|
نوپديدي و بازپديدي
بيماري ها و
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
گفتار
نوزدهم/ دكتر مسعود مرداني نوپديدي تب
هموراژيك كنگو ـ كريمه در ايران |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
فهرست مطالب |
نوپديدي تب
هموراژيك كنگو ـ كريمه در ايران
دكتر مسعود مرداني
مركز مديريت بيماري ها، كميته علمي مقابله با بيماري هاي نوپديد، بازپديد
و بيوتروريسم
مقدمه
هرچند
سابقه تاريخي وجود موارد مشكوك تب هموراژيك كنگو ـ كريمه در ايران به صدها سال قبل
و گزارش موارد محتمل به حدود سه دهة قبل بر مي گردد ولي با توجه به اينكه وجود
موارد قطعي بيماري در سال هاي اخير به اثبات رسيده است لذا جزو بيماري هاي نوپديد
كشور ايران به حساب مي آيد.
تب
هموراژيك كنگو – كريمه (CCHF) يكي از تب هاي خونريزي دهنده ويروسي است كه توسط ويروس
هاي گروه نايرو (Nairovirus group) ايجاد مي شود و هرچند بيماري در اصل مربوط به حيوانات مي
شود، ولي موارد تك گير و همه گيري هاي انساني اين بيماري نيز گاهي حادث مي گردد.
سال 1998 شاهد 2 همه گيري ناگهاني اين بيماري بودكه اولي در پاكستان 4 نفر
مبتلا شدند و 2 نفر جان باختند و ديگري در افغانستان
كه 19 نفر مبتلا شدند و12 نفر فوت كردند. همچنين در سال 2001، موارد يا طغيان
هائي از آن در كشورهاي كوزوو، آلباني، ايران، پاكستان و آفريقاي جنوبي به وقوع
پيوست است. بيماري، اوّل بار دركريمه در سال 1944 شرح داده شد و به
همين دليل تب هموراژيك كريمه نام گرفت. در سال 1956 معلوم شدكه عامل
ايجادكننده تب كريمه مشابه همان بيماري است كه در سال 1956 در كنگو مشاهده
شد و به همين دليل تركيبي از نام اين دو محل منجر به اسم فعلي اين
بيماري ويروسي شد. تب خونريزي دهنده در انسان به صورت يك بيماري شديد با مرگ
و مير بالا ظاهر مي شود. خوشبختانه بيماري انساني خيلي كم ديده مي شود، ولي
بيماري در حيوان شايعتر است. انتشار جغرافيائي ويروس مشابه كنه ناقل آن
بسيار گسترده است. در حال حاضر جزو بيماري هاي بومي
بسياري از كشورهاي واقع در قاره آفريقا، اروپا و آسيا به حساب مي ايد .كاركنان
بهداشتي در مناطق بومي بايستي از
وجود بيماري آگاه بوده و اقدامات كنترلي صحيحي عليه عفونت براي محافظت
خود و بيمارانشان از خطر ابتلاي به عفونت بيمارستاني به عمل آورند.
وضعيت
بيماري درايران
در ايران
بيماري تب داري با نشانه هاي تب، بثورات پوستي، اكيموز و خونريزي از سال ها
قبل در مناطق سراب و اردبيل شناخته شده بود بطوريكه در سال 1353 دكتر آصفي
60 مورد را در شهرهاي اردبيل، سراب و خلخان جمع آوري و تحت عنوان يك بيماري
هموراژيك، به دقت، علائم باليني و سير بيماري را شرح داد و
احتمال تب هموراژيك كريمه ـ كنگو را مطرح ولي با امكانات آن زمان تعيين
اتيولوژي بيماري مقدور نشد. همزمان اوّلين گزارش از سرولوژي مثبت CCHF در ايران در
دامهاي كشتارگاه تهران توسط چوماكوف روسي داده شد در سال 1974 (1353 شمسي)
دكتر سعيدي شواهد سرولوژيك بيماري را از نمونه سرم كودكان مدارس و در سال
1975 (1354) در يك مطالعه گسترده شواهد سرولوژيك مثبت در بررسي سرم هاي
انساني و دام هاي منطقه آذربايجان شرقي را به اثبات رساند. اوّلين مورد باليني
ثابت شده CCHF كه هم توسط كشت ويروسي و هم آزمايش هاي سرولوژيك، به
اثبات رسيد توسط نگارنده در سال 1378 از شهركرد و سپس از آذربايجان غربي
گزارش گرديد. شروع اين بيماري در ايران بدنبال انتقال شكل بيمارستانيCCHF تظاهر پيدا كرد
و سپس موارد متعددي از اقصي نقاط ايران گزارش شده به طريقي كه در حال
حاضر استان هاي سيستان و بلوچستان، اصفهان و گلستان، بيشترين موارد گزارش
شده اين بيماري را به خود اختصاص داده اند. آخرين آمارهاي كشوري، حاكي از گزارش
بيش از410 مورد مشكوك بوده كه حدود 160 مورد آنها با آزمايش هاي سرولوژي به
اثبات رسيده و بعضي از موارد
بيماري در بين كاركنان حرفه هاي پزشكي كشور كه موازين بهداشتي لازم را مراعات
ننموده اند، رخ داده است.
