نوپديدي بيماري لايم

 

دكتر محبوبه حاجي عبدالباقي، دكتر سيروس جعفري

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مقدمه و معرفي بيماري

تعريف و اهميّت بهداشتي

بيماري لايم يك بيماري التهابي است كه باعث درگيري قسمت هاي مختلف بدن مي شود. عامل ايجاد كننده بيماري اسپيروكتي از نوع بورليا است كه در اثر نيش کنه وارد بدن انسان مي شود. بيماري لايم اوّلين بار در دهه هفتاد ميلادي در آمريكا شناسايي شد. اما در ساير مناطق دنيا نيز به نام هاي مختلف مثل اريتم مهاجر مزمن (erythema chronica migrans)  سندروم Bannwarth، آكرودرماتيت مزمن آتروفيكانس(acrodermatitis chronica atrophicans)  توصيف شده است.

بيماري معمولاً در تابستان بايك ضايعه جلدي مشخصي در محل گزش كنه شروع مي شود (مرحله 1). پس از چند روز يا چند هفته اسپيروكت ها مي توانند به بسياري از مناطق بدن بخصوص ساير قسمت هاي پوست، سيستم اعصاب، قلب و يا مفاصل گسترش يابند (مرحله2). پس از چند سال اسپيروكت ها ممكن است باعث ايجاد بيماري مزمن بخصوص در مفاصل، سيستم اعصاب يا پوست شوند (مرحله 3). تمام مراحل بيماري با آنتي بيوتيك مناسب،  قابل درمان مي باشند.

 عامل سببي

بيماري لايم بوسيله سه نوع بورليا ايجاد مي شود. B. burgdorferi  در ايالات متحده تنها عامل ايجاد كننده بيماري لايم است. در كشورهاي اروپايي علاوه بر B. burgdorferi، B. afzelii  وB. garinii  نيز مي‏توانند باعث ايجاد بيماري شوند و دركشورهاي آسيايي فقط B. afzelii و B. garini يافت شده است. احتمال مي رود كه تفاوت هاي موجود در تظاهرات باليني بيماري لايم در كشورهاي آمريكايي و اروپايي (وقوع بيشتر آرتيت و Erythema migrans متعدد  در آمريكا) بعلّت اختلاف در ارگانيسم ايجاد كننده بيماري باشد.

 B. burgdorferi يك ارگانيسم ميكروآئروفيليك دير رشد است كه در محيط مايـع به نــام BSK – 2   (Barbour-Stoener-kelly)  رشد مي كند. طول 20-30 μm  و پهناي 3/0-2/0 μm  دارد و با رنگ آميزی آكريدين نارنجي(Acridine orange)  رنگ مي گيرد. معهذا به علّت كم بودن تعداد ارگانيسم در بافت ها، رنگ آميري در نسج يا رنگ آميزي ايمونولوژيك معمولاً منجر به تشخيص نمي شود. كشت ارگانيسم نيز ارزش تشخيصي پائيني دارد. بنابراين تشخيص بيماري لايم عموماً براساس نماي باليني و تست هاي سرولوژي است.

واكنش آنتي بادي از نوع IgM، IgG با پروتئين هاي سطحي بورليا كه به روشWestern blotting  انجام مي شود، اساس تشخيص سرولوژيك بيماري لايم است.

  اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري

 انتشار جغرافيائي

بيماري لايم شايعترين عفونت منتقله از راه كنه در آمريكا است اين بيماري همچنين درنواحي معتدل نيمكره شمالي در اروپا، اسكانديناوي، شوروي سابق، چين و ژاپن نيز ديده مي شود.

 ناقل بيماري

بيماري لايم در اثر نيش كنه اي به نام ايكسودِس(Ixodes)  منتشر مي شود. انواع مختلف اين كنه شناسايي شده است. I.scapsularis  در نواحي غربي، شمالي و مركزي ايالات متحده، I. pacificus  در غرب ايالات متحده، I. ricinus  در اروپا وI. persulcatus  در آسيا يافت مي شوند. هر جا كه اين كنه ها زياد باشند، بيماري لايم نيز درآنجا شيوع بيشتري دارد.

 

شکل 1- چرخه زندگی کنه ايکسودس

چرخه زندگی کنه

چرخه زندگي كنه ايكسودس از تخم تا ايجاد لارو وnymph  و تبديل به كنه بالغ، دو سال طول مي كشد (شکل 1). nymph و به مقدار كمتر كنه بالغ در انتقال بيماري نقش دارند. لاروكنه پس از خروج از تخم از خون پرندگان يا جوندگان كوچك مثل موش تغذيه مي كند. بورليا از بدن موشهايي كه اسپيروكتمي دارند ولي سالمند وارد بدن لارو كنه مي شود لاروكنه دربهار تبديل به nymph مي شود اغلب موارد بيماري لايم دراثر نيش nymph ايجاد مي شود كه تغييرات فصلي درميزان بروز بيماري را توجيه مي كند، زيرا nymph در اواخر بهار و تابستان و ابتداي پائيز خونخواري كرده درپائيز به كنه بالغ تبديل مي‏شود. كنه بالغ در اواخر پائيز، زمستان و حتي درابتداي بهار خونخواری مي كند. ميزبان اصلي كنه بالغ گوزن است، اما ساير پستانداران نيز مي توانند ميزبان كنه بالغ باشند.

