بهداشت براي همه و مراقبت‌هاي بهداشتي اوّليه

 

دكتر ثريّا سهيلي

دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

بهداشت براي همه، مداخلات ارتقايي، اجزاء مراقبت‌هاي بهداشتي

بهداشت براي همه (Health for all - HFA)

            در بيانيه رسمي سوّمين مجمع جهاني بهداشت در سال 1977 كه به بيانيه آلماآتا معروف است اعلام گرديد كه در دهه هاي آينده هدف اجتماعي و اصلي دولت‌ها و سازمان جهاني بهداشت بايد دستيابي همه مردم جهان در سال 2000 ميلادي به سطحي از سلامتي (سلامتي جسمي، رواني و اجتماعي) باشد كه امكان برخورداري از يك زندگي مؤثر ومولد را براي آنان فراهم آورد. در سال 1978 نيز كنفرانس مراقبت‌هاي اوّليه بهداشتي در آلماآتا (مركز جمهوري قزاقستان) ‌تشكيل گرديد و روش دستيابي به بهداشت براي همه مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه(Primary Health Care- PHC)  معرفي شد. در ماه مي سال 1979 استراتژي جهاني بهداشت براي همه توسط سي و دوّمين اجلاس سازمان جهاني بهداشت مورد تصويب قرار گرفت و نمايندگان كشورهاي عضو پذيرفتند كه استراتژي‌هاي كشوري بهداشت براي همه را بر اساس مراقبت‌هاي اوّليه بهداشتي تدوين و به مرحله عمل درآوردند.

            در سال 1981 توسط سازمان جهاني بهداشت استراتژي جهاني HFA تكميل شد (استراتژي جهاني يك چارچوب جهاني فراهم نموده كه اجراي آن توسط همه كشورهاي عضو، مناسب و براي تطابق با شرايط و نيازهاي گوناگون كشورها به اندازه كافي قابل انعطاف بوده است و به دنبال آن كشورهاي عضو، هريك استراتژي دستيابي به HFA را براي خود تنظيم نمودند).

در زمينه هدف، اصول استراتژيك و شاخص‌هاي دستيابي به HFA بايد توجه داشت كه :

بهداشت براي همه يك هدف واحد و محدود نيست بلكه جرياني است كه به بهبود مداوم سلامت مردم منجر مي‌شود. بهداشت براي همه به اين معني نيست كه در سال‌هاي آتي ميلادي ديگر كسي بيمار و ناتوان نخواهد بود و گروه پزشكي مراقبت‌هاي پزشكي را براي يكايك مردم جهان و ناخوشي‌هاي آنان تامين خواهند كرد بلكه بدان معناست كه بهداشت پا مي‌گيرد و در هر كجا كه مردم زندگي و كار مي‌كنند خدمات بهداشتي در اختيار آنان خواهد بود و مردم امكانات بهتري براي رشد و رسيدن به كهنسالي سالم و فعال را خواهند داشت و افراد و خانواده ها به شيوه قابل قبول و متناسب با توان و مشاركت خود به مراقبت‌هاي اساسي بهداشت دسترسي خواهند يافت.

هدف بهداشت براي همه برپايه سياست‌هاي زير استوار است :

·        بهداشت و تندرستي حق مسلم مردم است و تامين آن يك هدف اجتماعي در سراسر جهان است

·        اختلاف موجود بين وضعيت بهداشتي مردم جهان، نگراني مشترك تمام كشورهاست و بايد به شدت كاهش يابد. بنابراين پايه و اساس استراتژي بهداشت براي همه توزيع عادلانه امكانات بهداشتي در بين كشورها و در درون كشورها به ترتيبي كه به دسترسي عموم مردم به مراقبت‌هاي اوّليه بهداشتي و خدمات پشتيبان آن بيانجامد مي‌باشد

·        حق و وظيفه مردم است كه به صورت فردي و گروهي در برنامه ريزي و اجراي مراقبت‌هاي بهداشتي خودشان نقش داشته باشند. بنابراين مشاركت فعال مردم در شكل دادن به آينده بهداشتي و اقتصادي جامعه از عوامل اساسي در تحقق استراتژي‌هاي بهداشت براي همه است