|
|
شكل 1 ـ سيكل CCHF ، مخازن و ناقلين آن
ويروس،
مخزن وناقلين
ويروسي كه
باعث CCHF مي شود يك Nairo Virus از گروه ويروس هايي است كه
يكي از 5 گونه خانواده ويروس هاي Bunyaviridaeرا
تشكيل مي دهند. تمامي 32 عضو ژنوم Nairo Virus ها توسط كنه هاي Argasid يا Axodid منتقل مي شوند، اما فقط سه
تاي آنها در ايجاد بيماري در انسان دخالت داشته اند. ويروس هايCCHF و Dugbe و Nairobi sheep مهمترين پاتوژن هاي انساني در ميان آن ها هستند. اين ويروس ها
نسبت به خشك شدن و حرارت، حساسند و در خون خشك شده، گوشت پخته و PH <6 حيات
خود را از دست مي دهند.
|
|
نقشه 1 ـ انتشار جغرافيائي موارد
محتمل CCHF در ايران
ويروسCCHF ممكن است
طيف وسيعي از حيوانات اهلي و وحشي را آلوده نمايد (شكل 1). بسياري از پرندگان
نسبت به ابتلاي به عفونت مقاوم هستند، ولي شترمرغ نسبت به آن حساس
بوده و ممكن است در مناطق آندميك، شيوع بالائي از عفونت در آنها ديده شود
و مخاطرات انساني نيز به بار آورد. به طوري كه طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت، در
سال 1996 در يكي از كشتارگاه هاي شترمرغ واقع در آفريقاي جنوبي، همه گيري بيماري
در بين 16 نفر از كارگران، رخ داده و بررسي هاي اپيدميولوژيك، نشان داده است كه 8
نفر آنان در مرحله جداكردن پَرها، 5 نفر در مرحله جداكردن پوست، 2 نفر در مرحله
گيج كردن قبل از كشتار و يك نفر در مرحله تخليه شكم شترمرغ ها در تماس با آنها
بوده اند و تقريبا در تمامي بيماران، آثار بريدگي يا خراش هاي پوستي در نقاط مختلف
بدن، مشاهده گرديده است.
حيوانات
با گزيده شدن توسط كنه آلوده، مبتلا مي شوند. انواع مختلفي ازكنه ها مي
توانند توسط ويروسCCHF آلوده شوند، ولي بيشتر از همه براي CCHF به نظر ميرسد كه اعضاي خانواده
Hyaloma دخيل باشند. انتقال ويروس از طريق تخمدان (از كنه هاي ماده
به نوزاد خود از طريق تخم كنه) و همچنين انتقال جنسي آن در بين بعضي از گونه
هاي ناقلين نشان داده شده است و اين امر بيانگر چگونگي بقاي چرخه ويروس
در طبيعت مي باشد. هرچند مهمترين منبع اكتساب ويروس توسط كنه تصور مي رودكه
مهره داران كوچكي هستند كه كنه هاي نابالغ هيالوما از آنها تغذيه مي كنند.كنه
وقتي آلوده مي شود براي تمام طول مدت رشد خود آلوده است و كنه بالغ ممكن
است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دام ها انتقال دهد. حيوانات نشخواركننده
دامي مثل گاو، گوسفند و بز تا يك
هفته پس از كسب عفونت ويروس را در خون خود خواهند داشت (ويروس وارد جريان
خون حيوان مي شود) انسان طي تماس مستقيم با خون و ساير بافت هاي آلوده
حيوان ممكن است عفونت را كسب نمايد. ولي از طريق گزش كنه هم امكان دارد
آلوده شود. تعداد عمده اي از موارد در كساني رخ داده كه در صنعت دام، نقش
داشته اند كه ازجملة آنها مي توان كشاورزان،كاركنان كشتارگاه ها و دامپروري ها را
نام برد. نماي باليني، طول مدت دوره نهفتگي بيماري به نظر مي رسد به
طريقه اكتساب ويروس بستگي داشته باشد. به دنبال عفونت از طريق گزش كنه، دوره نهفتگي
معمولاً يك تا سه روز است كه حداكثر به 9 روز مي رسد. دوره نهفتگي به دنبال
تماس با خون يا بافت آلوده به طور معمول 5 تا 6 روز و حداكثر زمان ثابت شده