انتقال بيماري لايم به انسان

كنه بالغ بزرگتر از nymph است و به راحتي ديده مي شود (شکل 2 و 3) و از سوي ديگر در پائيز و زمستان مردم لباس بيشتري مي پوشند. به همين علّت كنه بالغ كمتر به عنوان ناقل بيماري در انسان مطرح است و ميزان بروز مراحل اوّليه بيماري لايم در فصول سرد سال كمتر است.

كنه بلافاصله پس از چسبيدن به بدن، خونخواري را شروع نمي كند بلكه حداقل 24 ساعت بعد، خونخواري شروع مي شود. پس از شروع خونخواري يكي از پروتئين هاي سطحي اسپيروكت به نامOsp C  افزايش مي يابد كه باعث مي شود اسپيروكت هائي كه در روده كنه قرار دارند در تمام بدن كنه پخش شده به غدد بزاقي برسند  و به هنگام خونخواري كنه وارد بدن ميزبان شوند. بنابراين براي ورود عامل بيماري به بدن ميزبان حداقل 48 ساعت پس از اتصال كنه به بدن وقت لازم است. به همين علّت است كه حتي در نواحي كه حدود 15% كنه ها آلوده هستند فقط 1% افرادي كه مورد گزش كنه قرار گرفته‏اند مبتلا مي شوند و موارد وقوع بيماري كمتر از موارد گزش توسط كنه‏هاي آلوده است

 

شکل 2 – مراحل زندگی کنه Ixodes scapularis.از چپ به راست: لارو، nymph، nymph باد کرده، کرم بالغ ماده(بالا)، کرم بالغ نر(پايين)

 

شکل 3 ـ مراحل زندگی کنه Ixodes scapularis. از راست به چپ: لارو،nymph، کنه بالغ نر، کنه بالغ ماده

بررسي بيمار با گزش كنه

كنه فقط در حالتي قادر به خونخواري و انتقال بورليا به انسان است كه كاملاً به پوست بدن، چسبيده باشد و بنابراين اگر كنه به راحتي از سطح پوست جدا شود يا كنه اي در حالت حركت در سطح پوست مشاهده شود، خطر انتقال بيماري لايم مطرح نمي شود.

nymph كه بسيار كوچك بوده و حدود يك ميلي متر است پس از چسبندگي و خونخواري، متورّم شده و چند برابر مي شود. بنابراين اگر كنه درحالي كه چسبندگي به پوست پيدا كرده مشاهده شد، در صورتيكه باد نكرده باشد احتمالاً از مدت چسبندگي آن كمتر 24 ساعت گذشته و هنوز خونخواري نكرده تا بيماري لايم را انتقال دهد. اما در صورتيكه در اين حالت، متورّم شده باشد در مناطق آندميك احتمال انتقال بيماري وجود دارد.

  تظاهرات باليني

تظاهرات باليني بيماري لايم را مي توان در سه مرحله تقسيم بندي نمود : بيماري موضعي اوّليه، بيماري منتشر اوّليه و بيماري مزمن يا عفونت پايدار (جدول 1).

 بيماري لوكاليزه اوّليه

بيماري لوكاليزه اوّليه شامل اريتم مهاجر (erythema migrans – EM )  و يافته هاي همراه آن است. اريتم مهاجر تا 90% موارد بيماري ديده مي شود اما به طور كلي فقط 30% بيماران گزش كنه را به خاطر مي آورند. فاصله زماني گزش كنه  و شروع ضايعه جلدي 32ـ3 روز مي باشد. 

جدول1 ـ تظاهرات باليني بيماري لايم

بيماري لوكاليزه اوّليه

    اريتم مهاجر

     علائم و نشانه هاي همراه شامل : خستگي، بيحالي، سردرد، سفتي گردن، ميالژي، آرترالژي، لنفادنوپاتي موضعي و يا ژيزاليزه

بيماري منتشر اوّليه

      كارديت : اختلال هدايتي، كارديوسوپاتي، ميوپريكادويت

     بيماري اعصاب : مننژيت لنفوسيتي، انسفاليت، نروپاتي اعصاب جمجمه اي، نروپاتي محيطي، راديكولو نروپاتي، ميليت

      درگيري عضلاني اسكلتي : پلي آرتريت يا پلي آرترالژي مهاجر

      درگيري پوستي : لنفوسيتوما ـ اريتم ندوزوم

      لنفادنوپاتي : لنفادنوپاتي موضعي يا ژيزاليزه

      درگيري چشم : كونژونكتيويت، يوئيت قدامي و خلفي

      بيماري كبد : اختلال آزمون هاي فعاليت كبدي، هپاتيت

      بيماري كليه : ميكروهما چوري، پروتئنيوري بدون علامت.

