بهداشت دهان و دندان

 

دكتر بتول شريعتي

بخش پزشكي اجتماعي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

بهداشت دهان و دندان، دندانپزشكي اجتماعي، پوسيدگي، بيماري‌هاي لثه، بي دنداني، فلوئوروزيس،  برنامه هاي كشوري، شاخص‌ها، وضعيت موجود دهان و دندان

بيان مساله

بيماري‌هاي دهان و دندان نيز مانند بيماري‌هاي ساير اعضاء بدن از ساليان قبل باعث آزار بشر بوده و انسان‌ها همواره به دنبال راه هايي براي رهايي از اين بيماري‌ها بوده اند. دندان‌هاي درمان شده را در موميايي‌هاي مصري 1500 سال قبل از ميلاد مسيح پيدا كرده اند.

فعاليت‌هاي سازمان يافته براي مراقبت‌هاي دندانپزشكي و پيشگيري از بيماري‌هاي دهان و دندان در سال‌هاي آخر قرن نوزدهم آغاز شد. بين سال‌هاي 1950-1920 پيشرفت‌هاي چشمگيري در حيطه دندانپزشكي و بخصوص دندانپزشكي پيشگيري در كشورهاي پيشرفته حاصل شد. بسياري از عوامل ايجاد كننده پوسيدگي شناسايي شدند. نقش ويتامين‌ها بخصوص ويتامين‌هاي C و D و ساير عوامل تغذيه اي در سلامت دهان و دندان تعيين شد و اثر فلورايد در پيشگيري از بيماري‌هاي دهان و دندان به اثبات رسيد.

بعد از سال 1950 عصر جديدي در دندانپزشكي تحت عنوان دندانپزشكي اجتماعي (Community-Dentistry)  آغاز شد. صاحبنظران به اين نتيجه رسيدند كه راه حل مشكل دهان و دندان جامعه به جاي درمان در پيشگيري از آن‌ها است و در بسياري از كشورها روي اضافه كردن فلورايد به آب آشاميدني برنامه ريزي شد. در واقع دندانپزشكي اجتماعي شاخه و ديدگاه خاصي در دندانپزشكي است كه بر ارائه جامع مراقبت‌هاي بهداشتي دهان و دندان به توده جامعه دلالت دارد. به طوري كه اين مراقبت‌ها سبب ارتقاء سلامت دهان و دندان كل جامعه گردد. دامنه اين علم تمام خدمات آموزشي، پيشگيري، اجتماعي و درماني بهداشت دهان و دندان را در بر مي‌گيرد.

امروزه در كشورهاي پيشرفته، ديگر بحث اصلي روي پيشگيري از بيماري‌هاي عفوني دهان مثل پوسيدگي و بيماري‌هاي لثه نيست. و جايگاه و اهميت تحقيقات كاربردي مبتني بر نياز در اين كشورها به خوبي روشن شده است. طبق گزارش (National Institute of Dental Research) NIDR  تحقيقات اين موسسه سبب كاهش قابل توجهي در هزينه هاي دندانپزشكي در آمريكا گرديده به طوري كه از سال 1990 به بعد هر ساله 4-3 ميليون دلار در هزينه هاي دندانپزشكي صرفه جويي شده است. اين مبلغ برابر با تمام هزينه هايي است كه در طي 48 سال (1994-1946) براي تحقيقات در NIDR صرف شده است (1).

در قرن بيست و يكم بحث‌ها و اهداف روي ارتقاء كيفيت زندگي از طريق كشف شيوه ها و مواد جديد براي جايگزيني انساج از دست رفته دهان و دندان است. مبارزه با سرطان‌هاي دهان و بيماري‌هاي مزمن و سرطاني سر و گردن نيز در سرلوحه برنامه هاي قرن حاضر قرار دارد. استمرار فعاليت‌هاي موثر قرن بيستم و توجه به امكان بازگشت بيماري‌هاي عفوني (به دليل امكان تغيير الگوي بيماري‌ها) نيز جزء مهمي از برنامه هاي قرن حاضر را تشكيل مي‌دهد.

در كشور ما چند سالي است كه فعاليت‌هاي جدي در زمينه بهداشت دهان و دندان آغاز شده و اميد مي‌رود با برنامه ريزي صحيح و مشاركت همه اقشار جامعه به خصوص قشر تحصيل كرده بتوان با برنامه ريزي صحيح، گام‌هاي ارتقاء و پيشرفت را سريعتر برداشت.

بهداشت دهان و دندان

بيماري‌هاي دهان و دندان به خصوص پوسيدگي و بيماري‌هاي پريودنتال (عفونت لثه ها و انساج محافظ دندان‌ها) ازجمـله شايعترين بيماري‌هاي مردم دنيا هستند. اين بيماري‌ها با فراواني‌هاي متفاوت در بين مردم مناطق مختلف ديده مي‌شود.

پوسيدگي

پوسيدگي دندان (تصوير 1) بيماري باكتريايي نسوج كلسيفيه دندان است كه از طريق ملح‌زدايي (دمينراليزاسيون) قسمت‌هاي غير ارگانيك و تخريب ماده ارگانيك دندان مشخص مي‌شود. عوامل ايجاد كننده پوسيدگي دندان نيز مانند بيماري‌هاي عفوني ديگر در مثلث اپيدميولوژيك، قابل طبقه بندي هستند به طوري كه مي‌توان آن‌ها را به سه دسته عوامل مربوط به ميزبان، عوامل محيطي و ميكروارگانيسم‌ها طبقه بندي نمود.

عوامل مربوط به ميزبان شامل بزاق و دندان‌ها است. تركيب و ساختمان دندان‌ها، خصوصيات مورفولوژيك آن‌ها، كميّت و كيفيّت بزاق در ايجاد پوسيدگي، حائز اهميت هستند : دندان‌هايي كه شيارهاي عميق تر و برجستگي‌هاي بزرگتري دارند به علّت احتمال بيشتر تجمع مواد غذايي، نسبت به پوسيدگي حساس ترند.

نقش بزاق را در پيشگيري از پوسيدگي دندان مي‌توان به سه خاصيت خنثي كنندگي، شويندگي و ضد ميكروبي آن نسبت داد.

اگر فرد، بهداشت دهان و دندان خود را رعايت نكند، پلاك دنداني  (Dental Plaque) روي دندان‌ها جمع مي‌شود. پلاك دنداني لايه نرمي متشكل از باكتري‌ها و باقيمانده هاي مواد غذايي است. تجمع پلاك روي دندان‌ها سبب بر هم خوردن تعادل باكتري‌هاي بيماري‌زا و غير بيماري‌زا (فلور طبيعي دهان) شده و اين امر پس از طي مراحلي باعث ايجاد بيماري‌هاي پريودنتال و يا كانون‌هاي پوسيدگي مي‌شود. راه هاي ممكن براي حفظ خصوصيات سودمند فلور طبيعي دهان شامل تحريك جريان بزاق براي يك دوره طولاني بلافاصله پس از صرف غذا، اجتناب از مصرف كربوهيدرات‌هاي قابل تخمير در فاصله بين غذاها و رعايت بهداشت دهان است (2).

