آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت

 

دكتر الهه ميرزايي

دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس 

واژه هاي كليدي 

آموزش بهداشت، ارتقاي سلامت، الگوهاي برنامه‌ريزي، نظريه ها و الگوهاي تغيير رفتار

مقدمه 

پيش از اواسط سَده بيستم، بيماري‌هاي عفوني عامل عمده بيماري و مرگ و مير بودند. در كشورهاي پيشرفته، نخستين انقلاب در بهداشت عمومي از اواخر سدة نوزدهم تا اواسط سدة بيستم صورت گرفت و هدف آن مهار بيماري‌هاي عفوني و مرگ‌هاي ناشي از آنها بود. اين انقلاب سبب شد تا اواسط دهه 1950 بسياري از بيماري‌هاي عفوني مهار شوند(Randall, 1999; Rubinson. & Alles,1984) . اما امروزه، دلايل عمده مرگ و مير در بسياري از كشورها، بيماري‌هاي مزمني مانند بيماري‌هاي قلبي، سرطان و سكته مغزي هستند كه در طي دوره اي نسبتا طولاني و بيشتر بر اثر جنبه هاي منفي شيوه زندگي و رفتارهاي فرد ايجاد مي‌شوند. عواملي مانند استعمال دخانيات، الگوهاي نامناسب تغذيه اي، نداشتن فعاليت‌هاي جسمي، مصرف مشروبات الكلي، رفتارهاي ناسالم جنسي و جراحات اجتناب پذير ازجمله مهمترين رفتارهاي موثر بر مرگ و مير هستند. بازپديدي بعضي از بيماري‌هاي عفوني، مانند بيماري‌هاي منتقله از طريق غذا و سِل و نوپديدي برخي از بيماري‌هاي عفوني نظير ايدز و عفونت‌هاي مقاوم به آنتي بيوتيك‌ها نيز تا حد زيادي متاثر از رفتارهاي فرد هستند(Glanz, et al.,1996)  البته اين مسئله تا همين چند دهة گذشته هنوز روشن نبود; به همين دليل ميان سال‌هاي 1945 و 1980 ، در كشورهاي صنعتي و بويژه، ايالات متحده، به منظور مهار بيماري‌ها و مرگ و مير ناشي از آنها، سرمايه هاي هنگفتي صرف فنآوري‌هاي پزشكي پيچيده و عرضه خدمات پزشكي فوق تخصصي شد. اما، با وجود صرف هزينه هاي سرسام آور، تا اواسط دهة 1970 ، مشخص شده بود كه اگرچه نظام عرضه خدمات پزشكي مي‌تواند سلامت افراد را تا حدودي به آنان بازگرداند، درمان بيماري رويكرد "چسب زخم" براي مشكلات بهداشتي جامعه است(Rubinson, & Alles, 1984) . بنا به گفته جوزف كاليفانو (1979) : در راه رسيدن به سلامت بهتر در آينده اين كشور تنها به وسيله آجرهاي طلايي درمان و فنآوري‌هاي پُرهزينه، امكان پذير نخواهد شد; بلكه انقلاب بعدي در سلامت مردم از راه پيشگيري و ارتقاي سلامت به دست خواهد آمد.

تا آن زمان، ديگر دانشمندان نيز به همين نتيجه رسيده بودند. براي مثال، دكتر گرين و كروتر معتقد بودند: "براي كاهش بيماري، مرگ و مير و هزينه هاي سرسام آور پزشكي، فعاليت‌هاي آموزش بهداشت، ارتقاي سلامت و پيشگيري از بيماري، بيشترين ظرفيت را دارد و بهترين اميد براي بهبود درازمدت كيفيت زندگي و سلامت جمعيت‌ها است" (Green & Kreuter, 1999). به هر صورت، فعاليت‌ها و تحقيقات دانشمندان در طي اين مدت تغيير ديدگاه ها و آغاز دوّمين انقلاب در بهداشت عمومي، يعني عصر ارتقاي سلامت را سبب شد.

اكثر محققان سال 1974 ميلادي را تاريخ آغاز انقلاب دوّم، يعني عصر ارتقاي سلامت مي‌دانند. در اين سال، دولت كانادا گزارش "دورنمــاي جديد سلامت كانادايي‌ها" را منتشر كــرد، و مجلس ايالات متحده قانــون "اطلاعات بهداشتي و ارتقاي سلامت" را به تصويب رساند كه به تاسيس دفتر اطلاعات بهداشتي و ارتقاي سلامت انجاميد. نام اين دفتر بعدها به دفتر "پيشگيري از بيماري‌ها و ارتقاي سلامت" تغيير يافت. اين تمهيدات پايه گذار ابتكارات دولت ايالات متحده براي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت عمومي و پايش الگوهاي رفتاري به وسيله تدوين و انتشار اهداف بهداشتي براي مردم در سال 1980 و 1991 شد كه عبارت بودند از:

1 ) ارتقاي سلامت و پيشگيري از بيماري : اهداف بهداشتي براي كشور;

2 ) مردم سالم 2000 : اهداف ملي ارتقاي سلامت و پيشگيري از بيماري

آموزش بهداشت

آموزش مسائل بهداشتي، اگرچه در طول تاريخ ملل به صورت غير رسمي و به عناوين مختلف انجام مي‌شده است، اما پيدايش رشته آموزش بهداشت به عنوان رشته اي تخصصي، به اوايل سده نوزدهم باز مي‌گردد. در سال 1951 دكترتوماس د. وود (Thomas D. Wood) ، عضو هيئت علمي دانشگاه استنفورد با ورود به دانشگاه كلمبيا برنامه اي را با عنوان and Hygiene  Physical Education آغاز كرد. فعاليت‌هاي سي ساله او در اين دانشگاه به تاسيس رشته آموزش بهداشت انجاميد. او در اكثر وقايع آموزش بهداشت از سال 1900 تا 1940 نقشي مهم ايفا كرد و به همين دليل، او را پدر آموزش بهداشت ناميده‌اند.

