|
و
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
فهرست مطالب |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
نوپديدي تب
خونريزي دهنده ابولا
Ebola Virus Hemorrhagic Fever
دكتر لطيف گچكار
دانشگاه علوم
پزشكي شهيد بهشتي
Sub-Saharan
Africa ناحيه اي از افريقا است كه از شمال به Sahara
Desert و از جنوب به درجه 20 عرض جغرافيايي
محدود مي شود. بيماري هائي نظير مالاريا و تب هاي ويروسي خونريزي دهنده ( تب زرد،
تب دانگ، تب لاسا، تب كريمه ـ كنگو و ابولا)، كه در ساير نقاط دنيا نيز ديده مي
شوند، بومي اين منطقه محسوب مي گردند.
اولين بار در سال 1976 ويروس ابولا
در سودان و زئير شناخته شد. در اپيدمي سال 1995 زئير 245 مورد مرگ ناشي از اين
ويروس گزارش گرديد. در سال هاي 1994
و 1995 دو مورد از تب خونريزي دهنده ابولا در Cote d'Ivoire تشخيص داده شد و نزديك ترين همه
گيري ناشي از اين ويروس در سال هاي 1996 و 1997 در مناطق روستايي گابن روي داد.
البته در سال 1999 همه گيري ديگري به علت ويروس Marburg در زئير رخ داد كه همراه مرگ و
مير فراواني بوده است.
Filoviruses از گروهFiloviridae
و شامل ويروس ابولا و ماربورگ از ويروس
هاي داراي ساختمان طويل مي باشند به طوري كه طول ويروس تكثير يافته ابولا به 970
نانومتر مي رسد. اين ويروس ها داراي Negative-sense RNA بوده و تشكيلات ژنتيكي، ساختمان
ويريوني و تسلسل اطلاعات ژنتيكي آنها را در دسته Mononegavirales قرار مي دهد.
تابحال 4
ساب تايپ از ويروس ابولا (ساب تايپ هاي زئير، سودان، Cote
d'lvoire و Reston) شناخته
شده است. اختلاف بين ساب تايپ هاي فوق بيشتر از نظر 1172 نوكلئوتيد تشكيل دهنده ژن
GP مي باشد. بروز پديده نوتراليزاسيون در فيلوويروس ها
درمحيط هاي كشت داراي آنتي بادي (
سرم دوره نقاهت بيماران) به سختي قابل رويت بوده و اين امر به عنوان نماي غيرمعمول
بيولوژيك اين ويروس ها قلمداد مي شود. بين ويروس هاي ابولا و ماربورگ، هيچگونه
واكنش متقاطع سرولوژيك وجود ندارد ولي چنين واكنش هايي به درجات گوناگون و با
استفاده از روش هاي IFA و ELISA بين
ساب تايپ هاي ويروس ابولا ديده مي شود.
راه مشخصي
كه بوسيله آن فيلوويروس ها انتشار مي يابند دقيقا شناخته نشده است. تلقيح از طريق
سرسوزن و سرنگ هاي آلوده كافي براي بروز بيماري بوده و همراه مرگ و مير افزايش
يافته اي است. تماس پوست و مخاط با مواد آلوده به ويروس نيز احتمالا مسئول بيشتر
عفونت هاي انساني بوده است. اين امر با در نظر گرفتن حضور تعداد فراواني از ويروس
در اجزاي گوناگون پوست از جمله فيبروبلاست ها قابل تصور است. عليرغم تائيد باثباتي
و عفوني بودن شديد ويروس در ذرات كوچك افشانه اي در تحقيقات تجربي و مشاهده انتقال
ويروس از طريق افشانه بين ميمون ها و نيز ديدن ويريون ها در آلوئول بيماران، به
نظر نمي رسد انتقال عفونت از طريق هوا نقش چنداني در انتشار عفونت در بين انسان ها
داشته باشد.
با توجه به
اينكه در بررسي هاي تجربي تزريق آنتي بادي تهيه شده از بيماراني كه جان سالمي به
در برده اند، محافظتي در برابر عفونت تلقيح شده ايجاد نمي كند احتمال موثر بودن
بازوي هومورال سيستم ايمني در برابر اين بيماري كم است. اين مسئله با حضور تسلسل
اسيد آمينه داراي خاصيت سركوب كنندگي ايمني در گليكوپروتئين فيلوويروس ها و ترشح
گليكوپروتئين قابل حل از سلول هاي عفوني شده با ويروس ابولا و نيز آسيب گسترده
لنفوئيدي در بررسي هاي اتوپسي تقويت مي شود. مهمترين ضايعه از نظر موفولوژيك، حضور
نكروز ناحيه اي در ارگان هاي مختلف است. وجود چنين نكروزي بخصوص در كبد، كه باعث
حضور اجسام Councilman، و در ارگان هاي لنفوئيدي، كه غالبا باعث نكروز فوليكولاري مي
شود، حائز اهميت است.
