در دهه گذشته عفونت ناشي از Ecoli O157 بعنوان يك بيماري نوپديد مشترك بين انسان و حيوان در آمريكاي شمالي، اروپا و ساير نقاط دنيا معضلات بهداشتي زيادي به بار آورده است و هرچند تعداد بيماران نسبت به پاتولوژن هاي روده اي ديگر نظير سالمونلا يا كامپيلوباكتر خيلي كمتر است ولي مشخص گرديده كه Ecoli O157 مي تواند بيماري شديد و مرگ آور ايجادنمايد.

اين ارگانيسم براي اولين بار در سال 1982 يعني زماني كه باعث بروز دو اپيدمي كوليت هموراژيك با علائم كرامپ هاي شكمي، اسهاي آبكي بدون تب يا با تب خفيف گرديد، بعنوان پاتوژن انساني شناخته شد. در سال 1983، كارمالي Karmali و همكارانش ارتباط بين عفونت با نوعي Ecoli كه توكسين شيگا توليد مي كند (ازجمله Ecoli O157: H7) و سندروم هموليتيك اورميك بعد از اسهال را كه با آسيب حاد كليوي، ترومبوستيوپني و آنمي هموليتيك ميكرو آنژيو پاتيك همراه است نشان داد (1).

بعلت داشتن خصوصيات آنتي ژن سوماتيك O شماره 157 و آنتي ژن فلاژلر H شماره هفت به نام Ecoli O157: H7 ناميده شده است. Ecoli O157 از نظر ژنتيكي شبيه به Ecoli O157: H7 انتروپاتوژنِ عامل بروز اسهال در شيرخواران سرتاسر دنيا، مي باشد (3).

مهمترين فاكتور ويرولانت اشرشياكولي O157: H7، توليد يك و يا چند شيگاتوكسين است كه به نام وروكوتوكسين ناميده مي شود (قبلاً بنام توكسين هاي شبيه شيگا ناميده مي شدند). اولين آنها شيگا توكسين 1 است كه قابل شناسائي از شيگا توكسين توليد شده توسط شيگلا ديسانتري تيپ I نمي باشد. توكسين دوم شيگا، مولكول متفاوتي بوده و فقط 56% از اسيدهاي آمينه آن با شيگا توكسين I هومولوگ است. اغلب سوش هاي Ecoli O157، توليد كننده شيگا توكسين 2 هستند و درصد توليد شيگا توكسين 1 از 25 درصد در سوش هاي اروپائي تا بيشتر از 80 درصد در آمريكاي جنوبي و ژاپن متغير مي باشند (4،5).

هردو توكسين پنج ساب يونيت (subunit) B و يك ساب يونيت A دارد كه در كروموزوم Ecoli O157 قرار مي گيرد.

ساب يونيت B به (Gb₃) globotriaosylceramide كه يك گليكو ليپد با فعاليت نامعلوم و به تعداد متغير در مامبران سلول هاي اوكاريوتيك (eukaryotic) است باند مي شود. بعد از آندوستيوز، ساب يونيت A، ساب يونيت ريبوزومال s 60 را از نظر آنزيماتيك غير فعال نموده و بنابراين سنتز پروتئين سلولي را مسدود مي كند.

مكانيسم ايجاد كوليت هموراژيك و سندروم هموليتيك اورميك مشخص نيست. ارگانيسم به سلول هاي مخاطي روده بزرگ مي چسبد و brush bordor را خراب مي كند. بديهي است كه اين مكانيسم براي توليد اسهال غير آبكي كافي است ولي توكسين شيگا اثرات موضعي و سيستميك در روده دارد و احتمالاً به همين دليل باعث اسهال خوني مي شود. تغييرات هيستوپاتولوژيك، شامل خونريزي و ادم در لامينا پروپريا با نكروز موضعي سطحي مي باشد (6).

سندروم هموليتيك اورميك بعد از اسهال، يك بيماري ميكروواسكولر است كه وقتي توكسين هاي شيگا در روده توليد شد، وارد خون شده و به سلول هاي اندوتليال كليه كه واجد گيرنده Gb3 هستند متصل مي شود. آسيب سلول هاي اندوتليال ناشي از توكسين هاي شيگا مي تواند شروع كننده تجمع پلاكت و فيبرين، آسيب رساندن به عبور گلبول هاي قرمز (هموليز) و انسداد ميكرو و اسكولرهاي كليه (نارسائي كليه) باشد. شايان ذكر است كه ترومبوسيتوپني بعلت به دام افتادن پلاكت ها در ارگان هاي درگير و حذف آنها بوسيله كبد و طحال ايجاد مي شود.