از آنجا كه تعريفي جهاني در مورد آموزش بهداشت وجود ندارد، در اينجا بعضي از تعاريف رايج در اين مورد ذكر شده است : آموزش بهداشت "تلاش مي‌كند فاصله ميان آگاهي و عمل را پر كند"Griffiths, 1972) 0)" هدف آموزش بهداشت تغيير رفتارهاي زيان بخش افراد، گروه ها وجمعيت‌ها بر رفتارهاي سودبخشي است كه بر سلامت كنوني و آتي آنان تاثيرمي‌گذارد" Simonds, 1976) ) .

آموزش بهداشت عبارت است از "استفاده از هرگونه تركيبي از روش‌هاي آموزشي گوناگون به منظور تسهيل پذيرش داوطلبانه رفتارهاي موثر بر سلامت"Green, et al., 1980)) .

ارتقاي سلامت

با روشن شدن نقش بالقوة آموزش بهداشت در تامين سلامت جامعه، فعاليت‌هاي آموزش بهداشت دامنه اي وسيع تر يافت و از سازه "ارتقاي سلامت" براي توصيف طيفي گسترده تر از فعاليت‌هاي بهداشتي استفاده شد. شكل 1 جايگاه آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت را از نظر تاريخي نشان مي‌دهد.

 

شكل 1 ـ جايگاه آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت از نظر تاريخي

منبع : Green, L. W., & Kreuter, M. W., 1999

براي ارتقاي سلامت نيز تعاريف گوناگوني ارائه شده است كه مهمترين آنها عبارت اند از: ارتقاي سلامت عبارت است از هرگونه تركيبي از فعاليت‌هاي آموزش بهداشت و حمايت‌هاي محيطي، سازماني و اقتصادي كه از رفتارهاي منجر به سلامت فرد، گروه و اجتماع صورت ميگيرد (Green & Kreuter,1991) . ارتقاي سلامت، علم و هنر كمك به مردم براي تغيير شيوه زندگي به منظور نِيل به وضعيت مطلوب سلامت است . . . تغيير شيوه زندگي مي‌تواند به وسيله تركيبي از تلاش‌ها براي افزايش آگاهي، تغيير رفتار و ايجاد محيط حامي رفتارهاي سالم صورت گيرد" O'Donnell, 1989)) .

توجه اصلي فعاليت‌هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت بر رفتار است و اين امر در تعاريف ارائه شده نيز مشخص است. رفتار متغير وابسته اصلي در اكثر تحقيقات مربوط به تدابير مداخله اي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت است.

در طي دهه 1970 و 1980 ، تمركز بر رفتارهاي فردي به عنوان عوامل تعيين كننده وضعيت سلامت، بر عوامل اجتماعي گسترده تر موثر بر سلامت سايه افكنده و آن را در ‌هاله اي از ابهام فرو برده بود. در اين ميان طرفداران تغيير در سطوح سازماني، متخصصان را به پذيرش ديدي وسيع تر در اين زمينه دعوت مي‌كردند. آنان خواهان گسترش فعاليت‌هاي ارتقاي سلامت و به انجام رسيدن اقدامات اجتماعي، سياسي و اقتصادي لازم براي دستيابي به اهداف بهداشتي بودند. در طي سي سال گذشته، بسياري از متخصصان بر اهميت تاثير اين عوامل بر سلامت تاكيد كرده‌اند. همانطوركه ويليام گريفتيس (1972) ابراز داشته است: "توجه آموزش بهداشت نه تنها بر فرد و خانواده‌اش، بلكه برسازمان‌ها، نهادها و شرايط اجتماعي كه مانع يا ياري رسان افراد براي رسيدن به بالاترين حدّ سلامت است نيز معطوف مي‌شود".

ديدگاهي كه آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت را ابزار تغييرات اجتماعي مي‌داند، در طول يك دهه گذشته، بار ديگر مورد تاكيد قرار گرفته است. اكنون تغيير قوانين و مقررات، ايجاد تغييرات سازماني و حمايت‌هاي اجتماعي به عنوان يكي از فعاليت‌هاي اساسي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت پذيرفته شده است.

دامنه فعاليت‌ها

در جوامع صنعتي، به موازات تغيير علل عمده مرگ و مير، تمركز فعاليت‌هاي آموزش بهداشت نيز تغيير يافت. آموزش بهداشت در ابتدا آموزش پاكيزگي (1900-1920) خوانده مي‌شد و تاكيد آن بر آموزش بهداشت فردي، بيماري‌هاي واگير و مشروبات الكلي بود. امروزه دامنه فعاليت‌هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت حد و مرزي نمي‌شناسد. مشاوره در مورد خطرهاي ايدز، كمك به نوجوانان براي دوري جستن از مصرف سيگار و مواد مخدر، ياري رساندن به سيگاري‌ها براي ترك آن، آموزش تغذيه، تشخيص به هنگام بيماري، كمك به بيماران براي كنار آمدن با بيماري، توان بخشي و مراقبت‌هاي دراز مدت، برنامه‌ريزي، اجرا، و ارزشيابي برنامه هاي بهداشتي، حمايت از تغيير سياست‌ها براي ارتقاي سلامت و حمايت از قوانين و مقرّرات حامي سلامت مردم، تنها گوشه اي از فعاليت‌هاي متخصصان آموزش بهداشت است.

برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت، تقريبا در هر محيطي كه بتوان تصور كرد، ازجمله: مدارس، كارخانه ها، ادارات، محل‌هاي كار، مراكز پزشكي / بهداشتي، دانشگاه ها، مراكز تحقيقاتي و آموزشي، فرهنگ‌سراها، پادگان‌ها، نمايشگاه ها، مساجد، كليساها، كنيسه ها و ساير اماكن مذهبي، ورزشگاه ها، مراكز خريد، و بنگاه هاي خيريه قابل اجرا است.

آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت، رشته اي است بهينه گزين و به سرعت در حال رشد، تحول و تكامل. متخصصان اين رشته، براي رسيدن به اهداف مورد نظر خود از گزينش و تركيب موثرترين رويكردها، روش‌ها و سياست‌هاي برگرفته از علوم بهداشتي، روان شناسي، جامعه شناسي، مردم شناسي، ارتباطات، پرستاري، علوم رفتاري، بازاريابي، اپيدميولوژي، آمار، و پزشكي استفاده مي‌كنند. ارتقاي سلامت، كانون ابتكارات بهداشتي و مهار عوامل موثر بر آن را از متخصصان و مراكز پزشكي به افراد، خانواده ها، مدارس و محل كار منتقل مي‌كند. اما اين كار بايد در سايه حمايت‌هاي اجتماعي، فنآورانه و محلي و قبول پذيرش مسئوليت مشترك در قبال بهداشت و سلامت انجام گيرد.

اگرچه وقايع تاريخي مهمي به شكل گيري رشته آموزش بهداشت كمك كرده‌اند، در هيچ زماني در طول تاريخ كشورهاي پيشرفته، فعاليت‌هاي اين رشته به اندازه عصر حاضر در ديد عموم قرار نگرفته و مورد پذيرش ديگر متخصصان واقع نشده است. بسياري از اين شهرت مديون دوران انقلاب ارتقاي سلامت در تاريخ بهداشت عمومي است كه در ايالات متحده از سال 1975 آغاز شد.

نقش نظريه ها و الگوها در فعاليت‌هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت

الگوها و نظريه ها راهنماهايي هستند براي فعاليت‌هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت. نظريه ها مي‌توانند به پرسش‌هاي برنامه ريزان در مورد اين كه چرا مردم رفتار مطلوب مورد نظر را ندارند، چگونه بايد رفتارها را تغيير داد، و چه عواملي را بايد در ارزشيابي برنامه ها در نظر گرفت، پاسخ دهند Glanz, et al., 1996)) . اگرچه ميزان موفقيت برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت متفاوت است، آن‌ها كه بر اساس نظريه ها و الگوهاي مناسب تهيه شده‌اند، از احتمال موفقيت بيشتري برخوردارند. به طور كلي، مزاياي استفاده از نظريه ها و الگوها رامي‌توان چنين خلاصه كرد:

 

1 ) نظريه ها و الگوها پايه و اساس مداخلات آموزشي را تشكيل مي‌دهند

2 ) ابزاري براي تبيين و توجيه طرح‌هاي بهداشتي هستند

3 ) چارچوبي براي برنامه‌ريزي مداخلات بهداشتي هستند

4 ) به برنامه جهت و حقانيت مي‌دهند

5 ) از روش سخت "آزمون و خطا" جلوگيري مي‌كنند

6 ) امكان تكرار مجدد مداخلات بهداشتي را فراهم مي‌كنند

7 ) فرايندي روشمند براي تحليل موفقيت‌ها و شكست‌ها هستند (Doak, et al., 1995).

 

نظريه "مجموعه اي است از سازه ها، تعاريف و قضيه ها كه نماينده ديدگاهي نظام مند به يك واقعه يا موقعيت است و رابطه ميان متغيرها را به منظور تشريح و پيش‌بيني وقايـع يا موقعيت‌ها مشخص مي‌كند" (Glanz, et al., 1996) . در رشته آموزش بهداشت، نظريه، توضيحي است كلي در مورد چرايي عملكردهاي مرتبط با سلامت افراد. چرا فرد براي حفظ يا ارتقاي سلامت خود، خانواده، سازمان يا جامعه‌اش اقدامي‌انجام مي‌دهد، يا نمي‌دهد؟ الگوها با استفاده از چند نظريه به متخصصان كمك مي‌كنند مشكل را در ساختار يا چارچوبي خاص درك كنند (Glanz, et al., 1996). يك الگو يا نظريه بي نقص و كامل مي‌تواند رفتارها را با صد درصد دقت پيش بيني كند. البته، رفتارها بسيار پيچيده هستند و الگوي كاملي با صد درصد دقت براي پيش بيني رفتار مردم وجود ندارد. به همين دليل، براي متخصصان آموزش بهداشت تجديد نظر و اصلاح الگوها به منظور بهبود فهم رفتارهاي مرتبط با سلامت، اهميتي ويژه دارد.

