منظور از نظام سلامت حرفه هاي پزشكي يا نظام سلامت مشاغل مرتبط با خدمات بهداشتي عبارتست از سياستگذاري‌ها، برنامه ها و فعاليت‌هايي كه به منظور حفظ و ارتقاء سلامتي كاركنان به هنگام سلامت و بازگرداندن سلامتي آن‌ها در زمان بيماري و قطع زنجيره انتقال با رعايت موازين بهداشتي، كنترل عفونت‌هاي محلّ خدمت، اعم از بيمارستان، درمانگاه . . . و آزمايشگاه، اِعمال مي‌شود. منظور از حرفه هاي پزشكي عبارتست از پزشكان عمومي، متخصصين رشته هاي مختلف پزشكي، دندانپزشكي، مامايي، رشته هاي پرستاري و وابسته به آن، رشته هاي علوم آزمايشگاهي، كاركنان اورژانس‌هاي پزشكي، دانشجويان رشته هاي پزشكي و وابسته به آن، كاركنان موسسات پژوهشي مرتبط با سلامت و بهداشت و كلّيه كساني كه به نحوي با بيماران، نمونه هاي باليني آنها و عوامل عفونت‌زا سروكار دارند و اگر با اقتداي به حكيم نظامي، حفظ و ارتقاي سلامتي را به مفهوم كسب آسودگي، تلقي كنيم (سلامت به اقليم آسودگيست) هدف اصلي نظام سلامت كاركنان، ايجاد امنيت بهداشتي در محيط كار براي كاركنان حرفه هاي پزشكي و مراجعين به آنها مي‌باشد و بديهي است كه منظور از اقليم آسودگي، همان تامين و ارتقاء سلامت جسمي، رواني و اجتماعي است تا در سايه آن متولّيان و خدمتگزاران امر سلامت جامعه، خود جزو سالم ترين‌ها باشند و با پوشيدن لباس دانش و مهارتِ موازين بهداشتي، همچون غوّاصاني آگاه، ماهر و آماده، بدون هيچگونه احساس خطري به نجات غرق شدگان در درياي عوامل عفونتزا بپردازند.

سازمان دهي نظام سلامت كاركنان

سازمان‌دهي نظام سلامت كاركنان، بر حسب دامنه اي كه براي اهداف اصلي آن تعريف مي‌كنيم متفاوت خواهد بود به طوري كه اگر جامعه هدف، فقط كاركنان بيمارستان‌ها باشند جزئي از برنامه هاي مدوّن كميته هاي كنترل عفونت در بيمارستان‌ها را تشكيل خواهد داد ولي اگر جامعه هدف، شامل كلّيه دست اندركاران نظام سلامت جامعه و زيرمجموعه هاي مستقيم و غير مستقيم وزارت بهداشت باشد بايد تشكيلات سازماني مفصّلي نظير آنچه كه در آلگوريتم شماره 1 پيشنهاد شده است مدّ نظر قرار گيرد و حقيقت امر اينست كه با توجه به اهميت و وسعت موضوع و اينكه هر لحظه ممكن است با نوپديدي و بازپديدي يكي از بيماري‌هاي عفوني نظير SARS و تب‌هاي خونريزي دهنده مواجه شويم و يا توسط تروريسم جهاني، تهديد گرديم نياز به سياستگذاري‌هاي كشوري و ابلاغ به سطوح پايينتر، كاملاً محسوس مي‌باشد و چنين ايجاب مي‌كند كه با ژرفاي بيشتري به اين مفاهيم، بنگريم و بر اين اساس، سريعاً به تدوين و اجراي برنامه هاي لازم بپردازيم.

اهداف كلي

1 ـ حفظ سلامتي كاركنان

2 ـ ارتقاي سلامتي كاركنان

3 ـ پايش فعال به منظور قطع زنجيره انتقال بيماري‌هاي عفوني از كاركنان به همكاران، بيماران، مراجعين و بالعكس

4 ـ حفظ و ارتقاي سلامت رواني اجتماعي كاركنان

اهداف ويژه

1 ـ تشكيل پرونده سلامت براي كاركنان جديد و تكميل آن براي كاركنان شاغل و بازنشستگان

2 ـ بررسي وضعيت ايمني كاركنان در مقابل بيماري‌هاي مُسري

3 ـ واكسيناسيون كاركنان در معرض خطر

4 ـ بازآموزي و نوآموزي موازين بهداشتي به منظور ارتقاء آگاهي‌هاي بهداشتي و مهارت‌هاي لازم

5 ـ تشكيل پرونده بهداشتي و پايش سلامت دانشجويان و اعضاء هيئت علمي

6 ـ تامين محيط اجتماعي سالم به منظور ارائه خدمات بهداشتي درماني با كيفيت عالي

7 ـ نوآموزي و بازآموزي بيماري‌هاي نوپديد و بازپديد و مخاطرات احتمالي آن‌ها براي كاركنان حرفه هاي پزشكي و ايجاد آمادگي به منظور پيشگيري و مقابله با اينگونه بيماري‌ها

آلگوريتم 1 ـ نظام سلامت كاركنان

انتقال عوامل عفونتزا در محيط كار

عوامل عفونتزا در محيط بيمارستان و محيط‌هاي مشابه، به طرق مختلفي منتقل مي‌گردند كه عمده ترين آنها عبارتست از :

· انتقال از طريق خون

· انتقال از طريق تنفس

· انتقال از طريق دستگاه گوارش

· انتقال از طريق پوست

در اين گفتار به اشاره مختصر و ذكر مثال‌هايي در مورد برخي از اين بيماري‌ها بسنده شده، شرح مفصّل آن را به كتاب نوپديدي و بازپديدي بيماري‌ها و سلامت حرفه هاي پزشكي محول مي‌نماييم.

انتقال عوامل عفونتزا از طريق خون (Bloodborne)

توجّه به انتقال عوامل عفونتزاي منتقله از طريق خون، حائز اهميت فراواني است. براساس مطالعات موجود احتمال انتقال ويروس عامل ايدز (HIV) در حدود 3/0 درصد مي‌باشد و تا كنون موارد ثابت شده منتقله از طريق اصابت سرسوزن و حتي موارد منتقله از طريق تماس مخاطي، در بين كاركنان بهداشتي، كاملاً به اثبات رسيده است.

