نوپديدي سالمونلا هاي مقاوم به درمان  و مروري بر تب روده

 

دكتر حسين حاتمي، دكترحسين پهلوان زاده*

* استاد دانشگاه علوم پزشكي تبريز

 

مقدمه

تب روده بيماري سيستميكي است كه در اثر سالمونلا تيفي و پاراتيفي در انسان ايجاد مي شود و زماني كه بيماري در اثر سالمونلا تيفي عارض گردد معمولا به تب تيفوئيد، موسوم است. اين بيماري از قرن ها قبل وجود داشته و باعث ايجاد ناتواني و مرگ مي شده است ولي در كشورهاي توسعه يافته، با رعايت موازين بهداشتي، مدرنيزه شدن سيستم آب و فاضلاب و كشف آنتي بيوتيك ها تا حدود زيادي فروكش كرده و كنترل گرديده ولي هرگز حذف يا ريشه كن نشده و حتي با بروز مقاومت و ظهور سويه هاي مقاوم به چند دارو به عنوان يك بيماري نوپديد، مطرح گرديده است. درحاليكه در كشورهاي درحال توسعه، به خاطر نارسائي هاي بهداشتي و غيربهداشتي بودن سيستم آب و فاضلاب به عنوان يك معضل بهداشتي مهم، ادامه يافته و مشكل مقاومت داروئي نيز مزيد بر علت شده است و از اينها گذشته به علت اينكه بيش از 90% موارد بيماري را به طور سرپائي درمان مي كنند و گاهي امكانات كافي براي كشت خون در اختيار ندارند آمار دقيقي از موارد قطعي بيماري در دست نمي باشد و تخمين زده مي شود كه سالانه 16 ميليون مورد جديد بيماري با 600000 مورد مرگ ناشي از آن در سطح جهان رخ مي دهد. در اين گفتار، ابتدا به سالمونلاهاي مقاوم به دارو اعم از سالمونلا تيفي، پاراتيفي و بعضي از گونه هاي مولّد سالمونلوز و سپس به مرور كلّي بر ابعاد مختلف تب روده پرداخته مي شود.

در سال 1948 كلرامفنيكل به عنوان داروي استاندارد تيفوئيد، معرفي گرديد و هرچند در عرض 2 سال وجود باكتري هاي مقاوم به آن به اثبات رسيد ولي تا سال 1972 مقاومت سالمونلاها نسبت به اين دارو معضل مهمي به حساب نمي آمد و از آن سال به بعد طغيان هائي در مكزيكو، هند، ويتنام، تايلند، كُره و پِرو به وقوع پيوست و مشخص شد كه مقاومت مزبور، وابسته به پلاسميد است.

اين سروتايپ ها بدواً نسبت به سولفوناميدها، تتراسيكلين و استرپتومايسين نيز مقاوم بوده ولي نسبت به آموكسي سيلين و كوتريموكسازول، حساس بوده اند تا اينكه در فاصله زماني بين دهه هاي 1980 تا 1990 نسبت به تمامي داروهاي خط اوّل (كلرامفنيكل، كوتريموكسازول و آمپي سيلين) مقاوم گرديده و طغيان هائي از بيماري حاصله در هند، پاكستان، بنگلادش، ويتنام، خاورميانه و آفريقا حادث گرديده (نقشه 1) و اين مقاومت نيز وابسته به پلاسميد، تشخيص داده شده است.

سالمونلا تيفي مقاوم به چند دارو همچنان در برخي از نقاط آسيا وجود دارد. هرچند در بعضي از مناطق نيز سويه هاي حساس به كليه داروهاي خط اول، مجددا بازپديد گرديده اند.

ضمنا گزارش هاي پراكنده اي مبني بر مقاومت شديد سالمونلا تيفي و پاراتيفي A نسبت به سفترياكسون (MIC = 64 mg/L) ارائه گرديده است ولي خوشبختانه اين سويه ها نادر هستند. از طرفي مقاومت سالمونلا تيفي نسبت به كينولون ها در منطقه آسيا معضل بزرگي را به بار آورده و در سال 1997 در عرض 6 ماه باعث ابتلاء حدود 8000 نفر و مرگ 150 نفر در تاجيكستان شده است و هرچند اين سويه ها از طريق ديسك هاي آنتي بيوگرام، حساس به كينولون ها گزارش گرديده ولي بعدا مشخص شده است كه حداقل غلظت بازدارنده (MIC) آنها حدود 10 برابر اين غلظت براي سويه هاي حساس، بوده است.

قابل تاكيد است كه براساس مطالعات جديد بايد تجديد نظري در مورد طبقه بندي حساسيت و مقاومت نسبت به فلوروكينولون در بررسي هاي آزمايشگاهي كه از طريق ديسك هاي آنتي بيوگرام انجام مي شود، صورت گيرد؛ به اين مفهوم كه كلّيه سويه هاي مقاوم به ناليديكسيك اسيد ولي حساس به فلوروكينولون ها بايد مقاوم به فلوروكينولون ها در نظر گرفته شوند و همچنين تمامي سويه هائي كه با حساسيت بينابيني يا مقاومت نسبت به فلوروكينولون ها گزارش مي شوند بايد مقاوم به فلوروكينولون ها تلقي گردند.

مقاومت داروئي سالمونلاها در سطح جهان

دانيل سالمون، در سال 1885 اوّلين سويه سالمونلا را شناسائي و گزارش نمود ولي امروزه بيش از 22000 سويه ديگر، تشخيص داده شده و هنوز دفتر سالمونلا بسته نشده است. با شناسائي سويه هاي مختلف سالمونلا، تدريجا ارگانيسم هاي مقاوم به دارو نيز پديدار شده و بر معضلات درماني، افزوده است و هرچند اين پديده را به علل مختلفي نسبت داده اند ولي يكي از علل مهم آن را مصرف گسترده آنتي بيوتيك ها در حيوانات ذكر كرده اند.

طي سال هاي اخير بر ميزان بروز سويه هاي مقاوم سالمونلا افزوده شده و طي 20 سال گذشته به بيش از بيست برابر، افزوده گرديده و در بعضي از موارد، شدت بيماري نيز افزايش يافته است و واقعيت نگران كننده ديگر اينكه ظهور سويه هاي مقاوم، همچنان رو به افزايش مي باشد.

در ايالات متحده، طي مطالعه اي با نمونه گيــري مناسب از گاوهـا، خوك ها، مرغ ها و بوقلمون ها حدود 6/59 درصد سالمونلاهاي جدا شده، نسبت به تمامي آنتي بيوتيك هاي مورد مطالعه، حساس بوده، 8/11 درصد نسبت به يك آنتي بيوتيك و 5/13 درصد نسبت به دو آنتي بيوتيك، مقاوم بوده اند. در اين مطالعه، مقاومت نسبت به تتراسيكلين 34%، سولفامتوكسازول 28%، تيكارسيلين و آمپي سيلين 13%، نئومايسين 8% و پيپراسيلين 7% به دست آمده است.