 

طبقه بندي الگوها و نظريه ها به گونه هاي مختلف صورت گرفته است، ولي به طور كلي آن‌ها را مي‌توان به دو دسته تقسيم كرد : دسته اوّل نظريه ها و الگوهايي كه براي برنامه‌ريزي، اجرا و ارزشيابي برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت به كار مي‌روند; دسته دوّم نظريه ها و الگوهايي كه براي تغيير رفتار از آن‌ها استفاده مي‌شود (Glanz, et al.,1996)  .

الگوهاي برنامه‌ريزي

برنامه هاي موفق ارتقاي سلامت، به طور اتفاقي به وجود نيامده‌اند; آن‌ها نتيجه تلاش‌هاي خستگي ناپذير افرادند و بر اساس الگوهاي متفكرانه و با طرح ريزي دقيق، سازمان دهي شده‌اند. اين الگوها چارچوبي براي برنامه‌ريزي ارائه مي‌كنند. در طي چند دهه گذشته، بدين منظور، الگوهاي متعددي طراحي شده‌اند كه معروف ترين آن‌ها عبارتند از:

 

1 ) الگوي برنامه‌ريزي پريسيد ـ پروسيد

2 ) الگوي جامع آموزش بهداشت

3 ) الگوي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت و توسعه منابع

4 ) الگوي عمومي برنامه‌ريزي

5 ) الگوي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت

6 ) سيستم ژنريك عرضه خدمات بهداشتي و تندرستي

الگوي برنامه‌ريزي پريسيد ـ پروسيد

الگوي برنامه‌ريزي پريسيد را در سال 1980 دكتر گرين و همكارانش تدوين كردند كه در طي دو دهه، با افزايش بخش پروسيد به آن، تكميل شد. اكنون الگوي پريسيد ـ پروسيد معروف ترين و رايج ترين الگوي برنامه‌ريزي در زمينه آموزش بهداشت وارتقاي سلامت است. اين الگو از دو بخش پريسيد و پروسيد تشكيل شده است. به طور كلي، در قسمت پريسيد، به پرسش‌هايي از قبيل چه چيزي، به چه دليل و چه كسي پاسخ داده ميشود، و در بخش پروسيد منابع، موانع، خط مشي‌ها، مقررات و عوامل سازماني و همچنين طراحي، اجرا و ارزشيابي برنامه مورد بررسي قرار مي‌گيرد. الگوي برنامه‌ريزي پريسيد ـ پروسيد (شكل 2) شامل 9 مرحله است:

 

شكل 2 ـ الگوي برنامه‌ريزي پريسيد ـ پروسيد

 

1 ) ارزيابي اجتماعي و بررسي موقعيت 

در اين مرحله، كيفيت زندگي گروه هدف (مثلا دانش آموزان مقطع راهنمايي يك منطقه، بيماران يك كلينيك، كاركنان يك اداره، ساكنان يك محله، زنان باردار يك روستا و . . . ) بررسي مي‌شود. بهترين روش به انجام رساندن اين كار، مشاركت دادن وسيع گروه هدف در تحقيقي به منظور تعيين نيازها و آمال آنان است. مشكلات اجتماعي جمعيت‌هاي هدف، بهترين و عملي ترين شاخص‌هاي كيفيت زندگي را به دست مي‌دهد. بدين منظور بايد از چند روش جمع آوري اطلاعات استفاده كرد.

2 ) ارزيابي همه‌گير شناسي 

اين مرحله براي برنامه هاي بهداشتي، كاربرد دارد. در بعضي برنامه هاي اجتماعي ممكن است به انجام دادن اين مرحله نياز نباشد. در اين مرحله، اهداف يا مشكلات بهداشتي كه امكان دارد بر اهداف يا مشكلات اجتماعي تعيين شده در مرحله اوّل موثر باشد، شناسايي مي‌شود. برنامه ريزان بايد با استفاده از داده هاي موجود، داده هاي همه‌گيرشناسي، و يافته هاي پزشكي، مشكلات يا نيازهاي بهداشتي را اوّلويت بندي كنند تا منابع موجود براي حلّ آن مشكل بهداشتي كه بيش از همه گروه هدف را تحت تاثير قرار داده است به مصرف برسد.

 

3 ) ارزيابي رفتاري و محيطي 

در اين مرحله، عوامل رفتاري و محيطي موثر بر مشكل بهداشتي تعيين شده در مرحله دوّم مشخص مي‌گردد. منظور از عوامل محيطي، موارد بيروني است كه در صورت اصلاح مي‌تواند از رفتار، سلامت يا كيفيت زندگي فرد حمايت كند. تشخيص اين مسئله به برنامه ريزان ياري مي‌دهد واقع بينانه تر عمل كنند و محدوديت‌هاي برنامه هايي را كه تنها بر رفتار فرد تمركز دارند، تشخيص دهند.

 

4 ) ارزيابي آموزشي و بوم شناختي (اكولوژيكي) 

بر اساس تحقيقات به عمل آمده در مورد سلامت و رفتار اجتماعي، و همچنين رابطه بوم شناختي ميان محيط و رفتار، تقريبا صدها عامل را مي‌توان شناسايي كرد كه مي‌توانند بر رفتاري بهداشتي تاثير بگذارند. در الگوي پريسيد، اين عوامل به سه دسته تقسيم شده‌اند : عوامل زمينه ساز، عوامل تواناساز، و عوامل تقويت كننده.

عوامل زمينه ساز: شامل آگاهي‌ها، نگرش‌ها، باورها، ارزش‌ها، و برداشت‌هايي است كه مي‌توانند انگيزه فرد را براي تغيير تقويت كنند.