البته احتمال انتقال ويروس هپاتيت B در تماس‌هاي شغلي به مراتب بيشتر از ويروس عامل ايدز است و به گزارش مركز كنترل بيماري‌ها سالانه حدود 300 نفر از كاركنان بهداشتي ايالات متحده در اثر ابتلاء شغلي هپاتيتB جان خود را از دست مي‌دهند. بديهي است كه ميزان قابليت سرايت هپاتيت B مستقيماً در ارتباط با مثبت بودن HBeAg است به طوري كه در افراد HBeAg منفي در حدود 3 درصد و در افراد مثبت در حدود 30 درصد مي‌باشد و براساس بعضي از گزارش‌ها، با استقبال بيشتر كاركنان بهداشتي، از واكسيناسيون هپاتيت B از ميزان بروز و در نتيجه از عوارض احتمالي و مرگ ناشي از بيماري در آن‌ها كاسته شده است.

ميزان مرگ و مير ناشي از هپاتيت C منتقله از طريق تماس‌هاي شغلي، مشخص نمي‌باشد ولي آمارها نشان دهنده اين واقعيت است كه در صورت اصابت اشياء نوك تيز آلوده، احتمال انتقال در حدود 3% مي‌باشد و در افرادي كه به تازگي مبتلا شده اند احتمال پيشرفت هپاتيت C به سمت حالات مزمن و عوارضي نظير سيروز در حدود 80% خواهد بود و با توجه به اينكه واكسن، پروفيلاكسي و درمان چندان موثري براي آن وجود ندارد رعايت موازين احتياط‌هاي همه جانبه (استاندارد) در پيشگيري از بروز آن حائز اهميت بسيار زيادي است.

طغيان‌هاي ناشي از انواع تب‌هاي هموراژيك و ازجمله تب خونريزي دهنده ناشي از ويروس Ebola باعث ابتلاء عده كثيري از كاركنان بهداشتي در بيمارستان‌ها گرديده است.

هرچند CMV مي‌تواند براي كاركناني كه در دوران بارداري در تماس با آن قرار مي‌گيرند مشكل ساز باشد ولي مطالعات اخير، نشان داده است كه احتمال انتقال آن از طريق تماس‌هاي شغلي در پرستاران بخش اطفال و ساير كاركنان، بيشتر از ساير افراد جامعه نمي‌باشد.

انتقال از طريق هوا (Air-borne Transmission) و ذرات قطره اي (Droplet nuclei)

خطر مراقبت از مبتلايان به سِل و انتقال مايكوباكتريوم به كاركنان بهداشتي، اخيراً در چند طغيان نسبتاً شديد بيمارستاني عفونت ناشي از ارگانيسم‌هاي مقاوم به چند دارو در ايالات متحده به اثبات رسيده است و در اين طغيان‌ها حداقل 20 نفر از كاركنانِ تماس يافته، دچار بيماري علامت دار، گرديده و صدها نفر به عفونت سلي بدون علامت، مبتلا شده اند و چند نفر از كاركنان بهداشتي آن كشور كه از طريق تماس شغلي، مبتلا گرديده اند جان باخته اند. احتمال انتقال ويروس آبله مرغان / زونا از طريق تنفس، وجود دارد و هرچند ميزان قابليت سرايت آن مشخص نشده است ولي ميزان بروز آن در افراد حساس تماس يافته را در حدود 10% در سال، ذكر كرده اند و لذا واكسن VZV به منظور كنترل عفونت‌هاي بيمارستاني ناشي از اين ويروس، با اهميت تلقي مي‌شود.

ميزان حمله سرخك در كاركنان بهداشتي تماس يافته، در حد بالايي قرار دارد و از طرفي احتمال عدم تاثير واكسن، وجود دارد و مصونيت ناشي از آن نيز مادام العمر نبوده و از آنجا كه پزشكان و پرستاران، در معرض خطر بيشتري مي‌باشند لازم است همواره در مقابل اين بيماري شديداً مُسري، از مصونيت كافي برخوردار باشند.

عفونت ناشي از ويروس سرخجه و پاروويروس B19 در كاركنان باردار، از اهميت زيادي برخوردار است زيرا رشد و تكامل جنيني را تحت تاثير قرار مي‌دهد.

انتقال آدنوويروس، RSV و عامل سياه سرفه نيز به كاركنان بهداشتي به اثبات رسيده است. و كروناويروس عامل SARS نيز بيش از يك سوّم قربانيان خود را از بين كاركنان حرفه هاي پزشكي برگزيده است.

انتقال مدفوعي دهاني (Fecal-oral Transmission)

طغيان‌هاي متعدّدي از هپاتيت A با انتشار به كاركنان بهداشتي، گزارش گرديده است و حتي يكي از همه گيري‌ها پس از بستري كردن كودك مبتلا به هپاتيت A در زمينه نقص ايمني در يكي از بيمارستان‌ها رخ داده است و به علّت عدم پاسخ ايمني و مثبت نشدن آزمون سرولوژيك تشخيصي، موازين بهداشتي لازم، مراعات نشده و حدود 15% از كاركنان آن بيمارستان را مبتلا نموده است. لازم به ذكر است كه با توجه به آندميك بودن اين بيماري در نقاط مختلف كشور ايران و اينكه ابتلاء به اَشكال با علامت يا بدن علامت آن در دوران كودكي باعث مصونيت مادام العمر مي‌شود و از طرفي بررسي‌هاي انجام شده، حاكي از وجود آنتي‌بادي IgG مصونيت بخش در بيش از 90 درصد افراد بالاتر از 18 ساله و بيش از 95 درصد افراد بالاتر از 35 ساله ايراني است انتظار نمي‌رود در حال حاضر اين بيماري جزو مخاطرات شغلي كشور، به حساب آيد. شايان ذكر است كه سالمونلاها نيز به طرق مختلفي در بيمارستان‌ها ممكن است منتشر شوند :

1 ـ از طريق يك منبع مشترك (غذاي آلوده)

2 ـ از بيماران به كاركنان

3 ـ از طريق تماس با فضولات و خون آلوده بيماران در بخش‌هاي باليني و آزمايشگاه هاي تشخيص طبي يا تحقيقاتي.

لازم به ذكر است كه بررسي‌هاي رايج كاركناني كه دست اندر كار تهيه و توزيع غذا در بيمارستان هستند ممكن است جوابگو نباشد و علاوه بر اين‌ها نه تنها نيروهاي پرستاري بلكه كاركنان رختشويخانه ها و آزمايشگاه هاي بيمارستان‌ها نيز در معرض خطر ابتلاء به اين بيماري مي‌باشند.

ساير عفونت‌هاي شايع روده اي نظير بيماري ناشي از ويروس نورواك و كريپتوسپوريديوز نيز ممكن است به كاركنان انتقال يابد و مخصوصاً در مورد ويروس نورواك گزارش‌هاي موجود حاكي از قابليت سرايت شديد و انتشار در بين بيش از 90% از كاركنان تماس يافته مي‌باشد.