بيماري مزمن

      درگيري عضلاني اسكلتی : پلي آرتريت مهاجر، مونو آرتريت مزمن

      بيماري اعصاب : آنسفالوپاتي، آنسفالوميليت و يا نروپاتي محيطي، آتاكسي، دمانس، اختلالات رواني

      درگيري جلدي : آكرودرماتيت مزمن آتروفيك، ضايعه شبيه اسكرودرمي موضعي.

 

مشخصات اريتم مهاجر

 1ـ در عرض چند روز از اطراف گسترش يافته از مركز پاك مي شود (شکل 4). اندازه ضايعه جلدي به طور متوسط 15 سانتي متر (از 3 تا 68 سانتيمتر) است. ضايعه ممكن است به صورت يكنواخت قرمز باشد يا اينكه به علّت پاك شدن از مركز نماي چشم گاو (bull's eye) پيدا كند. نماي چشم گاو هرچند كلاسيك است اما در تعداد كمي از بيماران ديده مي شود.

 2 ـ اغلب بدون علامت است و گاه سوزش يا خارش پيدا مي كند

 3 ـ اغلب در ناحيه زير بغل، كشاله ران، كنار زانو يا در ساير مناطق گرم و مرطوب كه كنه تمايل به خونخواري در آنجا دارد ديده مي شود.

بيماري لوكاليزه اوّليه درآمريكا مقداري با اروپا تفاوت دارد. در ايالت متحده علائم عمومي در 69% موارد ديده مي شود در حاليكه در اسلووني 51% بيماران علائم عمومي داشته اند. در ضمن اريتم مهاجر، مدت زمان كوتاهي وجود دارد (4 روز در مقايسه با 14 روز) و سرولوژي در تعداد بيشتري از بيماران مثبت مي شود ( 84% در مقايسه با 11%).

در بيماري لوكاليزه اوّليه ممكن است علائم غير اختصاصي شبيه بيماري ويروسي وجود داشته باشد اين علائم شامل خستگي، بيحالي، سردرد، درد عضلاني و مفصلي و لنفادنوپاتي موضعي يا ژنراليزه در غياب اريتم مهاجر مي باشند. علائم تنفسي فوقاني و علائم گوارشي در بيماري لايم بسيار غير شايعند.

بيماري منتشر اوّليه

تقريباً 10 % بيماران مبتلا به اريتم مهاجر، چند روز بعد، ضايعات ثانويه متعدد پيدا مي كنند. اين ضايعات معمولاً كوچكتر از ضايعه پوستي اوّليه هستند. حاشيه آنها ممكن است محو باشد ودر زمان هاي مختلف، ناپديد شده و دوباره ظاهر شوند. ضايعات ثانويه در اثر گزش هاي متعدد كنه نبوده وناشي از اسپيروكتمی است. علائم ممكن است چند روز قبل از اريتم مهاجر، رخ دهند و يا برعكس تا ماه ها پس از برطرف شدن ضايعات پوستي، باقي بمانند. در بيماري منتشر اوّليه ممكن است درگيري قلبي يا درگيري عصبي نيز وجود داشته باشد.

 

 درگيری قلبی

  كارديت در 10-4% بالغين مبتلا به بيماري لايم در آمريكا ديده مي شود. شيوع كارديت در كودكان، كمتر از بالغين است. در اروپا كارديت فقط در 4-3 % بالغين، عارض مي شود.  شايان ذكر است كه كارديت ناشي از بيماري لايم درمردان 3 برابر زنان حادث مي گردد در حاليكه خود بيماري لايم در هر دو جنس تقريباً به طور مساوي ديده مي شود. كارديت به طور متوسط 2-1 ماه (از يك هفته تا چندماه) پس از شروع عفونت رخ مي دهد. اين عارضه مي تواند تنها تظاهر بيماري لايم باشد يا با اريتم مهاجر و علائم عصبي همزمان ديده  شود. بيماران ممكن است بدون علامت باشند يا با شكاياتي نظير گيجي، سنكوپ، كوتاهي دامنه تنفس، طپش قلب و يا درد قفسه سينه مراجعه نمايند. طپش قلب 69% اختلالات هدايتي 19%، ميوكارديت 10% و نارسايي قلب چپ در 5% بيماران ديده مي شود. مدت درگيري قلبي، كوتاه است (3 روزتا 6 هفته) و 20% بيماران نياز به بستري پيدا مي كنند.

