هپاتيت E نوعي بيماري ويروسي منتقله از طريق آب هاي آلوده است كه هرچند سابقه طولاني دارد ولي ويروس عامل آن در سال 1988 شناخته شده است و بنابراين جزو بيماري هاي نوپديد، به حساب مي آيد. اين ويروس نوعي RNA ويروس و جزو ويروس هاي طبقه بندي نشده است. دوره كمون هپاتيت E 60-15 روز مي باشد و در اغلب موارد به شكل بدون علامت باليني، تظاهر نموده تنها اختلال گذرائي در آزمون هاي فعاليت كبدي، يافت مي گردد ولي در موارد با علامت، نظير ساير هپاتيت هاي ويروسي كلاسيك، باعث ايجاد علائم مقدماتي و سپس منجر به بروز يرقان مي شود و در مجموع، به ازاي هر بيمار مبتلا به هپاتيت باليني، حدود 10-8 نفر دچار اختلال گذراي آزمون هاي فعاليت كبدي، مي گردند. علائم همراه با زردي، در اين بيماران نظير ساير هپاتيت هاي كلاسيك است ولي شيوع تب، آرترآلرژي و كولستاز در هپاتيت E افزونتر است. اين نوع هپاتيت، قاعدتا خود محدود شونده است و علائم باليني و آزمايشگاهي آن معمولا در عرض 6 هفته بهبود مي يابد. هپاتيت E، در اغلب موارد با چهره كولستاتيك، تظاهر نموده، سطح آمينوترانسفرازهاي سرم در اين نوع هپاتيت نسبت به ساير هپاتيت هاي ويروسي كلاسيك، پايين تر است ولي آلكالن فسفاتاز، بالاتر مي باشد و يرقان طولاني هم ممكن است عارض شود. اين بيماري نظير هپاتيت A منجر به هپاتيت مزمن و يا حالت ناقلي مزمن نمي گردد ولي برخلاف ساير هپاتيت هاي ويروسي، در زنان باردار و مخصوصا در سه ماهه سوّم حاملگي، در 25ـ20 درصد موارد، منجر به مرگ مادران، مي گردد. يادآور مي شود كه ميزان مرگ زنان باردار مبتلا به هپاتيت E طي اوّلين همه گيري بيماري، در ايران (كرمانشاه)، حدود 18%، سقط جنين 4%، زايمان زودرس 21% و مرده زائي 11% بوده است. قابل تاكيد است كه همواره يكي از ويژگي هاي هپاتيت E شيوع بيماري برق‌آسا و مرگ و مير بالا در خانم هاي باردار، بوده كه تا زمان نگارش اين گفتار (نيمه دوّم سال 1382) مكانيسم آن مشخص نشده است.

شيوع هپاتيت E با بررسي سرواپيدميولوژي در كشورهاي درحال توسعه (نقشه 1) بين 10 تا 35 درصد گزارش گرديده است ولي در برخي از گزارش ها بعنوان شايع ترين نوع هپاتيت حاد Sporadic در بالغين كشورهاي جهان سوّم مورد توجه قرار گرفته است. ويروس E بعنوان عامل اپيدمي ناشي از آلودگي آب آشاميدني با فاضلاب در كشورهاي جهان سوّم، شناخته شده است. در كشور ايران نيز تا كنون اپيدمي بيماري از غرب كشور و اصفهان گزارش گرديده است كه مهمترين آن اپيدمي كرمانشاه، درسال 1370-1369 به عنوان اوّلين همه گيري و نوپديدي بيماري در ايران مي باشد (نمودار 1 و 2). ميزان ابتلاء در كشورهاي غربي بسيار پائين است مثلا حدود 2 درصد از خون دهندگان داوطلب آمريكائي، آنتي بادي ضد اين ويروس را در سرم خود دارا بوده اند.

نقشه 1 ـ همه گيري ها و موارد انفرادي هپاتيت E در سطح جهان

از سال 1955 كه همه گيري وسيعي در هندوستان رخ داده است تا كنون نظم خاصي كه حاكي از دوره اي بودن روند بيماري طي همه گيري هاي بعدي باشد به اثبات نرسيده است ولي همه گيري هاي ثبت شده، معمولا در فصل بارندگي، يا بعد از به راه افتادن سيل، به وقوع پيوسته و همه گيري بيماري در ايران (كرمانشاه و فريدون شهر اصفهان) نيز در اواخر زمستان 1369 حادث گرديده است. اين بيماري اساسا در سنين بعد از ده سالگي، رخ مي دهد، مثلا در يكي از نقاط هندوستان (pune) شيوع آنتي بادي مثبت در دهه اوّل زندگي، كمتر از 5 درصد و در دهه هاي سوّم تا چهارم، بالغ بر 40ـ30 درصد بوده است. ضمنا طي مطالعه اي در سومالي، ميزان بروز عفونت در كودكان 4ـ1 ساله 5 درصد، 15ـ5 ساله، 13 درصد و درسنين بالاتر، بالغ بر 20 درصد بوده و نسبت مذكّر به مونث، 5/1 گزارش گرديده است و طي اوّلين همه گيري بيماري در ايران (كرمانشاه) حدود 95% بيماران در سنين 39ـ15 سالگي بوده و نسبت مذكّر به مونث، 6/0 (به ترتيب 38% و 62%) ذكر شده است.

ميزان حساسيت نسبت به هپاتيت E مشخص نمي باشد ولي تخمين زده مي شود قابليت انتقال آن به ساير اعضاء خانواده، در حد پائيني قرار داشته باشد. البته طبق مطالعه اي كه در كشمير، صورت گرفته است ميزان موارد ثانويه هپاتيت E در تماس يافتگان خانوادگي براساس تغييرات تست هاي فعاليت كبدي، در حدود 20% بوده و حال آنكه موارد ثانويه همراه با علائم باليني، خيلي كمتر از اين رقم مي باشد.

ايمني ناشي از اين بيماري به نظر ميرسد طويل المدت و شايد مادام العمر باشد و حملات مجدّد آن تاكنون گزارش نشده و بيشترين موارد آن طي همه گيري هاي مختلف و ازجمله در ايران در گروه سني 39ـ15 ساله، عارض گرديده است كه خود مي تواند حاكي از بروز موارد بدون علامت دركودكان و مصونيت مادام العمر ناشي از ابتلاء قبلي در سالمندان باشد ولي واقعيت اينست كه اين موضوع از نظر آزمايشگاهي، به اثبات نرسيده است و معلوم نيست ارتباطي با مصونيت ناشي از ابتلاء قبلي داشته باشد يا نه و آنچه كه تاكنون بدون توجيه، مانده است وقوع اپيدمي هاي بزرگ ناشي از آن در بين افراد جوان در مناطق جغرافيائي است كه ساير ويروس هاي روده اي، شديدا آندميك هستند و اغلب افراد جامعه در سنين كودكي، آلوده مي گردند.

از آنجاكه تعداد ويروسي كه از طريق مدفوع، دفع مي شود كمتر از ويروس هپاتيت A است، انتشار ثانويه اين بيماري نيز نادرتر مي باشد. اين ويروس از اواخر دوره كمون تا يك هفته بعد از شروع بيماري، از طريق مدفوع، دفع مي گردد.