ضمنا طي سال هاي 1994 و 1995 مطالعة وسيعي در كشور فرانسه انجام شده و سروتايپ هاي مقاوم سالمونلا تيفي موريوم، سالمونلا انتريتيديس، سالمونلا ويرشو، سالمونلا نئوپورت و چند سالمونلاي مقاوم ديگر را يافته اند. در اين مطالعه، شيوع مقاومت در حدود 7/63 درصد براي نمونه هاي تهيه شده از گاوها و 6/33 درصد براي ماكيان ها و 2/34 درصد براي سويه هاي جدا شده از محيط، اعلام گرديده و مشخص شده است كه مقاومت نسبت به آمپي سيلين، استرپتومايسين، كلرامفنيكل و تتراسيكلين در حد بالائي قرار دارد (91%) و سروتايپ تيفي موريوم، شايعترين سالمونلاي مقاوم، شناخته شده است. همچنين مشخص گرديده است كه در آن كشور از ميزان سالمونلاهاي مقاوم به يك دارو كاسته و بر ميزان سالمونلاهاي مقاوم به چند دارو افزوده شده است.

نقشه 1 ـ توزيع جغرافيائي سالمونلاهاي مقاوم

 

در كشور سوئد نيز سالمونلا تيفي موريوم و سالمونلا دوبلين نسبت به بسياري از آنتي بيوتيك هاي قبلي مقاوم ولي نسبت به كينولون هاي جديد، كوتريموكسازول، نئومايسين و جنتامايسين، حساس بوده است و ناچيز بودن ميزان مقاومت را به مصرف محدود و حساب شدة آنتي بيوتيك ها در درمان عفونت هاي سالمونلائي، نسبت داده اند. بسياري از سويه هاي سالمونلاي بررسي شده در فدراسيون روسيه نسبت به كلرامفنيكل، تتراسيكلين و آمينوگليكوزيدها مقاوم بوده‌، به طوري كه شيوع مقاومت نسبت به كلرامفنيكل 48-20%، تتراسيكلين  68-31%  و نئومايسين 40-35% گزارش گرديده است و روند سالانه، نشان دهنده افزايش ميزان مقاومت، بوده و مقاومت سالمونلاهاي جدا شده از خوك نسبت به كلرامفنيكل طي سال هاي 1979 تا 1991 از 3/11% به 6/74%  و در سويه هاي جدا شده از گاو از 3/30% به 61% افزايش يافته است.

جالب توجه است كه طي سال هاي 98-1991 كاهش توليد و واردات و به تبع آن كاهش مصرف آنتي بيوتيك ها در حيوانات، كاهش روند مقاومت، داروئي را در آن كشور به ارمغان آورده است.

سالمونلا تيفي مقاوم در ايران

از دهه 1960 ميلادي به بعد در سطح جهان بر ميزان موارد مقاوم سالمونلا تيفي، افزوده شده و همه گيري هاي وسيع آن از آسيا، خاورميانه و آمريكاي مركزي و جنوبي، گزارش گرديده اسـت. همچنين طي چند سال گذشته، مقاومت سالمونلا تيفي به چندين آنتي بيوتيك در نقاط مختلف كشور، مشاهده شده است و ازجمله طي مطالعه اي در تهران 40 سويه سالمونلا تيفيِ جدا شده از بيماران به سه داروي رده اوّل (كلرامفنيكل، آمپي سيلين و كوتريموكسازول) مقاوم بوده اند. همچنين طي مطالعه اي كه در تبريز صورت گرفته است ميزان مقاومت به يك دارو را در رابطه با سالمونلا تيفي، بالغ بر 4/68% و در ارتباط با پاراتيفي 4/70% گزارش كرده اند و مقاومت نسبت به چند دارو در سال هاي 80-1371 در محدوده 25-9/1 درصد در نوسان بوده است. ضمنا مطالعات انجام شده در بخش هاي اطفال دانشگاه شهيد بهشتي، نشان دهنده آنست كه مقاومت سالمونلا تيفي نسبت به آنتي بيوتيك هاي ردة اوّل، در سال 1372، 4/1% ولي در سال 1373 به 5/23% افزوده گرديده است. در اهواز نيز مطالعه اي در زمينه بررسي مقاومت سالمونلا تيفي صورت گرفته و نشان داده است كه مقاومت نسبت به آمپي سيلين 72%، كلرامفنيكل 7/3 درصد و سفتيزوكسيم 6/1% بوده است ولي طي چند فقره مطالعه در كرمانشاه به عنوان منطقه اي كه همواره بيشترين موارد تيفوئيد كشور را به خود اختصاص داده است تغيير چشمگيري در روند مقاومت نسبت به دارو هاي ضد سالمونلا تيفي طي شانزده سال گذشته (تا سال 1382) مشاهده نگرديده است كه مي تواند نشان دهنده اين واقعيت باشد كه موارد مقاومت گزارش شده در ساير استان ها در واقع از نوع وارده بوده و ارتباطي به سويه هاي بومي كشورمان نداشته است. شايان ذكر است كه طي سال هاي اخير، ميزان موارد مقاوم، در سطح كشور مجددا، رو به كاهش رفته و به وضعيت قبلي، نزديك شده است.

اتيولوژي تب روده

عامل تيفوئيد، نوعي باسيل گرم منفي متحرّك، از خانواده آنتروباكترياسه ها است كه داراي آنتي‌ژن فلاژله اي (H) و ديواره سلولي (O) و پلي ساكاريدي (Vi) در كپسول خود مي باشد. زنجيره پلي ساكاريدي جانبي آنتي‌ژن O موجب ويژگي سرولوژيك ميكروارگانيسم مي گردد و در ويرولانس آن نقش اساسي دارد و لذا سالمونلا هائي غير از سالمونلا تيفي، سالمونلا پاراتيفي A، سالمونلا پاراتيفي B و پاراتيفي C قادر به ايجاد تب روده در انسان، نمي باشند.

اين آنتي‌ژن ها در تهاجم ميكروارگانيسم از داخل روده، به نسوج لنفوئيد و تكثير داخل ماكروفاژها نقش بحراني ايفاء مي نمايند. ضمنا حدود 60 آنتي‌ژن H و چندين آنتي‌ژن O نامگذاري شده است و علاوه بر آن بعضي از سالمونلاها داراي آنتي‌ژن Vi هستند كه مانع آگلوتيناسيون آنتي‌ژن O بوسيله آنتي سرم O مي گردد.

