نگاهي به نوپديدي عفونت هاي آربوويروسي

 

دكتر علي مهرابي توانا

مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد و بازپديد و بيوتروريسم

 

مقدمه:

انتقال ويروس ها را از طريق بندپايان به انسان و يا حيوان بيماري هاي آربوويروسي نامند كه در اصل ويروس در بدن حشرات بدون اينكه آسيب خاصي به آن وارد سازد تكثير يافته و به هنگام نيش‌زدن وارد خون انسان و يا حيوان شده و پس از گذراندن دورة ويرمي سبب بروز تظاهرات بيماري مي گردد.

ويروس هاي متعددي به عنوان آربوويروس، مطرح هستند كه از همه مهمتر خانوادة توگاوريده مي باشند (جدول 1) كه هر يك در انسان و حيوانات سبب ايجاد بيماري مي گردند.

جدول 1 ـ برخي از ويژگي هاي آربوويروس ها

 

 

بيش از 500 نوع ويروس وجود دارد كه مي تواند به عنوان آربوويروس مطرح باشند ليكن تنها 100 مورد بيماري آربوويروسي در انسان شناسايي شده است(1). اين بيماري ها معمولاٌ به صورت اسپوراديك در اقصي نقاط جهان وجود دارند (2). ناقلين متعددي نيز در انتقال بيماري هاي آربوويروسي نقش دارند كه مي توان از پشه هاي فلبوتوموس، آيدس، كوليسيده ها و برخي از كنه ها از جنس Hyloma spp نام برد.

بيماري هايي كه توسط آربوويروس ها ايجاد مي شوند عبارتند از آنسفاليت، بيماري هاي تبداري كه گاهي بثورات پوستي مي باشند و تب هاي خونريزي دهنده (Heamorragic fever) (3). اين بيماري ها با توجه به گسترش مسافرت و تجارت هاي بين المللي روز به روز ابعاد گسترده تري پيدا نموده اند و در اغلب نقاط جهان يافت مي شوند. بيماري هاي آربوويروسي نه تنها در سطح ملّي در هر كشوري مهم هستند بلكه از نظر بين المللي نيز به سبب بروز نگراني هايي در جامعه جهاني شده اند. اين بيماري ها به عنوان بيماري هاي نوپديد يا بازپديد مطرح شده اند و مبارزه و كنترل آن ها نياز به عزم جهاني، مي باشد.

سيكل زندگي آربوويروس ها

سيكل زندگي در آربوويروس ها ممكن است به دو شكل وحشي يا جنگلي (Sylvatic) و شهري ديده شود. در شكل وحشي، ويروس توسط بندپايان در بين مهره‌داران در چرخش است و انسان به طور تصادفي در اثر ورود به مناطق جنگلي در معرض ابتلا قرار مي گيرد (شكل 1). در شكل شهري (Urban cycle) : انسان نقش اصلي را در انتقال ويروس به عهده دارد (شكل 2).

راه هاي انتقال آربوويروس ها

عمدتاٌ از طريق نيش بندپايان به انسان انتقال مي يابند هرچند كه گفته مي شود برخي نيز از راه هوا و تماس با ملتحمة چشم نيز ممكن است منتقل شوند (2).

بيماري‌زايي

معمولاً عفونت با تكثير ويروس در سلول هاي آندوتليال، ماكروفاژها و مونوسيت ها آغاز مي شود كه منجر به ايجاد دورة ويرمي (Viremia period) مي گردد. گاهي ممكن است سبب ايجاد عفونت در ارگان هاي هدف همانند مغز، سلول هاي اندوتليال و كبد شوند.

 

شكل 1 ـ سيكل انتقال به صورت فرم جنگلي در آربوويروس ها

 

 

 

شكل 2 ـ سيكل انتقال شهري آربوويروس ها

 

بهبودي

معمولاٌ بهبودي در اثر سيستم ايمني سلولي (Cell mediated system) صورت مي گيرد وضمنا با استفاده از انتروفرون نيزمي توان بر بيماري فائق آمد.

علائم بيماري

تب بالا، سردرد، احساس خستگي، بي‌قراري از علائم عمده محسوب مي شود. داشتن آنتي‌بادي مي تواند از تهاجم ثانويه ويروس جلوگيري نمايد.