طبق تصريح بعضي از منابع، عليرغم حساس بودن شامپانزه و چند گونه ديگر از ميمون ها و حتي خوك اهلي، نسبت به عفونت ناشي از ويروس هپاتيت E به نظر نميرسد اين حيوانات نقشي در انتقال طبيعي ويروس، ايفاء نمايند و انسان در واقع بعنوان مهمترين مخزن طبيعي شناخته شده ويروس هپاتيت E مطرح ميباشد. از طرفي اپيدميولوژي اين نوع هپاتيت، حاكي از آن است كه منبع عفونت را مدفوع انسان يا حيوانات، تشكيل مي دهد و افزايش ميزان حمله بيماري در بين گروه هائي كه از وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي بهتري برخوردارند حكايت از آن مي كندكه ويروس، در فواصل بين اپيدمي ها در بين مردم، در چرخش است و احتمالا در سنين پائين با ايجاد عفونت، منجر به بروز مصونيت طويل المدتي مي گردد و در صورتي كه اين مطالب، صحيح باشد انتظار مي رود در فواصل بين اپيدمي ها موارد اسپوراديك هپاتيت E در بين افراد جامعه، يافت شود كه آنهم در مناطق مختلف و مخصوصا در هندوستان، يافت مي گردد0 از طرفي ظهور متناوب اين بيماري و نادر بودن انتقال فرد به فرد آن چنين تصوري را بوجود آورده است كه شايد ويروس عامل هپاتيت E نوعي زئونوز باشد و لذا طي يكي از همه گيري هاي بيماري حدود 23 گونه از جوندگان منطقه را تا شعاع يك كيلومتري روستاي آلوده، مورد بررسي قرار داده در 5 گونه از آنها ويرمي ناشي از ويروس هپاتيت E را به اثبات رسانده اند.

بطور كلّي از آنجا كه قبلا آزمون سرمي اختصاصي، جهت تشخيص هپاتيت E در دست نبوده است اطلاع چنداني در مورد اكولوژي آن و احتمال وجود ميزبان هاي واسط، وجود نداشته ولي وقوع اپيدمي هائي از بيماري در اردوگاه هاي آوارگاني كه انسان و حيوانات در كنار هم زندگي مي نموده و سطح بهداشت در حد پائيني قرار داشته است اين تصور را به وجود آورده كه احتمالا ويروس، داراي مخزني در طبيعت مي باشد. دوره قابليت سرايت بيماري، مشخص نيست ولي ممكن است نظير هپاتيت A باشد.

عامل اتيولوژيك

· اين ويروس، جزو ويروس هاي طبقه بندي نشده است

نمودار 1 ـ مبتلايان به هپاتيت هاي مختلف گزارش شده به مركز مديريت بيماري ها، 1370

نمودار 2 ـ توزيع مبتلايان به هپاتيت ‌E بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه طي اوّلين همه گيري

· از ذرات 32ـ30 نانومتري، تشكيل گرديده است

· واجد مولكول RNA خطي است و بدون پوشينه، ميباشد

· فقط يك سروتايپ آن در انسان شناسائي شده است

· در سلول ديپلوئيد ريه جنين انساني قابل تكثير است

· تكثير آن در داخل بدن، فقط محدود به سلول هاي كبد ميباشد

· در مقابل عوامل محيطي و شيميائي، نسبتا مقاوم است

· هرچند فنوتايپ هاي اين ويروس را به سه گروه آسيائي ـ آفريقائي، مكزيكي و آمريكائي ـ خوكي، طبقه بندي نموده اند ولي اخيرا چهارمين فنوتايپ مهم ويروس را در آسيا و فنوتايپ هاي ديگري را در اروپا يافته اند.

تشخيص هپاتيت E

وجود IgM ضد ويروس هپاتيت E و عيار بالاي IgG ضد اين ويروس به تشخيص بيماري، كمك مي نمايد. روش انجام آزمون هاي سرمي تشخيصي هپاتيت E شامل ELISA و Western blot است. اين آزمون ها براساس بهره‌گيري از پپتيدهاي سنتتيك يا آنتي ژن هاي نوتركيبِ مشتق شده از ژنوم ORF2، ORF3 ويروس هپاتيت E يا هر دو انجام مي شود و از حساسيت و ويژگي يكساني برخوردار نمي باشند، به طوري كه آزمون هائي كه براساس آنتي ژن هاي مشتق شده از ژنوم ORF2 ويروس، همراه با آنتي ژن هاي مشتق شده از ژنوم ORF3 يا بدون آن استوار بوده خيلي مناسبتر از آزمايشاتي تشخيص داده شده كه صرفا با بهره گيري از ORF3 پي ريزي شده است. ضمنا تست ELISA تا حدودي مناسبتر از Western blot بوده است. در تفسير اين تست ها لازم است نتايج زير را كه براساس مطالعات عرصه اي، حاصل شده است مدّ نظر، قرار دهيم (نمودار 3) :

1 ـ IgM anti-HEV را در 96% نمونه هاي سرمي تهيه شده به فاصله 4ـ1 هفته بعد از آغاز بيماري، ميتوان يافت

2 ـ عيار آنتي بادي IgM در خلال 4 هفته اوّل شروع بيماري به حد اكثر مقدار خود يعني 1:1000 تا 1:100000 افزايش مي يابد

3 ـ حدود 3 ماه بعد از شروع بيماري در حداقل نيمي از موارد هپاتيت E ديگر آنتي بادي IgM در سرم، يافت نمي شود

4 ـ آنتي بادي IgG درعرض 4ـ2 هفته پس از آغاز بيماري به حداكثر مقدار خوديعني 1000 :1 تا 100000 :1 صعود مينمايد

5 ـ عيار خيلي بالاي IgG -anti-HEV نيز ممكن است حاكي از وجود عفونت اخير ناشي از HEV باشد

6 ـ در بعضي از موارد هپاتيت E پاسخ سرولوژيك در مقابل حضور ويروس در بدن حاصل نمي شود، به طوري كه وجود اينگونه موارد با انتقال نمونه مدفوع انسان هاي بيمار واجد پاسخ آنتي كريِ منفي به پريمات هاي غيرانسان و دريافت پاسخ سرولوژيك، در آنها به اثبات رسيده است.

لازم به ذكر است كه آنتي بادي ضد anti-HEV) HEV) را مي توان به وسيله ايمون الكترون ميكروسكوپي و يافتن آنتي ژن، در سيتوپلاسم هپاتوسيت ها با روش ايمونوفلورسانس و ايمونواسي آنزيمي، و استفاده از سيستم DNA recombinant نيز مورد بررسي قرار داد. اين شيوه ها نشان داده اند كه آنتي بادي در اوايل بيماري، توليد مي شود. با بهره گيري از ابزار مولكولي RT-PCR ميتوان نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت هپاتيت E را تشخيص داد. البته از آنجا كه اين تست از حساسيت بسيار بالائي برخوردار است، مثبت بودن آن همواره به مفهوم وجود عفونتزائي، نمي باشد. RNA ژنوم HEV را با استفاده از RT-PCR ميتوان در مدفوع مرحله حاد بيماري و خون بيماران، يافت نمود. در اين زمان ويروس در اغلب موارد، در صفرا يافت مي شود.