به اين ترتيب كاهش جريان بزاق يا خشكي دهان (Xerostomia) به هر علتي عامل تشديد كننده اي براي ايجاد پوسيدگي دندان است. افراد مبتلا به خشكي دهان از نظر پوسيدگي دندان در معرض خطر (high risk) محسوب شده و در مورد آن‌ها مراقبت‌هاي دوره اي دندانپزشكي و استفاده از فلورايد موضعي و رعايت بيشتر و دقيق تر بهداشت دهان و دندان توصيه شده است.

نقش ژن در ايجاد پوسيدگي دندان

با وجود تمام كوشش‌هايي كه در زمينه پيشگيري از ابتلاء به پوسيدگي انجام مي‌شود در بسياري از افراد، پوسيدگي دندان بروز مي‌كند. برخي از محققين اعتقاد دارند كه دندان بد از نسلي به نسل ديگر انتقال مي‌يابد. انگيزه و تفكر ارثي بودن پوسيدگي دندان از سال 1934 عنوان شد. مطالعات نشان مي‌دهد كه DMFT فرزندان والديني كه پوسيدگي كمتري دارند حدود نصف DMFT كودكاني است كه والدينشان پوسيدگي بيشتري دارند. DMFT از 4 كلمه Decayed (پوسيده) Missed (از دست داده شده به علت پوسيدگي) Filled (پر شده) و Teeth (دندان‌ها) اقتباس شده است..بطور كلي عده اي معتقدند كه اگرچه عوامل محيطي بطور واضح تاثير زيادي روي پوسيدگي دارند، عوامل ژنتيكي نيز مي‌توانند مسبب پوسيدگي باشند (3). در اين زمينه مطالعات هم چنان ادامه دارد. امروزه عده اي از دانشمندان پوسيدگي را يك بيماري خودايمني (اتوايميون) مي‌دانند و طبق نظر Edgar اين بحث در اعتبار اكثر تئوري‌هاي جاري پوسيدگي شك و ترديد ايجاد مي‌نمايد (3).

عامل بيماري‌زا

باكتريولوژي پوسيدگي دندان تاريخچه اي طولاني دارد. در سال 1882 فيلتر، تئوري معروف اسيدوژنيك را عنوان كرد كه طبق اين تئوري اسيد ناشي از متابوليسم ميكروارگانيسم‌هاي داخل پلاك ميكروبي باعث تحليل و تخريب قسمت‌هاي آهكي مينا و عاج دندان مي‌شود و در نتيجه آن قسمت‌هاي آلي ساختمان دندان نيز تخريب مي‌گردد (4). امروزه براي يك ميكروارگانيسم گِرَم مثبت به نام Streptococcus mutans نقشي كليدي و اساسي در ايجاد پوسيدگي، قائل هستند اگرچه ميكروارگانيسم‌هاي ديگري مانند Lactobacillus acidophilus نيز بي تاثير نيستند.

عوامل مربوط به محيط

امروزه روي عادات تغذيه و فلورايد به عنوان عوامل محيطي تاكيد بيشتري مي‌شود. از قرن‌ها قبل مشخص شده است پوسيدگي دندان در كساني كه از نشاسته يا قند استفاده مي‌كنند بيشتر از كساني است كه چربي يا پروتئين مصرف مي‌نمايند به طور مثال در اسكيموهايي كه در قطب شمال زندگي كرده و از رژيم غذايي خاص خودشان استفاده مي‌كنند ميزان پوسيدگي بسيار كم است.

در ميان تمام مواد غذايي كه مصرف مي‌شوند كربوهيدرات‌ها به خصوص قندها در ايجاد پوسيدگي تاثير بيشتري دارند. در مورد مصرف مواد قندي، اين مطلب حائز اهميت است كه تعداد دفعات مصرف آن‌ها در يك روز بيشتر از تعداد مصرف در يك وعده اهميت دارد. هرچه تعداد دفعات استفاده از قند و مواد قندي بيشتر باشد احتمال ابتلاء به پوسيدگي بيشتر است. از بين ساير مواد غذايي، پنير به عنوان يك ماده ضد پوسيدگي مورد بحث قرار گرفته است و چنين عنوان مي‌شود كه خوردن پنير در آخرين مرحله از و عده هاي غذايي باعث افزايش كلسيم داخل پلاك ميكروبي شده و مي‌تواند در كاهش پوسيدگي دندان موثر باشد (2).

يكي از مهمترين موادي كه در رژيم غذايي افراد وجود دارد و به ميزان زيادي مي‌تواند در پيشگيري از پوسيدگي دندان‌ها اثر داشته باشد فلورايد نام دارد. فلورايد نوعي تركيب شيميايي است كه در بافت‌هاي بدن مثل سمان، عاج، مينا و استخوان به طور طبيعي وجود دارد. به دليل اهميت فلورايد در كاهش ميزان پوسيدگي، كشف آن را يكي از مهمترين اكتشافات تاريخ دندانپزشكي مي‌دانند. فلورايد ماده اي است كه در بيش از 40 نوع ماده غذايي وجود دارد. اكثر غذاها مثل سبزي‌ها، گوشت، غلات و ميوه ها حدودppm  5/1-2/0 فلورايد دارند. غذاهاي دريايي ممكن است بين ppm  15-5 فلورايد داشته باشند. يك فنجان چاي حدود mg 1/. فلورايد دارد. مطالعه نحوه توزيع فلورايد در غذاي روزمره نشان مي‌دهد كه رژيم غذايي به طور متوسـط در روز حدودppm  6/.-1/. فلورايد دارد كه اين مقدار بدون مصرف غذاهاي دريايي و يا چاي محاسبه شده است (5).

در حال حاضر مقرون به صرفه ترين (هزينه اثر بخش ترين) روش پيشگيري از پوسيدگي دندان‌ها در جوامع، اضافه كردن مصنوعي فلورايد به آب آشاميدني در مناطق با فلورايد كم است.

مصرف آب حاوي فلورايد در زمان تكامل دندان‌ها سبب كاهش ابتلاء به پوسيدگي مي‌گردد و اين امر به علت افزايش فلورايد مينا و عاج دندان است. مقدار فلورايد آب آشاميدني اگر حدود ppm 1 باشد بيشترين ميزان مقاومت در دندان‌ها ايجاد مي‌شود. طبق تحقيقي كه براي مدت 20 سال در ايالت Rhode Island انجام شد در كودكان دبستاني 1/69-9/66 درصد كاهش پوسيدگي ايجاد شده بود (6). در جاهايي كه آب و هواي گرم دارند و مصرف آب بالا است، مقدار ppm 7/0-6/0 فلورايد در آب آشاميدني، نياز بدن را تامين مي‌كند. هرچه دماي روزانه كمتر باشد مقدار مورد نياز فلورايد آب آشاميدني بالاتر بوده و حداكثـر آنppm  1/2 اسـت (بــراي دماي 12-10 درجه سانتي گراد) .