سيتوكين ها و ليپوپلي ساكاريد باكتريال در جريان خون نقش مهمي در تشديد اين روند، ايفاء مي كنند. اگرچه كليه ها اغلب درگير است، ارگان هاي ديگر از جمله مغز ممكن است درگير شده و عوارض وسيعي به بار آورند (4،6).

اپيدميولوژي

اين بيماري تاكنون از 30 كشور دنيا در 5 قاره گزارش شده است. بروز سالانه آن در كشورهاي اسكاتلند، كانادا و آمريكاحدود 9-8 در هر صد هزار نفر جمعيت است. در بعضي نقاط از جمله آمريكاي جنوبي بخصوص آرژانتين، سندروم هموليتيك اورميك اندميك بوده و 10-5 برابر آمريكاي شمالي است (7). بيماري انسان در فصول گرم سال در نيمكره شمالي و جنوبي شايعتر است، دفع ارگانيسم از حيوانات هم در فصول گرم نقش مهمي در انتقال بيماري دارد. گاوهاي سالم مهمترين مخزن عفونت انساني هستند. ارگانيسم مي تواند در كود حيوانات، آب و مزرعه باقي بماند. علاوه بر گاو، ارگانيسـم از بز، گوسفند، اسب، سگ، پرندگان و حشرات هم جدا شده است (6) و اگرچه اغلب عفونت هاي انساني در مناطق شهري حادث مي شود ولي روستائيان هم به دليل تماس با حيوانات اهلي، در معرض بيماري هستند.

Ecoli O157 از طريق غذا و آب، تماس مستقيم انسان به ديگران و گاهي از طريق تماس شغلي منتقل مي شود. اغلب اپيدمي هاي ناشي از غذا، بدنبال مصرف شير و فراورده هاي آن (ماست يا پنير) و گوشت خوب پخته نشده گاو بوده است ولي در بعضي از كشورها با مصرف گوشت گوسفند آلوده هم گزارش شده است. گوشت احتمالاً در موقع سلاخي يا چرخ كردن و يا بعد از پخته شدن آلوده مي شود (8).

در سال هاي اخير ميوه و سبزيجات هم بعنوان عوامل ايجاد كننده اپيدمي شناخته شده اند. در ايالات متحده، موادي نظير كاهو، سيب، آب سيب پاستوريزه نشده هم باعث اپيدمي بوده اند (7).

اپيدمي ناشي از آب آلوده به دنبال نوشيدن آب و يا شنا در آب كلرينه نشده، انتقال از انسان به انسان در مهد كودك ها و سراي سالمندان هم گزارش شده است كه نشان دهنده اين مطلب است كه دوز آلوده كننده Ecoli O157 نظير شيگلا بسيار كم است و حداقل 50 ارگانيسم را ذكر مي كنند (9،8).

در انسان ارگانيسم ها تا چندين هفته بعد از بهبودي علائم از طريق مدفوع دفع مي شود و اين زمان در كودكان، طولاني تر نيز مي باشد (10) .

تظاهرات باليني

تظاهرات باليني عفونت Ecoli O157: H7 از ناقلين بدون علامت تا اسهال غيرخوني، كوليت هموراژيك، سندروم هموليتيك اورميك و مرگ، متغير است. دوره كمون 1-8 روز و بطور متوسط 3 روز مي باشد.

اغلب بيماران مبتلا به كوليت هموراژيك، در عرض 7 روز سريعا بهبود مي يابند. بيماري با كرامپ هاي شكمي و اسهال غير خوني شروع مي شود. مدفوع در عرض 2-1 روز خوني شده كه از مقدار كم خون بصورت رگه در مدفوع تا مدفوع كاملاً خوني ممكن است ديده شود. بيش از 70% بيماران در اغلب مطالعات اسهال خوني داشته اند. استفراغ در 60-30% موارد و تب خفيف در 30 درصد گزارش شده است. نداشتن تب، پزشك را متوجه علل غيرعفوني نظير كوليت ايسكميك، انواژيناسيون و بيماري التهابي روده مي نمايد. گاهي حساسيت و درد شكم منجر به تشخيص آپاندسيت و احياناً جراحي شكم مي شود (5).

