عفونت‌هاي بيمارستاني و راه هاي كنترل آن‌ها

 

دكترحسين اصل‌سليماني، دكترمحبوبه حاجي‌عبدالباقي، دكترشيرين افهمي

 

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

 عفونت بيمارستاني، كميته كنترل عفونت، نظام مراقبت، ايزولاسيون، احتياط‌هاي استاندارد

بيان مسئله

در سال‌هاي اخير ساختمان‌هاي جديد و مجهز به نام بيمارستان ساخته شده اند كه انواع خدمات تشخيصي و درماني را به بيماران ارائه مي‌نمايند ولي گاهي اين اقدامات به طور اجتناب ناپذير به كسب عفونت‌هاي بيمارستاني توسط بيماران منجر مي‌گردد كه ممكن است حتي به فوت بيماران نيز بيانجامد.

تاريخچه عفونت بيمارستاني (1) به سال‌ها قبل بر مي‌گردد. درقرن هيجدهم و نوزدهم ميلادي، زنان فقير جهت زايمان به زايشگاه ها مراجعه مي‌نمودند ولي ميزان مرگ و مير در اين مراكز به حدي زياد بود كه در سال 1850 ميلادي، توماس لايت فوت (Thomas Lightfoot) در مجله پزشكي لندن نوشت : "بيمارستان‌ها دروازه هاي هدايت كننده زنان به سوي مرگ هستند".

در سال 1843، اوليور وندل هولمز (Oliver Wendell Holmes) مقاله اي در مورد قابليت سرايت تب بعد از زايمان منتشر كرد و به روش‌هايي كه به وسيله آن‌ها بتوان انتشار بيماري را به حداقل رسانيد اشاره نمود. با اين حال تغييرات چنداني در اين زمينه حاصل نگرديد تا اينكه سملوايز (Semmelweis) براساس مشاهدات خود در وين، فرضيه قابليت سرايت تب بعد از زايمان توسط پزشكان و ماما‌ها از طريق دست‌هاي آلوده به مواد نكروزه را مطرح ساخت و نشان داد كه با شستشوي دقيق دست‌ها با مواد كلردار (آب آهك) مي‌توان از اين عفونت و نيزمرگ مادران جلوگيري كرد. فلورانس نايتينگل (Florence Nightingale) و ويليام فار (William Farr) پس از آشنايي با يكديگر در سال 1856، طي 20 سال همكاري نشان دادند كه مرگ و مير فراوان نيروهاي ارتشي در بيمارستان ناشي از وجود بيماري‌هاي مسري و ازدحام بيماران است. مشاهدات آن‌ها به بهبود اقدامات بهداشتي و استاندارد كردن سيستم گزارش دهي مرگ و مير بيماران نظامي منجر گرديد.

فلورانس براي اولين بار نظام مراقبت عفونت بيمارستاني توسط پرستاران شاغل (گزارش موارد مرگ و ميربيماران توسط پرستاران) را وضع نمود. ويليام فار همچنين شيوع بيشتر مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي واگير را در بين پرستاران و سايركاركنان بيمارستان نشان داد.

 در سال 1860، دكتر جيمز سيمپسون، (Dr. James Simpson) مرگ و مير بدنبال آمپوتاسيون در بيمارستان‌هاي بزرگ را مطرح كرد و بر ايزولاسيون بيماران و تعداد بستري كمتر بيماران در هر اتاق بيمارستان و در نتيجه كاهش احتمال انتشار عفونت در بيمارستان تاكيد نمود. ليستر (Lister) در سال 1867 نتايج بررسي‌هاي خود را منتشر كرده و نشان داد كه با فرو بردن انگشتان دست در ماده ضد عفوني كننده و تميز كردن موضع عمل قبل از جراحي، مي‌توان از عفونت زخم جلوگيري نمود. جراحان آلماني، روش‌هاي ليستر را به سرعت پذيرفتند و تا سال 1910 ميلادي، وسايل جراحي، گان، ماسك و دستكش‌هاي استريل در بيمارستان‌هاي بزرگ دانشگاهي به صورت استاندارد مورد استفاده قرار گرفت.

بكارگيري روش ضدعفوني، عفونت‌هاي جراحي را تحت كنترل در آورد. ملني (Meleney)، جراح و باكتريولوژيست، در نيويورك بر ثبت موارد عفونت جراحي و برقراري نظام مراقبت عفونت‌هاي زخم به صورت فعال تاكيد ورزيد.

در سال 1929، دوكز (Dukes) متوجه شد كه بدنبال استفاده ازكاتتر متمكن ادراري، بروز عفونت دستگاه ادراري اجتناب ناپذير است. وي در مقاله اي به يك روش آسان و كمّي آزمايشگاهي جهت تشخيص عفونت ادراري اشاره كرد.

پس از سال 1935 و با كشف آنتي بيوتيك، فرضيه استفاده از آنتي بيوتيك پروفيلاكسي مطرح گرديد. در سال 1958 مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها  (CDC)، كنفرانسي را در مورد عفونت‌هاي استافيلوكوكي برگزار نمود. ويليامز (Williams) در سال 1960، كتابي در موردعفونت‌هــاي بيمارستاني منتشر نمــود. در نهايت مور  (Moore) و همكارانش بر نقش اساسي پرستار كنترل عفونت در زمينه فعاليت‌هاي كنترل عفونت در بيمارستان تاكيد كردند و وايز (Wise) وظايف پرستار اپيدميولوژيست و نظام مراقبت در آمريكا را در دهه هاي 1950 و 1960 توضيح داد. لذا آنچه امروز در زمينه كنترل عفونت شاهد هستيم، حاصل تلاش 150 ساله محققين متعددي است.

تعاريف  

عفونت بيمارستاني  

عفونت بيمارستاني (2) به عفونتي گفته مي‌شود كه پس از پذيرش بيمار در بيمارستان (48 يا 72 ساعت بعد) يا طي دوره اي مشخص (10 تا30 روز) پس از ترخيص بيمار (25 تا 50% عفونت‌هاي زخم جراحي، پس از ترخيص بيمار ظاهر مي‌گردند) رخ دهد و در زمان پذيرش بيمار وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبايد قرار داشته باشد. در صورتي كه بدنبال اعمال جراحي، در بدن بيماران جسم خارجي كار گذاشته شود (Implant)، عفونت بيمارستاني مي‌تواند تا يكسال پس از اينگونه اعمال، به وقوع بپيوندد (3). عفونت‌هاي بيمارستاني مي‌توانند علاوه بر بيماران، كاركنان و عيادت كنندگان را نيز مبتلا سازند.

 

هر يك از اعضاي بدن انسان مي‌تواند در بيمارستان، دچار عفونت گردد ولي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (42%)، عفونت دستگاه تنفسي تحتاني (در مطالعه ديگر به عدد 11% اشاره شده است) يــا پنوموني (15% تا 20%)، عفونت ناشي از زخم جراحي (24%)، و عفونت دستگاه گردش خون (10-5%)، از اهميت خاصي برخوردارند كه براساس تعاريف نظام مراقبت عفونت بيمارستاني مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها (CDC) در جدول شماره 1 شرح داده شده اند. طبق بررسي‌هاي انجام شده، عفونت ادراري، شايع‌ترين و پنوموني كشنده ترين عفونت‌هاي بيمارستاني محسوب مي‌شوند گرچه در بعضي از مراكز، عفونت بيمارستاني دستگاه گردش خون، علت اصلي مرگ بيماران مي‌باشد.

