نوپديدي و بازپديدي فاسيوليازيس در ايران

 

دكتر مهدي آسمار* دكتر حسين حاتمي

استاد انستيتوپاستور ايران*

 

تعريف

            فاسيوليازيس، يكي از بيماري‌ هاي مشترك بين انسان و دام است كه از سراسر ج هان و ازجمله ايران، گزارش گرديده و هرچند موارد تك‌گير آن در بسياري از مناطق و مخصوصا در شمال كشور، حادث شده است ولي با توجه به طغيان ناگ هاني و بروز بزرگترين همه گيري آن طي دهه گذشته با فراواني حدود ده هزار مورد در استان گيلان، به عنوان يك بيماري بازپديد و با عنايت به اينكه تا سال 1379 موارد انساني آن در صفحات غرب كشور به اثبات نرسيده است اوّلين همه گيري آن در كرمانشاه به عنوان يك بيماري نوپديد، تلقي، مي گردد.

اتيولوژي

عامل بيماري كرم برگي شكلي از رده ترماتودا (Trematoda) خانواده Fasciolidae وجنس Fasciola مي باشد كه از دو گونه معروف F. hepatica  و F. gygantica تشكيل شده است. اين انگل به كرم جگر گوسفند و يا به كرم كپلك نيز معروف است. اندازه كرم نسبتا بزرگ mm 13-8 ´ mm 30-20 ميباشد و سفيد رنگ است ولي بعلت خونخواري به رنگ قرمز مايل به قهو هاي مي باشد و از وانتوز د هاني و شكمي برخوردار است. كرم هرمافروديت (نرـ ماده) و تخمگذار است.

بيولوژي و چرخه زيستي

اين كرم بر حسب ميزبان Heterogenus مي باشد ميزبانان اصلي آن گوسفند، بز، گاو، شتر، اسب، گوزن، خرگوش و گوشتخواراني مثل سگ، روباه و شغال است. ميزبان واسط آن 21 گونه از حلزون ليمنه هستند كه در آب‌ هاي كُند جريان، زيست مينمايند. زيستگاه اصلي كرم در كيسه صفرا و مجاري صفراوي حيوان ميباشد و گاهي بصورت سرگردان (Ectopic) در ساير ارگان‌ ها زيست مينمايد. متابوليسم از نوع بي هوازي (Anaerobic) و تغذيه آن از ترشحات صفراوي است. حداكثر طول عمر كرم بيش از 10 سال در انسان گزارش شده است.

با توجه به اينكه كرم از دستگاه تناسلي نر و ماده برخوردار است بطريقه خود باروري، بارور شده و در مجاري صفراوي، تخمگذاري مينمايد. تخم‌ ها از طريق مدفوع ميزبان (گوسفند) به محيط خارج راه مي يابد. تخم كرم نسبت به تخم ساير انگل‌ ها بزرگتر و به اندازه µ90-63 ´ µ 150-130 و دريچه دار است. تخم‌ هاي اين كرم در محيط مرطوب براي مدت طولاني حدودا يكسال زنده ميماند. اما نسبت به خشكي و سرما مقاومتي ندارد. تخم در طول مدت 9 الي 15 روز در آب باز شده و جنين مژه داري بنام ميراسيديوم از آن خارج ميشود و در برخورد به حلزون نفوذ مينمايد و طي 2-1 ماه مراحل اسپروسيتي و رِدي را در بدن حلزون طي مينمايد و از هر ميراسيديوم تعداد زيادي (معمولا 300 عدد) لارو دم دار معروف به سِركِر در آب آزاد ميشود.

سركر ها طي چند ساعت به گيا هان آبزي و يا گيا هان حاشيه آب (سبزي‌ هاي محلي)، ساقه گيا هان، شن داخل آب چسبيده و با از دست دادن دُم خود به متاسركر تبديل ميشوند. متاسركر ها در روده باز شده و از ديواره روده گذشته به حفره صفاقي (پريتون) مي رسند و با عبور از كپسول گليسون كبد و يا از طريق عروق لنفاوي به كبد راه يافته و در پارانشيم كبد به كرم جوان تبديل ميشوند و در حين تكامل در پارانشيم كبدي و ضمن ايجاد عوارض كبدي (تورم، نكروز و فيبروز) بسوي كيسه صفرا و مجاري صفراوي پيش ميروند. مدت زماني را كه پس از ورود كرم در كبد تا تبديل شدن به كرم بالغ به طول مي انجامد، 12 هفته مي باشد.