تشخيص آزمايشگاهي

با استفاده از ELISA، Immunoflurorescene assay، و يا PCR و همچنين كشت سلولي ميسر است. هرچند بايد توجه داشت كه ايمني سطح 2 (Biosafety level 2) براي تشخيص آربوويروس ها لازم است مورد توجه قرار گيرد.

Arenaviruses به خانوادة Arenaviridea مربوط مي شوند كه معمولاٌ توسط جوندگان منتقل مي گردند  البته اين ويروس ها ممكن است از انسان به انسان نيز منتقل شود.

ميزبان

پرندگان در اثر نيش پشه ها و كنه ها ممكن است دچار بيماري شوند و به عنوان ميزبان، عمل نمايند و همچنين حيوانات خانگي و انسان نيز مي توانند به عنوان ميزبان آربوويروس مطرح باشند. آربوويروس ها سبب سندروم مهم مننژيت آسپيتيك، آنسفاليت، آرترآلژي، آرتريت و بيماري هاي خونريزي دهنده، مي شوند.

خلاصه اي از چند بيماري آربوويروسي مهم

تب زرد (Yellow fever)

معمولاٌ با تب ناگهاني Cْ40-39 ضربان پايين سردرد و صورت برافروخته، عارض مي شود و دورة كمون آن 6-3 روز است. در بيماري تب زرد اگر علائم، خفيف باشد معمولاٌ بيماري در مدت كوتاه و در عرض 3-1 روز بهبود مي يابد. ليكن در اشكال متوسط و شديد بيماري، علائم ممكن است تا بيش از 5 روز ادامه يابد. شكل شهري به وسيلة نيش پشة Aedes aegypti كه در عرض 2 هفته قبل از خونخواري آلوده شده باشد به انسان منتقل مي شود. در شكل جنگلي كه به وسيلة پشة خونخوار ديگري منتقل مي شود. بيماري در آفريقاي مركزي، جنوب و آمريكاي مركزي ديده مي شود. با استفاده از واكسن (cc5/0) تب زرد مي توان افراد را براي مدت 10 سال در مقابل عفونت محافظت نمود (2).

سندروم ريوي  هانتاويروسي (Hantavirus pulmonary syndrome)

اين ويروس كه سبب بيماري حاد و شديد ريوي (Severe – acute respiratory disease) در انسان مي شود. براي اوّلين بار در سال 1993 در جنوب غربي آمريكا تشخيص داده شد كه گفته مي شود (آهو و موش به عنوان ميزبان اصلي آن محسوب مي شوند و انسان در اثر استنشاق افشانة آلوده به فضولات جوندگان مبتلا ميگردد. البته تنها در 24 ايالت آمريكا در سال 1996، 128 مورد تائيد شده، عمدتا در غرب رودخانه مي سي‌سي‌پي گزارش شده است. معمولاٌ بيماري در فصل بهار و تابستان به اوج مي رسد و موارد گزارش شده در سنين 11 تا 69 سالگي بوده اند. بيماري معمولاٌ شبيه آنفلوانزا بروز مي نمايد. به طوري كه تب، بي‌قراري، سردرد و علائم گوارشي، حادث مي گردد و حدود 4 روز از ابتلاء به عفونت، بيمار از ادم ريوي غيرقلبي حاد رنج مي برد (4).

ماربورگ، ابولا

اين ويروس ها عمدتاٌ عفونت هاي حاد توام با علائم هموراژيك ايجاد مي نمايند. بيشتر موارد در اثر تماس انسان با ميمون در آفريقا تا فيليپين ايجاد شده و هنوز ناقل اصلي و مخزن بيماري به خوبي شناسايي نشده است.

دورة كمون عفونت معمولاٌ 10-5 روز طول مي كشد. علائم با تب، بي‌قراري، سردرد شروع شده و با دردهاي شكمي، تهوع و استفراغ و اسهال توام است. گاهي علائم گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني همانند سرفه، درد قفسة سينه و فارنژيت عارض مي شود و ترس از نور، عفونت و درد ملتحمه و يرقان نيز ممكن است بروز نمايد.

گاهي ممكن است سبب درگيري CNS شود. علائم هموراژيك ممكن است پس از چند روز با دانه هاي پتشي و اكيموز و خونريزي از سطوح خارجي پوست توام باشد. بثورات ماكوپاپولر پس از 5 روز از شروع علائم اوليه ممكن است ديده شود. در ادامه عفونت گاهي پس از 2 هفته يا بيمار بهبود مي يابد و يا مرگ فرا مي رسد. ميزان مرگ و مير اين بيماري ها معمولاٌ از 90-25 درصد متغير مي باشد.