جدول 1 ـ تعاريف انواع عفونت‌هاي بيمارستاني براساس نظام مراقبت مراكز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها

عفونت محل عمل جراحي (Surgical Site Infection : SSI)

عفونت ناشي از عمل جراحي كه طي 30 روز پس از جراحي، يا طي يكسال پس از جراحي ايمپلنت (كارگذاري جسم خارجي) اتفاق بيفتد

عفونت سطحي ناشي از برش جراحي (Superficial Incisional SSI) بايد حداقل يكي از موارد ذيل را شامل شود :

·        خروج ترشح چركي از پوست بافت زير جلدي قسمت بالاي لايه فاسيا

·        جدا شدن ارگانيسم به روش غيرعفوني از مايع يا بافت حاصل از برش سطحي كه در ابتدا بسته شده بود

·        باز كردن برش سطحي به طور عمدي توسط جراح، مگر آنكه نتيجه كشت منفي باشد

·        تشخيص عفونت زخم توسط جراح يا پزشك مربوطه

 

عفونت عمقي ناشي از برش جراحي بايد حداقل يكي از موارد زير را شامل شود :

·        خروج ترشح چركي از برش عمقي مانند فاسيا و عضله

·        باز شدن خودبخود برش عمقي (زخم) يا باز شدن آن به طور عمدي توسط جراح در زماني كه بيمار تب و يا درد يا حساسيت موضعي دارد، مگراينكه نتيجه كشت منفي باشد

·        آبسه يا ساير شواهد عفونت برش عمقي كه حين معاينه مستقيم، جراحي مجدد، يا توسط بررسي آسيب شناسي بافتي يا راديولوژي رويت شود

·        تشخيص عفونت زخم توسط جراح يا پزشك مربوطه.

 

عفونت عمل جراحي عضو / فضا

عفونت عضو / فضا كه در زير محل برش جراحي قرار گرفته و حين جراحي، باز يا دستكاري شده است و حداقل يكي از موارد زير را دارا باشد :

·        خروج ترشح چركي از درني كه توسط جراحي و چاقو  (Stab Wound) در عضو / فضا كار گذاشته شده است.

·        جدا شدن ارگانيسم به روش غيرعفوني از كشت مايع يا بافت آن عضو / فضا

·        آبسه يا ساير شواهد عفونت عضو / فضا حين معاينه مستقيم، حين جراحي مجدد يا براساس بررسي آسيب شناسي بافتي يا راديولوژي

·        تشخيص عفونت توسط جراح يا پزشك مربوطه

عفونت دستگاه گردش خون (Bloodstream infection : BSI)

عفونت گردش خون تاييد شده توسط آزمايشگاه كه در زمان پذيرش بيمار در بيمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگي آن نيز قرار نداشته و حين يا بعد از اقامت در بيمارستان رخ داده است، و يكي از مواردزير را دارا مي‌باشد :

 

·        جدا شدن پاتوژن‌هاي شناخته شده از كشت خون و عدم ارتباط پاتوژن با عفونت در كانون ديگر، يا جداشدن پاتوژن مرتبط با وسيله داخل عروقي (عفونت اوّليه گردش خون) يا مرتبط با عفونت بيمارستاني دركانون ديگر (عفونت ثانويه گردش خون).

 

·        تب، لرز يا افت فشار خون و جدا شدن ارگانيسمي كه به طور شايع پوست را آلوده مي‌كند از دو نمونه كشت خون، يا از يك نمونه كشت خون در بيماري كه وسيله داخل عروقي دارد به شرط آنكه پزشك درمان مناسب با آنتي بيوتيك را براي وي شروع كند يا مثبت شدن آزمون آنتي ژن نمونه خون.

عفونت دستگاه ادراري

 

عفونت ادراري علامت دار

عفونت در زمان پذيرش در بيمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگي نيز نبوده و يكي از موارد زير را دارا باشد :

·        تب، احساس فوريت در ادرار كردن (Urgency)، تكرر يا سوزش ادرار يا حساسيت ناحيه سوپراپوبيك و كشت ادرار مثبت با شمارش كلوني مساوي يا بيشتر از 100000 در هر ميلي ليتر ادرار و بدست آمدن حداكثر دو نوع ارگانيسم از نمونه ادرار.

 

·        وجود دو علامت از علايم فوق، همراه با پيوري، يا آزمون نيترات يا لكوسيت استراز مثبت، يا رنگ آميزي مثبت گرم، يا انجام دو نمونه كشت ادرار و جدا شدن ارگانيسم در هردو نمونه با شمارش كلوني معادل يا بيشتر از 100 هزار در هر ميلي ليتر ادرار، يا يك كشت ادرار باكلوني معادل يا كمتر از 100000 در هر ميلي ليتر ادرار در مواقعي كه پزشك معالج درمان مناسب آنتي بيوتيك را براي بيمار آغاز كند، يا تشخيص يا درمان مناسب عفونت توسط پزشك.

 

باكتريوري بدون علامت

وجود يكي از موارد ذيل :

 

·        كشت ادرار با شمارش معادل يا بيشتر از 100000 كلوني در هر ميلي ليتر ادرار و حداكثر دو نوع ارگانيسم از نمونه ادرار بيماري كه كاتتر متمكن ادراري داشته ولي فاقد علامت باليني است، جدا شود.

·        وجود دو كشت ادرار با شمارش كلوني معادل يا بيشتر از 100000 در هر ميلي ليتر ادرار و جداشدن همان ارگانيسم در بيماري كه طي 7 روز گذشته كاتتر متمكن ادراري نداشته و فاقد علامت باليني است.

پنوموني

عفونت در زمان پذيرش بيمار در بيمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبوده است، و يكي از موارد ذيل را شامل مي‌شود :

·        وجود رال يا ماتيته حين دق كردن قفسه سينه و پيدايش خلط چركي جديد، يا جدا شدن پاتوژن از كشت خون، نمونه ترانس تراكئال، نمونه بيوپسي يا شستشوي برونش.

·        پيدايش ارتشاح ريوي، تراكم، حفره يا مايع پلور جديد در عكس سينه و وجود يكي از شاخص‌هاي اشاره شده در فوق، يا آزمون تشخيصي مستقيم مثبت يا سرولوژي مثبت از لحاظ وجود پاتوژن تنفسي يا تشخيص پنوموني براساس شواهد آسيب شناسي بافتي.

اهميت عفونت بيمارستاني

عفونت‌هاي بيمارستاني از چند جنبه حائز اهميت مي‌باشند :

·        مرگ و مير و ناخوشي بيماران

·        افزايش طول مدت بستري بيماران در بيمارستان

·        افزايش هزينه هاي ناشي از طولاني شدن اقامت بيماران، اقدامات تشخيصي و درماني

بررسي‌ها از سال 1970 تا 1975 ميلادي نشان داده اند كه در آمريكا به ازاي هر 100 مورد پذيرش بيمارستاني، 7/5 مورد عفونت بيمارستاني رخ مي‌دهد و لذا ساليانه حداقل 1/2 ميليون عفونت بيمارستاني در آن كشور اتفاق مي‌افتد و به نظر مي‌رسد در تمام نقاط دنيا موارد عفونت بيمارستاني حداقل به همين اندازه با اهميت باشد.

گفته مي‌شود كه شيوع عفونت بيمارستاني در آمريكا و اروپا، 5 تا 10% بوده و اين رقم در بعضي از بخش‌ها مانند بخش مراقبت‌هاي ويژه يا ICU به 50% نيز مي‌رسد. مطالعات در آمريكا (طبق آمار سال 1999، ميزان مرگ و مير بالغ بر 000/90 مورد در سال بوده است) 0 نشان داده اند كه عفونت بيمارستاني ساليانه به طور مستقيم به مرگ 000/19 نفر و به طور غيرمستقيم به مرگ 000/58 انسان منجر مي‌گردد. مرگ و مير به دنبال ابتلا به عفونت گردش خون، 25 تا 50% و به دنبال پنوموني 7 تا 27% است. در آمريكا عفونت بيمارستاني همچنين باعث اتلاف هزينه اي معادل 5/4 بيليون دلار در سال شده و طول مدت بستري بيمار در بيمارستان 4 روز افزايش مي‌يابد (جدول شماره 2).

 

در ايران، آمار دقيقي در مورد شيوع عفونت بيمارستاني و عوارض جاني و مالي حاصله در دست نيست ولي به چند مطالعه انجام شده، اشاره مي‌گردد.

