خطرات تهديدكننده سلامت در جهان و ايران و راهبردهاي آن

 

دكتر حميدرضا صادقي پور، دكتر مسعود خسرواني

معاونت بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

خطر، فقر، كمبود تغذيه، شيوه زندگي

مقدّمه

مردم در همه جا و در تمام طول زندگي خود با تعداد تقريبا بيشماري از خطرات تهديد كننده سلامت مواجه مي‌شوند. اين خطرات مي‌توانند به شكل‌هاي گوناگوني ازجمله بيماري‌هاي مُسري يا غيرمسري، آسيب‌ها،  فرآورده هاي مصرفي، خشونت و يا بلاياي طبيعي باشند. گاهي كل يك جامعه درمعرض خطرات و گاهي تنها يك نفر، درگير مي‌شود. اكثر خطرات، در گروه هاي فقير تجمع مي‌يابند. ضمنا هيچ خطري به تنهايي رخ نمي‌دهد و ريشه بسياري از اين خطرات در زنجيره هاي پيچيده وقايعي نهفته است كه مدت‌هاي مديدي به درازا مي‌كشند. هر خطر، علت خاص خود را دارد و برخي از آن‌ها چندين علت دارند. در اين گفتار، خطر به اين ترتيب تعريف مي‌شود.

 احتمال بروز يك واقعه نامطلوب يا عاملي كه اين احتمال را افزايش دهد درك انسان‌ها از خطر و عكس العمل‌هاي آن‌ها در مقابل آن بر اساس تجربه گذشته و اطلاعات و ارزش‌هاي دريافت شده از طريق منابعي نظير خانواده، جامعه و حكومت شكل مي‌گيرد. اين تجربه يك فرايند آموزشي است كه از كودكي آغاز مي‌گردد. مانند وقتي كه كودكان ياد مي‌گيرند با آتش بازي نكنند و در طي دوران بلوغ نيز به طور مستمر روزآمد مي‌شود. حضور و وقوع برخي از خطرات نظير همه‌گيري بيماري‌ها،  فراتر از حد كنترل فردي است ولي تقويت و حذف خطرات ديگر همچون سيگار كشيدن يا كنترل مصرف مواد ناسالم، در حيطه توان ما قرار دارد. بستن كمربند ايمني يك اقدام فردي براي كاهش خطر آسيب است، اما تصويب قانوني كه بستن كمربند ايمني را اجبار مي‌كند يك اقدام دولتي است كه به نمايندگي از كل جمعيت انجام مي‌گيرد.

دولت‌ها بايد بتوانند به منظور حفاظت از مردم و كمك به آن‌ها براي محافظت از خود شدت خطرات را ارزيابي نمايند. تعريف ارزيابي خطر عبارتست از  يك رويكرد نظام مند براي تخمين بار بيماري و آسيب ناشي از خطرات مختلف. اين رويكرد شامل شناسايي بخش كمّي و تعيين خصوصيات تهديدات موجود عليه سلامت انسان است. ارزيابي خطر مي‌تواند تصويري كلي و بسيار ارزشمند از نقش نسبي خطرات مختلف در سلامت انسان به دست دهد. مي‌تواند با توجه و تاكيد بر آن خطرات، امكان بالقوه دستيابي به فوائد بهداشتي را مشخص نمايند و مي‌تواند در طرح ريزي برنامه هاي پژوهشي و سياستگذاريها كمك كننده  باشد. در اين گزارش تصميم داريم ضمن ايجاد تصويري روشن از معناي خطر و شاخص‌هاي ارزيابي آن به عوامل تهديدكننده سلامت در كشورمان بپردازيم. و طي مقايسه مختصري با كشورهاي در حال پيشرفت  با مرگ و مير بالا، كشورهاي در حال پيشرفت با مرگ و مير پايين  و كشورهاي پيشرفته وضعيت كشور خود را دريابيم و بتوانيم در حد توان به ارائه راهكارهاي مناسب جهت كاهش اين عوامل بپردازيم.                                                  

اين گفتار به توصيف خطرات تهديدكننده سلامت در كشورمان مي‌پردازد. به منظور محافظت از مردم و براي كمك به آن‌ها جهت محافظت از خود، دولت‌ها بايد قادر باشند تا خطرات را ارزيابي كرده و هزينه اثربخشترين مداخلات ممكن را براي پيشگيري از وقوع خطرات انتخاب نمايند. تا به اين لحظه ميزان برخي از خطرات كاهش داده شده است ولي تغيير در الگوهاي مصرف بخصوص مصرف غذا، الكل،  دخانيات و مواد مخدر در گوشه و كنار جهان يك گذار خطر ايجاد كرده است. بيماري‌هايي نظير سرطان‌ها، بيماري‌هاي قلبي، سكته مغزي و ديابت رو به افزايش است. اين روند بخصوص براي بسياري از كشورهاي داراي درآمد پايين و متوسط بسيار جدي است.

تعاريف خطر و عوامل مرتبط با آن

مفهوم خطر در ميان افراد مختلف معاني مختلفي دارد. در معناي متداولي كه در اين جا به آن اشاره مي‌شود خطر به معناي احتمال يك پيامد نامطلوب و يا عاملي كه اين احتمال را افزايش مي‌دهد مي‌باشد.

·        خطر مي‌تواند به معناي يك احتمال باشد براي مثال پاسخ به اين پرسش خطر ابتلا به ويروس نقص ايمني ايدز در اثر تماس با يك سوزن آلوده چقدر است؟

·        خطر مي‌تواند به معناي عاملي باشد كه احتمال يك عارضه نامطلوب را افزايش مي‌دهد براي مثال خطرات عمده سلامت كودكان عبارتند از سوء تغذيه، آب ناسالم و آلودگي هوا در محيط‌هاي بسته.

·        خطر مي‌تواند به معناي يك پيشامد باشد براي مثال خطر ناشي از رانندگي در حين مستي چيست؟ (پاسخ:  تصادف رانندگي)

·        خطر مي‌تواند به معناي يك عارضه يا تهديد بالقوه باشد براي مثال آيا راندن موتورسيكلت بدون استفاده از كلاه ايمني‌ خطر دارد؟

شيوع خطر

  نسبتي از جمعيت كه با يك خطر خاص مواجهند براي مثال شيوع سيگار در يك جمعيت خاص مي‌تواند 25% باشد. خطر نسبي و احتمال يك عارضه نامطلوب سلامت در افرادي كه با يك خطر خاص مواجهند در مقايسه با افرادي كه مواجه نيستند.  براي مثال اگر در يك زمان خاص احتمال ابتلاي افراد سيگاري به سرطان ريه به طور متوسط 15 برابر بيشتر از افراد غيرسيگاري باشد خطر نسبي آن 15 است.

عامل زيان بار

يك خصوصيت ذاتي و لاينفك مثلا در يك ماده شيميايي كه امكان آسيب را بهمراه دارد                                                          

خطر منتسب به جمعيت

نسبتي از بيماري در يك جمعيت  كه از يك خطر خاص تهديد كننده سلامت ناشي شده است.

بار قابل انتساب

نسبتي از بار فعلي بيماري يا آسيب كه از مواجهه درگذشته ناشي شده است.

بار قابل اجتناب

نسبتي از بار آينده بيماري يا  آسيب كه در صورت كاهش سطح فعلي يا آتي مواجهه از طريق توزيع جايگزين (يا توزيع مجازي) قابل اجتناب است.