انتقال از طريق تماس پوستي

ممــكن اســت هرپــس انگشتــان (Herpetic whitlow) ، كچــلي (Tinea corporis) و زگيــل (Papilloma virus) از اين طريق به كاركنان، منتقل شود.

طغيان ‌بيماري‌هاي عفوني ناشي از تماس كاركنان بهداشتي ناقل بعضي از عفونت‌ها

كاركنان بهداشتي كه ناقل بعضي از عفونت‌ها هستند ممكن است عوامل عفونتزا را به ساير كاركنان و به بيماران، منتقل كنند. گزارش‌هاي اخير، حاكي از آنست كه ويروس عامل هپاتيت B و C مي‌تواند از پرسنل پزشكي و پرستاري به بيماران، انتقال يابد و براساس يك گزارش تاييد شده، 19 نفر (13%) از 144 بيماري كه به وسيله يكي از جرّاحان قفسه سينه HBsAg+ و HBeAg+ دچار عفونت ناشي از ويروس هپاتيت B گرديده اند و انجام PCR بر روي سرم جراح مزبور، وجود بيش از يك بيليون از ذرات ويروسي در هر ميلي ليتر خون او را به اثبات رسانده و ضمناً مشخص شده است كه واكسيناسيون اين پزشك، ناقص بوده و خود او در تماس‌هاي شغلي، مبتلا گرديده است. همچنين انتقال ويروس هپاتيت C از يك نفر جرّاح قلب، حداقل به پنج نفر از بيماراني كه تحت عمل جرّاحي دريچه قلب قرار گرفته اند نيز گزارش شده است.

حالت ناقلي استافيلوكوك آرئوس كه در 90-20 درصد كاركنان بهداشتي يافت مي‌شود در ارتباط با طغيان‌هاي اين عفونت، مخصوصاً در بخش‌هاي مراقبت ويژه بوده و مشخص شده است كه عدم شستشوي كامل دست‌ها باعث انتقال باكتري شده است. براساس گزارش ديگري يكي از جرّاحان ناقل استافيلوكوك آرئوس مقاوم به متي‌سيلين باعث انتقال اين باكتري به 8 نفر از 43 بيمار خود در بخش مراقبت‌هاي ويژه گرديده است. ضمناً در مطالعه ديگري به دنبال استفاده جراح مزبور، از ماسك از ميزان بروز عفونت منتقله كاسته شده است. شايان ذكر است كه حالت ناقلي داخل بيني را مي‌توان با تجويز پماد Mupirocin و سيپروفلوكساسين خوراكي و ريفامپين، ريشه كن نمود. طغيان عفونت‌هاي ناشي از استرپتوكوك‌هاي گروه A منتقله از طريق كاركنان بهداشتي، بارها به اثبات رسيده است. بديهي است كه در اغلب موارد، كاركنان بهداشتي، فاقد علائم باليني هستند ولي كشت نمونه هاي حلق، واژن، ركتوم يا پوست آن‌ها، وجود استرپتوكوك‌ها را به اثبات مي‌رساند. گاهي انتقال استرپتوكوك‌ها از طريق ذرات قطره اي يا بوسيله غذا صورت مي‌گيرد و لذا كارگران مسئول تهيه و توزيع غذا مي‌توانند عفونت را از طريق اقداماتي كه در آشپزخانه يا رستوران صورت مي‌گيرد انتقال دهند.

و اغراق‌آميز نيست اگر گفته شود : عرصه خدمات پزشكي، وادي مقدّسي است كه تنها كساني كه داراي طينت پاك، پوست پاك، مخاط پاك و خون پاكي هستند بايد اجازه حضور و خدمت رساني در آن را داشته باشند.

طغيان بيماري‌هاي عفوني ناشي از تماس كاركنان بهداشتي مبتلا به اين بيماري‌ها

يكي از مسائل قابل توجّه، حضور در محل كار و ادامه فعاليت روزمرّه توسط كاركناني است كه دچار بيماري هستند و بدينوسيله عامل عفونتزا را در محيط، منتشر مي‌نمايند. مثلاً طي چندين گزارش، مشخص شده است كه طغيان سرخك در بخش‌هاي بيمارستاني در اثر حضور دانشجويان مبتلا به اين بيماري بوده است و آبله مرغان نيز ممكن است به وسيله كاركنان خدمات بهداشتي، منتقل گردد. به طوري كه طي گزارشي مشخص شده است كه يكي از دستياران رشته اطفال پس از تماس با فرد مبتلا دچار آبله مرغان گرديده و تا زمان بروز علائم باليني به كار خود ادامه داده است و نهايتا باعث تماس با حدود 250 بيمار و كارگر شده و حدود ده هزار دلار، خسارت به بار آورده است. يادآور ميشود كه هرچند واكسيناسيون واريسلا براي كاركنان بهداشتي، الزامي نيست ولي به وسيله كميته مشورتي ايمن‌سازي و مركز كنترل بيماري‌ها توصيه شده است. البته يكي ديگر از راه هاي جلوگيري از انتقال اين ويروس از كاركنان به بيماران، استفاده از ماسك طي دوران عفونتزايي احتمالي و دريافت آسيكلووير است و انتقال ويروس عامل SARS از كاركنان حرفه هاي پزشكي به بيماران و ساير تماس يافتگان در محيط بيمارستان و حتي در محيط‌هاي خارج بيمارستاني و مخصوصاً هتل محل اقامت آنان در اوّلين جهانگيري بيماري، به كرّات، رخ داده است.

توبركولوز نيز يكي از بيماري‌هايي است كه ممكن است از كاركنان بيمار به ساير كاركنان و بيماراني كه با آن‌ها در تماس هستند منتقل شود. طي مطالعه اي 8 نفر از كاركنان بهداشتي دچار توبركولوز فعال گرديده و ميزان تبديل تست توبركولين از منفي به مثبت در كاركنان بخش سِل به حدود 48-30 در صد افزايش يافته و انتقال از كاركنان بيمار به كاركنان سالم نيز كاملاً به اثبات رسيده است.

انجام آزمون‌هاي سرمي بعضي از بيماري‌ها چه از نظر سلامت خود كاركنان و چه از نظر سلامت بيماران از اهميت زيادي برخوردار است. به طوري كه بررسي وضعيت ايمني كاركنان نسبت به هپاتيت B و واكسيناسيون كاركنان غيرايمن، در بيمارستان‌هايي كه به مورد اجرا گذاشته شده است باعث كاهش عوارض و مرگ ناشي از اين بيماري گرديده است.