13 روز بوده است. شروع علائم ناگهاني و با تب، ميالژي، سرگيجه، درد و سفتي
گردن، درد پشت، سردرد، درد چشم و فتوفوبي همراه است. ممكن است تهوع و استفراغ
و گلودرد در ابتدا وجود داشته باشدكه با اسهال و درد عمومي شكم هم مي تواند توأم باشد. ظرف چند روز
بعد بيمار تغييرات خلقي واضح پيدا كرده و ممكن است دچار گيجي يا حالات
تهاجمي شود. پس از دو تا چهار روز حالت
بيقراري ممكن است جاي خود را به خواب آلودگي، افسردگي و سستي و ضعف داده
و درد شكمي نيز در ربع فوقاني
راست شكم لوكاليزه شده و در معاينه، كبد بزرگتر از حد معمول شود. ساير علائم كلينيكي شامل
تاكيكاردي، لنفادنوپاتي و پتشي هم در سطوح داخلي مخاط ها مثل دهان و گلو و
هم روي پوست ظاهرشود. پتشي جاي خود را به اكيموز و ساير پديده هاي هموراژيك
مثل ملنا و هماتوري، خونريزي از بيني و لثه ها مي دهد. معمولاً شواهدي از هپاتيت
وجود دارد. بيماراني كه خيلي بدحال هستند ممكن است از روز پنجم به بعد بيماري
دچار سندروم هپاتورنال و نارسائي ريوي شوند. ميزان مرگ و مير ناشي از بيماريCCHF در حدود 30 % بوده و مرگ، ظرف هفته
دوّم بيماري رخ مي دهد. در بيماراني كه خوب مي شوند، علائم بهبودي ظرف
روزهاي نهم و دهم از شروع بيماري ظاهر مي شود.
تشخيص
و درمان
تشخيص
موارد مظنون به CCHF نياز به آزمايشگاه هائي با ابزار و لوازم خاص دارد. آنتي
بادي هاي IgM وIgG ممكن است در سرم به روش ELISA يا ELA در حدود روز ششم بيماري يافت
مي شود IgM تا چهار ماه قابل اندازهگيري است، ولي سطح IgG كاهش مي
بابد، اما تا 5 ماه مي توان آنرا جداكرد. مبتلايان به اشكال مرگبار بيماري
معمولاً پاسخ آنتي بادي قابل اندازهگيري ندارند و در اين بيماران و همچنين
در چند روز اول بيماري تشخيص با جدا كردن ويروس از خون و نمونه هاي بافتي
داده مي شود. ويروس ممكن است در 5 روز اوّل بيماري از خون و نمونه هاي
بافتي جدا شود و در كشت سلولي رشد نمايد. آنتي ژن هاي ويروس ممكن است گاهي
در نمونه هاي بافتي با روش ايمنوفلورسانس ياELA نشان داده شوند. به تازگي
آزمايش PCR براي جدا كردن ژنوم ويروسي با موفقيت جهت تشخيص بكار گرفته
شده است.
درمان
حمايتي، سنگ بناي اقدامات لازم جهت بيماري است. بايستي مراقبت دقيق جهت
كنترل حجم خون وهمچنين اجزاي خوني بيمار و در صورت لزوم جايگزيني آنها به
عمـل آيـد. داروي ضـدويـروس ريباويرين (Ribavirin) در درمان عفونت هاي ثابت شده
CCHF اثرات قابل ملاحظه اي داشته است، بنظر مي رسد هم نوع خوراكي
و هم نوع تزريقي داخل وريدي آن مؤثر باشد. مطالعات انجام شده روي
بيماران مبتلاCCHF در ايران ثابت نموده است كه تجويز ريباويرين
خوراكي با دوز آغازين 30 ميلي گرم به ازاي هركيلوگرم در ابتدا و سپس 15
ميلي گرم به ازاي هركيلوگرم در سه دوز منقسم براي 4 روز اوّل و 5/7 ميلي
گرم به ازاي هركيلوگرم براي شش روز باقيمانده (مجموعاً ده روز) در درمان
اين بيماران مؤثر مي باشد و در مطالعه انجام شده توسط نگارنده و همكاران، حدوداً
در80% موارد ثابت شدة بيماري مؤثر بوده است. علاوه بر آن ثابت شده كه
تجويز اين دارو در روزهاي اوّليه شروع بيماري مي تواند موجب حفظ جان بيمار
گردد. ارزش استفاده از ايمنوپلاسماي بيماران بهبود يافته براي مقاصد درماني،
نشان داده نشده ولي اينكار در چندين نوبت صورت گرفته است.