اختلالات هدايتي دهليزي ـ بطني شايعترين اختلال قلبي در بيماري لايم مي باشد. درجات متغيّري از بلوك هدايت دهليزي ـ بطني در كارديت بيماري لايم ديده مي شوند. ضمنا ممكن است بلوك درجه يك قلبي وجود داشته باشد اما در عرض مدت كوتاهي به بلوك درجه دو يا بلوك كامل، پيشرفت كند. اين خطر به خصوص در موارديكه PR interval  بالای 3/0 باشد بيشتر است. بلوك قلبي بندرت بيش از يك هفته طول مي كشد و استفاده ازPace maker  دائم لازم نيست. در يك مطالعه روي 52 بيمار با كارديت ناشي از لايم، 87% بلوك قلبي داشته اند. در يك مطالعه ديگر 38% بيماران نياز به Pace maker موقت داشتند. هر چقدر علائم بيماري بيشتر و شديد باشد نشاندهنده درجات بيشتر بلوك است. هرچند بلوك مي‏تواند در سطوح مختلف سيستم هدايتي قلب رخ دهد، اما بررسي هاي الكتروفيزيولوژيك، نشان داده اند كه بيشتر خود گره دهليزي بطني درگير مي شود.

ميوكارديت : شايعترين تظاهر درگيري ميوكارد در بيماري لايم، تغييرات غيراختصاصي امواج ST و T در الكتروكارديوگرافي است. اختلال عملكرد عضلات قلبي، اغلب خفيف بوده منجر به يك كارديومگالي گذرا و يا پريكارديال افيوژن در راديوگرافي قفسه سينه يا اكوكارديوگرافي مي شود. معهذا برخي از بيماران دچار ميوكارديت و يا پريكارديت علامت‌ دار مي شوند.

كارديوميوپاتي مزمن : در يك مطالعه در كشور آلمان روي 42 بيمار با كارديوميوپاتي اتساعي، آزمايش سرولوژي براي لايم در 9 نفر مثبت بود كه با سفترياكسون 6 نفر بهبود كامل و 2 نفر بهبود نسبي پيدا كردند. بر اساس اين مطالعه و مطالعات ديگر، بيماري لايم مي تواند يكي از علل ايجاد كارديوميوپاتي احتقاني باشد.

 درگيری دستگاه عصبی (نروبورليوز حاد)

 تظاهرات نرولوژيك بيماري در اروپا، به سندرومBannwarth  موسوّم است كه شامل مننژيت لنفوسيتيك، فلج اعصاب كرانيال (اغلب عصب صورتي) و راديكولونوريت است كه بدنبال گزش كنه و اريتم مهاجر، رخ مي دهد. در آمريكا مننژيت و فلج عصب صورتي در بيماري لايم به طور نسبتاً شايع ديده مي شوند اما راديكو لونوريت شايع نيست

تعداد قابل توجهي از بيماران، سابقه اريتم مهاجر را ذكر نمي كنند و گزش كنه را به خاطر نمي آورند تظاهرات نرولوژيك بيماري منتشر اوّليه ممكن است اوّلين تظاهر بيماري لايم باشد يا همزمان با اريتم مهاجر يا كارديت رخ دهد.

يافته هاي عصبي در 15-10 درصد بيماران رخ مي دهند. (جدول2) اين علائم معمولاًَ 3-2 ماه پس از شروع عفونت، عارض مي شوند. البته گاه وقوع آن تا 9 ماه به طول مي انجامد.

مننژيت : مننژيت در بيماري لايم مشخصات زير را دارد :

·        سردرد پايداراست وبتدريج بدتر مي شود

·        سفتي گردن بطور خفيف ومتوسط اغلب وجود دارد اما سفتي گردن شديد نيست

·        كرنيگ وبرودزينسكي گزارش نشده است

·        تب ممكن است وجودنداشته باشد اما خستگي وبيحالي شديد شايعند

·        مننگو انسفاليت ممكن است نماي غالب بيماري باشدو با اختلالات حافظه وتمركز وتغييرات emotional  خود را نشان دهد

مننژيت لايم بطور مشخص، در فصل پائيز رخ ميدهد و با مننژيت آنتروويروسي، اشتباه مي شود. در مايع مغزي نخاعي هر دو بيماري پلئوسيتوز لنفوسيتي مشاهده مي شود.

 نروپاتي كرانيال : هر نوع درگيري اعصاب جمجمه اي در بيماري لايم ديده مي شود اما درگيري عصب صورتي شايعتر است. درگيري عصب صورتي مي تواند دو طرفه بوده همراه با مننژيت يا درگيري ساير اعصاب كرانيال، رخ دهد. معمولاً كمتر از 2 ماه طول مي كشد و خودبخود بهبود مي يابد. البته در مواردي حتي مي تواند باعث فلج دائم عصب شود.

