عفونت زدايي در پزشكي

 

 

دكتر سيدمنصور رضوي

گروه پزشكي اجتماعي دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

سِتَروَن سازي، گندزدايي، مواد گندزدا، آنتي سپتيك،كنترل عفونت، پايش استريليزاسيون

بيان مسئله

اولين بار Semmelweis ارزش شستن دست‌ها با محلول‌هاي گندزدا را در پيشگيري و كاهش دادن مرگ‌هاي ناشي از عفونت‌هاي پس از زايمان نشـان داد، سپس ليستر (Lister) نيز موفق شد با به كارگيري اسيد كربوليك شمار عفونت زخم‌ها را كاسته و از آنها پيشگيري نمايد.

اهميت استفاده از مواد گندزدا حتي در عصر طلايي آنتي بيوتيك‌ها نيز كاسته نشده و در حال حاضر استفاده از روش‌هاي عفونت زدايي (گندزدايي وسترون سازي) از پايه هاي مهم برنامه هاي موفق كنترل عفونت‌هاي بيمارستاني است. براي عفونت زدايي هوا، آب، محيط فيزيكي، وسايل و مواد و محيط‌هاي بيولوژيك روش‌هاي گوناگون فيزيكي و شيميايي وجود دارد و پيرامون اين روش‌ها سئوالات زيادي مطرح است.

به عنوان مثال، ممكن است از خود بپرسيم، هوا و محيط اتاق‌هاي عمل و فضاهاي حساس مثل: ICU،  NICU بخش‌هاي پيوند مغز استخوان و نظير آن را چگونه تميز و حتي فوق تميز نگه داريم ؟ دستگاه هاي سترون كننده چه ويژگي‌هايي دارند؟ چگونه بفهميم دستگاه وسيله ما را عاري از ميكروب نموده ؟ يك ماده گندزداي ايده آل كدام است؟ سالم ترين و موثرترين مواد شيميايي براي عفونت زدايي محيط و وسايل كدامند؟ بار ميكروبي اثاثيه و مبلمان محل كار خود را چگونه كم كنيم؟ وسايل فلزي، پلاستيكي، الكترونيكي يا وسايل لنزدار خود را چگونه عفونت زدايي كنيم كه زنگ نزنند، خورده نشوند، انعطاف پذيري خود را از دست ندهند و يا كدر نشوند؟ مواد قوي و ضعيف كدامند؟ در ايران چه وسايل و موادي را در دسترس داريم؟ مواد شيميايي از نظر ايجاد مقاومت ميكروبي در چه وضعيتي قرار دارند؟ ضررهاي آني و درازمدت مواد شيميايي كه به منظور عفونت زدايي به كار مي‌روند چيست؟ و سئوالات بسيار ديگر. در اين بحث كوتاه سعي شده تا حتي المقدور به سئوالات فوق پاسخ داده شود.

تعاريف و اصطلاحات عفونت زدايي

            قبل از ورود به بحث عفونت زدايي فيزيكي و شيميايي لازم است به ذكر برخي از اصطلاحات رايج در اين زمينه بپردازيم تا ضمن درك مفاهيم و به كارگيري روش‌ها از اصطلاحات، برداشت‌هاي ناهمگون نداشته باشيم.

 

پاك كردن (Cleaning) يعني زدودن "دبري‌ها" يا مواد قابل رويت با آب.

سترون سازي : (Sterilization) يعني استفاده از روش‌هاي فيزيكي يا شيميايي به منظور از بين بــردن و تخريب كليه اشكال ارگانيسمي از جمله اسپورها.

گندزدايي (Disinfection) يعني استفاده از روش‌هاي فيزيكي يا شيميايي به منظور كم كردن بار ميكروبي.

آلودگي زدايي (Disinfestation) يعني از بين بردن انگل‌هاي خارجي كه ناقل بيماريند مثل گال و شپش Biodeterioration يعني تخريب فعاليت‌هاي بيولوژيك .

Decontamination يعني عفونت زدايي ابزار آلوده به طوري كه براي استفاده بي خطر و مناسب باشند.Fumigation يعني استفاده از دودها و بخارات مواد عفونت‌زدا .

Pasteurization يعني استفاده از حرارت 60 درجه سانتي گراد تا نيم ساعت .

كلريناسيون (Chlorination) و ازونيزاسيون (Ozonization) يعني استفاده از كلر يـا ازون براي سالم سازي آب .

ماده گندزدا (Disinfectant) ماده اي است كه براي كم كردن بار ميكروبي از روي سطوح بيجان و اجسام بكار برده مي‌شود.

آنتي سپتيك (Antiseptic) ماده اي است كه بازدارنده فعاليت ارگانيسم‌ها از روي بافت‌هاي زنده است.

آنتي بيوتيك (Antibiotic) ماده آلي شيميايي است كه توسط ارگانيسم‌ها توليد مي‌شود و باعث بازدارندگي يا كشتن ارگانيسم‌هاي ديگر در انسان، حيوانات و گياهان مي‌شود.