اگر افراد به مدت طولاني در مناطق داراي آب آشاميدني كه بيش از حد مجاز فلورايد دارد زندگي نمايند يا بتدريج فلورايد بيش از حد مصرف كنند، دچار عارضه اي به نام فلوئوروزيس دندان (Dental Fluorosis)  مي‌شوند. فلوئوروزيس دندان ضايعات ميناي دندان در اثر افزايش مصرف فلورايد به خصوص از طريق آب آشاميدني است. اين ضايعات در ابتدا به صورت لكه هاي سفيد روي ميناي دندان شروع مي‌شود كه ميناي لكه دار (mottled enamel) ناميده مي‌شود ( تصوير 1). در حالت فلوئوروزيس شديدتر ميناي دندان به رنگ زرد يا قهوه اي و در نهايت قهوه اي سوخته در آمده كه حالت اخير منجر به تخريب مينا مي‌شود.

توصيه شده است در مناطقي كه اضافه كردن فلورايد به آب آشاميدني موانع و مشكلات كاربردي و اقتصادي دارد از قرص، ژل، دهان شويه، خمير دندان و يا قطره هاي حاوي فلورايد استفاده نمايند كه بين 30-15% از بروز پوسيدگي پيشگيري مي‌كند (6). در برخي مطالعات گزارش شده است كه شروع مصرف خمير دندان حاوي فلورايد در سنين زير 1 سال با درجاتي از فلوئوروزيس خفيف همراه بوده است.

در كشور ايران فلورايد به طور مصنوعي به آب آشاميدني اضافه نمي‌شود و برخي نواحي بطور طبيعي حاوي ميزان كافي فلورايد هستند. جدول شماره 1 ـ مقدار مطلوب تجويز فلورايد را در روز برحسب غلظت فلورايد آب آشاميدني منطقه نشان مي‌دهد لازم به توضيح است كه توصيه مي‌شود تجويز فلورايد تكميلي تا سن 13 سالگي انجام شود ولي براي افرادي كه پوسيدگي دنداني فعالي دارند تا سن 16 سالگي نيز ادامه يابد (6، 3).

جدول 1 ـ مقدار فلورايد تكميلي در روز بر حسب ميزان فلورايد آب آشاميدني و سن

 

امروزه علاوه بر دو استراتژي ذكر شده براي پيشگيري از پوسيدگي دندان (استراتژي جمعيتي نظير اضافه كردن فلورايد به آب آشاميدني و استراتژي تمركز روي افراد پُرخطر به صورت كاربرد موضعي فلورايد) طراحي و اجراي برنامه هاي آموزش بهداشت عمومي و اختصاصي در راستاي ارتقاء عادات بهداشتي دهان  و دندان و ويزيت منظم دندانپزشكي نيز قويا توصيه مي‌شود.

پوشاندن شيارهاي دندان‌ها با مواد مخصوص (fissure sealant) نيز يكي از مهمترين راه هاي پيشگيري از پوسيدگي در افراد در معرض خطر است (13).

 

تصوير 1 ـ پوسيدگي و فلوئوروزيس

بيماري‌هاي لثه يا نسوج نگاهدارنده دندان (پريودنت)

بيماري‌هاي لثه به تخريب تدريجي يا ناگهاني انساج نگاهدارنده دندان يا پريودنشيوم (Periodontium) اطلاق مي‌شود اوّلين علامت شروع بيماري‌هاي لثه، خونريزي از لثه ها در هنگام تحريك مثل مسواك زدن و يا هنگام صبح پس از برخاستن از خواب است و عوامل متعددي در ايجاد اين بيماري دخالت دارند.

در مورد نقش نژاد و جنس در ايجاد بيماري‌هاي لثه شواهد كافي وجود ندارد. به نظر مي‌رسد ژن مي‌تواند به صورت عامل مستعد كننده در برخي بيماري‌هاي نسبتا نادر لثه موثر باشد. برخي بيماري‌هاي سيستميك اكتسابي نيز افراد را براي ابتلاء به بيماري‌هاي لثه مستعدتر مي‌نمايند. شايعترين اين بيماري‌ها ديابت وابسته به انسولين (IDDM) و ايدز (HIV/AIDS) است. امروزه بيماري‌هاي لثه به خصوص پريودنتيت به عنوان عامل خطر بيماري‌هاي قلب و عروق، مورد توجه قرار گرفته اند (8). استرس‌هاي روحي را نيز در تخريب نسوج لثه موثر مي‌دانند ولي اثبات ارتباط مستقيم آن مشكل است. در مورد اثر تغذيه هنوز نياز به تحقيق بيشتر وجود دارد. در مورد نقش سيگار در بيماري‌هاي لثه مطالعات متعددي انجام شده است (7، 9،10، 11، 12). افرادي كه تعـداد زيـادي سيگار، استعمـال مي‌كننـد (heavy smoker) و يـا بـه مدت طولاني مصـرف مي‌نماينـد (long smoker) را بايد به عنوان گروه در معرض خطر براي بيماري‌هاي لثه در نظر داشت. در حاليكه سن به نظر نمي‌رسد كه عامل خطر بيماري‌هاي لثه باشد ولي در هم گروهي‌هاي با سنين بالاتر تخريب لثه شايع تر است. بسياري از افراد مسن به طور مكرر از داروهايي استفاده مي‌كنند كه اثرات نامطلوبي روي بافت‌هاي لثه دارد. يا اينكه افراد مسن معمولا از نظر فيزيكي يا ذهني در شرايطي هستند كه نمي‌توانند كاملا رعايت بهداشت دهان را بنمايند. در حال حاضر وضعيت نامساعد اقتصادي اجتماعي نيز مي‌تواند به طور غيرمستقيم سبب افزايش بيماري‌هاي لثه گردد. تمام موارد ذكر شده نقش كوچكي در بروز بيماري‌هاي لثه در سطح جهان دارند. از طرفي شواهد موجود دلالت بر اين امر دارد كه تجمع پلاك دنداني مهمترين علت ابتلاء به بيماري‌هاي لثه است.

كنترل پلاك دنداني كه از طريق مسواك زدن صحيح امكان پذير مي‌گردد بهترين راه پيشگيري از ابتلاء به بيماري‌هاي لثه است. در بسياري از موارد، كاهش پلاك دنداني از طريق مراقبت فردي و جرم گيري و برساژ دندان‌ها سبب درمان ناراحتي‌ها خواهد شد. در آينده توليد خمير دندان‌هايي كه حاوي مواد ضد پلاك، ضدجِرم و ضد ژنژيويت هستند مي‌تواند كمك خوبي به مراقبت فردي موثر نمايد.

براي پيشگيري از بيماري‌هاي انساج نگاهدارنده دندان توصيه مي‌شود برنامه ريزي‌ها به سمت همگاني كردن آموزش بهداشت و مسواك زدن صحيح سوق داده شود. اين امر باعث عدم ابتلاء به شايعترين بيماري لثه يعني ژنژيويت خواهد شد. عدم ابتلاء به ژنژيويت به درمان‌هاي بهتر دندان‌هاي پوسيده نيز كمك مي‌نمايد (زيرا در هنگام درمان با خونريزي كمتري همراه است) و عمر دندان‌هاي ترميم شده را بالا مي‌برد. از طرف ديگر لثه سالم مانع بوي بد دهان مي‌شود كه از نظر روحي و ارتباطي براي فرد در جامعه بسيار مهم است.

