گذار اپيدميولوژيك، گذار سلامت

 

دكتر محمداسماعيل اكبري

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

اهداف درس 

واژه هاي كليدي 

            گذار اپيدميولوژيك، گذار سلامت، ارتقاء سلامت، نوپديدي بيماري‌ها

مقدّمه

نه گذار اپيدميولوژيك به آن گونه اي كه تصوّر مي‌شد يك پديده يك طرفة عبور از كنترل بيماري‌هاي عفوني و نهايتا دستيابي به كنترل بيماري‌هاي غيرمسري است و نه نوپديدي و بازپديدي بيماري‌هاي عفوني، پديده بديعي است كه هرگز در طول تاريخ، رخ نداده و صرفا طي سه دهة گذشته به وقوع پيوسته باشد ! بلكه كلّ اين پديده ها به همراه تغييرات جمعيت شناختي، واقعيتي به نام گذار سلامت را تشكيل مي‌دهد كه در طول تاريخ نه به عنوان پديده و واكنشي يك طرفه بلكه دوطرفه و پويا به وقوع پيوسته و همچنان ادامه خواهد يافت و هرچند بسياري از اين تغييرات، حاصل ارتباط متقابل انسان و محيط اكولوژيك و فرهنگي ـ اجتماعي اوست ولي گاهي تحت تاثير عميق حوادث طبيعيِ نوظهوري نظير گرم شدن كُره زمين، پديده El-Nino و امثال اينها نيز قرار گرفته و حوادث پيش بيني نشده اي به بار مي‌آورد و بروز و شيوع هر دو نوع بيماري عفوني و  مزمن  را تحت تاثير قرار مي‌دهد.

بديهي است كه تحوّلات ژنتيك و موتاسيون‌هاي مربوطه نيز مي‌تواند از عوامل پيدايش بيماري‌ها باشد كه آن‌هم با تغييرات محيط، در تعامل بوده و مجموعة اين تغييرات (محيط و ژن) عاملي در تغيير رفتار انسان‌ها و شيوة زندگي آنان هستند و اين در حاليست كه تغيير رفتار انسان‌ها را مي‌توان شايعترين دليل گذار سلامت دانست.

            امروزه معضل بيماري‌هاي عفوني نوپديد، بسياري از باورهاي بهداشتي را تحت الشعاع، قرار داده و توجّه جوامع علمي را به خود معطوف داشته است و جالب توجّه است كه بسياري از دانشمندان براين عقيده‌اند كه نوپديدي بيماري‌هاي مُسري، صرفا يك پديده جديد نيست بلكه بار‌ها اتفاق افتاده و نقش عظيمي در تاريخ تحوّلات بهداشتي، ايفاء نموده است و حتي برخي از محققين، ادّعا نموده‌اند كه تا كنون با سه گذار اپيدميولوژيك (E. Transition) عمده، مواجه بوده ايم، به طوري كه اوّلين گذار، در اواخر دوره پارينه سنگي (Paleolithic) و دوران نوسنگي (Neolithic)، حادث گرديده و دوّمين گذار، با آغاز عصر جديد و انقلاب صنعتي، شكل گرفته و بالاخره سوّمين گذار كه از حدود سه دهة قبل آغاز گرديده است همچنان ادامه دارد.

اوّلين گذار اپيدميولوژيك

            بدون شك، جوامع اوّليه انساني از وسعت چنداني برخوردار نبوده و عليرغم پراكندگي آن امكان ارتباط سريع نيز بين آنان وجود نداشته و لذا احتمال بروز همه‌گيري‌هاي وسيع نيز ناچيز بوده است و به نظر مي‌رسد تحت آن شرايط، زندگي در غارها، مواجهة با اكتوپارازيت‌ها را اجتناب ناپذير مي‌كرده و انسان اوّليه از همان آغاز زندگي با اينگونه بلايا دست به گريبان بوده است و گياهخواري و خامخواري و مصرف گوشت خام نيز مزيد بر علّت شده و باعث انتقال بيماري‌هاي ويژه اي مي‌گرديده است.

تصوير 1ـ تصوّري از دوران غارنشيني انسان

 

            احتمالا اوّلين گذار اپيدميولوژيك، حدود ده هزار سال قبل آغاز گرديده است. زيرا در آن زمان چرخش عظيمي در شيوه زندگي انسان آغاز شده و سپس شكار و كوچ گرايي، تا حدود زيادي جاي خود را به اِسكان در يك منطقه ثابت و توليد مواد غذايي مورد نياز روزمره، داده و بدون شك در سازمان دهي اجتماعي انسان، عادات غذايي، ويژگي‌هاي دموگرافيك و عاداتي كه منجر به تماس بيشتر انسان با حيوانات مي‌گرديده نيز تاثير عظيمي داشته و زمينه را براي ابتلاء به بسياري از بيماري‌هاي مشترك بين حيوانات و انسان‌ها (زئونوزها) مساعد نموده و شايد بيشترين علل مرگ و مير را به خود اختصاص داده است.