مسافرت به منطقه تحت صحراي آفريقا و فيليپين ممكن است افراد را در معرض تماس با اين دو عفونت ويروسي قرار دهد. ضمنا استفاده از ماسك و ديگر تجهيزات ايمني به خوبي مي تواند در كاهش خطر بيماري مؤثر باشد. در زمان پيدايش بيماري، شرايط قرنطينه شديد توصيه شده است. متاسفانه در حال حاضر واكسني براي پيشگيري از دو بيماري فوق در دسترس نمي باشد(5).

تب لاسا (Lassa fever)

تب لاسا در لاسا، نيجريه در سال 1969 شرح داده شد، اپيدمي هايي از بيماري در ليبريا و سيرالئون گزارش شده اسـت مواردي به صورت وارداتي، در كشورهاي انگلستـان و آمريكا گزارش شده است. موش كوچك (Mastomys natalensis) كه معمولاٌ در اصطبل اسب ها زندگي مي كند و در آفريقا به وفور يافت مي شود به عنوان مخزن اصلي بيماري محسوب مي گردد.

بيشترين موارد انساني، در اثر تماس آب و غذاي انسان با ادرار جوندگان، گزارش شده است. امّا موارد انتقال انسان به انسان از طريق تماس با ادرار، مدفوع، بزاق، خون و استفراغ نيز ممكن است ديده شود. بيماري در ليبريا به عنوان يك عفونت بيمارستاني مطرح بوده است به نحوي كه از كاركنان بيمارستان به بيماران انتقال يافته است.

در سيرالئون، موارد عمدتاٌ خارج از بيمارستان بوده است. 6% از كساني كه در منطقة لاسا زندگي مي كنند، عليه ويروس Lassa داراي آنتي‌بادي بوده اند و _3/2 افراد را زنان تشكيل مي دادند. دورة كمون بيماري تب لاسا ممكن است از 1 تا 24 روز متغير باشد. معمولاٌ بيماران 5-4 روز قبل از بستري در بيمارستان داراي علائمي چون گلودرد، تب، لرز، سردرد، بي‌قراري، درد قفسه سينه و تهوع مي شوند و ممكن است علائم فوق در هفتة دوم به بعد شدت يابد. بيماري ممكن است پس از گذشت 15 تا 31 روز (متوسط 15 روز) بهبود يابد و در موارد منجر به مرگ، حدود 7 تا 26 روز به طول مي انجامد (6).

تب دانگ

كه اصطلاحاٌ به تب استخوان شكن نيز معروف است در كشورهاي گرمسير و نيمه‌گرمسير ديده شده است و از سال 1969 در منطقة كارائيب شامل كشورها Perto Rico و آمريكا، و در جزاير Virgin اپيدمي هايي گزارش شده است و مواردي به عنوان موارد وارداتي از كشور هائيتي به آمريكا گزارش شده است.

آربوويروس مسبّب اين بيماري، از جنس flavivirus با چهار سروگروپ مشخص مي باشد كه توسط پشه هاي آيدس به انسان منتقل مي شود.

تب هموراژيك دانگ

اين بيماري معمولاٌ در كودكان زير 10 سال كه در منطقة آندميك تب دانگ زندگي مي كنند ديده مي شود. بيشترين مناطق آندميك آن عبارتند از آسياي جنوب شرقي، چين و كوبا كه معمولاٌ علائم حاد در طي چند روز با علائم شكم‌درد، خونريزي و نارسايي گردش، بروز مي نمايد. اين بيماري همچنين تب فيليپيني، Thai، و تب هموراژيك آسياي جنوب شرقي خوانده مي شود (7).

تب دانگ و تب هموراژيك دانگ و سندروم شوك دانگ توسط چهار سروتايپ از ويروس دانگ ايجاد مي شود و اين ويروس ها جزو مهمترين آربوويروس ها محسوب مي شوند كه در انسان ايجاد عفونت مي نمايند و مي توانند از نظر مرگ و مير و حداقل از نظر ايجاد عفونت، حائز اهميت فوق‌العاده باشند. شايان ذكر است كه اين بيماري ها به عنوان بيماري هاي بازپديد در آمريكاي لاتين در طي 20 سال گذشته مطرح شده اند و اين امر تنها به منطقة آمريكاي لاتين خلاصه نمي گردد بلكه مناطقي از كارائيب را نيز در برمي گيرد.