شكل 1 ـ سيكل زندگي انگل فاسيولا

علائم باليني در انسان

ايجاد فشار در كبد به علت انسداد مجاري صفراوي، مسموميت ناشي از توليد مواد سمي توسط كرم كه موجب تحريك الت هابي، آدنوماتوز و فيبروز مجاري صفراوي، آتروفي پارانشيم كبد، لرز، تب، درد ناحيه سمت راست شكم، درد شانه راست، درد ناحيه پشت، بزرگي كبد، زردي، اختلال  هاضمه آسيت، اس هال، كم خوني همراه با هيپرائوزينوفيلي  (گاهي تا 90 درصد) مي باشد.

            به طور كلّي نشانه‌ هاي باليني فاسيوليازيس انسان را اختلال گوارشي، تب، درد، ائوزينوفيلي مشخص و سطح بالاي گلوبولين پلاسما تشكيل ميدهد. غالبا كم خوني با كهير، كاهش وزن، بزرگ شدن كبد وجود دارد. فيبروز شديد و آهكي شدن كيسه صفرا متداول است. برخي ازكرم‌ ها ممكن است در محل‌ هاي غيرطبيعي چون ريه‌ ها و حتي مغز يافت شوند. مرحله حاد بيماري بوسيله واكنش‌ هاي ايمونولوژيكي آلرژيك با دوره‌ هاي كوتاه اختلال گوارشي، تب و درد شديد شكم مشخص ميگردد. بزرگ شدن كبد و ائوزينوفيلي بالا ارزش تشخيصي دارند. طحال ممكن است بزرگ شده و اختلال تنفسي نيز ممكن است موجود باشد. در مرحله مزمن، ضخيم شدن مجاري صفراوي و سيروز صفراوي و عفونت‌ هاي ثانويه ناشي از باكتري‌ ها ممكن است اتفاق افتد. واكنش بافتي قابل توجهي وجود داشته و آهكي شدن مجاري صفراوي در نتيجه وجود كرم (اغلب به تعدادكم) بر رابطه نامطلوب ميزبان ـ انگل دلالت ميكند. بهبودي خودبخودي، متداول است.

تشخيص پاراكلينيك

شامل سي تي اسكن، سونوگرافي كبد و تشخيص به روش‌ هاي پارازيتولوژي و آزمون‌ هاي سرمي. پارازيتولوژي به روش‌ هاي كاتو و تلمن تعديل شده و سرولوژي به روش‌ هاي مختلف ELISA، كانتركارنت ايمونوـ الكتروفورز (C.C.I.E)، ايمونوفلورسانس غير مستقيم (IFA) و هماگلوتيناسيون انجام مي پذيرد.

در بين روش  هاي سرولوژي روش اليزا  از حساسيت و ويژگي بيشتر با حساسيت (96.75 درصد) و ويژگي (96.77 درصد) برخوردار مي باشد. روند درمان با تست C.C.I.E قابل بررسي مي باشد. زيرا با درمان بيمار و از بين رفتن كرم آنتي بادي رسوبي (Percepitin) از بين ميرود.

تست‌ هاي سرولوژيك معمولا مفيد هستند يعني در ابتداي سير فاز حاد بيماري وقتي كه فلوك‌ ها هنوز نابالغ مي باشند قبل از حضور تخم انگل در مدفوع و همچنين در شكل اكتوپيك، استفاده از آنتي ژن‌ هاي خالص سوماتيك ) Secretory  (Excretory-، ايمونوفلوئورسنت، آنزيم اسه بسيار حساس و اختصاصي هستند. بيوپسي كبد ممكن است در بعضي مواقع مفيد باشد. فاسيوليازيس مزمن با يافتن تخم‌ هاي انگل در مدفوع يا مواد بدست آمده توسط درناژ دئودنوم و بيلياري تشخيص داده ميشود. تصوير مشخص راديولوسنت فلوك‌ ها ممكن است توسط كولانژيوگرافي نشان داده شود. اولتراسونوگرافي و سي تي اسكن در اثبات ضايعات پاتولوژيك، مفيد هستند. براي كنار گذاشتن عفونت كاذب، بايستي بيمار به مدت 3 روز از رژيم فاقد جگر، استفاده كند.

از ديدگاه اپيدميولوژي

 عواملي نظير شرايط اقليمي (حرارت، رطوبت) شرايط فصلي (مصادف با فصل فعاليت دام و حلزون)، سن (گروه سني نوجواني، جواني و متوسط جامعه) بر اپيدميولوژي بيماري موثرند.