عوامل تواناساز: به مهارت‌ها، تسهيلات، منابع يا موقعيت‌هايي گفته مي‌شود كه سبب تسهيل يا ايجاد مانع در راه تغييرات رفتاري و محيطي مدّ نظر مي‌شوند. اين عوامل بيشتر به وسيله نيروهاي دروني جامعه يا نظام‌ها ايجاد مي‌شوند.

عوامل تقويت كننده: به تشويق‌ها و پسخورندهايي كه فراگير، پس از اختيار رفتار جديد، از سوي ديگران

مشاهده مي‌كند گفته مي‌شود. اين عوامل ممكن است سبب دلسردي يا دلگرمي فرد براي ادامه رفتار شود. بنابراين مرحله چهارم شامل جداسازي و گروه بندي عواملي است كه بر عوامل رفتاري و محيطي تاثير مستقيم دارند.

 

5 ) ارزيابي اداري و بررسي خط مشي‌ها 

شامل ارزيابي امكانات و توانايي‌هاي اداري و سازماني و منابع به منظور تدوين و اجراي يك برنامه است. در اين مرحله، محدوديت‌هاي منابع، خط مشي‌ها، امكانات و زمان بررسي مي‌شود.

 

6 ) اجرا 

در اين مرحله، اهداف برنامه به اقدامات عملي تبديل و برنامه به مورد اجرا گذاشته مي‌شود. با آن كه ارزشيابي در آخرين مرحله عنوان شده است، بايد به خاطر داشت فرايندي است مستمر كه از ابتداي مرحله اجرا آغاز مي‌شود. به طور كلي، بايد سه نوع ارزشيابي از برنامه صورت بگيرد : ارزشيابي فرايند، تاثير و نتيجه.

 

7 ) ارزشيابي فرايند 

شامل ارزشيابي سياست‌ها، منابع، كاركنان، كيفيت خدمات و فعاليت‌هاي اجرايي است

 

8 ) ارزشيابي تاثير 

شامل ارزشيابي تاثيرهاي برنامه بر اهداف مياني، مانند تغيير عوامل زمينه ساز، تقويت كننده، تواناساز و عوامل رفتاري و محيطي است

 

9 ) ارزشيابي نتيجه 

شامل ارزشيابي تاثيرهاي نهايي و بلندمدت برنامه و مقايسه آن با اهداف غايي، مانند تغيير در كيفيت زندگي، شاخص‌هاي بهداشتي واجتماعي است (Green, Kreuter, 1999).

الگوي جامع آموزش بهداشت  (Comprehensive Health Education Model=CHEM) 

اين الگو شامل شش مرحله است  (Sullivan, 1973) كه عبارتند از:

1 ) مشاركت دادن مردم 

در اين مرحله، بايد گروه هدف و افراد مسئول اجراي برنامه تعيين شود، نقش كساني كه دخيل هستند مشخص گردد و ارتباطات لازم ميان افراد به وجود آيد.

 

2 ) تعيين اهداف 

در اين مرحله، بايد اهداف غايي مربوط به وضعيت سلامت، اقدامات فردي، عملكردهاي آموزش بهداشت و منابع آموزش بهداشت مشخص شود.

 

3 ) تعريف مشكلات 

اين مرحله شامل ارزيابي نيازها، تعيين فاصله ميان وضع موجود و آنچه بايد باشد و تعيين مشكلي كه بايد به وسيله برنامه حل شود است.

 

4 ) طراحي برنامه 

اين مرحله شامل تعيين مناسب ترين رويكرد براي رسيدن به اهداف; تعيين اهداف ويژه عملياتي; نوشتن جدول زمان بندي، فعاليت‌ها، و منابع; پيش آزمون برنامه و تدوين مراحل ارزشيابي; كسب اجازه براي اجراي برنامه; و گرفتن تعهد براي تامين منابع است.

5 ) فعاليت‌هاي اجرايي 

شامل كسب منابع لازم براي اجراي برنامه، تدوين سياست‌ها و مقررات لازم براي مراحل اجرا، و اجراي برنامه است.

 

6 ) ارزشيابي نتايج 

شامل تعيين ارزش كلي برنامه به وسيله مقايسه نتايج بدست آمده با اهداف برنامه در چارچوب فعاليت‌هاي انجام گرفته و منابع استفاده شده است.

 

بررسي الگوهاي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت ذكر شده و چند برنامه مشهور ديگر، مانند سيستم ژنريك عرضه خدمات بهداشتي و تندرستي، الگوي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت (Ross. Mico, 1980) و الگوي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت و توسعه منابع  (Bates & Winder, 1984) نشان مي‌دهد كه همه آن‌هاحول شش مرحله اي كه در " الگوي عمومي برنامه‌ريزي" مطرح شده است، مي‌چرخند.