براساس مطالعاتي كه در خصوص ميزان شيوع و بروز عفونت بيمارستاني در ايران بدست آمده است مي‌توان چنين نتيجه گيري نمود كه ميزان بروز اين عفونت‌ها در حد بالايي قرار دارد (4). در مطالعه اي كه در قزوين در سال 1378 صورت گرفت، ميزان عفونت بيمارستاني در بيمارستان‌هاي آموزشي 81/6% گزارش گرديد.

مطالعه ديگري در شيراز در سال 1377، بروز اين عفونت‌ها را 56/3% برآورد نمود. همچنين در سال 1378 در شيراز، براساس عوامل خطر بيماران، ميزان بروز عفونت‌هاي بيمارستاني در يك بيمارستان شرح داده شد. در اين مطالعه، ميزان بروز عفونت زخم جراحي از 5/1 تا 40، پنوموني از 3/6 تا 40، عفونت ادراري از صفر تا 9/6 و عفونت دستگاه گردش خون از صفر تا 2% گزارش گرديد.

جدول 2 ـ  ميزان مرگ و مير، اتلاف هزينه، و افزايش طول مدت بستري بيماران در بيمارستان بدنبال اكتساب عفونت بيمارستاني در كشورآمريكا (سال 1992)

 

[1] محدوده افزايش تعداد روزهاي بستري به ازاي عفونت ادراري 1 تا 4 روز، براي پنوموني 7 تا 30 روز، براي باكتريمي 7 تا 21 روز و جهت عفونت زخم جراحي 7 تا 8 روز مي‌باشد

 راه هاي انتقال ميكروارگانيسم‌ها در بيمارستان

در بيمارستان ميكروارگانيسم‌ها مي‌توانند به طرق مختلف منتقل گردند (5) و گاهي يك ميكروب مي‌تواند از چند طريق منتقل شود. راه هاي انتقال ميكروارگانيسم‌ها در بيمارستان عبارتند از :

 

1) انتقال از طريق تماس(Contact)  : تماس، شايع‌ترين و مهمترين راه انتقال عفونت‌هاي بيمارستاني به شمار مي‌آيد و به سه زير گروه تقسيم مي‌شود :

·        تماس مستقيم سطوح بدن و انتقال فيزيكي ميكروارگانيسم‌ها بين ميزبان حساس و فرد دچار عفونت يا كلونيزه شده با ميكروب

·        تماس غيرمستقيم ميزبان حساس باشيء واسطه آلوده (وسايل، سوزن، پانسمان، دستكش آلوده)

·        قطره (Droplet) توليد شده توسط فرد حين عطسه، سرفه و صحبت كردن، حين ساكشن كردن يا برونكوسكوپي و مواجهه با ملتحمه، مخاط بيني يادهان

 

2) انتقال از طريق هوا (Airborne)

3) انتقال از طريق وسيله مشترك آلوده مانند غذا، آب، داروها و تجهيزات و وسايل آلوده

4) انتقال از طريق ناقلين مانند پشه، مگس و موش كه اهميت چنداني در انتقال عفونت‌هاي بيمارستاني ندارد.

پاتوژن‌هاي منتقله در بيمارستان براساس راه انتقال

·        تماس با بيماران يا وسايل : استافيلوكوك، باكتري‌هاي خانواده انتروباكترياسه، عفونت‌هاي ويروسي مانند روتاويروس، و قارچ كانديدا.

ـ  قطره : آدنوويروس، ويروس آنفلوانزا.

ـ  سوزن : هپاتيت HIV , B 

·        هوا : باسيل سل

·        وسيله مشترك :

ـ  مايعات وريدي، مواد گندزدا، آب : آسينتوباكتر، سراشيا.

ـ  اندوسكوپ : پسودومونا، آسينتوباكتر.

ـ  غذا : سالمونلا، پسودومونا

عوامل مستعد كننده بيماران به عفونت‌هاي بيمارستاني عبارتند از  

 

·        سن بيمار (نوزادان، افراد مسن)

·        بيماري زمينه اي مانند نارسايي عضو (سيروز كبدي، ديابت مليتوس، بيماري مزمن انسدادي ريه، نارسايي كليه)، سرطان، نوتروپني

·        نقص ايمني مادرزادي يا اكتسابي (ايدز، درمان با دارو‌هاي سركوب كننده دستگاه ايمني، سوء تغذيه).

·        آسيب پذيري در مقابل عفونت‌هاي ويروسي

·        اختلال در سد دفاعي جلدي مخاطي بدنبال تروما، سوختگي، جراحي، اندوسكوپي، كاتترهاي متمكن، بيماري‌هاي پوستي و مخاطي

·        بيهوشي، ايجاد خواب آلودگي (Sedation) كه به سركوب سرفه يا كاهش تهويه ريوي منجر مي‌گردد.

·        استفاده از داروهاي آنتي بيوتيك، آنتي اسيد (تغيير فلور مقيم بدن و كاهش مقاومت در مقابل جايگزيني فلور بيمارستاني، انتخاب باكتري‌ها و قارچ‌هاي جهش يافته و مقاوم به آنتي بيوتيك‌ها و انواع بالقوه مقاوم).

·        كلونيزه شدن فلور و در نتيجه بروز حالت ناقلي باكتري‌ها و قارچ‌هاي فرصت طلب.

·        عفونت‌هاي نهفته و خاموش و فعاليت مجدد آن‌ها بدنبال سركوب دستگاه ايمني.

نمودار 1 ـ توزيع درصدي عفونت‌هاي بيمارستاني براساس عامل بيماري زا دركانون‌هاي اصلي عفونت سال 1990 تا 1994 م NNISS 

 

 

ميكروارگانيسم‌هاي مسبب عفونت‌هاي بيمارستاني

ميكروارگانيسم‌هاي متفاوتي مي‌توانند باعث بروز عفونت بيمارستاني به صورت اندميك و اپيدميك گردند كه تابع شرايطي مانند بيماري زمينه اي، استفاده از وسايل تهاجمي و مصرف قبلي آنتي بيوتيك است.

يكي از بهترين منابع كسب اطلاعات در مورد الگوي ميكروبي عفونت‌هاي بيمارستاني، سيستم ملي نظام مراقبت عفونت بيمارستاني (NNISS system) مي‌باشد. در بررسي كه از سال 1990 تا 1994 ميلادي توسط اين مجموعه صورت گرفته، مشخص گرديد كه در 87% موارد باكتري‌هاي هوازي، در 3% موارد باكتري‌هاي بي‌هوازي، در 9% موارد قارچ‌ها ودر 1% موارد ساير انواع ويروس‌ها و انگل‌ها در ايجاد عفونت‌هاي بيمارستاني دخيل بوده اند. به طور كلي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني، اشريشياكولي (E. Coli) شايع‌ترين عامل بيماري زا بوده وپس از آن استافيلوكوك آرئوس در مرتبه دوم قرار داشته است.

در نمودار 1، شايع‌ترين ميكروب‌هاي بيماريزا براساس نوع عفونت بيمارستاني نشان داده شده اند. همانگونه كه در اين نمودار مشخص گرديده است، E. Coli شايعترين عامل عفونت دستگاه ادراري، استافيلوكوك آرئوس شايع‌ترين عامل عفونت زخم جراحي، پسودومونا آئروژينوزا و استافيلوكوك آرئوس شايع‌ترين باكتري‌هاي عفونت‌هاي دستگاه تنفسي تحتاني و كوكسي‌هاي گرم مثبت شايع‌ترين ميكروارگانيسم‌ها در ايجادباكتريمي اوليه بوده اند.