انتشار

اين كرم در نقاط مختلف ج هان بويژه در مناطق نگهداري و پرورش دام‌ ها بيشتر انتشار دارد. فراواني آلودگي انسان در كشور هاي : كوبا، جنوب فرانسه، بريتانياي كبير، الجزاير، مصر و اخيرا در ايران گزارش گرديده است.

كنترل شامل :

·        آموزش بهداشت

·        آموزش تخصصي

·        تشخيص آلودگي دام‌ ها و درمان آن ها

·        عدم مصرف آب‌ هاي مشكوك يا آلوده

·        تامين آب سالم (فيلتراسيون ـ جوشاندن)

·        عدم تغديه سبزي‌ ها (سبزي‌ هاي محلي آلوده)

·        عدم تغذيه سالاد آلوده و نمك سبز

·        مبارزه با حلزون با استفاده از حلزون كش هاي مناسب مثل بايلوسيت (Bayluscide) به نسبت 1 قسمت در ميليون

·        درمان بيماران با تجويز دارو هاي موثره مثل داروي فازينكس (Fazinex) و اگاتن (Egaten) توصيه ميشود.

گزارشي از وضعيت اپيدمي فاسيوليازيس بعنوان يكي از بيماري‌ هاي انگلي باز پديد در شمال ايران و نوپديد در غرب كشور

فاسيوليازيس يكي از بيماري‌ هاي انگلي است كه در ايران از قدمت زيادي برخوردار است و گزارشات زيادي توسط متخصصين در خصوص بيماري مزبور ارائه گرديده است و در كليه موارد حكايت از انتشار بيماري بصورت اسپوراديك در منـاطق مختلـف كشـور داشته اسـت. اما بيماري فوق در خلال سال  هاي 1368-1367  (با 10000 مورد) و در سال‌ هاي 73-1372 به صورت دو اپيدمي بزرگ در استان گيلان بروز نمود كه بعنوان بزرگترين اپيدمي در قرن حاضر شناخته شده و با توجه به اينكه بيماري انساني، قبلا تحت كنترل بوده و ناگ هان طغيان كرده است نوعي بازپديدي به حساب مي آيد.

        در اين همه گيري، آلودگي دام‌ هاي كشتارگاهي در بندر انزلي 60 درصد و انگل بارز از نوع فاسيولا ژيكانتيكا بوده است. لذا كشتارگاه انزلي نقطه آغاز انتشار بيماري و بروز اپيدمي فوق بوده و افزايش جمعيت حلزون به تبعيت از بالا آمدن آب درياي خزر، امكانات برقي تصفيه خانه فاضلاب كشتارگاه، كود هاي تهيه شده در كشتارگاه و مصرف آن ها در مزارع، استفاده از آب‌ هاي غير بهداشتي از جمله پارامتر هاي موثر بر اپيدمي مزبور بوده است.

نمونه‌ هاي تحت بررسي مراجعين به انستيتوپاستور ايران كه از علائم باليني فاسيوليازيس و هيپرائوزينو فيلي بالا برخوردار بوده  و 72 درصد در روش اليزا و C.C.I.E مثبت بود هاند.

در سال 1377 كانون انساني ديگري در منطقه كنگاور كرمانشاه به صورت اپيدمي محدود و در ساير نقاط آن استان به صورت پراكنده بروز نموده و هرچند از وسعت چنداني برخوردار نبوده است ولي براساس شواهد موجود، اوّلين موارد انساني تشخيص داده شده فاسيوليازيس و در واقع نوپديدي اين بيماري در غرب كشور به حساب مي آيد. شايان ذكر است كه هرچند در همه گيري بيماري در استان گيلان با كمبود و نبود دارو هاي كاملا موثر، مواجه بوده‌ و اجبارا از تريكلابندازول حيواني (كه از نظر فرمولاسيون، تفاوتي با نوع انساني كه بعدا توليد گرديده است ندارد) استفاده كرد هاند ولي همه گيري كرمانشاه و موارد پراكند هاي كه به طور همزمان در ساير نقاط كشور، بروز نموده است با تريكلابندازول انساني كه براي اوّلين بار در سال 1377، وارد كشور گرديده با موفقيت كامل و به آساني تحت درمان قرار گرفت هاند.

