نوپديدي ارليشيوز در ايران (گزارش مقدّماتي)

 

دكتر فرهنگ بابا محمودي

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني مازندران

مقدمه و معرفي بيماري

نوعي بيماري باكتريال مشترك بين انسان و حيوانات است كه در اثر باكتري كوچك داخل سلول اجباري و داراي ديوارة سلولي همانند ارگانيسم هاي گرم منفي بنام ارليشيا (Ehrlichia) ايجاد شده و گلبول هاي سفيد را بعنوان ارگان هدف، مورد حمله قرار مي دهد و تا به حال دو نوع متفاوت ارليشيا كه باعث بيماري شديدي در انسان مي شوند شناسائي شده است. تا سال 1987 ميلادي اين ارگانيسم ها را عمدتاً عامل بيماري در دامپزشكي مي دانستند و تصور بر اين بود كه فقط در دامها باعث ايجاد بيماري مي گردند بيماري موردبحث، ابتدا در سال 1935 ميلادي بوسيلة Donatien و Lestoquard در الجزاير در سگ ها تشخيص داده شد. اين بيماري بوسيلة ارگانيسم هاي شبيه به ريكتزيا در اثر گزش كنة Rhipicephalus Sanguineus به سگها منتقل مي گرديد (1).

مشخصه اصلي باليني بيماري تب همراه با وجود توده اي از ارگانيسم هاي كوچك در درون سيستوپلاسم منوسيت هاي گردش خون محيطي است كه با رنگ آميزي گيمسا قابل رؤيت مي باشد. گونه هاي ارليشيا عموماً بوسيلة كنه ناقل، منتقل مي شوند و در درون سيتوپلاسم، ماكروفاژها يا گرانولوسيت ها رشد نموده و يك واكوئولي را تشكيل مي دهند به نام Morulae كه به زبان لاتين به معني توت است (2). متعاقباً معلوم شده كه ارليشياها متفاوت از باكتري هاي ديگر داخل سلولي اجباري مانند ريكتزياها، كوكسيلا يا كلاميدياها مي باشد. در سال 1937 بوسيلة Paul Ehrlich كه يك باكتريولوژيست آلماني بوده توصيف شده و لذا اين ارگانيسم بنام او نامگذاري شده است و بنا براين ملاحظه مي گردد كه نه بيماري و نه عامل مولّد آن طي سه دهة گذشته پا به عرصه وجود گذاشته اند بلكه از سال ها قبل در ساير نقاط جهان شناسائي گرديده است ولي از آنجا كه در كشور ايران براي اوّلين بار در سال 1382 تشخيص داده شده است جزو بيماري هاي نوپديد كشور، به حساب مي ايد.

اتيولوژي (Etiology)

انواع ارليشياها به طرق زير دسته بندي مي شوند.

1 ـ براساس مشخصات فنوتيپي

2 ـ براساس تمايز ميزباني

3 ـ براساس تشابه و تفاوت ژنتيكي.

ارليشياها باكتري هاي كوچك گرم منفي مي باشند. نماي شبه انكلوزيوني در درون واكوئول سلول هاي ميزباني بنام مورولا Morulae كه از كلمه لاتيني ”Mulberry“ منشأ گرفته شده پيدا مي كنند. با مطالعات و بررسي هاي ژنتيك مولكولي و متابوليك، ارتباط دسته بندي ارليشيا و ريكتزيا و كوكسيلا و كلاميديا از يكديگر مشخص شده است. با مقايسة S16 ريبوزوم DNA بين ارليشيا و ريكتزيا نشان داده شده كه هر دو از يك منشأ مشترك سرچشمه گرفته اند. ولي برعكس كوكسيلا و كلاميدياها غيروابسته به ارليشيا مي باشند (1). و تشابه بين ارليشيا و كلاميدياها فقط در حد وجود و تشكيل واكوئول در داخل سيتوپلاسم سلول ميزبان است. و برخلاف كلاميدياها ارليشياها قادر به سنتز كردن آدنوزين تري فسفات (ATP) با متابوليسم گلوتامين بوده كه با ريكتزياها از اين حيث قرابت دارد. از نظر تكامل نژادي ارليشياها در سه دستة آنتي ژنيك و ژنتيك كه هر دسته با دستة ديگر تفاوت هائي دارند قرار مي گيرند.