پيشگيري
وكنترل
هرچند يك
واكسن غيرفعال مشتق از مغز موش عليه CCHF كشف شده و در يك مقياس كوچك
در اروپاي شرقي بكار رفته است، ولي سلامت و تأثير آن به اندازه اي نبوده
تا بطورگسترده براي انسان بكار رود. ناقل كنه در طبيعت به فراواني وجود داشته
وگسترده است وكنترل كنه با مواد كنه كش در حقيقت تنها اقدام واقع گرايانه
است كه مي توان در مجتمع هاي توليد و نگهداري دام براي اين منظور اقدام
نمود. اشخاصي كه در مناطق بومي
بيماري زندگي مي كنند، بايستي اقداماتي در جهت محافظت خود شامل دوري
از محل هائي كه كنه به فراواني وجود داشته و در مواقعي كه كنه فعال است
(از بهار تا پائيز) بررسي منظم لباس و پوست از نظر وجود كنه و در صورت وجود،
برداشتن آنها و استفاده از مواد دوركننده حشرات است. در مناطق بومي، كساني
كه با دام و يا ساير حيوانات سروكار دارند، مي توانند اقدامات عملي جهت
محافظت خود بعمل آورند. اين اقدامات شامل استفاده از دوركننده هاي حشرات
بر روي پوست و لباس، مثل پرمترين، پوشيدن دستكش و يا ساير لباس هاي محافظت
كننده براي جلوگيري از تماس پوستي با خون و بافت هاي آلوده است. وقتي
بيمار مبتلا به CCHF در بيمارستان بستري مي شود انتقال عفونت در بيمارستان وجود دارد.
در گذشته همه گيري هاي ناگهاني شديدي از اين طريق رخ داده است و ضروري
است اقدامات كافي جهت جلوگيري از اين واقعه خطرناك بعمل آيد. بيماران
مظنون (بيماراني كه بدنبال علائم سرماخوردگي دچاركاهش پلاكت هاي خون
گرديده و علائم خونريزي داشته باشند) يا تأييد شدهCCHF بايستي ايزوله شده و با انجام شيوه هاي پرستاري مناسب
تحت مراقبت قرار گيرند. نمونه هاي بافتي و خون كه جهت اقدامات تشخيصي
تهيه شده اند، بايستي با رعايت احتياطات هاي همه جانبه، جمع آوري و حمل
شوند. وسايل نوك تيز و همچنين ضايعات بدني بايستي به طور صحيح و بيخطر جمع
آوري شده و با روش هاي مناسب از آن ها رفع آلودگي گردد. كاركنان بهداشتي
در معرض خطر ابتلاي به اين بيماري ازطريق فرورفتن اجسام نوك تيز و آلوده
در طي اقدامات جراحي هستند.كاركنان بهداشتي كه با خون يا بافت هاي بدني
بيماران مظنون يا تأييد شده CCHF تماس داشته اند، بايد مرتب پيگيري شده و درجه حرارت بدن
آنها هر روز كنترل و علائم وجود بيماري در آنها حداقل تا 14 روز پس از آلودگي
مفروض، پايش شود.
منابع
|
1) WHO,CRIMEAN-CONGO HAEMORRHAGIC FEVER, Fact Sheet No
208 ,Revised November 2001 2) Mardani
M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M., The efficacy of oral ribavirin in
the treatment of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis.
2003 Jun 15;36(12):1613-8. Epub 2003 Jun 04. 3) Ali Mehrabi-Tavana PhD,
Sadegh Chinikar DVM, Vahideh Mazaheri MD, THE SEROEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF
CRIMEAN-CONGO HEMORRHAGIC FEVER IN THREE HEALTH
CARE WORKERS: A REPORT FROM IRAN, Arch Iranian Med 2002; 5 (4): 255 – 258 4) World
Health Organization, Zoonoses Control, CCHF, Weekly Epidemiological Record,
No. 50, 13 DECEMBER 1996 |
|