گزارش همه گيري بيماري در كرمانشاه

            عليرغم گزارش موار د انساني فاسيوليازيس در بعضي از استان‌ هاي كشور و مخصوصا از استان گيلان، تا سال 1377 در غرب كشور و ازجمله در استان كرمانشاه، موردي از آن به اثبات نرسيده و يا در بايگاني تست‌ هاي سرولوژيك انجام شده در انستيتو پاستور و دانشكده بهداشت دانشگاه تهران حتي يك نمونه سرولوژيك مثبت بنام آن استان، به ثبت نرسيده است ولي در اسفندماه 1377 در مركزآموزشي درماني سيناي كرمانشاه با يك خواهر و برادر 14و 12 ساله، از ا هالي روستاي چشمه درازه كنگاور، مواجه شد هاند كه دچار علائم و نشانه  هاي تب، ضعف، بيحالي، كاهش اشت ها و اسپلنومگالي از يك ماه قبل بود هاند و در آزمايشات اوّليه آن ها لكوسيتوز بيش از 15000 و ائوزينوفيلي حدود 60 درصد گزارش شده است و با توجه به ذهنيت‌ هاي قبلي، با تشخيص توكسوكاريازيس، ازيك طرف، Thiabendazole براي آنان شروع شده و از طرف ديگر نمونه‌ هاي سرمي آن ها جهت انجام تست IFA توكسوكاريازيس به دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، ارسال كه در هر دو بيمار، مثبت گزارش گرديده ولي نه تن ها پاسخي نسبت به داروي مزبور، دريافت نشده است بلكه روز به روز حال عمومي بيماران بدتر مي شده و بر شدت علائم گوارشي و مخصوصا شكم درد آنان افزوده ميگرديده و آسيت نيز در آن ها عارض شده است و هرچند در ابتدا علائم تنفسي، بيش از گوارشي، جلب توجه ميكرده كه بنفع توكسوكاريازيس بوده ولي با شدت يافتن علائم گوارشي، عليرغم عدم گزارش فاسيوليازيس انساني، در غرب كشور، با شك به اين بيماري، نمونه‌ هاي سرمي بيماران را به انستيتو پاستور و دانشكده بهداشت، ارسال نموده شاهد مثبت شدن تست اليزا، ايمونوالكتروالكتروفورز و IFA اين دو بيمار و شش نفر ديگر از اعضاء خانواده آنان كه با شدت كمتري دچار همان علائم باليني و تغييرات آزمايشگاهي بوده و لكوسيتوز و ائوزينوفيلي واضحي هم داشت هاند، گرديده با بستري كردن اين خانواده هشت نفره در بيمارستان و تجويز تريكلابندازول به آن ها در عرض كمتر از يك هفته با پاسخ باليني، در عرض يكماه با رفع كامل آنمي و در عرض دو ماه با كاهش واضح ائوزينوفيلي در آن ها مواجه مي گردند و با عنايت به اينكه سابقه مصرف شاهي آبي را از اواسط زمستان به بعد ذكر ميكرد هاند از همان روز هاي اوّل، با اعلام همه گيري بيماري، در منطقه به اقدامات كنترلي كه به اختصار، به آن ها اشاره خواهد شد مي پردازند و نه تن ها در آن روستا بلكه در ساير شهرستان‌ هاي استان نظير كرمانشاه، هرسين، صحنه، سنقر، جوانرود، پاوه و گيلانغرب، با موارد تك گير بيماري مواجه شده در مجموع با همكاري مركز بهداشت استان، اداره كل دامپزشكي استان، انستيتو پاستور و دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، نوپديدي فاسيوليازيس انساني در غرب كشور را به اثبات رسانده به اقدامات كنترلي زير، مي پردازند:

1 ـ  تاييدتشخيص بيماري

            نمونه‌ هاي سرمي ارسالي به انستيتوپاستور و دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، وجود آنتي بادي‌ هاي ضد فاسيولا هپاتيكا را بوسيله تست اليزا، ايمونوالكتروفورزو IFA در افراد واجد علائم باليني، تاييد نموده است. لازم به ذكر است كه تشخيص بيماري در اين مرحله، صرفا از طريق سرولوژيك، امكانپذير است و موارد اوليه در زماني تشخيص داده شده كه انتظار مثبت شدن آزمايش مدفوع، وجود نداشته، سپس، با موردي مواجه شد هاندكه با تشخيص كوله سيستيت، تحت عمل جراحي قرار گرفته و انگل فاسيولا در كيسه صفراي او يافت گرديده است.

2 ـ تاييد وجود همه گيري

            ـ  باتوجه به اينكه اين بيماري تا آن زمان نه تن ها در كرمانشاه، بلكه در غرب كشور سابقه نداشته است حتي يك مورد ثابت شده آن نيز ميتوانست، غيرمنتظره و به معني وقوع همه گيري باشد.