پيشگيري از بيماري‌هاي لثه را بهتر است به سوي گروه هاي جوان جامعه متمركز نمود زيرا اوّلا جوانان بايد پيشگيري از بيماري‌ها را به عنوان يك اصل كلّي بپذيرند و آنرا جزئي از سبك زندگي خود بدانند. ثانيا از آنجايي كه نمي‌توان فرد در معرض خطر واقعي بيماري لثه را در سن جواني مشخص نمود، همه آن‌ها بايد مستعد اين بيماري قلمداد شوند.

بي دنداني

عدم توجه به وضعيت دندان‌ها در كودكي و نوجواني همراه با علل ديگر سبب از دست دادن آن‌ها در سنين بالاتر مي‌شود به اين حالت اصطلاحا بي دنداني (edentulousness) اطلاق مي‌گردد. از دست دادن دندان‌ها و تغييرات متعاقب آن در رژيم غذايي باعث افزايش ابتلاء به بيماري‌ها در سنين بزرگسالي مي‌شود. بسياري از مطالعات، ارتباط بين از دست دادن دندان‌ها و بيماري‌هاي سيستميك را در افراد مسن، نشان داده است. در يك مطالعه مورد ـ شاهدي، Tosello و همكاران نشان دادند كه افرادي كه در مراكز نگهداري سالمندان تحت مراقبت هستند و دندان‌هاي طبيعي دارند از افرادي كه دندان‌هاي مصنوعي دارند بطور معني داري كمتر دچار بيماري‌هاي گوارشي مي‌شوند. Hamasha و همكاران در يك مطالعه مقطعي روي 175 فرد مسن در مراكز مراقبت نشان دادند كه شيوع آترواسكلروز، نارسايي قلبي و بيماري‌هاي ايسكميك قلبي و بيماري‌هاي مفاصل در افراد بي دندان به مراتب بيشتر از افراد با دندان بوده است.

 Joshipura و همكاران اين موضوع را مطرح كرده اند كه يك گرم اختلاف در دريافت فيبر در بين افراد با دندان و بي دندان در آمريكا سبب افزايش 2% خطر ابتلاء به انفاركتوس قلبي شده است. مطالعات اخير در ژاپن نشان داده است كه افرادي كه دندان كمتري دارند بسيار سريعتر از افراد با دندان دچار اختلال سلامت عمومي شده و در نتيجه در افراد فاقد دندان، موارد مرگ بيشتري اتفاق مي‌افتد.

شاخص‌هاي اپيدميولوژيك

مهمترين شاخصي كه نشان دهنده ميزان ابتلاء مردم به پوسيدگي است ميانگين DMFT است. براي محاسبه DMFT يك جامعه، تعداد دندان‌هاي پوسيده، پرشده و كشيده شده تك تك افراد آن جامعه را شمرده و ميانگين آنرا محاسبه مي‌نمايند. ميانگين DMFT شاخصي ساده، سريع و قابل بكارگيري در دندانپزشكي است كه چندين دهه است مورد استفاده قرار گرفته است.

اگر هدف نشان دادن وضعيت دندان‌هاي شيري باشد، اين شاخص به صورت dmft نمايش داده مي‌شود ولي راه محاسبه آن به همين صورت قبلي براي دندان‌هاي شيري است. در صورتي كه به جاي يك دندان، 4 سطح هر دندان از نظر پوسيدگي، تخريب و پر شدن مورد ارزيابي قرار گيرد شاخص DMFS dmfs) براي دندان‌هاي شيري) محاسبه مي‌شود. معمولا ميانگين DMFT در گروه سني 12 سال در 5 سطح به صورت زير گروه بندي مي‌شود. ميانگين DMFT بين صفر تا 1/1 به عنوان خيلي كم، ميانگين بين 6/2-2/1 كم، 4/4-7/2 متوسط، 5/6-5/4 بالا و بيش از 6/6  خيلي بالا.

 

يكي ديگر از شاخص‌هايي كه براي گروه سني كودك و نوجوان كاربرد دارد درصد افراد بدون پوسيدگي  (Caries free) است. شاخص ديگر كه براي گروه هاي سنّي بالاتر (44-35 و 65 سال به بالا) ارزيابي مي‌شود درصد بي دنداني (Percent of edentulousness) است كه منظور از آن درصد افرادي از جامعه است كه كليه دندان‌هاي خود را از دست داده اند.

 

 رايج ترين شاخص ارزيابي وضعيت لثه افراد جامعه (Community Periodontal Index of Treatment Needs=CPITN) است كه در سال 1980 توسط كارشناسان WHO و FDI معرفي شد. اين شاخص بيماري‌هاي انساج نگاهدارنده دندان (پريودنتال) را از پنج نظر مورد بررسي قرار مي‌دهد.

0 score  ـ سالم

score 1  ـ خونريزي از لثه (gingival bleeding)

 score 2  ـ وجود جرم (Calculus)

score 3  ـ وجود پاكت كم عمق (Shallow periodontal pocket)

 score 4 ـ وجود پاكت عميق (deep periodontal pocket)

پاكت پريودنتال جدا شدن لثه از دندان است كه به علّت التهاب و يا عفونت لثه عارض مي‌شود در واقع در اثر واكنش‌هايي كه عفونت يا التهاب در محل چسبندگي لثه به دندان ايجاد مي‌نمايند، به تدريج محل چسبندگي به نواحي پايين تر دندان انتقال يافته و فضايي بين دندان و لثه ايجاد مي‌شود كه اصطلاحا پاكت نام دارد. چسبندگي مجدد لثه به دندان به سادگي امكان پذير نيست و نياز به درمان دارد و اگر اين حالت ادامه يابد، به دليل اينكه داخل پاكت قابل تميز كردن توسط فرد نيست، واكنش‌ها پيشرفت كرده و انساج و استخوان نگاهدارنده دندان تخريب و دندان لق مي‌شود.

براي اندازه گيري وضعيت پريودنتال، دهان را به 6 قسمت يا Sextant تقسيم مي‌كنند (فك بالا سه قسمت و فك پايين نيز سه قسمت مي‌شود) براي هر قسمت يك دندان به عنوان دندان شاخص انتخاب مي‌شود و با پروب خاصي كه پروب پريودنتال ناميده مي‌شود وضعيت لثه دندان شاخص از نظر 5 حالت فوق ارزيابي مي‌شود. اگر دنداني همزمان چند علامت را دارا بود، بدترين حالت براي آن دندان در نظر گرفته مي‌شود. به اين ترتيب درصد قسمت‌هايي (يا)  Sextats كه هر يك از 5 علامت ذكر شده (سالم، خونريزي، جرم، پاكت كم عمق، پاكت عميق) را دارند محاسبه مي‌شود و از روي وفور علائم بيماري مي‌توان به درمان‌هاي مورد نياز در آن جامعه پي برد. به عنوان مثال اگر 80% Sextant ‌ها خونريزي از لثه داشتند، نشاندهنده ‌اين واقعيت است كه با آموزش بهداشت و روش مسواك زدن مي‌توان مشكل اين جامعه را كمتر نمود زيرا خونريزي علامت شروع بيماري لثه است ولي اگر 80% قسمت‌ها داراي پاكت عميق بود، مشكل جامعه با آموزش به تنهايي قابل حل نيست و نياز به درمان‌هاي پيشرفته لثه وجود دارد (13).