            اسكان گروه هايي از انسان‌ها در يك منطقه و توسعة روابط اجتماعي و به تبع آن افزايش تماس مستقيم انسان‌ها زمينه را براي انتشار بيماري‌هاي مُسري، مساعد نموده و انباشته شدن فضولات انساني هم مزيد بر علّت گرديده موجبات افزايش ماكروپارازيت‌ها و عفونت‌هاي گوارشي را فراهم نموده است. تا اينكه با تسلط بر حيوانات و اهلي كردن حيواناتي نظير بز، گوسفند، گاو، خوك . . . و برخي از پرندگان، منابع جديدي از بيماري‌هاي مشترك، در تماس با انسان قرار گرفته و بيماري‌هايي نظير توبركولوز، آنتراكس، تب Q . . . و بروسلوز به آساني از طريق تماس و مصرف فراورده هاي حيواني به انسان منتقل گرديدند و جاي تعجب نيست اگر اينگونه فرض شود كه بيماري‌هاي اصلي و عوامل مهم منجر به مرگ انسان‌هاي آن زمان را زئونوزهاي مرتبط با حيوانات اهلي، تشكيل مي‌دادند. ضمنا فعاليت‌هاي كشاورزي، باعث افزايش تماس با انگل‌هاي بدون ناقل (Vector) نظير شيستوزوما و كرم‌هاي گوارشي كه تخم آن‌ها از طريق فضولات انساني، به مزارع رسيده و باعث آلودگي فراورده هاي كشاورزي مي‌شود، گرديده و انباشتن مواد غذايي نيز آغاز و احتمالا باعث طغيان‌هاي نسبتا وسيعي از مسموميت ‌هاي غذايي، شده است.

            از طرف ديگر تماس بسيار نزديك با علوفه به هنگام چيدن آن‌ها انسان را در معرض گزش حشرات و ابتلاء به بيماري‌هايي نظير تيفوس اسكراب، قرار داده و بر اساس عادات زندگي انسان‌ها بسياري از حشرات ناقل نيز در تماس با وي قرار گرفتند و مثلا باعث انتقال تب زرد، تب دانگ و امثال اينها گرديدند.

            با تكامل فكري و افزايش تجربيات انسان و بهره‌گيري بهتر از ابزارهاي جديد، در عصر نوسنگي نير بدون شك بيماري‌هاي جديدي پا به عرصه وجود گذاشته و به دليل افزايش جمعيت، گاهي بيماري‌هاي ناشي از كمبود غذا و سوء تغذيه نيز مزيد بر علّت شده و زمينه را براي بروز بيماري‌هاي عفوني فراهم مي‌كرده و از طرفي زندگي در آن شرايط باعث بوجود آمدن طبقات اجتماعي مختلفي شده و آثار و بقاياي انسان‌ها در آن دوران و ازجمله تغييرات موجود در استخوان‌هاي آنان حاكي از اين واقعيت است كه زنان و كودكاني كه متعلق به طبقات اجتماعي ضعيف تري بوده‌اند در اوّلين گذار اپيدميولوژيك، از بيماري‌هاي بيشتري رنج مي‌برده‌اند. تا آنجا كه در دوران نوسنگي، مقايسه استخوان‌ها با موارد مشابهِ مربوط به اجداد آنان موارد مرگ و مير بيشتر، مشكلات دنداني و اختلال در رشد استخواني در نسل جديد را نشان مي‌دهد.

            با افزايش جمعيت انسان‌ها و آغاز شهرنشيني، در مناطق مختلف، بر وسعت و شدت همه‌گيري‌ها افزوده شده و با گسترش شهرها بر تراكم جمعيت‌ها و بروز همه‌گيري‌هاي با منبع مشترك، افزوده گرديده و ازجمله همه‌گيري‌هاي كُلرا مصيبت‌هاي فراواني به بار آورده و همه‌گيري‌هاي ناشي از بيماري‌هاي واجد ناقل، نظير طاعون و تيفوس باعث از هم پاشيدگي جوامع انساني گرديده است و بدون شك طغيان ناشي از سرخك، اوريون، آبله و ساير عفونت‌هاي ويروسي نيز به طور روزافزوني، مسئله ساز، واقع مي‌شده و زماني كه همه‌گيري‌ها و طغيان‌هاي ناشي از بيماري‌هاي عفوني باعث ابتلاء بزرگسالان مي‌شده چرخ اقتصاد خانواده ها را نيز فلج مي‌كرده است. به طوري كه در دوره هاي بعدي، ابتلاء به سِل باعث هلاكت يك سوّم جمعيت بسياري از كشورهاي اروپايي گرديده و مرگ سياه (طاعون) قرن سيزدهم باعث از بين بردن يك چهارم جمعيت اروپا شده است و مسافرت‌هاي بين شهري و بين قاره اي نيز باعث تماس بيشتر و انتشار وسيعتر برخي از بيماري‌ها و ازجمله موجب بروز همه‌گيري‌هاي مرگبار آبله، تيفوئيد و امثال آنها شده است.