دستة اول: Ehrlichia Chaffeensis كه از نظر ژني و آنتي ژني با پاتوژن هاي ارليشيائي در سگها مانند E.canis و E.ewingii و E.Muris كه در ژاپن در گرگ و كنه شناسائي شده و پاتوژن هاي نشخواركنندگان Cowdria ruminatium در يك رديف قرارمي گيرند.

دسته دوم: ارليشياي گرانولوسيتي انساني كه در حقيقت هم تراز با ارليشياهاي ديگر زير مي باشند. شامل: A.marginale , E.platys , E.phagocytophila , E.equi.

دسته سوم: E.sennetsu كه بطور تنگاتنگي با E.risticii و Neorickettsia helminthoeca و نوعي كه در فلوك هاي كرم ماهي يافت شده در ژاپن كه از نظر ژنتيكي تفاوت هاي زيادي دارند و هر يك در جنس متفاوتي قرار دارند را مي توان در اين دسته جمع بندي كرد (1).

اپيدميولوژي جهاني (Epidemiology)

اين بيماري يكي از زئونوزهاي منتقله از طريق كنه به انسان مي باشد كه از سال 1910 ميلادي در چين طي بررسي علت آنمي هموليتيك در گاوها بوسيلة دامپزشكان، شناسائي و تا مدت ها بعنوان عامل عفوني فقط در دام ها مورد توجه بوده است و سپس در سال 1935 ميلادي عامل بيماري در نزد سگ ها در الجزاير شناخته شده است تا اينكه در اواخر قرن نوزدهم، پژوهشگران به اهميت كنه در انتقال عامل بعضي از بيماري ها پي بردند كه از جملة آنها مي توان به بابسيوز، بيماري لايم، تب راجعه و ارليشيوز، اشاره كرد.

در ژاپن در سال 1935 اوّلين ارليشياي پاتوژن انساني تشخيص داده شده به نام Sennetsu fever كه در بيماران با تب و تورّم غدد لنفاوي ظاهر مي شده. در خاور دور و آسياي جنوب شرقي كه خيلي نادر مي باشد و بيشتر موارد آن از غرب ژاپن گزارش شده است. در ايالات متحده، ارليشيوزيس انساني از اواسط دهة 1980 ميلادي به بعد گزارش گرديده است. لازم به ذكر است كه ارليشيوزيس، گروهي از بيماري ها با تظاهر باليني يكسان اما با اتيولوژي و اپيدميولوژي متفاوت مي باشد كه ابتدا در خانوادة ريكتزياها دسته بندي شده است و هرچند بيشتر از آمريكا و اروپا گزارش شده است اما گسترش جهاني دارد.

بيماري ناشي از ارليشياي چافينسيس (E.Chaffeensis) ابتدا در سال 1987 ميلادي در مناطق جنوب شرقي و نواحي مركزي آمريكا گزارش شده است كه عامل انتقال آن كنه هاي Lone Star بنام Amblyomma Americanum مي باشد و بيماري ايجاد شده با توجه به تمايل جايگزين شدن ارليشيا در سيتوپلاسم منوسيت هاي انساني Human monocytic Ehrlichiosis يا HME ناميده شد و قسمت اعظم بيماران شرح حال تماس با كنه را در هفته هاي اخير ذكر كرده و زمان پيك بروز بيماري در ماه هاي خرداد و تير بوده است.

محل تماس با كنه عمدتاً در مناطق روستائي است مخصوصاً در سياحتگاه ها و اماكن تفريحي و يا در مجاورت با حيوانات اهلي و مشاغلي كه با حيوان سر و كار دارند و نيز مشاغل نظامي. جنس نيز در آلودگي به اين ارگانيسم دخالت دارد و در مطالعات انجام شده بيش از 80% بيماران را مردان تشكيل مي دهند. در منطقة جورجياي آمركيا در 11% بيماراني را كه به علت بيماري تبدار با علت نامشخص در بيمارستان بستري بوده اند سرولوژي مثبت عليه HME يافت شده است. در مطالعة ديگري در نزد سربازان انجام شده است ₃/² موارد بدون علامت بوده در حاليكه سرولوژي آنها مثبت بوده است ارليشيا چافينسيس با E.ewingii در آزمايشات سرولوژي با يكديگر واكنش متقاطع دارند. براي ارليشيا چافينسيس مخزن آلودگي گوزن و احتمالاً سگ مي باشد كه با آلوده شدن بطور مستمر آلوده باقي خواهند ماند.