نمودار 3 ـ سير طبيعي هپاتيت E

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوّليه هپاتيت E شامل آموزش مردم، مبني بر دفع بهداشتي مدفوع و شستشوي دست ها قبل از خوردن غذا و رعايت موازين بهداشتي مربوط به جلوگيري از انتشار مدفوعي ـ دهاني ويروس و مدرنيزه كردن سيستم آب و فاضلاب مي باشد و ايمونوپروفيلاكسي، در حال حاضر امكان پذير نيست زيرا حتي تجويز ايمونوگلوبولين (ISG) تهيه شده از سرم ساكنين مناطق بومي اين بيماري نيز يا با عدم موفقيت، مواجه شده و يا نتيجه نامطمئني به بار آورده است و اين درحاليست كه اگر مقدار كافي آنتي بادي اختصاصي در ISG موجود باشد ممكن است موثر واقع گردد ولي ظاهرا حتي در مناطق آندميك بيماري مقدار آنتي بادي ضد هپاتيت E موجود در اين فراورده ها در حد محافظت كننده نمي باشد و علاوه بر آن هرچند واكسن هپاتيت E در دست تهيه است و مصرف واكسن نوتركيب، در پريمات هاي غيرانسان، نتايج نويدبخشي به بار آورده است ولي هنوز عملا واكسن موثري در دسترس نمي باشد.

در رابطه با پيشگيري سطح دوّم نيز هنوز درمان موثري كه در صورت تشخيص زودرس هريك از هپاتيت هاي كلاسيك و ازجمله هپاتيت E بتواند تاثير بازدارنده اي بر سير بيماري داشته باشد در دسترس نمي باشد.

پيشگيري سطح سوّم، در مبتلايان به هپاتيت E شامل مراقبت صحيح از مبتلايان به هپاتيت فولمينانت و آنسفالوپاتي كبدي و بخصوص زنان بار دار مبتلا به اين بيماري و تصميم گيري به موقع در مورد پيوند كبد، در صورت امكان ميباشد.

اقداماتي كه طي همه گيري هاي هپاتيت E بايد انجام شود :

از آنجـا كـه اپيدمي هاي بيماري، حالت ناگهـاني و انفجاري داشته در واقع نوعـي همه گيري نقطه اي (Point Epidemic) ميباشد و همچون كلرا، ناگهان باعث ابتلاء عده كثيري مي گردد لازم است تجهيزات بيمارستاني و آزمايشگاهي، اعم از كاركنان پزشكي و پرستاري و خدماتي و تخت بيمارستاني و سرم قندي، گلوكز هيپرتونيك، لاكتولوز، متوكلوپراميد . . . و تجهيزات و مواد آزمايشگاهي جهت انجام آزمون هاي فعاليت كبدي، به اندازه كافي درسترس باشد.

نكته ديگري كه لازم است در طي همه گيري هاي بيماري مخصوصا در بيمارستان هاي محل بستري اين بيماران مراعات شود دفع بهداشتي مدفوع و ساير فضولات بيماران است تا از آلودگي ثانويه آب هاي زيرزميني سطحي و آب لوله كشي شهر به وسيله فاضلاب آلوده بيمارستان ها جلوگيري به عمل آيد.

تعيين نحوه انتقال ويروس، در خلال اپيدمي و از بين بردن منابع مشترك، شناسائي جمعيت در معرض خطر و جلوگيري از آلودگي آب و غذا با مدفوع و امثال اين ها. به عنوان مثال در اپيدمي هپاتيت E دركرمانشاه، اقدامات زير، انجام شد:

از آنجا كه بيماري به صورت همه گير، و عمدتا در بين ساكنين بخش هائي از شهر، حادث شده بود كه آب لوله كشي آنها از رودخانه قرسو تامين مي شد و نظر به اينكه در اپيدمي هاي قبلي، همواره آلودگي آب هاي آشاميدني، به فاضلاب اماكن انساني، به اثبات رسيده بود مسير عمده ترين فاضلاب شهر كه متاسفانه به قبل از تصفيه خانه، تخليه مي شد به بعد از آن منحرف گرديد و از آنجا كه عليرغم آلودگي آب رودخانه به انواع و اقسام ويروس ها و باكتري ها فقط همه گيري هپاتيت E رخ داده بود و تغييري در ميزان بروز ساير بيماري هاي منتقله از طريق آب به چشم نمي خورد، اين تصور قوّت گرفت كه ميزان كلري كه به آب ها افزوده مي شود هرچند مي تواند باعث از بين بردن ارگانيسم هائي نظير سالمونلا، شيگلا، اشريشياكولي و نظاير آنها بشود ولي بر ويروس هپاتيت E تاثيري نداشته است و لذا بر ميزان كلر آب ها نيز افزوده شد و مردم از طريق سيماي مركز استان و يكي از هفته نامه هاي بسيار فعال و متعهد محلي (باختر) و تريبون نماز جمعه و معلّمين مدارس و ايراد سخنراني در مدارس، در جريان امر، قرار گرفتند و به مصرف آب هاي جوشيده، دعوت شدند ولي اگر همين اقدامات روبنائي سهل الوصول، قبل از شروع اپيدمي، انجام مي شد عده اي از انسان هاي جوان كه همه آنها را زنان باردار، تشكيل مي دادند در اثر ابتلاء به اين بيماري قابل پيشگيري، جان خود را از دست نمي دادند و نام مردم ايران، از آن پس در كتب و مقالات پزشكي بعنوان قربانيان هپاتيت E ثبت نمي گرديد.

قابل تاكيد است كه به هنگام تجمع عده اي از افراد، در مكان هائي بدون تمهيدات بهداشتي لازم، احتمال طغيان اين بيماري، وجود خواهد داشت و لذا در صورت بروز مواردي از هپاتيت E در چنين جمعيتي بايد در جهت افزايش امكانات بهداشتي و آب سالم مورد نياز آنها كوشش نمود.