بررسي از نظر آنتي‌بادي ضد واريسلا زوستر نيز لازم است و حتي در بعضي از كشورهاي متموّل، واكسيناسيون كاركنان حساس نيز صورت مي‌گيرد.

مطالعات انجام شده حاكي از وقوع طغيان‌هايي از عفونت‌هاي پنوموكوكي مقاوم به پني‌سيلين در بين كاركنان بيمارستا‌ن‌ها مي‌باشد و هرچند پنوموكوك به عنوان يك عامل عفونتزاي بيمارستاني در نظر گرفته نشده است ولي با توجّه به گزارش‌هايي كه حاكي از انتشار بيمارستاني آنست بايد توجّه بيشتري به اين موضوع، معطوف گردد و بالاخره در صورتي كه واكسن‌هاي CMV و RSV توليد شود، لازم است كاركنان بيمارستان‌ها عليه اين ارگانيسم‌ها نيز واكسينه شوند.

در مجموع هريك از كاركنان، بايد داراي پرونده بهداشتي باشند و اطلاعات مربوط به سلامت و بيماري آنان و ازجمله نتايج غربالگري‌ها و ساير اطلاعات مربوطه در آن پرونده ها ثبت گردد.

جدول 1ـ بيماري‌هاي عفوني منتقله از بيماران به كاركنان و بالعكس

پرسنل بهداشتي در معرض خطر	ميزان انتقال	عفونت
قابل انتقال از طريق خون (Blood-borne)
همه، مخصوصاً پرستاران و كاركنان آزمايشگاه	3/. درصد	HIV/AIDS
همه، مخصوصاً پرستاران، كاركنان آزمايشگاه، جراحان، دندانپزشكان، كاركنان بخش دياليز	HbeAg منفي = 3% HbeAg مثبت = 30%	ويروس هپاتيتB
همه، مخصوصاً جراحان دهان	3%	ويروس هپاتيتC
احتمال انتقال به پرسنل چندان زياد نمي‌باشد	بسيار كم	ويروس سيتومگال
طي طغيان‌هاي اخير، بيش از 30% موارد در پرسنل بهداشتي رخ داده است	بسيار زياد	ويروس ابولا
همه، مخصوصاً پرستاران، جراحان	زياد	تب‌هاي هموراژيك
قابل انتقال از طريق هوا (Air-borne)
كليه تماس يافتگان نزديك، در فاصله كمتر از 1 متر، به هنگام معاينه، ساكشن، انتوباسيون، احياء قلبي ـ تنفسي	زياد	SARS-coV
همه، مخصوصاً پزشكان و پرستاران	زياد	آنفلوآنزا
همه، مخصوصاً كاركنان بخش اورژانس، فيزيوتراپيست‌هاي تنفس، پاتولوژيست‌ها، كاركنان آزمايشگاه هاي ميكروبيولوژي، متخصصين ريه، پرستاران، ا	50-20 درصد طي طغيان‌ها	توبركولوز
همه	15-5 درصد	واريسلا
همه، بيشتر در پزشكان و پرستاران عارض مي‌شود	بسيار زياد	سرخك
همه، پرسنل بارداري كه مبتلا شده اند مجبور به سقط جنين خواهند بود	13%	سرخجه
سرعت و شدت انتشار آن كمتر از محيط مدرسه است	بيش از 25%	پاروويروس B19
مداخله هاي مرتبط با كنترل عفونت، باعث كاهش انتقال به بيماران ميشود	بيش از 40%	ويروس سنسشيال تنفسي
همه، مخصوصاً در بخش مراقبت‌هاي ويژه، مراقبت‌هاي طولاني مدت كودكان	بيش از 20%	آدنوويروس
همه، در يكي از طغيان‌ها به 87 نفر از پرسنل، منتقل شده است	43%	سياه سرفه
منتقله از طريق مدفوع (Enteric)
پرستاران كودكان در معرض خطر بيشتري هستند، در كشور ايران بيش از 90% پرسنل بيمارستان‌ها مصون مي‌باشند	20%	ويروس هپاتيت A
همه، مخصوصاً پرستاران و كاركنان رختشويخانه	20-5 درصد	سالمونلا
علت بالا بودن شيوع سرمي آن در آندوسكوپيست‌ها معلوم نيست	نامشخص	هليكوباكتر پيلوري
قابليت سرايت زياد براي پرستاران	بيش از 50%	ويروس نورواك
كاركنان آزمايشگاه ها كه در تماس با حيوانات هستند در معرض خطر بيشتري مي‌باشند	بيش از 30%	كريپتوسپوريديوز
در يكي از پرسنل بيمارستان‌ها منجر به مرگ شده است	نامشخص	كلوستريديوم‌ديفيسيل

غربالگري و پيشگيري بيماري‌هاي مُسري در كاركنان حرفه هاي پزشكي

الف ـ غربالگري توبركولوز

1ـ تست توبركولين (در زمان تشكيل پرونده، تكرار سالانه در موارد منفي و تكرار به فاصله چند هفته بعد از تماس با سل فعال)

2ـ كليشه راديوگرافي قفسه سينه (در زمان تشكيل پرونده در افراد PPD مثبت و تكرار آن در صورت وجود شك باليني نسبت به بيماري سل و يا در افرادي كه تست منفي آنها در بررسي‌هاي دوره اي، تبديل به مثبت شده است)

ب ـ غربالگري هپاتيت B

1 ـ ايمن‌سازي كليه كاركناني كه در معرض تماس با خون يا مايعات بدن مي‌باشند

ج ـ واكسيناسيون عليه بيماري‌هاي واجد واكسن

ديفتري، كزاز، سرخك، سرخجه، اوريون، آنفلوآنزا و . . .

د ـ غربالگري از طريق سنجش عيار سرمي آنتي‌بادي‌هاي ضد هپاتيت B و C و . . . سرخجه، سرخك، واريسلا

پيگيري منظم آزمون‌هاي كاركنان و واكسيناسيون يادآور در موارد لازم

آزمون‌هاي رايج براي كاركنان جديد بيمارستان‌ها

يكي از وظايف اساسي نظام سلامت كاركنان، شامل ارزيابي پزشكي آنان مي‌باشد. چراكه تمامي كاركنان جديد بايد از نظر وضعيت ايمني در مقابل بيماري‌هاي بالقوه مُسري كه در جدول 1 به برخي از آنها اشاره شده است مورد بررسي قرار گيرند. اين بررسي‌ها از طريق انجام آزمون‌هاي سرمي و تست توبركولين، انجام پذير است و تهيه راديوگرافي قفسه سينه را مي‌توان به مواردي محدود ساخت كه دچار مشكلات ريوي قبلي بوده يا كليشه آنها قبلاً غيرطبيعي بوده و يا تست توبركولين مثبتي داشته اند.