شكل 1 ـ خلاصه سير باليني (6)

بطور معمول حدود 7-3 درصد بيماران، دچار سندروم هموليتيك اورميك مي شوند ولي در بعضي از گزارش ها تا 20 درصد هم ديده شده است (10). اين سندروم، مهمترين عارضه Ecoli O157 است كه 10-5 روز بعد از شروع علائم يعني زماني كه اسهال در اغلب بيماران، بهبود يافته است عارض مي شود. تظاهرات باليني آن بصورت آنمي هموليتيك ميكروآنژيوپاتيك، ترومبوسيتوپني و نارسائي حاد كليه تظاهر مي نمايد. اين علائم مي تواند همراه با علائم نورولوژيك، تشنج، انفاركتوس، كوما در 25% موارد و يا درگيري ارگان هاي ديگر باشد. عوارض نادرتر مثل پانكراتيت، ديابت مليتوس، افيوژن پلور و پريكارد هم گزارش گرديده است. ضمنا دربالغين مي تواند بصورت پورپوراي ترومبوتيك ترومبو سيتوپنيك نيز تظاهر نمايد كه وضعيتي مشابه سندروم هموليتيك اورميك است (10،5).

عوامل زير در بيماران مبتلا به عفونت Ecoli O157: H7 ريسك پيدايش سندروم هموليتيك اورميك را افزايش مي دهد (6).

· استفاده از داروهائي كه حركات روده را كند مي كند.

· اسهال خوني

· تب

· استفراغ

· افزايش لكوسيت هاي خون

· دو انتهاي سن (بخصوص بچه هاي كمتر از 5 سال)

· جنس مؤنث

5-3% بيماران مبتلا به اين سندروم بطورناگهاني فوت مي كنند و همين حدود هم بطرف بيماري مزمن كليوي مي روند. ضمنا بعضي از بيماراني كه فعاليت كليه آنها به حالت عادي بر مي گردد ممكن است پروتئينوري مزمن و بعضي نارسائي كليه ماه ها و يا سال هاي بعد حادث شود. عوارض ديررس بصورت سنگ كيسه صفرا، تنگي كولون، پانكراتيت مزمن، عدم تحمل گلوكز و اختلالات رفتاري گزارش شده است كه در شكل زير، خلاصه گرديده است (8).

شكل 2 ـ عوارض ديررس بيماري

تشخيص

تغييرات آزمايشگاهي در ابتداي بيماري اختصاصي نيست. به طوري كه معمولاً لكوسيت هاي سرم افزايش مي يابد ولي در اغلب بيماران لكوسيت هاي مدفوع كمتر از 10 در هر ديد ميكروسكپي قوي است حتي در كساني كه اسهال خوني دارند درباريم آنها علامت اثر انگشت (Thumb printing) بخصوص در كولون صعودي و عرضي كه نشان دهنده ادم و خونريزي زير مخاط است ديده مي شود. در اندوسكپي، مخاط كولون ادماتو، هيپراميك و گاهي اولسراسيون هاي سطحي و يا پسودومامبران ديده مي شود (11).

تشخيص عفونت Ecoli O157: H7 را بايد در هر بيماري كه اسهال خوني دارد و يا كساني كه با سندروم هموليتيك اورميك، تحت بررسي هستند در نظر داشت.

وقتي به اين عفونت مشكوك هستيم بايد نمونه مدفوع براي تست هاي اختصاصي تهيه شود. برخلاف بقيه سوش هايEcoli ، سروتايپ O157:H7، سوربيتول را در مدت 24 ساعت تخمير نمي كند و كلوني هاي بدون رنگ حاوي سوربيتول در محيط كشت Mae con key agar تشكيل مي دهد آنتي ژن O157 را مي توان با تست آگلوتيناسيون مستقيم يا با لاتكس آگلوتيناسيون تشخيص داد. تست هاي آگلوتينين براي نشان دادن آنتي سرم اختصاصي H به منظور تأييد تشخيص، با اهميت مي باشد.

