماري، به شدت كاهش يافته است از وخامت كمي برخوردار مي باشد.

عوارض ريوي تيفوئيد

سرفه، در اوائل بيماري، يافته شايعي را تشكيل مي دهد و برونشيت خفيف، در اغلب موارد بيماري يافت مي شود. گاهي تيفوئيد، با تمامي علائم و نشانه هاي پنوموني لوبر، ظاهر مي شود و سالمونلا تيفي را مي توان از خلط بيماران و خون آنها جدا نمود. به چنين مواردي از تيفوئيد كه از ابتدا با چهره پنوموني، تظاهر مي نمايد اصطلاحا پنوموتيفوئيد (Pneumo-typhoid) مي گويند. در صورتي كه پنوموني و پلورزي طي هفته سوّم بيماري در بيماران توكسيك عارض شود معمولا منشاء هيپوستاتيك دارد و در اغلب موارد، ناشي از پنوموكوك و ساير مهاجمين ثانويه، مي باشد. ولي پنوموني تيفوئيدي واقعي نيز گاهي عارض مي گردد.

ميزان بروز اين عارضه، در هفته سوّم تيفوئيد در حدود 8-1 درصد مي باشد پنوموني و آمپيم، معمولا در بيماران سالخورده و در كودكان يا در زمينه بيماري هاي ديگري نظير ديابت مليتوس، ماليگننسي، بيماري هاي قلبي عروقي يا ريوي، عارض مي گردد و ميزان مرگ اين بيماران بسيار زياد است مخصوصا در اطفال، كه حالت برونكوپنوموني به خود مي گيرد.

لارنژيت ناشي از اولسراسيون ديواره خلفي حلق، نيز يكي از عوارض ديررس و نادر تيفوئيد است و تغييرات قابل توجه چنداني ايجاد نمي كند و تنها بعد از مرگ بيماران تشخيص داده مي شود ولي ندرتا ممكن است باعث ايجاد ديس پنه بشود و به تراكئوتومي منجر گردد. نشت جنبي، نيز در عده كمي از بيماران، عارض مي شود و ممكن است منجر به تشكيل آمپيم گردد.

معرفي يك موردآمپيم ناشي از سالمونلا پاراتيفي B

بيمار، پسر 19 ساله اي از اهالي اسلام آبادغرب (كرمانشاه) بود كه در تاريخ 19/11/7 6 به علت سرفه، درد قفسه صدري، تنگي نفس و ضعف شديد، مراجعه نمود و شروع بيماري را از حدود يكماه قبل از مراجعه با حالت سرماخوردگي و درد سمت چپ قفسه سينه ذكر مي كرد. در معاينه، كاملا هوشيار و آرام بود ولي تنفس نسبتا سريع و سختي عمل دم، جلب توجه مي نمود. دماي بدن او 38 درجه سانتيگراد، تعداد نبض 132 و تعداد تنفس در حدود 30 در دقيقه بود و ضمنا مختصري گيج به نظر مي رسيد. در معاينه سروگردن، غير از خشكي دهان و چهره مضطرب، نكته مثبت ديگري نداشت. در معاينه قفسه سينه، كاهش مختصر حركت سمت چپ و ماتيته قسمت تحتاني سمت چپ، توجه را به خود جلب مي كرد و در سمع ريه ها در ناحيه مورد بحث صدائي به گوش نمي رسيد. لذا با توجه به يافته هاي باليني، تشخيص سندروم پلورزي در درجه اوّل براي او مطرح شد و وجود تصوير منطبق بر مايع در كليشه راديوگرافي قفسه صدري، اين تشخيص را پشتيباني نمود لذا پونكسيون پلور، انجام شد و مايع سبز متمايل به زرد ژله مانندي خارج گرديد كه مقداري از آن در محيط كاستانيدا كشت داده شد و بقيه جهت بررسي سلول و بيوشيمي و رنگ آميزي از نظر AFB و غيره به آزمايشگاه، فرستاده شد ولي عليرغم اضافه كردن هپارين به نمونه ارسالي، تا رسيدن به آزمايشگاه، لخته شد و شمارش تعداد سلول و بررسي بيوشيميائي آن ميسّر نگرديد و فقط در آناليز آن80% پلي مرفونوكلئرو 20% لنفوسيت گزارش شد.

ناگفته نماند كه با توجه به شروع تدريجي و سير كُند بيماري و حال عمومي نسبتا خوب و سن بيمار و شيوع سل در منطقه تاقبل از پونكسيون پلور، محتمل ترين تشخيص، پلورزي سلي اوّليه بود و حتي پس از پونكسيون نيز به آمپيم سلي مشكوك شديم و از آنجا كه لزوم تعبيه Chest tube را حتمي مي دانستيم تصميم گرفتيم موقتا سفالوتين و جنتامايسين و سپس داروهاي ضد سل را به بيمار، تجويز نمايم.