دوّمين گذار اپيدميولوژيك

            دوّمين گذار اپيدميولوژيك، با آغاز انقلاب صنعتي، در اواسط قرن نوزدهم در اروپا و آمريكاي شمالي، حادث گرديده و به نحو واضحي در كشورهاي صنعتي باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي عفوني شده و پاندمي‌هاي مرگبار بيماري‌هاي عفوني، ظاهرا جاي خود را به بيماري‌هاي دژنراتيو و ساخته دست بشر داده‌اند.

            بديهي است كه كاهش ميزان بروز بيماري‌هاي عفوني در قرن نوزدهم و بيستم، تحت تاثير عوامل مختلف و ازجمله، پيشرفت‌هاي جديد در علم پزشكي، تكنولوژي و ارتقاء سطح زندگي مردم، حاصل گرديده و سرانجام به كشورهاي در حال توسعه نيز گسترش يافته است.

مراحل كاهش ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي عفوني در اروپا

1 ـ مرحله اوّل از اواخر قرن هفدهم آغاز گرديده و تا آغاز قرن نوزدهم، ادامه يافته است به طوري كه در اين مرحله فقط همه‌گيري‌هاي پراكنده اي از طاعون، آبله و تيفوس رخ داده است.

2 ـ مرحله دوّم از اواسط قرن نوزدهم شروع شده و در عرض سه دهه به وضوح باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي عفوني و افزايش اميد به زندگي شده و عليرغم كاهش ميزان مواليد، باعث افزايش توده جمعيت شده  است.

3 ـ مرحله سوّم با كشف آنتي بيوتيك‌ها در دهة 1940 آغاز گرديده و باعث كاهش هرچه بيشتر ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي عفوني گرديده و تا اوائل دهة 1980 ادامه يافته است.

            شايان ذكر است كه كاهش ميزان بروز بيماري‌هاي عفوني در كشورهاي صنعتي و كاهش بعدي ميزان مرگ شيرخواران، نتايج پيش بيني نشده اي براي سلامت انسان‌ها به بار آورده و ازجمله افزايش اميد به زندگي باعث بروز بيماري‌هاي مرتبط با سالخوردگي كه تا قبل از آن از شيوع چنداني برخوردار نبود، گرديد. اين بيماري‌ها كه امراض ناشي از صنعتي شدن نيز ناميده شده‌اند عبارتند از : سرطان، ديابت، بيماري‌هاي عروق كرونر و بيماري‌هاي انسدادي ريه ها. صنعتي شدن جوامع مخصوصا در شهرها باعث آلودگي آب و هوا و نهايتا افزايش ميزان بروز برخي از سرطان‌ها، بيماري‌هاي حساسيتي، اختلالات زايماني و اختلال در رشد مغزي و اثرات سايكوسوماتيك گرديده، اين معضلات نيز به مجموعة فوق، افزوده شد و ميزان بروز بيماري‌هايي نظير افزايش فشار خون، افسردگي، بي‌قراري و امثال اينها به طور روزافزوني افزايش يافت و همانگونه كه در ارتباط با عصر پارينه سنگي و اوّلين گذار اپيدميولوژيك نيز يادآور شد: در دوّمين گذار اپيدميولوژيك نيز نابرابري‌هاي اجتماعي باعث تفاوت‌هاي فاحشي بين ميزان بروز بيماري‌ها و مرگ ناشي از آنها در طبقات مختلف اجتماعي گرديده است. به طوري كه در جوامع كاملا صنعتي، عوامل اقتصادي ـ اجتماعي، نژادي و حتي جنس انسان‌ها در ارتباط با ميزان‌هاي متفاوتي از مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي عفوني و مزمن، بوده است و گويي همان شرايط غيرعادلانه اي كه در اوّلين گذار اپيدميولوژيك بر سرنوشت افراد فقير جامعه، حكمفرما بوده همچنان در دوّمين گذار نيز به شكل ديگري در طبقات فقيرِ جوامع غني، ادامه يافته است.