همه گيري هپاتيت E در اثر آلودگي آب آشاميدني مردم كرمانشاه به فاضلاب

در اواخر زمستان سال 1369 همراه با ساير متخصصين بيماري هاي عفوني دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه، متوجه افزايش موارد هپاتيت در بين مراجعه كنندگان به مطب ها، كلينيك ها و درمانگاه ها گرديديم و تدريجا بر ميزان مواردي كه علائم باليني آنسفالوپاتي كبدي در آنان يافت مي شد و ياPT مختل داشتند نيز افزوده شد و عده زيادي از بيماران بستري در بخش بيماري هاي عفوني سيناي كرمانشاه را اين بيماران تشكيل دادند و از آنجا كه عمدتا افراد بزرگسالي بودند در روزهاي اوّل، انتظار مي رفت دچار هپاتيت B باشند ولي با كمال تعجب با جواب منفي HBsAg مواجه شديم و پس از تكرار اين آزمايش، در منطقه و تهران و اطمينان از اينكه هپاتيت B در كار نمي باشد شكي باقي نماند كه با يك همه گيري بي‌سابقه، مواجهيم. توضيح اينكه بيماري، در تمامي بيماران، با علائم مقدماتي غيراختصاصي شبه سرماخوردگي شروع گرديده ولي تب آنان پس از استقرار يرقان، كاملا قطع شده بود. ضمنا هيچيك از بيماران دچار تغييرات عمده اي در CBC نبودند ولي بيليروبين، آلكالن فسفاتـاز و ترانس‌آمينازهـاي آنان به چندين برابر طبيعي افزوده شده بود. اين بيماران كه اكثرا در محدوده سني 39-15 سال بودند غير از علائم مزبور، مشكل ديگري از قبيل علائم نرولوژيك، ذهني، هيپراستزي، تشنج، علائم مننژه، علائم خونريزي پوستي ـ مخاطي . . . و لرز تكان دهنده نداشتند و عمدتا از محله هاي بخصوصي از شهر كرمانشاه مراجعه كرده بودند و در بين آنان تعداد زيادي زنان بار دار نيز وجود داشت كه بيش از ده نفر آنها جان خود را از دست دادند و اينها تنها موارد مرگ ناشي از بيماري مورد بحث بود بطوري كه هيچ مورد ديگري از مرگ در بين زنان غيـرباردار و مـردان مبتـلاي بستري يا سرپائي ديده نشد. لازم به تاكيد است كه همه گيري در فروردين ماه 1370 به اوج رسيد (نمودار 1و2) و با مطرح شدن آلودگي آب و احتمال حمله بيوتروريستي بوسيله رژيم وقت عراق، ترس و وحشت بي سابقه اي بر شهروندان كرمانشاهي مستولي شد و بسياري از آنان آماده ترك منطقه شدند.

توضيح اينكه سير باليني، قطع تب به محض استقرار ايكتر و افزايش شديد ترانس‌آمينازها در بين سندروم هاي مولّد ايكتر، بيشتر مطرح كننده يكي از انواع هپاتيت هاي كلاسيك بود و از طرفي احتمال هپاتيت B با توجه به منفي بودن HBsAg منتفي و با عنايت به سن بيماران و فصل بروز بيماري، احتمال هپاتيت A نيز خيلي بعيد به نظر مي رسيد و لذا با نوعي هپاتيت ويروسي كلاسيك كه نه نوع A و نه نوع B بود مواجه شده بوديم و عارض شدن آن در بين سكنه محله هاي خاصي از شهر كرمانشاه كه آب آشاميدني آن از رود‌خانه قرسو تامين مي شد به اپيدميك بودن الگوي بيماري نيز پي برديم و بدين ترتيب با هپاتيت كلاسيكي مواجه بوديم كه در فصل زمستان، در بين افراد جواني كه از منبع آب آشاميدني مشتركي استفاده كرده بودند رخ داده بود، ميزان بروز آن در دو طرف طيف سني، كمتر بود و در عين حال براساس آنچه كه ذكر شد نه هپاتيت A و نه هپاتيت B بلكه مي توانست هپاتيت NANB شبه A يا اپيدميك يا همان هپاتيت E در اثر آلودگي عمدي يا غيرعمدي آب آشاميدني بعضي از محله هاي مسكوني شهر كرمانشاه باشد و بالا بودن ميزان مرگ ناشي از آن در زنان باردار نيز كه بيش از ساير هپاتيت هاي بستري در آن بيمارستان بوده به منزله مُهر تاييدي بر تشخيص اپيدميولوژيك اين بيماري به حساب آمد.

به زودي مشخص شد كه اين همه گيري نيز مانند ده ها همه گيري ديگر بيماري در هندوستان و بسياري از كشورهاي ديگر، درفصل زمستان، به دنبال بارندگي فراوان و آلودگي آب هاي آشاميدني به فاضلاب اماكن انساني، حادث گرديده و به يك همه گيري طبيعي خيلي بيشتر از يك اقدام بيوتروريستي، شباهت دارد.

نوپديدي هپاتيت C

هپاتيت C كه قبلا هپاتيت NANB بعد از انتقال خون نيز ناميده مي شد يكي از هپاتيت هاي ويروسي نوپديد كلاسيك است كه به وسيله يكي از اعضاء خانواده فلاوي ويريده، ايجاد مي شود. اين بيماري پس از پشت سر گذاشتن دوره كمون 50ـ15 روزه، با شروع تدريجي و در 80-70 درصد موارد بدون ايكتر، تظاهر مي نمايد و در موارد با علامت، از شدت كمي برخوردار است ولي گاهي با حالت برق‌آسا، نيز تظاهر مي نمايد. در 80% موارد، سير مزمني را طي كرده در اغلب موارد به صورت مزمن فعال، حادث مي شود كه در اين صورت دورة آن به خوبي مشخص نمي باشد ولي در بسياري از بيماران، بيش از 3-2 سال طول نمي كشد و پيش آگهي آن بهتر از هپاتيت B مزمن فعال است. در بعضي از مبتلايان به هپاتيت C بيماري از شدت كمي برخوردار بوده ممكن است خود به خود فروكش كند يا پس از يك يا چند سال، مجددا شعله ور شود ولي در بعضي از بيماران مي تواند باعث ايجاد حالت ناقلي شود و يا سير پيشرونده اي داشته سرانجام به سيروز و نارسائي كبدي بيانجامد. لازم به ذكر است كه ناپديد شدن آنتي بادي ضد ويروس هپاتيت C هميشه به معني بهبودي بيماري و عدم اِزمان آن نمي باشد و لذا ابزار مناسبي جهت بررسي سير طبيعي بيماري نمي باشد.

هپاتيت C هم به صورت تك گير و هم به شكل همه گير، تظاهر مي نمايد و ممكن است در جوامع شهري، شايعتر از روستاها و در افراد بيش از 35 ساله، از شيوع بيشتري برخوردار باشد.

در سطح جهان نزديك به يكصد ميليون نفر ناقل هپاتيت C هستند و اين ويروس مهمترين علت سيروز و سرطان سلّول هاي كبدي (كارسينوم هپاتوسلولر) در ژاپن و آمريكا محسوب گرديده و مهمترين دليل براي پيوند كبد در آمريكا است و در ايران به مراتب كمتر از نوع B يافت مي شود به طوري كه فقط 3/0 درصد از خون دهندگان داوطلب تهراني (درمقايسه با 4 درصد مِصري و 2/2 درصد ژاپني و 4/1 درصد آفريقائي) و كمتر از 10 درصد از بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن و يا سيروز كبدي در سرم خود، واجد آنتي بادي ضد HCV هستند. بالاترين ميزان شيوع عفونت HCV در اهداكنندگان خون در استان سيستان و بلوچستان 5/1 درصد و كمترين آن در استان فارس 2/0 درصد گزارش گرديده است. با وجود اين هپاتيت C هم اكنون مهمترين و شايع ترين علت هپاتيت مزمن و سيروز كبدي نزد بيماران ايراني مبتلا به هموفيلي، تالاسمي، نارسائي كليه (همودياليز) و مخصوصا مبتلايان به HIV/AIDS محسوب مي شود و بويژه در گروه اخير، به سرعت روبه افزايش است.