Chest Tube براي بيمار تعبيه شد و مقدار 400 سي سي مايع غليظ سروسانگينو خارج گرديد و بوسيله همكار محترم جراح توراكس، توصيه شد كه به علت ضخامت شديد پلور، لازم است بيمار، تحت عمل جراحي قفسه سينه، قرار گيرد و در فاصله آماده كردن بيمار جهت اعزام به بخش جراحي در كشت مايع پلوري كه روز اول بستري تهيه شده بود سالمونلا پاراتيفي B رشد نمود و بنابراين بيمار مورد بحث، دچار آمپيم پاراتيفوئيدي بود. لذا كليّه دستورات داروئي قبلي قطع شد و كلرامفنيكل، تجويز گرديد و ضمنا مصاحبه و معاينه مجددي از بيمار به عمل آمد و علائمي نظير سردرد، درد شكم، اسهال، يبوست و بثورات پوستي در سابقه او يافت نشد و در معاينه مجــدد، طحال او لمس نگرديــد (شايد به علت بي حركتي ديافراگم سمت چپ) و عيار تست ويدال 2/12/67 OD = 1:320 و OB = 1:160 و Hd = 1:640 و Hb = 1:320 گزارش گرديد. جوابي كه دور از انتظار بود و به نظر مي رسيد يا ارگانيسم جدا شده از محيط كشت، سالمونلا تيفي است و يا جواب تست ويدال، اشتباه مي باشد. به همين دليل با آزمايشگاه تماس گرفته شد و نهايتا پس از بررسي مجدد، اعلام شد كه ارگانيسم يافت شده، سالمونلا پاراتيفي B و تست ويدال قبلي اشتباه بوده است و پاسخ آزمون جديد از اين قرار است OB = 1:320 و Hb = 1:320  و  OD = 1:160 و Hd = 1:320 گزارش گرديد.

بيمار به مدت چهار روز تحت درمان با كلرامفنيكل و هيدروكورتيزون و به مدت ده روز ديگر تحت درمان با كلرامفنيكل قرار گرفت و در روزهاي آخر درمان در حاليكه تب او كاملا قطع شده بود و احساس بهبودي و پراشتهائي مي نمود به علت ضخامت شديد پلور و كاهش حركات سمت چپ قفسه سينه جهت عمل جراحي توراكس به بخش جراحي منتقل گرديد. توضيح اينكه اين بيمار، با موفقيت تحت عمل دكورتيكاسيون پلور، قرار گرفت و در حال حاضر (زمستان 1382) در كمال سلامت به سر مي برد.

د ـ  عوارض ناشي از رشد و تداوم باسيل هاي مولد تيفوئيد

عود تيفوئيد

يكي از نكات جالب توجه تيفوئيد، اينست كه بيش از بسياري از بيماري هاي عفوني ديگر تمايل به عود دارد و توجيه قانع كننده اي نيز براي اين موضوع وجود ندارد. قبلا اين عقيده وجود داشت كه چندين سويه عفونتزا بطور همزمان وارد بدن انسان ميشوند ولي فقط سويه برتر، باعث ايجاد بيماري، مي شود و سويه هاي ديگر، مسئول حمله هاي بعدي بيماري مي باشند. از طرفي آنتي بادي، فقط عليه ارگانيسم هائي كه حمله اوّليه را شروع كرده اند ايجاد مي شود و تاثيري بر ارگانيسم هائي كه حملات بعدي را شروع مي كنند ندارد و لذا عليرغم وجود آنتي بادي فراوان، باز هم بيماري، عود مي نمايد. عقيده ديگري كه اظهار مي شد اين بود كه كلرامفنيكل توليد آنتي بادي را به تعويق مي اندازد و لذا بر ميزان عود بيماري، مي افزايد ولي امروزه ثابت شده است كه حتي در بيماران درمان شده با كلرامفنيكل نيز عود بيماري در حضور عيار بسيار بالاي آنتي بادي، مي تواند رخ دهد و مثبت شدن تست ويدال، نشان دهنده وجود عفونت است و ارتباطي به مصونيت ندارد و حتي افزايش يا كاهش عيار آنتي بادي Vi نيز ارتباطي با ميزان عود تيفوئيد ندارد. به عبارت ديگر ايمني ناشي از تيفوئيد، ارتباطي به عيار آنتي باديهاي ضد آنتي ژن O و H و Vi ندارد. در رابطه با علت عود بيماري، احتمال اينكه سالمونلا تيفي تا آخر عمر سلول ميزبان، زنده بماند و پس از مرگ سلول، آزاد شود و منجر به عود بيماري گردد نيز مورد توجه، قرار گرفته است.