تاثير كمّي تعدادي از خطرات عمده بر سلامت

خطرات تهديدكننده سلامت و وضعيت اقتصادي اجتماعي

متاسفانه بيشترين  بار خطرات تهديد كننده سلامت بر دوش مستضعف ترين افراد جامعه مي‌باشد كه تحصيلات رسمي اندك و مشاغل سطح پايين دارند.  بمنظور كاستن  از عوامل تهديد كننده سلامت بايد  توسط سازمان جهاني بهداشت و دولت‌ها تعادل برقرار گردد. اين امر از طريق مقابله مستقيم با فقر، توجه به خطرات تهديدكننده سلامت در ميان افراد مستضعف، بهبود سلامت مردم و در نتيجه رشد اقتصاد عمومي و نهايتا بهبود سلامت مردم امكان پذير است. يكي از اجزاي مهم راهبرد ياد شده اين است كه ابتدا دريابيم شيوع اين خطرها در ميان افراد محروم چقدر است. متاسفانه داده ها در اين مورد در مناطقي كه بيشتر به آن نياز دارند اندك است. منطقه بندي عوامل خطر بر اساس فقر درباره موضوعات زير صورت گرفته است.

·        سوءتغذيه پروتئين ـ انرژي در كودكي

·        آب و فاضلاب

·        عدم تغذيه با شيرمادر

·        روابط جنسي غيرايمن

·        الكل

·        دخانيات

·        اضافه وزن

·        آلودگي هوا در محيط‌هاي بسته

·        آلودگي هواي شهري

رابطه ميان سطح عوامل خطر و فقر

ميان كم وزني كودكان و فقر مطلق، تناسبي قوي وجود دارد. افرادي كه با درآمد كمتر از يك دلار در روز زندگي مي‌كنند در مقايسه با افرادي كه بيش از دو دلار در روز درآمد دارند عموما 3-2 برابر بيشتر در معرض خطر نسبي قرار دارند.

آب و فاضلاب نامناسب و آلودگي هوا در محيط‌هاي بسته نيز ارتباطي مستحكم با فقر مطلق  دارند در مورد آب و فاضلاب نامناسب خطر نسبي براي خانواده هايي كه كمتر از يك دلار در روز درآمد دارند در مقايسه با خانوارهايي كه درآمدشان بالاتر از دو دلار است بين 7/1 تا 1/15 برابر متغير بوده است.

رابطه فقر با مصرف دخانيات و الكل، عدم تغذيه با شير مادر و روابط جنسي غيرايمن، ضعيف تر و متفاوت تر مي‌باشد. همچنين در كشورهاي در حال پيشرفت گروه هايي كه وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي بهتري دارند از نظر وضعيت نامطلوب چربي،  فشار خون بالا و اضافه وزن، نسبت به افراد ديگر مشكلات بيشتري دارند. با اين حال اگر روند مشاهده شده در جهان صنعتي تكرار شود اين الگوها با افزايش توسعه اقتصادي معكوس خواهد شد.

تاثير بالقوه تغيير توزيع فقر بر سطح عوامل خطر

اگرشيوع  عوامل خطر در ميان مردمي كه با كمتر از 2 دلار در روز زندگي مي‌كنند با افرادي كه بيش از 2 دلار در روز درآمد دارند برابر شود،  سوء تغذيه  پروتئين انرژي، آلودگي هوا در محيط‌هاي بسته و آب و فاضلاب نامناسب به ترتيب حدود 37% و 50% و 51% كاهش خواهد يافت. چنانچه شيوع عوامل خطر در ميان افراد مستضعف برابر با افرادي بود كه دقيقا 2 دلار در روز درآمد دارند كسرهاي تاثير جمعيتي به ترتيب 23% ،  21%  و 36%  كاهش مي‌يافت.

تقسيم بندي آسيب‌هاي قابل انتساب به عوامل خطر

1 ـ كمبود تغذيه  مادر و كودك و ساير خطرات مرتبط با رژيم غذايي

2 ـ عدم فعاليت فيزيكي، ساير خطرات مرتبط با رژيم غذايي

3 ـ خطرات تهديدكننده سلامت جنسي و باروري

4 ـ مواد اعتيادآور

5 ـ خطرات محيطي

6 ـ خطرات شغلي                                                        

7 ـ ساير خطرات تهديدكننده  سلامت (از جمله اقدامات غير قطعي در مراقبت سلامت، سوء رفتار و خشونت)

در اين قسمت هر كدام از اين خطرات و عمل اصلي آن‌ها، ميزان گسترش آن‌ها در جهان و مشكلات سلامت ناشي از آن‌ها به اختصار شرح داده شده است نتايج اصلي از نظر مرگ و مير قابل انتساب به اين خطرات،  سال‌هاي از دست رفته وDALY  ـDisability – Adjusted Life Year  (سالهاي زندگي تعديل شده بر حسب ناتواني) و همچنين سهم مربوط به هر عامل در ادامه ذكر مي‌شود.

كمبود تغذيه مادر و كودك

كودكان و زنان در بسياري از كشورهاي در حال پيشرفت دچار مشكلات تغذيه اي هستند كه غالبا مربوط به كمبود اساسي پروتئين و انرژي مي‌باشد و عوارض جانبي آن عمدتا ناشي از كمبود ريز مغذي‌ها مانند يُد، آهن،  ويتامينA ، روي و عدم تغذيه با شير مادر است.

كم وزني

عمدتا مربوط به وضعيت ضعيف آنتروپومتريك (تن سنجي) مي‌باشد كه ناشي از رژيم غذايي ناكافي و عفونت‌هاي مكرر است كه باعث كمبود كالري، پروتئين، ويتامين‌ها و مواد معدني مي‌شود. كودكان كم وزن  بيشتر در معرض خطر مرگ در اثر بيماري‌هاي عفوني نظير اسهـال و پنومونــي قـرار دارند. مطالعات نشان ميدهد كه 70% -50% از بار بيماري‌هاي اسهالي، سرخك، مالاريا و عفونت‌هاي دستگاه تنفسي تحتاني در دوره كودكي مربوط به كمبود تغذيه است. كم وزني باعث 000/700/3 مورد مرگ در سال 2000 شده است و يك پانزدهم  موارد مرگ را  در جهان شامل مي‌شود كه 8/1 ميليون در آفريفا،  2/1 ميليون نفر در منطقه جنوب شرقـي آسيا و 5/0 ميليون در شرق مديترانه است.

كمبود يد

كمبود يُد، شايعترين علت منفرد قابل پيشگيري عقب ماندگي ذهني و آسيب مغزي است. كمبود يد با كم وزني هنگام تولد، افزايش مرگ و مير نوزادي،  ناهنجاري‌هاي شنوايي، اختلالات مهارت‌هاي حركتي و نقص عملكرد عصبي همراه بوده است. 2/2 ميليارد نفر در دنيا در معرض كمبود يد قرار دارند و برآوردهاي اخير نشان مي‌دهد كه بيش از 1 ميليارد نفر به گواتر مبتلا هستند. در كل دنيا،  اختلالات كمبود يد باعث از دست رفتن 5/2 ميليونDALY  مي‌شود.

فقر آهن

آهن در تمامي بافت‌هاي بدن براي فعاليت‌هاي پايه اي سلولي، مورد نياز است و بخصوص در عضله، مغز و گلبول قرمز خون اهميت اساسي دارد.