طي مطالعه اي كه در بيماران مبتلا به بتا تالاسمي در 2 مركز درماني در تهران صورت گرفته است مشخص گرديده كه 21% آنان از نظر آنتي بادي ضد HCV مثبت بوده اند. ضمنا مطالعه مشابهي در زاهدان صورت گرفته كه رقم 15% را نشان داده است. همچنين طي يك فقره بررسي در مركز بازپروري پيربنو شيراز، مشخص شده است كه شيوع Anti-HCV در سرم اين افراد 80% مي باشد و با سن زندانيان، مدت زمان زنداني شدن و خالكوبي، ارتباط داشته است. در مطالعه ديگري كه در يكي از زندان هاي همدان، انجام شده است مشخص گرديده كه : از 479 مورد بررسي شده، 199 مورد (5/41%) معتاد تزريقي و 280 مورد (8/58%) سابقه اعتياد خوراكي و استنشاقي داشته اند. از كل موارد نمونه گيري شده 132 مورد، (5/27%) anti-HCV مثبت، 5 مورد HIV مثبت و 6 مورد HBsAg مثبت بوده اند. 8/61 درصد موارد HCV مثبت ها معتاد تزريقي و 1/38% آنان، معتاد استنشاقي بوده اند.

هپاتيت C در يكي از كشورهاي بزرگ صنعتي مسئول 40-20 درصد موارد هپاتيت حاد ويروسي، بوده افراد در معرض خطر، شامل معتادان تزريقي، كاركنان حرفه هاي پزشكي و ساير مشاغلي كه به اقتضاي موقعيت شغلي، با خون و فرآورده هاي خوني در تماس هستند و بيماراني كه تحت دياليز ميباشند با شيوع بيشتري مبتلا شده اند. هرچند حدود 40% بيماران، فاقد چنين زمينه هائي بوده اند. شايان ذكر است كه هرچند به شدت از ميزان بروز هپاتيت C بعد از انتقال خون، كاسته شده است ولي همچنان شايعترين هپاتيت بعد از انتقال خون را تشكيل مي دهد. ضمنا هم اكنون دربسياري از كشورها و ازجمله در ايران، شايعترين راه انتقال آن، اعتياد تزريقي مي باشد (نمودار 4).

نمودار 4 ـ راه هاي انتقال ويروس هپاتيت C در يكي از كشورهاي صنعتي

طي مطالعه اي كه بر روي 518 نفر معتاد تزريقي ساكن زندان ها و سه مركز بازپروري تهران انجام شده 9/65% آنان از نظر HBCAb مثبت بوده اند به طوري كه 5/67% مردان و 50% زنان مورد بررسي آلوده به ويروس هپاتيت C بوده و ضمنا ميزان مثبت بودن آزمون سرمي در زندانيان، حدود 3/78% و در ساكنين بازپروري، 6/30% به دست آمده و با مدت زنداني بودن نيز ارتباط معني داري را نشان داده است. همچنين محاسبات دقيق آماري نشان دهنده ارتباط بين ميزان مثبت شدن آزمون سرمي مورد بحث، و زنداني بودن، استفاده از سرنگ هاي مشترك و مدت زمان اعتياد تزريقي بوده است.

در مطالعه اي كه در زندانيان دانماركي مبتلا به اعتياد تزريقي، انجام شده است ميزان بروز هپاتيت B و C حدود يكصد برابر كل افراد جامعه، محاسبه گرديده و 87% آنان آلوده به ويروس هپاتيت C بوده اند. در حاليكه مطالعة مشابهي در ايرلند، رقم 37% و مطالعه اي كه در زندان هاي تهران انجام شده است رقم 78% را نشان داده و مشخص شده است كه احتمال بروز هپاتيت C در معتادان تزريقي ساكن زندان، حدود 9 برابر افراد مشابه غير زنداني، مي باشد. شايان ذكر است كه با توجه به اينكه شيوع مثبت بودن HCVAb در جامعة ايراني درحدود 3/0% مي باشد براساس اين مطالعه، با زنداني شدن افراد، خطر ابتلاء به اين بيماري و ميزان مثبت شدن آزمون سرمي مربوطه به 1181 برابر، افزوده مي گردد و اين درحاليست كه اغلب زندانيان، دير يا زود به آغوش جامعه باز مي گردند و اين سوغات محيط زندان را براي ساير افراد جامعه، به ارمغان مي آورند و ملاحظه مي گردد كه اين فاجعه، يكي از مهمترين معضلات و اولويت هاي بهداشت عمومي كشور را تشكيل داده حاكي از نياز به تشديد اقدامات پيشگيرنده فعلي و تجديد نظر در بسياري از شيوه هاي كنترلي هپاتيت C مي باشد.

حساسيت به هپاتيت C عموميت دارد و ميزان مصونيت بعد از بروز عفونت نيز مشخص نمي باشد. احتمال انتقال هپاتيت C طي تماس هاي خانوادگي و حتي تماس هاي شغلي، خيلي كمتر از هپاتيت B مي باشد. انسان، مخزن ويروس C است ولي انتقال تجربي به شامپانزه نيز امكانپذير مي باشد. اين بيماري از يك يا چند هفته قبل از شروع اوّلين علائم، تا مرحله حاد و طي دوره مزمن، مُسري است و از طرفي حساسيت نسبت به آن عموميت دارد ولي ميزان مصونيت بعد از ابتلاء، مشخص نمي باشد. همچنين حملات مكرر هپاتيت C نيز گزارش شده است ولي معلوم نيست حملات بعدي، مربوط به همان ويروس و باقي ماندن آن در بدن بوده و يا بوسيله ويروس هاي ديگري ايجاد شده است.

همانطور كه قبلا نيز اشاره شد هپاتيت C شايعترين هپاتيت بعد از انتقال خون است و تقريبا از هر يك‌هزار نفري كه خون دريافت مي نمايند حدود 10ـ5 نفر، دچار اين بيماري مي شوند. اين ويروس از طريق خون كامل، Packed cell، پلاكت، پلاسما و مخصوصا فاكتورهاي انعقادي، انتقال مي يابد. هپاتيت C نظير هپاتيت B از طريق تلقيح ويروس به بدن بوسيله سرسوزن و سرنگ آلوده، مخصوصا در بين معتادان تزريقي، منتقل مي شود و در تماس يافتگان خانوادگي با افرادي كه قبلا مبتلا بوده اند نيز به اثبات رسيده است.

شواهد اپيدميولوژيك، حاكي از آنست كه ويروس هپاتيت C از طريق تماس جنسي نيز منتقل مي شود و علاوه بر شيوع روزافزون هپاتيت C حاد در بين مردان هموسكسوئل و افراد هتروسكسوئلِ واجد شركاء جنسي متعدد، از طريق بررسي هاي سرولوژيك در يكي ازكلينيك هاي بيماري هاي ادراري ـ تناسلي، نيز اين موضوع به اثبات رسيده است، تا آنجا كه كه طي بررسي سرم 1046 نفر از مراجعه كنندگان به اين كلينيك، ميزان مثبت بودن آنتي بادي ضد ويروس C در سرم افراد هموسكسوئل، نسبت به افراد هتروسكسوئل، حدود 7 برابر بيشتر بوده و ارتباط معني داري هم بين ميزان موارد مثبت از نظر آنتي بادي ضد ويروس هپاتيت C و آنتي بادي ضد HIV وجود داشته است. اين بيماري از طريق پيوند عضو نيز منتقل مي شود و در زمينه AIDS نيز بر ميزان بروز آن افزوده مي گردد و از طرفي در تمامي موارد سركوب سيستم ايمني، ممكن است آنتي كر anti-HCV در حد قابل كشفي افزايش نيابد و عفونت حاصله تشخيص داده نشود مگر با توسل به تست HCV RNA . ساير شيوه ها ازجمله آنهائي كه در ارتباط با رفتارهاي اجتماعي، سنتي و عادات، بوده و از طريق پوست، رخ ميدهد، ازجمله سوراخ كردن گوش يا بدن، ختنه و خالكوبي، نيز ممكن است مهم باشند.