دترجنت (Detergent) ماده اي است كه با استفاده از كشش سطحي آلودگي را مي‌برد.

سنيتايزر (Sanitizer) ماده بهداشتي است كه با مواد ضدميكروبي همراه است.

مواد ژرميسيد (Germicide) ، بايوسيد (Biocide) باكتريسيد (Bactericide) ، ويريسيد (Viricide) ، فونژيسيد (Fungicide) ، اسپوريسيد (Sporicide) و اويسيد (Ovicide) نيز كشنده ارگانيسم، اعم از باكتري‌ها، ويروس‌ها، قارچ‌ها، اسپورها و تخم انگلي‌ها هستند.

اصطلاح دئودورانت (Deodorant) نيز براي مواد خنثي كننده بوهاي بد و Bleach براي مواد رنگ بر بكار برده مي‌شوند.

روش‌هاي عفونت زدايي

            انواع روش‌هاي جاري عفونت زدايي، اعم از روش‌هاي سترون سازي يا گندزدايي عبارتند از:

 

·        حرارت خشك (فور)

·        حرارت مرطوب (اتوكلاو)

·        اتوكلاو اتيلن اكسايد (ETO)

·        (VHP) Vaporized Hydrogen Peroxide

·        گاز پلاسما

·        مواد شيميايي سترون كننده

·        يونيزاسيون

·        روغن داغ (با درجه حرارت بالا)

·        شعله (سوزاندن)

·        هوا

·        نور خورشيد

·        دستگاه پرتوي فرابنفش

·        پاستوريزاسيون

·        مواد شيميايي گندزدا

روش‌هاي سترون سازي

حرارت خشك يا فور

دستگاه فور، داراي يك اجاق و يك اتاقك عايق كاري شده است كه با جريان برق گرم مي‌شود. اين دستگاه داراي بدنه فولادي، فن، زمان سنج، حرارت سنج، تنظيم كننده درجه حرارت، ترموستات و سيستم اِرت است. در اين دستگاه در 160 درجه سانتي گراد در مدت 2 ساعت، در 171 درجه سانتيگراد در مدت 1 ساعت، در180 درجه سانتي گراد در مدت 5/0 ساعت و در 191 درجه سانتي گراد در مدت 6 تا 10 دقيقه وسايل استريل مي‌شوند. به مورد اخير Rapid Heat Transfer  گويند.

با فور مي‌توانيم روغن‌ها، گازهاي آغشته به وازلين، پودرها، سوزن‌ها، تيغ، قيچي، نوك الكتروكوتر، دريل‌ها، فرزها، مته ها، لوله هاي شيشه اي و آيينه ها را سترون كنيم. فور وسيله ارزاني است و سبب خوردگي، زنگ زدگي وكند شدن لبه هاي برنده وسايل فلزي نمي‌شود. نفوذ پذيري آن ضعيف است، نياز به زمان طولاني دارد، موجب تغيير رنگ و سوختن كاغذ و پارچه از ابزار حساس به حرارت مي‌شود. براي كنترل عملكرد فور، بايستي هر روز واشر نسوز آن را بازديد كنيم، با دماسنج شاهد، صحت عمل حرارت سنجش را كنترل نماييم. و هر هفته با استفاده از آزمون‌هاي بيولوژيك (باسيلوس سوبتيليس كه به حرارت خشك بسيار مقاوم است) عمل سترون سازيش را ارزيابي نماييم.

در پايان كار با فور، تا درجه حرارت به زير 50 درجه سانتيگراد نرسيده نبايد در دستگاه را باز كنيم، زيرا به علت اختلاف دما، آلودگي هواي بيرون به وسايل داخل دستگاه سرايت مي‌كند.

حرارت مرطوب (اتوكلاو)

حرارت مرطوب هنوز، موثرترين، متداول ترين، قابل اعتمادترين و كم هزينه ترين روش براي سترون سازي است. اتوكلاو دستگاهي است كه با استفاده از عوامل دما، بخار، فشار و زمان، عمل مي‌كند.

            در اين دستگاه، بايستي "هوا" با "بخار" جابجا شود. اين جابجايي يا با نيروي ثقل (Gravity) صورت مي‌گيرد و يا با مكش پمپ(Prevacuum) . اگر هواي داخل دستگاه كاملا تخليه نشود، به علت اختلاف وزن مخصوص هوا و بخار، درجه حرارت به حد مطلوب نخواهد رسيد.

            اين دستگاه داراي يك مخزن فولادي ضدزنگ، ضداسيد و باز و ضدمغناطيس، در فولادي با واشر نسوز، قفل ايمني، شيرهاي آب و بخار، صافي‌هاي هوا و بخار، سوپاپ اطمينان، فشارسنج، حرارت سنج، زمان سنج و سيستم ارت مي‌باشد و حجمش از 5 ليتر تا بيش از 1000 ليتر متفاوت است.