            بعد از خاتمه جنگ جهاني دوّم، دوّمين گذار اپيدميولوژيك، اثرات شگرفي را در بسياري از كشورهاي توسعه نيافته، اعمال نموده باعث افزايش بقاي كودكان و افزايش اميد به زندگي گرديد و بر خلاف گذار اپيدميولوژيكي كه در اروپا و ايالات متحده، رخ داد، در اين كشورها خدمات بهداشتي از قبيل تجويز سرم‌هاي خوراكي، واكسيناسيون و تجويز آنتي بيوتيك‌ها اثرات انكارناپذيري بر كاهش ميزان مرگ، اعمال نمود. در اين كشورها شهرنشيني سريع همراه با نابرابري‌هاي اجتماعي و پاسخگو نبودن شالودة بهداشت عمومي باعث افزايش ميزان بروز بيماري‌هاي عفوني در افراد فقيرِ شهرنشين و بيماري‌هاي دژنراتيو، در افراد متموّل گرديده است.

سوّمين گذار اپيدميولوژيك

            در سوّمين گذار اپيدميولوژيك، فرض بر اين است كه از ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي عفوني كاسته و بر ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي مزمن، افزوده شده است. در اين رابطه از طرفي به بركت كنترل بيماري ‌هاي عفوني، با كاهش مرگ و مير مادران و كودكان، مواجه گرديده‌ و ازطرف ديگر شاهد افزايش جمعيت، مي‌باشيم و رعايت موازين بهداشتي، برخورداري از خدمات مربوطه و ارتقاء استانداردهاي زندگي باعث افزايش اميد به زندگي و پيرشدن جمعيت‌ها شده و بر راس هرم سنّي جمعيت و به عبارت واضح تر بر جمعيت سالمندان، افزوده و باعث افزايش بروز بيماري‌هاي مزمن مرتبط با سالمندي و مرگ ناشي از اين بيماري‌ها در اين گروه سنّي گرديده است. يادآور مي‌شود كه به مجموعة تغييرات اپيدميولوژيك و دموگرافيك مورد اشاره، اصطلاحاً گذار سلامت (Health transition) گفته مي‌شود.

            شايان ذكر است كه هرچند براساس گزارش بهداشت جهاني در سال 2003 اميد به زندگي در بدو تولد، در زنان ساكن كشورهاي توسعه يافته، به 78 سال رسيده است ولي اين رقم براي مردان ساكن منطقه زير صحراي آفريقا كه شديدا درگير همه‌گيري HIV/AIDS هستند كمتر از 46 سال مي‌باشد و ميليون‌ها كودك در سطح جهان و مخصوصا در آفريقا ممكن است هرگز شاهد پنجاهمين سالروز تولّد خود نباشند!، فاجعه‌ فلاكت‌باري كه احتمال وقوع آن در حال حاضر بيشتر از يك دهة قبل است و علّت اصلي آن نيز تداوم معضل بيماري‌هاي عفوني قديمي، نوپديد و بازپديد و اضافه شدن مشكل بيماري‌هاي غيرمُسري، مي‌باشد و بنابراين ملاحظه مي‌گردد كه هرچند در سوّمين گذار اپيدميولوژيك، از ميزان مرگ ناشي از بيماري‌هاي عفوني كاسته شده و بر اميد به زندگي در بدو تولّد، افزوده گرديده است ولي اين تغييراتِ مثبت، براي تمام مردم جهان، به هيچ وجه، يكسان نبوده است (نمودار 1) و از اينها گذشته الگوي مرگ نيز در كشورهاي مختلف جهان، با يكديگر متفاوت بوده به طوري كه از تعداد 57 ميليون مورد مرگي كه در سال 2002 رخ داده است حدود 20% آن در نوجوانان و كودكان كمتر از

نمودار 1 ـ روند اميد به زندگي در بدو تولّد در سطح جهان

 

نمودار 2 ـ توزيع سنّي موارد مرگ در مناطق مختلف جهان

 

نمودار 3 ـ موارد مرگ كودكان در مناطق ششگانه سازمان جهاني بهداشت در سال 2002

 

 

20 ساله آنهم عمدتا (98%) در كشورهاي در حال توسعه، حادث گرديده در حاليكه بيش از 60% موارد مرگ در كشورهاي توسعه يافته، در سنين 70 سالگي به وقوع پيوسته است (نمودار 2). همچنين احتمال مرگ كودكان كمتر از 5 ساله نيز در مناطق مختلف جهان، متفاوت بوده ارتباط مستقيمي با فقر و وضعيت غيربهداشتي مردم، داشته است. تا آنجا كه از 20 كشور با بالاترين ميزان مرگ، 19 كشور در منطقه آفريقا واقع بوده، احتمال وقوع مرگ در سنين قبل از 5 سالگي در كودكاني كه در سيرالِئون متولّد مي‌شوند 5/3 برابر كودكان هندي و بيش از يكصد برابر كودكان ايسلندي مي‌باشد و اين در حاليست كه ميزان مرگ كودكان در ژاپن، سنگاپور و سيزده كشور اروپايي، كمتر از 5 نفر در 1000 نفر مواليد زنده بوده است (نمودارهاي 3 و 4) و جالب توجه است كه عمده ترين علل مرگ در كشورهاي در حال توسعه را بيماري‌هاي عفوني تشكيل مي‌دهد (جدول 1 و نمودار 5).