تظاهرات عود تيفوئيد، شامل بازگشت تب است كه در عرض 3-2 روز به اوج شدت خود مي رسد و بسياري از علائم حمله اوّليه، نيز با شدت كمتري عارض مي شود. شيوع بثورات پوستي، در مرحله عود، نيز نظير حمله اوّليه بيماري است. ضمنا فاصله بين حمله اوّل و عود بعدي در حدود 9-8 روز است ولي فاصله يك روزه تا70 روزه نيزگزارش گرديده است و ضمنا دوره عود، معمولا كمتر از حمله اوّل بوده و در حدود 11-10 روز مي باشد ولي با اينحال در موارد شديد، ممكن است تا 5-4 هفته نيز ادامه يابد و گاهي تا دو سه مرتبه تكرار شود.

ميزان عود تيفوئيد در بيماراني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار نگرفته اند در حدود هشت درصد مي باشد ولي برخي از آنتي بيوتيك ها ممكن است باعث افزايش ميزان عودگردند مثلا طي چند فقره مطالعه، مشخص شده است كه كلرامفنيكل ميزان عود را به دو برابر افزايش مي دهد ولي آمپي سيلين، احتمالا تغييري در عود بيماري، ايجاد نمي كند و كوتريموكسازول در مقايسه با كلرامفنيكل، افزايش كمتري در ميزان عود، ايجاد مي كند در حاليكه آنتي بيوتيك هاي جديد نظير كينولون ها و سفالوسپورين هاي نسل اوّل ميزان عود را به شدّت كاهش مي دهد.

گرچه دوره عود، كوتاه تر و شدت آن نيز كمتر از حمله اوّليه است ولي تمامي عوارض حمله اوّل و حتي خونريزي و پارگي روده و مرگ نيز ممكن است طي عود بيماري عارض شود.

باكتريمي

سالمونلا قادر است بدون ايجاد علائم تب روده و آنتروكوليت، باعث ايجاد ناخوشي تبدار و باكتريمي مداومي بشود. اين سندروم، با هريك از سروتايپ هاي سالمونلا ايجاد مي گردد ولي مخصوصا در عفونت ناشي از سالمونلا كلراسوئيس، عارض مي شود. سندرم باليني ناشي از باكتريمي سالمونلائي، مشخص مي شود با علائمي نظير تب هكتيكي كه به مدت چند روز تا چند هفته ادامه مي يابد و ارگانيسم ها را از خون و ندرتا از مدفوع بيماران مي توان جداكرد. عوارض موضعي باكتريمي در 10% اين بيماران، در عرض روزها، ماه ها و حتي سال ها بعد از شروع باكتريمي، ظاهر مي شود. باكتريمي سالمونلائي در مبتلايان به AIDS شايع است و حتي پس از تجويز درازمدت آنتي بيوتيك ها ريشه كن شدن آنها از نسوج، مشكل و عود آن شايع مي باشد.

عفونتهاي موضعي

موضع گيري عفونت سالمونلائي، در هر جائي از بدن مي تواند رخ دهد. اين عوارض معمولا ناشي از سندروم باكتريمي سالمونلائي است ولي ندرتا طي آنتروكوليت، نيز عارض مي شود. عفونت هاي موضعي در تيروئيد، مننژ، استخوان ها، مفاصل، قلب، ريه ها، كليه ها، طحال كبد، بيضه، پريكارد، نسوج نرم، مناطق نكروزه، تومورهاي خوشخيم و بدخيم و كيست ها، رخ مي دهد. اغلب اين بيماران دچار تب هاي Spiking و لكوسيتوز با برتري پلي مرفونوكلئرها مي شوند.

مننژيت سالمونلائي

مننژيت سالمونلائي، عارضه نادري است و در اغلب موارد، در شيرخواران و بويژه در نوزادان رخ مي دهد و حتي اپيدمي هائي از مننژيت سالمونلائي، طي همه گيري هاي بيمارستاني ناشي از عفونت هاي سالمونلائي گزارش شده است. تظاهرات باليني اين عارضه، نظير ساير مننژيت ها در اين گروه سني است ولي سير باليني بيماري معمولا طولاني بوده و تمايل به عود دارد. عوارض نرولوژيك حاد نيز شايع است و شامل آمپيم ساب دورال، آبسه مغزي و وانتريكوليت مي باشد و هيدروسفالي حاد يا مزمن نيز گاهي عارض مي شود. متاسفانه، عليرغم درمان مطلوب بيماري، ميزان مرگ بيماران، بسيار بالا و در حدود 60-40% مي باشد.

مننژيت سالمونلائي، بيشتر در اثر سالمونلاهائي غير از سالمونلا تيفي ايجاد مي گردد و طي مطالعه اي 127 مورد از 167 مورد مننژيت سالمونلائي، عمدتا ناشي از سالمونلا پارا تيفي، سالمونلا Habana سالمونلا تيفي موريوم، سالمونلا كلراسوئيس و به نحو خيلي نادري ناشي از سالمونلا هايدلبرگ، سالمونلا دوبلين و غيره بوده است.