 جدول2 ـ تظاهرات نرو لوژيك بيماري منتشر اوّليه لايم

 

انسفاليت

                موضعي يا منتشر

                      50% با راديكو نوريت همراه است

مننگو انسفاليت و مننژيت

                حاد، عودكننده، مزمن

فلج اعصاب جمجمه اي

                   اغلب در عصب صورتي

                   فلج عصب صورتي در 35ـ10% موارد دو طرفه است

                     در 3 % موارد نوريت اپيتيك رخ مي دهد

راديکوليت

                   در 40% كل بيماران

                   95% با پلئوسيتوز همراه است

                    50% بادرگيري عصب جمجمه اي همراه است

                    درگيري پراكيال يا لومبوساكرال

ميليت

                  حاد يا تحت حاد

                  پاراپارزي اسپاستيك

                  معمولاً سطح حسي توراسيك شايعتر از سطح حسن لومبر ياسرويكال است

                   پلئوسيتوز

نروپاتي محيطي

                 مونونوريت مولتي پلكس

                 نروپاتي محيطي ديستال

بندرت سندروم مشابه گيلن باره

وقتي علّت ايجاد كننده فلج عصب صورتي مشخص نشود به آن فلج بلز(Bell's palsy)  يا فلج ايديوپاتيك عصب هفت، اطلاق مي شود كه نبايد با فلج عصب صورتي در بيماري لايم اشتباه شود. در همه بيماراني كه به علّت بيماري لايم دچار فلج عصب صورتي مي‏شوند تظاهرات باليني ديگري به نفع بيماري لايم عارض مي شود، در صورتيكه در فلج ايديوپاتيك عصب صورتي هيچ يافته باليني ديگري پيدا نمي شود. بنابراين در بيماراني كه فلج عصب صورتي دارند و هيچ تظاهر باليني ديگري به نفع بيماري لايم ندارند، آزمايش سرولوژي لايم توصيه نمي شود.

بررسي مايع مغزي نخاعي در بالغين مبتلا به فلج عصب صورتي در بيماري لايم معمولاً طبيعي است، در حاليكه در بچه ها اغلب پلئوسيتوز وجود داشته است.

راديولونروپاتي : بيماري لايم مي تواند باعث ايجاد راديكوليت دردناك شود. اين راديكولوپاتي ممكن است در اندام ها (اندام فوقاني بيشتر از اندام تحتاني) يا تنه، تظاهر يابد. 50% بيماران به طور همزمان دچار فلج عصب جمجمه اي نيز هستند.

آسيب اعصاب محيطي در لايم معمولاً بيشتر به صورت درگيري آکسون است تا سندروم دميلينيزان در راديكولونروپاتي بدون درگيري اعصاب جمجمه اي و بدون مننژيت، اغلب مايع مغزي نخاعي طبيعي است.

بيماري مزمن يا عفونت پايدار

 مرحله دير رس بيماري لايم ماه ها يا سال ها پس از شروع عفونت رخ مي دهد و ممكن است قبلاً علائمي از مراحل اوّليه بيماري لايم در بيمار وجود نداشته باشد. شكايات عضلاني اسكلتي، شايعترين علائم هستند، اما تظاهرات عصبي، بيماري پوستي و علائم اختصاصي نيز ممكن است رخ دهند.

 درگيری عضلاني اسكلتي:

 شكايات عضلاني اسكلتي در80% بيماران بدون درمان ديده مي شود اين شكايات شامل آرترالژي (20%) حملات راجعه آرتريت (50%) و آرتريت مزمن معمولاً تك مفصلي در زانو (10%) مي باشند. در زانوي درگير، معمولاً تورم بيشتر از درد است و زانو اغلب گرم بوده اما به ندرت قرمز است. اکثر بيماران با آرتريت سابقه قبلي آرترالژي را ذكر مي‏كنند.

 گلبول سفيد مايع مفصلي معمولاً از 500 تا 110000 سلول در هر ميلي متر مكعب، متغير است كه اكثريت آن ها چند هسته اي هستند. تعداد كلّي بيماراني كه حملات راجعه آرتريت دارند هر سال 20ـ10% كم مي شود. آرتريت مزمن به صورت التهاب مفصلي مداوم به مدت حداقل يك سال تعريف مي شود. هرچند بيشتر بيماران با آرتريت حاد يا مزمن به درمان آنتي بيوتيكي جواب مي دهند، درصد كمي حتي تا سال ها پس از درمان التهاب مفصلي پايدار دارند.

 

 درگيری عصبی مزمن (نروبورليوز مزمن): 

 يكي از تظاهرات مهم مرحله ديررس بيماري لايم است. شايعترين شكل درگيري مزمن سيستم اعصاب مركزي، آنسفالوپاتي تحت حاد است كه به صورت اختلالات حافظه، خواب يا خلق خود را نشان مي دهد. در مايع مغزي نخاعي اين بيماران اغلب افزايش پروتئين و يا آنتي بادي اختصاصي عليه بورليا وجود دارد بعلاوه برخي بيماران ممكن است علائم حسي محيطي به صورت پارستزي ديستال يا درد راديكولر يا نخاعي داشته باشند. هرچند علائم حسي اغلب موضعي هستند درتست هاي الكتروفيزيولوژيك، اغلب يك پلي نروپاتي منتشر آكسوني وجود دارد. آنسفالوميليت بورلياني بصورت يك بيمار عصبي شديد با پاراپارزي اسپاستيك، آتاكسي، اختلال شناختي، اختلال عملكرد مثانه و نروپاتي كرانيال بخصوص در اعصاب هفتم و هشتم، در اروپا توصيف شده است كه همراه با توليد IgG اختصاصي عليه بورليا در مايع مغزي نخاعي است. برخي تظاهرات عصبي ممكن است بطور ديررس درسير بيماري لايم رخ دهند.