نمودار 2 ـ عوامل بيماريزاي مسبب همه گيري در بيمارستان مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها دهه 1980

 

در همه گيري‌ها نيز باكتري‌ها شايع‌ترين ميكروارگانيسم‌هاي مسبب عفونت‌هاي بيمارستاني بوده اند. در بررسي كه در مورد وقوع همه گيري‌هاي بيمارستاني در دهه 1980 تا 1990 ميلادي صورت گرفته، در 62% موارد باكتري‌ها عامل همه گيري شناخته شده اند (5). نمودار 2، عوامل بيماريزا در اين همه گيري‌ها را نشان مي‌دهد. همچنين مروري بر 555 مقاله موجود در مدلاين در خصوص همه گيري‌هاي عفونت‌هاي بيمارستاني از سال 1984 تا 1995 ميلادي نشان داده است كه در 71% موارد باكتري‌ها، در 21% موارد ويروس‌ها، در 5% موارد قارچ‌ها، و در 3% موارد انگل‌ها باعث همه گيري بيمارستاني بوده اند و در 2% موارد عامل عفونت، شناسايي نشده است. در بين باكتري‌ها، تقريبا در نيمي از موارد باكتري‌هاي گرم منفي علت عفونت بوده اند و در بين آن‌ها، آسينتوباكتر، سراشيا، پسودومونا، و سالمونلا شايع‌تر بوده اند در بين باكتري‌هاي گرم مثبت، شايع‌ترين ارگانيسـم، استافيلوكوك آرئوس (60% ) بوده است.

روش‌هاي كنترل عفونت بيمارستاني

هدف اصلي برنامه كنترل عفونت، كاهش خطر اكتساب عفونت بيمارستاني و در نتيجه محافظت از بيماران، كاركنان بيمارستان (و دانشجويان) و عيادت كنندگان است. به منظور رسيدن به اين هدف، تشكيلاتي در بيمارستان‌ها پديد آمده است كه به آن كميته كنترل عفونت بيمارستاني (Infection Control Committee) گويند. كميته كنترل عفونت در بيمارستان (6 و 7) مسئوليت برنامه ريزي و ارزيابي كليه امور مربوط به كنترل عفونت را بر عهده دارد. اعضاي اين كميته عبارتند از :

·        مدير يا رئيس بيمارستان

·        پزشك كنترل عفونت يا اپيدميولوژيست

·        پرستار كنترل عفونت

·        ميكروبيولوژيست باليني يا متخصص علوم آزمايشگاهي

·        مدير پرستاري

·        ساير اعضا مانند پزشك متخصص داخلي، جراح، نماينده واحد‌هاي بهداشتي، تغذيه، خدمات و . . . پزشك، پرستار و ميكرولوژيست بيمارستان تيم كنترل عفونت بيمارستاني را تشكيل مي‌دهند و مهمترين و فعال ترين اعضاي كميته به شمار مي‌آيند.

 

كميته كنترل عفونت 3 تا 12 بار در سال تشكيل جلسه مي‌دهد و وظايف آن عبارتند از :

·        برقراري نظام مراقبت عفونت بيمارستاني (Surveillance)

·        تدوين برنامه هاي آموزشي در جهت كنترل عفونت

·        حفظ سلامت كاركنان

·        برنامه ريزي و تعيين خط مشي در رابطه با كنترل عفونت مانند استفاده از آنتي بيوتيك‌ها و مواد جديد گندزدا و دفع زباله

·        ارزيابي و نظارت بر اجراي مقررات وضع شده توسط كميته.

آموزش

يكي از وظايف اصلي كميته كنترل عفونت بيمارستاني، تدوين برنامه هاي آموزشي است و در اين ميان پرستار كنترل عفونت نقش اساسي در جهت اجراي برنامه هاي آموزشي دارد. آموزش كاركنان بيمارستان در رابطه با كنترل بيماري‌هاي مُسري، سِتَروَن سازي،  (Sterilization) گندزدايي (Disinfection)، استفاده صحيح از وسايل و تجهيزات، رعايت مسائل بهداشتي و شستن دست‌ها، و محافظت در برابر بيماري‌هاي منتقله از راه خون مانند هپاتيت ويروسي و ايدز و . . . مي‌باشد.

نظام مراقبت عفونت  بيمارستاني (Surveillance)

نظام مراقبت عبارت است از جمع آوري، تجزيه، تحليل و تفسير اطلاعات و داده هاي بهداشتي به صورت سيستماتيك و فعال (جاري) طي فرآيند پايش (Monitoring) و توصيف يك واقعه بهداشتي. اطلاعات بدست آمده جهت طراحي، بكارگيري و ارزيابي مداخلات و برنامه هاي مربوط به بهداشت عمومي و كنترل عفونت بيمارستاني مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اين اطلاعات، نياز‌هاي مربوط به فعاليت‌ها در زمينه بهداشت عمومي وكنترل عفونت بيمارستاني را تعيين نموده و كارآيي و اثر بخشي برنامه ها را مشخص مي‌كند (8).

با برقراري نظام مراقبت بيمارستاني مي‌توان از بروز حدود يك سوم موارد عفونت بيمارستاني جلوگيري نمود، به عنوان مثال با برقراري نظام مراقبت از عفونت زخم جراحي، مي‌توان موارد اين نوع عفونت را 50% كاهش داد. بديهي است با كاهش موارد عفونت، از اتلاف منابع مالي نيز جلوگيري خواهد شد. سيستم مراقبت عفونت بيمارستاني مي‌تواند تمام بيمارستان يا بخش‌هاي خاصي را پوشش دهد يا اينكه به صورت دوره اي به مراقبت اقدام نمايد. همچنين مراقبت مي‌تواند براساس اولويّت‌ها در زمينه كنترل عفونت و انواع عفونت‌هاي بيمارستاني صورت گيرد. برقراري نظام مراقبت پس از ترخيص بيمار از اهميت خاصي برخوردار بوده و به حساسيت سيستم مراقبت مي‌افزايد.

اهداف نظام مراقبت عفونت بيمارستاني

 

·        شناسايي بيماران و اقدامات تهاجمي پرخطر (عوامل خطر) و تعيين اولويت‌هاي كنترل عفونت

·        تعريف ميزان اندميك عفونت و افزايش موارد عفونت در حد بالاتر از اندميك

·        پايش روند بروز عفونت و الگوهاي آن در طول زمان

·        كشف همه گيري‌هاي عفونت‌هاي بيمارستاني

·        ارزيابي ميزان كارايي مداخلات انجام شده در زمينه پيشگيري و كنترل عفونت

·        ارزيابي برنامه هاي تضمين كيفيت

·        آموزش و ايجاد انگيزه در كاركنان پزشكي و مديريت

منابعي كه امكان جمع آوري اطلاعات براي برقراري نظام مراقبت را در اختيار مي‌گذارند شامل موارد ذيل مي‌باشند :

·        كاردكس بيماران (آنتي بيوتيك، تعويض پانسمان، مايع درماني وريدي، تغذيه از طريق كاتتر وريدي مركزي، سوند ادراري، پذيرش مجدد در بيمارستان).

·        گزارش آزمايش‌هاي ميكروبيولوژي

·        چارت تب بيماران

·        گزارش پرستاري

·        ارتباط با پرستاران مسئول بخش‌ها

مراقبت از كاركنان پزشكي

         كاركنان حرفه هاي پزشكي، در معرض خطر مواجهه با بيماري‌هــاي قابل سرايـت در بيمارستان مي‌باشنـد (9، 10). بديهي است بدنبال ابتلا به بيماري، خطر انتقال عفونت از كاركنان به بيماران، ساير كاركنان و اعضاء خانواده آن‌ها وجود دارد. يكي از وظايف كميته هاي كنترل عفونت، محافظت از كاركنان در مقابل عفونت‌هاي بيمارستاني و نيز در مقابل مواجهه شغلي بويژه با خون و مواد بالقوه آلوده مي‌باشد. بدين لحاظ واكسيناسيون كاركنان، رعايت احتياط‌هاي عمومي (استاندارد) و ساير قوانين مربوط به ايزولاسيون يا جداسازي بيماران و نيز شستن دست‌ها توسط كاركنان شاغل در بيمارستان، به كاهش موارد مواجهه و ابتلا به بيماري‌ها و در نتيجه كاهش عفونت‌هاي بيمارستاني و عواقب حاصله منجر مي‌گردد.