·        دولت‌ها در برابر بهداشت و تندرستي مردم كه با فراهم نمودن امكانات اجتماعي و بهداشتي كافي امكان پذير است مسئوليت تام دارند. بنابراين براي تامين بهداشت براي همه تنها تعهد وزارت بهداشت كافي نبوده و تعهد سياسي دولت در سطح كلّي ضرورت دارد

·        بهداشت و تندرستي بايد به عنوان پايه و اساس توسعه اقتصادي و اجتماعي باشد. بنابراين تنها تلاش وزارت بهداشت در اين زمينه كافي نبوده، هماهنگي و همكاري ساير بخش‌ها كه با توسعه اقتصادي كشور ارتباط دارند چون بخش‌هاي كشاورزي، دامپروري، صنعت، مسكن، آموزش و پرورش، ‌ارتباطات، كار و امور اجتماعي و رسانه هاي گروهي نيز ضرورت كامل دارد

·        همكاري فني و اقتصادي بين كشورها در توسعه و اجراي استراتژي بهداشت براي همه نقش مؤثري دارد

·        اگر قرار باشد دولت‌ها بهداشت براي همه را فراهم كنند بايد در مسايل بهداشتي، متكي به خود بارآيند ولي اين به معناي لزوم خودكفايي در بهداشت نيست زيرا براي تامين و توسعه استراتژي‌هاي بهداشتي و فايق آمدن بر مشكلات، همكاري و مسئوليت بين المللي امري ضروري است.

مراقبت‌هاي اوّليه بهداشتي با مفاهيم و محتواي زير كليد تحقق بهداشت براي همه است

·        مراقبت‌هاي بهداشتي درماني نه فقط به صرفه و مؤثر، بلكه بايد در حد استطاعت مردم و مورد قبول آنان باشد

·        مراقبت‌هاي بهداشتي درماني بايد به صورت عادلانه براي تمامي مردم فراهم آيد و نه اينكه بيشترين خدمات براي درصد كمي از مردم تامين، و در مقابل گروه زيادي از حداقل مراقبت‌هاي بهداشتي، درماني، محروم مانند

·        افراد و جوامع بايد در برنامه ريزي، اجرا و ارزشيابي برنامه هاي بهداشتي درماني مشاركت داشته و بهداشت بايد به عنوان بخشي از توسعه اقتصادي و اجتماعي تلقّي گردد

·        واحدهاي ارائه كننده مراقبت‌هاي بهداشتي و درماني بايد خدمات پيشگيري، درماني، توانبخشي و اعتلايي را بطور ادغام يافته ارائه نمايند.

شاخص‌هاي جهاني به منظور پايش و ارزشيابي بهداشت براي همه در كشورها :

1 ـ سياست بهداشت براي همه بايد در بالاترين سطح اداري در كشورها مورد تاييد باشد. به عنوان مثال مقامات طراز اول كشور در يك بيانيه رسمي، تعهد كشور را در مقابل بهداشت براي همه اعلام نموده و امكانات به مقدار كافي و عادلانه توزيع شود. مشاركت فعال مردم در برنامه ها تامين گردد و ساختار مناسب همراه با مديريت مناسب براي توسعه بهداشت كشور فراهم شده باشد

2 ـ حداقل 5% توليد ناخالص ملي (Gross National Products - GNP) براي بهداشت صرف شود

3 ـ تدابير لازم به منظور جلب مشاركت مردم در اجراي استراتژي بهداشت براي همه اتخاذ و به مرحله اجرا درآمده باشد. به عبارتي ديگر شرايط لازم براي مطرح ساختن خواسته ها و نيازهاي واقعي مردم فراهم آمده، سياست عدم تمركز در تصميم گيري تحقق يافته و نمايندگان گروه ها و سازمان‌هاي مختلف چون سازمان زنان، گروه هاي صنفي و غيره در برنامه هاي بهداشتي مشاركت داشته باشند