فقر آهن يكي از شايعترين موارد كمبود مواد مغذّي در دنياست كه حدود 2 ميليارد نفر را گرفتار كرده است. به دليل اينكه نياز به آهن در دوران نوزادي و بارداري بالاست، كودكان كم سن ،  زنان باردار و زناني كه به تازگي زايمان كرده‌اند بيشتر و شديدتر از ديگران به فقر آهن دچار مي‌شوند. حدود يك پنجم از مرگ و مير حول و حوش زايمان و يك دهم از مرگ و مير مادران در كشورهاي در حال پيشرفت، قابل انتساب به فقر آهن است. در مجموع 8/0 ميليون مورد مرگ و 35 ميليونDALY  در سراسر دنيا ديده مي‌شود.

كمبود ويتامين A

كمبود ويتامينA  در بسياري از مناطق در حال پيشرفت جهان باعث اختلال بينايي مي‌شود و علت اصلي كوري اكتسابي در كودكان است در كل دنيا حدود 21% از تمامي كودكان از كمبود ويتامين A كه بر اساس پايين بودن غلظت سرمي رتينول تعريف مي‌شود رنج مي‌برند. همچنين كمبود ويتامينA  باعث حدود 16%  از كل بار جهاني ناشي از مالاريا و 18%  از بار ناشي از بيماري‌هاي اسهالي نيز مي‌گردد. در مجموع حدود 8/0 ميليون مرگ در سراسر دنيا از كمبود ويتامين A ناشي ميشود.

كمبود روي

كمبود روي تا حدود زيادي به ناكافي بودن آن در رژيم غذايي يا اختلال جذب روي از رژيم غذايي بستگي دارد. در اوايل قرن بيستم، كمبود شديد روي به عنوان وضعيتي تعريف شد كه وجوه مشخصه آن عبارتست از : قد كوتاه، هيپوگناديسم، اختلال عملكرد ايمني، اختلالات پوستي، نقص عملكرد شناختي و بي اشتهايي. كمبود روي حدود يك سوم  از جمعيت دنيا را مبتلا كرده است. مسئول 16% از عفونت‌هاي دستگاه تنفسي تحتاني،  18%  مالاريا و 10%  بيماري‌هاي اسهالي است و در مجموع 8/0 ميليون از موارد مرگ  و 28 ميليونDALY   در دنيا قابل انتساب به كمبود روي است.

عدم تغذيه با شير مادر

شير انسان حاوي مواد معدني و مغذّي براي 6 ماه اول زندگي است. همچنين حاوي اجزاي ايمن و ساير عوامل دفاع ميزباني مي‌باشد كه محافظت ضد باكتري، ضد ويروسي و ضد انگلي را براي خود تامين مي‌كند بر اساس توصيه سلامت عمومي سازمان جهاني بهداشت نوزاد بايد در 6 ماه اول زندگي منحصرا از شير مادر تغديه شود و در باقي مانده سال و سال دوم زندگي خود نيز به خوردن شير مادر ادامه دهد. تغذيه انحصاري با شير مادر به معناي آن است كه هيچ آب يا مايعات ديگر (يا غذا) نبايد به كودك داده شود عدم تغذيه با شير مادر و مخصوصا عدم تغذيه انحصاري با شير مادر در 6 ماه اول زندگي از عوامل خطر مهم براي ناتواني‌ها و مرگ و ميرهاي دوران نوزادي و كودكي است به طوري كه خطر مرگ ناشي از اسهال، 14 برابر و مرگ ناشي از عفونت تنفسي 4 برابر بيشتر است.

ساير عوامل خطر مرتبط با رژيم غذايي و عدم فعاليت فيزيكي

فشار خون بالا

افزايش فشار خون، در اغلب موارد، بدون علامت است با اين حال مقادير بالاي فشار خون باعث تغييرات ساختاري در شريان‌هايي مي‌شود كه به مغز، قلب، كليه ها و قسمت‌هاي ديگر بدن خون مي‌رسانند. اصلاح پذيرترين علل فشار خون بالا عبارتند از رژيم غذايي بخصوص مصرف نمك، ميزان ورزش، چاقي و افراط در نوشيدن الكل.  تحليل‌ها نشان مي‌دهد كه حدود 62% از بيماري‌هاي مغزي ـ عروقي و 49% از بيماري‌هاي قلب به نامطلوب بودن فشار خون قابل انتساب است. در كلّ، فشار خون بالا باعث 1/7 ميليون مورد مرگ و 3/64 ميليونDALY  مي‌شود كه حدود 13% از كل موارد مرگ است.

كلسترول بالا

كلسترول يكي از اجزاي كليدي ايجاد آترواسكلروز است كه از تجمع ذرّات چربي در لايه داخلي شريان‌ها پديد مي‌آيد تخمين زده مي‌شود كه در دنيا، كلسترول بالا عامل ايجاد 18% از بيماري‌هاي مغزي ـ عروقي و 56% از بيماري‌هاي ايسكميك  قلب باشد. به طور كلي ميزان 4/4 ميليون مورد مرگ (9/7% از كل موارد) و 4/40 ميليون DALY را در بر مي‌گيرد.

چاقي، اضافه وزن و بالا بودن شاخص توده بدن

شيوع اضافه وزن و چاقي، عموما با استفاده از شاخص توده بدن (Body Mass Index) ارزيابي مي‌شود. فرمول اين شاخص، نسبت  وزن بر حسب كيلوگرم به مجذور قد بر حسب متر است كه ارتباطي قوي با ميزان چربي بدن دارد. معيار سازمان جهاني بهداشت براي تعريف اضافه وزن، شاخص توده بدن بالاتر از 25 كيلوگرم بر متر مربع و براي چاقي، شاخص توده بدن حد اقل 30 كيلوگرم بر متر مربع است. متوسط شاخص توده بدن بالغين در آفريقا و آسيا 23 ـ20 كيلوگرم بر متر مربع است. در حالي كه اين مقدار در آمريكاي شمالي و اروپا 27ـ25 كيلوگرم بر متر مربع برآورد مي‌شود و در افراد ميانسال و كهنسال افزايش مي‌يابد. در حال حاضر بيش از يك ميليارد فرد بالغ در سراسر جهان اضافه وزن دارند و حداقل 300 ميليون نفر آن‌ها از نظر باليني چاق هستند.

مصرف كم ميوه جات و سبزيجات

ميوه ها و سبزي‌ها  به پيشگيري از بيماري‌هاي عمده نظير بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي و برخي سرطان‌ها بخصوص در دستگاه گوارش كمك مي‌كنند. ميزان دريافت اين مواد در كشورهاي مختلف، بسيار متفاوت است كه تا حدود زيادي منعكس كننده محيط غالب اقتصادي ـ فرهنگي و كشاورزي آن كشور است. سطح متوسط مصرف ميوه و سبزي حدود 189 گرم در روز تا 455 گرم در روز براي هر نفر در كشورهاي مختلف متغير است. 19% سرطان‌هاي دستگاه گوارش 13% از بيماري‌هاي ايسكميك قلب و 11% از سكته هاي مغزي به جهت مصرف كم ميوه ها و سبزي‌ها است.  در مجموع 7/2 ميليون 9/4% مرگ و 7/26 ميليون DALY را در دنيا سبب مي‌شود.