            در اين دستگاه، دما 121 تا 134 درجه سانتيگراد است و زمان، بسته به نوع دستگاه 4 تا 30 دقيقه متفاوت و واحد سنجش فشار يكي از موارد زير است:

يك اتمسفر = يك بار= 100 كيلوپاسكال = 5/14 پوند بر اينچ مربع = 750 ميليمتر جيوه

            در پايان مرحله سترون سازي، بخار دستگاه تخليه مي‌شود تا فشار اتاقك به صفر برسد. اين مرحله 15 تا 20 دقيقه طول مي‌كشد.

            اتوكلاو براي سترون كردن لوازم جراحي فلزي، شيشه ها، مايعات و بعضي مواد پلاستيكي بكار مي‌رود. نوعي سترون سازي سريع وجود دارد بنام Flash Sterilization كه در آن وسايل، در دماي 134 درجه سانتيگراد و فشار 60 پوند بر اينچ مربع، ظرف 3 دقيقه سترون مي‌شوند.

            در استفاده از اتوكلاو زمان كوتاه و نفوذ خوب است، و وسايل زيادي را مي‌توان با آن سترون كرد. ولي كند شدن وسايل برنده و باقي ماندن رطوبت در بسته ها در پايان كار از معايب اين روش به حساب مي‌آيد.

            عملكرد اتوكلاو را بايستي با بررسي حرارت سنج با ترمومتر شاهد، وزن كردن بسته ها قبل و بعد از فرايند (جهت بررسي باقي ماندن رطوبت در بسته ها)، استفاده از انديكاتورهاي شيميايي و استفاده هفتگي از انديكاتورهاي بيولوژيك باسيلوس استئاروترموفيلوس (B. Stearothermophilus) ارزيابي نمود.

اتوكلاو اتيلن اكسايد

            اكسيد اتيلن گازي است بي رنگ، قابل اشتعال و محلول در آب كه وقتي با هوا مخلوط شود مي‌تواند آتش‌زا باشد. اكسيد اتيلن يا با غلظت 100% به كار برده مي‌شود و يا با 12% CO2 ، دماي 60 درجه سانتي گراد و رطوبت 50% به كار برده مي‌شود. تقريبا هر چرخه سترون سازي 285 دقيقه طول مي‌كشد. تمام وسايلي كه با  ETO سترون مي‌شوند بايد 8 تا 24 ساعت هوادهي شوند زيرا مواردي از سوختگي صورت در هنگام استفاده از ماسك‌هاي بيهوشي، التهاب حنجره و ناي در استفاده از لوله هاي تراشه، هموليز خون در دياليز و استفاده از كاتترها در عمل جراحي قلب و آنژيوگرافي ديده شده است.

از اتوكلاو اتيلن اكسايد مي‌توان جهت سترون كردن وسايل پلاستيكي، لاستيكي، چرمي، پنبه اي و ابريشمي، ابزار آندوسكوپي، كاتترها و لوله ها، ابزار ظريف جراحي، دوربين‌ها، نخ‌هاي بخيه، سيم‌هاي برق، پمپ‌ها، موتورها، ابزار ماشين‌هاي قلبي تنفسي، مايعات، ساكشن، و انواع هندپيس‌هاي دندان پزشكي و ابزار حساس به حرارت استفاده كرد.

قدرت نفوذ ETO بالا است ولي زمانش طولاني است، نيازمند محافظ ويژه جلوگيري كننده از جرقه است، و مسموميت‌زا، حساسيت‌زا و در تماس‌هاي طولاني سرطان‌زا و موتاژن است و هزينه زيادي نيز دارد.

بايستي درجه حرارت، رطوبت و سيستم تهويه دستگاه كنترل شود و با اسپور باسيلوس سوبتيليس به صورت هفتگي عملكرد سترون سازي پايش گردد.

كِمي‌كلاو

در اين سيستم، علاوه بر آب، مخلوطي از الكل، فرمالدئيد، كتون و استون نيز بكار برده مي‌شود. درجه حرارت در كمي‌كلاو 131 درجه سانتي گراد، فشار20 پوند بر اينچ مربع و زمان 30 دقيقه است. با اين روش، وسايل زنگ نمي‌زنند و لبه هاي تيز كند نمي‌شوند و به علت كمتر بودن ميزان بخار آب در اين دستگاه (نسبت به اتوكلاو معمولي) آب در بسته بندي‌ها جمع نمي‌شود. اين دستگاه بايد در جايي به كار برده شود كه از تهويه خوبي برخوردارند.

گاز پلاسما

در اين دستگاه، پراكسيد هيدروژن را در يك ميدان الكتريكي تصعيد مي‌كنند و لوازم حساس به حرارت و رطوبت را با آن سترون مي‌نمايند. چرخه سترون سازي با اين روش 55 تا 75 دقيقه طول مي‌كشد.

مواد شيميايي سترون كننده

برخي از مواد شيميايي را مي‌توان با افزودن غلظت و يا افزودن مدت زمان، به منظور سترون سازي به كار گرفت. مثلا محلول گلوتارالدئيد 2% تا 20 دقيقه براي گندزدايي وسايل بكار مي‌رود ولي وقتي 6 تا 10 ساعت به كار رود، در حد استريل كننده عمل مي‌نمايد. هيدروژن پراكسايد 5/7% ، غلظت‌هاي بالاي هيپوكلريت سديم،  پراستيك اسيد نيز از مواد شيميايي استريل كننده هستند.