حدود سه دهه قبل با كاهش ميزان سل در بعضي از جوامع غربي از اهميت برنامه هاي كنترلي اين بيماري كاسته شده ولي با توجه به افزايش ناگهاني ميزان بروز بيماري در بسياري از شهرهاي ايالات متحده در اواخر دهه 1980 و وقوع چند طغيان چشمگير توبركولوز بيمارستاني، مجدّداً برنامه كنترل سِل در بيمارستان‌ها با جديّت زيادي برقرار گرديد امّا با توجه به عدم وجود اطلاعات پايه در مورد وضعيت توبركولوز در بين كاركنان، بروز واكنش يادآور (Booster effect) ناشي از تست‌هاي مكرّر و عدم وجود پيش‌گيري دارويي موثر در مقابل عفونت‌هاي ناشي از TB مقاوم به چند دارو تا حدودي افت كرد.

شايان ذكر است كه در كاركنان جديد و مخصوصاً در آنهايي كه عليه سِل واكسينه شده اند و يا سنّ آنها بيش از 45-40 سال است انجام تست توبركولين دو مرحله اي باعث حذف واكنش يادآور مي‌شود.

واكنش يادآور (Booster effect)

تزريق مجدد ماده توبركولين در خلال بيش از 7 روز تا 12 ماه بعد از انجام آزموني كه نتيجه آن منفي بوده (عدم واكنش يا واكنش خيلي ضعيف) ممكن است موجب تقويت پاسخ واكنش ضعيف قبلي بشود و شدت واكنش دوّم، بيشتر از تست قبلي باشد. اين پديده، اصطلاحاً " واكنش يادآور" ناميده ميشود.

آلگوريتم 2 ـ واكنش يادآور

به عبارت ديگر تست توبركولين، خود باعث ايجاد حساسيّت نمي‌شود ولي ميتواند موجب تحريك مجدد يا تشديد واكنش تاخيري بشود كه در گذشته، مثبت بوده و به هنگام انجام اوّلين آزمون، منفي گرديده است. شايان ذكر است كه اين پديده در سنين متوسط و در بين سالخوردگان، شايع بوده و طي بررسي‌هاي ساليانه تست توبركولين افراد در معرض خطر و مخصوصاً كاركنان بيمارستان‌ها مي‌تواند باعث ايجاد شك و ترديد بشود و لذا به خاطر رفع چنين شبهه اي پيشنهاد شده است كه در چنين افرادي در صورت منفي بودن اوّلين تست، به فاصله يك هفته بعد، آزمون مجددي را انجام داده و دوّمين پاسخ را در پرونده آنها ثبت نماييم و طي بررسي كه به فاصله يكسال بعد، انجام خواهيم داد پاسخ آخرين آزمون را با تست جديد مقايسه كنيم. مثلاً اگر قطر واكنش توبركولين پرستاري كه اخيراً وارد بخش بيماري‌هاي عفوني گرديده است در ابتدا 3 ميلي متر و پس از انجام دوّمين آزموني كه به فاصله دو هفته بعد انجام مي‌دهيم 8 ميلي متر باشد اوّلا تفاوت اين دو پاسخ، ناشي از عفونت جديد نمي‌باشد بلكه به وجود عفونت بهبود يافته اي در گذشته، اشاره دارد و تزريق ماده توبركولين، تنها موجب يادآوري خاطره واكنش تاخيري ناشي از آن عفونت گرديده و ثانياً بايستي در بررسي‌هاي سالانه، نتيجه آزمون جديد را با عدد 8 مقايسه كنيم نه با عدد 03 شايان ذكر است كه واكنش بوستر، در رابطه با عفونت‌هاي ناشي از مايكوباكتريوم‌هاي غيرتوبركولوزي، در سالمندان و افراد واكسينه، با شيوع بيشتري رخ ميدهد.

يكي ديگر از فعاليت‌هاي نظام سلامت كاركنان، برنامه ريزي به منظور انجام واكسيناسيون سالانه آنفلوآنزا است كه هرچند اثرات بسيار مفيد آن در كاركنان و بيماران بستري در بيمارستان‌ها به اثبات رسيده است ولي دربعضي ازكشورها با استقبال خوبي روبرو نشده و فقط مورد توجه نيمي از كاركنان، قرار گرفته است درحاليكه همكاري آنها در مورد واكسيناسيون عليه سياه سرفه يا اوريون طي طغيان‌هاي مربوطه خيلي بيشتر بوده است.

طغيان سرخك در اوائل دهه 1990 در بين افرادي كه قبلاً واكسينه گرديده بودند هشداري بود مبني بر محدود بودن دوره ايمني ناشي از اين واكسن و لذا بر اين اساس در بعضي از كشورها واكسيناسيون يادآور سرخك در دوران نوجواني را به مورد اجرا گذاشتند و علاوه برآن در مورد طولاني بودن مصونيت ناشي از واكسن واريسلا، سياه سرفه و هپاتيت B نيز ترديد كردند ولي با اين وجود در حال حاضر مراقبت خاصي را در مورد اينگونه بيماري‌ها توصيه نمي‌كنند و تنها زماني كه با طغيان ناشي از آنها مواجه شويم بررسي افراد در معرض خطر از نظر سطح ايمني را توصيه كرده اند. مثلاً در برنامه هاي مربوط به كنترل سرخك، انجام غربالگري و واكسيناسيون افراد حساس، نسبت به واكسيناسيون كلّ كاركنان، باصرفه تر مي‌باشد.

نحوه رويارويي با كاركناني كه در تماس با خون و ساير مايعات بدن قرار گرفته اند

تماس با خون و مايعات بدن يكي از مخاطرات شغلي مهم به حساب مي‌آيد و لازم است كاركنان تماس يافته هرچه سريعتر موضوع را به مسئولين مربوطه گزارش نموده تحت پوشش اقدامات پيشگيرنده بعد از تماس، قرار گيرند و همچنين لازم است اقدامات غيراختصاصي زير نيز انجام شود :

1 ـ شستشوي محل تماس يا اصابت اشياء نوك تيز

در اينگونه موارد مي‌توان از آب و محلول شستشوي مناسبي استفاده كرد. مثلاً صابون‌هاي ملايم و غيرمحرّك، يا مواد آنتي باكتريال، مناسب مي‌باشد ولي در صورتي كه ماده آلوده به داخل چشم‌ها يا غشاهاي مخاطي پاشيده باشد بايد بلافاصله محلول سالين يا ساير محلول‌هاي غيرمحرّك را با فشار به محل آلودگي بپاشيم در اينگونه موارد هرگز نبايد از مواد تُند و محرّكي كه آسيب مضاعفي بر نسوج وارد مي‌كنند استفاده نماييم.