بيماري استوماتيت وزيكولر

بيماري Vesicular stomatitis كه در گاو، اسب و خوك ديده مي شود. در اثر آربوويروس ها ايجاد مي شود و تا كنون دو سروتايپ مجزا شناسايي شده است كه عبارتند از: (Newjersey) NJ و Indiana (IN)، بيماري در حيوانات همانند بيماري foot and mounth مي باشد. اين  بيماري سبب ايجاد چندين همه گيري از جنوب مكزيك تا شمال جنوبي در آمريكا شده است (8).

تب غرب نيل

هرچند ويروس بيماري تب West Nile در سال 1937 در استان West Nile در اوگانادا شناسايي شد. امروزه از اين بيماري به عنوان يك بيماري نوپديد تهديد كننده سلامت انسان نام برده مي شود. به طوري كه در اواخر تابستان 1999 اوّلين مورد بيماري WNE در آمريكا شناسايي شد ( 9-10). تا پايان سال 2002 در 44 ايالت آمريكا و همچنين كلمبيا بيماري تب West Nile به صورت فعال سبب بروز بيماري شده است. در اپيدمي سال 2002 WNF سبب بروز 4156 مورد انساني شامل 2492 مننگوآنسفاليت در نيمكره غربي شده است و اين در واقع بزرگترين اپيدمي مننگوآنسفاليت است كه به ثبت رسيده است به طوري كه در اين اپيدمي 284 نفر فوت نمودند و به علاوه 16741 پرنده نيز از بين رفتند. بيماري WNF همچنين در كانادا براي اوّلين بار و در توار كارائيب و مكزيك گزارش شده است (11). ويروس عامل تب غرب نيل، از چهار طريق، انتقال مي يابد:

·        انتقال خون

·        پيوند اعضا

·        انتقال از طريق جفت

·        از طريق شير مادر در شيرخواران

ويروس مزبور، از خانوادة Flaviviridea (جنس Flavirus) مي باشد و از نظر سرولوژيكي جزو ويروس هاي ايجادكننده آنسفاليت ژاپني با خاصيت آنتي‌ژنيك كمپلكس كه شامل ويروس هاي St. louis Japanese و Kunjin و Murray valley encephalitis نيز مي شود، محسوب مي گردد. عفونت به ويروس WNV به صورت اپيدمي در انسان و اسب در ابعاد مختلف در آفريقا، جنوب اروپا، شمال آمريكا و نيويورك وارد شده است. دانشمندان بر اين عقيده اند كه فرد آلوده به WNV باعث ورود بيماري به آمريكا شده است. هرچند كه واردات پرندگان و يا انتقال پشه ها و يا مهاجرت پرندگان نيز از ديگر احتمالات ورود ويروس به آمريكا محسوب مي شود.

WNF معمولا با بيماري تبدار خفيف و گاهي با بثورات پوستي و ندرتا به صورت شديد و كشنده حادث مي گردد و ميزان مرگ ناشي از آن را حدود 10-7% تخمين زده اند.

هرچند از سيكل انتقال بيماري در طبيعت اطلاعات كافي در دسترس نمي باشد ليكن گفته مي شود كه پشه ها گونه هاي Culex به عنوان ناقل معمولي WNV محسوب مي شوند. ضمنا انسان و اسب به عنوان مخزن بيماري محسوب مي شوند(11).

تب سه روزه (Sand  fly fever)