ژنوم سالمونلا

اخيرا ژنوم سالمونلا تيفي مقاوم به چند دارو را كه در سال 1993 از يك كودك مبتلا به تيفوئيد در دلتاي مكونگ  ويتنام جدا شده است به طور كامل سكانس نموده اند. اين ژنوم كه CT18 نامگذاري شده است حاوي تعداد 4809037 جفت اسيد آمينه و 4599 كُدون مي باشد. ضمنا مشخص شده است كه عليرغم اينكه سالمونلا تيفي حدود 100 ميليون سال قبل از اشريشيا كولي منشعب شده است ولي همچنان همرديف (Collinear) هستند كه شايد بتواند توجيه كننده نيازهاي محيطي اين دو ميكروارگانيسم باشد ولي با اين وجود چندين تورفتگي عميق در ژنوم سالمونلا تيفي وجود دارد كه جزاير بيماريزائي سالمونلا نامگذاري شده اند و به نظر مي رسد رمز بقاي اين ميكروارگانيسم در بدن ميزبان باشند. ضمنا ژنوم مزبور داراي دو پلاسميد است كه يكي از آنها بزرگتر بوده و مقاومت نسبت به كلرامفنيكل، آمپي سيلين، تري متوپريم، سولفاميدها و استرپتومايسين بر روي آن كُد شده است.

اپيدميولوژي تب روده

بعضي از ميكروارگانيسم ها هم نظير انسان، با محيط زندگي خود تطابق پيدا مي كنند و برخي ديگر به مبارزه با آن مي پردازند . مثلا سالمونلا تيفي، انسان را ميزبان مناسب و مطلوبي يافته و گاهي تا پايان عمر ميزبان در كيسه صفرا به رشد و تكثير، مي پردازد ولي در بدن حيوانات ديگر رشد نمي كند. از طرفي سالمونلا تيفي موريوم، در بدن گاو گوسفند، موش صحرائي، خوك، طوطي و ماكيان ها رشد مي نمايد ولي به ندرت در كيسه صفرا دوام مي آورد. سالمونلا پاراتيفي B داراي ويژگي هايي بين سالمونلا تيفي و سالمونلا تيفي موريوم است. به اين ترتيب كه نظير سالمونلا تيفي، انگل انسان مي باشد ولي در موارد نادري قادر به ايجاد عفونت، در ساير حيوانات نيز بوده است.  اين ارگانيسم ها در فاضلاب، به مدت چند هفته زنده مي مانند و طي مطالعه اي سالمونلا تيفي به مدت 38 روز در آب فاضلابي كه در دماي معمولي اطاق، نگهداري شده است زنده مانده در حالي كه سالمونلا پاراتيفي B فقط به مدت 21 روز دوام آورده است. در شرايط طبيعي، فاضلاب ها به طور مرتب به وسيله سالمونلا تيفي و پاراتيفي موجود در فضولات بيماران و ناقلين مزمن، آلوده مي شود. فاضلاب هاي آلوده اي كه به درياها مي ريزند نهايتا باعث آلودگي آب دريا نيز مي شوند هرچند آب دريا بسرعت باعث مرگ سالمونلا تيفي مي گردد.

انتشار جغرافيائي

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

بيماري تيفوئيد، در تمام نقاط جهان پراكنده مي باشد. البته در كشور هاي پيشرفته به خاطر رسيدگي به وضع فاضلاب ها و آب ها اين بيماري، تقريبا حذف شده است ولي در كشور هاي درحال توسعه، هنوز به عنوان نوعي بيماري شايع مطرح مي باشد (نقشه 2) و طبق تخمين WHO سالانه حدود 16 ميليون مورد تيفوئيد، در سطح جهان رخ مي دهد و همه ساله حدود يك 600000 نفر در اثر ابتلاء به اين بيماري، جان خود را از دست مي دهند. ميزان بروز ساليانه بيماري در سال 1980 در آسيا در حدود هفت ميليون، آفريقا، چهار ميليون و در آمريكاي لاتين، بالغ بر نيم ميليون تخمين زده شده است. ضمنا ميزان بروز ساليانه بيماري، در كشور آمريكا در حدود 500 مورد مي باشد.

در سال 1996، تاجيكستان با طغياني از تب تيفوئيد، مواجه شده كه نتيجه آن 8000 مورد بيماري بوده است كه 2500 مورد (34%) آنها را كودكان زير 14 سال تشكيل مي داده اند. اين طغيان در نتيجه آلودگي منابع آب آشاميدني به دنبال لب ريز نمودن فاضلاب هاي قديمي و تعمير نشده باقي مانده پس از بارندگي هاي سنگين در اوايل سال 1996 بوده است. همچنين در سال 1997 طغيان جديدي حادث گرديد و حداقل 3000 نفر را در پايتخت اين كشور يعني شهر دوشنبه گرفتار نمود.

 

 

نقشه 2 ـ مناطق آندميك تيفوئيد

 

وضعيت بيماري در ايران

اين بيماري در تمام نقاط ايران وجود دارد ولي براساس آمارهاي موجود در اداره كل مبارزه با بيماري ها در بعضي از مناطق نظير غرب كشور، از شيوع بيشتري برخوردار است و در اين مناطق ميزان آلودگي محيط در حدي است كه حتي گاهي در فصول سرد سال ممكن است طغيان هايي از بيماري حادث شود. مثلا در نيمه اوّل فروردين ماه 1370 شاهد يك همه گيري واقعي در بين پناهندگان عراقي مقيم كرمانشاه بوديم.

روند زماني

اين بيماري، در تمام فصول سال، عارض مي شود ولي در مناطق شديدا آندميك، در فصل تابستان و اوائل پائيز از شيوع بيشتري برخوردار است (نمودار 1). ضمنا بررسي هشت ساله موارد تيفوئيد كشت مثبت در مركز آموزشي درماني امام خميني تهران، لقمان حكيم شهيد بهشتي و سيناي تبريز و كرمانشاه، نشان دهنده اين است كه شيوع بيماري در تابستان و پاييز و به خصوص ماه هاي مرداد تا آبان بيشتر از ساير اوقات سال مي باشد.

نمودار 1 ـ توزيع فصلي بيماران مبتلا به تب روده در مناطق آندميك غرب كشور

 

نمودار 2 ـ توزيع سني مبتلايان به تيفوئيد در مناطق آندميك غرب كشور

تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي

بر طبق آمار هاي موجود، بالغين و كودكان، در تمامي سنين و هر دو جنس به يك نسبت در مقابل ابتلاء به تيفوئيد، حساسند ولي در مناطق آندميك، به علت ابتلائات مكرر در سنين پائين، ميزان حمله بيماري با افزايش سن، كاهش مي يابد و بيش از 75% موارد بيماري، در سنين كمتر از 30 سالگي عارض مي شود (نمودار 2) و گرچه ايمني اكتسابي، تا حدودي باعث ايجاد مصونيت مي شود ولي زنان و مردان سالخورده، با احتمال بيشتري دچار حالت ناقلي مزمن مي شوند زيرا كوله سيستيت، زمينه را جهت بروز عفونت كيسه صفرا مساعد مي نمايد و گرچه حدود 85% موارد حالت ناقلي مزمن، در سنين بالاتر از 50 سالگي رخ مي دهد ولي ميزان بروز بيماري در هر دو جنس تقريبا يكسان است.