يونيزاسيون

از پرتوهاي يون ساز نظير: پرتوهاي ايكس و گاما نيز مي‌توان براي سترون كردن مواد بيولوژيك، داروها، گاز، باند، نخ‌هاي كات گوت و لوازم يك‌بار مصرف استفاده نمود.

روغن داغ ـ شعله

براي برخي وسايل، مثل بعضي وسايل دندان پزشكي مي‌توان از روغن داغ با حرارت بيش از 170 درجه سانتي گراد استفاده كرد. همچنين استفاده از شعله چراغ الكلي به منظور سترون سازي در آزمايشگاه ها رايج است.

پايش سترون سازي

بعد از هر سترون سازي بايد مطمئن شويم كه كليه اشكال ارگانيسمي در فرايند سترون سازي از بين رفته اند. روش‌هاي پايش يا فيزيكي هستند، يا شيميايي و يا بيولوژيك.

 

در پايش فيزيكي، سلامت خود دستگاه ارزيابي مي‌شود. براي مثال، بررسي سالم بودن عقربه هاي درجه حرارت، فشار و زمان.

پايش شيميايي، با استفاده از نشانگرهايي صورت مي‌گيرد كه تغيير رنگ مي‌دهند. اين نشانگرها به صورت نوار، برچسب يا اشكال ديگر هستند. مثلا در نوارهايي كه جهت ارزيابي عملكرد اتيلن اكسايد موجود است، در صورت صحت عملكرد دستگاه، نوار از رنگ قهوه اي به سبز، تغيير رنگ مي‌دهد.

در پايش بيولوژيك، از اسپورهاي باسيلوس سوبتيليس و باسيلوس استئاروترموفيلوس استفاده مي‌شود. نشانگرهاي بيولوژيك به صور مختلف نواري، ويال يا آمپول كوچك موجودند.

 

نشانگرهاي بيولوژيك را در داخل محفظه اتوكلاو، در داخل بسته ها يا سيني قرار مي‌دهند و با آن به صورت هفتگي يا ماهانه عملكرد دستگاه را ارزيابي مي‌نمايند.

روش‌هاي گندزدايي (Disinfection)

عوامل گندزداي طبيعي (هوا ـ خورشيد)

پرتوهاي فرابنفش نور خورشيد براي باكتري‌ها و ويروس‌ها مرگبار هستند و هوا نيز به علت تبخير رطوبت بر بسياري از باكتري‌ها اثر كشنده دارد. لذا مي‌توان لوازمي نظير: رختخواب، مبلمان و اثاثيه منزل و مطب را چند ساعت در معرض نور خورشيد و هوا قرار داد و آن‌ها را گندزدايي نمود.

جوشاندن با آب

معمولا آب جوش نمي‌تواند اسپورها و بعضي ويروس‌ها را از بين ببرد لذا سترون كننده نيست، ولي در مواقعي كه وسيله يا ماده سترون كننده در اختيار نيست مي‌توان وسايل را در 100 درجه سانتي گراد، براي مدت 15 دقيقه جوشاند.

پرتوي فرابنفش

 Ultraviolet Radiation (U.V) از پرتوهاي غيريونساز است كه مي‌توان در گندزدايي محيط از آن استفاده كرد. پرتوي فرابنفش را از نظر طول موج و عملكرد به 3 دسته تقسيم مي‌كنند:

 

1 ) U.V.C با طول موج بين 200 تا 290 نانومتر كه طيف ميكروب كش (Germicide) اين پرتو است. طول موج 265 نانومتر بيشترين قدرت ضد ميكروبي را دارد.

2 ) U.V.B با طول موج بين 290 تا 320 نانومتر كه طيف توليد ويتامين D است.

3 ) U.V.A با طول موج بين 320 تا 400 نانومتر كه طول موج خورشيدي است.

 

از طول موج U.V.C در لامپ‌هاي ژرميسيد استفاده مي‌شود. اين لامپ‌ها به صورت ديواري، سقفي، قابل حمل، و يا قابل نصب در داخل كانال هواكش، ساخته شده اند و آن را براي پاك سازي هوا و عفونت زدايي سطوح محيطي به كار مي‌برند عملكرد اين لامپ‌ها بسته به كارخانه سازنده مي‌تواند متفاوت باشد. مثلا يك لامپ 30 واتي ساخت كارخانه فيليپس، براي گندزدايي يك اتاق 6 متر مربعي با ارتفاع 3 متر كافي است.