3 ـ  جمعيت درمعرض خطر

            ـ  كليه ا هالي روستاي چشمه درازه از توابع شهرستان كنگاور در استان كرمانشاه كه بالغ بر يكصد نفر بود هاند.

الف) بررسي پزشكي (Medical Survey)

            ضمن مصاحبه با كليه جمعيت روستا به معاينه آن ها نيز پرداخته و نمونه خون و مدفوع، جهت بررسي سرولوژيك و انگل شناسي از نظر فاسيوليازيس، از تمامي آنان تهيه گرديده است.

 

ب) ورقه بررسي اپيدميولوژيك موردبيماري

            اين ورقه در چ هار صفحه، تهيه و در بالين بيماران و افراد سالم روستاي مذكور، تكميل و سپس اطلاعات حاصله به حافظه رايانه، سپرده شده است.

 

ج) يافتن بيماران ديگر

            بررسي باليني و سرولوژيك كليه ا هالي روستا (كلا 17 مورد مثبت از نظر فاسيولا هپاتيكا با تست اليزا و ايمونو الكتروفورز، در انستيتو پاستور دركل جمعيت يكصد نفره روستا) . توضيح اينكه علاوه بر اين تعداد، بالغ بر 18 مورد ديگر نيز از ساير نقاط استان كرمانشاه، طي سال 1378 شناسائي نموده، تحت بررسي و درمان قرار داد هاند.

4 ـ  ارزشيابي عوامل اكولوژيك

            ـ  درمورد بهسازي چشمه‌ هاي روستا با مقامات مسئول، مذاكره گرديده

            ـ  دام‌ هاي روستا از نظر انگل شناسي بوسيله اداره كل دامپزشكي استان، بررسي و  مدفوع آن ها با ميزان آلودگي 1% از نظر تخم فاسيولا هپاتيكا گزارش گرديده. ضمنا نمونه‌ هاي سرمي پانصد راس گوسفند، در انستيتو پاستور با تست ايمونوالكتروفورز، بررسي و ميزان آلودگي دام‌ ها 5/1 درصد، گزارش شده است.

5 ـ  بررسي جمعيت در معرض خطر

معاينات پزشكي : انجام شده كه علاوه بر موارد اوّليه، به كشف موارد جديدي نيز دست يافت هاند

آزمون سرولوژيك : انجام شده و 17 مورد مثبت، اعلام گرديده است

آزمايش مدفوع : انجام شده كه فاقد تخم فاسيولا هپاتيكا بوده است

بررسي حيوانات منطقه : آزمايش مدفوع، انجام شده كه در 1% موارد مثبت بوده و تست ايمونوالكتروفورز نمونه‌ هاي حيواني نيز در 5/1 درصد موارد در انستيتو پاستور، مثبت شده است

بررسي گيا هان منطقه :  نمونه به انستيتو پاستور، ارسال و گياه شاهي آبي (بولاغ اوتي) تاييد گرديده است

بررسي حلزون‌ هاي منطقه : نمونه حلزون‌ هاي جمع آوري شده در منطقه به تاييد كارشناسان حشره شناسي پزشكي دانشگاه و انستيتو پاستور، از جنس ليمنئيده بود هاند

اطلاع رساني به جمعيت درمعرض خطر : از طريق صدا و سيماي مركزكرمانشاه و روزنامه‌ هاي محلي، موضوع را با مردم شهر و روستا در ميان گذاشته اقدامات لازم به منظور پيشگيري از ابتلاء را به آنان تعليم داده و ارگان‌ هاي ذيربط را نيز به منظور بهسازي محيط، در جريان امر همه گيري گذاشت هاند.

6 ـ  تجزيه وتحليل داده‌ ها

زمان:  اواخر زمستان سال 1377 و اوائل ب هار سال 1378

مكان : روستاي چشمه درازه از توابع كنگاور

شخص : كليه جمعيت روستاي مذكور

ميزان حمله ؟  17%

ميزان كشندگي ؟ :  صفر درصد  

ميزان موارد با علامت و بدون علامت باليني ؟ :  15% با علامت و 2% بدون علامت  

ميزان عوارض ؟: تا پايان سال 1378 كه كليه ا هالي روستا و مخصوصا بيماران قبلي، مجددا  بررسي گرديد هاند عارض هاي مشاهده نگرديده است.