اين بيماري جزو بيماري هاي آربوويروسي محسوب شده است و ويروس Sand fly fever از خانوادة بونياوريده و جنس بويناويروس مي باشد كه تا كنون بيش از 8 سروتايپ آن در اقصي نقاط جهان شناسايي شده است و در طي چند دهة اخير اين بيماري به عنوان يك بيماري مهم يا به صورت نوپديد و يا بازپديد در ايران و برخي از كشورهاي جهان از جمله يوگسلاوي، بوسني و هرزگوين گزارش شده است (12-16)  و هرچند ميزان مرگ ناشي از آن بسيار پائين و در حد صفر است ليكن از نظر موربدبيني بسيار مضمحل كننده، محسوب مي شود. بيماري مزبور، توسط پشه خاكي هاي جنس فلبوتوموس به ويژه گونه Ph. papatasi منتقل مي شود و سروتيپ هاي سيسيل، ناپل، كريم‌آباد، صالح‌آباد، از سروتيپ هاي مهم و مشهور بيماري تب پشة خاكي هستند. در اين خصوص مطالعات وسيعي در دوران جنگ تحميلي براي شناسايي بيماري مذكور صورت گرفته است كه وجود آنتي‌بادي برعليه ويروس سيسيل و ناپل در بين رزمندگانِ تحت مطالعه، دلالت بر وجود عفونت به انواع ويروس هاي ايجاد كننده تب پشه خاكي در طي دوران دفاع مقدس دارد (13-12).

تب خونريزي دهنده كريمه ـ كنگو (Crimean – Congo – heamorrhagic fever)

هرچند از بيماري تب كريمة كنگو به عنوان بيماري مشترك انسان و دام نامبرده شده است ليكن اين بيماري در زمرة بيماري هاي آربوويروسي نيز محسوب مي شود. ويروس عامل بيماري كه از جنس Nariovirus از خانوادة بونياوريده مي باشد توسط گونه هاي مختلف كنه موسوم به هيالوما ((Hylamoa به انسان منتقل مي شود . اخيراٌ اپيدمي هاي متعددي از بيماري مذكور در ايران، كوزوو، پاكستان، عراق و ساير نقاط جهان گزارش شده است. تب كريمه كنگو در سال هاي اخير سبب بروز اپيدمي هايي در آفريقاي جنوبي، افغانستان با 12 مورد مرگ و مير در كوزوو با 69 مورد مشكوك و 6 مورد مرگ در پاكستان با 2 مورد مرگ و مير و در برخي ديگر از كشورهاي جهان شده است (20-17).

تب درة ريفت

ويروس عامل RVF در خانوادة بونياوريده و از جنس بونياويروس نيز به عنوان بيماري آربوويروسي امروزه نه تنها از نظر دامپزشكي بلكه از نظر بهداشتي و پزشكي نيز اهميت فراواني يافته است. اپيدمي هاي ناشي از ويروس RVF در خيلي از كشورهاي آفريقايي و آسيايي گزارش شده است و گزارش موارد متعددي از بيماري RVF  در مرز عربستان و يمن زنگ خطري از ورود بيماري به منطقة غرب آسيا محسوب مي شود (26-21).

بحث و نتيجه‌گيري

گستردگي بيماري هاي آربوويروسي از يكسو افزايش مسافرت هاي بين‌المللي و مناسبات بازرگاني دول مختلف، تغييرات اقليمي و جوّي در گوشه و كنار جهان در اثر پديدة گرم شدن كرة زمين همواره دلالت بر گستردگي بيماري هاي فوق‌الذكر در جهان دارد. در ايران تا قبل از سال 1378 اطلاعات كمي در مورد تب كريمه كنگو در دسترس بود، ليكن مطالعات انجام شده در سال هاي 1378 تا 1380 گستردگي بيماري مذكور را در كشور به اثبات رساند و به عنوان يك بيماري نوپديد مطرح گرديده تحت نظارت معاونت سلامت وزارت متبوع، (مركز مديريت بيماري ها) قرار گرفت.

در مورد تب سه روزه نيز تا قبل از دوران جنگ تحميلي اطلاعات كمي در دسترس بود، ليكن بروز طغيان هاي متعددي از بيماري در بين رزمندگان جنوب و غرب ايران ظنّ باليني پزشكان را برانگيخت و مطالعات سرولوژيك انجام شده، آلودگي برخي از مناطق غربي و جنوب غربي كشور را به اثبات رسانيد.

در مجموع، مي توان گفت بيماري هاي آربوويروسي، عمدتاٌ در طي دو دهة گذشته از توسعه روزافزوني برخوردار بوده اند و مي توان آن ها را در زمرة بيماري هاي بازپديد و يا نوپديد جاي داد و لذا نوآموزي و بازآموزي و شناخت اپيدميولوژي و انجام اقدامات تشخيصي، درماني و پيشگيرنده مرتبط با اين بيماري ها براي كليّه كاركنان حرفه هاي پزشكي و بهداشت، ضروري به نظر مي رسد.

منابع