لامپ‌هاي فرابنفش عمر محدودي دارند، لذا بايد زمان كاركرد آن را يادداشت كنيم. چون اين لامپ‌ها به غبار حساسند بايد بطور منظم سطح آن را با الكل تميز كنيم زيرا ممكن است بدون آنكه در نورش تغييري ايجاد شود، اثر ضدميكروبيش با غبار كاهش يابد. در موقع استفاده از لامپ بايد پنجره و شيشه ها را پوشانده، محل را تاريك نماييم زيرا نور مرئي اثر باكتري كشي آن را به ميزان زيادي كاهش مي‌دهد.

چون اين پرتو ممكن است موجب سوختگي پوست و قرنيه شود و يا ايجاد آب مرواريد يا حتي سرطان پوست گردد، افراد بايستي در صورت تماس مستقيم با اين پرتو از لباس‌هاي محافظ و عينك استفاده نمايند.

پاستوريزاسيون

استفاده از حرارت 60 درجه سانتيگراد براي مدت 5/0 ساعت و قرار دادن در محيط سرد را پاستوريزه كردن (پاستوريزاسيون) گويند كه در اين فرايند عوامل عفوني بيماري‌زا از بين مي‌روند.

مواد شيميايي گندزدا

آلدئيدها، اسيدها، قلياها، الكل‌ها، رنگ‌ها، سورفاكتانت‌ها (تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي) ، فلزات سنگين، فنول و مشتقات آن، مواد اكسيد كننده، مواد احياءكننده و ‌هالوژن‌ها.

 

ويژگي‌هاي لازم براي يك ماده شيميايي گندزداي مناسب 

·        گستره اثر وسيع داشته باشد.

·        در آب محلول باشد.

·        براي پوست، چشم و دستگاه تنفس، محرّك نباشد.

·        ارگانيسم‌ها به آن مقاوم نباشند.

·        باعث خوردگي فلزات نشود.

·        به سرعت اثر كند.

·        فاقد بوي زننده باشد.

·        روش استفاده آن آسان باشد.

·        از خود لايه اي باقي بگذارد.

·        استفاده همزمان آن با مواد پاك كننده ميسر باشد.

·        با ثبات باشد.

·        سمي نباشد.

·        ارزان باشد.

·        خاصيت خود را در مقابل مواد آلي مثل خون، خلط، ادرار و مدفوع حفظ كند.

سطوح گندزدايي

مواد گندزدا را از نظر سطح گندزدايي به 3 دسته تقسيم مي‌كنند:

سطح بالا  H.L.D(High Level Disinfectant)

بينابيني I.L.D))  Intermediate Level Disinfectant

سطح پايين (L.L.D)  Low Level Disinfectant

            مواد گندزداي سطح بالا (H.L.D) باعث كشته شدن تمام ارگانيسم‌ها به جز تعداد زيادي از اسپورها مي‌شوند. مواد گندزداي بينابيني (I.L.D) باعث كشته شدن همه ارگانيسم‌هاي وژتاتيو از جمله مايكوباكتريوم توبركولوزيس مي‌شوند و مواد گندزداي سطح پايين (L.L.D) باعث حذف خيلي از باكتري‌هاي وژتاتيو، قارچ‌ها و ويروس‌ها مي‌شوند.

بعضي مواد گندزداي رايج در ايران برحسب سطح گندزدايي

 

پراكسيد هيدروژن

ماده غليظ 30% است و در رقت‌هاي 1 تا 2 درصد استفاده باليني دارد، 6 درصد به عنوان دزانفكتانت سطح بالا و 5/7% به عنوان سترون كننده بكار مي‌رود.

مثال‌هايي از كاربردهاي اين ماده عبارتند از:

            از بين بردن بوي نامطبوع دهان در استوماتيت‌ها (دهان شويه 1%)، زخم‌هايي كه گرايش عفونت‌هـاي بي‌هوازي دارند (محلول 2ـ1 درصد) ، عفونت زدايي آندوسكوپ‌ها و عدسي‌هاي تماسي (با محلول 6%) و سترون سازي وسايل غيرفلزي (با محلول 5/7%) .

 

هيدروژن پراكسايد مي‌تواند بر روي فلزات آلومينيوم، مس، برنج و روي اثر خورندگي داشته باشد. پس از سترون سازي با اين ماده بايستي وسايل را ابتدا با آب استريل شستشو نموده و سپس مورد استفاده قرار دهيم.

پراستيك اسيد

    اين ماده در غلظت‌هاي پايين PPM 50)) در لنژري‌ها به عنوان دزانفكتانت و در غلظت‌هاي 1% حتي به عنوان يك ماده سترون كننده بكار مي‌رود. براي وسايل حساس به حرارت مفيد و براي وسايل فلزي اثر خورندگي دارد.

گلوتارالدئيد

            گلوتارالدئيد (سايدكس، گلوتارال)، محلولي است كه ظرف 20 تا 90 دقيقه وسايل حساس به حرارت را در حد بالا (H.L.D) گندزدايي مي‌كند و ظرف 6 تا 10 ساعت آن‌ها را سترون مي‌نمايد. رايج ترين مورد استفاده از گلوتارالدئيد، گندزدايي آندوسكوپ‌ها، آسپيراتورها، لوازم بيهوشي، لوازم تنفسي و جراحي است. اين محلول با يك محلول فعال كننده حاوي نيتريت سديم فعال مي‌شود و پس از فعال شدن، رنگ گل بهي آن سبز رنگ مي‌شود. محلول فعال شده تا 28 روز قابل استفاده است. نيتريت براي جلوگيري از خورندگي فلزات است لذا گلوتارآلدئيد فعال شده، براي گندزدايي لوازم فلزي ماده مناسبي است.