اثرات متقابل تيفوئيد و حاملگي

بدون درمان آنتي بيوتيكي 80% از موارد تيفوئيد در حاملگي منجر به سقط يا زايمان زودرس و 60% مرگ و مير جنيني و 25% مرگ و مير مادران مي شده است. در يك بررسي كه در مكزيك در سال 1994 روي 5 خانم حامله مبتلا به تيفوئيد انجام شده، يكي از آن ها سقط كرده يكي زايمان زودرس با جنين مرده داشته و در سه نفر ديگر حاملگي طبيعي ادامه پيدا كرده است و نوزاد هاي آنها هم سالم بوده اند و محققين مكزيكي نتيجه گرفته اند كه سرانجام بارداري در تيفوئيد وابسته به تشخيص زود و درمان به موقع مادر است. ضمنا در تحقيقي هم كه در سال 1988 در آمريكا صورت گرفته از 14 خانم حامله مبتلا به تيفوئيد يك مورد سقط عفوني در هفته 16، يك مورد ادامه بارداري و 11 مورد زايمان زودرس در هفته 35 و 11 مورد زايمان طبيعي بين هفته هاي 40-37 حاملگي گزارش شده است و از 12 نوزاد متولد شده 3 نوزاد دچار عوارض شده اند كه يكي از آنها فوت كرده و 2 مورد ديگر پس از درمان سپسيس، بهبود يافته اند، سالمونلا را در هيچ كدام از نوزادان نيافته اند. در گزارشي هم كه در سال 1974 داده شده از 7 مورد خانم حامله مبتلا به تيفوئيد 1 مورد سقط گزارش شده است. تاكنون ناهنجاري هاي مادرزادي در نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به تيفوئيد، گزارش نشده است و كلا به نظر ميرسد در خانم هاي حامله اي كه در دوّمين و سوّمين ماه حاملگي دچار تيفوئيد مي شوند جنين، تحت تاثير قرار بگيرد. در سال 1994 در ايتاليا يك مورد جالب از تيفوئيد در حاملگي كه به صورت اكلامپسي بروز كرده است. بيمار خانم 26 ساله اي بوده كه در هفته 30 حاملگي به علت اكلامپسي تحت عمل سزارين قرار گرفته و پس از آن با علائمي دال بر اختلال كار كبد و پانكراس، افزايش كراتينين خون، اسيدوز متابوليك، هيپوتانسيون سيستوليك و دياستوليك، آسيت هموراژيك جهت وي و سندرم (Multiple Organ Failure) MOF ناشي از مسموميت حاملگي تشخيص داده شده و سپس طي بررسي هاي آزمايشگاهي به طور اتفاقي متوجه شده اند كه تست تيفوئيد وي مثبت مي باشد و پس از شروع درمان آنتي بيوتيكي، مشكلات باليني بيمار حل شده و با توجه به پاسخ مناسب نسبت به درمان آنتي بيوتيكي، مشخص شده كه عوارض حاصله در بيمار، ناشي از تيفوئيد بوده كه به شكل مسموميت حاملگي خود را نشان داده است.

ضمنا در مطالعه اي كه در غرب كشور، بر روي 40 نفر خانم باردار، انجام شد مشخص گرديد كه الگوي فصلي و ساير ويژگي هاي اپيدميولوژيك بيماري، تفاوتي با دوران غيربارداري ندارد و علائم و نشانه هاي بيماري نيز به استثناي هپاتواسپلنومگالي، نظير افراد غيرحامله مبتلا به اين بيماري است. در اين مطالعه ميزان موارد هپاتواسپلنومگالي، به ترتيب 41% و 3/5% بود كه در مقايسه با افراد غيرباردار مبتلا به تيفوئيد (81% و 31%) اختلاف معني داري را نشان مي داد كه مي توانست ناشي از عدم سهولت لمس كبد و طحال در دوران بارداري و بويژه در سه ماهة سوّم باشد. شايان ذكر است كه از 14 بيماري كه در سه ماهة اوّل بارداري بستري شده بودند 4 نفر (29%) سقط كرده، از 16 بيماري كه در سه ماهة دوّم بستري گرديده بودند 4 نفر (25%) سقط يا زايمان زودرس داشته و از 10 بيماري كه در سه ماهة سوّم بستري شده بودند با يك مورد مرگ مادري، مواجه گرديديم. به عبارت ديگر در اين مطالعه 20% آنان دچار سقط، زايمان زودرس يا مرده زايي گرديده و يك نفر (5/2 درصد) جان خود را از دست داده اند.

حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري

حساسيت نسبت به تيفوئيد، عموميت دارد ولي آكلوريدري، باعث افزايش آن مي شود و مقاومت بعد از ابتلاء يا واكسيناسيون در مقابل ورود تعداد زيادي باكتري به بدن، كافي به نظر نمي رسد. ميزان حمله، در مناطق بومي، با افزايش سن،كاهش مي يابد و بيماري در سنين مدرسه و قبل از آن شايع تر است و در مجموع حدود 75% موارد بيماري در سنين كمتر از 30 سالگي بروز مي نمايد و در كشور هاي با وضع اقتصادي نامطلوب، در ارتباط با وضعيت بهداشتي بد، فقر، ازدحام جمعيت و جنگ مي باشد. ضمنا ميزان حملات ثانويه بيماري در تماس هاي خانوادگي، در حدود 3% مي باشد.

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

انسان، مخزن تيفوئيد است و اين موضوع شامل بيماران، ناقلين موقت و ناقلين مزمن مي شود. انسان از طريق مدفوع، ادرار، مواد  استفراغي، چرك و ترشحات تنفسي باعث آلودگي محيط، مي گردد. شدت دفع باكتري از فردي به فرد ديگر و حتي در يك فرد واحد از زماني به زمان ديگر متفاوت مي باشد و از 500 باكتري تا 45 ميليون در هر گرم مدفوع، متغير است. البته رقم چهارصد و پنجاه ميليون در هر گرم مدفوع در بعضي از ناقلين را نيز ذكر كرده اند. محتويات دئودنوم، حاوي تعداد زيادي سالمونلا تيفي است و در صورت تزريق وريدي پانكرئوزايمين و تحريك كيسه صفرا بر ميزان آن افزوده مي شود. اين بيماري از راه هاي زير، منتقل مي شود:

1) مصرف آب هاي آلوده به ادرار و مدفوع بيماران و ناقلين

2) مصرف ميوه و سبزيجات خام آلوده

3) مصرف شير و لبنياتي كه به وسيله ناقلين يا بيماران آلوده شده است

4) انتقال مكانيكي باكتري، به وسيله مگس به غذا ها

5) مصرف صدف خوراكي خام يا نيم پز

6) مصرف بچه ماهي خام (در فرهنگ عوام).