ساير عوارض نرولوژيك وپسيكولوژيك بيماري

بسياري از بيماران تيفوئيدي، داراي چهره بي‌حالت و مبهوت هستند و عده اي از آنها منگ و دزاوريانته و هذياني مي باشند. در هفته سوم تيفوئيد درمان نشده، توكسيسيته عميق، باعث ايجاد بي حركتي و كاهش هوشياري و حالت درخود فرورفتگي، مي گردد كه اصطلاحابه كوماي Vigil موسوم است و چنين بيماراني را ممكن است بدوا نزد روانپزشك ببرند ولي وجود تب همراه با علائم ذكرشده، بايستي ظن وجود تيفوئيد را برانگيزد. آنسفالوپاتي تيفوئيدي، در بعضي از بيماران از شدت بسياري زيادي برخوردار است و گاهي تا چهار هفته بعد از فروكش ساير تظاهرات بيماري، ادامه مي يابد.

حالت مننژيسم، نيز در مبتلايان به تيفوئيد، نادرنمي باشد ولي زماني كه سختي گردن وجود دارد بايستي جهت اثبات، يا نفي مننژيت ناشي از سالمونلا يا ساير ارگانيسم ها اقدام به پونكسيون لومبر بنمائيم ولي معمولا در اين بيماران تغييري در مايع نخاع مشاهده نمي شود و در واقع دچار مننژيسم مي باشند. شيوع مننژيسم در حدود 3% يا بيشتر ذكر شده است.

تظاهرات نادر عصبي رواني تيفوئيد، عبارتند از صرع، آنسفاليت يا آنسفالوميليت منتشر، كلونوس قوزك، همي پلژي، علائم اكستراپيراميدال، آتاكسي مخچه اي و ميلوپاتي. ضمنا گاهي علائمي شبيه به پاركينسونيسم حاد يا Spastic rigidity عارض مي شود و حتي بيماري، ممكن است با چهره اسكيزوفرني حاد تظاهر نمايد يا نروپاتي محيطي ديررس ايجادكند. خوشبختانه تمامي اين عوارض با درمان مناسب بيماري، برطرف ميشوند. ولي علت بروز انها روشن نمي باشد و برخي از آنها منشاء عروقي دارند و ممكن است ناشي از ترومبوز عروق خوني كوچك باشند. قابل توجه عميق و تاكيد شديد است كه بر طبق گزارش هاي موجود، گاهي علت پسيكوز تا آخر عمر بيمار، تشخيص داده نشده و در اتوپسي مشخص شده است كه بيمار، مبتلا به تيفوئيد بوده است.

عوارض عروقي تيفوئيد

آرترايتيس (Arteritis) :

گاهي عفونت سالمونلائي، باعث گرفتاري عروق بزرگ و مخصوصا آنوريسم آترواسكروتيك آئورت مي شود. خطر عفونت آندوتليال، در افراد بيش از 50 ساله اي كه دچار باكتريمي سالمونلائي هستند بيشتر است به طوري كه بيش از 90% آرتريت هاي سالمونلائي در اين گروه سني عارض مي شود. اين عارضه در بيش از 30% موارد، ناشي از سالمونلا كلراسوئيس، مي باشد و با ميزان مرگ بالائي همراه است و ضمنا به آنتي بيوتيك تنها پاسخ نمي دهد و در مراحل اوّليه بيماري بايستي به مداخله جراحي، متوسل شويم.

ترومبوفلبيت :

ترومبوفلبيت وريد فمورال، سافن داخلي و پوپليتئال، در عصر قبل از كلرامفنيكل عارضه رنج آور و مسئله سازي را تشكيل مي داده و ترومبوز مغزي نيز گاهي رخ مي داده است. اين عارضه حدود 2-1 هفته بعد از فروكش تب و استقرار دوره نقاهت ديده مي شد و در بيماران سالخورده از شيوع بيشتري برخوردار بوده به طوري كه طي مطالعه اي ميزان بروز كلي آن 2/3 درصد و در افراد سالخورده، بالغ بر 2/7 درصد بوده است.

عواملي نظير دزهيدراتاسيون و استراحت طولاني در بستر، تا حدودي در ايجاد ترومبوس دخالت داشته است ولي در بعضي از بيماران، سالمونلا تيفي را از لخته و آندوتليوم، جداكرده اند. اين عارضه با درد ناگهاني در اندام مبتلا شروع مي شده و به تورّم شديدي منجر مي گرديده است و گرچه به مدت چند هفته ادامه داشته ولي سرانجامِ بيماري، خوب بوده است.

استئوميليت وآرتريت

موضع گيري عفونت سالمونلائي، در استخوان ها و مفاصل، در عصر قبل از آنتي بيوتيك ها در يك درصد موارد، عارض مي شده است. استئوميليت، مي تواند در استخوان هاي طبيعي، عارض شود ولي مخصوصا در زمينه هموگلوبينوپاتي سيكل، SLE ، نئوپلاسم هاي هماتولوژيك، ضربه و عمل جراحي استخوان و سيروزكبدي و درمان با داروهاي سركوبگر ايمني عارض مي گردد.