 

جدول 2 ـ مقايسه علل مرگ در تهران (سال 1350) و 18 استان كشور (سال 1380)

نوپديدي و بازپديدي بيماري‌هاي عفوني و امواج سه گانه گذار اپيدميولوژيك

 

            پديده نوپديدي بيماري‌هاي عفوني در حال حاضر حاكي از وقوع سوّمين گذار اپيدميولوژيك است كه با سه موج عظيم، مشخص گرديده است :

1 ـ بسياري از بيماري‌هايي كه قبلا وجود نداشته است طي سه دهة گذشته پا به عرصه وجود گذاشته و مرگ و مير فراواني در بالغين به بار آورده است

2 ـ بر ميزان بروز و شيوع بسياري از بيماري‌هايي كه تصور مي‌رفت، تحت كنترل مي‌باشند، افزوده شده است

3 ـ بسياري از بيماري‌هايي كه قبلا به آنتي بيوتيك‌هاي موجود، پاسخ مي‌دادند با سرعتي بيش از زمان لازم براي توليد آنتي بيوتيك‌هاي موثر، نسبت به داروهاي موجود، مقاوم شده‌اند.

            اين روند با افزايش جهاني شدن، رو به افزايش بوده و نه تنها بر ميزان تجارت‌هاي ملّي و بين المللي، مهاجرت و تشكيل شبكه ها بلكه همگرايي اكولوژي بيماري‌هاي انساني نيز اثرگذار بوده است.

نمودار 5 ـ بار (DALYs) ناشي از بيماري‌ها در بالغين بالاتر از 15 ساله جهان در سال 2002

نوپديدي‌‌هاي اخير

از سال 1973 تا كنون بيش از 30 عامل بيماريزاي جديد، شناسايي شده است به طوري كه بسياري از آن‌ها از قبل نيز وجود داشته ولي تشخيص داده نشده بوده و تعدادي از آن‌ها وجود نداشته و طي اين مدت، پا به عرصه وجود گذاشته‌اند كه از نظر تعريف كلّي، تفاوتي بين اين دو گروه نبوده و همگي جزو عوامل عفونتزاي نوپديد، طبقه بندي مي‌شوند. مثال بارزي كه در اين باره مي‌توان ارائه داد لژيونلا پنوموفيلا است كه در تعقيب همه‌گيري مرگباري كه در سال 1976 ايجاد كرد تشخيص داده شد ولي بعداً به صورت گذشته نگر، مشخص شد كه قبل از آن هم وجود داشته و حدود 6-2 ميليون مورد مرگ نيز به بار آورده كه به حساب پنوموني با علّت نامشخص، گذاشته شده است.

مثال ديگر HIV/AIDS است كه به عنوان بزرگترين تراژدي عفوني اواخر قرن بيستم به حساب مي‌آيد و در اغلب نقاط جهان و ازجمله در كشور متموّلي نظير ايالات متحده، به عنوان دوّمين عامل عفونيِ منجر به مرگ، شناخته شده است و به استثناي جهانگيري آنفلوآنزاي سال 1918 كه در كلّيه نقاط جهان و ازجمله در بعضي از كشورهاي با وضعيت اقتصادي خوب، مرگ و مير فراواني به بار آورد شايد تلفات و آسيب‌هاي اجتماعي ناشي از هيچ بيماري عفوني ديگري به اندازه ايدز نبوده است.

بازپديدي سل در بعضي از كشورهاي متموّل را به كاهش هزينه هاي مرتبط با ادامه كنترل اين بيماري و تساهل ناشي از پاسخگويي اقدامات كنترلي قبلي در اين ممالك، نسبت داده‌اند. زيرا موفقيت نسبي در كنترل سل و موفقيت‌هاي اوّليه ناشي از كنترل آبله و پوليوميليت در دهه هاي 1950 و 1960 دنياي پزشكي غرب را به اشتباه انداخت و اين شبهه را القاء كرد كه وقت آن رسيده است كه ديگر دفتر بيماري‌هاي عفوني را بسته و به معضلات روزافزون بيماري‌هاي دژنراتيو، پرداخته شود. ولي متاسفانه اين دفتر، هرگز بسته نشده و حتي همواره فصول جديدي نيز به آن اضافه گرديده تا آنجا كه سل نه تنها در دنياي غرب بلكه در كل جهان طغيان كرده و بازپديد شده و بازپديدي ديفتري در شوروي سابق كه حاصل توقف واكسيناسيون جامعه اي بود كه به غلط تصور مي‌شد براي هميشه در مقابل اين بيماري، مصون گرديده‌اند، باعث وقوع بزرگترين همه‌گيري اين بيماري در سرزمين گسترده شوروي سابق شده است.