وقتي سالمونلا تيفي و پاراتيفي باعث آلودگي آب هاي آشاميدني بشوند معمولا تعداد آن ها چندان زياد نمي باشد و تحت چنين شرايطي احتمال بروز اپيدمي ناشي از سالمونلا پاراتيفي B بسيار كم است و لذا به طور كلّي همه گيري ناشي از اين ميكروارگانيسم خيلي به ندرت ايجاد مي شود و حال آن كه احتمال همه گيري ناشي از سالمونلا تيفي با منشاء آب هاي آلوده بسيار زياد است. ضمنا احتمال بروز تيفوئيد، به دنبال مصرف صدف، بيشتر از ابتلاء به اين بيماري در تعقيب شنا كردن در آب هاي آلوده است و لذا در صورتي كه صدف هاي آلوده، قبل از طبخ كامل، به مصرف برسند باعث انتقال آلودگي به انسان مي گردند و طبق آمار هاي موجود در كشور فرانسه حدود يك ميليون مورد تيفوئيد ناشي از مصرف صدف طي دودهة گذشته گزارش گرديده است و موارد پاراتيفوئيد گزارش شده بسيار كم بوده است.

شير و خامه، محيط  هاي كشت مناسبي هستند و در صورتي كه به سالمونلا تيفي يا پاراتيفي، آغشته شوند اين ارگانيسم ها به سرعت رشد نموده و در افرادي كه شير و خامه را به صورت خام، مصرف نمايند باعث ايجاد بيماري مي گردد. نحوه آلودگي شير، معمولا از طريق شستشوي پستان حيوانات يا ظروف حاوي شير، به وسيله آب هاي آلوده و يا تماس دستان آلوده با شير مي باشد و خود گاو و ازجمله پستان هاي آن دچار عفونت ناشي از سالمونلا تيفي نمي شود ولي آلودگي حيوانات، با سالمونلا پاراتيفي به اثبات رسيده است.

همه گيري ناشي از مصرف خامه و بستني آلوده نيز گزارش شده است. ضمنا سالمونلا پاراتيفي B  قادر است به مدت دو ماه، در كَره، زنده بماند و چندين همه گيري تيفوئيد و پاراتيفوئيد در رابطه با مصرف پنير گزارش گرديده است. عفونت ناشي از مصرف گوشت آلوده به مراتب كمتر از شير و خامه آلوده عارض مي شود ولي با اين حال همه گيري هاي پراكنده اي در رابطه با مصرف گوشت هايي كه به طور ثانويه آلوده شده است نيز گزارش كرده اند. ميوه ها و سبزي هاي آلوده، مخصوصا در كشور هاي حوزه مديترانه و گرمسيري، جزو منابع عفونت محسوب مي شوند. لازم به يادآوري است كه اين  مواد از طريق آبياري با آب هاي آلوده دستخوش آلودگي واقع مي گردند. مگس نيز مي تواند از طريق پاها و خرطوم خود، سالمونلا را به مواد غذايي منتقل كند. انتقال مستقيم عفونت، از فردي به فرد ديگر شايع نمي باشد و معمولا از طريق آلودگي غذايي منتقل مي گردد.گرچه انتقال مستقيم از طريق هموسكسواليته نيز گزارش شده است.

 

پزشكان به هنگام معاينه دقيق و كامل و پرسنل پرستاري، در حين مرتب كردن تخت و لباس و ساير مراقبت هاي پرستاري با ميكروارگانيسم ها تماس نزديكي  پيدا خواهند كرد و در صورت بي مبالاتي بهداشتي با احتمالي نظير تماس خانوادگي (3%) ممكن است آلوده شوند و كاركنان آزمايشگاه، نيز همواره در خطر ابتلاء به تب روده هستند و از طرفي انتقال عفونت، از طريق آندوسكوپ آلوده نيز گزارش شده است. ضمنا انتقال داخل رحمي، از مادر باكتريميك و انتقال حين زايمان از مادر ناقل نيز گزارش گرديده است. باسيل تيفوئيد، تا زماني كه در ترشحات و فضولات بدن وجود دارد قابل انتقال مي باشد. اين مدت از هفته اوّل بيماري تا تمام دوران نقاهت ادامه دارد و براي پاراتيفوئيد 2-1 هفته و در ناقلين مزمن، تا زمانيست كه ارگانيسم ها در مدفوع يافت مي شوند.

پاتوژنز و پاتولوژي

پيشرفت بيماري بعد از بلع سالمونلاها تحت تاثير تعداد و ويرولانس باكتري ها و عوامل ميزباني متعددي قرار مي گيرد. به طوري كه در افراد سالم، بايستي يك ميليون تا يك بيليون سالمونلا تيفي، بلعيده شود تا باعث ايجاد بيماري، گردد و ارتباط مستقيمي بين تعداد باسيل بلعيده شده و ميزان حمله بيماري، يافت شده است. باين ترتيب كه ميزان حمله تيفوئيد، پس از بلع يكصد هزار باسيل، 38 درصد و با يك بيليون باسيل، 90 درصد بوده است. بااينحال در صورتي كه ويرولانس ارگانيسم ها بسيار زياد و يا مقاومت ميزبان، كاسته شده باشد تعداد كمي از ميكروارگانيسم، نيز قادر به ايجاد بيماري خواهد بود. از طرفي بلع تعداد كمي از ميكروارگانيسم ها مثلا يك دهم تا يك صدم تعدادي كه باعث ايجاد بيماري، مي شود مي تواند به بروز عفونت بدون علامت، منجر گردد.

گرچه قبلا تصور مي شده سالمونلا تيفي، قادر به تهاجم به لوزه ها و ورود به بدن از طريق لنفاتيك هاي حلقي، مي باشد ولي امروزه چنين تصوري به اثبات نرسيده است.

بطور كلي، ارگانيسم ها از طريق دهان به معده مي رسند و با محيط اسيدي معده و PH پائين، تماس يافته و تعدادي از آنها از بين ميرود زيرا بسياري از سالمونلاها در مقابل PH حدود 2 كه به طور طبيعي، در معده، حاصل مي شود مقاومتي نداشته و حيات خود را از دست مي دهند ولي باسيل هائي كه زنده مي مانند به روده كوچك، رسيده و در آنجا نيز تحت تاثير فلور طبيعي و ساير مكانيسم هاي دفاعي روده، از تعداد آنها كاسته مي شود و يا كلا از بين ميروند.

سالمونلاهائي كه از سدهاي دفاعي معده و ابتداي روده باريك، عبور مي كنند در روده باريك، ممكن است تكثير يابند و از طريق مخاط روده، به عقده هاي لنفاوي مزانتريك رسيده سرانجام، پس از عبور از قنات توراسيك، به جريان خون مي رسند و باعث ايجاد باكتريمي گذرائي مي گردند ولي سريعا بوسيله سلول هاي رتيكولوآندوتليال موجود در كبد، طحال، مغز استخوان و عقده هاي لنفاوي، پاكسازي مي شوند و به اين ترتيب در سلول هاي سيستم رتيكولوآندوتليال، شروع به تكثيرمي نمايند و مجددا وارد جريان خون مي گردند.