عدم فعاليت فيزيكي

مردم در چهار حوزه عمده زندگي روزانه خود فرصتي براي فعاليت فيزيكي دارند : كار، رفت و آمد،  وظايف خانگي يا در اوقات فراغت. در اين جا منظور از عدم فعاليت فيزيكي، فعاليت بسيار كم يا عدم فعاليت فيزيكي در هر يك از اين چهارچوب است. برآورد جهاني از عدم فعاليت فيزيكي در ميان بالغين، 17% است كه در مناطق مختلف از 11% تا 24% متغير مي‌باشد در مورد كساني كه اندكي فعاليت دارند يعني به طور متوسط، كمتر از 5/2 ساعت در هفته بين 51% ـ31%  و متوسط جهاني آن 41% است. فعاليت فيزيكي خطر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي، برخي سرطان‌ها و ديابت نوع 2 را كاهش مي‌دهد. فعاليت فيزيكي متابوليسم گلوكز را بهبود مي‌بخشد چربي بدن را كم مي‌كند و فشار خون را پايين مي‌آورد. فعاليت فيزيكي با تاثير بر پروستاگلاندين‌ها، كاهش زمان گذر روده اي و بالا بردن سطح آنتي اكسيدان‌ها از خطر سرطان كولون مي‌كاهد. همچنين باعث كاهش سرطان پستان مي‌شود كه در نتيجه متابوليسم هورموني ايجاد مي‌شود وزن بدن كنترل مي‌شود، سلامت اسكلتي ـ عضلاني را ارتقاء مي‌بخشد و نشانه هاي افسردگي را كاهش مي‌دهد. در كل، تخمين زده مي‌شود عدم فعاليت فيزيكي باعث 9/1 ميليون مورد مرگ در سراسر جهان ميباشد.

سلامت جنسي و باروري

روابط جنسي غير ايمن و عدم پيشگيري از بارداري، دو عاملي هستند كه سلامت جنسي و باروري را با خطر، مواجه كرده‌اند.

روابط جنسي غير ايمن

ويروس نقص ايمني انساني (ايدز) چهارمين عامل بزرگ مرگ و مير در دنياست. در حال حاضر 28 ميليون (70%) از 40 ميليون فرد مبتلا به عفونت ناشي از ويروس نقص ايمني انساني در آفريقا متمركز شده اند. همه‌گيري‌ها بسرعت در مناطق مختلف جهان مخصوصا در اروپاي شرقي و آسياي مركزي در حال رشد است. عواقب اين بيماري فراتر از مرگ است : كودكان، يتيم مي‌شوند و كل اقتصاد تحت تاثير قرار مي‌گيرد. جنبه هاي مختلف اعمال جنسي پرخطر، عبارتند از تعداد شركاي جنسي، هويت  شركاي جنسي و نوع فعاليت جنسي.  بيش از 99% موارد عفونت با ويروس نقص ايمني اكتسابي كه در سال 2001 در آفريقا روي داده، قابل انتساب به روابط جنسي غير ايمن بوده است. در كل دنيا 9/2 ميليون مرگ (2/5 كل موارد) و 9/91 ميليون DALY قابل انتساب به روابط جنسي غير ايمن است.

عدم پيشگيري از بارداري

بارداري‌هاي ناخواسته بعلت عدم استفاده كارآمد از روش‌هاي پيشگيري از بارداري، اتفاق مي‌افتد اين روش‌ها به 3 دسته تقسيم مي‌شوند :

1 ـ مدرن (قرص ضد بارداري، روشهاي مسدودكننده، ابزارهاي درون رحمي يا عقيم سازي)

2 ـ سنتي (روش دوره اي)

3 ـ بدون روش

روش مدرن، با كمترين احتمال بارداري همراه مي‌باشد. نسبت زنان 29-15 ساله كه از يك روش مدرن استفاده مي‌كنند بين 62%-8%  متغير است و شيوع روش‌هاي سنتي، بين 18%-3%  مي‌باشد. در سطح دنيا بارداري‌هاي بدون طرح قبلي، مسئول حدود 90% از تولدهاي ناخواسته بوده و مابقي موارد از روش پيشگيري ناشي شده‌اند.  عدم پيشگيري از بارداري در سراسر دنيا باعث حدود 149000 (3/0%) مرگ و 8/8 ميليون (6/0%)  DALY مي‌شود.

مواد اعتياد آور

دخانيات، الكل و داروهاي غيرمجاز از مواد اعتياد آور، عوامل مهمي هستندكه ذيلا به آن‌ها اشاره ميشود:

مصرف سيگار و توتون خوراكي

برگ خشك شده گياه نيكوتيانا تاباكوم(Nicotiana tabacum)  به صورت سيگار، جويدني يا انفيه مصرف مي‌شود.

مخاطرات ناشي از مصرف سيگار به عوامل متعددي بستگي دارد؛ از جمله سن شروع مصرف سيگار كشيدن، تعداد سيگار مصرف شده در روز، عمق فرو بردن دم و خصوصيات سيگار مثل ميزان قطران و نيكوتين يا نوع ضعيف تر آن،  با توجه به تنوع اين عوامل ملاك مناسبي براي زيان‌هاي سيگار وجود ندارد ولي از شاخصي بنام نسبت تاثير نهايي سيگار(Smoking impact ratio)  استفاده مي‌شود.

در كشورهاي صنعتي 90%  از موارد سرطان ريه در مردان و حدود 70% در زنان بعلت مصرف سيگار است.  در سراسر جهان عامل 8/8 % از موارد مرگ (9/4 ميليون) و 1/4% از DALY است.

مصرف الكل

مصرف الكل بواسطه ايجاد مسموميت (مستي) وابستگي (عادتي، تكانشي، مصرف زياد در طولاني مدت) و ساير اثرات بيوشيميايي، عواقب خطرناك سلامتي  و اجتماعي به همراه دارد. مسموميت با الكل يكي از واسطه هاي قدرتمند در ايجاد نتايج حاد نظير تصادفات رانندگي يا خشونت خانوادگي است. در مجموع بين حجم متوسط مصرف الكل و بيش از 60 نوع بيماري و آسيب، رابطه عميقي وجود دارد. الكل در سراسر دنيا باعث 2/3% موارد مرگ (8/1 ميليون) و 4% از موارد DALY (3/58 ميليون سال از دست رفته)  مي‌شود.  تخمين زده مي‌شود در سراسر جهان حدود 30%-20% از هر كدام از موارد زير ناشي از الكل باشد :  سرطان مري، سرطان كبد، سيروز كبدي، ديگركشي، صرع و تصادفات وسايط نقليه.

مصرف داروهاي غيرمجاز

داروهاي غيرمجاز،  انواع داروهايي هستند كه قوانين بين المللي، استفاده غيرطبي از آن‌ها را ممنوع كرده است به جهت اينكه استفاده از اين داروها،  غيرمجاز و مخفيانه است به دشواري مي‌توان شيوع مصرف آن‌ها و وقوع عوارض جانبي سلامت آن‌ها را برآورد كرد. در دنيا 4/0% از موارد مرگ (2/0 ميليون) و 8/0% از DALY  به مصرف كلّي داروهاي غيرمجاز منتسب ميشود.

خطرات محيطي

خانه،  محل كار،  خارج از منزل، سيستم حمل و نقل به طرق مختلف براي سلامتي ما خطرناك هستند در زير به پاره اي از آن‌ها اشاره مي‌شود.

آب، فاضلاب و بهداشت فردي نامناسب

نداشتن فاضلاب، تماس با آب ناسالم، مصرف آب ناسالم، عدم دسترسي به آب بهداشتي، مديريت نامناسب منابع و سيستم‌هاي آب از جمله در كشاورزي با عوارض نامطلوب سلامت همراه است. اسهال عفوني به تنهايي بيشترين سهم را از بار بيماري مربوط به آب،  فاضلاب و بهداشت فردي نامناسب به خود اختصاص داده است. بيماري‌هاي شيستوزومياز، تراخم، آسكارياز، تريكورياز و كرم‌هاي قلابدار با آب ناسالم، دفع نامطلوب فاضلاب و رعايت نكردن بهداشت فردي ارتباط كامل دارند. نزديك به 1/3% از موارد مرگ (7/1 ميليون) و 7/3% ازDALY  (2/54 ميليون) از دست رفته در سراسر جهان به آب، فاضلاب و بهداشت فردي نامناسب منتسب مي‌باشد.