تب هاي خونريزي دهنده ناشي
ازفيلوويروس ها متعاقب دوره نهفتگي 5 تا 10 روزه (با گستره 2 تا 19 روز) با بروز
ناگهاني تب همراه دردهاي عضلاني و سردرد شروع مي شود. تب مي تواند همراه يك يا چند
علامت ديگر همانند تهوع، استفراغ، دردهاي شكمي، اسهال، درد قفسه سينه، سرفه،
گلودرد، ترس از نور و يا نشانه هايي نظير لنفادنوپاتي، درگيري ملتحمه، زردي و
پانكراتيت باشد. درگيري سيستم اعصاب مركزي اغلب با خواب آلودگي، دليريوم و يا كوما
تظاهر مي يابد. با پيشرفت بيماري تحليل قوا (Wasting) آشكار شده و پتشي، خونريزي و اكيموز در اطراف نواحي تزريقات ديده
مي شود. در اين مرحله خونريزي از مخاط در بيش از 50% موارد رخ مي دهد. در روز پنجم
بيماري در اغلب بيماران بثورات ماكولوپاپولري كه بيشتر تنه را درگير مي كند ديده
مي شود. در هفته دوّم بيماري در
صورت كارآمد بودن سيستم دفاعي بيمار و نيز موفقيت آميز بودن اقدامات نگهدارنده، تب
بيمار قطع شده و بهبودي واضحي رخ مي دهد. اين بيماران داراي دوره نقاهت طولاني
خواهند بود كه در آن بروز دردهاي مفصلي، اوركيت، هپاتيت راجعه، ميليت عرضي و
يوئيت، قابل انتظار است. در صورت كارآمد نبودن سيستم ايمني و يا اقدامات درماني،
بيمار وارد شوك همراه با نارسايي ارگان هاي مختلف شده و اغلب در حضور DIC ، آنوري و
نارسايي كبدي فوت مي كند.
ميزان مرگ
و مير ناشي از عفونت ويروس ابولا در ساب تايپ هاي مختلف آن متفاوت بوده و
رويهمرفته بين 50% تا 90% تخمين زده مي شود. احتمال رخداد عفونت بدون علامت ((Subclinical بعيد بنظر مي رسد.
در موارد
مشكوك، وجود سابقه اي از مسافرت به Sub-Sahara Africa و احتمالا فيليپين و يا مواجهه
با پريمات ها كليد اصلي براي تشخيص باليني بيماري است. همانند ساير تب هاي خونريزي
دهنده ويروسي وجود ترومبوسيتوپني و لكوپني همراه با افزايش ترانس آمينازها در
عفونت ناشي از فيلوويروس ها نيز علامت شاخصي محسوب مي شود كه در همراهي با دوره
شديدا پيشرونده ملازم با درد شكم و اسهال بايد ظن وجود عفونت با اين ويروس ها را
افزايش دهد. معمولا بثورات پوستي در ساير تب هاي خونريزي دهنده ديده نمي شود.
در خلال
مرحله حاد بيماري كشت، مثبت بوده و تغيير سرولوژيكي از روز 8 تا 12 اتفاق مي افتد.
استفاده از روش هاي جستجو كننده آنتي ژن و نيز PCR راه هاي تشخيصي عملي و حساسي
هستند ولي نياز به افراد ماهر دارند.
با توجه به
وجود گزارشاتي از حضور ويروس در مايع مني بيماران در دوره نقاهت داشتن كشت هاي
منفي از مايع مني قبل از مقاربت در بيماران نجات يافته، الزامي است.
در مرحله
نقاهت، جستجوي IgM با روش Capture ELISA كمك كننده است.
بررسي IgG در اين مرحله اطمينان بخش نيست و نتايج مثبت كاذب با استفاده از
روش IFA ديده شده است. با توجه به مطالب فوق حتي در حضور
تغييرات سرولوژيك واضح، توصيه به تائيد بيماري با جداكردن ويروس و يا جداكردن
ويروس و تائيد اپيدمي، منطقي به نظر
مي رسد. استفاده از روش IgG ELISA احتمالا باعث كاهش سردرگمي فوق خواهد شد.
متاسفانه
تابحال هيچ داروي ضد ويروسي براي مقابله با اين بيماري در دسترس نيست و استفاده از
پلاسما و يا سلول هاي خوني دوره نقاهت بيماران نيز اميد بخش نبوده است. استفاده از
اينترفرون، اولا موثر نبوده و ثانيا به علت ايجاد تب و ساير علايم، روند درمان
محافظتي را پيچيده مي كند. واكسن DNA باعث بروز ايمني سلولي محافظت كننده در خوكچه هندي شده است.
پيشگيري از
بروز اپيدمي ها بر افزايش آگاهي از بيماري، شناسايي سريع موارد اوليه بيماري و
برقراري سريع اقدامات محافظتي استوار است. در صورت فوت بيماران مشكوك، شناسايي
بيماري توسط رنگ آميزي ايمنوهيستوشيميايي نمونه هاي پوستي به آساني امكان پذير
است.
اقدامات
محافظتي بيماران بايد با حداقل دستكاري و تروما انجام گيرد. در اين مورد توجه به
تعادل آب و الكتروليت هاي بيمار جهت كاركرد بهتر سيستم قلبي عروقي و ريوي اهميت
فراوان دارد. جايگزيني فاكتورهاي انعقادي و پلاكت، انديكاسيون داشته و فقط در صورت
وجود دلايل آزمايشگاهي از حضور DIC و داشتن امكانات كافي مي توان از هپارين و ساير درمان هاي لازم
استفاده كرد.
در سطح
جامعه استفاده از وسايل استريل براي تزريقات و دقت جهت اجتناب از تماس با مايعات
بدن و پوست در هنگام نقل و انتقال و آماده كردن اجساد فوت شدگان براي كفن و دفن و
رعايت بهداشت فردي كافي بنظر مي رسد.
1- CD مربوط به ويرايش 1/11 uptodate .
2-CD مربوط به چاپ پنجم كتاب Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases .
|