الگوي عمومي برنامه‌ريزيA Generalized Model for Program Planning) GMPP)

شامل شش مرحله استMcKenzie & Smeltzer, 1997) )

 

1 ) ارزيابي نيازهاي گروه هدف

2 ) شناسايي مشكلات

3 ) تدوين اهداف مناسب

4 ) طراحي برنامه

5 ) اجراي برنامه

6 ) ارزشيابي

نظريه ها و الگوهاي تغيير رفتار

متخصصان آموزش بهداشت، براي طراحي مداخلات آموزش بهداشت به منظوركمك به افراد گروه هدف جهت تغيير رفتار، مي‌توانند از نظريه ها و الگوهاي مناسب در اين زمينه استفاده كنند. همانند الگوهاي برنامه‌ريزي، هر يك از اين نظريه ها و الگوها، بسته به سطح تاثير مورد نظر، براي موقعيتي مناسب هستند. مك ليروي در الگوي بوم شناختي اجتماعي خود سطوح تاثير را به 5 مورد تقسيم كرده است (McLeroy.et al.,1988)  :

 

1 ) عوامل درون فردي

2 ) عوامل ميان فردي

3 ) عوامل سازماني

4 ) عوامل اجتماعي

5 ) سياست‌ها و خط مشي‌ها

 

بر اساس الگوي مك ليروي، رفتارهاي بهداشتي بخشي از سامانه اجتماعي بزرگ تر رفتارها و تاثيرهاي اجتماعي را تشكيل مي‌دهند; مانند رودخانه، جنگل يا كوير كه بخشي از سامانه بوم‌شناختي بزرگتر (يا اكوسيستم) است. بنابراين، تغيير رفتار، نيازمند ايجاد تغيير در كل سامانه براي حمايت از رفتارهاي بهداشتي است.

شكل 3 ـ الگوي بوم شناختي اجتماعي را به صورت تصويري نشان داده است Eng, 1997) ) براي فهم بهتر چگونگي كاربرد اين رويكرد در فعاليت‌هاي ارتقاي سلامت، اجازه دهيد فرض كنيم متخصص آموزش بهداشت در نظر دارد، با استفاده از اين چارچوب، به گروهي براي ترك سيگار كمك كند. متخصص آموزش بهداشت مي‌تواند به كمك برنامه ترك سيگار، اطلاعات و مهارت‌هاي لازم براي ترك را در اختيار شركت كنندگان قرار دهد.

اين تدبيري فردي است كه در دايره مركزي شكل نشان داده شده است. او مي‌تواند از اين رويكرد فردي فراتر رود و شبكه اجتماعي (خانواده، دوستان) فرد را در نظر بگيرد. براي مثال، مي‌توان به اعضاي خانواده فرد سيگاري آموزش داد كه چگونه از تغيير رفتار فرد حمايت كنند; اين كاري است در سطح ميان فردي سپس مي‌توان نهادهايي را كه فرد به آنها تعلق دارد بررسي و آن‌ها را به حمايت از رفتار جديد فرد تشويق كرد. اينها شامل كانون‌ها، مراكز فرهنگي اجتماعي، انجمن‌ها، يا محل كار فرد مي‌شود. يك تدبير در اين سطح ممكن است شامل تشويق اداره براي ايجاد محيطي خالي از دود سيگار و وضع مقررات لازم در اين زمينه باشد. پس از اين مرحله، اجتماعي كه فرد در آن زندگي مي‌كند بررسي مي‌شود. نگرش غالب در مورد سيگار كشيدن چيست و براي حمايت از سيگار نكشيدن، چگونه مي‌توان اين نگرش‌ها را تعديل كرد؟ آيا فرهنگ حاكم بر اجتماع فرد از محيط‌هاي بدون سيگار حمايت مي‌كند؟ سرانجام آن كه در مرحله آخر متخصص آموزش بهداشت بايد كل جامعه را نيز در نظر بگيرد. آيا قوانيني كه سيگار كشيدن را در اماكن عمومي محدود مي‌كند وجود دارد، آيا مردم از اين قوانين حمايت مي‌كنند، آيا چنين قوانيني قابل اجرا هستند؟

انگ معتقد بود، افزون بر سطوحي كه به آنها اشاره شد، براي استفاده موفق از چارچوب بوم شناختي اجتماعي، نظريه بايد در محيط‌هاي متعدد به كار گرفته شود، و براي تعيين ميزان تاثير آن، بايد تحقيق انجام داد.

مهم‌ترين نظريه ها و الگوهاي تغيير رفتار

1 ) الگوي باورهاي بهداشتي

2 ) الگوي مراحل تغيير

3 ) نظريه يادگيري اجتماعي

4 ) نظريه اشاعة نوآوري

5 ) نظريه رفتار برنامه‌ريزي شده

شكل 3 ـ چارچوب بوم شناختي اجتماعي                             

الگوي باورهاي بهداشتي

در اوايل دهه 1950 ، گروهي روان شناس اجتماعي از اداره خدمات بهداشت عمومي ايالات متحده در تلاش براي فهم چرايي كوتاهي مردم در استفاده از خدمات بهداشتي پيشگيرانه موجود، يا انجام دادن آزمايش‌هاي تشخيصـي بـراي تشخيـص بـه هنـگام بيماري‌هـاي بي نشانـه، الگوي باورهـاي بهداشتـي را تدويـن كردنـد (Rosenstock,1966) بر اساس اين الگو، احتمال در پيش گرفتن رفتار بهداشتي بستگي مستقيم به دو ارزيابي دارد : اوّل، برداشت فرد از ميزان خطري كه او را تهديد مي‌كند; و دوّم، ارزيابي فرد از منافع و موانع عمل بهداشتي. همان گونه كه در شكل 4 مشاهده مي‌كنيد، عوامل متعددي بر درك فرد از ميزان خطري كه او را تهديد مي‌كند تاثير مي‌گذارند، اين عوامل عبارتند از:

شكل 4 ـ الگوي باورهاي بهداشتي

1 ـ  برداشت فرد از ميزان آسيب پذيري‌اش در برابر بيماري 

افراد احتمال ابتلا به مشكلي بهداشتي را در نظر مي‌گيرند. آنان هر چه خود را بيشتر مستعد ابتلا ببينند، احتمال دست به اقدام زدنشان بيشتر خواهد بود. به عنوان مثال، فرد سيگاري هرچه خود را بيشتر مستعد ابتلا به بيماري سرطان ريه احساس كند، احتمال ترك سيگار در او بيشتر خواهد بود.