آلودگي هواي شهري

آلودگي هواي ناشي از احتراق مواد سوختي، حتي در غلظت‌هاي پايين كه عموما در شهرهاي اروپاي غربي و آمريكاي شمالي وجود دارد سلامت انسان را به طور جدّي تهديد مي‌كند. آلودگي هواي شهري به طور فزاينده اي نتيجه احتراق سوخت‌هاي فسيلي براي حمل و نقل، توليد نيرو و ديگر فعاليت‌هاي انساني است. فرآيندهاي احتراق، تركيبي پيچيده از آلاينده ها را توليد مي‌كنند كه شامل مواد پخش شده اوليه نظير ذرّات دوده ديزلي، سرب و همچنين محصولات تغييرات در جوّ (نظير اوزون و ذرات سولفات) كه از سوختن سوخت‌هاي حاوي گوگرد بوجود مي‌آيند مي‌باشد. آلودگي هوا باعث حدود 5% از موارد سرطان ناي،  برونش و ريه، 2% از مرگ‌هاي مربوط به بيماري‌هاي قلبي ـ ريوي و حدود 1% از مرگ‌هاي ناشي از عفونت‌هاي  تنفسي در سطح جهان مي‌باشد. اين ميزان شامل حدود 8/0 ميليون (4/1%) مرگ و 9/7 ميليون (8/0%) DALY از دست رفته است.

دود ناشي از سوخت‌هاي جامد در محيط‌هاي بسته

آشپزي و گرمايش با سوخت‌هاي جامد، نظير كود حيواني، چوب، زايدات كشاورزي يا زغال سنگ، احتمالا بزرگترين منابع آلودگي هوا در محيط‌هاي بسته در سطح جهان است.  اين سوخت‌ها حتي در اجاق‌هاي ساده آشپزي استفاده مي‌شوند. مقادير قابل توجهي از آلاينده ها از جمله ذرّات قابل تنفس، مونوكسيد كربن، اكسيدهاي نيتروژن و گوگرد و بنزن را در خود متصاعد مي‌كنند. نزديك به نيمي از مردم جهان با سوخت‌هاي جامد، آشپزي مي‌كنند 75% از مردم هند، چين و كشورهاي نزديك آن‌ها و 75%-50%  از مردم آمريكاي جنوبي و آفريقا. دود ناشي از سوخت‌هاي جامد در محيط‌هاي در بسته باعث 7/35%  از عفونت‌هاي حاد تنفسي تحتاني.  22% بيماري‌هاي مزمن انسدادي ريه و 5/1% از سرطان‌هاي ناي، برونش و ريه مي‌باشد.

مواجهه با سرب

سرب، عمدتا در هوا،  گرد و خاك،  زمين و آب وجود دارد.  معمولا از طريق گوارش يا تنفس وارد بدن مي‌شود. در حال حاضر حدود 60 كشور استفاده از بنزين سرب دار را كنار گذاشته‌اند و در كل جهان 85% بنزين عرضه شده، بدون سرب است. كنترل ساير منابع سرب مانند ظروف سراميك سرب دار آشپزخانه،  لوله هاي آب و رنگ‌هاي ساختماني، دشوارتر است.

رشد سريع بار ترافيك، باعث افزايش سطح خوني سرب مي‌شود.  تخمين زده مي‌شود كه حدود 120 ميليون نفر داراي سطح سرب بميزان 10ـ5 ميكروگرم در دسي ليتر باشند و به همين تعداد هم بالاي 10 ميكروگرم در دسي ليتر مي‌باشند و 40% از كودكان داراي سطح خوني سرب بيشتر از 5 ميكروگرم در دسي ليتر هستند و در مجموع 97% كودكان مبتلا در كشورهاي در حال پيشرفت زندگي مي‌كنند.  سرب عملا تمام دستگاه هاي بدن را تحت تاثير قرار مي‌دهد و مي‌تواند باعث كاهش ضريب هوشي،  افزايش فشارخون و طيفي از اثرات رفتاري و تكاملي گردد.

در موارد شديدتر، كم خوني، آسيب‌هاي عصبي و اختلالات كليه را در پي دارد.  سرب باعث حدود 234.000 مورد مرگ (4/0%) و 9/12 ميليون DALY مي‌گردد.

تغييرات آب و هوايي

آخرين گزارش سازمان ملل متحد (2001) از  نشست بين دولت‌ها در زمينه تغيير آب و هوا برآورد مي‌كند كه دماي متوسط دنيا در خشكي و سطح دريا نسبت به اواسط قرن 19 به ميزان 2/0± 6/0 درجه سانتيگراد افزايش يافته و بيشترين تغيير از سال 1976 به بعد اتفاق افتاده است. الگوهاي بارش هم تغيير كرده است. مناطق خشك و نيمه خشك، به وضوح خشك تر شده‌اند. در حالي كه ساير مناطق، مرطوب تر مي‌شوند. نشست بين دولت‌ها در زمينه تغيير آب و هوا نتيجه مي‌گيرد كه بيشترين بخش پديده گرم شدن كه در طي 50 سال اخير مشاهده شده است،  از فعاليت‌هاي انساني ناشي مي‌شود و رها شدن گازهاي گلخانه اي از سوخت‌هاي فسيلي  مهمترين عامل آن محسوب مي‌گردد. همچنين نتيجه گرفته شده است كه اگر هيچ اقدام خاصي براي كاهش و رها شدن گازهاي گلخانه اي بعمل نيايد دماي كره زمين از سال 1990 تا 2100 احتمالا بين 8/5-4/1 درجه سانتيگراد افزايش خواهد يافت. تخمين زده شده كه تغييرات آب و هوا در سال 2000، مسئول نزديك به 4/2% كل موارد اسهال در دنيا، 6% موارد مالاريا در برخي از كشورهاي داراي درآمد متوسط و 7% از موارد تب در برخي كشورهاي صنعتي بوده است. 000/154 مرگ (3/0%) و 5/5 ميليونDALY  از دست رفته ناشي از تغييرات آب و هوا بوده است.

ساير خطرات محيطي براي سلامت

ترافيك و حمل و نقل، يكي ديگر از اجزاي خطرات محيطي را در جامعه تشكيل مي‌دهند كه هم آسيب‌هاي ناشي از تصادفات و هم آلودگي هوارا به دنبال دارد.

حوادث ترافيكي

در سال 2000 حدود 2/1 ميليون نفر به جهت آسيب‌هاي ترافيكي جاده اي، جان خود را از دست داده‌اند و بسياري از اين موارد در ميان جوانان، روي داده است. بيش از 90% از اين موارد مرگ در كشورهاي داراي درآمد متوسط و پايين روي مي‌دهد به طوري كه ضريب مرگ در اين كشورها (به ترتيبت 21 و 24 مورد مرگ در هر 000/100 نفر) تقريبا دو برابر كشورهايي است كه درآمد بالايي دارند. (12 مورد در 000/100 نفر).