عامل اتيولوژيك، پاتوژنز و پاتولوژي هپاتيت C

· نوعي RNA ويروس پوشينه دار تك زنجيره اي است

· از ذرات كروي 55 نانومتري و نوكلئوكاپسيد 33 نانومتري، تشكيل شده است

· هرچند جزو خانواده Flaviviridae طبقه بندي مي شود ولي با تمامي فلاوي ويروس هاي شناخته شده و پِستي ويروس ها تفاوت دارد و لذا به عنوان تنها عضو جنس (Genus) هپاسي ويروس (Hepacivirus) از خانواده فلاوي ويريده، طبقه بندي مي شود

· ژنوم HCV شامل حدود 9400 نوكلئوتيدي كه براي يك پلي پروتئين بزرگ 3000 اسيدآمينه اي كد شده است، ميباشد

· فقط يك سروتايپ HCV شناسائي شده است ولي ژنوتايپ هاي مختلفي از آن در سراسر جهان، منتشر ميباشد.

پاتوفيزيولوژي

· در هپاتيت هاي A و B مكانيسم ايمني سلولي در آسيب هپاتوسيت ها به اثبات رسيده است ولي در رابطه با هپاتيت C ابهاماتي وجود دارد

· كمپلكس حمله غشائي كمپلمان در هپاتيت برق آسا و حاد به اثبات رسيده است

· فعال شدن سيكل انتهائي كمپلمان، منجر به رسوب كمپلكس حمله غشائي در هپاتوسيت ها مي شود و ممكن است در پاتوژنز نكروز هپاتوسيت ها دخيل باشد

· تاثير سيتوپاتيك مستقيم ويروس هاي عامل هپاتيت، در HCV و HDV فرض شده است ولي شواهد مستقيمي به اثبات نرسيده است.

ويرمي ناشي از HCV در 85% عفونت هاي حاد، سير پايداري را طي مي كند و در مواردي كهHCV RNA تا يكسال بعد از بروز عفونت، مثبت باقي بماند از آن‌پس سير مداومي خواهد پيمود و كميّت ويروس در پلاسما يا سرم نيز بدون تغيير ادامه خواهد يافت. قابل ذكر است كه طي يكسال اوّل بروز عفونت مزمن و در افرادي كه از ابتدا ويرمي با شدت كمي رخ داده است HCV RNA ممكن است به طور متناوبي قابل كشف باشد و بر خلاف ويروس هپاتيت B، پاك شدن خودبخودي بدن از وجود HCV پس از استقرار عفونت مزمن، پديده نادري به حساب مي آيد و گفتني است كه تا چند سال پس از رفع ويرمي ممكن است پاسخ آنتي كري و پاسخ پروليفراتيو سلول هاي T در مقابل HCV همچنان ادامه يابد. مكانيسم خاتمه ويرمي ناشي از HCV مشخص نمي باشد ولي در ارتباط با عواملي نظير آلل هاي كلاس 2 سازگاري نسجي (Histocompatibility) پاسخ قوي T لنفوسيت هاي CD4+ و بخصوص با NS3 كه نوعي اپي توپ واكنشگر با 10 آلل HLA كلاس 2 است و همچنين يكي از فنوتايپ هاي سلول T و سيتوكين مربوطه ميباشد. لنفوسيت هاي T سيتوتوكسيك (CTL) نيز به نظر ميرسد نقش مهمي در سركوب عفونت ناشي از HCV داشته باشند و شدت پاسخ ايمني مزبور، ممكن است سطح ويرمي را نيز تحت تاثير، قرار دهد. همچنين مشخص شده است كه هرچه پاسخ CTL در خون محيطي و كبد، قوي تر باشد HCV RNA موجود در خون محيطي، از سطح پائينتري برخوردار خواهد بود و در مجموع، اين پاسخ ايمني سلولي به تنهائي جهت پاك كردن بدن از ويروس، كافي به نظر نمي رسد، همانطور كه ايمني هومورال نيز به تنهائي از چنين كفايتي برخوردار نيست و فقط براساس بعضي از گزارش ها، پاسخ آنتي كري زودرس عليه دامين E2 HVR-1 در ارتباط با پاك شدن بدن از ويروس، بوده است.

شيوع بالاي تداوم عفونت ناشي از ويروس هپاتيت C در افراد فاقد نقص ايمني، با الگوي عفونت ناشي از ويروس هپاتيت B كاملا مغاير است و حاكي از آنست كه ويروس C با بهره گيري از يك يا چند مكانيسم، از پاسخ هاي ايمني، مي گريزد.

عفونت همزمان ناشي از ويروس هاي هپاتيت B و C باعث تسريع پيشرفت هپاتيت C مي شود ولي عفونت پايدار ناشي از HGV فاقد چنين تاثيري است. ضمنا عفونت ناشي از HIV باعث افزايش سطح ويرمي ناشي از HCV مي شود و پيشرفت عفونت به سمت بيماري كبدي را تسريع مي نمايد. همچنين در زمينه سركوب ايمني ناشي از آگاماگلوبولينمي و پيوند عضو نيز پيشرفت بيماري كبدي ناشي از HCV گزارش شده است.

وضعيت ژنتيكي ميزبان و پاسخ ايمني هم ممكن است سير طبيعي HCV را تحت تاثير، قرار دهد و براساس شواهد موجود پيشرفت بيماري در افراد سالخورده، افزوده مي شود و احتمال بروز سيروز وكانسر كبد، در جنس مذكّر، بيشتر از جنس مونث مي باشد.

تظاهرات باليني، تغييرات پاراكلينيك و تشخيص هپاتيت هاي ويروس كلاسيك

دامنه علائم باليني هپاتيت هاي حاد ويروسي و ازجمله هپاتيت C از يك بيماري بدون علامت، تا نارسائي برق آساي كبدي با مرگ و مير بالا گسترش دارد، ولي علائم باليني خاصي كه مشخصه هريك از انواع هپاتيت ويروسي باشد وجود ندارد، هرچند بعضي از الگوهاي اپيدميولوژيك انتقال ويروس، ممكن است حاكي از عامل اتيولوژيك بخصوصي باشد.