(HGE) Human granulocytotropic Ehrlichiosis در تمامي فصول سال ممكن است مشاهده شود كه در طول سال، داراي دو پيك شيوع مي باشد يكي در ماه تير و ديگر آبان. ناقل اين ارگانيسم كنة Ixodes Scapularis است. خطر آلودگي به اين ارگانيسم بستگي به ميزان فعاليت افراد در خارج از منزل دارد. از 11 ايالت آمريكا از جمله نيويورك گزارش شده است توزيع مكاني اين بيماري همانند بيماري لايم مي باشد. زيرا ناقل كنه هاي هر دو بيماري گونه هاي كنه Ixodes مي باشد. شيوع واقعي HGE مشخص نمي باشد اما بين 58-14 در يكصد هزار نفر متفاوت است و در مناطق آلوده در بين افراد جامعه بدون وجود علائم باليني قبلي آنتي بادي عليه HGE را با سرولوژي در 12-1 درصد شناسائي كرده اند كه تأييدي است بر وجود اشكال بدون علامت بيماري. در 21-6 درصد بيماران مبتلا به HGE سرولوژي Borrelia burgdorferi (عامل بيماري لايم) ياBabesia microti (عامل بيماري با بزيوز) بدليل يكي بودن كنة انتقال دهندة بيماري مثبت بوده و مواردي نيز بطور همزمان بيماري لايم و ارليشيوزيس گرانولوسيتي در يك نفر ديده شده كه فرم شديدتر و طول كشيده‌تري با عارضه بيشر را به همراه داشته است (1).

انتقال HGE به انسان با گزش كنه بالغ و غيربالغ شفيره (Nymphal) ايگزودس هاي متفاوت در مناطق آمريكا و اروپا اتفاق مي افتد. زنجيرة انتقال عبارتست از كنه به پستاندار و سپس به كنه. عمده ترين مخزن شناخته شدة اين نوع ارليشيا موش پا سفيد Peromyscus leucopus , (White-footed muse) مي باشد گرچه پستانداران كوچك ديگري نيز نشانه هاي سرولوژي مثبت را داشته اند. ايام آلودگي معمولا طولاني مدت خواهد بود. موش هاي پا سفيد پس از گذشت چند روز تا چند هفته از آلودگي نسبت به ارگانيسم، ايمن مي شوند.

دورة كمون بيماري

حدود 16-3 روز پس از گزش كنه علائم ظاهر مي شود ولي اينكه آيا گزش كنه درد قابل توجهي ايجاد مي كند كه بيماران زمان گزش را به ياد داشته باشند چندان واضح نمي باشد.

اپيدميولوژي ارليشيوزيس در ايران

در تير ماه سال 1379 مرد جوان 27 ساله اي به علت تب بالا و سردرد به كلينيك تخصصي بيماري هاي عفوني بيمارستان رازي قائمشهر مراجعه كرده و شروع بيماري را از 4 روز قبل ذكر كرده تب بصورت مداوم بوده همراه با سردرد و دردهاي عضلاني و كاهش اشتها در معاينات انجام شده ارگانومگالي نداشته با احتمال بيماري تيفوئيد و يا تب مالت، مورد آزمايشات اوّليه قرا گرفت كه در CBC انجام شده تعداد گلبول هاي سفيد و پلاكت بيمار كاهش يافته بود.

WBC = 3100 (P = 75% , L = 24% , M = 10%)