درمبتلايان به آنمي سيكل سل، سالمونلا تيفي (نه استافيلوكوك) شايعترين عامل استئوميليت، مي باشد و سالمونلا به نحو واضحي در مناطق ايسكميك و نكروزه استخوان كه در زمينه آنمي سيكل سل پديده شايعي است موضع گيري مي نمايد.

سالمونلا ضمنا قادر به ايجاد آرتريت چركي نيز مي باشد و عوامل مساعدكننده اي كه در رابطه با استئوميليت سالمونلائي، ذكر شد در مورد آرتريت نيز صدق مي نمايد و ضمنا سندروم رايتر ناشي از آنتروكوليت سالمونلائي، در افرادي كه از نظر 27 HLA B  مثبت هستند نيز رخ مي دهد.

پريوستيت استخوان تيبيا و دنده ها يكي از عوارض دوره نقاهت تيفوئيد را تشكيل مي دهد و ميزان بروز آن كمتر از 2% است. علامت اصلي اين عارضه شامل درد و به نحو شايعي توليد آبسه حاوي سالمونلا تيفي مي باشد و چنين آبسه هائي مي تواند تا چند سال بعد از حمله بيماري تشكيل شوند.

بطور خلاصه درد مفصلي، طي تيفوئيد، يافته شايعي را تشكيل مي دهد ولي آرتريت واقعي پديده نادري است و معمولا باعث گرفتاري مفاصل ران، زانو يا قوزك و با شيوع بسيار كمتري مفاصل كوچكتر مي شود.

آبسه طحالي

آبسه طحالي يكي از عوارض نادر عفونت هاي سالمونلائي را تشكيل مي دهد و سالمونلا را در 15% موارد آبسه هاي طحالي، يافت نموده اند. موضع گيري عفونت، معمولا در تعقيب باكتريمي سالمونلائي و در زمينه ضربه طحالي و هماتوم زير كپسولي و كيست طحالي رخ مي دهد. تظاهرات باليني بيماري، شامل حساسيت ربع فوقاني چپ شكم، تب و لكوسيتوز مي باشد و اسپلنومگالي نيز وجود دارد. ميزان مرگ ناشي از اين عارضه، با درمان جراحي و آنتي بيوتيكي كمتر از 10% مي باشد.

آبسه كبدي

آبسه كبدي عارضه بسيار نادري است و با ميزان مرگ بالائي همراه مي باشد

عوارض ادراري، تناسلي

باكتريوري بدون علامت، در مراحل اوّليه بيماري، به نحو شايعي بروزمي نمايد ولي نفريت واقعي نيز با شيوع بسيار كمي عارض مي شود و باعث ايجاد هماتوري واضح و اِدم مي گردد. به چنين مواردي نفريت تيفوئيدي، يا نفروتيفوئيد، اطلاق مي گردد. طي مطالعه اي 94/1 درصد از 360 بيمار، دچار پيلونفريت تيفوئيدي بوده اند ضمنا سيستيت تيفوئيدي هم ندرتا ممكن است عارض شود. احتبـاس ادراري، در بيمــاران مبتلا به حــالت تيفوئيــدي (Typhoid state) عارضه آزاردهنده اي است و عفونت ناشي از كوليفرم ها و ساير عوامل ثانويه، به آساني رخ مي دهد. اركيت، نيز جزو عوارض بسيار نادر تيفوئيد، محسوب مي شود و در دوره نقاهت، عارض مي گردد. نفريت حاد نيز، گاهي عارض مي شود و در طي مطالعه وسيعي مشخص شده است كه ميزان بروز آن دركودكان مبتلا به تيفوئيد، درحدود 3% مي باشد. اين بيماران گاهي در اثر نارسائي كليوي، به دياليز هم احتياج پيدا مي كنند. اين عارضه نوعي پديده ايمونولوژيك است وكمپلكس ناشي از آنتي‌ژن سالمونلا، آنتي بادي و كمپلمان، در ديواره مويرگ هاي كليوي، تشكيل مي شود. لازم به ذكر است كه سالمونلا قادر به ايجاد آبسه كليه، بيضه و تخمدان ها نيز مي باشد.

عوارض متفرقه تيفوئيد

سالمونلا تيفي را از آبسه پستان، نيز جدا نموده اند. عفونت محل زخم بعد از كوله سيستكتومي، مخصوصا در زمينه حالت ناقلي مزمن روده، نيز گزارش شده است. آلوپسي نيز قبل از عصر آنتي بيوتيك ها جزو عوارض شناخته شده تيفوئيد، بشمار مي رفته است در صورتي كه تيفوئيد طي حاملگي و مخصوصا در سه ماهه اول، عارض شود بر ميزان بروز سقط مي افزايد. احتمالاعارضه DIC با شيوع متوسطي در تيفوئيد، بروز مي نمايد ولي به نظر ميرسد كه اكثرا حالت خفيفي داشته و ارتباطي با خونريزي روده اي نداشته باشد. در بين 28 بيمار مورد بررسي 17 نفر دچار ترمبوسيتوپني و 9 نفر دچار هيپوفيبرينوژنمي بوده اند ولي اين تغييرات در دوره نقاهت بيماري، تصحيح شده است.