ضايعات اصلي، در مبتلايان به تيفوئيد و يا پاراتيفوئيد در اثر پروليفراسيون سلول هاي آندوتليال در سيستم رتيكولوآندوتليال، ايجاد مي شود. اين تجمع سلولي درعروق خوني، نهايتا باعث تشكيل كانون هاي التهابي، در بسياري از ارگان ها و نكروز نسجي، در بعضي از آنها مي شود. البته اين تغييرات، در نسج لنفوئيد ديواره روده، عقده هاي لنفاوي مزانتريك و در طحال، شايع تر مي باشد و مشخص ترين ضايعات حاصله، شامل اولسراسيون مخاط روده در ناحيه پلاك هاي Peyer روده باريك مي باشد.

در اتوپسي، تغييرات پاتولوژيك چندي در روده، يافت مي شود. به طوري كه در بعضي از موارد، آنتريت شديد همراه با نازك شدن شديد ديواره روده و در موارد بسيار نادري تراوش خون از مخاط سرتاسر روده، جلب توجه مي نمايد. و حال آنكه در اكثر موارد، مخاط روده، سالم است و فقط اولسرهائي در پلاك هاي Peyer ايلئوم انتهائي، يافت مي گردد و حتي در بعضي از موارد، عليرغم بروز تمامي علائم مشخصه تيفوئيد، مخاط روده، كاملا سالم مي باشد. در اكثر موارد كشنده تيفوئيد و پاراتيفوئيد، پرخوني سطحي روده، اُمنتوم ومزانتر، وجود دارد و در صورتي كه پرفوراسيون، ايجادشده باشد علائم پريتونيت، در حفره شكمي، يافت مي گردد.

در صورتي كه وسعت پارگي روده، زياد باشد ممكن است مقادير زيادي مايع آزاد و آبسه هاي لوكاليزه اي در ربع تحتاني راست شكم يا در لگن، يافت شود ولي در صورتي كه وسعت پارگي، زياد نباشد و نشت مختصري وجود داشته باشد علائم واكنش خفيف پريتون يافت مي گردد. البته گاهي عليرغم اينكه هيچگونه پارگي در روده، يافت نمي شود مقادير زيادي مايع آزاد، در حفره شكمي وجود دارد و علائم ايلئوس پاراليتيك نيز عارض مي شود.

فوليكول هاي لنفوئيد روده بزرگ نيز گاهي گرفتار مي شود و مخصوصا تغييراتي در مجاورت دريچه ايلئوسكال بوجود مي ايد و آپانديس، نيزممكن است دچار اولسراسيون و پارگي گردد. ضمنا گاهي پرفوراسيون ها كوچك و به اندازه سرسوزن مي باشد.

در مرحله باكتريمي مداوم، سيستم صفراوي بطور منظم دچار عفونت شده و باسيل هاي تيفوئيد، در داخل صفرا تكثير مي يابند و لذا ميليون ها باسيل، به داخل روده، سرازير گرديده و مخصوصا در خلال هفته دوّم و سوّم بيماري، باعث مثبت شدن كشت مدفوع، مي شود. عفونت كيسه صفرا معمولا بدون علائم باليني است ولي گاهي باعث ايجاد كوله سيستيت با علامت نيز مي شود. شايان ذكر است كه باسيل هائي كه از طريق صفرا وارد فضاي روده مي شوند يا مجددا به جدار روده تهاجم نموده و وارد بدن مي گردند و يا از طريق مدفوع، دفع مي شوند.

تغييرات سيستم رتيكولوآندوتليال، شامل پروليفراسيون سلول هاي مونونوكلئر، مي باشد و گرفتاري نسوج لنفوئيد روده، بويژه پلاك هاي Peyer ايلئوم ترمينال، به نكروز و اولسراسيون اين نواحي، منجر مي شود و آسيب عروقي مناطق اولسره، موجبات خونريزي روده را فراهم مي نمايد.

گرچه ضايعات روده، معمولا به لايه مخاطي و زير مخاطي، محدود مي گردد ولي لايه عضلاني و سروز نيز گاهي دچار آسيب، مي شوند وبه پارگي روده، منجر مي گردند. البته بهبودي اين ضايعات، به توليد اسكار و تنگي روده، نمي انجامد. كبد، طي بيماري تيفوئيد، بزرگ مي شود و كانون هاي نكروزه همراه با تورّم ابري شكل هپاتوسيت ها در آن يافت مي گردد. طحال و عقده هاي لنفاوي مزانتريك نيز بزرگ شده و هيپرپلازي سلول هاي رتيكوآندوتليال در آنها بوجود مي ايد. البته كانون هاي نكروتيك، نيز در كبد و طحال و گاهي كليه ها يافت مي شود و كانون هاي طحالي، ممكن است به عنوان منبع عفونت اوّليه، يا عودهاي بعدي بيماري، عمل نمايد.

عقده هاي لنفاوي مزانتريك نيز در مبتلايان به تيفوئيد، گرفتار مي شود و شدت اين گرفتاري گاهي بسيار زياد است و گاهي عليرغم اولسراسيون وسيع روده، از شدت چنداني برخوردار نمي باشد. از نظرهيستولوژيك، بيشتر گرفتاري سلول هاي آندوتليال موجود در سينوس ها يافت مي گردد نه سلول هاي لنفوئيد و ضمنا گرفتاري سلول هاي لنفوئيد ساير نقاط بدن نيز چندان بارز نمي باشد. ضايعات ماكولوپاپولر پوستي، شامل انفيلتراسيون سلول هاي مونونوكلئر و پرخوني عروقي مي باشد. گرفتاري كليوي، احتمالا پديده شايعي است زيرا حدود يك چهارم تايك سوم بيماران در مرحله حاد بيماري، سالمونلا تيفي را از طريق ادرار خود دفع مي نمايند ولي آسيب دايمي كليوي، بسيار نادر است و حالت ناقلي ادراري نيز شايع نمي باشد و معمولا در زمينه ناهنجاري ها و بيماري هاي قبلي كليه ها رخ مي دهد. باتوجه به اينكه سالمونلا تيفي، باعث ايجاد آندوتوكسمي نمي شود و آندوتوكسين را نمي توان در خون بيماران مبتلا به تيفوئيد يافت نمود عوامل ديگري غير از آندوتوكسين باعث ايجاد تب و توكسمي مي گردند. به عبارت ديگر تب و ساير علائم عمومي، احتمالا در اثر آزاد شدن سيتوكين ها (Cytokins) از فاگوسيت هاي مونونوكلئريِ آلوده، عارض مي شود.