جدول3 ـ افتراق بين درگيري عصبي درمرحله منتشر اوّليه و مرحله مزمن بيماري لايم

 

 

 لنفوسيتوما و آكرودرماتيت مزمن آتروفيكAcrodermatitis chronica atrophicans ) )

 در اروپا ديده مي شود اما در آمريكا مشاهده نشده است. آكرودرماتيت مزمن آتروفيك ممكن است سال ها پس از EM رخ دهد و به صوت يك ضايعه قرمز بنفش شروع مي شود و در نهايت اسكلروتيك و آتروفيك مي شود اين ضايعات ممكن است سال ها وجود داشته باشند. ضايعه اسكلروتيك ممكن است شبيه اسكلرودرمي لوكاليزه باشد.

 سندروم هاي پس از بيماري لايم

فيبروميالژي يكي از سندروم هاي شايع پس از بيماري لايم است. درد ناشي از فيبروميالژي را نبايد با آرتريت لايم اشتباه كرد و خستگي و فراموشي ناشي از اين سندروم نبايد با بيماري لايم عصبي اشتباه شود. شكايات غير اختصاصي (مثل سردرد، خستگي و آرترالژي ) ممكن است پس از درمان بيماري لايم تا ماه ها باقي بماند و به تدريج برطرف گردد. اين شكايات نياز به درمان آنتي بيوتيكي ندارد.

  تشخيص آزمايشگاهي

تشخيص بيماري لايم براساس نماي باليني، سابقه مواجهه با كنه در نواحي آندميك و افزايش آنتي بادي اختصاصي عليه بورليا در سرم، استوار مي باشد. كشت اسپيروكت هرچند تشخيص را قطعي مي كند اما امكان انجام آن در بسياري از جاها وجود ندارد. هرچند آزمايش سرولوژي در بيماري لايم حساسيت و ويژگي بالايي دارد. اما نتايج مثبت كاذب نيز گزارش مي شود.

در مراحل اوّل بيماري سرولوژي روش حساسي براي تشخيص نيست. از آنجا كه پاسخ ايمني اختصاصي در بيماري لايم به آهستگي ايجاد مي شود. بنابراين فقط در 40ـ30% بيماران با اريتم مهاجر، سرولوژي در مرحله حاد بيماري مثبت است در حاليكه 4ـ2 هفته بعد سرولوژي در 70-60% موارد مثبت مي شود. پس از 6-4 هفته اوّل عفونت، حداقل 90% بيماران افزايش IgG عليه اسپيروكت خواهند داشت. پس از درمان آنتي بيوتيكي، عيار آنتي بادي به آهستگي پائين مي آيد، اما در بسياري از بيماراني كه تظاهرات ديررس بيماري را دارند تست سرولوژي تا سال ها مثبت است.

بعلاوه 20ـ10% بيماران در آمريكا و بسياري از بيماران در اروپا عفونت بدون علامت دارند. اگر بيماران بدون علامت يا بيماراني كه قبلاً عفونت داشته اند، در اثر ابتلاء به يك بيماري ديگر علامتدار شوند ممكن است بر اساس مثبت بودن تست سرولوژي، اشتباها تشخيص بيماري لايم مطرح شود.

براي آزمايش سرولوژي مي توان از روشELISA  يا Western blot  استفاده كرد. در ماه اوّل عفونت IgG و IgM هر دو بررسي مي شوند. شايان ذكر است كه در كساني كه بيش از يك ماه از شروع علائم آن ها گذشته است يك نوبت آزمايشIgM  مثبت به تنهائي ممكن است مثبت كاذب باشد.

 

تشخيص درگيري سيستم اعصاب مركزي در بيماري لايم : در هر بيمار مبتلا به لايم با حدس درگيري سيستم اعصاب مركزي بايد به بررسي مايع مغزي نخاعي پرداخته شود.

غلظت آنتي بادي عليهB. burgdorferi  در مايع مغزي نخاعي در مقايسه با سرم، احتمالاً نسبت به آزمايش سرولوژي سرم، روش حساستري در تشخيص بيماري لايم سيستم اعصاب مركزي است. مثبت بودن آزمايش سرولوژي سرم در بيمار با مسائل نرولوژيك، ثابت كننده بيماري لايم سيستم اعصاب مركزي نيست. مقايسه سطح آنتي بادي عليه بورليا در سرم و مايع مغزي نخاعي، روش مفيدي است. در نروبورليوز، اگر نسبت آنتي بادي اختصاصي مايع مغزي نخاعي به سرم، بيشتر از يك باشد، احتمال نروبورليوز وجود دارد.