در كشورهاي صنعتي در سال 1999، مرگ راننده يا سرنشين، نزديك به 60%-50% از كل مرگ و ميرهاي جاده اي را تشكيل مي‌داده است كه اكثريت قريب به اتفاق آن‌ها در جاده هاي روستايي رخ داده است. در كشورهاي در حال پيشرفت، نسبت بسيار بالاتري از مرگ‌هاي جاده اي در ميان اقشار آسيب پذير (عابرين پياده، دوچرخه سواران، ساير موارد ترافيك غيرموتوري، موتورسواران و ترك سواران) و در ميان مسافران اتوبوس و كاميون روي داده است.

آسيب‌هاي بُرنده در ميان كاركنان مراقبت سلامت

اين كاركنان به دليل مواجهه شغلي با خون و مايعات بدن،  در معرض عفونت  با عوامل بيماريزاي منتقله از راه خون هستند. اكثر اين تماس‌ها در اثر وسايل نوك تيز روي مي‌دهند. عفونت‌هاي شايع كه بيش از همه به كاركنـان مراقبت سلامت منتقل مي‌شود عبارتند از ويروس هپاتيتB ، ويروس هپاتيت C  و ويروس نقص ايمني.  از ميان 35 ميليون نفر كه در معرض تماس‌هاي پوستي با عوامل بيماريزاي منتقله از راه خون قرار مي‌گيرند. 2 ميليون با هپاتيت B ، 9/0 ميليون با هپاتيت C  و 000/170  نفر با ويروس نقص ايمني انساني. اين آسيب‌ها به 000/15 مورد عفونت هپاتيت C ، 000/70 مورد عفونت هپاتيت B  و 500 مورد عفونت ويروس نقص ايمني انساني منجر مي‌شوند و بيش از 90% از اين عفونت‌ها در كشورهاي در حال پيشرفت روي مي‌دهد.

بيماري‌هاي كرونر قلب و استرس شغلي

بيماري‌هاي كرونر  قلب با استرس‌هاي شغلي ارتباط نزديكي دارد. كنترل شغلي اندك، كار خارج از وقت اداري، تقاضا‌هاي شديد رواني و كم بودن آزادي عمل در تصميم گيري در ميان مشاغل عالي نظير مديران، كنترل شغلي اندك عدم توازن ميان تلاش و پاداش، كار طولاني مدت، محيط رواني ـ اجتماعي نامناسب در محل كار، انزواي اجتماعي ـ عدم فعاليت فيزيكي و خشونت شغلي با افزايش خطر بيماري قلبي همراه است.

ساز و كارهاي عمل عبارتند از اختلال در ريتم شبانه روزي، خستگي، افزايش سطح تري گليسريد سرم و اين واقعيت كه شيفت شبانه ساير عوامل خطر بيماري‌هاي قلبي را تشديد مي‌كند. به طور كلي عوامل زير در ميان كاركنان باعث افزايش بيماري‌هاي كرونر قلبي مي‌شود : محدود بودن اختيار عمل، كار خارج از وقت اداري، عدم توازن ميان تلاش و پاداش، كار طولاني مدت،  محيط رواني و اجتماعي نامناسب در محل كار،  انزواي اجتماعي، عدم فعاليت فيزيكي يا خشونت شغلي.

خطرات شغلي

برخي از مخاطرات محل كار، عبارتند از :  مواد شيميايي،  عوامل  زيستي، شرايط نامطلوب ارگونوميك، آلرژن‌ها، شبكه پيچيده اي از خطرهاي ايمني و عوامل رواني ـ اجتماعي متعدد و متنوع. مواجهه با اين عوامل پيامدهاي سلامتي مختلفي را بهمراه دارد. از جمله آسيب‌ها، سرطان، كاهش شنوايي، بيماري‌هاي تنفسي، اسكلتي و عضلاني، قلبي و عروقي، توليد مثلي، نوروتوكسيك، پوستي و رواني است.

عوامل خطر شغلي آسيب زا

كارگران صنعتي و كشاورزي  در معرض بيشترين خطر قرار دارند ولي حتي كارمندان دفاتر، مغازه ها و مدارس هم در معرض خطر  ميباشند. سقوط از بلندي در محل كار، آسيب‌هاي ناشي از وسايط نقليه موتوري و تماس با ماشين آلات، روزانه باعث هزار مرگ شغلي در سراسر جهان مي‌شوند.

ضريب مرگ‌هاي شغلي كه از كشورهاي در حال صنعتي شدن گزارش مي‌شود حد اقل 5-2 برابر بيشتر از ضرايب كشورهاي صنعتي است.

سرطان زاهاي شغلي

اكثر عوامل سرطان زا از 150 ماده شيميايي كه در اين خصوص طبقه بندي شده‌اند در اماكن شغلي وجود دارد. با جايگزين كردن مواد ايمن تر، متوقف كردن بعضي فرايندها و تهويه مناسب، مي‌توان از بروز تمام سرطان‌هاي شغلي پيشگيري نمود. سرطان‌هاي ريوي، شايعترين سرطان‌هاي شغلي مي‌باشند.

مواجهه شغلي با ذرات معلق در هوا

ميليون‌ها كارگر در مشاغل مختلف نظير معدن، ساخت و ساز و انفجارهاي تخريبي در معرض ذرات ميكروسكوپي معلق سيليس،  آزبست و خاك زغال هستند. تنفس اين ذرات نه تنها ممكن است باعث سرطان ريه، ناي و برونش شود، بلكه مي‌تواند كليّه بيماري‌هاي تنفسي غير بدخيم نظير سيليكوز ـ آزبستوز و پنوموكونيوز زغالي را سبب گردد.

استرس‌هاي ارگونوميك در محيط كار

كمردرد  با بسياري از استرس زاهاي ارگونوميك در محل كار، همراه است. از جمله اين عوامل مي‌توان موارد زير ر ا نام برد : بلند كردن و حمل بارهاي سنگين، حركات قدرتي، انجام كارهايي كه نيازمند قدرت بدني هستند،  لرزش  تمام بدن، خم شدن مكرر، پيچيدن در وضعيت‌هاي غيرمناسب.

ميزان بالاي كمردرد در گروه هاي خاصي از كارگران از جمله كشاورزان، پرستاران، متصدّيان ماشين آلات و كارگران ساختماني، گزارش شده است. كمر درد، يكي از دلايل عمده غيبت از كار است و در نتيجه ضرر  اقتصادي بسياري را تحميل مي‌كند.

آلودگي صوتي شغلي

يكي از شايعترين مخاطرات شغلي، سر و صداي بيش از حدّ مي‌باشد. جدّي ترين تاثير اين مسئله اختلال برگشت ناپذير شنوايي است.

نقصان شنوايي در اثر آلودگي صوتي، معمولا در محدوده فركانس‌هاي صداي انسان آغاز مي‌گردد و باعث اختلال در ارتباطات گفتاري مي‌شود. مواجهه با سطوح بالاتر از 85  دِسي بِل  براي كارگران، مخاطره آميز قلمداد مي‌شود. در اين تحليل از تعريف سازمان بهداشت براي اختلال شنوايي، استفاده مي‌شود كه آستانه نقصان شنوايي براي فركانس‌هاي 500، 1000، 2000، 4000 هرتز را 41 دسي بل تعيين كرده است.

در محيط‌هاي شغلي عموما از آستانه 25 دسي بل به عنوان آستانه نقصان شنوايي استفاده ميشود در مجموع، آلودگي صوتي شغلي مسئول 2/4 ميليونDALY  بوده است.

سوء رفتار و خشونت

در سال 2000 خشونت باعث 000/700 مورد مرگ در جهان گرديده كه حدود 50% از اين موارد در اثر خودكشي 30% در اثر خشونت‌هاي فردي و 20 درصد در اثر خشونت‌هاي جمعي بوده است.