Platelet count = 110000

Widal = Neg , Wright = Neg , Blood culture = Neg

و آنزيم هاي كبدي حدود 3-2 برابر طبيعي كه با احتمال تيفوئيد در بخش بستري شده در آزمايشات انجام شده نكته ديگري نداشته است. در عرض حدود دو ماه سه بيمار ديگر نيز با تابلو مشابهي مراجعه كردند و در آزمايشات انجام شده تنها يافته مثبت كاهش WBC و پلاكت و افزايش آنزيم هاي كبدي بوده و بدون تشخيص عامل بيماري پس از حدود ده روز حال عمومي بيماران بهبودي يافته. در سال 1380 مجدداً از تير ماه تعداد نسبتاً زيادي از اين بيماران از فاصله تير تا شهريور ماه مراجعه كه باز هم بدون تشخيص واضحي با گذشت نزديك به دو هفته بيماران بهبود يافتند. لذا با توجه به اينكه بطور همزمان تعداد زيادي از افراد در يك منطقه با علائم مشابهي مراجعه مي كردند بيماري هاي منتقله از آب و يا غذا و يا هوا مورد بررسي قرار گرفته، اما نتيجه نداشته و به تشخيص علت، منجر نشده و با پايان يافتن فصل تابستان بطور ناگهاني بيماري فروكش مي كرده است. در تيرماه سال 1381 مجدداً بيماران با تابلو كاملاً مشابه سال قبل از منطقه روستائي قاديكلاي قائمشهر مراجعه كه اينبار نمونه خون براي بررسي از نظر آربوويروس ها و آنتروويروس ها به تهران دانشكده بهداشت و انستيتوپاستور ارسال و طي نامه اي به مركز مديريت بيماريهاي وزارت بهداشت و درمان منعكس كه نتايج آزمايشات منفي بوده و براي تشخيص علت بيماري باز هم به جائي نرسيديم و اين در حاليست كه از همان روستا با جمعيت حدود 3300 نفر به تعداد حدود 400 نفر در سنين مختلف و اكثراً مردان مبتلا شده بودند و در افراد با سنين بالاتر بيماري چهرة شديدتر و طولاني تري داشته. از تيرماه سال 1382 مجدداً سير مراجعه بيماران با همان نماي باليني و آزمايشگاهي شروع شد امّا در روستاي ديگري از قائمشهر به نام وسطي‌كلا كه در مجاورت روستاي قاديكلا كه محل شايع بيماري در سال 1381 بوده قرار گرفته، ضمن مراجعه در محل با توجه به آمار بيماران بطور خانه به خانه، مورد بررسي قرار گرفته كه نوعاً در داخل حياط منزل گاو يا گوسفند و سگ نگهداري مي كردند و در بررسي از حيوانات مذكور از ناحيه كشاله ران يا داخل گوش آنها به تعداد قابل توجهي كنه وجود داشته و با ديدن يافته هاي زير قوياً به يك بيماري Vector borne هدايت شديم.

1 ـ شروع يك بيماري تب دار در فصل تابستان كه از تير ماه تا شهريور ماه ادامه مي يافته و اكثر آنها مرد بودند

2 ـ اكثر بيماران در آزمايشات انجام شده لكوپني و ترومبوسيتوپني داشتند

3 ـ اغلب بيماران افزايش آنزيم هاي كبدي تا حدود سه برابر نرمال داشتند

4 ـ بيماري در دو روستاي مجاور هم به فاصلة حدود 6 كيلومتر رخ داده است

5 ـ معمولا افرادي كه با دام در مجاورت هم زندگي مي كردند مبتلا شده بودند.

طريقة رسيدن به تشخيص اتيولوژيك

با توجه به يافته هاي باليني و اپيدميولوژيك تنها بيماريهاي عفوني را مي توان بعنوان عامل بيماري مطرح نموده و نحوة دسته بندي يا ادارة آنها را مي توان براساس مجموعه اي از اين عوامل براي پي بردن به اتيولوژي مورد توجه قرار داد.

1 ـ يك بيماري تب دار است

2 ـ در تمامي سنين مشاهده مي شود

3 ـ علائم و نشانه هاي بارز عفونت لوكاليزه در يك عضو آناتوميك را ندارد و سيستميك است

4 ـ با توجه به تجربة 4 ساله كاملاً به فصل تابستان وابسته است

5 ـ نوعاً در يك منطقة جغرافيائي محدود اتفاق مي افتد

6 ـ اكثر قريب به اتفاق افراد زندگي در مجاورت با دام دارند و وجود كنه در دام به اثبات رسيد

7 ـ بدون عارضه جدي و خود محدود شونده است

8 ـ تقريباً تمامي بيماري هاي عفوني كه همراه با تب و لكوپني و ترومبوستيوپني و افزايش آنزيم هاي كبدي است مورد بررسي قرار گرفته و رد شدند و نهايتاً از نظر باليني قوياً Ehrlichiosis مطرح و اقدام هاي آزمايشگاهي مربوطه درخواست شد.

و سرانجام در مطالعه اي كه در گروه آموزشي پارازيتولوژي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي بر روي كنه هاي اين منطقه انجام شد از نظر ارليشيا به تعداد زيادي PCR مثبت بوده اند.