به منظور كاهش مواجهه كاركنان با عوامل خطرزاي موجود در محيط بيمارستان توصيه مي‌شود اقدامات ذيل صورت گيرد :

·        انجام معاينات پزشكي قبل از استخدام كاركنان

·        انجام معاينات پزشكي دوره اي كاركنان

·        ايمنسازي كاركنان برعليه بيماري‌هاي واگير

·        برقراري نظام مراقبت از كاركنان در صورت بروز آسيب و حوادث شغلي (مانند مواجهه با سوزن آلوده به HIV ( و مخاطرات محيط كار

·        تدوين برنامه هاي آموزشي به منظور پيشگيري از مواجهه با ميكروارگانيسم‌هاي بيماريزاي بيمارستاني

·        برنامه ريزي و تعيين خط مشي در موارد بروز همه گيري در بين كاركنان و استراحت در منزل بدنبال ابتلا يا مواجهه با عوامل بيماري زا.

 

ايمنسازي كاركنان شاغل در بيمارستان

يكي از مقرون به صرفه ترين روش‌هاي پيشگيري از ابتلا به بيماري‌هاي قابل سرايت، ايمنسازي افراد و بويژه كاركنان حرفه هاي پزشكي است. بر اين اساس توصيه مي‌شود كاركنان مشاغل پزشكي (شامل دانشجويان) بر عليه ويروس هپاتيت B ايمن گردند. ايمنسازي كاركنان با واكسن هپاتيت B بايد به صورت رايگان باشد. توصيه مي‌شود يك تا دو ماه پس از تزريق آخرين دوز واكسن هپاتيت B (پس از تزريق نوبت سوم)، آزمون HBsAb در گروه هاي پر خطر شغلي مانند پرستاران و پزشكان صورت گيرد تا از وضعيت ايمني آن‌ها بر عليه ويروس هپاتيت B  اطمينان حاصل شود.

در سال 1377، معاونت درمان و داروي دانشگاه علوم پزشكي تهران بر روي 100 واحد خصوصي دندانپزشكي در سطح جنوب شهر تهران مطالعه اي را انجام داد و طبق اين مطالعه، تنها 60% دندانپزشكان واكسن هپاتيت B را دريافت كرده و فقط 21% آنان پس از تزريق واكسن آزمون HBsAb  را انجام داده بودند (11).

ايزولاسيون يا جداسازي بيماران در بيمارستان

 

به منظور پيشگيري از انتقال ميكروارگانيسم‌ها از بيمار عفوني يا كلونيزه با ميكروارگانيسم به ساير بيماران، كاركنان و حتي عيادت كنندگان، اتخاذ خط مشي‌هاي عملي ضروري است (12، 13). در سال 1983 ميلادي، مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها (CDC) دو سيستم جداسازي را پياده كرده بود كه شامل جداسازي براساس گروه بيماري(Category Specific I) و نوع بيماري (Disease Specific I) مي‌شد. در سال 1985 نيز به منظور جلوگيري ازانتقال پاتوژن‌هاي منتقله از راه خون مانند هپاتيت B و ويروس نقص ايمني اكتسابي (HIV)، رعايت احتياط‌هاي عمومي يا همه جانبه (Universal precautions) را توصيه نمود. بدليل احتمال انتقال عوامل بيماري زا از راه هاي ديگر به جز خون، مانندتماس مستقيم، راه هوايي يا تماس با قطرات، در سال 1996 رعايت احتياط‌هاي استاندارد (Standard P.) و احتياط براساس راه انتقال عفونت (Transmission - Based P.) فرض گرديد كه شرح داده خواهند شد. امروزه رعايت احتياط‌هاي استاندارد، مهمترين جزء اقدامات جداسازي بيماران محسوب مي‌گردد.

احتياط‌هاي استاندارد

به منظور كاهش خطر انتقال ميكروارگانيسم‌ها از منابع شناخته شده يا ناشناخته در بيمارستان، احتياط‌هاي استاندارد بكار مي‌روند. رعايت احتياط‌هاي استاندارد براي تمام بيماران ضروري است، بدون آنكه نوع بيماري آن‌ها در نظر گرفته شود.

 

در مواقع مواجهه و تماس با هر يك از موارد ذيل بايد احتياط‌هاي استاندارد رعايت شوند :

·        خون

·        تمام مايعات، ترشحات، و مواد دفعي بدن به جز عرق بدون در نظرگرفتن وجود خون قابل رويت در آن‌ها.

·        پوست آسيب ديده

·        مخاطات

شرح اصول احتياط‌هاي استاندارد

 I  ـ  شستن دست‌ها

دست‌ها بايد بلافاصله پس از دست زدن به خون، مايعات بدن، ترشحات، مواد دفعي و وسايل آلوده، بدون در نظر گرفتن اين نكته كه از دستكش استفاده شده است يا خير، شسته شوند. پس از در آوردن دستكش از دست، در فواصل تماس با بيماران و در ساير موارد لازم، دست‌ها بايد شسته شوند تا از انتقال ميكروارگانيسم‌ها به ساير بيماران، كاركنان يا محيط جلوگيري به عمل آيد. اگر براي يك بيمار اقدامات تهاجمي يا كارهاي مختلف صورت مي‌گيرد، در فواصل اين امور دست‌ها بايد شسته شوند تا از انتقال آلودگي به قسمت‌هاي مختلف بدن بيمارجلوگيري شود.

 

II  ـ  دستكش

·        هنگام دست زدن به خون، مايعات، ترشحات، مواد دفعي بدن بيمار، وسايل آلوده و در زمان خونگيري و ساير اقدامات تهاجمي عروقي بايد دستكش تميز پوشيد.

·        قبل از تماس با مخاط‌ها و پوست آسيب ديده بايد دستكش تميز پوشيد.

·        اگر براي يك بيمار كارهاي مختلف و اقدامات تهاجهي صورت مي‌گيرد دستكش‌ها بايد در فواصل انجام اين امور تعويض شوند. همچنين بعد از تماس با ماده اي كه ممكن است حاوي غلظت زياد ميكروارگانيسم باشد، دستكش‌ها بايد تعويض گردند.

·        بلافاصله پس از استفاده از دستكش، قبل از دست زدن به سطوح و وسايل غيرآلوده و قبل از تماس با بيمار ديگر، بايد دستكش‌ها را از دست‌ها خارج نمود.

 

III  ـ  ماسك، محافظ چشم، محافظ صورت

به منظور محافظت مخاط چشم، بيني و دهان حين انجام كار‌هاي تهاجمي يا فعاليت‌هاي مراقبت از بيمار كه احتمال پاشيده شدن خون، مايعات بدن، ترشحات و مواد دفعي وجود دارد بايد از ماسك و محافظ صورت يا چشم استفاده نمود.

 

IV  ـ  گان

حين انجام كار‌هاي تهاجمي يا فعاليت‌هاي مراقبت از بيمار كه احتمال پاشيده شدن خون، مايعات بدن، ترشحات و مواد دفعي وجود دارد، به منظور محافظت از پوست و جلوگيري از كثيف و آلوده شدن لباس بايد گان پوشيد.

 

V  ـ  تجهيزات و وسايل مراقبت از بيمار

·        جمع آوري و انتقال تجهيزات و وسايل مراقبت از بيمار كه با خون، مايعات بدن، ترشحات و يا مواد دفعي آلوده شده اند، بايد به گونه اي باشد كه از مواجهه پوست و مخاط‌ها با آن‌ها، آلوده شدن لباس و انتقال ميكروارگانيسم‌ها به ساير بيماران و محيط جلوگيري به عمل آيد.

·        وسايلي كه قابل استفاده مجدد هستند و با پوست آسيب ديده، خون، مايعات بدن، يا مخاطات در تماس بوده اند، بايد قبل از استفاده براي بيمار ديگر، با ماده گندزداي مناسب بيمارستاني، پاك و تميز شوند. قبل از تميز كردن كامل اين وسايل، نبايد آن‌ها را در اتاق بيماران ديگر يا مناطق تميز ديگر، قرار داد.