2 ـ برداشت فرد از ميزان شدت بيماري 

احساسات افراد در مورد تاثيرهاي بيماري متفاوت است. اين برداشت‌ها شامل ارزشيابي پيامدهاي جسماني (مانند درد، ناتواني، مرگ) ، و پيامدهاي اجتماعي (مانند تاثير بر زندگي خانوادگي، روابط اجتماعي، و وضعيت شغلي) مي‌شود. اين پيامدها هرچه در نظر فرد جدّي تر باشد، احتمال انجام دادن اقدامات بهداشتي نيز بيشتر مي‌شود.

افزون بر اين، احتمال در پيش گرفتن رفتار مناسب بهداشتي تحت تاثير رشته اي عوامل واسطه اي قرار دارد; عواملي مانند ويژگي‌هاي جمعيت شناختي (سن، جنس، نژاد) ، عوامل رواني اجتماعي (خصوصيات فردي، طبقه اجتماعي، همسانان) ، و عوامل ساختاري (اطلاعات در مورد بيماري) .

محرّك‌ها عواملي هستند كه امكان دارد موجب تحريك اقدام بهداشتي شوند. اين عوامل ممكن است دروني باشند (مانند نشانه هاي بيماري) ، يا بيروني باشد (مانند تبليغات رسانه هاي گروهي، توصيه پزشك، بيماري يا مرگ نزديكان بر اثر مشكل بهداشتي).

3 ـ احتمال اقدام

آخرين مرحله از الگوي باورهاي بهداشتي احتمال مبادرت ورزيدن به اقدام بهداشتي است. براي اين كار، فرد بايد باور كند كه اقدام او براي پيشگيري، تشخيص و درمان به موقع يا كاهش شدت بيماري موثر واقع خواهد شد. طبيعي است كه فرد، موانع اقدام بهداشتي را نيز در نظر خواهد گرفت. اين موانع ممكن است دروني باشند، مانند درد يا اضطراب; يا بيروني مانند هزينه، غيبت از كار، يا سهولت دستيابي.

الگوي مراحل تغيير

بر اساس اين الگو (Prochaska, et al., 1979) ، تغيير رفتار ارادي شامل پنج مرحله است:

1 ) پيش قصد : در اين مرحله، تغيير رفتار هنوز مورد توجه فرد قرار نگرفته است، و امكان دارد او در مورد تغيير حتي فكر هم نكرده باشد.

2 ) قصد : در اين مرحله، فرد به وجود مشكل پي برده و تغيير رفتار را در نظر گرفته است; اما هنوز آماده دادن تعهد براي اقدام نيست.

3 ) تدارك : در اين مرحله، فرد آماده ايجاد تغيير در رفتار خود و برنامه‌ريزي براي رسيدن به يك هدف رفتاري، مانند ترك سيگار است.

4) عمل : در اين مرحله، فرد، به طور آشكار، رفتار مورد نظر را در پيش مي‌گيرد.

5) حفظ : يا تثبيت، در اين مرحله، فرد براي حفظ تغييرات و مقاومت در برابر وسوسه هاي بازگشت مي‌كوشد.

بنابراين، برنامه هاي بهداشتي بايد بر اين اساس كه گروه هدف درچه مرحله اي قرار دارد، طراحي شوند. وظيفه متخصصان آموزش بهداشت آن است كه گروه هدف يا فرد را از مرحله اي به مرحله بعد هدايت كنند. در بسياري از موارد، مرحله تغيير ممكن است مشخص نباشد. يكي از راه هاي تعيين مرحله تغيير، انجام دادن بحث گروهي با گروه هدف است.

نظريه يادگيري اجتماعي

بر اساس اين نظريه، مهمترين نوع يادگيري افراد، فراگيري مشاهده اي است. بندورا (Bandura, 1977) معتقد بود كه انسان‌ها از راه مشاهده رفتار ديگران و پيامدهاي آن ياد مي‌گيرند و در اين نوع فراگيري به تجربه مستقيم نيازي نيست. براي مثال، تحقيقات نشان داده است در نوجواناني كه پدر و مادر يا دوستانشان مواد مخدر يا مشروبات الكلي مصرف مي‌كنند احتمال مصرف بيشتر است.

نظريه اشاعه نوآوري

         شرحي است بر چگونگي اشاعه و پذيرش نوآوري‌ها در يك جمعيت. بر اساس اين نظريه (Rogers, 1983) ، اشاعه نوآوري‌ها ممكن است به صورت عمودي از بالا به پايين اشاعه يابد، مانند متخصصان، مسئولان، صاحبنظران، پدر و مادر، يا افراد با نفوذ ديگر; و يا به صورت افقي به وسيله همسانان انجام شود. در فعاليت‌هاي ارتقاي سلامت، نوآوري‌ها ممكن است به صورت نظر، فنآوري، رفتار يا برنامه اي جديد باشد. راجرز، پذيرندگان نوآوري‌ها را به چهارگروه طبقه بندي كرده است : پيشگامان، زودپذيرندگان، اكثريت مقدم يا موخر، و واماندگان.