خشونت فردي

يعني استفاده عمدي از زور و قدرت فيزيكي عليه شخص ديگر كه منجر به جراحت، مرگ يا آسيب رواني، سوء تكامل يا محروميت شود. اين تعريف علاوه بر خشونت از سوي افراد غريبه و دوستان شامل سوء رفتار با كودكان، همسر، سالمندان و خشونت جنسي نيز مي‌شود و ششمين عامل عمده مرگ در ميان افراد 44-15 ساله مي‌باشد.

سالانه حدود 40 ميليون كودك، مورد سوء رفتار واقع مي‌شوند. علاوه بر مرگ، آسيب‌هاي عميق بر سلامت  رواني براي  بسياري از قربانيان  و شاهدان خشونت  وجود دارد. عوامل خطر در مقياس فردي عبارتند از آزار و بي توجهي در دوران كودكي، سوء مصرف مواد، مرد بودن و جوان بودن. عوامل خطر در خانواده عبارتند از ناسازگاري زناشويي، اختلاف والدين و پايين بودن وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي خانواده و در سطح جامعه پايين بودن سرمايه اجتماعي و ميزان بالاي جرم و جنايت در اين امر نقش دارد.

خشونت جمعي

اصطلاحي عام تر از جنگ و دعوا است و زماني بكار ميرود كه گروهي از خشونت عليه گروه ديگر استفاده ابزاري مي‌كنند تا به هدفي دست يابند. تاثيرات غيرمستقيم خشونت جمعي ناشي از بيماري‌هاي عفوني،  سوء تغذيه، جابجايي جمعيت‌ها، عواقب رواني، اجتماعي و تشديد بيماري‌هاي مزمن است بعنوان مثال ميزان مرگ و مير در جمعيت‌هايي كه در اثر خشونت‌هاي جمعي در روآندا،  آواره شده بودند. 80 برابر  مرگ و مير در اين كشور بود. عوامل خطر براي خشونت فراگير عبارتند از دسترسي عمومي به سلاح‌هاي سبك،  نابرابري در دستيابي به فرصت‌هاي آموزشي، اقتصادي و سياسي و سوء استفاده از حقوق بشر.

مهمترين علل مرگ در ايران سال 1379

حال نگاهي به شايعترين علل مرگ در كشورمان مي‌نماييم و در اين بررسي سعي  مي‌كنيم نقش عوامل تهديد كننده خطر را در بروز آن دريابيم.

جدول 1 ـ مهمترين علل مرگ در گروه هاي كلّي در ده استان كشور به ازاء هر 10 هزار نفر جمعيت

 

جدول 2- مهمترين علل مرگ در زيرگروه ها در ده استان كشور به ازاء هر 10 هزار نفر جمعيت

 

 

همانطور كه در جدول شماره 1 ملاحظه مي‌فرماييد شايعترين علل مرگ در ايران به ترتيب عبارتست از :

1ـ بيماري‌هاي قلبي و عروقي

2- حوادث و سوانح غير عمد

3ـ سرطان‌ها

4ـ بيماري‌هاي حول تولد

5- بيماري‌هاي دستگاه تنفسي. 

 

بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي، سالانه در كشور ما جان بيش از 000/90 نفر ر ا مي‌گيرد.  با شناخت عوامل تشديد كننده مي‌توانيم با ارائه راهبردهاي علمي باعث كاهش اين عوامل و متعاقبا كاهش مرگ و مير و عوارض اقتصادي ـ اجتماعي ناشي از آن گرديم. در جدول شماره 2 به اين عوامل پرداخته شده است. لازم به توضيح است كه كشور ما در گروه كشورهاي در حال پيشرفتِ با مرگ و مير پايين طبقه بندي مي‌شود. 49% بيماران قلبي عروقي كه فوت كرده بودند داراي فشار خون بالا، 56% افزايش كلسترول خون 21 % داراي افزايش وزن،  22% دچار عدم فعاليت فيزيكي 13% داراي سابقه مصرف ناكافي سبزي‌ها وميوه ها 12% داراي سابقه استعمال دخانيات بوده‌اند.

جدول 3 ـ عوامل تهديدكننده بيماري‌هاي قلبي وعروقي برحسب سطح توسعه و جمعيت سال 2000

 

 

همانطور كه در جدول شماره 3 ملاحظه مي‌كنيد در سال 2000 حدود 000/840/55 مورد مرگ در جهان اتفاق افتاده است كه از اين تعداد 000/412/26 مورد مربوط به كشورهاي در حال پيشرفت با مرگ و مير بالا،  000/957/15 مورد در كشورهاي در حال پيشرفت با مرگ و مير پايين و 000/491/13  مورد در كشورهاي پيشرفته، اتفاق افتاده است و تنها ريسك فاكتور افزايش فشار خون منجر به مرگ 142/967/1 نفر در كشورهاي گروه اول 491/203/2 نفر در كشورهاي گروه دوم و 529/962/2 نفر در كشورهاي پيشرفته شده است.  در همين سال 9 هزار نفر فقط به علت  افزايش فشار خون جان خود را از دست داده‌اند.

راهبردهاي كاهش خطرات تهديد كننده سلامت

آنچه كـه در ارائـه راه حل‌هــاي رفع خطر و يا عامل تهديد كننده اي نقش اساسي را ايفا مي‌كند تحليل) effectiveness analysisهزينه اثربخشي) است. كه در سازمان ملل بعنوان پروژه Interventions that are cost Effective) CHOICE   نام برده مي‌شود براي پاسخ دادن به سوالات اصلي كه در عرصه سياستگذاري بهداشتي براي مقابله با تهديدات سلامت، پيش مي‌آيد مقايسه هزينه ها و اثر بخشي مداخلات با وضعيت حاصل از عدم انجام مداخله بهداشتي الزامي است. چنانچه مداخلاتي كه در جامعه صورت مي‌گيرد،  داراي معايبي همچون عدم اثربخشي، خطرناك بودن و بار مالي زياد باشند. دولت بايد راهبردهايي را براي تشويق مردم در جهت به كارگيري هرچه بهتر منابع موجود، ارائه دهد، حتي اگر منابع مالي اين برنامه را تامين نكرده باشد. بعضي از فعاليت‌ها موجب ارتقاي سلامت مي‌شوند ولي هدف اوليه آن‌ها بهبود سلامت نبوده است مانند كاهش فقر، بهبود وضعيت مسكن، وسيله نقليه و آموزش. در اين جا بيشتر به مداخلاتي كه هدف اوليه  آن‌ها بهبود سلامت است اشاره مي‌شود، راهبردها را مي‌توان به طور كلي به دو دسته تقسيم كرد: 1ـ مداخلاتي كه در جهت كاهش خطرات بر روي عموم جامعه، اعمال مي‌شوند 2ـ مداخلاتي كه افراد خاصي را در جامعه مورد هدف قرار مي‌دهند. گروه اول مداخلات، شامل قانونگذاري،  تشويق‌هاي نقدي يا مالياتي و نيز راه حل‌هاي مهندسي نظير نصب كمربند ايمني در وسايل نقليه و لوله كشي آب و بسيج امكانات، جهت ارتقاي سلامت عمومي براي عموم افراد جامعه مي‌شود. گروه دوم راهبردها جهت تغيير رفتارهاي بهداشتي افراد، انجام مي‌شود و اغلب از طريق مقابل مابين ارائه كننده خدمات بهداشتي با گيرنده خدمت صورت پذيرفته و عمدتا متّكي بر  شيوه ها و برقراري ارتباط و رفتار ارائه كنندگان خدمت است.