شايان ذكر است كه هرچند نوپديدي و بازپديدي بيماري‌هاي مُسري، پديده ها و واقعيت‌هاي انكارناپذيري هستند كه ريشه در قرون و اعصار گذشته دارند ولي مبادا از نوپديدي بيماري‌هاي غيرمسري قلب و عروق، ناشي از استعمال دخانيات و حوادث و سوانح رانندگي و امثال اينها كه زاييده تمدّن و شهرنشيني و تغيير در شيوة زندگي هستند غافل گرديم و لذا ضمن مبارزه بي وقفه با اينگونه نوپديدي‌ها كه بدون شك معضلات بهداشتي اصلي قرن حاضر را تشكيل مي‌دهند از اين واقعيت نيز غافل نمانيم كه آنچه كه مدّ نظر كارگزاران بهداشتي است بدون شك، حذف و ريشه كني بيماري‌هاي با مخازن انساني و كنترل بيماري‌هاي با مخازن حيواني است و هرچند اين روند با آهنگ ظاهرا كُندي به پيش مي‌رود و تابحال فقط در مورد آبله، تحقق يافته است ولي به زودي شاهد ريشه كني پوليوميليت و در آينده اي نه چندان دوري شاهد حذف هپاتيت B، سرخك، سرخجه، ديفتري و بسياري از بيماري‌هاي ديگر نيز خواهيم بود.

            نكته قابل ذكر ديگر اينكه بدون شك، نوپديدي و بازپديدي بيماري‌ها از يك طرف بر آگاهي‌هاي پزشكي و علوم مرتبط با آن افزوده و از طرف ديگر نيازهاي جديد تشخيصي، درماني و كنترلي را برانگيخته است. همچنين هريك از بيماري‌هاي نوپديد و بازپديدي كه طي سه دهة گذشته حادث گرديده، حامل پيام‌هاي بهداشتي سازنده اي بوده است كه به دقت بايد مورد بازنگري قرار گرفته و از تجربيات حاصله، در پيشگيري از بروز و اداره و كنترل همه‌گيري‌هاي مشابه احتمالي، مورد استفاده قرار گيرد. مثلا نوپديدي HIV/AIDS به عنوان سمبُل بيماري‌هاي نوپديد منتقله از طريق خون و فراورده هاي آن، نوپديدي ويبريوكلراي O139 به عنوان شاخص بيماري‌هاي نوپديد منتقله از طريق آب . . . و نوپديدي SARS-CoV به عنوان نمونه بارز بيماري‌هاي منتقله از طريق ذرّات قطره اي، همگي بدون شك حامل اين پيام بهداشتي هستند كه عوامل نوپديد و بازپديد نيز همچون عوامل عفونتزاي شناخته شده، از طريق خون، پوست، مخاط، گوارش . . . و تنفس، منتقل مي‌شوند و براي مبارزه با هريك از نوپديدي‌هاي آينده در درجه اوّل نياز به بازآموزي شيوه هاي كنترلي قديمي و فعلي و در صورت امكان، نوآموزي شيوه هاي اختصاصي، ميباشد و هرچند تصور و پيش بينيِ زماني كه درد و بيماري وجود نداشته باشد در حال حاضر، دور از ذهن به نظر ميرسد ولي پيش‌‌گويي زماني كه انسان بتواند بروز بيماري‌ها، طغيان‌ها، همه‌گيري‌ها و جهانگيري‌ها را پيش بيني نموده و حتي قبل از وقوع به پيشگيري و مبارزه پرداخته و در صورت وقوع، به اقدامات درماني و كنترلي كاملا موثري بپردازد چندان دور از ذهن نمي‌باشد و بدون شك، سرافرازي، نصيب ملّت‌هايي خواهد شد كه با دورانديشي‌هاي لازم به فكر حفظ و ارتقاء سلامت انسان‌ها، در آرزوي استقرار عدالت جهاني به منظور دستيابي كليّه انسان‌ها به مواهب موجود و ازجمله نعمت سلامتي، باشند.