آزمايشات پاراكلينيكي درخواستي

1 ـ Monospot test, ESR, Widal, Wright, B/C, S/E, U/A, LFT, CBC ماركرهاي هپاتيت ويرال، آزمايشات كليوي

2 ـ نمونه خون جهت سرولوژي آنتروويروس ها و آربوويروس ها و لپتوسپيروزيس

3 ـ Sonography, CXRay شكم و لگن

4 ـ نمونة خون براي سرولوژي و PCR جهت بررسي Ehrlichiosis به انستيتوپاستور تهران و واحد پارازيتولوژي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي تهران ارسال شد كه فقط امكان انجام PCR در دانشگاه مذكور وجود داشته و طبق گزارش بخش مزبور، از 29 نمونه خون ارسالي از بيماران بر روي 9 مورد آنها آزمايش PCR انجام شده كه 6 مورد آن مثبت بوده است. و با توجه به بررسي هاي انجام شده از كنه هاي موجود در دامهاي اين استان تعداد نسبتاً زيادي از آنها نيز داراي PCR مثبت از نظر Ehrlichiosis بوده اند. البته همزمان نمونه هاي ديگري به انستيتو پاستور تهران جهت انجام سرولوژي ارسال گرديد. از نظر باليني به نظر مي رسد ارليشيوزيس تشخيص داده شده نوع HME خواهد بود كه مطالعه براي نهائي كردن آن ادامه دارد (5).

اقدامهاي بعدي ما در اين منطقه از كشور موارد زير خواهد بود:

1 ـ آيا با توجه به موارد زيادي از انواع تحت باليني در اين بيماري ها (بيش از ₃/² موارد) افراد انساني بومي به چه ميزاني آنتي بادي مثبت عليه ارليشيا دارند

2 ـ شناسائي گونة كنه هاي موجود در منطقه

3 ـ شناسائي حيوانات مخزن ارگانيسم در منطقه با هماهنگي امور دامپزشكي استان

4 ـ تأييد اينكه ارليشياي موجود از نوع E. Chaffeensis و يا E. granulocytophila است. و يا انواع ديگر ارليشيا

5 ـ آيا ممكن است بيماري هاي ديگري مانند بابسيوز، و لايم كه ناقل مشتركي با ارليشياها دارند در اين منطقه وجود داشته باشد كه تا حال تشخيص داده نشده است.

پاتوژنز و پاتولوژي Pathogenesis and pathology

پس از ورود ارگانيسم به داخل پوست با گزش كنه به سيستم لنفاتيك و عروق خوني راه مي يابد در سيستم گردش خون و لنفاوي وارد سلول هاي هدف خود مي گردد. مورولا (شبيه توت) كه تجمع ارگانيسم بر سيتوپلاسم سلول هاي مورد هدف نهائي را نشان مي دهد در مورد E.Chaffeensis عمدتاً در ماكروفاژها و منوسيت ها و با فراواني كمتر در لنفوسيت ها و به ندرت در لكوسيت هاي پلي‌مورف ديده شده است. ارليشيا را در خون محيطي، مغز استخوان، سينوزوئيدهاي كبدي، غدد لنفاوي، عروق طحالي و ماكروفاژهاي داخل مايع مغزي نخاعي نيز مي توان پيدا كرد.

در اين بيماري بيشترين مطالعه بر روي مغز استخوان انجام شده است مخصوصاً در HME جهت بررسي لكوپني، ترومبوسيتوپني و آنمي بيماران يافته هاي شايع پاتولوژي عبارتست از ايجاد گرانولوم، هيپرپلازي ميليوئيدي و مگاكاريوسيتوزيس، مغز استخوان نرمال و هيپوپلازي همة رده هاي سلولي نيز ديده شد.

گرانولوم كبدي نكروز ناحيه اي كبد، كلستاز و نكروز غدد لنفاوي و طحال و پنوموني انترستيشيال و گرفتاري مغز و مننژ و كليتين و كبد با انفيلتره شدن سلولهاي آلوده به ارليشيا نيز ديده شده (1) آسيب به آندوتليوم عروق و ترومبوزيس ديده نشده ارليشيا بطور مستقيم اثر سايتوپاتيك بر سلولهاي مورد هدف دارد. سلولهاي آلوده با آزاد كردن انترفرون گاما باعث از بين رفتن ارليشياها مي شوند (4).