 آزمايش سرولوژي، عفونت فعال را از عفونت غير فعال افتراق نمي دهد. آزمايشPCR  ممكن است در تشخيص بيماري لايم فعال كاربرد داشته باشد. حساسيت آزمايشPCR  در مايع سينوويال بيماران مبتلا به آرتريت ناشي از لايم 85% بوده در حاليكه حساسيت آن درمايع مغزي نخاعي كمتر است. ضمنا آزمايشPCR  درخون يا ادرار، ارزش زيادي ندارد ولي مثبت شدن آزمايشRCR  بر عليهDNA  بورليا درمايع مغزي نخاعي نشان دهنده عفونت سيستم اعصاب مركزي است و بيمار بايد از اين نظر درمان شود.

شايعترين اختلالات آزمايشگاهي در مراحل اوّل بيماريESR  بالا و افزايشSGOT  است. اكثر بيماراني كهSGOT  بالا دارندSGPT ،LDH  نيز افزايش مي يايد.

درمان

تمام تظاهرات بيماري لايم را مي توان با آنتي بيوتيك خوراكي درمان كرد مگر در اختلالات عصبي كه به درمان تزريقي نياز دارند.B. burgdorferi  به تتراسيكلين، پني سيلين، اريترومايسين و سفالوسپورين نسل سوّم حساس است اما به ريفاميپين، سيپروفلوكساسين و آمينو گليكوزيد ها مقاوم مي باشد.

براي درمان بيماري لايم در مراحل اوّليه، داكسي سيكلين 100 ميلي گرم دو بار در روز يا آموكسي سيلين 500 ميلي گرم چهار بار در روز پيشنهاد مي شود (جدول4).

جدول 4 ـ درمان خوراكي براي مراحل اوّليه بيماري لايم لوكاليزه

 

 

داكسي سيكلين، در بيماري ارليشيوز نيز مؤثر است. قابل ذكر است كه اين بيماري نيز همچون بيماري لايم در اثر گزش کنه منتقل مي شود و ممكن است به طور همزمان با مراحل اوّليه لايم وجود داشته باشد. دركودكان و در خانم هاي باردار، نمي توان از داكسي سيكلين استفاده كرد.

اريترومايسين 250 ميلي گرم چهار بار در روز و داروهاي هم خانواده آن يعني آزيترومايسين و كلاريترومايسين، تأثير كمتري دارند اما در كساني كه به ساير داروها حساسيت داشته باشند، مي توانند مورد استفاده قرارگيرند. در عفونت موضعي پوست يا در عفونت منتشر اوّليه 30-20 روز درمان توصيه شده است. حدود 15% بيماران مبتلا به عفونت منتشر اوّليه در عرض مدت 24 ساعت اوّل پس از شروع درمان، دچار واكنش شبيه Jarisch-Herxheimer مي شوند.

 

 درمان آرتريت لايم: آرتريت لايم را مي توان با آنتي بيوتيك وريدي يا خوراكي، درمان كرد. يك دوره 30 روزه داكسي سيكلين يا آموكسي سيلين يا 4-2 هفته سفترياكسون وريدي كافي است. تعداد كمي از بيماران، عليرغم درمان، براي ماه ها تا سال ها دچار التهاب مفصلي پايداري مي شوند. بديهي است كه التهاب مفصلي پايدار يا راجعه پس از يك دوره درمان آنتي بيوتيكي خوراكي براي 4 هفته يا آنتي بيوتيك وريدي براي 4ـ2 هفته درمان مي شود.

اگر بيماران پس از دوره درمان خوراكي يا وريدي، آرتريت پايدار داشته باشند با داروي ضد التهاب، درمان مي شوند و اگر با اين روش بهبود نيافتند سينووكتومي از راه آرتروسكوپي ممكن است اقدام موفقي باشد.

جدول 5 - درمان وريدي بيماري لايم منتشر د رمراحل اوّليه يا بيماري لايم مزمن

 

 

 درمان تظاهرات نرولوژيك بيماري لايم : اگر تظاهرات عصبي در مراحل بيماري لايم ديده شود درمان                        آنتي بيوتيكي وريدي لازم است مگر اينكه فلج عصب صورتي بدون ساير تظاهرات عصبي و بدون تغييرات التهابي مايع مغزي نخاعي وجود داشته باشد. اگر در مايع مغزي نخائي بيمار مبتلا به لايم با فلج عصب صورتي، پلئوسيتوز يا افزايش پروتئين يا افزايش غلظت آنتي بادي اختصاصي عليهB. burgdorferi  در مقايسه با سرم، وجود داشته باشد، درمان آنتي بيوتيكي وريدي توصيه مي شود. براي اين منظور سفترياكسون وريدي 2 گرم روزانه براي 4ـ2 هفته توصيه شده است. اما پني سيلين G وريدي 4ـ3 ميليون واحد هر 4 ساعت نيز ممكن است مؤثر باشد.  راديكوليت ومننژيت نيز بايد با آنتي بيوتيك وريدي درمان شوند (جدول5 ) .

مننژيت و نروپاتي لايم ممكن است خود بخود بهبود يابند. درمان دراين موارد براي تسريع در بهبودي و جلوگيري از پيشرفت به بيماري مزمن مي باشد.