·        هر نوع وسيله مراقبت از بيمار كه از بخش‌هاي مختلف جهت تعمير يا سرويس فرستاده شده است، بايد با ماده گندزداي مناسب بيمارستاني پاك شود.

 

 VI  ـ  ملحفه

 

جمع آوري و انتقال ملحفه آلوده به خون، مايعات بدن، ترشحات، يا مواد دفعي بايد به گونه اي باشد كه از مواجهه با پوست يا مخاط، آلودگي لباس و انتقال ميكروارگانيسم‌ها به ساير بيماران و محيط جلوگيري به عمل آيد. هرگز نبايد ملحفه كثيف را روي زمين يا سطوح تميز قرار داد.

 

VII  ـ  سلامت شغلي و پاتوژن‌هاي منتقله از راه خون

 

·        به منظور جلوگيري از آسيب ديدگي حين جمع آوري و انتقال سوزن، اسكالپل و ساير وسايل نوك تيز بايد بسيار احتياط نمود و فورا آن‌ها را در داخل ظروف مخصوص اشياي نوك تيز قرار داد.

·        هرگز نبايد سرپوش سوزن‌ها را مجددا روي سوزن‌هاي مصرف شده قرار داد يا از هيچ روشي كه باعث شود نوك سوزن يا اشياي تيز به طرف بدن قرار گيرد نبايد استفاده كرد. اگر در شرايط باليني، گذاشتن سرپوش روي سوزن ضرورت دارد، با يك دست و با استفاده از يك پنس مخصوص يا وسيله مكانيكي براي نگهداشتن غلاف سوزن اين كار انجام شود.

·        نبايد با دست، سوزن مصرف شده را از سرنگ يكبار مصرف جدا نمود.

·        سوزن مصرف شده را نبايد با دست خم كرد، آن را نبايد شكست يا دستكاري نمود. سرنگ‌ها، سوزن‌ها يا وسايل تيز كه قابل استفاده مجدد هستند بايد در داخل ظروف مقاوم در مقابل سوراخ شدن كه روي آن‌ها بر چسب و نشانه مخاطرات زيست محيطي وجود داشته باشد قرار گرفته و به محل مناسب جهت تميز و گندزدايي نمودن آن‌ها حمل گردند.

·        براي احياي بيمار از كيف احياء، Mouthpiece يا ساير وسايل تنفسي، به عنوان وسايل جايگزين روش تنفس دهان به دهان استفاده شود.

·        به منظور جلوگيري از ابتلا به هپاتيت B ، پرسنل پزشكي واكسن هپاتيت B را تزريق نمايند.

·        در صورت پاشيده شدن خون، يا ساير مواد بالقوه عفوني به مخاط چشم، دهان يا ساير مخاط‌هاي بدن و يا فرو رفتن سوزن يا اشياي نوك تيز به بدن، مواجهه بايد گزارش شود.

 

 VIII  ـ  محل استقرار و مراقبت از بيمار

اگر بيماري محيط را آلوده مي‌سازد يا در حفظ بهداشت يا كنترل محيط همكاري نمي‌كند يا قادر به همكاري نيست، براي وي اتاق خصوصي فراهم شود.

علاوه بر رعايت احتياط‌هاي استاندارد، گاهي لازم است براساس نحوه انتقال عفونت يا ميكروب (هوا، قطرات، تماس)، احتياط‌هاي خاصي رعايت شوند مانند استفاده از اتاق خصوصي، تهويه هواي اتاق، استفاده از ماسك، گان، دستكش و شستن دست‌ها با ماده ضد عفوني كننده و كاهش جابجايي بيمار در بيمارستان.

شستن دست

شستن دست‌ها به تنهايي مهمترين راه پيشگيري از عفونت‌هاي بيمارستاني به شمار مي‌آيد (14، 15). شستن دست‌ها مي‌تواند توسط صابون‌هاي معمولي يا انواع ضدميكروبي صورت گيرد. شستن دست با صابون‌هاي معمولي و آبكشي باعث مي‌شود تا ميكروارگانيسم‌ها از روي پوست زدوده شوند (روش مكانيكي). شستن دست با محصولات ضد ميكروبي باعث كشته شدن ميكروارگانيسم‌ها يامهار رشد آن‌ها مي‌گردد كه به آن ضد عفوني كردن گويند.

پوست دست كاركنان پزشكي داراي ميكروارگانيسم‌هاي مقيم يا ثابت و انواع موقت است. اكثر ميكروب‌هاي مقيم پوست در لايه هاي سطحي قرار دارند ولي حدود 10 تا 20% آن‌ها در لايه هاي عمقي اپيدرم قرار دارندكه ممكن است بدنبال شستشوي دست‌ها با صابون‌هاي معمولي پاك نشوند ولي معمولا بوسيله مواد ضد ميكروبي، كشته شده يا رشدشان مهار مي‌گردد. شستن دست‌ها با صابون معمولي باعث زدودن ميكروب‌هاي موقتي پوست خواهد شد (16).

 

انديكاسيون‌هاي شستن دست عبارتند از 

به جز در موارد بسيار فوري، پرسنل بايد هميشه دست‌هاي خود را بشويند :

1) پس از خارج كردن دستكش‌ها از دست

2) در شروع شيفت كاري

3) هنگام آلوده شدن دست‌ها، نيز پس از عطسه كردن، سرفه يا پاك كردن بيني خود

4) در فواصل تماس با بيماران

5) قبل از تهيه داروهاي بيماران

6) پس از رفتن به توالت

7) قبل از انجام اقدامات تهاجمي

8) قبل از مراقبت از بيماران آسيب پذير مانند نوزادان و افراد دچار سركوب شديد سيستم ايمني

9) قبل و بعد از تماس با زخم

10) قبل از غذا خوردن

11) بعد از دست زدن به اشيايي كه احتمال آلودگي آن‌ها با ميكروب‌هاي بيماريزا وجود دارد مانند ظروف اندازه گيري ادرار بيماران و وسايل جمع آوري ترشحات بدن بيماران

12) پس از مراقبت از بيماران دچار عفونت يا بيماراني كه احتمال دارد با ميكروب‌هايي كه از لحاظ اپيدميولوژي اهميت خاصي دارندكلونيزه شده باشند مانند باكتري‌هاي مقاوم به چند نوع آنتي بيوتيك

 

روش‌هاي دست شستن

 I  ـ شستن دست‌ها به روش معمول يا روتين

 II  ـ شستن دست‌ها به وسيله مواد ضد ميكروبي يا ضد عفوني كننده

 III  ـ شستن دست‌ها بدون استفاده از آب

I ـ شستن دست‌ها به طور روتين

شامل كف آلود كردن دست‌ها با صابون معمولي (مايع، جامد) و ماليدن محكم تمام سطوح دست‌ها به يكديگر و آبكشي آن‌ها با آب جاري (شير آب) است. تمام مراحل بايد 10 تا 15 ثانيه طول بكشد. سپس دست‌ها بايد با دستمال (حوله) كاغذي خشك گردند. در صورت بستن شير آب با دستمال كاغذي كه براي خشك كردن دست‌ها از آن استفاده شده است، از آلودگي مجدد دست‌ها با شير آب و سينك جلوگيري مي‌شود.

 II  ـ  شستن دست‌ها با مواد ضد ميكروبي (ضد عفوني كننده) يا ضد عفوني كردن دست‌ها

براي ضد عفوني نمودن دست‌ها مي‌توان از محلول پوويدون ايودين (بتادين) اسكراب و كلرهگزيدين 2% يا 4%  استفاده كرد.

 

انديكاسيون‌هاي ضدعفوني كردن دست‌ها با مواد ضدميكروبي عبارتند از :

 

1) قبل از انجام اعمال جراحي يا اقدامات تهاجمي مشابه

2) حين مراقبت از بيماراني كه ايزوله شده اند يا رعايت بعضي احتياط‌ها براي آن‌ها ضروري است.