پاتولوژي و پاتوژنز HGE به اندازة HME پي برده نشده. بطور عمده ارليشياهاي HGE را در نوتروفيل هاي خون محيطي و نسوج آلوده مي توان يافت. عارضة جدّي و خطرناك وجود عفونت هاي فرصت طلب قارچي و ويروسي است. كاهش سلول هاي CD4 و CD8 و CD5 و اختلال در عمل فاگوسيتوز نكروز غدد لنفاوي پنوموني، همرا با خونريزي عروق ريوي و التهاب مننژ و مرگ آگاهانه (خودكشي (Appoptosis = سلول هاي كبدي ديده شده، واسكوليت و آسيب آندوتليوم عروق، گرانولوم و التهاب مننژ ديده نشده در 25% بيماران با شروع علائم بيماري E.Phagocytophilia آنتي بادي قابل سنجش تشكيل مي گردد و در 100% آنها پس از 30 روز از تظاهرات باليني قابل شناسائي است مقايسة متغيرهاي هر دو نوع بيماري انساني ارليشيوزيس در جدول شمارة يك ذكر شده است (2).

شكل 1 ـ ارليشيا در داخل مونوسيت ها

تظاهرات باليني (Clinical manifestations)

با توجه به موارد بالاي سرولوژي مثبت در نزد افراد ساكن در مناطق آندميك به نظر مي رسد فقط تعداد كمي از افراد آلوده دچار علائم باليني مي شوند. پس از گزش كنه و وارد شدن E.Chaffeensis به داخل عروق خوني پوست و پشت سر گذاشتن دوره نهفتگي 8 روزه، علائم باليني در يك سوّم موارد، ظاهر مي گردد (2) اين تظاهرات، كلاسيك نبوده و شامل تب و سردرد و دردهاي عضلاني و ضعف مي باشد. يافته هاي با فراواني كمتر شامل درگيري گوارشي است. (تهوع و استفراغ و اسهال) سرفه و گاهي بثورات پوستي و گاهي بيماري در HME شديد بوده و بيماران نياز به بستري شدن در بيمارستان پيدا مي كنند و ممكن است تا 2% مورتاليتي داشته باشند. عوارض شديد بيماري بصورت شوك توكسيك يا شوك سپتيك و ARDS و مننگو آنسفاليت، عفونت هاي فرصت طلب بيمارستاني و گاهي خونريزي و DIC و نارسائي كليوي و كما است. (3)

يافته هاي آزمايشگاهي شامل؛ لكوپني كه ابتدا لنفوپني و سپس نوتروپني در 74-60% موارد و ترومبوسيتوپني در 72% موارد و افزايش آنزيم هاي كبدي در 90% موارد عارض شده ولي واسكوليت ديده نشده است. علائم باليني در HGE نيز همانند HME مي باشد و با تظاهر شبيه به آنفلوآنزا است و تب شايعترين نشانة باليني را تشكيل داده و علائم گوارشي و تنفسي نيز در 25% موارد ديده مي شود. عوارض شديد بيماري در نزد افراد سالخورده، ديده  مي شود گرچه گاهي در نزد اطفال نيز ديده شده است. در اين نوع ارليشيوزيس، مننگوآنسفاليت ديده نشده و يافته هاي آزمايشگاهي همان كاهش WBC و پلاكت و افزايش آنزيم هاي كبدي است و در بررسي مغز استخوان ممكن است نورموسلولار يا هيپرسلولار باشد. در HGE واسكوليت ديده نمي شود. و گرانولوم نيز در اين نوع ارليشيوزيس ديده نمي شود. علائم باليني مذكور همراه با يافته هاي سه گانه آزمايشگاهي در فصل فعاليت كنه راهنماي بسيار خوبي براي تشخيص باليني محسوب مي گردد. اپيدمي مورد بررسي ما در چهار سال پياپي دقيقاً از تير ماه شروع و در مردادماه به حداكثر شدت خود رسيده و در شهريورماه فروكش مي كرده است (5).