4 ـ درصد قابل قبولي از بودجه بهداشتي كشور به مصرف خدمات بهداشتي محلي برسد. بدين معني كه به منظور ارائه مراقبت‌ها در اوّلين سطح تماس با جامعه (خانه بهداشت، مراكز بهداشت شهرستان، مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري)‌ مورد استفاده قرار گيرد

5 ـ توزيع عادلانه منابع و امكانات بهداشتي براي مناطق شهري و روستايي انجام گرفته باشد

6 ـ استراتژي بهداشت براي همه براي كشور تنظيم، تدوين و انتشار يافته و امكانات لازم براي اجراي برنامه فراهم شده باشد

7 ـ آحاد جامعه به مراقبت‌هاي بهداشتي اوّليه شامل موارد زير دسترسي داشته باشند :

·        آب سالم در منزل يا در فاصله اي كه با 15 دقيقه راهپيمايي دسترسي به آن حاصل آيد

·        ايمن سازي كودكان برعليه شش بيماري واگير دوران كودكي (ديفتري، كزاز، سياه سرفه، سرخك، فلج اطفال و سل)

·        مراقبت بهداشتي درماني در محل شامل دسترسي به حداقل 20 قلم داروي اساسي با يك ساعت پياده روي يا استفاده از وسيله نقليه

·        وجود كاركنان تعليم ديده براي مراقبت از حاملگي، زايمان و مراقبت از اطفال تا حداقل يكسالگي

8 ـ وضعيت تغذيه كودكان كه با معيارهاي زير سنجيده مي‌شود :

·        حداقل 90 درصد نوزادان وزني بالاي 2500 گرم در هنگام تولد داشته باشند

·        حداقل 90 درصد كودكان از وزن مناسب براي سن برخوردار باشند

9 ـ كاهش مرگ و مير كودكان زير يكسال به كمتر از 50 در هزار

10 ـ افزايش اميد به زندگي در بدو تولد به بيش از 60 سال

11 ـ رسانيدن ميزان باسوادي براي زنان و مردان به بيش از 70 درصد كل افراد جامعه

12 ـ افزايش سرانه افراد جامعه از توليد ناخالص ملي به بيش از 500 دلار در سال.

مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه (PHC)

            مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه مراقبت‌هاي بهداشتي اساسي مي‌باشد كه توسط نظام بهداشتي با يك روش عملي و علمي قابل قبول از نظر روش‌ها و تكنولوژي، قابل تحمل از نظر هزينه ها (براي جامعه و كشور) و با مشاركت كامل مردم و روحيه خود اتكايي به افراد و خانواده ها در سطح جامعه ارائه مي‌گردد.

سازمان جهاني بهداشت مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه را اين چنين تعريف مي‌كند :

مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه مراقبت‌هاي اصلي در زمينه بهداشت است كه بايد براي همه افراد و خانواده هاي جامعه قابل دسترس باشد. اين خدمات بخش اساسي نظام بهداشتي و توسعه اقتصادي اجتماعي كشور است. مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه اولين سطح تماس فرد،‌ خانواده و جامعه با نظام بهداشتي كشور بوده و خدمات را تا حد ممكن به جايي كه مردم در آن كار و زندگي مي‌كنند مي‌برد.

            هدف از ارائه اين مراقبت‌ها حفظ، نگهداري وارتقاء سطح سلامت افراد جامعه است و امروزه بر اين نكته تاكيد مي‌شود كه خدمات بهداشتي بايد طيف كامل خدمات پيشگيري، درماني و بازتواني را پوشش دهد. براي مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه وجوه فلسفي و استراتژيك به شرح زير در نظر گرفته شده است :

 

1- مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه وجهي فلسفي دارد زيرا :

·        بهداشت در تعريف، جامعيتي را در بر مي‌گيرد كه علاوه بر مراقبت‌هاي بهداشتي درماني، آميختگي و هماهنگي بخش اعظم اقتصادي ـ اجتماعي جامعه يعني كشاورزي و دامپروري، نيرو، ‌مسكن، كار، آموزش، ارتباطات و … را شامل مي‌شود.