3) قبل از ورود به بخش مراقبت ويژه نوزادان (NICU) يا شيرخوارگاه(Nursery)

 III  ـ  شستن دست‌ها بدون استفاده از آب

در مواقع خاصي كه سينك و وسايل شستن دست‌ها با آب وجود ندارد از موادي كه براي شستشو به آب نياز ندارند، مانند الكل، استفاده مي‌شود.

 

توجه :

از صابون معمولي با تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي هرگز نبايد به تنهايي جهت آماده كردن پوست موضع جراحي استفاده شود مگر اينكه بيمار به تمام مواد ضد عفوني كننده مورد قبول حساسيت داشته باشد.

 

·        با شستن دست‌ها مي‌توان 50% عفونت‌هاي بيمارستاني را كاهش داد (17).

گندزدايي (Disinfection)، سِتَروَن‌سازي (Sterilization) و كنترل زباله بيمارستاني

يكي از اقدامات ضروري جهت كنترل عفونت بيمارستاني، برنامه ريزي و تعيين خط مشي در مورد گندزدايي و سترون سازي تجهيزات و وسايل در بيمارستان است زيرا احتمال انتقال عفونت به بيماران به دنبال آلودگي وسايل هميشه وجود دارد (18). بسته به كاربرد لوازم، سطح گندزدايي متفاوت است.

تخريب تمام اشكال حياتي ميكروبي شامل اسپور باكتري‌ها حين فرآيند فيزيكي يا شيميايي، سترون سازي نام دارد ولي اگر تمام ميكروارگانيسم‌ها بجز اسپور باكتري‌ها تخريب شوند، به آن گندزدايي درسطح بالا گويند. بديهي است قبل از سترون سازي يا گندزدايي، رفع آلودگي (Decontamination) يا پاك كردن وسايل، ضروري است. اگر از يك ماده ميكروب كش شيميايي (Germicide) براي مهار نمودن يا تخريب ميكروارگانيسم‌ها روي پوست يا بافت زنده استفاده شود به اين عمل ضد عفوني كردن (Antisepsis) گويند. لذا از مواد ضد عفوني كننده نبايد براي گندزدايي سطوح و اشياء استفاده كرد.

براي وسايل حياتي يا بحراني (Critical Devices) مانند كاتتر‌ها و سوزن‌ها كه در تماس با خون يا قسمت‌هاي استريل بدن قرار دارند، فقط بايد روش سترون سازي بكار برده شود. اگر وسيله با مخاط در تماس باشد (Semicritical)، مانند دستگاه اندوسكوپ، سترون سازي بر گندزدايي ارجح است ولي گندزدايي وسيله در سطح بالا نيز روش قابل قبولي محسوب مي‌گردد. براي وسايلي مانند گوشي و دستگاه اندازه گيري فشارخون كه با پوست سالم (Noncritical) تماس دارند، يا نظافت كف زمين، سطوح و ديوارها، تنها گندزدايي در سطح پايين يا پاك كردن وسيله يا سطح، كافي است.

روش‌هاي گندزدايي و سترون سازي در بيمارستان (19)

 

الف ( سترون سازي 

·        اتوكلاو يا بخار (121 درجه سانتي گراد به مدت 15 تا 30 دقيقه( براي وسايل فلزي جراحي.

·        حرارت خشك (171 درجه سانتي گراد به مدت يك ساعت(

·        گاز اكسيد اتيلن يا ETO  براي مواد پلاستيكي و وسايل جراحي حساس به حرارت.

·        گاز فرمالدئيد و بخار در حرارت كم براي وسايل حساس به حرارت مانند پلاستيك

·        گاز پلاسما براي وسايل فلزي و پلاستيكي حساس به حرارت و رطوبت

·        مايعات ميكروب كش مانند گلوتارآلدئيد

·        اشعه گاما براي وسايل ايمپلنت (كاتتر ـ پروتز(

 

ب ( گندزدايي با مواد شيميايي

·        گلوتارالدئيد جهت گندزدايي وسايل در سطح بالا، مانند دستگاه اندوسكوپ (20)

·        پراستيك اسيد

·        تركيبات كلردار براي گندزدايي سطوح (بويژه آلوده به (HIV  و آب

·        تركيبات حاوي يُد براي ضد عفوني پوست

·        الكل جهت ضدعفوني پوست

·        تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي براي گندزدايي در سطح پايين مانند گندزدايي سطوح

 

توجه :

 

كنترل دوره اي دستگاه هاي سترون كننده مانند دستگاه اتوكلاو و يا اكسيد اتيلن يا فور از لحاظ ميكروبي  (Microbiologic Monitoring) با شاخص‌هاي بيولوژيك حاوي باسيل‌هاي مقاوم به حرارت، به منظور اطمينان يافتن از عملكرد آن‌ها ضروري است.

جمع آوري و دفع زباله بيمارستاني

جمع آوري و دفع زباله بيمارستاني به شكل بي خطر يكي از اقدامات ضروري در بيمارستان است (21). زباله بيمارستاني به تمام انواع زباله دفع شده در بيمارستان اعم از بيولوژيك و غيربيولوژيك اطلاق مي‌گردد كه قصد استفاده مجدد از آن‌ها وجود ندارد. زباله پزشكي بخشي از زباله بيمارستاني است كه ناشي از انجام اقدامات تشخيصي ودرماني جهت بيماران مي‌باشد. زباله عفوني شامل بخشي از زباله پزشكي است كه توانايي انتقال بيماري‌هاي عفوني را دارد.

مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها (CDC)، پنج نوع زباله بيمارستاني را عفوني تلقي مي‌كند كه عبارتند از زباله هاي ميكروبيولوژيك، پاتولوژيك، لاشه حيوانات آلوده، خون و اشياي نوك تيز. سازمان حفاظت از محيط زيست (EPA) علاوه بر پنج نوع زباله فوق، زباله حاصل از جداسازي بيماران مبتلا به امراض مسري را نيز عفوني در نظر مي‌گيرد.

جدا نمودن زباله ها از يكديگر و قرار دادن آن‌ها در ظروف ياكيسه هاي پلاستيكي جداگانه، دفع وسايل نوك تيز در داخل ظروف مقاوم و محكم، و وجود برچسب مخصوص روي زباله هاي عفوني، به دفع بي خطر و مطمئن زباله ها كمك مي‌كند.

موثرترين و ارزانترين روش‌هاي دفع زباله هاي عفوني، سترون سازي آن‌ها با بخار و سوزاندن آن‌ها مي‌باشد، ولي زباله هاي مواد راديواكتيو و داروهاي ضد سرطان نبايد با بخار سترون گردند. سوزاندن زباله براي تمام انواع زباله هاي عفوني مناسب است و براي زباله هاي پاتولوژيك و اشياي نوك تيز، روش ايدآل محسوب مي‌گردد. زباله هاي مايع نيز مي‌توانند پس از گندزدايي با مواد شيميايي به داخل فاضلاب ريخته شوند.

جلوگيري از مقاومت ميكروارگانيسم‌ها به آنتي بيوتيك‌ها

افزايش مقاومت باكتري‌ها به انواع آنتي بيوتيك‌ها باعث افزايش مرگ و مير و ناخوشي و طول مدت اقامت در بيمارستان بدنبال اكتساب عفونت‌هاي بيمارستاني مي‌شود. مصرف بيش از حد آنتي بيوتيك‌ها باعث اتلاف منابع مالي نيز مي‌گردد به نحوي كه 20 تا 50% كل هزينه هاي دارويي بيمارستان‌ها را شامل مي‌شود. بيش از نيمي از بيماران بستري در بيمارستان با آنتي بيوتيك‌ها تحت درمان قرار مي‌گيرند و اين درحالي است كه حدود 50% تمام آنتي بيوتيك‌هاي تجويز شده به شكل داروي غلط، دوز غلط يا به مدت نامناسب (22) بكار رفته اند. طبق بررسي‌هاي انجام شده در يك مركز دانشگاهي خارجي مصرف وانكومايسين 200 برابر افزايش نشان مي‌دهد ولي در دو سوم موارد از آن استفاده غيرضروري مي‌شود (17).