راه‌ هاي احتمالي انتشار=  گيا هان منطقه

عوامل زيست محيطي موجب بروز همه گيري =  بافت كشاورزي سنتي

ب : نتايج باليني وپاراكلينيك 

             همانطوركه در نمودار 1 ملاحظه ميگرددكم سن ترين بيمار، 4 ساله و مسن ترين  بيمار، 48 ساله بوده و ميانگين سني آنان 65/21 سال (44/12  = SD)   محاسبه گرديده است. كليه بيماران در فصل ب هار و عمدتا در ارديبهشت ماه، تشخيص داده شده و بستري گرديد هاند. ضمنا همگي بيماران به شغل دامداري وكشاورزي سنتي، اشتغال داشته، 82% آنان سابقه مصرف شاهي آبي را به فاصله 2ـ1 ماه قبل از تشخيص بيماري، ذكر كرده و 18 درصد باقيمانده نيز از سبزي‌ هاي محلي ضدعفوني نشده، استفاده كرد هاند.

نمودار 1 ـ توزيع سني بيماران مبتلا به فاسيوليازيس در كرمانشاه

   همانطوركه در نمودار شماره 2 مشخص گرديده است شكايات بيماران ما به ترتيب شامل كاهش وزن (47%)، درد اپيگاستر (41%)، درد شكم (29%)، درد هيپوكوندر راست (24%)، تب، لرز، سردرد، بي اشت هائي و درد قفسه سينه (18%)، درد پشت، سرفه و خارش (12%)، ميالژي، درد گردن، تنگ نفس وكهير (6%) بوده است. ضمنا يافته‌ هاي باليني، شامل تاكي پنه (65%)، هپاتواسپلنومگالي (29%)، حساسيت هيپوكوندر راست و تعريق (24%) و تاكيكاردي (18%) بوده كه در نمودار شماره 3 مشخص گرديده است.

            وضعيت گلبول‌ هاي سفيد بيماران و درصد پلي مرفونوكلئر ها نشان دهنده 6% لكوپني، 38% لكوسيتوز، 56درصد طبيعي بوده و قريب نيمي از بيماران، لنفوسيتوز نسبي داشت هاند ولي تعداد گلبول‌ هاي سفيد، به فاصله 10 ماه پس از درمان، كاملا طبيعي گزارش گرديده است. لازم به ذكراست كه طي بازپديدي بيماري در شمال ايران نيز هموگلوبين و گلبول‌ هاي سفيد بيماران درمان شده، در اغلب موارد، به حد طبيعي، بازگشته است.

            بيش از 88% بيماران، دچار ائوزينوفيلي بوده و قريب 42% آنان ائوزينوفيلي 30% و بالاتر را نشان داد هاندكه به فاصله 10 ماه پس از درمان، فقط در نيمي از موارد، طبيعي گرديده است. 41% بيماران دچار كاهش هموگلوبين بود هاندكه به فاصله 10 ماه پس از درمان، كاملا طبيعي شده است. ESR بيماران در 44% موارد، طبيعي و در 56 درصد موارد، افزايش خفيف تا متوسطي را نشان داده است و ضمنا 6% آنان ESR بسيار بالائي داشت هاندكه به فاصله 10 ماه پس از درمان، كاملا طبيعي شده است.

نمودار 2 ـ شكايات بيماران مبتلا به فاسيوليازيس در كرمانشاه

 

نمودار 3 ـ يافته‌ هاي باليني بيماران مبتلا به فاسيوليازيس در كرمانشاه

 

 

 

            در مجموع، حدود 59 درصد بيماران كرمانشاه در سنين كمتر از 20 سالگي بود هاندكه از اين نظر شبيه همه گيري بيماري در شمال ايران ميباشد، زيرا در آن همه گيري نيز ميزان آلودگي در گروه سني كمتر از بيست ساله، بالاتر از ساير گروه‌ هاي سني، بوده است و هرچند طي مطالعات مختلف، صراحتي در مورد تاثير جنس در ميزان بروز بيماري، وجود ندارد ولي در همه گيري كرمانشاه، 53 درصد بيماران را افراد مونث و 47 درصد آنان را افراد مذكر، تشكيل داده درحاليكه در همه گيري شمال اكثريت بيماران (79%) را جنس مونث، تشكيل مي داده كه اين اختلاف را ميتوان به حساب احتمال مصرف بيشتر گيا هان آبزي بوسيله خانم‌ ها گذاشت.