·        متكي بر مشاركت مردم است و مي‌خواهد نيازهاي اساسي بهداشت را به تقاضا و طلب جامعه تبديل كند.

·         متضمن توزيع عادلانه منابع اجتماعي بين طبقات مردم بويژه طبقات محروم جامعه است، چون مي‌خواهد امكانات بهداشتي را تا حد ممكن به محل كار و زندگي مردم نزديك كند.

 

2- مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه وجهي استراتژيك دارد زيرا :

·        سلامتي را به عنوان محور توسعه شناخته كه همواره بايد از اولويت در سرمايه گذاري‌هاي توسعه كلي جامعه برخوردار باشد

·        عرضه مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي در اولين سطح تماس جامعه با نظام بهداشتي كشور به صورت خدماتي هماهنگ و تلفيق يافته آغاز مي‌شود و جامعيت خود را در سطوح بعدي تكامل مي‌بخشد

·        مشاركت مردم را در كليه مراحل برنامه ريزي، اجرا و نظارت طلب مي‌كند

·        با سطح بندي خدمات و از طريق نظام ارجاع و همچنين بكارگيري تكنولوژي مناسب و متناسب با سنت‌ها و امكانات محلي باعث مي‌شود كه اين خدمات با كمترين بهايي كه جوامع و دولت‌ها قادر به پرداخت آن هستند در دسترس همگان قرار گيرد

·        براي وصول به هدف‌هاي خود نيازمند نظام بهداشتي مناسبي است كه تامين اين هدف‌ها را ممكن سازد. چنين نظامي بايد با انجام پژوهش‌هاي كاربردي به اصلاح خويش بپردازد و تغييرات ضروري را براي هر مرحله پذيرا باشد.

اصول مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه (Principles of Primary Health Care)

به منظور تامين مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه اصول زير بايد مورد توجه باشد :

1 ـ اصل هماهنگي بخش‌هاي توسعه اقتصادي ـ اجتماعي (inter-sectoral Approach) : بهداشت به صورت مجرد وجود ندارد و تحت تاثير تركيبي از عوامل محيطي، اجتماعي و اقتصادي است كه به صورت تنگاتنگ با يكديگر در ارتباطند. بنابراين بخش‌هاي مختلف جامعه كه بر سلامت افراد تاثير دارند بايد تلاشي هماهنگ داشته باشند.

2 ـ مشاركت مردم واتكاء به خود (Community Participation) : بدون همكاري و علاقه مردم به تامين و توسعه خدمات هيچگونه موفقيتي براي آن پيش بيني نمي‌شود اين به عنوان‌« بهداشت به وسيله مردم‌» و « قرار دادن سلامت مردم در دست خود آنها» توصيف شده است. بدين ترتيب بهداشت پديده اي خودجوش است كه بايد انگيزه برخورداري از آن در مردم ايجاد گردد و علاوه بر بخش بهداشت، جامعه بايد درگير مراقبت از خود شود. بعلاوه جوامع بايد در موارد زير مشاركت داشته باشند :

·        ايجاد و نگهداري محيط بهداشتي

·        ابقاء فعاليت‌هاي بهداشتي پيشگيري و ارتقايي

·        ارائه اطلاعات مربوط به خواست‌ها و نيازها به مسئولين سطح بالا

·        به انجام رسانيدن اولويت‌هاي مراقبت‌هاي بهداشتي و اداره بيمارستان‌ها و كلينيك‌ها.