راهكارهاي ارتقاي سلامت در جمهوري اسلامي ايران

در تعريف سلامت، معتقديم تنها نبود بيماري مطرح نيست بلكه ارتقاي سلامت نيز بايد مد نظر باشد. همچنين سلامت را تنها در قالب بُعد جسمي نمي شناسيم بلكه جامعيّتي براي آن قائل هستيم كه دوري از آن معرّف نقصان عملكرد است. سلامت بايد در ابعاد جسمي، روحي، اجتماعي و معنوي، مورد توجه قرار گيرد. اين چهار بعد كه مستلزم ديدگاه جامع (Comprehensive) بر امور برنامه ريزي و اجراي مختصات ديگري را نيز مي‌طلبد مثل خدمات و مراقبت‌هاي ادغام يافته (Integration) و برنامه ريزي براي همه سنين اگر چه ممكن است اجراء برنامه اي را براي سن يا گروه خاصي شروع كنيم ولي برنامه ريزي و اجرا در همه زمينه ها براي هر دو جنس بايد مدّ نظر باشد و در تمام برنامه هاي تامين و ارتقاي سلامت بايد هر دو جنس مورد عنايت قرار گيرند و هرگز حتي در موارد اختصاصي يك جنس به آن بسنده نكنيم. لهذا با چنين شناختي از سلامت براي ارتقاي آن چهارچوب اجرايي زير را پيشنهاد مي‌كنيم :

تامين و ارتقاي سلامت در دو مقوله جداگانه و كاملا مرتبط با هم ديده مي شوند.

الف( بهبود شيوة زندگي (Life style)

 ب( مراقبت از بيماري‌ها.

موضوع توانبخشي را مي‌توان شاخه سوّم اين عملكرد، شناخت ولي براي جلوگيري از اطاله كلام مي‌توان آن را در مقوله هاي الف و ب ملاحظه كرد.

الف) بهبود شيوة زندگي

طبيعي است كه براي ارتقاي سلامت، نيازمند اصلاح شيوة زندگي هستيم. اگر ما بدانيم چگونه بنشينيم، چطور بخوابيم، چه غذاهايي مصرف كنيم، چگونه به بيماري مبتلا نشويم، چطور با مردم و جامعه رابطه برقرار كنيم، چگونه محيط زيست خود را حفظ نماييم، چگونه هزينه كنيم، چطور پس انداز نماييم و . . . يعني شيوة زندگي خود را بهبود ببخشيم، آنگاه به ارتقاي سلامت، دست يافته ايم. يادآور مي‌شود كه در تعريفي كه سازمان جهاني بهداشت از ابعاد مختلف سلامت، ارائه داده است در مجموع، آسايش همه جانبة انسان را محور قرار داده  و جالب توجّه است كه حكيم نظامي گنجوي هم در كتاب نفيس پنج گنج خود، سلامت را حول همين محور، تعريف كرده و صراحتا مي‌گويد؛ سلامت به اقليم آسودگيست (سلامت = آسودگي جسمي، رواني، اجتماعي . . . ) و بنابراين به منظور بهبود شيوة زندگي و دست‌يابي به اقليم آسودگي، رعايت اصول زير، از اهميت والايي برخوردار است :

1 ـ توانمندسازي مردم به منظور تامين و ارتقاي سلامت

2 ـ جلب همكاري‌هاي بين بخشي

بدون شك، اين دو استراتژي، روش‌هاي مختلفي را براي پياده شدن، مي‌طلبد. براي توانمندسازي مردم، علاوه بر انتقال آگاهي ضرورت دارد زمينه هاي اعتقاد و عمل هم فراهم آيد تا مجموعا به تغيير رفتار مناسب و توانمندانه، تبديل شود.

 

 

و براي ماندگاري اين تغيير رفتار، ضرورت دارد عمل، به يك فرهنگ عمومي تبديل شود تا عامل محرّكه اي براي اجراي آن توسط افراد نيز تلقي گردد.

براي همكاري بين بخشي، تبيين فرايند سلامت ناشي از شيوة زندگي سالم، از اهميت چشمگيري برخوردار است. به نحوي كه همة بخش‌هاي مرتبط بتوانند جايگاه خود را در تامين سلامت پيدا كنند. بديهي است ضرورت اين همكاري، پذيرش سلامت به عنوان محور توسعه پايدار به طور قانونمند است و هر عامل ديگري كه به عنوان محور توسعه پايدار، تلقي شود در درازمدت مي‌تواند براي تامين سلامت مردم، زيانبار باشد.