گاهي به علت كاهش فاكتورهاي گروه پروترومبين، خونريزي هاي شديدي در نسوج مختلف و ازجمله در روده، ايجاد مي شود و حتي موردي را گزارش كرده اندكه دچار خونريزي نسوج نرم گردني، زبان، اكيموز وسيع پوستي و خونريزي روده، شده ولي به انفوزيون فاكتور پروترومبين، پاسخ داده است.

حالت ناقلي مزمن

دفع مدفوعي سالمونلا به دنبال ابتلاء به آنتروكوليت، يا تب روده ناشي از اين ميكروارگانيسم، براي مدت متغيري ادامه مي يابد. اين مدت، معمولا در حدود چند هفته است. ولي بيماراني كه ارگانيسم ها را به مدت بيش از يكسال بعد از شروع بيماري يا بعد از كشف حالت ناقلي از طريق مدفوع خود دفع نمايند ناقل مزمن، ناميده ميشوند. ميزان بروزحالت ناقلي مزمن بعد از تيفوئيد، در حدود 3-1 درصد و بعد از ساير سالمونلاها كمتر از 1% مي باشد ولي در سالمندان و زنان بيشتر است.

ميزان بروز حالت ناقلي مزمن روده اي، با افزايش سن افراد، افزوده مي شود و سن متوسط اين بيماري در حدود 60 سالگي، مي باشد. اين افراد، ضمنا بيش از ساير افراد جامعه، دچار بيماري هاي كيسه صفرا هستند و لذا علت افزايش بروز حالت ناقلي در سنين بالا را مي توان به شيوع بيماري هاي كيسه صفرا در اين سنين نسبت داد.

دستگاه صفراوي، در تمامي ناقلين مزمنِ سالمونلا تيفي آلوده است و تعداد زيادي باسيل زنده، همراه با صفرا وارد روده مي شود. ضمنا ناقلين مزمن روده اي، نيز باسيل هاي زنده و بيماريزا را همراه مدفوع خود به محيط وارد مي كنند.

بررسي آنتي بادي ضد آنتي‌ژن Vi به منظور يافتن ناقلين مزمن تيفوئيد به كار برده مي شود ولي با اين وجود فقط 70% ناقلين مزمن سالمونلا تيفي، داراي عيار آنتي بادي Vi بيش از 5/1 مي باشند.

مبتلايان به شيستوزومياز ناشي از شيستوزوما هماتوبيوم ادراري، ممكن است دچارحالت ناقلي مزمن ادرار بشوند و باسيل ها را به مدت چندين سال از طريق ادرار خود دفع نمايند.

هـ  - عوارض ناشي از درمان تيفوئيد

درمان آنتي بيوتيكي تيفوئيد، نيز ممكن است به بروز عوارضي منجر شود. واكنش ايديوسنكراتيك نادر ناشي از مصرف كلرامفنيكل، در 25000/1 بيماراني كه تحت درمان با اين دارو قرار ميگيرند عارض مي شود و باعث ايجاد آنمي آپلاستيك شديدي مي گردد. آمپي سيلين و آموكسي سيلين، نيز باعث ايجاد بثورات پوستي و واكنش‌ هاي حساسيتي مي گردند. كوتريموكسازول، ممكن است باعث سركوب مغز استخوان و اختلال فعاليت كبدي بشود.كريزهاي توكسيك، در مبتلايان به تيفوئيدي كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار مي گيرند به صورت تشديد علائم توكسمي، ظاهر مي گردد و به آزاد شدن ناگهاني آندوتوكسين، نسبت داده مي شود و در واقع نوعي واكنش شبه هرگزهايمر به حساب مي ايد.

 

نمودار 3 ـ توزيع گلبول هاي سفيد در بيماران مبتلا به تيفوئيد در كرمانشاه

علائم آزمايشگاهي

مقدار هموگلوبين بر حسب سن و جنس افراد، متفاوت مي باشد. به طوري كه رقم 4/13 گرم در دسي ليتر را براي سنين 15-11 سالگي و ارقام 18-12 گرم در دسي ليتر را براي بالغين، ذكر نموده اند (مذكر 2 16 و مونث 2 14). از طرفي بيماران ما اكثرا در سنين 30-11 سالگي مي باشند و اگر هموگلوبين 1/12 و بيشتر را در آنها طبيعي فرض كنيم حدود نيمي از آنها دچار كاهش خفيف يا متوسط هموگلوبين هستند. پديده اي كه در مبتلايان به تيفوئيد و مخصوصا طي هفته سوم بيماري، دور از انتظار نمي باشد.