پيشگامان، نخستين كساني هستند كه يك نوآوري‌اي را مي‌پذيرند. آنان معمولا افرادي هستند كه احساس امنيت ميكنند، مستقل، جسور و با جرئتند، و ايجاد تغيير برايشان راحت تر است. آنان مي‌توانند الگويي براي ديگران باشند. زودپذيرندگان كساني هستند كه به نوآوري علاقه دارند. اين عده معمولا شامل كساني هستند كه در نظام اجتماعي مورد اطمينان بوده و از رهبران فكري به شمار مي‌آيند. از ويژگي‌هاي هر دو گروه تمايل به تصميم گيري بر اساس تفكر و انتظارات معقول است. اكثريت اوّليه گروهي هستند كه امكان دارد علاقه مند به نوآوري، اما نيازمند انگيزه هايي بيروني براي پذيرش باشند. اكثريت موخر شامل افرادي است كه معمولا ديرباورند و تا زماني كه اكثريت مردم جامعه شان نوآوري را نپذيرند، خود را درگير آن نمي‌كنند. واماندگان معمولا يا جزو آخرين پذيرندگان نوآوري هستند و يا هيچ گاه آن را نمي‌پذيرند.

متخصصان آموزش بهداشت مي‌توانند از نظريه اشاعه نوآوري براي تعيين اهداف و جدول زمان بندي واقع بينانه استفاده كنند. آنان جهت تسريع فرايند اشاعه، مي‌توانند در آغاز كار نوآوري‌هاي بهداشتي را براي پيشگامان و زودپذيرندگان مطرح كنند.

نظريه رفتار برنامه‌ريزي شده

بر اساس نظريه رفتار برنامه‌ريزي شده (Fishbein & Ajzen, 1975) ، قصد انجام دادن يك رفتار، تابعي است از :

1 ) نگرش فرد نسبت به يك رفتار

2 ) نظر افرادي كه برايشان اهميت قايل است در باره آن رفتار

3 ) برداشت فرد از سختي يا آساني به انجام رساندن آن رفتار.

براي مثال، بر اساس اين نظريه، امكان ترك سيگار در فردي كه ويژگي‌هاي زيررا داشته باشد بيشتر است:

1 ) نگرش مثبت در مورد ترك سيگار داشته باشد (نگرش نسبت به رفتار)

2 ) تصور كند ديگراني كه برايشان ارزش قايل است ترك سيگار او را تاييد مي‌كنند (هنجارهاي انتزاعي); و

3 ) احساس كند ترك سيگار در اختيار اوست (احساس كارآيي فردي).

خلاصه و نتيجه گيري

تغيير علل عمده مرگ و مير از بيماري‌هاي عفوني به بيماري‌هاي مزمن، توجه متخصصان را به سرچشمه اين بيماري‌ها، يعني شيوه زندگي و رفتار انسان‌ها، معطوف ساخته است. عواملي مانند استعمال سيگار، الگوهاي تغذيه اي، فعاليت‌هاي جسمي، مصرف مشروبات الكلي و تصادم‌ها ازجمله مهم ترين عوامل موثر بر مرگ و مير هستند.

نخستين انقلاب بهداشت عمومي باعث شد تا اواسط دهه 1950 ، بسياري از بيماري‌هاي عفوني مهار شوند. دوّمين انقلاب، از سال 1974 و با هدف پيشگيري از بيماري‌ها و ارتقاي سلامت آغاز شد. انقلاب دوّم، پاسخي بود به مسائل حل نشده بهداشتي و هزينه هاي سرسام آور خدمات پزشكي و درماني با روشن شدن نقش بالقوه آموزش بهداشت در تامين سلامت مردم، دامنه فعاليت‌هاي آموزش بهداشت در كشورهاي پيشرفته به گونه اي چشمگير گسترده تر شد.

اگر كشورهاي پيشرفته، پس از صرف هزينه هاي بسيار در بخش خدمات و فنآوري پزشكي، به اين نتيجه رسيده‌اند كه الگوي پزشكي (Medical Model) پاسخگوي نيازهاي بهداشتي جامعه نيست و نمي‌تواند تامين كننده سلامت افراد جامعه باشد و فعاليت‌هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت از بيشترين ظرفيت براي تامين سلامت مردم برخوردار است، اين امر در كشورهايي كه از نظر منابع، كميت و كيفيت خدمات پزشكي قابل قياس با كشورهاي صنعتي نيستند، ضروري تر مي‌نمايد.

متاسفانه، در كشور ما برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت هنوز جايگاه واقعي خود را در سامانه خدمات بهداشتي / درماني پيدا نكرده است. هنوز عمده بودجه اين بخش صرف خدمات درماني و دارويي مي‌شود. افزون بر علل عمده مرگ و مير در ايران كه شامل بيماري‌هاي قلبي، تصادم‌ها و سرطان است، براي حل معضلات بزرگ اجتماعي، ازجمله سوء مصرف مواد مخدر، سوء تغذيه، بارداري‌هاي ناخواسته، خشونت، و بزهكاري نيز مي‌توان از برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت سود برد. در ايران سامانه خدمات بهداشتي اوّليه در مهار بيماري‌هاي عفوني و مرگ‌هاي ناشي از آن‌ها، بسيار موفق عمل كرده است. اما اكنون زمان آن رسيده است كه از ظرفيت‌هاي عظيم برنامه هاي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت براي مهار بيماري‌ها، علل عمده مرگ و مير و حل معضلات اجتماعي  نيز بهره ببريم.

منابع