تشخيص بيماري (Diagnosis)

تشخيص بيماري بر مبناي اطلاعات باليني و اپيدميولوژيك، استوار بوده و بر اين اساس درمان مناسب تجربي ضد ارليشيا شروع مي گردد. چنانچه پزشك ظن بالائي به اين بيماري نداشته باشد تشخيص ممكن نخواهد بود. سه ركن عمدة تشخيص بيماري عبارتست از باليني، آزمايشگاهي و همه گيري شناختي. از نظر باليني، اصلي ترين شكايت بيمار تب است و يافته هاي سه گانه آزمايشگاهي، شامل لكوپني كه در نزد بيماران ما در مازندران از سال هاي 79 تا 82 تعداد WBC بيماران بين 1000 تا 3500 بوده و يافته دوّم آزمايشگاهي كاهش تعداد پلاكت كه در بيماران ما بين 70 تا 120 هزار بوده و يافته سوّم پاراكلينيكي افزايش ترانس‌آمينازهاي كبدي است كه بين 2 تا 4 برابر طبيعي بوده است. سرنخ ديگر تشخيص، شرح حال تماس با كنه مي باشد. معيار باليني اختصاصي براي افتراق ارليشيوزيس از RMSF وجود ندارد جز اينكه در ارليشيوزيس، احتمال بروز بثورات پوستي، كمتر است و در RMSF لكوپني با احتمال كمتري عارض مي شود. اصلي ترين اقدام تشخيص قطعي براي شناخت اتيولوژيك بيماري هاي عفوني كشت است ولي بعلت نياز به كشت سلولي و زمان زيادي كه لازم دارد عملي نمي باشد. معمولترين روش تشخيص ارليشيوزيس، سرولوژي است كه با IFA با عيار ₈₀/¹ براي HME قابل تشخيص است. تست سرولوژيك مورد بحث، در هفته دوّم بيماري در 68% موارد، مثبت است و در عرض 31-17 هفته منفي مي شود. آزمايش اسمير خون براي ديدن Morulae خيلي اختصاصي است اما حساسيت آن كم است و انجام PCR آزموني حساس و اختصاصي است. در تشخيص HGE در حدود 80-20% موارد مورولا كمك كننده است. كشت HGE يك هفته وقت لازم دارد. PCR با حساسيت 86% و ويژگي بالا است.

تشخيص افتراقي (Differential Diagnosis)

در ابتدا وقتي بيمار با تب و سردرد و دردهاي عضلاني و ضعف و بيحالي مراجعه مي نمايد تشخيص افتراقي شامل بيماريهاي متعددي است كه به بعضي از آنها اشاره مي شود:

·        انواع سندرومهاي ويروسي، تب دانه‌دار كوههاي راكي (RMSF)، بيماريهاي تنفس فوقاني سپسيس، و عفونتهاي ادراري. در صورتيكه علائم گوارشي مانند تهوع و استفراغ و اسهال نيز وجود داشته باشد گاستروآنتريت در تشخيص قرار مي گيرد. اگر بيماران با سرفه مراجعه كنند بايد پنوموني را در نظر داشت. نشانه هاي سردرد و وجود سلول در مايع مغزي نخاعي بيانگر مننژيت ويرال يا باكتريال خواهد بود. در صورتيكه در شرح حال بيمار تماس با كنه وجود داشته باشد بيماريهاي منتقله از طريق كنه را بايد در نظر گرفت كه شامل موارد زير مي باشد.

·        تبِ خالدار كوه هاي راكي (RMSF)

·        تب راجعه يا بورليوزيس

·        تولارمي، بيماري لايم، تب كنه كلورادو، بابسيوزيس

·        تشخيص هاي افتراقي ديگر شامل: مننگوكوكسمي، سندرم شوك توكسيك، لپتوسيپروزيس هپاتيت، عفونتهاي آنترو ويروسي، آنفلوانزا، تيفوس مورين، تب Q تيفوئيد، سپسيس باكتريال، آندرو كارديت، بيماري كاوازاكي، بيماريهاي كاژن و لوسمي. (1)

 

جدول 1ـ مقايسة دو نوع ارليشيوزيس انساني HME و HGE (2)

 

 

 

شكل 2 ـ كنه ناقل

درمان (Treatment)