            كليه بيماران كرمانشاه در فصل ب هار، تشخيص داده و بستري شد هاندكه از اين لحاظ نيز تاحدود زيادي نظير همه گيري گيلان، ميباشد زيرا در آن اپيدمي نيز بيش از نيمي از بيماران، در فصل ب هار و مخصوصا ارديبهشت ماه، تشخيص داده شد هاند كه علت آنرا ميتوان در رويش زود هنگام گيا هان آبزي در آب‌ هاي نسبتا گرم چشمه سار ها و فاصله طولاني بين مصرف اين گياه و بروز علائم باليني كه دوره كمون نسبتا طولاني اين بيماري را تشكيل ميدهد نسبت داد.

            علائم و نشانه‌ هاي هنگام مراجعه بيماران كرمانشاه در مقايسه با بيماران شمال ايران، از شدت كمتري برخوردار بوده است كه با توجه به اينكه شدت علائم در اين بيماري در ارتباط مستقيم با باركرمي است ميتوان نتيجه گرفت كه شدت آلودگي در بيماران ما كمتر بوده است. 38% بيماران كرمانشاه دچار لكوسيتوز بوده كه نسبت به بيماران گيلان، رقم كمتري را (56%) نشان ميدهد و ائوزينوفيلي بالاتر از 30% كه در همه گيري شمال در 80% موارد حادث شده است در بيماران كرمانشاه فقط در 42% موارد، يافت گرديده و ESR بيماران كرمانشاهي نيز كمتر از بيماران شمالي، افزايش يافته است.

            معمولا نشانه‌ هاي باليني فاسيوليازيس انسان را اختلال گوارشي، تب، درد، ائوزينوفيلي مشخص و سطح بالاي گلوبولين پلاسما تشكيل ميدهد. غالبا كم خوني با كهير، كاهش وزن، بزرگ شدن كبد وجود دارد. فيبروز شديد و آهكي شدن كيسه صفرا متداول است. برخي ازكرم‌ ها ممكن است در محل‌ هاي غيرطبيعي چون ريه‌ ها و حتي مغز يافت شوند. مرحله حاد بيماري بوسيله واكنش‌ هاي ايمونولوژيكي آلرژيك با دوره‌ هاي كوتاه اختلال گوارشي، تب و درد شديد شكم مشخص ميگردد. بزرگ شدن كبد و ائوزينوفيلي بالا ارزش تشخيصي دارند. طحال ممكن است بزرگ شده و اختلال تنفسي نيز ممكن است موجود باشد. در مرحله مزمن، ضخيم شدن مجاري صفراوي و سيروز بعدي صفراوي و عفونت‌ هاي ثانويه ناشي از باكتري‌ ها ممكن است اتفاق افتد. واكنش بافتي قابل توجهي وجود داشته و آهكي شدن مجاري صفراوي در نتيجه وجود كرم (اغلب به تعدادكم) بر رابطه نامطلوب ميزبان ـ انگل دلالت ميكند. بهبودي خودبخودي، متداول است.

تست‌ هاي سرولوژيك معمولا مفيد هستند يعني در ابتداي سير فاز حاد بيماري وقتي كه فلوك‌ ها هنوز نابالغ مي باشند قبل از حضور تخم انگل در مدفوع و همچنين در فرم اكتوپيك استفاده از آنتي ژن‌ هاي خالص سوماتيك ) Secretory  (Excretory-، ايمونوفلوئورسنت، آنزيم اسه بسيار حساس و اختصاصي هستند. بيوپسي كبد ممكن است در بعضي مواقع مفيد باشد. فاسيوليازيس مزمن با يافتن تخم‌ هاي انگل در مدفوع يا مواد بدست آمده توسط درناژ دئودنوم و بيلياري تشخيص داده ميشود. تصوير مشخص راديولوسنت فلوك‌ ها ممكن است توسط كولانژيوگرافي نشان داده شود. اولتراسونوگرافي و سي تي اسكن در اثبات ضايعات پاتولوژيك، مفيد هستند. براي كنار گذاشتن عفونت كاذب، بايستي بيمار به مدت 3 روز از رژيم فاقد جگر، استفاده كند.