بديهي است كه اثر بخشي دو روش فوق، براي اصلاح شيوة زندگي، متفاوت است ولي معمولا قانون‌مندي و رعايت آن با محوريت سلامت، از اهميت بيشتري برخوردار مي‌باشد. به عنوان مثال با توانمند سازي فرد و جامعه مي‌توان مردم را به مصرف كمتر روغن، نمك، قند و . . . ترغيب كرد، اما اگر با بهره گيري از قوانين اجتماعي بتوان روغني را به بازار عرضه كرد كه داراي ترانس كمتر و يا ميزان اسيد چرب اشباع شده استاندارد باشد اثرات زيانبار آن كمتر خواهد شد. حتي اگر مردم توانمندي اقدام را براي كمتر مصرف كردن آن پيدا نكرده باشند. مثلا در كشور آمريكا با كاهش ميزان ترانس روغن‌هاي مصرفي، مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي قلبي عروقيِ به علّت چربي را حدود 50% كاهش داده‌اند.

همينطور اگر يارانه دولتي براي مواد قندي و چربي را حذف نموده به جاي آن براي مواد غذايي ديگري نظير ميوه ها و سبزي‌ها يارانه مناسبي قائل شوند، اثرات سودمندتري بر سلامتي، اِعمال خواهد شد. شايان ذكر است كه اينگونه مثال‌ها براي حوادث ترافيكي و يا حوادث ناشي از بلاياي طبيعي (زلزله و سيل) گوياتر است. به طوري كه اگر در حوادث ترافيكي، سرعت را كنترل كرده، فضاهاي ترافيكي را از هم جدا نماييم و با اجراي قانون از رانندگي افراد خسته و خواب آلوده و يا مست جلوگيري كنيم، اينگونه حوادث را تا حدود 50% كاهش خواهيم داد و چنين استدلال‌هايي را در رابطه با اجراي قوانين ايمني در احداث ساختمان‌ها به منظور مقابله با بلاياي طبيعي نيز مي‌توان به كار برد.

ب( مراقبت از بيماري‌ها

طبيعي است كه مراقبت از بيماري‌ها مي‌تواند موجبات ارتقاي سلامت را فراهم آورد يعني واقعا مقوله هاي بهبود شيوة زندگي به منظور بيمار نشدن و يا خوب درمان كردن بيماران از هم جدايي ناپذيرند. و لذا مراقبت (Surveillance) مناسب براي بيماري‌هاي اولويت دار و درمان صحيح آنها براي پيشگيري از بروز عوارض و يا ماندگاري آنها خود نوعي ارتقاء سلامت است.

تهيه پروتكل‌هاي علمي براي تشخيص و درمان بيماري‌ها و تهيه برنامه هاي مراقبتي براي توجّه كافي به آنها از اقداماتي است كه سودي جز ارتقاي سلامت ندارد. در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، حوزه معاونت سلامت در تشكيلات جديد، اين وظيفه را به عهده گرفته است. نكته مهم ديگر در مراقبت از بيماري‌ها آموزش نيروي انساني بر حسب نياز جامعه و انجام تحقيقات مناسب كاربردي براي توانمند كردن آن است.

واقعيت انكار ناپذير ديگري كه در اينجا ذكر آن لازم به نظر مي‌رسد اينست كه : آنان كه در صف مقدّم جبهه هاي دفاع بهداشتي،مشغول حفظ و حراست از سلامتي و ارتقاي آن هستند يعني كاركنان حرفه هاي پزشكي و بهداشت اعم از دانشمندان و پژوهشگراني كه عمر خود را در سنگرهاي پژوهشِ عرصه اي، آزمايشگاهي و باليني مي‌گذرانند تا حافظان ثغور بهداشت و درمان، از دورافتاده ترين نقاط تا مراكز استان‌ها اگر همواره با عشق و ايثار، در سنگرهاي رفيع خدمت رساني، نمي‌بودند و در اين صفوف مقدّم، حضور نمي‌داشتند بدون شك همة انسان‌ها به سرعت تسليم حملات تهاجمي عوامل عفونتزا و ساير عوامل بيماريزا مي‌شدند و نه تنها خبري از ارتقاي سلامت نبود بلكه حفظ سلامتي و ادامة حيات نيز براي آنان غيرممكن مي‌بود و لذا وزارت بهداشت، ضمن درك جايگاه باعظمت و نقش رفيع سلامت آفرين اين عزيزان، حق برخورداري از سلامت كامل و حفظ و ارتقاء سلامتي آنان را جزو حقوق مسلّم آنها دانسته وظيفة خود مي‌داند با برقراري و حفظ امنيّت بهداشتي در محيط كار، تامين وسايل و تجهيزات حفاظت كاركنان، تشكيل پرونده بهداشتي، تزريق واكسن‌هاي لازم، معاينات و پيگيري‌هاي اَدواري و نوآموزي و بازآموزي‌هاي مداوم، كه در كتاب نوپديدي و بازپديدي بيماري‌ها و سلامت حرفه هاي پزشكي به آن پرداخته شده است، همواره شاهد سلامتي و شادابي اين عزيزان باشد.

منابع