در آزمايشگاهاي رفرانس نشان دادن توكسين و تعيين تايپ هم با بررسي روي سلول هاي vero يا با هيبريداسيون با DNA Probes اختصاصي يا PCR انجام مي شود (7).

درمان

اصلاح آب و الكتروليت بيماران اسهالي، كنترل علائم و عوارض سندروم هموليتيك اورميك، تجويز پلاسما و silicon dioxide بعنوان مهاركننده گيرندهاي وروتوكسين اساس اداره و درمان اين بيماران است (13).

براي كودكان كمتر از 8 سال و افراد مسن، كنترل گلبول هاي سفيد، هماتوكريت و ارزيابي ادراري اهميت دارد. پيدايش گلبول هاي قرمز تكه تكه (خرده ريزه) در گستره خون محيطي مي تواند نشاندهنده سندروم هموليتيك اورميك باشد و نياز به بستري شدن و مراقبت شديد را مي طلبد. مصرف داروهائي كه حركات روده را در اسهال كاهش دهد ممنوع است زيرا پيشرفت بطرف سندروم هموليتيك اورميك را تشديد مي كند.

درمان Ecoli O157 با آنتي بيوتيك ها مورد اتفاق نظر نيست. مطالعات نشانداده كه درمان آنتي بيوتيكي اين ارگانيسم و شيگلا ديسانتري ريسك آزاد شدن شيگاتوكسين را افزايش ميدهد در نتيجه سندروم هموليتيك اورميك بيشتر ديده مي شود (8). ولي مطالعات ديگري اين مطلب را ثابت نكرده وحتي در بعضي از مطالعات، اثرات محافظتي هم ديده شده است (14).

نشان داده شده كه روكسيترومايسين و كليندامايين آزاد شدن توكسين را از ارگانيسم كاهش داده و زماني كه با لوفلوكساسين با هم تجويز شده است تعداد ارگانيسم را هم كاهش داده است (15). در مجموع،‌ حتي در منابع معتبر اوائل سال 2004 نيز بر خودداري از تجويز داروهاي ضد حركات روده (Antimotility) و آنتي بيوتيك ها و بويژه، كوتريموكسازول و فلوروكينولون ها در اين بيماران، تاكيدگرديده است (16).

درمان سندروم هموليتيك اورميك احتياج به توجه به اختلالات آب و الكتروليت بيمار، تغذيه، آنمي شديد، كنترل هيپوتاسيون، تشنج و ازوتمي دارد و نيمي از بيماران احتياج به دياليز دارند. درمان هاي كمكي مثل ترانسفوزيون، پلاسماي تازه، ايمونوگلوبولين وريدي و پلاسما فرزيس ثابت نشده كه مؤثر باشند. احتمالاً رزين هاي جذب كننده توكسين شيگا و آنتي باديهاي خنثي كننده توكسين اميدهاي درماني هستند (6). لازم به ذكر است كه ابتلاء به اين عفونت ايمني نمي دهد و در حال حاضر واكسني هم براي آن تهيه نشده است.

پيشگيري

در مورد عدم استفاده از گوشت خوب پخته نشده، شير و آب ميوه تميز پاستوره اطلاعات كافي بايد در دسترس عموم قرار گيرد.

در ارزيابي بيماري كه با اسهال مراجعه كرده و يا سندروم هموليتيك اورميك دارد، در مورد مصرف مواد غذائي بايد سؤال شود و بخصوص در اجتماعات بايد از انتقال بيشتر جلوگيري گردد. در اپيدمي ها يافتن منبع آلودگي و سوش ارگانيسم، از اهميّت زيادي برخورداراست.

شايان ذكر است كه اين ارگانيسم ها نيز همانند شيگلاها از قابليت سرايت زيادي برخوردار بوده و حتي ورود تعداد كمي از آنها به بدن انسان، باعث بروز بيماري مي شود. دوره قابليت سرايت بيماري تازماني است كه ارگانيسم ها از طريق مدفوع، دفع مي شوند. اين زمان در بالغين مبتلا در حدود يك هفته و در بسياري از كودكان، در حدود سه هفته مي باشد و حتي ممكن است حالت ناقلي طولاني مدت نيز به نحو غيرشايعي حادث گردد. ضمنا كودكان كمتر از پنج ساله و سالخوردگان، در معرض خطر بيشتري هستند.