2 ـ اقدامات پيشگيرنده سريع به وسيله بخش اورژانس يا پايگاه عملياتي نظام سلامت كاركنان

در چنين مواقعي بايد توجه داشت كه اقدامات پيشگيرنده بعد از تماسي كه در عرض چند ساعت اوّل انجام شود از تاثير بيشتري برخوردار خواهد بود. مثلاً تجويز داروهاي ضد رتروويروس در تماس‌يافتگان با (HIV)، تجويز ايمونوگلوبولين و واكسن هپاتيت B در تماس يافتگان با HBV و تجويز Ribavirin در تماس يافتگان با CCHF بايد هرچه سريعتر آغاز شود.

3 ـ گزارش مورد تماس به مراكز بهداشت در عرض 24 ساعت

لازم است گزارش يا پيام به صورت محرمانه با ذكر نام، تاريخ تماس، نام بيمار اصلي، محل وقوع تماس و امثال اينها ارسال گردد.

4 ـ مشاوره، درمان و انجام آزمايش‌ها بايد به صورت محرمانه و رايگان انجام شود.

نحوه رويارويي با كاركنان و بيماراني كه در تماس با آبله مرغان قرار گرفته اند

آبله مرغان يكي از بيماري‌هاي ويروسي شديداً مُسري منتقله از راه تنفس است كه در افراد مبتلا به نقايص ايمني نظير لوسمي و ساير اختلالات گلبول‌هاي سفيد، سوختگي‌ها، افراد تحت شيمي درماني يا استروئيدها

و يا بيماري‌هاي سركوبگر ايمنيِ ديگر ممكن است از شدّت بالايي برخوردار بوده و يا منجر به مرگ شود. از طرفي در صورتي كه طي 96 ساعت اوّل پس از تماس، از ايمونوگلوبولين ضد وريسلا زوستر (VZIG) استفاده شود از شدّت بيماري كاسته خواهد شد و بنابراين در كاركنان تماس يافته، لازم است هرچه سريعتر اقدامات ذيل انجام شود :

1 ـ تاييد تشخيص

بايد توجّه داشت كه هرچند مبتلايان به زونا داراي ضايعات تاولي متعددي هستند ولي بزاق آنان عاري از ويروس است در حاليكه در مبتلايان به آبله مرغان به گونه ديگري است و از اين گذشته مبتلايان به Zona بيماري را از طريق تماس مستقيم به ديگران منتقل مي‌كنند و نه از طريق تنفس و لذا با توجه به اين حقايق بايد با بهره گيري از تجربيات باليني و ارسال نمونه هاي مناسب به آزمايشگاه به تاييد تشخيص، پرداخت.

2 ـ جداسازي بيماران

مبتلايان را بايد در يك اطاق مجزا يا در اطاقي كه مورد شناخته شده آبله مرغان، بستري شده است بستري نماييم و تابلوي هشداردهنده “بيماري مسري منتقله از طريق هوا” را در اطاق بيماران نصب كنيم. ضمناً كاركناني كه قبلاً دچار آبله مرغان نشده اند نبايد وارد اطاق شوند و بيماران نبايد جز در موارد كاملاً ضروري از اطاق خود خارج گردند و به ملاقات كنندگاني كه قبلاً آبله مرغان نگرفته اند نيز حساس بودن احتمالي آن‌ها در مقابل آبله مرغان بايد گوشزد شود.

3 ـ محاسبه دوره قابليت سرايت

براي اين منظور بايد آغاز عفونتزايي را چهار روز قبل از ظهور اوّلين بثورات در نظر گرفته كليه افرادي كه با بيماران تماس چهره به چهره داشته اند و يا مشتركاً به مدّت بيش از 30 دقيقه در يك اطاق حضور داشته و از هواي مشتركي استفاده كرده اند بايد به عنوان “تماس يافته” تلقي گردند. ضمناً بيماران را بايد تا حدود 6 روز بعد از ظهور آخرين بثورات يا تا زماني كه بثورات كاملاً كبره بسته و خشك شوند مُسري در نظر بگيريم.

4 ـ ثبت اسامي كليه بيماران و كاركنان تماس يافته

اسامي كليه افرادي كه تعريف فرد “تماس يافته” شامل آن‌ها مي‌شود را بايد يادداشت نمود و از آن‌ها پرسيد كه آيا قبلاً دچار آبله مرغان شده اند يا خير؟ و در صورت منفي بودن جواب، پرسيده شود آيا نزديكان يا كودكاني كه با آنها زندگي مي‌كنند هيچگاه دچار آبله مرغان بوده اند يا خير؟ و در صورتي كه بازهم جواب منفي دادند لازم است وضعيت ايمني آنها از طريق آزمون‌هاي سرمي، بررسي گردد.

5 ـ هشدار به پزشكان غيرايمني كه بيماران را معاينه كرده اند

پزشكان تماس يافته در فاصله دوره قابليت سرايت بيماري در صورتي كه با بيماران و كاركنان حساس ديگري تماس داشته باشند لازم است ايمونوگلوبولين ضد ويروس واريسلا زوستر (VZIG) دريافت كنند.