ضمنا همانطوركه در نمودار 3 ملاحظه مي شود كمتر از يك سوّم بيماران، دچار لكوپني و درصد خيلي كمتري مبتلا به لكوسيتوز، بوده و لذا گلبول هاي سفيد، در اكثر آنها درحد طبيعي بوده است. توضيح اينكه تعداد گلبول هاي سفيد در اكثر مبتلايان به تيفوئيد درحد طبيعي است و بعضي از اين بيماران دچار لكوپني و ندرتا لكوسيتوز، ميشوند. ضمنا حدود 80% بيماران ما دچار لنفوسيتوز، بوده اند. از طرفي لنفوسيتوز ناشي از تيفوئيد حالت نسبي دارد و به علت نوتروپني حاصله درصد لنفوسيت ها بيشتر به نظر ميرسد. ولي از آنجا كه بيماران ما در اكثر موارد دچار نوتروپني و لكوپني نبوده اند لنفوسيتوز 80% را نمي توان صرفا به نوتروپني ناشي از تيفوئيد، نسبت داد بلكه مي توان ادعا نمود كه يا درصد لنفوسيت ها كلا در اهالي كرمانشاه بيش از بسياري از نقاط ديگر ايران است و يا تيفوئيد، حتي اگر باعث نوتروپني هم نشود موجب بروز لنفوسيتوز مي گردد. پديده اي كه در متبلايان به بروسلوز از وضوح بيشتري برخوردار است. بنابراين انجام مطالعات بيشتري در اين زمينه لازم مي باشد.

اقدامات تشخيصي

يافته هاي آزمايشگاهي، در مراحل مختلف بيماري، متفاوت مي باشد و در اواخر هفته سوّم تيفوئيد درمان نشده، حتي اگر خونريزي روده هم وجود نداشته باشد ممكن است آنمي عارض شود البته اين نوع آنمي، نرموكروم مي باشد. لكوسيتوزگذرا طــي 10-7 روز اوّل بيماري، عارض مي گردد ولي لكوپني با برتري نوتروپني، بعدا عارض مي شود و در خلال هفته سوّم بيماري از شدت بيشتري برخورداراست و بطوركلي شمارش گلبول سفيد، از 1200 تا20000 در ميلي متر مكعب، در موارد بدون عارضه تيفوئيد به چشم مي خورد ولي لكوپني، معمولا از شدت متوسطي برخوردار است و ندرتا به كمتر از 2500 لكوسيت / ميلي متر مكعب خون ميرسد و مشكل زا نمي باشد.

اختلالات انعقادي ناشي از DIC نظير ترومبوسيتوپني، هيپوفيبرينوژنمي يا افزايش آنتي‌ژن هاي وابسته به فيبرينوژن، در بيش از نيمي از بيماران، گزارش شده است ولي ارتباطي بين اين يافته ها و خونريزي باليني، وجود ندارد و اختلالات انعقادي مورد بحث، با بهبودي بيماري اصلاح مي شود.

افزايش گذرا و خفيف آنزيم هاي سرم، در مرحله حاد بيماري، شايع است. به طوري كه افزايش SGOT  آلكالن فسفاتاز و LDH در بيش از 3/1 موارد عارض مي شود و افزايش CPK نيز غيرمعمول نمي باشد. ولي بيليروبين، به ندرت افزايش مي يابد.

طي هفته اوّل بيماري، پروتئينوري خفيف و گذرا شايع است ولي اختلال كليرانس كراتينين و افزايش  BUN و كراتينين سرم در بيماران بدون عارضه، يافت نمي شود.

بيوپسي كليه مبتلايان به پروتئينوري گذرا نشان دهنده گلومروليت ناشي از كمپلكس ايمني بوده و آنتي‌ژن Vi در ديواره مويرگ هاي گلومرول ها يافت گرديده است.

تشخيص قطعي تيفوئيد، براساس جدا كردن ارگانيسم ها از خون بيماران، استوار است ولي مخصوصا در مناطق آندميك، يافتن ارگانيسم ها در مدفوع بيماران، تشخيص بيماري را مسجل نمي كند. با اينحال در بيماري كه داراي علائم باليني مشخصه تيفوئيد است ظن باليني را تقويت مي نمايد. در صورت عدم مصرف آنتي بيوتيك ها كشت خون بيماران در هفته اوّل بيماري در 80% موارد مثبت مي شود ولي در اواخر هفته سوم 30-20 درصد تقليل مي يابد. بيشتر موارد كشت خون مثبت بوسيله كشت اوّلين نمونه، حاصل مي گردد ولي در افراد مظنون، بايستي به كشت دوّم و سوّم نيز اقدام نمود.

طي عود تيفوئيد نيز شيوع مثبت شدن كشت خون، نظير اوّلين حمله بيماري است ولي دوره مثبت بودن خون، كوتاه تر است.