طي دورة اسهال و بويژه در دوران بستري شدن بيماران بايد مواظبت هاي روده اي به دقت اجرا گردد و حدود 48 ساعت پس از خاتمه مصرف آنتي بيوتيك ها، كشت مدفوع انجام شود و تا زماني كه 2 نمونه مدفوع كه به فاصله 24 ساعت از يكديگر كشت داده شده است منفي نگردد به افراد مبتلا اجازه بازگشت به مشاغل حسّاسي نظير تهيه مواد غذائي و يا مراقبت از كودكان، داده نشود. ضمنا كاركنان حرفه هاي پزشكي و ساير تماس يافتگان با اين بيماران در صورتي كه در تماس با كودكان كم سن هستند و يا به نحوي در تهيّه اغذيه عمومي، دخالت دارند بايد از نظر كشت مدفوع، مورد بررسي قرار گيرند (17).

منابع

1) Riley Iw, Remis Rs, Helgerson sD, Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotgpe. N Engl J Med 1983, 308:681-685.

2) Karmali MA, steele BT, Petric M, lime. Sporadic cases of haemolyTic-uraemic sgndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin-producing Ecali in stools. Lancet 1983, I:619-20

3) Whittam TS, wolfe ML, wachsmuth IK, orskov I, wilson RA, Clonal relationships among Ecali strains That cause hemorrhagic colitis and infantile diarrhea. Infect Immun 1993; 61:1619- 29.

4) Cimolai N, Bassalygas, Mah DG, Morrison BJ, Corter JE. A continuing assessment of risk factors for The development of Ecoli O157:H7. associated hemalytic uremic sgndrome. Clin Nephrol 1994;42:85-89.

5) Slutskerl, Riec AA, Greene KD, Wells JG, Hutwagner L, Griffin PM. Ecoli O157:H7 diarrhea in The USA. Clinical and epidemiological feature: Ann Intern Med 1997;126:505-13.

6) Mead PS, Griffin PM. Escherichia Ecoli O157:H7. Lancet, 1998; 352: 1207-12.

7) Coia JE Clinical, microbiological and epidemiological aspects of Ecoli O157 in Infection. FEMS Immu and Med Micro 1998 (20) 1-9.

8) Griffin PM. Ecali O157: H7 and other enterohemorrhagic Ecoli, In: Blaster MI, Smith PD, Ruvlin JI, Greenberg Hb, Guarrant RL, eds. Infections of gasterointestinal Tract, New York Raven press, 1995: 739-61.

9) Tiden J, young W, Mc Namara AM, A new route of Transmission for Ecali O157: H7. Am J Publ Hlth 1996; 86: 1142-45.

10) Le saux N, spika JS, Friesen B, Ground beef consumption in noncommercial setting is a risk factor for sporadic Ecali O157: H7. Infection in Canada. J Infect Dis 1993; 167: 500-02.

11) Moake JL. Haemolytic-uraemic syndrome Lancet 1994; 343: 393-94.

12) Gunser F, Bohm H, Russmann H, Moleculur detection of sorbital-Fermenting Ecoli O157: in patients with HUS. J clin Microbial 1992; 30: 1807-10.

13) Todd W.T.A, Dundas S. The mangement of VTEC O157 Infection. Inter J Food Micro 2001; 66: 103-110.

14) Bell BP, Griffin PM, Lozanop. Predictors of HUS in children during a large outbreak of Ecoli O157: H7 InfecTions Pediatrics 1997; 100: 12-16.

15) Murakami J, Kishi K, Hirai K, Hiramutsu K, Macrolides and clindamycin suppress the relese of Shige-like toxins From Ecoli O157: H7. Inter J Antimicro Agents 2000; 15: 103-109.

16) Nathan M. Thielman, Richard L. Guerrant, Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004; 350:38-47.

17) James Chin, Diarrhea Caused by Escherichia Coli, Control of Communicalble Diseases, 17^th ed. American Public Health Association, 2000, pp. 155-158

گفتارهــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــا

18	17	16	15	14	13	12	11	10	09	08	07	06	05	04	03	02	01
36	35	34	33	32	31	PDF	29	28	27	26	25	24	23	22	21	20	19

مقدمه

پيشگفتار

بازگشت