خفيف ترين حمله هپاتيت حاد ويروسي، شامل افزايش ميزان ترانس آميناز ها بدون بروز علائم باليني است. ضمنا ممكن است بيماري خفيف، صرفا با علائم گوارشي و شبه آنفلوآنزا تظاهر نمايد و طبيعي است كه اينگونه موارد، صرفا زماني به عنوان هپاتيت، تشخيص داده مي شود كه سابقه مشخصي از تماس، وجود داشته و سرم اين افراد مورد بررسي، قرار گيرد. بديهي است كه موارد شديد تر بيماري هم مي تواند از طيف گسترده هپاتيت حاد همراه با زردي بدن و بهبودي كامل تا موارد برق آسا و كشنده، برخوردار باشد. در مجموع، به منظور سهولت بررسي سير باليني هپاتيت هاي حاد ويروسي، سير آنها را مي توان به چهار مرحله زير، طبقه بندي نمود:

1 ـ دوره كمون Incubation period)) 2 ـ دوره قبل ازايكترPreicteric period) ) 3 ـ دوره ايكتر Icteric phase) ) 3 ـ دوره نقاهت onvalescent phase))

چهره ايكتريك معمولي بيماري در بالغين، با علائم مقدماتي 4ـ3 روزه و گاهي 3ـ2 هفته اي با احساس كسالت عمومي، علائم گوارشي و مخصوصا بي اشتهائي و حالت تهوع و نهايتا تب خفيف، مشخص مي گردد. در اين مرحله لرز تكان دهنده، پديده غيرمعمولي است، درد قسمت فوقاني راست شكم وجود دارد و با تكان خوردن، تشديد مي گردد و ميل به سيگار و الكل در افراد سيگاري و الكليك و اشتهاي بيماران نسبت به بسياري از غذاها كاهش مي يابد. حالت كسالت بيماران بسيار شديد است و در حوالي عصر هر روز، شدت گرفته بيمار را دچار احساس درماندگي و ناتواني شديد مي كند و اين حالت كه اوّلين و شايع ترين علامت هپاتيت ويروسي است پايدارترين آنها نيز ميباشد و پس از رفع تمامي آنها بهبود مي يابد ولي بي اشتهائي بيماران معمولا به سرعت فروكش مي كند و قابل ذكر است كه بيزاري از غذاها و بعضي از مواد ديگر، براي هپاتيت هاي ويروسي كلاسيك، اختصاصي نبوده در انواع مختلف هپاتيت هاي حاد، ممكن است عارض شود. تهوع بيماران نيز به نحو بارزي حالت متناوب دارد و تنها به ندرت ممكن است غيرقابل كنترل باشد ولي در طول روز، تدريجا بر شدت آن افزوده مي گردد و درد شكم نيز ارتباطي به صرف غذا و مصرف آنتي اسيد ندارد.

نمودار 5 ـ سير طبيعي هپاتيت C همراه با بهبودي

نمودار 6 ـ سير طبيعي هپاتيت C همراه با سير مزمن

گاهي سردرد بيماران بسيار شديد است و در كودكان، گاهي همراه باسختي گردن و حتي افزايش پروتئين و لنفوسيت مايع نخاع است و بنابراين ملاحظه مي گردد كه علائم مقدماتي هپاتيت، كاملا غيراختصاصي بوده با سپري شدن اين دوره و بروز تيرگي ادرار، سفيد شدن مدفوع و زردي بدن، وارد دوره ايكتريك بيماري مي شود.

معمولا با بروز ايكتر، تب بيماران مبتلا به هپاتيت كلاسيك، قطع مي شود ولي به ندرت ممكن است تا مرحله بروز ايكتر، نيز ادامه يابد. ضمنا از شدت ساير علائم نيز كاسته مي شود ولي دراين مرحله ممكن است براديكاردي نيز عارض گردد و خارش چند روزه اي نيز گاهي حادث مي شود. گاهي عليرغم بالابودن بيليروبين سرم تـا حدودg/dl 1 زردي اسكلـرا ممكـن اسـت جلـب توجـه نكند و تيرگي ادرار نسبت به زردي اسكلرا جلب توجه

بيشتري بنمايد. ضمنا تيرگي ادرار، بر وجود بيليروبين مستقيم يا كونژوگه در ادرار، دلالت مي كند، حالتي كه درهموليز و يا بيماري ژيلبرت ديده نمي شود. هرچند يرقان و تيره شدن رنگ ادرار حدود 10ـ4 روز بعد از مرحله قبل از ايكتر ظاهر مي شود ولي بعضي از بيماران فقط از زردي شكايت داشته و علائم مقدماتي نظير بيقراري، بي اشتهائي و تهوع ندارند. روشن شدن رنگ مدفوع هم ميتواند دريرقان ناشي از هپاتيت حاد ديده شود كه بعلت عدم وجود پيگمان هاي صفراوي در روده مي باشد. شدّت روشن شدن رنگ مدفوع در هپاتيت حاد به اندازه يرقان انسدادي نيست و مدفوع سفيد يا گچي شايع نمي باشد. بيماران مبتلا به زردي شديد، در اغلب موارد از خارش نيز شكايت دارند، به طوريكه حدود 40 درصد بيماران يرقاني در اوج ايكتر و گاهي اوقات در دوره نقاهت بيماري از خارش نيز شاكي هستند.

حدود 15ـ5% بيماران مبتلا به هپاتيت حاد در شروع بيماري خود دچار سندروم شبه بيماري سرم مي گردند كه مشخص مي شود با ترياد : تب، بثورات پوستي و آرتريت و يك پديده ايمون كمپلكس (ويروسي ـ آنتي بادي( به حساب مي آيد. اين سندروم در مرحله قبل از ايكتر، اتفاق مي افتد و با شروع يرقان كاملا از بين مي رود. تب معمولا وجود دارد ولي پديده ثابتي نمي باشد. بثورات پوستي، حالت كهيري دارد و خارش دار ميباشد و با حالت رفت و برگشتي و گسترش محيطي، مشخص مي گردد و ضايعات ماكولوپاپولر زودگذر و اريتم نامنظم و پراكنده اي نيز ممكن است بروز نمايد.

در مبتلايان به اين سندروم، آرتريت از شدت كم تا متوسطي برخوردار است و حالت چند مفصلي و مهاجر دارد و سرانجام منجر به تغيير شكل مفصلي نيز نمي شود و بيشتر باعث گرفتاري مفاصل آرنج، مچ، زانو و مفاصل كوچك دست مي شود و احتمالا آرترآلژي، شايع تر از آرتريت واضح مي باشد. اين سندرم بيشتر در رابطه با هپاتيت B عارض مي شود ولي در بعضي از هپاتيت هاي كلاسيك ديگر نيز گزارش شده است. دركودكان، يك حالت احتمالا مرتبط با اين سندروم تحت عنوان آكرودرماتيت پاپولار (بيماري ژيانوتي( گزارش شده است كه مشخص مي شود با بثورات پوستي، لنفادنيت، و يك هپاتيت خفيف حاد ويروسي معمولا بدون ايكتر.