اهداف سازمان جهاني بهداشت (14، 15)

سازمان جهاني بهداشت به كشورهاي جهان توصيه نموده است كه بررسي‌هاي اپيدميولوژيك خود را در مورد وضعيت دهان و دندان جامعه شان با استفاده از دستورالعمل‌هاي يكسان و فرم پيشنهادي آن سازمان انجام دهند و داده هاي به دست آمده را به بانك داده هاي ملل متحد (United - Nations Bank) ارسال دارند تا در سيستم (Global Oral Data Bank) GODB ذخيره گردد. به اين ترتيب روند جهاني وضعيت دهان و دندان مشخص مي‌گردد. از طرف ديگر ارزيابي 5 سال يكبار DMFT كودكان 12 ساله به منظور تعيين روند پوسيدگي در آنها نيز مورد تاكيد WHO قرار گرفته است.

در سال 1981 سازمان جهاني بهداشت و فدراسيون بين المللي دندان پزشكي (FDI) اهدافي را براي سلامت دهان و دندان توصيه نمودند. در اين اهداف گروه هاي سنّي خاصي بيشتر مورد توجه قرار گرفته اند.

اهداف WHO و FDI تا سال 2000 

هدف 1 ـ 50% كودكان گروه سني 6-5 سال بدون پوسيدگي  (Caries - free) باشند

سن 6 سالگــي، سن رويش دندان‌هــاي دائمـي و تبديل دندان‌هـا از مرحله دندان‌هاي شيري (Primary dentition) به مرحله) مخلوط دندان‌هاي شيري و دائمي (mixed dentition)  است. بنابراين سالم بودن دندان‌هاي شيري در اين گروه سني حائز اهميت است.

 

هدف 2 ـ  در سن 12 سال، ميانگين DMFT  كمتر يا مساوي 3 باشد

اهميت اين سن به دليل تبديل كليه دندان‌هاي شيري به دندان‌هاي دائمي و شروع مرحله دندان‌هاي دائمي  (Permanent dentition)است. هرچه ميانگين DMFT در اين سن در جامعه اي كمتر باشد بيشتر مي‌توان به سلامت آينده دهان و دندان مردم آن جامعه اميدوار بود.

 

هدف 3 ـ  85% افراد 18 ساله، تمام دندان‌هاي خود را حفظ كرده باشند

پوسيدگي درمان نشده دندان‌هاي اوّلين كرسي دائمي كه معمولا در 6 سالگي رويش مي‌يابند اغلب منجر به كشيدن اين دندان‌ها در سنين نوجواني و جواني مي‌شود. به خصوص اينكه اغلب والدين اين دندان‌ها را با دندان‌هاي شيري اشتباه مي‌كنند و به راحتي به كشيدن آن‌ها رضايت مي‌دهند. از طرف ديگر حدود سن 15-14 سال، سن شروع بيماري‌هاي لثه است. اگرچه بيماري‌هاي لثه اغلب مزمن بوده و به كندي پيشرفت مي‌كنند ولي عدم رعايت بهداشت در سنين نوجواني احتمال از دست دادن دندان‌ها را در سن 18 سالگي افزايش مي‌دهد. به اين ترتيب حفظ كليه دندان‌ها در حداقل 85% افراد 18 ساله، شرايط مطلوبي را در جامعه نشان مي‌دهد.

 

هدف 4 ـ 50% كاهش نسبت به سال 1981 در تعداد افرادي كه در گروه سني 44ـ35 سال بي دندان كامل هستند ايجاد شود

بي دنداني كامل (edentulousness) در گروه سني 44-35 سال نشان دهنده وضعيت نامطلوب بهداشتي و درماني جامعه از نظر دهان و دندان است. WHO توصيه نموده است كه بهتر است در كشورها شرايطي ايجاد شود كه تا سال 2000، 75% افراد 44-35 سال حداقل 20 دندان كارآ و قابل استفاده داشته باشند.

 

هدف 5 ـ  25% كاهش نسبت به سال 1981 در تعداد افراد بي دندان در گروه سني 65 سال به بالا ايجاد شود

WHO پيشنهاد كرده است كه بهتر است در سال 2000، 50% افراد 65 سال به بالاي جامعه حداقل 20 دندان قابل استفاده داشته باشند. اين امر نيازمند مراقبت ويژه از دندان‌ها در كليه سنين است.

 

اين اهداف براي سال 2010 به صورت زير تغيير يافت:

هدف 1 : 6-5 سال : 90% بدون پوسيدگي باشند.

هدف 2 : 12 سال : DMF بيش از 1 نباشد.

هدف 3 : 15 سال : حداقل 5 ناحيه يا (6/5 Sextant  هر دو فك) از نظر وضعيت لثه سالم بوده و بقيه آن‌ها  CPITN  1 يا 2 داشته باشد.

هدف 4 : 18 سال : 100% افراد همه دندان‌هاي خود را حفظ كرده باشند.

هدف 5 : 44-35 سال : بيش از 2% افراد بي دندان كامل نباشند، 90% افراد حداقل 20 دندان قابل استفاده داشته باشند و كمتر از 25/0 ناحيه ها  (Sextant) امتياز 4 =CPITN داشته باشد.

هدف 6 : 65 ≥ سال : كمتر از 5% بي دندان كامل باشند و 75% افراد اين گروه سني حداقل 20 دندان قابل استفاده داشته باشند و كمتر از 5/0 ناحيه  (sextant) امتياز 4 = CPITN  داشته باشد.

وضعيت موجود در جهان و ايران

پوسيدگي

در دو دهه 1970 و 1980 كاهش چشمگيري در ميزان پوسيدگي دندان‌ها در افراد 17-5 ساله در كشورهاي صنعتي مشاهده شد (15). ميانگين DMFS در كودكان 17-5 سال آمريكايي از 1/7 در اوايل دهه 1970 به 5/2 در اواخر دهه 1980 رسيد يعني 65% كاهش اتفاق افتاده در همين دوران درصد دندان‌هاي پوسيده درمان نشده نيز بسيار كاهش يافت. به موازات اين تغييرات نسبت كودكان فاقد پوسيدگي دندان افزايش زيادي نشان داد. مثلا درصد نوجوانان 17-12 ساله بدون پوسيدگي بين سال‌هاي 1970 تا 1980، 3 برابر افزايش يافت يعني از 4/10% به 7/32% رسيد. در استراليا ميانگينDMFT كودكان 12 ساله از 8/4 دندان در سال 1977 به 2/1 دندان در سال 1992 رسيد (16). در سال 1973 ميانگين DMFT كودكان 12 ساله انگليس و ويلز 8/4 بود در حاليكه اين شاخص در سال 1992 به 2/1 رسيد. آمار سال 1995 بانك اطلاعات جهاني در WHO نشان مي‌دهد كه از 178 كشور كه اطلاعات در دسترس داشتند، 25% DMFT در حد بسيار پايين 42 درصد در حد پايين، 30% در حد متوسط، 13% بالا و 5/0% بسيار بالا بوده اند (17).