الكل‌ها

            الكل‌ها يا به صورت ان ـ پروپانول هستند، يا ايزوپروپانول و يا اتانول. اثر الكل ان پروپانول 42% با ايزوپروپانول 60% و اتانول 77% برابر است. الكل‌ها، هم به عنوان آنتي سپتيك بكار مي‌روند و هم به عنوان دزانفكتانت بينابيني I.L.D)). الكل سريع عمل مي‌كند، باقي مانده ندارد، وسايل را رنگي نمي‌كند و زود تبخير مي‌شود. مواد لاستيكي را سخت و چسب ابزار را حل مي‌كند. ممكن است خاصيت خورنده داشته باشد و نبايد آن را براي وسايل عدسي دار بكار ببريم.

هيپوكلريت سديم

هيپوكلريت سديم (وايتكس يا آب ژاول خانگي) موجود در ايران، حاوي PPM 50000 كلر قابل دسترس است. ماده اي است ارزان، سريع العمل و با گستره عملكردي وسيع.

اين ماده، در غلظت يك پنجم يا PPM 10000 ظرف 5 دقيقه، يا با غلظت يك پنجاهم يعنـــيPPM) 1000) ظرف 20 دقيقه سطح H.L.D ايجاد مي‌كند، در غلظت يك پنجاهم يا PPM 1000 ظرف 10 دقيقه سطح  I.L.D  و در غلظت يك پانصدم يعني PPM 100 در سطح L.L.D عمل مي‌كند.

غلظت‌هاي مورد استفاده اين ماده براي كاربردهاي مختلف جهت گندزدايي

·        ترشحات خوني، غلظت يك پنجم  (PPM 10000)

·        ظروف آزمايشگاه، غلظت يك بيستم  (PPM 2500)

·        محيط، غلظت يك پنجاهم  (PPM 1000)

·        وسايل تميز، يك صدم  (PPM 500)

·        لوازم مورد استفاده در تغذيه نوزادان و تجهيزات لازم براي تهيه و تدارك غذا، يك چهارصدم  (PPM 125)

چون اين ماده موجب خوردگي فلزات مي‌شود، براي وسايل فلزي مناسب نيست.

پركلرين

پركلرين گردي است سفيد رنگ و ارزان كه به عنوان ماده گندزدا به كاربرده مي‌شود. براي سالم سازي آب، با مقدار 2/0 تا 8/0 PPM ، سبزي‌ها و ميوه هاي زميني با مقدار 5 گرم در 10 ليتر آب و عفونت زدايي فاضلاب‌ها به مقدار gr 20 در 10 ليتر آب كاربرد دارد. موجب زنگ زدگي فلزات مي‌شود و براي عفونت زدايي وسايل فلزي مناسب نيست. پركلرين به عنوان سفيد كننده و رنگ بر نيزكاربرد دارد.

يدوفورها

بتادين (Povidone Iodine) تركيبـي است يدوفور،كه محلول 10% آن به عنوان آنتي سپتيك، محلول 5/7% آن به عنوان اسكراب، جهت شستشوي دست‌ها قبل از عمل جراحي و يا آماده سازي بيماران براي عمل بكار مي‌رود. همچنين به عنوان ماده دزانفكتانت در هيدروتراپي و عفونت زدايي دماسنج‌ها بكار برده مي‌شود. كلايدوفورها ممكن است اثر خورندگي داشته باشند، از خود باقيمانده بر جاي مي‌گذارند و در حضور مواد آلي غيرفعال مي‌شوند.

تركيبات فنولي

دتول، كروزول، رزورسينول، كلرهگزيدين و هگزاكلروفن از مشتقات فنولي هستند كه اكثرا به عنوان دزانفكتانت بكار برده مي‌شوند. البته در بعضي موارد نيز به عنوان آنتي‌سپتيك كاربرد دارند. مثلا كرم يا لوسيون 1% كلرهگزيدين يكي از بهترين مواد براي عفونت زدايي در سوختگي‌ها بوده ومقاومتي عليه آن ايجاد نشده است. محلول‌هاي 5/0 درصد الكلي يا آبي آن براي شستن دست‌ها به كار مي‌رود و ممكن است عوارض سمي مانند كراتيت و اتوتوكسي سيتي نيز داشته باشد. هگزاكلروفن نيز براي شستن دست‌ها قبل از اعمال جراحي بكار مي‌رود و به عنوان يك آنتي سپتيك قوي در همه گيري‌هاي استافيلوكوكي به ويژه درICU و NICU ‌ها كاربرد دارد. اين تركيبات، خاصيت خورندگي فلزات را ندارند.

تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي

اين تركيبات بيشتر در حد L.L.D عمل مي‌كنند. CDD آمريكا مصرف اين مواد را در بيمارستان به عنوان آنتي سپتيك يا دزانفكتانت از سال 1976 قطع نموده است. امروزه اين مواد تنها براي پاك كردن سطوح محيطي (كف، ديوار، اثاثيه و مبلمان بيمارستان) به كار مي‌روند.

بنزالكونيوم كلرايد (بنزاليب)، ساولن، ميكرو 10 ،‌ هامون (هايژن 10%) از تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي هستند. در جداول ضميمه، ويژگي‌هاي انواع مواد گندزدا و آنتي سپتيك به طور مقايسه اي آورده شده است.

مقاومت و حساسيت ارگانيسم‌ها به مواد گندزدا

ميكروارگانيسم‌ها برحسب ساختمانشان، نسبت به مواد گندزدا حساسيت و مقاومت متفاوت نشان مي‌دهند. نمودار زير مقاومت ارگانيسم‌ها به مواد گندزدا را از بالاترين تا پايين ترين سطح مقاومت نشان مي‌دهد:

 

 

سالم سازي هوا

1 ـ تهويه با فشار

2 ـ فيلتراسيون

3 ـ استفاده از پرتوي فرابنفش

4 ـ استفاده از بخار مواد شيميايي.

بعضي از اتاق‌هاي عمل طوري ساخته شده اند كه هوا از سقف وارد و از كف خارج مي‌شود و جريان هوا طوري است كه از سطوح تميز به طرف سطوح غير تميزاست.

در بعضي اتاق‌هاي عمل، بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه و بخش‌هاي پيوند اعضاء از پره فيلترها، فاين فيلترها، فيلترهاي HEPA و يا فيلترهاي ULPA استفاده مي‌كنند.

تمام ميكروارگانيسم‌هايي را كه با علامت + مشخص شده طي مدت زمان 30 دقيقه يا كمتر غيرفعال مي‌كند بجز اسپور باكتري‌ها كه 10-6 ساعت تماس لازم دارند. CS استريل كننده شيميايي + x  پلي  + / ~/  نتايج متغير

فيلترهاي نوع (High Efficiency Particulate Air) HEPA مهم ترين نوع فيلترهـا هستنــد. اين

جدول 1 ـ بعضي از انواع گندزدا، رقت‌هاي مورد مصرف، خصوصيات  - (1983 (WHO

 

 

نوع فيلترها قادرند از هر 10000 ذره تنها 3 ذره را از خود عبور دهند يعني بازده آن‌ها 97/99 درصد است. اين فيلترها حتي مي‌توانند مواد بيولوژيك، سمي و راديواكتيو را نيز جذب كنند.

توانايي جذب فيلترهاي نوع ULPA تا 12/0 ميكرون است و ويروس‌هاي معلّق را نيز فيلتره مي‌نمايد. با لامپ‌هاي ژرميسيد پرتوي فرابنفش نيز مي‌توان هوا را عفونت زدايي كرد كه قبلا توضيح داده شده است. همچنين براي سالم سازي هوا مي‌توان از بخارهايي مانند بخار فرمالدئيد، اتيلن اكسايد، بتاپروپيولاكتون، اسيدلاكتيك، پروپيلن، گليكول و تري اتيلن گليكول استفاده نمود. به عنوان مثال، مي‌توان 200 تا 500 گرم فرمالين را در يك ليتر آب، در يك ظرف فولادي ريخت و در حرارت 60 درجه سانتي گراد بر روي اجاق برقي حرارت داد. اين مقدار براي سالم سازي فضايي به حجم 30 متر مكعب كافي است. در اينجا بايستي در و پنجره هاي اتاق را براي مدت 6 تا 12 ساعت بست تا بخار آرام آرام فضا را گندزدايي كند. يادآور مي‌شود كه فرمالدئيد ماده اي سرطان زا است و به همين خاطر مصرف آن محدود شده است.

جدول 2 ـ مكانيسم و طيف فعاليت آنتي سپتيك عوامل رايجي كه براي آماده سازي پوست و شستشوي جراحي بكار مي‌روند

SS = Surgical Scrub       SP = Skin Preparation

سالم سازي محيط (كف و ديوارها)

            محيط را بايستي مكررا تميز و گردگيري كنيم و در شرايط ويژه از مواد شيميايي استفاده نماييم. در محيط‌هاي حساس، جلوگيري از عبور و مرورهاي اضافي مهم است. در نظر گرفتن فضاي لازم در بخش‌هاي بيمارستاني به ازاي بيماران نيز مهم است. مثلا در بخش‌هاي NICU، براي هر نوزاد در نظر گرفتن 30 فوت مربع با حداقل 3 فوت فاصله در سالم سازي محيط نقش عمده اي را ايفاء مي‌كند.