هپاتيت هاي B و C بعلت تشكيل ايمون كمپلكس بوسيله آنتي ژن ويروس و ياآنتي بادي در غشاي بازال گلومرول ها باعث ايحاد گلومرولونفريت مامبرانو ومامبرانوپروليفراتيو ميشوند و درموارد نه چندان نادري شدت بيماري كليوي، علائم گرفتاري كبدي را تحت الشعاع، قرار ميدهد. كرايوگلوبولينمي مختلط به علت توليد آنتي بادي با مشخصات فيزيكي خاص كه در درجه حرارت پايين رسوب مي كنند در هپاتيت B و اخيرا در هپاتيت C گزارش شده است. بطور نادر علائم ديگري نظير پديده رينود، تشكيل بول و اريتما ندوزوم نيز همراه با هپاتيت حاد ديده شده است.

يافته هاي فيزيكي

· علائم حياتي، معمولا طبيعي است

· هيپربيليروبينمي شديد، ممكن است باعث ايجاد برادي كاردي، شود

· زردي بيماران، زماني قابل رويت مي شود كه سطح بيليروبين خون به بيشتر از 3ـ5/2 ميلي گرم در دسي ليتر برسد. ايكتر به راحتي در اسكلرا و زير زبان قابل رويت مي باشد و در افرادي‌كه پوست روشني دارند رنگ پوست حالت زردي به خود مي گيرد

· در لمس شكم، كبد در 70% موارد، قابل لمس و حساس است و دَق كردن دنده هاي تحتاني سمت راست، باعث احساس دردناك و ناخوشايندي در بيمار، مي شود

· لبه طحال در 25ـ5 درصد موارد، قابل لمس است

· علائم افزايش فشار پورت، جز در موارد شديد بيماري و در مراحل آخر نكروز تحت حاد كبدي، معمولا عارض نمي شود و آدنوپاتي اگر هم وجود داشته باشد معمولا چندان بارز نمي باشد

· اسپايدر عروقي، معمولا در افرادي كه پوست روشني دارند به تعداد كم و اندازه هاي كوچكي به وقوع مي پيوندد و خارش شديدي ايجاد مي كند

· در مبتلايان به سندرم شبه بيماري سرم، كهير يا ضايعات اريتماتوز زودگذر و خفيف و گاهي مفاصل قرمز، گرم و حساس، عارض مي گردد

· هپاتيت حاد در افراد مستعد به آكنه باعث بروز حملات آكنه، مي شود.

· وقتي هپاتيت فولمينانت عارض مي شود علائم آنسفالوپاتي كبدي ظاهر مي گردد كه عبارتند از لتارژي، خواب آلودگي، آشفتگي، كونفوزيون، فراموشي و سپس استوپور و اغماء. مشخصه خاص آنسفالوپاتي كبدي آستريكسيس مي باشد كه عبارت است از حالتي كه وقتي دستها در وضعيت دورسي فلكسيون كامل باشند بيمار، دچار فلاپ هاي بي نظم و غيرمتقارني مي شود

· درمرحله I كوما تغييرات خلقي (mental) و آستريكسيس، خفيف بوده و يا وجود ندارد

· در مرحله II كوما علائم خلقي، شدت پيدا كرده و آستريكسيس، وجود دارد

· درمرحله III كوما بيمار دچار استوپور و ساب كوما بوده ولي ميتوان او را بيدار كرد

· در مرحله IV كوما، بيمار را نميتوان بيدار كرد و به تحريكات دردناك نيز ممكن است جواب ندهد

· بيماران دچار نارسائي كبدي، ممكن است علائم نرولوژيك ديگري نظير فلاپينگ زبان و حركات غيرارادي، و حالت دسربره داشته باشند

· از بازدم بيماران مبتلا به نارسائي كبدي، ممكن است بوي مطبوعي موسوّم به Fetor hepaticus به مشام برسد.

سرانجام پس از 4ـ1 هفته، بيماري معمولا فروكش مي كند و سرعت بهبودي در كودكان، بيشتر از بزرگسالان است ولي بهبودي بيوشيميائي در عرض 6 ماه حاصل مي شود. هرچند هپاتيت هاي B، C و G ممكن است سير مزمني در پيش گيرند و سندروم گيلن باره نيز بعنوان يك عارضه نرولوژيك در هريك از انواع هپاتيت، عارض گردد. يادآور مي شود كه گاهي طولاني شدن دوره زردي به علت كولستاتيك بودن هپاتيت است زيرا در چنين مواردي معمولا زردي ادامه مي يابد و طي هفته سوّم، منجر به خارش بدن مي شود كه درعرض چند هفته فروكش مي كند ولي زردي ممكن است به مدت 29ـ8 هفته ادامه يابد.

يافته هاي آزمايشگاهي

· طبيعي بودن ميزان هموگلوبين

· طبيعي بودن تعداد گلبول هاي سفيد يا كاهش مختصر

· لنفوسيتوز خفيف

· طبيعي بودن تعداد پلاكت ها

· كاهش پلاكت ها در هپاتيت فولمينانت همراه باDIC

· افزايش بيش از 8 برابر طبيعي در آنزيم هاي AST و ALT

· نسبت AST-ALT در هپاتيت حاد ويروسي معمولا كمتر از 1 و در هپاتيت الكلي، بيشتر از 5/1 . در اواخر دوره كمون اين بيماري ها ترانس آمينازها افزايش مي ياند و بطور متغيّري طي بروز علائم مرحله ايكتر، به اوج ميرسد و سرانجام با شروع بهبودي، سطح آنها به سرعت پائين مي افتد ولي تا هفته ها بعد از فروكش علائم باليني، افزايش مختصر ميزان اين آنزيم ها به قوت خود باقي مي ماند

· افزايش 3ـ1 برابر آلكالن فسفاتاز و آنزيم هاي ديگري كه شاخص انسداد وكولستاز هستند، نظير گاماگلوتاميل ترانس پپتيداز و 5 ـ نوكلئوتيداز

· افزايش مختصر لاكتات دهيدروژناز (LDH) حدود 3 برابر طبيعي.

شايان ذكر است كه:

· افزايش شديد ترانس آميناز هاي كبدي همراه با افزايش خفيف آلكالن فسفاتاز و LDH در رابطه با تشخيص هپاتيت هاي حاد ويروسي و بيماري هاي كبدي همراه با التهاب و نكروز حاد از ارزش تشخيصي برخور دار است

· تحت چنين شرايطي بايد احتمالاتي نظير هپاتيت هاي حاد ويروسي، داروئي، ناشي از توكسين و يا يك التهاب غيراختصاصي نظير آنوكسي، شوك و نارسائي شديد قلبي را در نظر گرفت

· افزايش بيليروبين مستقيم و غير مستقيم با نسبت هاي مساوي

· افزايش بيشتر بيليروبين مستقيم، احتمال كولستاز را مطرح مي نمايد

· افزايش بيشتر بيليروبين غيرمستقيم، احتمال هموليز رامطرح مي كند

· بيماران با زمينه هاي هموليز، نظير كمبود آنزيم گلوكز 6 ـ فسفات دهيدروژناز (G6PD) و يا بيماري سيكِل سِل ممكن است با هر عفونت ويروسي و خصوصا با هپاتيت ويروسي دچار هموليز شديد شوند. اين بيماران ممكن است عليرغم افزايش مختصر در آنزيم ها و علائم خفيف، دچار زردي شديد، گردند

· طبيعي بودن زمان پروترومبين در يك حمله كلاسيك هپاتيت ويروسي