امروزه در جهان صنعتي براي رسيدن به نسل بدون پوسيدگي (caries - free generation) برنامه ريزي كرده اند. مردم انتظار دارند كه بتوانند دندان‌هاي خود را تا آخر عمرشان حفظ نمايند. صاحبنظران معتقدند كه ايجاد پوسيدگي در يك دندان علامت شروع نياز براي دريافت خدمات درماني است و پاسخگويي به اين نيازها مستلزم صرف هزينه و تامين امكانات لازم است كه بار مالي براي فرد و دولت در بر خواهد داشت.

در كشور ايران بطور كلي ميانگين DMFT از سال 1336 تا كنون رو به افزايش بوده است. طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت كشور ما در سال 1993 از نظر ميانگين DMFT كودكان 12 ساله در وضعيت متوسط قرار داشته است (15). در سال 1368 (1989) در بررسي دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران شهرهاي بوشهر و يزد با ميانگين DMFT 12 سالگي برابر 5/1 و 4/1 كمترين ميزان پوسيدگي را داشته اند شهرهاي بندرعباس و اروميه به ترتيب ميانگين DMFT برابر 74/2 و 56/2 داشته و در سطح متوسط قرار گرفته اند و شهرهاي زنجان و شهركرد با متوسطDMFT  27/4 و  05/6 بالاترين حد را داشته اند (9). طبق گزارش طرح بررسي سلامت و بيماري (1369)، ميانگين DMFT كودكان 12 ساله كشور 4/2 بوده است (18) در يك بررسي مورد ـ شاهدي در سال 1371 كه در دانش آموزان 6 و 12 ساله در روستاي آبسرد شهرستان دماوند و كهك شهرستان قم صورت گرفت اختلاف فاحش پوسيدگي بين آن‌ها به دليل تفاوت فلورايد آب آشاميدني و تفاوت درجه حرارت دو منطقه تشخيص داده شد (19). بررسي ديگري كه در كل كشور صورت گرفته، به اهتمام دفتر بهداشت دهان و دندان در سال 1374 بوده است. اين بررسي بر روي 1340 كودك 12 ساله در كشور انجام شد و ميانگين DMFT برابر 02/2 با انحراف معيار 07/2 اعلام شد. در كل 83% كودكان مشكل دنداني داشتند و فقط 17%  فاقد پوسيدگي دندان بودند. از اين ميان (83%)، 93% دندان‌هاي پوسيده پر نشده، 4% دندان‌هاي كشيده شده 3% دندان‌هاي پر شده داشتند. ضمنا در بررسي ديگر در سال 1377 از طرف دفتر بهداشت دهان و دندان، وضعيت بهداشت دهان و دندان كودكان ايراني در چهار رده سني 3، 6، 9 و12 سال مورد سنجش قرار گرفت و مشخص شد كه ميانگين DMFT (دندان‌هاي دائمي) كودكان 6 ساله برابـر 2/0، 9 سالـه معادل 9/0 و 12 ساله 5/1 مي‌باشد. همچنين dmft كودكان 3 ساله برابر 8/1 و 6 ساله 8/4 به دست آمد.

ميانگين دندان‌هاي پر شده در 12 ساله ها 2/0، كشيده شده 1/0 و پوسيده 2/1 بود. يعني به طور متوسط كودكان 12 ساله ايران 2/1 دندان پوسيده داشتند در حاليكه ميانگين دندان‌هاي پر شده 2/0 بود يعني از هر 5 نفر يك نفر دندان خود را پر كرده بودند. اين آمار اگرچه نشان دهنده قابل قبول بودن وضعيت پوسيدگي كودكان 12 ساله است (نسبت به اهداف WHO سال 2000 و 2010) ولي گوياي نياز شديد به برنامه ريزي جهت پر كردن و حفظ دندان‌هايي است كه پوسيده شده اند زيرا پوسيدگي پُر نشده در سن 12 سالگي شرايط را براي كشيدن دندان دائمي در سنين نوجواني و جواني فراهم مي‌نمايد. با توجه به اينكه در گروه سني 12 سال كاهش بيست و پنج درصدي DMFT از 2 در سال 74 به 5/1 در سال 77 مشاهده شد، پيش بيني شده است كه اگر اين روند ادامه يابد، در سال 1383 به هدف WHO كه DMFT كمتر از 1 براي كودكان 12 ساله است، خواهيم رسيد (20).

فلوئوروزيس

مطالعات در مورد فلوئوروزيس در ايران از سال 1334 آغاز شد و در زمان‌هاي مختلف فعاليت‌هايي انجام شد تا اينكه در سال 1372 اداره كل بهداشت محيط وزارت بهداشت فلورايد آب آشاميدني استان‌هاي مختلف را اندازه گيري كرد.

در اين بررسي ميانگين فلورايد آب آشاميدني استان تهران ppm 4/0 (در افسريه ppm 3/1-1) و بوشهر ppm 9/1 و در بعضي مناطق استان بوشهر تا ppm 8  گزارش شد. شايان ذكر است كه در طرح بررسي سلامت و بيماري سال 1369 كل استان‌هاي كشور از نظر فلوئوروزيس بررسي شدند. اين بررسي روي افراد 69-6 ساله انجام شد. در استان بوشهر 4/41 درصد وضعيت طبيعي داشتند و بقيه به درجاتي از فلوئوروزيس (از مشكوك تا شديد) مبتلا بودند. درصد ابتلاء در گروه سني 69-40 سال، در مردها و در ساكنين روستاها بيشتر بود (18). آخرين بررسي كه بر روي شيوع فلوئوروزيس در ايران انجام شد در سال 1377 بوده است. طبق نتايج اين بررسي، حداكثر شيوع فلوئوروزي در كودكان 9 ساله ايراني در استان‌هاي خوزستان، بوشهر، فارس، يزد و اصفهان (با دامنه 20 تا 5/35 درصد) بوده است (20).

بيماري‌هاي لثه

همانگونه كه قبلا ذكر شده اطلاعاتي كه از شاخص CPITN به دست مي‌آيد، سيماي شدت و وسعت بيماري‌هاي نسوج نگهدارنده دندان را در هر جامعه ترسيم مي‌كند. امروزه در نوجوانان 19-15 ساله جهان خونريزي در اثر معاينه با پروب لثه و جِرم، شايعترين مشكلات لثه هستند. مقدار جرم در كشورهاي در حال توسعه بيش از كشورهاي صنعتي است. بررسي‌ها روي افراد بالغ (حدود 40 سال) نشان مي‌دهد كه افرادي كه كاملا از نظر لثه سالم باشند خيلي خيلي كم هستند. و جرم و پاكت حدود 5-4 ميليمتر در اكثر آن‌ها ديده مي‌شود. پاكت بيشتر از 6 ميليمتر در 15-5 درصد افراد اين گروه سني وجود دارد. در عين حال تخريب عمومي لثه ها نيز در سنين حدود 40 سال در دنيا خيلي نادر است. بنابراين بيماري‌هاي لثه، علت اصلي از دست دادن دندان‌ها در سنين قبل از 50 سال و دليل اصلي بي دنداني كامل بعد از 60 سالگي نيستند (12). از طرف ديگر شيوع بالاي خونريزي از لثه ها در سنين جواني و وجود پاكت عميق (> 6 mm)  در 15ـ5% افراد ميان سال در مقايسه با ساير بيماري‌هايي كه سلامت انسان را تهديد مي‌كنند براي بشر نگران كننده است (21، 7).