 

همچنين در نظر گرفتن تعداد پرسنل مهم است. در يك شيرخوارگاه، يك نرس براي هر 6 تا 8 شيرخوار و در بخش‌هاي NICU يك نرس براي هر 2-1 بيمار لازم است، تا هم تراكم وجود نداشته باشد و هم امكان مراقبت كافي وجود داشته باشد.

 

جهت گندزدايي محيط مي‌توان از موادي مثل: هيپوكلريت سديم، ساولن، ‌هايژن و تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي ديگر و ‌هالاميد، استفاده كرد. در محيط‌هاي آلوده و وسيع استفاده از آب آهك و شيرآهك روشي ارزان و موثر است.

سالم سازي وسايل و ابزار

 Spaulding وسايل و ابزار را از نظر حساسيت و نياز به روش و نوع عفونت زدايي به سه دسته تقسيم كرده است:

1 ـ لوازم خطير يا حساس (Critical devices)

اين‌ها لوازمي هستند كه وارد بافت‌هاي استريل يا سيستم عروقي مي‌شوند مثل: سوزن‌ها، كاتترهاي عروقي، لوازم جراحي، كاتترهاي ادراري و غيره.

2 ـ لوازم نيمه خطير (Semicritical devices)

اين‌ها لوازمي هستند كه با غشاءهاي مخاطي تماس پيدا مي‌كنند. مثل : آندوسكوپ‌ها، لوله تراشه و غيره.

3 ـ لوازم بي خطر (Noncritical devices)

اين‌ها لوازمي هستند كه با پوست سالم تماس پيدا مي‌كنند. مثل: گوشي معاينه، كاف فشارسنج، الكترودهاي ECG و غيره.

لوازم خطير را حتما بايد سترون كنيم. لوازم نيمه خطير را حتي المقدور سترون و اگر ميسر نبود در حد  H.L.D عفونت زدايي مي‌كنيم، و لوازم بي خطر را با آب و صابون يا مواد گندزدا در حد L.L.D عفونت زدايي مي‌نماييم.

خود را بيازماييد :

برای سالم سازی وسايل زير يک روش موثر و رايج پيشنهاد کنيد

1- کاتترهای قلبی                        2- ترمومترهای دهانی و مقعدی                   3- کاتترهای ادراری

4- Tooth mugs           5- ميز کنار تخت بيمار                               6- گوشی معاينه

7- ايمپلانت‌ها                             8- پنس سوزنگير                                      9- آندوسکوپ ها

10- سوزن‌ها                               11- دستگاه و فيلترهای همودياليز                12- تجهيزات بيهوشی

13- لگن                                    14- ايروی                                             15- عصای زير بغل

16- کاف فشارسنج                       17- کرايوپروي‌های جراحی                                   18- مخزن هيدروتراپی

19- لوازمی که کودکان به دهان می برند .                                                     20- لوله تراشه

21- نوک تونومتر                           22- پروب‌های سونوگرافی واژن

23- چکش رفلکس                      24- وان نوزادان                                      25- کف راهروی بيمارستان

26- دپاراسکوپ                           27- آرتروسکوپ                          28- پروکتوسكوپ

29- لوازم آلوده به HIV                 30- لوازم آلوده به HBV               31- لوازم آلوده به باسيل سل

32- کلونوسکوپ آلوده به کلوستريديوم ديفيسيل                                  33- وسايلی که لنز دارند

34- تيغه لارنگوسكوپ                                                                  35- ماشين تراش مو

36- دستگاه بخور                         37- برونکوسكوپ                                    38- ليدهای EEG

39- گندزدايی وسايل فلزی لولادار                                                   40- شيشه يا سرپستانک

41- پمپ شيردوشی                     42- قيچی معمولی                       43- لنز نرم

44- دستشويی ، حمام و فاضلاب بيمارستان‌ها                                                 45- بافت‌های پيوندی

46- ظروف آزمايشگاه                                                                   47- کفشی که آلوده به قارچ شده

48- Tube N.G..                        49- دسته لارنگوسکوپ                 50- هوای اتاق

پاسخ های پيشنهادی :

·        استريليزاسيون با وسيله مناسب نظير « اتوکلاو »

·        1-3-7-8-10-11-26-27-36-40-41

·        استفاده از H.L.D نظير گلوتارالدئيد 2%

·        9-12-14-17-20-22-26-27-28-29-30-31-32-33-34-37-39-48-

·        شستشو با يک دترژانت يا استفاده از .L.L.D

·        5-6-13-15-16-18-19-23-24-25(ترکيبات آمونيوم 4 ظرفيتی PPM 500 ) -38-49 .

·        بهتر است شخصی يا يکبار مصرف باشد .

·        2-4-35-

·        هيدروژن پراکسايد 3% : 21-43-

·        هيپوکلريت سديم (PPM 125 ) + شستشو : 40-41-

·        الکل 70% : 42

·        ترکيبات فنولی :44-

·        يونيزاسيون : 45-

·        هيپوکلريت سديم : 46-

·        قرصهای فرمالين : 47-

·        تهويه و فيلتر 50-

 

منابع