 

3 ـ روش‌هاي مناسب (Appropriate Methods)  : نه تنها در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه بلكه در تمامي سطوح ارائه خدمات بهداشتي درماني بايد از روش، ابزار، پرسنل، دارو، مواد و حتي سيستم اداري مناسب و منطبق با شرايط جامعه استفاده شود. در ارائه خدمات به مردم بايد از روش‌هايي استفاده شود كه با فرهنگ جامعه مطابقت داشته و از ابزار و پرسنلي استفاده گردد كه با شرايط كار همآهنگ هستند. بنابراين فن آوري مناسب تركيبي است كه هم نيازهاي مراقبت ـ بهداشتي و هم بافت اقتصادي ـ اجتماعي كشور را در نظر بگيرد. اين موضوع شامل در نظر داشتن ملاحظات زير است :

·        هزينه (هم هزينه هاي سرمايه اي و هم هزينه هاي جاري)

·        كارآيي و كارسازي فنآوري براي مقابله با مشكلات بهداشتي

·        قابل پذيرش بودن رويكرد هم براي جامعه هدف و هم از نظر ارائه كنندگان خدمات بهداشتي

·        قابل تحمل بودن رويكرد از جمله ظرفيت نگهداري تجهيزات

بعلاوه ارائه دهندگان خدمات در سطوح مختلف براي استفاده از مناسب ترين و هزينه اثربخش ترين روش‌ها و ابزار بايد آموزش لازم را ديده باشند.

4 ـ عدالت (برابري) (Equity) : منابع بهداشتي و خدمات مربوط به آن بايد به صورت برابر در اختيار همه افراد جامعه قرار گيرد و مردم با نيازهاي يكسان بايد دسترسي برابر به مراقبت‌هاي بهداشتي داشته باشند. براي اطمينان از دسترسي برابر بايد توزيع و پوشش مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي در مناطقي بيشتر باشد كه بيشترين نيازها وجود دارد.

5 ـ جامعيت خدمات : مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه يك رويكرد جامع براساس مداخلات زير است :

·        مداخلات ارتقايي : برخورد مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در سطح جامعه با علل اساسي است كه بر سلامت تاثير مي‌گذارد

·        مداخلات پيشگيري كننده : اين مداخلات كاهش دهنده بروز بيماري‌ها يا برخورد سريع با عللي است كه براي فرد ايجاد مشكل نموده است

جدول 1 ـ چارچوب خدمات مراقبت‌هاي اوليه در برخورد با مشكلات مرتبط با سلامت

 

 

·        مداخلات درماني : اين مداخلات سبب كاهش شيوع بيماري بوسيله توقف پيشرفت بيماري در بيمار است

·        مداخلات بازتواني : ‌اين مداخلات سبب كوتاه نمودن پي آمد يا عوارض مربوط به مشكل سلامتي افراد مي‌شود.

رويكرد فوق به اين دليل كه تاثير زيادي بر بهبود وضعيت سلامت افراد دارد بايد توسط جامعه حمايت گردد.

رويكرد جامع مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه نيازمند كاركناني است كه بتوانند در برخورد با مشكلات مربوط به سلامتي راه حل ارائه نمايند براي مثال : فقط مايع درماني خوراكي براي كودك مبتلا به اسهال كافي نيست، نگهداري سلامت كودك نيازمند ارائه آموزش به خانواده در مورد نحوه مراقبت از كودك و بهداشت محيط و بهبود تغذيه است.

علاوه بر مشاوره در مورد تغذيه با شير مادر، پايش رشد، بازتواني تغذيه اي و مراقبت‌هاي لازم، برنامه مراقبت بايد شامل تغذيه كودك پس از بازگيري از تغذيه با شير مادر با غذاهاي در دسترس محلي نيز باشد.

خدمات مراقبت‌هاي بهداشتي اوّليه براي مردم سالم (مثل مراقبت‌هاي قبل از تولد، واكسيناسيون، آموزش بهداشت ) بايد هرچه زودتر در سطح جامعه برقرار گردد.