ظهور مقاومت به آنتي بيوتيك‌ها كه ساليانه هزينه اي معادل 4 ميليون دلار به كشور آمريكا تحميل مي‌كند علاوه بر مصرف نابجاي آنتي بيوتيك‌ها ناشي از استفاده بيشتر از اقدامات تهاجمي، افزايش تعداد ميزبان‌هاي حساس و دچار نقص ايمني و عدم رعايت نكات عملي در زمينه كنترل عفونت مي‌باشد (23). افزايش بروز مقاومت ميكروب‌ها به آنتي بيوتيك‌ها بويژه در ICU مشهود است و بروز استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي سيلين (MRSA)، انتروكوك مقاوم به وانكومايسين (VRE)، و باسيل‌هاي گرم منفي مقاوم در ICU رو به افزايش مي‌باشد (24) و طبق آمار موجود حداقل در 70% موارد عفونت بيمارستاني، مقاومت به يك آنتي بيوتيك وجود دارد.

در همه گيري عفونت بيمارستاني نيز مقاومت ميكروبي وجود دارد. همه گيري بيمارستاني، 5 تا 10% تمام موارد عفونت بيمارستاني را شامل شده و شيوعي معادل يك در هر 10000 پذيرش بيمارستاني دارد. حين مطالعه همه گيري مشخص گرديد كه 85% باكتري‌هاي استافيلوكوك آرئوس، به متي سيلين و 69% موارد انتروكوك به وانكومايسين مقاوم بوده اند.

با رعايت برنامه هاي كنترل عفونت در بيمارستان مانند محدوديت مصرف آنتي بيوتيك‌هاي وسيع الطيف، تدوين پروتوكل‌هاي درماني جهت بكارگيري آنتي بيوتيك‌ها، آموزش كاركنان و تاكيد بر شستن دست‌ها مي‌توان از بروز مقاومت‌هاي ميكروبي كاست (25).

پيشنهادها

متاسفانه در كشور ما تاكنون به معضل عفونت بيمارستاني آن چنان كه شايسته است پرداخته نشده است. عدم وجود نظام مراقبت فعال كنترل عفونت بيمارستاني (26)، عدم سيستم‌هاي گزارش دهي، فقدان پست ثابت سازماني براي پرستاران كنترل عفونت و تعويض مكرر آنان و نبود مراكز آموزشي آكادميك و دانشگاهي ويژه پرستاران كنترل عفونت (27، 28)، عدم فعاليت چشمگير كميته هاي مركزي كنترل عفونت بيمارستاني و در نتيجه نداشتن بازتاب و انعكاس فعاليت‌هاي كميته هاي بيمارستاني، عدم بكارگيري اپيدميولوژيست در بيمارستان و بالاخره عدم آشنايي دانشجويان رشته هاي پزشكي و ساير رشته هاي پيراپزشكي با عفونت بيمارستاني باعث شده اند تا آمار صحيح و دقيقي در رابطه با ميزان شيوع و بروز عفونت‌هاي بيمارستاني در كشور موجود نباشد كه خود امكان هرگونه برنامه ريزي و مداخله در اين زمينه را با شكست مواجه خواهد نمود. به منظور اصلاح نقايص موجود توصيه مي‌شود :

·        فعال نمودن كميته هاي مركزي و بيمارستاني كنترل عفونت بيمارستاني از طريق اختصاص پست ثابت سازماني پرستار كنترل عفونت در بيمارستان‌هايي كه بيش از 250 تخت دارند و آموزش آكادميك اين پرستاران و تشويق آنان، بكارگيري اپيدميولوژيست بيمارستاني، برقراري نظام مراقبت عفونت بيمارستاني، ارائه بازتاب از سوي كميته هاي مركزي كنترل عفونت بيمارستاني موجود در معاونت‌هاي درمان و داروي دانشگاه ها به بيمارستان‌هاي تابعه در خصوص فعاليت كميته ها

·        تخصيص واحد نظري و عملي پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستاني براي دانشجويان و دستياران رشته هاي پزشكي و دانشجويان ساير گروه هاي پزشكي و پيراپزشكي

·        همكاري و هماهنگي كليه سازمان‌هاي علمي و اجرايي ذيربط در خصوص كنترل عفونت‌هاي بيمارستاني مانند مركز مديريت بيماري‌ها و معاونت‌هاي بهداشت و درمان دانشگاه ها

·        تشكيل انجمن پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستاني به منظور انتقال آخرين اطلاعات علمي جهاني، تبادل اطلاعات بين كميته هاي كنترل عفونت سراسر كشور، ارائه طرح‌هاي تحقيقاتي در اين زمينه و انتشار آن‌ها.

·        آكادميك نمودن آموزش اعضاي تيم كنترل عفونت بيمارستاني :

ـ  پرستار كنترل عفونت از طريق دانشكده پرستاري

ـ  پزشك كنترل عفونت از طريق دانشكده پزشكي

ـ  ميكروبيولوژيست باليني (كارشناس( كنترل عفونت از طريق دانشكده بهداشت، يا گروه ميكروب شناسي دانشكده پزشكي

·        ثابت نمودن هزينه هاي اقدامات تهاجمي تشخيصي و درماني كه به عفونت‌هاي بيمارستاني منجر مي‌گردند و عدم تحميل كليه هزينه هاي ناشي از ابتلاي بيماران به عفونت‌هاي بيمارستاني مانند افزايش زمان بستري، افزايش هزينه هاي تشخيصي و درماني عفونت بيمارستاني به بيماران.

خلاصه  

عفونت بيمارستاني به عفونتي اطلاق مي‌شود كه 48 تا 72 ساعت پس از پذيرش بيمار در بيمارستان اتفاق بيفتد. ميزان عفونت بيمارستاني از 5/2 تا 10% متغير بوده و طي 20 سال (تا سال 1995) 36% افزايش داشته است. ساليانه عفونت بيمارستاني به اتلاف هزينه اي معادل 5 بيليون دلار در آمريكا منجر شده، به طور مستقيم به مرگ 1% بيماران مبتلا مي‌انجامد و به 3% مرگ و مير، منتسب گرديده است و باعث 1 تا 30 روز افزايش طول مدت بستــري بيماران در بيمارستان مي‌شود. شايع‌ترين عفونت بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (30 تا 40% ( بوده و پس از آن پنوموني (15 تا 20%) و عفونت زخم جراحي (24%) و عفونت دستگاه گردش خون (10%) انواع شايع عفونت مي‌باشند. طي بررسي‌ها در اكثرموارد، باكتري‌ها عوامل مسبب عفونت بيمارستاني بوده و در بين باكتري‌ها، اشريشياكولي (شايعترين باكتري در بالغين(، استافيلوكوك آرئوس (شايع‌ترين ميكروب در گروه اطفال و نوزادان(، پسودومونا آئروژينوزا، انتروكوك و كلبسيلا، شايع‌ترين ميكروارگانيسم‌ها هستند مهمترين راه انتقال عفونت، تماس مستقيم و يا غير مستقيم در بيمارستان است.

 استراتژي‌هاي كنترل عفونت بيمارستاني عبارتند از فعال نمودن كميته هاي كنترل عفونت بيمارستاني، برقراري نظام مراقبت عفونت بيمارستاني، آموزش كاركنان و بويژه پرستاران كنترل عفونت، تاكيد بر شستن دست‌ها، جداسازي مناسب بيماران، ارزيابي موارد همه گيري و انجام مداخلات لازم، رعايت نكات و اصول گندزدايي و سترون سازي، دفع بهداشتي زباله، مراقبت از كاركنان و ايمنسازي آن‌ها و محدوديت مصرف آنتي بيوتيك‌هاي وسيع الطيف. شايان ذكر است كه عليرغم بكارگيري تمام تمهيدات، عفونت‌هاي بيمارستاني تنها در يك سوم موارد قابل پيشگيري هستند (29، 30، 31).

منابع