جدول 4 ـ بار  بيماري برحسب علّت و طبقه مرگ و مير در ايران و جهان

 

 

جدول 5 ـ اميد به زندگي سالم (HALE)  در ايران و برخي از كشورها با احتساب هزينه كل صرف شده برحسب درصد توليد ناخالص داخلي

 

 

شيوه زندگي (Life style)

تغيير رفتار، اغلب جزيي از راهبردهاي كاهنده خطر محسوب مي‌شود.  حتي راه حل‌هاي مهندسي نظير فراهم سازي سيستم لوله كشي آب آشاميدني،  اگر به همراه اقبال عمومي جهت استفاده از اين منابع جديد نباشد منجر به بهبود وضعيت بهداشتي نخواهند شد. دانشمندان علوم اجتماعي پيدا كردن باور را نخستين مرحله تغيير رفتار مي‌دانند، برخي از تمايلات و خصوصيات فردي، موجب پديد آمدن اختلاف در نحوه تبديل يك باور به يك رفتار بهداشتي مي‌شوند از آن جمله مي‌توان به ميزان بيزاري افراد نسبت به خطرات تهديد كننده سلامت و نيز اينكه آن‌ها چقدر نقصان‌هاي سلامت را در مقايسه با ساير گزينه هاي زندگي از قبيل رفاه و شيوه زندگي بها مي‌دهند اشاره نمود. اين تمايلات بوسيله ميزان آگاهي فرد مشخص شده و تحت تاثير آگهي‌هاي تجارتي و نيز بازاريابي‌ها قرار دارند. ممكن است ميان درك خطر از سوي يك فرد و مفاهيم فرهنگي پذيرفته شده درباره خطر در جامعه تفاوت وجود داشته باشد براي مثال هر چند ممكن است از نظر يك جامعه رانندگي بدون كمربند ايمني آنقدر غيرقابل قبول باشد كه قانونگذار را ناچار به اجباري نمودن آن نمايد افراد درون اين جامعه ممكن است خطر موجود در برابر خود را ناچيز بشمرند و از كمربند ايمني استفاده نكنند زماني كه مسئله خطرات تهديد كننده سلامت مطرح مي‌شود افراد و جوامع گاهي اوقات ترجيح مي‌دهند كه از مزاياي يك فعاليت در زمان حال بهره مند شوند بدون اينكه به هزينه هاي احتمالي آن در آينده فكر كنند. براي مثال مصرف زياد انواع خاصي از غذاها با وجود اثرات مخرب بر سلامت از ديد برخي افراد لذتبخش است و اين افراد به اين خطرات بها نمي‌دهند زيرا در آينده اتفاق خواهد افتاد كه ميزان ارزش و توجهي كه افراد نسبت به پيامدهاي نامطلوب احتمالي در آينده نشان مي‌دهند تفاوت قابل ملاحظه اي دارد. مجموعه اي از عوامل ديگر نيز بر نحوه پاسخ دهي افراد به مداخلات كاهش خطر، تاثير دارند. حتي زماني كه مردم اين پيام را بشنوند و بفهمند كه پشه بندها حاوي حشره كش از گزش پشه ها جلوگيري مي‌كند و تمايل به استفاده از اين تورها داشته باشند تا از آزار پشه ها و خطر مالاريا در امان بمانند. برخي عوامل مي‌توانند مانع از انجام اين كار توسط آن‌ها شوند اين عوامل عبارتند از دسترسي و قدرت خريد پشه بندها  در آن منطقه و محل خواب آن‌ها (در منزل يا خيابان). يكي از عوامل تعيين كننده،  فرهنگ و شبكه هاي حمايتي اجتماعي موجود است كه گاهي اوقات سرمايه اجتماعي ناميده مي‌شود. نحوه تامين منابع مالي نظام سلامت (براي مثال از طريق بيمه يا پرداخت وجه) و يا شيوه سازمان دهي اين نظام نيز بر رفتار و در نتيجه بر هزينه ها و اثر بخشي مداخلات تاثير مي‌گذارد.

مراقبت‌هاي اوليه سلامت (PHC)

 در اجلاس جهاني سلامت درسال 1977  راهبرد مراقبت‌هاي اوليه سلامت به تصويب رسيد و در بيانيه آلماآتا در سال 1978 در خصوص سلامت براي همه،  فعاليت‌هاي زير را هرچند به مقدار بسيار كم به انجام برسانند. آموزش با توجه به مشكلات بهداشتي رايج  و پيشگيري و كنترل آن مشكلات، ارتقاي تامين غذا و تغذيه مناسب، آب سالم و فاضلاب مناسب، مراقبت از سلامت مادر و كودك كه شامل تنظيم خانواده، ايمن سازي عليه بيماري‌هاي عفوني مهم،  پيشگيري و (Primary health care) PHC درمان بيماري‌هاي شايع منطقه، درمان مناسب بيماري‌ها و آسيب‌هاي شايع و تامين داروهاي ضروري، مراقبت‌هاي اوليه سلامت، بيش از بيماري‌ها بر حوزه هاي برنامه ريزي شده تاكيد دارد و مشاركت و اعتماد به نفس عمومي و فردي را مورد تشويق قرار مي‌دهد و بر پيشگيري و رويكردهاي چند بخشي پافشاري مي‌كند.

كمبود تغذيه دوران كودكي

راهبرد :

1ـ مشاوره مادران جهت تغذيه تكميلي مناسب و اهميت ادامه تغذيه با شير مادر در يك جلسه

2ـ آموزش تهيه غذاهاي مناسب هر 2 ماه يكبار توسط كاركنان  بهداشت جهت كلّيه شيرخواران 6 ماهه تا 1 ساله

3ـ جلسه توجيهي فشرده براي كاركنان  بهداشتي درباره تغذيه تكميلي مناسب و اهميت تغذيه با شير مادر و لزوم ويزيت‌هاي 3 ماهه و رسم منحني رشد

4ـ اطلاع دادن به والدين در صورت هرگونه انحراف از وزن مورد انتظار

5 ـ كليه كودكان 6 ماهه تا 1 ساله كه افزايش وزن نامناسب و يا كم وزني دارند به سطوح بالاتر (پزشك عمومي و متخصص اطفال) ارجاع شود.

فقر آهن

راهبرد:

          1ـ غني سازي آهن (معمولا تركيب آهن و اسيد فوليك به حامل‌هاي غذايي كه به آساني در دسترس كل جامعه هستند اضافه مي‌شود). آرد غلات رايج ترين حامل غذايي است كه تركيبات آهن دار به آن اضافه مي‌شود.            

2ـ مكمل آهن به همه زنان باردار در دوران بارداري تجويز شود، به ميزان 60 ميلي گرم آ هن روزانه در 6 ماه بارداري و 3 ماه بعد از زايمان.

كمبود ويتامين A

راهبرد:

الف) تغذيه تكميلي با ويتامين A  : در مراكز بهداشتي به كودكان زير 5 سال سالانه دو نوبت مكمل ويتامين A به صورت خوراكي داده  شود. دوز ويتامينA  براي كودكان در بدو تولد 000/200 واحد بين المللي است.

ب) غني سازي با ويتامينA  : به نظر ميرسد شكر حامل مناسبي باشد. نتيجه تحليل تعدادي از برنامه هاي غني سازي در آمريكاي مركزي نشان دهنده كاهش نسبي به ميزان 60% در شيوع كمبود ويتامينA  است.

غني سازي با ويتامين A  هم