 

در ايران آخرين بررسي كشوري در مورد وضعيت لثه جامعه در سال 1380 توسط اداره سلامت دهان و دندان انجام شد (22). طبق گزارش اين تحقيق، در گروه سني 44-35 سال، در كل كشور 9/9 درصد سكستانت‌ها (Sextants) سالم و بقيه به درجاتي از بيماري‌هاي لثه مبتلا بوده اند. ضمنا شايعترين مشكل، جرم با 5/31 درصد سكستانت‌ها بوده و 8/2 درصد سكستانت‌ها پاكت با عمق > 6 mm  داشته اند. يادآور مي‌شود كه در شهرها و روستاها به ترتيب 3/11 درصد و 7/7 درصد سكستانت‌ها در همين گروه سني سالم بوده اند و 8/29 درصد در شهرها و 7/34 درصد سكستانت‌ها در روستاها جرم داشته اند و در مورد گروه سني 19-15 ساله آمار گزارش شده به شرح زير بوده است:

 

      پسرها : 6/28 درصد سكستانت‌ها سالم، 3/41 درصد سكستانت‌ها خونريزي و 5/22 درصد سكستانت‌ها جرم

      دخترها : 34 درصد سكستانت‌ها سالم، 6/39 درصد سكستانت‌ها خونريزي و 9/19 درصد سكستانت‌ها  جرم

آمار فوق گوياي نياز به آموزش بهداشت در سطح وسيع براي گروه سني 19ـ15 ساله و تدابير جرم گيري براي همين گروه سني است.

بي دنداني

در كانادا بيشتر بي دنداني‌ها در طبقه اجتماعي اقتصادي ضعيف اتفاق مي‌افتد. در سال 1988 بيش از نيمي از كانادايي‌هاي گروه سني بالاتر از 65 سال دچار بي دنداني كامل بوده اند كه بيشترين آن‌ها در ايالت كمك  Quebec  با 72% بوده است. ميزان بي دنداني در سال 1988 در ايالات متحده آمريكا 41% بوده است (15). ولي طبق گزارش طرح بررسي سلامت و بيماري در سال 1369 در ايران، در گروه سني 44-35 سال 1% افراد و در گروه سني 69ـ55 سال 9/11% افراد به طور كامل فاقد دندان بوده اند (18).

برنامه هاي كشوري

الف ـ طرح ادغام بهداشت دهان و دندان در سيستم شبكه

در سال 1374 و در راستاي ادغام فعاليت‌هاي بهداشتي درماني در سيستم شبكه، طرح ادغام بهداشت دهان و دندان در PHC با هدف ارتقاء سلامت دهان و دندان جامعه از طريق افزايش آگاهي مردم و بهبود كمّي وكِيفي وضعيت ارائه خدمات اوّليه بهداشت دهان و دندان مطرح و به صورت آزمايشي در چند شهر كشور به اجرا درآمد. از آنجايي كه امكان پوشش دادن به كليه گروه هاي سني وجود نداشت، گروه هايي از افراد كه احتمال ابتلاء به بيماري‌هاي دهان و دندان در آنان بالاتر و نيز امكان دسترسي به آنان طبق برنامه هاي موجود بيشتر بود به عنوان گروه هدف به شرح زير تعيين شدند :

 

1) زنان باردار و شيرده

2) كودكان از بدو تولد تا 6 سالگي

3) كودكان 12-6 ساله

نيروهاي درگير در طرح ادغام عبارتند از:

الف) سطح يك ـ خدمات بهداشت دهان و دندان

1) بهورزان

2) رابطين بهداشتي

3) كاردان‌هاي بهداشت خانواده

 

ب) سطح دو ـ خدمات بهداشت دهان دندان

1) بهداشت كاران دهان و دندان

2) دندانپزشكان

اهداف

1) افزايش آگاهي مردم در زمينه بهداشت دهان دندان

2) بهبود كمي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان دندان

3) بهبود كيفي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان

راهكارها (استراتژي‌ها)

1) آموزش

1ـ1ـ آموزش مادران باردار :

آموزش مادران باردار در ماه هاي 7، 5، 3 بارداري توسط بهورزان در روستاها و كاردان‌هاي بهداشت خانواده و رابطين بهداشتي (در شهرها) صورت مي‌گيرد.

 

2ـ1ـ آموزش مادران شيرده :

آموزش مادران شيرده توسعه بهورزان (در روستاها) و رابطين بهداشتي و كاردان‌هاي بهداشت خانواده (در شهرها) صورت مي‌گيرد.

 

3ـ1ـ آموزش كودكان از بدو تولد تا 6 سالگي :

آموزش كودكان از بدو تولد تا 6 سالگي بطور غير مستقيم توسط مادرانشان صورت مي‌گيرد.

 

4ـ1ـ آموزش كودكان 11ـ6 ساله:

آموزش‌هاي اين گروه توسط بهورزان و معلمين داوطلب (در روستاها) و معلمين داوطلب و مربيان بهداشت در شهرها صورت مي‌گيرد.

 

2) افزايش كمي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان

يكي ديگر از اهداف طرح ادغام افزايش كمي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان مي‌باشد. بهبود كمّي وضعيت ارائه خدمات از دو طريق: 1 ـ تامين تجهيزات مورد نياز 2 ـ تامين نيروي انساني مورد نياز صورت مي‌گيرد.

 

3) افزايش كيفي خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان

1ـ3ـ ارتقاي كيفيت خدمات ارائه شده توسط خدمت دهندگان

1ـ1ـ3ـ ارتقاي كيفيت خدمات دهندگان سطح يك

2ـ1ـ3ـ ارتقاي كيفيت خدمت دهندگان سطح دو

3ـ1ـ3ـ بازآموزي كارشناسان مسئول استان‌ها

 

قسمتي از شرح وظايف بهورزان و رابطين بهداشتي و كاروان‌هاي بهداشتي در رابطه با بهداشت دهان و دندان

1) آموزش بهداشت دهان و دندان به زنان و كودكان

2) معاينه و ثبت وضعيت دهان و دندان زنان باردار و شيرده و كودكان

3) ارجاع بيماران به مراكز بهداشتي درماني

4) پيگيري افرادي كه به موقع مراجعه نمي‌كنند

5) مراجعه به مدارس تحت پوشش بيماري‌ها و ارجاع

بعضي از شرح وظايف دندان پزشك يا بهداشتكار در مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري

1) شناسايي منطقه تحت پوشش مركز بهداشتي درماني

2) پايش و نظارت بر عملكرد بهورزان

3) ارائه خدمات بهداشتي درماني

4) آموزش چهره به چهره

5) همكاري با آموزش و پرورش جهت اجراي طرح بهداشت دهان و دندان دانش آموزان

6) مشاركت در طرح‌ها و تحقيقات كشوري

 

ب ـ طرح كشوري بهداشت دهان و دندان و دانش آموزان مقطع ابتدايي

دفتر بهداشت دهان و دندان در كنار طرح ادغام براي دست يافتن به كودكان 11-6 ساله شهري، برنامه هاي بهداشت دهان دندان دانش آموزان مقطع ابتدايي را با همكاري وزارت آموزش و پرورش طراحي كرد و توافقنامه آن در آبان ماه سال 77 توسط وزراي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و آموزش و پرورش امضاء گرديد. اين برنامه از سه بخش عمده تشكيل شده است:

1) آموزش

آموزش بهداشت دهان و دندان توسط مربيان بهداشت در مدرسه و در صورتي كه مدرسه فاقد مربي بهداشت باشد توسط معلمان داوطلب صورت مي‌گيرد.