جدول 2 ـ ايمن‌سازي كاركنان بهداشتي

موارد ممنوعيت واكسن	دوز و نحوه واكسيناسيون	موارد لزوم واكسيناسيون	بيماري
حساسيت نسبت به مخمرها	كليه كاركناني كه در معرض خطر تماس با خون و مايعات بدن هستند	1 ميلي ليتر در عضله دلتوئيد در زمان‌هاي 0 و 1 و 6 ماه بعد	هپاتيت B
سابقه حساسيت شديد نسبت به تخم مرغ	كليه كاركنان بيمارستان	5/. ميلي ليتر سالانه	آنفلوآنزا
حاملگي، سابقه حساسيت شديد نسبت به تخم مرغ يا نئومايسين، تب شديد، سركوب سيستم ايمني، مصرف اخير IVIG	كاركناني كه سابقه سرخك را ذكر نمي‌كنند و يا شواهد مصونيت در مقابل بيماري در آزمون سرمي آنها وجود ندارد	5/. ميلي ليتر زير جلدي از واكسن MMR	سرخك
نظير سرخك	نظير سرخك	نظير سرخك	اوريون
سلامت آن در دوران بارداري مشخص نيست	كاركنان بيش از 65 ساله يا آنهايي كه دچار بيماري‌هاي قلبي، ريوي، كبدي، كليوي و يا سركوبگر ايمني هستند	5/. ميلي ليتر زير جلدي يا عضلاني و تزريق يادآور هر 10-6 سال	عفونت پنوموكوكي
نظير سرخك	كاركناني كه شواهد سرمي ابتلاء و مصونيت قبلي در آنها وجود ندارد	نظير سرخك	سرخجه
سابقه واكنش نرولوژيك يا حساسيتي شديد به دنبال مصرف دوز قبلي، سه ماهه اوّل حاملگي	كاركناني كه سري اوّل واكسيناسيون را تكميل ننموده اند و يا دوز يادآور واكسن را طي 10 سال اخير، دريافت ننموده اند	سري اوّل : 5/. ميلي ليتر عضلاني در زمان 0 و 1 و 12-6 ماه بعد و دوز هاي يادآور براي پرسنل ايمن به مقدار 5/. ميلي ليتر هر 10 سال	كزاز
حساسيت شديد نسبت به واكسن، ژلاتين، نئومايسين، سركوب يا نقص سيستم ايمني، سل فعال، ناخوشي‌هاي تب دار، بارداري	كاركنان تماس يافته با بيماراني كه سابقه ابتلاء به آبله مرغان را ذكر نمي‌كنند و آنتي‌بادي ضد واريسلا نيز در سرم آنها منفي است	5/. ميلي ليتر در زمان 0 و 8-4 هفته	آبله مرغان / زونا

جدول 3 ـ مدت زمان محدوديت حضور يا تماس در رابطه با برخي از بيماري‌هاي عفوني

مدت و نوع محدوديت	بيماري
تا زمان خشك شدن و پوسته ريزي تاول‌ها	آبله مرغان
در صورت پوشاندن ضايعات، تماس با افراد ايمن، بلامانع است	زونا
تا 9 روز بعد از ظهور تورم غدد بناگوشي و در صورت فروكش سريع تورم، اين زمان را مي‌توان كاهش داد	اوريون
تا 5 روز بعد از ظهور بثورات پوستي	سرخجه
تا 12 ساعت بعد از شروع درمان مناسب	گال يا شپش
تا حدود 2 هفته پس از شروع درمان موثر و احساس بهبودي در بيمار	توبركولوز
نيازي به استراحت پزشكي و محدوديت خاصي نمي‌باشد مگر مورد ثابت شده اي از انتقال بوسيله فرد ناقل، وجود داشته باشد	استرپتوكوك گروه A استافيلوكوك كواگولاز+
محدوديت‌هاي كاري، صرفا به وضعيت بهداشتي فرد مبتلا و جلوگيري از تماس خون و ساير مايعات بدن با ساير كاركنان و تماس يافتگان ديگر بستگي دارد	هپاتيت B حاد يا حالت ناقلي HBsAgمثبت هپاتيت C حاد مبتلايان HIV/AIDS
حالت ناقلي مننگوكوكي نيازي به درمان يا محدوديت كاري ندارد و مبتلايان به بيماري حاد مننگوكوكي و از جمله مننژيت نيز آنقدر بد حال هستند كه بستري بوده و در محل كار خود حاضر نباشند	مننگوكوك
محدوديت از نظر تماس با مواد غذايي و بررسي ساير كاركناني كه از غذاي مشتركي استفاده كرده اند	آميبياز، سالمونلوز، كلرا، شيگلوز، هپاتيت A ، آلودگي‌هاي كرمي
محدوديت حضور در محل كار در دوره كمون برخي از بيماري‌هاي عفوني
دوره كمون آن 21-13 روز است، محدوديت حضور در محل كار از 10 روز بعد از اوّلين تماس تا 21 روز بعد از تماس يا تا زمان بروز بيماري و خشك شدن و پوسته ريزي تاول‌ها	آبله مرغان و زونا
دوره كمون آن حدود 18-7 روز است، محدوديت حضور در محل كار از روز هفتم بعد از اوّلين تماس تا چهارده روز بعد از آخرين تماس و در صورت بروز بيماري تا چهار روز بعد از ظهور بثورات. ضمناً در صورتي كه طي 72 ساعت اوّل بعد از تماس از واكسن زنده سرخك استفاده شود ممكن است از بروز بيماري جلوگيري كند	سرخك
دوره كمون آن 21-14 روز است و محدوديت حضور در محل كار از روز دوازدهم تا بيست و يكم بعد از تماس و در صورت بروز علائم باليني تا 9 روز بعد از شروع تورم غدد پاروتيد مي‌باشد. ايمن‌سازي تماس يافتگان بعد از تماس، اقدام مطمئني نمي‌باشد	اوريون
دوره كمون آن 23-14 روز است و محدوديت حضور در محل كار از روز هفتم تا بيست و سوم بعد از تماس و در صورت بروز بيماري تا 4 روز بعد از ظهور بثورات پوستي مي‌باشد	سرخجه

6 ـ ارسال نمونه به آزمايشگاه به منظور انجام آزمون‌هاي سرمي

به منظور رعايت حقوق بهداشتي كاركنان آزمايشگاه ها و حفاظت آنان در مقابل بيماري‌هاي مُسري، پس از اخذ نمونه بايد روي تمامي لوله ها برچسب “وضعيت ايمني مربوط به واريسلا زوستر” چسبانده شود.

7 ـ محدود كردن تماس يافتگان حساس

تماس يافتگان حساس از 10 روز بعد از اوّلين تماس تا 21 روز پس از آخرين تماس، حتي اگر VZIG هم دريافت كرده اند نبايد در بيمارستان و اماكن ديگري كه احتمالاً افراد حسّاسي حضور دارند، حاضر شوند. ضمناً در صورتيكه تماس يافتگان، به طور طولاني مدّت در بيمارستان بستري هستند موازين جداسازي به شيوه اي كه در بند 2 توضيح داده شد بايد براي آن‌ها به مورد اجرا گذاشته شود.

نحوه رويارويي با كاركنان و بيماراني كه در تماس با مننگوكوك بوده اند

تعريف تماس

1 ـ فردي كه به بيمار مبتلا به بيماري مننگوكوكي درمان نشده، تنفس دهان به دهان داده است

2 ـ تماس نزديك در فاصله كمتر از يك متري فرد مبتلا به پنوموني، تراكئوبرونشيت مننگوكوكي كه دچار سرفه است و يا به دستگاه تنفس مصنوعي (Ventilator) وصل مي‌باشد.