خلاصه اينكه اهميت آندوتوكسين، در پاتوژنز سالمونلا تيفي، مشخص نمي باشد. زيرا تزريق آندوتوكسين مربوطه، در انسان باعث ايجاد بعضي از علائم تيفوئيد، مي گردد، به طوري كه لرز، تب، تاكيكاردي، ميالژي، بي اشتهائي، تهوع، ترومبوسيتوپتي و لكوپني، در هر دو حالت، ايجاد مي شود ولي تزريق مكرر آندوتوكسين، باعث ايجاد تحمل، مي گردد و تزريقات بعدي، باعث ايجاد هيچگونه علامت يا نشانه اي نمي شود. از طرفي وقتي سالمونلا تيفي، وارد بدن افرادي بشود كه نسبت به آندوتوكسين، تولرانس پيدا كرده اند باعث ايجاد علائم و نشانه هاي ذكرشده، مي شود. بنابراين عوامل ديگري غير از آندوتوكسين باعث، ايجاد تب و توكسمي مي گردند. لازم به ذكر است كه آندوتوكسمي در شوك سپتيك تيفوئيدي به اثبات رسيده است.

آنتي‌ژن Vi كه در سطح باسيل تيفوئيد قرار دارد در فعاليت باكتريسيدال سرم و فاگوسيتوز، مداخله مي نمايد و لذا در ويرولانس ميكروب، دخالت دارد. ضمنا ميزان بروز بيماري، در افراد داوطلبي كه بوسيله سويه هاي واجد Vi آلوده شده اند بيشتر از سويه هاي فاقد Vi بوده است.

مصرف قبلي بعضي از آنتي بيوتيك ها موجب افزايش حساسيت در مقابل عفونت ناشي از سالمونلا تيفي شده و خود، حاكي از آنست كه فلور طبيعي روده، نقش دفاعي مهمي در مقابل تهاجم باسيل هاي تيفوئيد دارند. لازم به ذكر است كه ايمني ناشي ازتيفوئيد، صرفا ناشي از سيستم ايمني هومورال نمي باشد زيرا مشخص شده است كه فعاليت و مداخله بازوي سلولي نيز يكي از ويژگي هاي مهم عفونت ناشي از سالمونلا تيفي است.

(Lymphocyte migration inhibition) LMI  نسبت به آنتي‌ژن سالمونلا تيفي را مي توان در اغلب بيماران مبتلا به تيفوئيد، يافت نمود. ضمنا شدت LMI و درصد بيماراني كه از اين نظر مثبت هستند از هفته اوّل تا سوّم بيماري افزايش مي يابد و در طي مطالعه اي مشخص شده است كه در بيماراني كه تست LMI در آنها منفي است شدت بيماري بسيار زياد و عوارض تيفوئيد نيز افزونتر بوده است.

درمان با كلرامفنيكل، تاثيري بر تست LMI ندارد و ارتباطي بين عيار تست ويدال و مثبت بودن LMI  يافت نشده است. البته اينگونه يافته ها قابل تاكيد بيشتري است زيرا به نظر مي رسد كه واكسيناسيون با TAB  باعث تحريك ايمني سلولر، نمي شود و موجب القاي LMI نمي گردد و علاوه بر اينها آنتي بادي هائي كه در تعقيب واكسيناسيون TAB توليد مي شود با آنتي بادي هائي كه در اثر ابتلاء به بيماري توليد مي گردد تفاوت دارند، به طوري كه آنتي بادي هاي ناشي از واكسن نسبت به 2ME ، مقاوم و آنتي بادي هاي ناشي از بيماري، حساس هستند. البته اين يافته ها مغايرتي با ارزش پيشگيرنده واكسن TAB ندارد و بيشتر، حاكي از آنست كه پاسخ ايمني هومورال، مهمترين پاسخ ايمني، در مقابل عفونت ناشي از سالمونلا تيفي نمي باشد.

در مطالعات تجربي برروي موش هاي مبتلا به نقص لنفوسيت هاي T مشخص شده است كه اين حيوانات در مقابل عفونت ناشي از سالمونلا آنتريتيديس، جان سالمي به در مي برند ولي در رابطه با پاك شدن كامل ميكروارگانيسم ها از بدن، دچار اشكال مي گردند و لذا اِشكال در ايمني سلولر، ممكن است ارتباطي با حالت ناقلي، داشته باشد. ضمنا واكسن زنده سالمونلا باعث مصونيت موش هاي طبيعي مي شود و حال آنكه در موش هاي مبتلا به نقص سلولهاي T بي تاثير است.

در مجموع، ايمني سلولر، در رابطه با مصونيت در مقابل تيفوئيد، اهميت زيادي دارد و در بيماراني كه دچار تيفوئيد بسيار شديدي هستند تعداد لنفوسيتهاي T كاهش مي يابد. ضمنا بسياري از ناقلين تيفوئيد، نسبت به آنتي‌ژن هاي سالمونلا تيفي در تست LMI واكنش نشان نمي دهند در حاليكه دچار اختلال كامل سيستم ايمني سلولر، نمي باشند بلكه حالت ناقلي، ممكن است حاصل نقص اختصاصي پاسخ ايمني سلولر، نسبت به سالمونلا تيفي باشد. همچنين مشخص شده است كه تيفوئيد، با القاي موقت افزايش فعاليت بيگانه خواري غيراختصاصي در سيستم رتيكولوآندوتليال و توليد آنتي بادي هاي باكتريسيدال ويژه تايپ ارگانيسم، باعث تحريك مقاومت ميزبان، مي شود. اين آنتي بادي ها باعث كاهش تكثير خارج سلولي باكتري ها و تقويت اپسونيزاسيون، مي گردند. البته حساسيت نسبت به حملات اوّليه يا بعدي تيفوئيد، ارتباطي با عيار آنتي بادي هاي ضد O ،  H و Vi ندارد.

ارتباط سالمونلاها و HIV/AIDS

عليرغم اينكه ميزان بروز عفونت هاي ناشي از سالمونلاهاي غيرتيفي در زمينه HIV/AIDS به چندين برابر افزوده مي شود ولي در مورد سالمونلا تيفي با وفور نسبتا كمتري رخ مي دهد. مثلا در مناطقي كه سالمونلا تيفي به صورت آندميك وجود دارد ميزان تيفوئيد باليني در افراد HIV مثبت، 25 برابر بيشتر از افراد 35ـ1 ساله اي است كه HIV منفي هستند و نسبت به جمعيت عمومي نيز 60 برابر بيشتر مي باشد. در بيماران HIV مثبت، تيفوئيد ممكن است به صورت اسهال حاد يا كوليت تظاهر نمايد و اين در حالي است كه تمايل به عود نيز در اين افراد زياد است. بيماران HIV+ مستعد به بسياري از عفونت ها و ازجمله عفونت هاي سالمونلائي خارج روده اي مي باشند. حتي با وجود استفاده از داروهايي مانند زيدوودين (Zidovudin) كه ميزان ابتلاء به عفونت را در اين بيماران كاهش ميدهد، عفونت هاي سالمونلائي به صورت شايعي در اين بيماران ديده ميشود و باكتريمي هاي راجعه سالمونلائي يكي از علل قطعي ناخوشي مي باشد. اين عفونت ها با چهره هاي باليني مختلفي همچون اسهال هاي شديد و حاد، باكتريمي و مرگ بروز خواهدكرد و درمان آنها بسيار مشكل مي باشد و عود باكتريمي در جريان درمان آنتي بيوتيكي نيز به كرّات ديده ميشود. ضمنا گزارش ها نشان مي دهدكه در بيماران HIV+ ، عفونت هاي سالمونلائي باعث افزايش عوارض و مرگ مي گردد.