            همانطوركه قبلا نيز ذكر گرديد اساس تشخيص بيماران كرمانشاه را بدوا مثبت بودن تست ELISA و CCIE تشكيل مي داده و موفق به جدا كردن تخم انگل، از مدفوع بيماران نشد هاندكه پديده غيرمنتظر هاي نبوده، زيرا همه گيري مزبور، خيلي سريع و در واقع، زماني كشف شده كه كرم‌ ها مرحله م هاجرت به كبد را طي ميكرده و به مرحله بلوغ و تخم گذاري نرسيده بودند و علاوه بر آن با توجه به اينكه شدت علائم و نشانه‌ هاچندان زياد نبوده ميتوان باركرمي خفيفي را پيش بيني نمود. توضيح اينكه در بسياري از منابع موثق، تشخيص بيماري براساس يافتن تخم كرم در مدفوع را الزامي ندانسته و مثبت شدن تست‌ هاي سرولوژيك را نيز با اهميت و راهگشا به حساب آورد هاند و صراحتا ذكر كرد هاند كه: در فاز حادكه لارو ها، در حال م هاجرت به كبد بوده باعث تب، ائوزينوفيلي و هپاتومگالي دردناك، مي شوند و تخم انگل در مدفوع، يافت نمي گردد، تشخيص براساس سرولوژي، استوار ميباشد.

            در مجموع علائم و نشانه‌ هاي باليني در نوپديدي فاسيوليازيس كرمانشاه، نظير بازپديدي بيماري در استان گيلان ولي شدت بيماري، كمتر از آن استان بوده است. نكته قابل توجه ديگر تب اين بيماران است كه در درصد كمي از بيماران ايراني وجود داشته و در صورتيكه بعنوان يكي ازتظاهرات نادر بيماري، در نظر گرفته شود انتظار ميرود اين بيماران بيش از آنكه به متخصصين بيماري‌ هاي عفوني، مراجعه كنند با علائم گوارشي يا درد هاي مبهم، به همكاران متخصص داخلي و حتي نرولوژيست‌ ها مراجعه نمايند. مضافا اينكه در مناطق آندميك، فاسيوليازيس در بيماراني كه از تب، هپاتومگالي و ائوزينوفيلي رنج مي برند و سابقه مصرف گيا هان آب شيرين را دارند بايد اين بيماري،‌ قويا مد نظر، قرار گيرد.

درمان فاسيوليازيس

             Triclabendazole يكي از مشتقات بنزيميدازول‌ ها است كه بصورت قرص‌ هاي 250 ميلي گرمي وجود دارد و بركرم‌ هاي بالغ و نابالغ، موثر واقع ميشود. اين دارو از سال 1983 در درمان فاسيوليازيس دامي مصرف شده و با دوز 10 ميلي گرم / كيلوگرم اثرات مطلوبي را اعمال نموده ولي تاسال 1989 كه همه گيري بيماري در شمال ايران حادث گرديد در سطح وسيعي در انسان به مصرف نرسيده بود.

            در سال 1990 بخش كنترل بيماري‌ هاي گرمسيري سازمان ج هاني بهداشت، با همكاري كمپاني  Ciba-Geigy دست به يك آزمون مشترك زده تريكلابندازول را در 245 بيمار مبتلا به فاسيوليازيس در بوليوي، شيلي، كوبا، ايران وپرو، 261 بيمار مبتلا به پاراگونيميازيس در چند كشور ديگر در دوز هاي مختلفي تجويز نموده ن هايتا به اين نتيجه رسيد هاندكه موثرترين شيوه تجويز اين دارو در مبتلايان به فاسيوليازيس، شامل 10 ميلي گرم / كيلو گرم دارو و در مبتلايان به پاراگونيميازيس، شامل دو برابر اين مقدار در2 نوبت منقسم، ميباشد (كه ذيلا به يكي از اين مطالعات در ايران، اشاره ميشود( ضمنا متذكر شد هاندكه اين دارو به خوبي تحمل شده و فقط ممكن است طي درمان فاسيوليازيس، به علت گيرافتادن كرم‌ هاي كشته شده در مجاري صفراوي، انسداد گذرائي ايجاد گردد.

            طي مطالع هاي كه در شهر رشت و بندر انزلي بر روي تريكلابندازول، صورت گرفته است در مقايسه به عمل آمده با توجه به ميزان بهبود بيماران، تريكلابندازول و بيتيونول را موثر دانسته ولي از آنجا كه تريكلابندازول، با حجم كمتر و دوره كوتاهتري قابل تجويز است بر بيتيونول، ترجيح داده شده و در بعضي از مطالعات، به عنوان داروي انتخابي، فاسيوليازيس كودكان و بزرگسالان، پيشن هاد گرديده و بر تجويز اين دارو همراه با غذا تاكيد شده است. لازم به ذكراست كه طي همه گيري فاسيوليازيس شمال ايران، درمان با تريكلابندازول، در بعضي از موارد با عوارض گوارشي، كبدي، پوستي و عمومي مختصر و شناخته شد هاي همراه بوده كه به سرعت برطرف گرديده است.

منابع