نكته مهمي كه بايد به آن توجه داشته باشيم اينست كه تعداد باسيل ها در خون گاهي از يك عدد در هر ميلي ليتر، تجاوز نمي كند و لذا منفي بودن جواب كشت را نمي توان به آساني به حساب عدم وجود باكتري در خون گذاشت و از اين گذشته محيط كشت را نبايد تا 12-10 روز به دور انداخت .

خون انسان، حاوي موادي است كه داراي اثرات باكتريسيدال، بر ارگانيسم هاي روده اي مي باشند و لذا اگر مقدار زيادي خون، وارد محيط كشت بشود از احتمال مثبت شدن آن كاسته خواهد شد و به همين دليل توصيه شده است كه رقت خون وارد شده به محيط كشت، حداقل به يك چهارم حجم مايع محيط كشت تقليل يابد تا از خاصيت باكتريسيدال آن كاسته شود. ضمنا اضافه كردن موادي نظير صفرا و سولفات سديم Polianethol به محيط كشت، به خنثي كردن اثر باكتريسيدال خون، كمك مي نمايد.

در بيماراني كه تحت درمان با كلرامفنيكل بوده اند حتي اگرنمونه خون را در محيط كشت تا چهار برابر، رقيق كنيم باز هم ممكن است كلرامفنيكل موجود در خون، مانع رشد ارگانيسم ها در محيط كشت بشود و لذا توصيه شده است كه در چنين مواردي از دو محيط كشت، استفاده كنيم و در يكي از آنها خون را تا چهار برابر و در ديگري تا ده برابر، رقيق نمائيم. لازم به ذكر است كه در بيماراني كه تحت درمان با كلرامفنيكل، قرار دارند نيز ممكن است كشت خون مثبت شود. ضمنا اين نتايج شايد قابل تعميم به آنتي بيوتيك هاي جديد نيز باشد.

كشت لخته :

مواد باكتريسيدال موجود در خون، به نظر ميرسد عمدتا در سرم بيماران، تجمع يابد و لذا مثبت شدن لخته در حاليكه كشت خون، منفي باشد پديده نادري نيست و به همين دليل توصيه شده است در صورت لزوم، لخته خون در محيط كشت حاوي املاح صفراوي و استرپتوكيناز به مقدار 100 واحد كشت داده شود.

كشت مغز استخوان :

حتي پس از محو شدن ارگانيسم ها از خون محيطي، تا مدتي مي توان آنها را در مغز استخوان يافت نمود و لذا كشت مغز استخوان حتي پس از منفي شدن كشت خون نيز ممكن است مثبت باقي بماند ولي از آنجا كه اين اقدام به علت ضربه اي كه وارد مي كند احتمالا مي تواند استخوان را به يك كانون عفوني كه قبلا وجود نداشته است تبديل كند تنها زماني قابل توصيه است كه كشت خون، مفيد واقع نشود. هرچند موثرترين روش منفرد ايزولاسيون سالمونلا را كشت BM تشكيل مي دهد. طي مطالعه اي كه بر روي 62 بيمار مبتلا به تيفوئيد، انجام شده است كشت خون در 24 نفر از بيماران، منفي بوده و حال آنكه كشت مغز استخوان يا بيوپسي پوست در اين افراد مثبت گزارش گرديده است.

طي مطالعه ديگري كه برروي 2000 بيمار مبتلا به تيفوئيد، صورت گرفته است كشت مغز استخوان در 89% بيماران و كشت خون در 8/62 درصد آنها مثبت گزارش شده است. ضمنا در بيماراني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار گرفته اند عليرغم منفي بودن كشت خون تا چند روز بعد از دريافت آنتي بيوتيك، ممكن است كشت مغز استخوان مثبت باقي بماند. شايان ذكر است كه تعداد سالمونلا تيفي موجود در هر ميلي ليتر مغز استخوان حدود ده برابر سالمونلاهاي موجود در يك ميلي ليتر خون، مي باشد.

كشت مدفوع  :

كشت مدفوع، در هفته اوّل تيفوئيد، حداقل در 50% بيماران، مثبت مي شود و در هفته دوّم و سوّم بيماري، بر ميزان آن افزوده مي گردد و در بيماراني كه تحت درمان با آنتي بيوتيك ها قرار نگرفته اند در نيمي از موارد، حداقل تا دو ماه بعد نيز مثبت باقي ميماند و بنابراين تا سه ماه بعد نمي توان حدس زد كه آيا حالت ناقلي مداوم، ايجاد خواهد شد يانه؟ سالمونلا پاراتيفي B را در هفته اوّل پاراتيفوئيد، در مدفوع 80-70 درصد بيماران مي توان يافت و در مقايسه با سالمونلا تيفي، با سرعت بيشتري از مدفوع، محو مي گردد.

نكته ديگري كه بايد به آن توجه شود اينست كه در صورت مصرف آمپي سيلين، باكتري هاي روده گاهي مقادير زيادي پني سيليناز، توليد نموده و باعث