در يك مطالعه كه در حراره پايتخت زيمبابوه بر روي 168 كودك HIV+ انجام شده است، شايعترين پاتوژن هاي موجد باكتريمي به ترتيب استافيلوكوك كواگولاز منفي، استافيلوكوك آرئوس، استرپتوكوك پنومونيه، گونه هاي سالمونلا بخصوص سالمونلاهاي غيرتيفي، اشريشياكولي و كلبسيلا بوده است و 16% از اين كودكان حتي با وجود درمان هاي مناسب، جان خود را از دست داده اند. همچنين در يك مطالعه ديگركه در آفريقا بر روي تعدادي از كودكان كمتر از پنج سال مبتلا به اسهال شديد انجام شده است، از نمونه خون 68% بيماران سويه هاي مختلف سالمونلائي و بخصوص سالمونلاهاي غيرتيفي، جدا شده است كه البته ارتباط مستقيمي با عفونت هاي ناشي از HIV  نداشته است. مطالعه ديگري كه در كنيا انجام شده است، بخوبي نشان مي دهدكه شايعترين سويه سالمونلاي جدا شده از خون مبتلايان به ايدز، سالمونلا تيفي موريوم بوده است كه 47% آنها نيز به سه آنتي بيوتيك و يا حتي بيشتر مقاوم بوده اند.

گرچه عفونت هاي باكتريايي در افراد HIV+ از شيوع بيشتري برخوردار مي باشد ولي بروز آرتريت سپتيك در اين بيماران به ندرت گزارش مي شود، با اين همه گزارشاتي از آرتريت سپتيك در افراد HIV+ كه عامل آن گونه هاي سالمونلا بوده است ارائه گرديده است.

نكته قابل ذكر ديگر اينكه؛ داروي زيدوودين بر عليه سالمونلاها در شرايط آزمايشگاهي، موثر مي باشد و لذا انتظار مي رود استفاده از اين دارو احتمال عفونت هاي سالمونلائي را در افراد آلوده به HIV كاهش دهد هرچند در يك مطالعه كه در سال 1996 در آمريكا انجام شده نشان داده شده است كه حداقل در شرايط  آزمايشگاهي، زيدوودين تاثيري بر سالمونلاها در مدل هاي حيواني آلوده به HIV نداشته است.

براساس داده هاي موجود به نظرمي رسد تب روده و يا كلا عفونت هاي سالمونلائي و عفونت‌ ناشي از HIV تاثير سينرژيستيك بر يكديگر داشته باشند. به طوري كه شدت عفونت هاي ناشي از سالمونلا تيفي در افراد آلوده به HIV يا افرادي كه علايم بيماري ايدز در آنها ظاهر شده است، شبيه بيماراني مي باشدكه سيستم ايمني آنها نقص داشته و يا تضعيف شده باشد. در بيماران مبتلا به ايدز سالمونلاتيفي منجر به بروز علائمي چون آنتروكوليت، اسهال هاي حاد و اولسرهاي ركتال خواهد شد و تمايل به عود نيز در اين بيماران بيشتر خواهد بود.

علائم باليني تب روده

دوره كمون تيفوئيد

دوره نهفتگي تيفوئيد، در حدود 60-3 روز و در اغلب موارد، 14-7 روز است و براساس بعضي از شواهد موجود، زماني كه عفونت از طريق آب هاي آلوده منتقل شود اين دوره، طولاني تر مي باشد. ضمنا رابطه معكوسي بين طول دوره نهفتگي و تعداد باسيل بلعيده شده وجود دارد. به اين مفهوم كه با صدهزار باسيل، در حدود 13 روز، با ده ميليون باسيل در حدود 11 روز و با يك بيليون باسيل در حدود 6 روز بوده است.

در روزهاي اوّل بيماري

علائم غيراختصاصي نظير تب، لرز و سردرد خفيف، عارض مي شود و در موارد مشخص (تيپيك) بيماري در عرض يك هفته، بر شدت اين علائم، افزوده شده و به ضعف و سستي شديدي مي انجامد و در اواخر هفته اوّل بيماري، دماي بدن بيمار به 40-8/38 درجه سانتيگراد مي رسد. تظاهرات باليني بيماري، يكي پس از ديگري در عرض 3-1 هفته ظاهر ميشوند. اين بيماران در 60-40 درصد موارد، دچار اسپلنومگالي و در 50-25 درصد موارد، دچار هپاتومگالي مي گردند و گرچه لرز، در بسياري از بيماران، عارض مي شود ولي لرز تكان دهنده، يافته شايعي نمي باشد. تداوم سردرد نيز بيش از شدت آن جلب توجه مي كند ولي گاهي شدت آن نيز خيلي زياد است و با مننژيت، اشتباه مي شود. درد منتشر عضلاني و مفصلي نيز شايع است ولي از شدت چنداني برخوردار نمي باشد.

علائم اوّليه اي نظير تب، درد شكم و ضعف، در تمام طول بيماري، ادامه مي يابد و در موارد درمان نشده، به مدت يكماه يا بيشتر به طول مي انجامد. درد شكم، در بيش از 50% موارد، عارض مي شود و حالت منتشر دارد و يا محدود به ربع تحتاني راست شكم، در حوالي ايلئوم ترمينال، مي باشد ولي اتساع شكم، پديده شايعي است و تحرّك روده ها كاهش مي يابد. ضمنا اسهال، در يك سوم بيماران، بروز مي نمايد و حالت آبكي، يا نيمه جامد دارد و به سوپ نخود تشبيه شده است. البته يبوست، در مراحل اوّليه بيماري، شايعتر است و هرچند اسهال در كودكان و در زمينه HIV/AIDS شايع مي باشد ولي اصولا تيفوئيد، جزو بيماري هاي مولّد اسهال، طبقه بندي نمي شود. استفراغ نيز تا اواخر هفته اوّل بيماري، عارض مي شود ولي معمولا از شدت چنداني برخوردار نمي باشد.

بسياري از بيماران، دچار سرفه مي شوند و حتي در چند روز اوّل بيماري، شباهت زيادي به مبتلايان به برونشيت حاد پيدا مي كنند و بعضي از بيماران، از گلودرد نيز شاكي هستند.

جدول 1 ـ توزيع بيماران عراقي و ايراني مبتلا به تب روده بر حسب شكايات هنگام مراجعه