كورتيكو استروئيد : استفاده از كورتيكو استروئيد همراه با آنتي بيوتيك هيچ نقش ثابت شده اي در درمان بيماري لايم ندارد. درمورد اثر اين دارو در راديكولونروپاتي دردناك، بحث وجود دارد. هيچ شواهدي مبني بر اينكه               كورتيكو استروئيد، دورة علائم و شدت فلج عصب صورتي را كاهش دهد، وجود ندارد.

 

 درمان کارديت : بلوك قلبي درجه يك يا دو در بيماري منتشر اوّليه را مي توان با آنتي بيوتيك خوراكي درمان كرد اما در بلوك دهليزي بطني كامل ياPR interval  بيش از 3/0 ثانيه سفترياكسون وريدي يا پني سيلين وريدي وكنترل وضعيت قلب پيشنهاد مي شود. در بلوك كامل قلب يا نارسايي اختصاصي قلب اگر بيمار در عرض 24 ساعت با آنتي بيوتيك بهبود نيابد، كورتيكو استروئيد ممكن است مفيد باشد از آنجا كه بلوك كامل قلبي به ندرت رخ مي دهد،Pace maker  دائم لازم نيست.

 

 درمان عفونت بدون علامت : براي عفونت بدون علائم اغلب يك دوره آنتي بيوتيك خوراكي توصيه مي شود.  

 

درمان در خانمهای باردار : از آنجا كه خطر انتقال مادر به جنين خيلي كم است، درمان در خانم هاي باردار، مشابه ساير افراد است.

 

 عفونت مجدد : ممكن است در كساني كه در مراحل اوّليه بيماري درمان شده اند، عفونت مجدد رخ دهد.

 پيش آگهی

 نتيجه درمان با آنتي بيوتيك معمولاً خوب است و عود، بسيار نادر مي باشد. برخي از بيماران پس از درمان علائمي مثل ضعف، آرترالژي، ميالژي، سردرد يا اختلالات شناختي پيدا مي كنند كه شبيه سندروم خستگي مزمن يا فيبر وميالژ يا است. اين علائم به درمان آنتي بيوتيكي پاسخ نمي دهند.

 پيشگيري از بيماري

 پيشگيری اوّليه

بهترين راه عملي براي پيشگيري از ابتلاء به بيماري لايم، جلوگيري از گزش كنه است. اگر تماس با كنه ناقل بيماري غير قابل اجتناب باشد، روش هايي براي كاهش خطر ايجاد عفونت وجود دارد. در اين زمينه مي توان به پوشيدن لباس هاي بلند، استفاده از مواد دوركننده حشرات، كنترل روزانه تمام بدن بخصوص زير بغل و نواحي چين دار بدن از نظر وجود كنه و در صورت پيدا كردن كنه، جدا كردن آن از سطح بدن با موچين يا انبرك، اشاره نمود.

پيشگيری پس از گزش کنه : استفاده از آنتي بيوتيك به منظور پيشگيري يا انجام تست سرولوژي پس از گزش كنه بطور معمول توصيه  نمي شود. برخي از متخصصين در نواحي آندميك در صورتيكه مقدار باد شدن بدن كنه نشان دهد كه از چسبندگي كنه به بدن ميزبان بيش از 48 ساعت گذشته است، مصرف آنتي بيوتيك را به منظور جلوگيري از ايجاد بيماري لايم توصيه مي كنند. اما تجربياتي كه نشاندهنده تأثير اين اقدام باشد ناچيزند. اگر كسي متوجه چسبندگي کنه به بدن خود شود، پس از برداشتن كنه بايد تا 30 روز از نظر علائم و نشانه هاي بيماري هاي ناشي از كنه، بخصوص ضايعه جلدي در محل گزش كنه (حدس بيماري لايم) يا تب بيشتر از 38 درجه (حدس ارليشيوز ياbabesiosis) كنترل شوند.

 پزشكان وكاركنان بهداشتي، بخصوص در نواحي آندميك، بايد با تظاهرات باليني بيماري هاي ناشي از گزش كنه (ازجمله بيماري لايم) آشنا باشند و در صورت وجود شك در اين مورد، آزمايش هاي تشخيصی را انجام داده، اقدام به درمان بيماري نمايند.

 واکسيناسيون : اخيراً واكسني به نام Recombinant OspA ساخته شده است كه مصرف آن در كاهش خطر ايجاد بيماري لايم پس از گزش كنه مؤثر بوده است اين واكسن بصورت عضلاني 30 ميكروگرم در دو دوز به فاصله يك ماه و دوز سوّم 2 تا 12 ماه بعد، مصرف مي شود. دوز سوّم در حدود فروردين ماه تزريق مي شود تا سطح آنتي بادي در فصل تابستان به حد كافي برسد اين واكسن در افراد 70 ـ 15 ساله كه درنواحي پرخطر زندگي مي كنند يابه اين نواحي مسافرت كرده و در معرض تماس مكرر با كنه هستند، قابل استفاده است.

دوز يادآور، هر 3ـ1 سال ممكن است لازم باشد.

منابع