اجزاي مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه

·        آموزش بهداشت (آموزش در خصوص مشكلات معمول بهداشتي، پيشگيري و روش‌هاي كنترل بيماريها)

·        بهبود تغذيه

·        دسترسي به آب آشاميدني سالم و بهسازي محيط

·        بهداشت مادر وكودك و فاصله گذاري بين مواليد

·        واكسيناسيون برعليه بيماري‌هاي عفوني قابل انتقال در دوران كودكي

·        پيشگيري و كنترل بيماري‌هاي عفوني ( بيماريهاي عفوني آندميك محلي)

·        درمان بيماري‌هاي معمول و جراحت‌ها

·        دسترسي به داروهاي اساسي

لازم به ذكر است كه هشت فعاليت فوق، حداقل اقدامات لازم الاجرا براي همه جوامع بوده و هر جامعه اي بايد براساس نيازها و اولويت بندي آن براي ارائه خدمات مورد نياز مردم اقدام به برنامه ريزي و اجرا نمايد

·        در حال حاضر در ايران علاوه بر هشت جزء فوق مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان و تا حدودي مراقبت‌هاي بهداشت رواني نيز به مردم ارائه مي‌گردد.

سطوح مراقبت‌هاي بهداشتي

          فلسفه اصلي مراقبت‌هاي اوّليه بهداشتي را توزيع عادلانه منابع بهداشتي، تشكيل مي‌دهد. اين هدف وقتي تحقق مي‌يابد كه وسيعترين و اوّليه ترين نيازهاي بهداشتي جامعه تا حد امكان در محل كار و زندگي مردم به سهولت قابل دسترسي باشد. از طرفي مراقبت‌هاي بهداشتي اوّليه براساس اين واقعيت است كه بسياري از مشكلات مربوط به سلامتي جمع كثيري از مردم به سطوح پائين هرم PHC (مطابق با شكل 1) اختصاص مي‌يابد.

شكل 1 ـ سطوح مراقبت‌هاي  بهداشتي

 

          با اين بينش تاكيد برنامه ريزان بهداشتي بايد متوجه تقويت مراكز سطح اوّل ارائه مراقبت‌ها باشد. ارائه مراقبت‌ها در اين سطح و زيرمجموعه آن‌ها از نظر اقتصادي نيز بسيار هزينه اثر بخش تر از ارائه اين خدمات توسط كاركنان تخصصي در بيمارستان‌ها است. بيمارستان محل ارائه خدمت به بيماران ارجاع شده از سطوح مراكز بهداشتي درماني است كه نتوانسته‌اند خدمات درماني كافي را به لحاظ تخصصي شدن خدمات، دريافت نمايند. پس در توزيع بايد توجّه شود كه هر سطح، كامل كننده خدمات سطح قبلي خود باشد نه تكرار در عين آن خدمت. قابل تاكيد است كه به دليل اهميت برخورداري تمامي مردم از مراقبت‌هاي بهداشتي اوّليه بايد توزيع واحدهاي ارائه دهنده خدمات سطح اول به گونه اي باشد كه هيچ جمعيتي خارج از محدوده عمل آنها قرار نگيرد.

نتيجه گيري

            در اين فصل بهداشت براي همه با رويكرد مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه، مورد بحث قرار گرفت. بيانيه آلماآتا و رويكرد PHC بينشي جديد بر بهداشت است. در اين رويكرد نياز به برقراري ارتباط بين كاركنان تخصصي خدمات بهداشتي و اعضاي جامعه مورد تاكيد است. اصول مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه دال بر نياز به رويكرد ويژه در برنامه ريزي، اجرا و ارزشيابي است. در اين راستا بايد درك روشن از عادلانه بودن خدمات، درگير نمودن جامعه در تصميم گيري در باره شيوه هاي بهبود سلامتي افراد جامعه، فرآيند روشن از روش‌هاي تامين، حفظ  و ارتقاي سلامتي، ساختار و مديريت سازگار با اصول PHC، معيارهاي مناسب براي ارزيابي و شناخت مقاومت‌ها در برابر فلسفه PHC و راهبردهاي چيره شدن بر مقاومت بايد مورد توجه برنامه ريزان و مسئولين بهداشتي كشورها جهت دستيابي به موفقيت باشد.

منابع

 

 

مسئوليت متقابل سازمان‌ها، ارگان‌ها و افراد مختلف در قبال حفظ و ارتقاي سلامت