با توجه به حدود 3-2% مورتاليتي بيماري ارليشيوزيس لازم است با عنايت به يافته هاي بيماري و تأييد باليني و يافته هاي هماتولوژيك و افزايش آنزيم هاي كبدي ذكر شده پس از نمونه گيري از خون بيمار براي ديدن مورولا و انجام سرولوژي يا PCR درمان تجربي، شروع شود. آنتي بيوتيك انتخابي در درمان ارليشيوزيس شامل تتراسيكلين يا داكسي سيكلين است. تتراسيكلين 25mg/kg روزانه منقسم در 4 دوز و يا داكسي سيكلين به مقدار mg100 هر 12 ساعت بايد شروع گردد. 48-24 ساعت پس از شروع دارو تب بيماران قطع مي شود. طول مدت درمان 5-3 روز پس از قطع تب است. براي خانم هاي حامله مي توان از ريفامپيسين استفاده كرد. در نزد اطفال نيز كلرامفنيكل داروي مؤثري بوده است. از كينولونهــاي Trovafloxacin سيپروفلوكساسين، اوفلوكساسين (3) در شرايط ازمايشگاهي داراي اثر خوبي بوده اند. در بيماران بستري شده در سال 1382 در بيمارستان رازي قائمشهر كه از داكس سيكلين استفاده شده جواب به درمان خوب بوده است و در طول چهار سال به جز سال 82 در اين بيمارستان به علّت عدم تشخيص ارليشيوزيس از آنتي بيوتيك مناسبي استفاده نشده و عارضه اي نيز مشاهده نگرديده است.

پيشگيري (Prevention)

تا به حال براي بيماري ارليشيوزيس، واكسني ساخته نشده است و لذا اجتناب از تماس با كنه، اصلي ترين روش جلوگيري از ابتلا به اين بيماري است. براي اين منظور در ماه هاي فعال بودن كنه ناقل، يعني ماه هاي تير تا شهريور در حين كار در مناطق آلوده به كنه پوشيدن لباس آستين بلند و شلوار پاچه بلند و گذاشتن آن به داخل جوراب، استفاده از سموم كنه كش و يا استفاده از مواد دافع (DEET) يا پِرمترين بر روي لباس. كنترل بدن خويش به دفعات مكرر از نظر وجود كنه در پشت زانو، بين انگشتان، زير بغل، پشت گوش، نواحي گردن، خطوط رويش مو، فرق سر، محلهاي فشار لباس بر بدن، و برداشتن كنه از روي پوست قبل از 24 ساعت باعث كاهش خطر بروز بيماري مي شود. در صورت چسبيدن به پوست با استفاده از موچين يا قلاب براي خارج كردن كنه اقدام شود.

ارليشيوزيس مناطق خاور دور (Sennetsu Ehrlichiosis)

اين بيماري تا حال به جز خاور دور ديده نشده است. اوّلين بار در سال 1953 ميلادي در ژاپن مرد 25 ساله اي با علائم و نشانه هاي زير مشاهده شده بود. تب، سردرد شديد، دردهاي عضلاني، كاهش اشتها، و بزرگي غدد لنفاوي كه در آزمايشات انجام شده در خون محيطي افزايش لنفوسيت هاي آتيپيك داشته و ارليشيا را از خون و مغز استخوان و غدد لنفاوي بيمار پيدا كرده اند. علائم باليني شبيه منونوكلئوز عفوني بوده است. ميانگين دورة كمون 14 روز و با شروع ناگهاني بروز تب كه براي 8 هفته طول مي كشيد مگر اينكه بيماران درمان مناسبي را دريافت نمايند. بيماران از سردرد و ميالژي نيز شاكي مي باشند. در معاينه باليني لنفادنوپاتي زنجيرة خلفي گردن و پشت گوش نيز پس از 7-5 روز از شروع بيماري ظاهر مي شود و در يك سوّم موارد، بيماران بزرگي كبد و طحال نيز دارند ولي مننژيت آسپتيك و بثورات پوستي، نادر است. در ابتداي بيماري لكوپني ديده مي شود. لنفوسيتوز و لنفوسيت هاي آتيپيك و افزايش خفيف تا متوسط آنزيم هاي كبدي نيز عارض مي گردد. تشخيص آزمايشگاهي با تلقيح به موش و يافتن آنتي بادي هاي اختصاصي بيماري در خون با روش CF , IFA (فيكاسيون كمپلمان) حاصل مي گردد.

درمان

همانند ارليشياهاي HGE و HME با تتراسيكلين يا داكسي سيكلين يا ماينوسيكلين است كه در عرض 2-1 روز تب بيماران قطع مي شود.

منابع