معلمان داوطلب افرادي هستند كه با توافق آموزش و پرورش از هر مدرسه ابتدايي به طور داوطلب جهت آموزش معرفي مي‌گردند. سپس اين افراد بعد از فراگيري آموزش‌هاي لازم وظيفه آموزش مستمر دانش آموزان در مدارس شهري و نظارت بر تغذيه سالم دانش آموزان را بر عهده دارند. وظيفه آموزش‌هاي فوق در مدارس ابتدايي روستايي به عهده بهورزان مي‌باشد.

2) پيشگيري

به منظور پيشگيري از ابتلاء دانش آموزان به پوسيدگي دنداني (شايع ترين بيماري دهان و دندان) براي كليه دانش آموزان مقطع ابتدايي شناسنامه دندانپزشكي تهيه مي‌گردد در اين شناسنامه اطلاعات خانوادگي دانش آموزان، وضعيت سلامت عمومي و وضعيت دهان و دندان و خدمات مورد نياز آن‌ها ثبت مي‌شود. البته تكميل شناسنامه توسط دندانپزشكان و بهداشت كاران شاغل در مراكز بهداشتي درماني شهري صورت مي‌گيرد و معلم داوطلب مدرسه موظف است موارد نيازمند درمان را بر اساس شناسنامه، پيگيري نمايد. يكي ديگر از برنامه هاي پيشگيري، استفاده از دهان شويه سديم فلورايد براي دانش آموزان مقطع ابتدايي مي‌باشد. بر طبق اين طرح در مرحله اوّل براي كليه دانش آموزان پايه هاي اوّل، دوّم و سوّم دبستان (شهري و روستايي) دهان شويه سديم فلورايد تهيه و توزيع گرديده است. با توجه به بررسي‌هاي به عمل آمده دهان شويه فوق مي‌تواند تا 25% ميزان پوسيدگي دندان را كاهش دهد. توزيع دهان شويه ها در مناطقي در ميزان فلورايد آب آشاميدني كمتر از ppm 4/0مي‌باشد در اولويّت است.

شايان ذكر است كه تاثير دهان شويه هاي فوق، موضعي و از طريق دخالت در مينراليزاسيون سطح خارجي مينا مي‌باشد بنابراين مصرف آن در مناطقي كه ميزان فلورايد آب آشاميدني بالاتر از حد طبيعي مي‌باشد نيز تاثير در تشديد و يا ايجاد فلوئوروزيس ندارد و فقط از اين جهت كه تهيه دهان شويه هاي فوق پر هزينه مي‌باشد توزيع آن‌ها در مناطقي كه ميزان فلورايد بالاتر از ppm 4/0 است توصيه نمي‌گردد.

نحوه استفاده از دهان شويه هاي سديم فلورايد بدين صورت است كه براي هر دانش آموز يك بطري دهان شويه در نظر گرفته شده كه در طول هفته يكبار به اندازه در بطري در دهان ريخته و مدت يك دقيقه آن را در دهان نگه مي‌دارد. سپس دهان شويه را از دهان بيرون مي‌ريزد در صورت رعايت مصرف، يك بطري دهان شويه براي يكسال كافي خواهد بود. نظارت بر اجراي استفاده از دهان شويه در مدارس شهري به عهده معلم داوطلب هر مدرسه و در مدارس ابتدايي به عهده بهورز است.

3) درمان

بخش عمده برنامه طرح دانش آموزي را درمان، تشكيل مي‌دهد. در راستاي ادامه خدمات به دانش آموزان، اولين قدم با تنظيم تعرفه خاص گروه هدف در سال 76 برداشته شد به طوري كه هزينه ها براي اين گروه به ميزان چشمگيري كاهش داده شده است. هدف اين است كه كليه دانش آموزان بتوانند خدمات پيشگيري ثانويه شامل كشيدن ريشه هاي عفوني، ترميم دندان‌هاي پوسيده با رطوبت دندان 6 و فلورايد تراپي را با حداقل هزينه دريافت نمايند. تعرفه فوق با امضاء وزير محترم بهداشت درمان و آموزش پزشكي در سال 76 ارسال گرديده و در كليه مراكز بهداشتي درماني تحت پوشش معاونت بهداشتي لازم اجرا مي‌باشد.

بديهي است تغييراتي كه همه ساله در تعرفه خدمات دندان پزشكي توسط معاونت درمان داده مي‌شود شامل تعرفه هاي مورد نظر اين دفتر نمي‌باشد. در صورتي كه تغييري در تعرفه ها صورت گيرد از طريق معاونت بهداشت اعلام خواهد گرديد.

 

وظايف دندان پزشكان شاغل در مراكز بهداشتي درماني در راستاي طرح دانش آموزي

1) تنظيم اطلاعات آماري مورد نياز

2) تكميل شناسنامه دندانپزشكي دانش آموزان تحت پوشش

3) ارائه خدمات ترميم، كشيدن ريشه هاي عفوني و درمان با فلورايد در دانش آموزان

4) كنترل آموزش‌هاي معلم داوطلب در مدرسه با توجه به ميزان آگاهي و رعايت نكات بهداشت دهان و دندان توسط دانش آموزان مراجعه كننده و انتقال مواردي كه نياز به تكرار و تمرين بيشتر دارد به معلم داوطلب

5) ارتباط مستمر با معلمين داوطلب و تهيه برنامه هفتگي براي درمان دندان‌هاي پوسيده دانش آموزان هر مدرسه در روز خاص

 

 

 

خلاصه

با توجه به ديدگاه هاي جديد در دندانپزشكي، پيشرفت‌هاي زيادي در كشورهاي صنعتي در راستاي پيشگيري از بيماري‌هاي دهان و دندان و جايگزيني انساج از دست رفته صورت گرفته است. بيماري شايع دهان و دندان يعني پوسيدگي و بيماري‌هاي لثه در زمره بيماري‌هاي عفوني هستند كه با توجه به مثلث اپيدميولوژيك از طريق كنترل عوامل مربوط به شخص و محيط مي‌توان گام‌هاي موثري در پيشگيري از آن‌ها برداشت.

مقايسه آمارهاي ايران و كشورهاي صنعتي، حاكي از نياز به ارتقاي آگاهي و نگرش در زمينه سلامت دهان و دندان و جلب مشاركت آحاد مردم در برنامه هاي فردي و كشوري است.

با توجه به رويكرد مسئولين وزارت بهداشت در زمينه پيشگيري از بيماري‌هاي شايع دهان و دندان در ايران، آگاهي رده هاي مختلف ارائه دهنده خدمات پزشكي و بهداشتي از اين بيماري‌ها و همكاري و حمايت آن‌ها از برنامه ها سبب تسريع در رسيدن به اهداف خواهد شد.

منابع