اقدامات مورد نياز

1 ـ اثبات مورد بيماري

2 ـ يافتن تماس يافتگان با بيمار درمان نشده طبق تعريف فوق

3 ـ شروع كموپروفيلاكسي در اسرع وقت و ترجيحا در 48 ساعت اوّل بعد از تماس و خودداري از تجويز دارو به تماس يافتگاني كه به فاصله بيش از 7 روز بعد از تماس، مراجعه نموده اند (فصل 10، گفتار 1).

مباني پيشگيري از SARS و بيماري‌هاي مشابه آن در مراكز بهداشتي ـ درماني

1 ـ ايزولاسيون بيماران و رعايت موازين كنترل عفونت

ـ بهداشت دست‌ها

ـ مراقبت‌هاي تماسي نظير استفاده از دستكش و گان

ـ مواظبت از چشم‌ها

ـ پاكسازي محيط اطراف

ـ مواظبت‌هاي مرتبط با انتقال از طريق هوا (استفاده از ماسك مخصوص N-95 و فشار منفي. توضيح اينكه ماسك جراحي را براي اين منظور، مناسب ندانسته اند و تنها در صورت موجود نبودن N-95 بايد مورد استفاده قرار گيرد).

2 ـ به حداقل رساندن احتمال توليد افشانه طي انجام اقدامات تشخيصي و درماني

- احتمال انتقال ويروس عامل SARS طي انجام عمليّات تشخيصي و درماني، وجود دارد

- مواردي از انتقال ويروس توسط اقداماتي كه منجر به توليد افشانه گرديده است در كاركنان پزشكي و بهداشتي كانادا، هنگ كنگ، سنگاپور و هانويي، به اثبات رسيده است

- اقداماتي نظير انتوباسيون و ساكشن كردن ترشحات تنفسي ممكن است به آساني باعث توليد و انتشار افشانه هاي آلوده گردد

- محدود كردن انجام اقداماتي كه باعث القاء سرفه ميشود با خودداري از به كارگيري ونتيلاسيون غيرتهاجمي با فشار منفي (BiPAP و CPAP) و حفاظت از محيط, با بهره گيري از وسايلي كه امكان انجام ساكشن در فضاي بسته را فراهم مي‌كند و نيز استفاده از فيلتراسيون HEPA در دريچه خروجي ساكشن.

3 ـ حفاظت از پرسنل به هنگام انجام عملياتي كه باعث توليد افشانه ميشود

- محدود كردن تعداد كاركنان به حداقل مورد نياز

- پوشيدن وسايل حفاظتي نظير گان و دستكش

- استفاده از عينك محافظ چشم

- استفاده از ماسك‌هاي مناسب.

4 ـ ايزولاسيون ويروس بايستي تحت شرايط ايمني زيستي سطح 4 (BL4) صورت گيرد.

اقــــدام غيرلازم در فضاي آزاد

تصوير 1 ـ استفاده از وسايل حفاظت كاركنان

محدوديت حضور در محل كار براي كاركناني كه مبتلاي به يك بيماري مسري هستند

محدود كردن حضور كاركناني كه مبتلاي به يك بيماري مسري هستند يا در اواخر دوره نهفتگي و اوائل شروع علائم احتمالي يك بيماري عفوني به سر مي‌برند به منظور پيشگيري از انتقال آن به ساير همكاران و تماس يافتگان ديگر اقدام لازم و مفيدي در راستاي قطع زنجيره انتقال بيماري‌ها به حساب مي‌آيد و برحسب دوره نهفتگي و راه هاي انتقال در بيماري‌هاي عفوني مختلف، زمان‌هاي متفاوتي را به خود اختصاص مي‌دهد (جدول 3)

حفاظت كاركنان آزمايشگاه ها

بسياري از كاركنان آزمايشگاه ها نه تنها با نمونه هاي آلوده به عوامل بيولوژيك بيماريزا در تماس هستند بلكه به منظور نمونه گيري، انجام و قرائت آزمون‌هاي پوستي، در تماس تنگاتنگ با بيماران بستري و سرپايي، قرار مي‌گيرند و لذا در نظام سلامت كاركنان حرفه هاي پزشكي، از طرفي نظير كاركنان باليني، بايد مورد توجه قرار گيرند و از طرف ديگر لازم است امنيّت بهداشتي محلّ اصلي فعاليت آنان يعني آزمايشگاه، تامين گردد و لذا به منظور حفظ سلامتي كلّيه كاركنان آزمايشگاه ها، پيشگيري از فرار و انتشار عوامل بيولوژيك و جلوگيري از سرايت عوامل عفونتزا به مراجعين به آزمايشگاه هاي تشخيص طبي و آزمايشگاه هاي پژوهشي مرتبط، علاوه بر آموزش موازين كلّي سطوح مختلف زيست ايمني (Biosafety) نيز بايستي مورد توجه، قرار گيرد.

منابع :

1) Keith A. Rosenbach, Sally H. Houston, Jhon T. Sinnott, Joann Palumbo Shea, Infectious diseases aspects of Employee, in : Robert F. Betts, Stanley W. Chapman, Robert L. penn, A practical Approach to Infectious Diseases, 5^th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia, 2003, pp. 957-68.

2 ) John E. Conte, Jr. , Manual of Antibiotics and Infectious Diseases, Treatment and Prevention,

9^th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002.

3 ) Ksiazek T. G., Erdman D., Goldsmith C. S., Zaki S. R., Peret T., Emery S., Tong S., A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome, N Engl J Med 2003; 348:1953-1966, May 15, 2003.

4 ) Mandell, Douglas, Bennett. Principles and practice of infectious diseases, 6^th ed. 2005.

5 ) David L. Heymann, Acute Viral Respiratory Disease, Control of Communicable Diseases, 18^th ed. American Public Health Association, Washington, DC 2000, 2004. pp. 453-59.

6 ) Barbara C. Gärtner, Alexandra Kloss, Harald Kaul, Urban Sester, Klaus Roemer, Hans Pees, Hans Köhler, and Nikolaus Mueller-Lantzsch ,Risk of Occupational Human Herpes virus 8 Infection for Health Care Workers, Journal of Clinical Microbiology, May 2003, p. 2156-2157, Vol. 41, No. 5

7 ) The Role of Laboratories and Blood Banks in Disasters Situations : Pan American Health Organization Regional Office of the World Health Organization, Washington, D.C. 2002.

8 ـ ملك زاده، رضا : اپيدميولوژي هپاتيت‌هاي ويروسي، در: عزيزي، فريدون؛ حاتمي، حسين؛ جانقرباني، محسن : اپيدميولوژي و كنترل بيماري‌هاي شايع در ايران، مركز تحقيقات غدد درون ريز و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، چاپ دوم، نشر اشتياق، سال 1379 ، صفحات 741-714.

فهرست جلد اوّل كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه