كتاب جامع

بهداشت عمومي

فصل 7 / گفتار 1 / دكتر فريد ابوالحسني

مديريت برنامه هاي تندرستي

فهرست مطالب

اهداف درس.. 507

مديريت برنامه هاي تندرستي. 508

مفاهيم سازمان و مديريت.... 508

وظايف اصلي مديريت در سازمان.. 509

مفهوم عملكرد 510

مفهوم تندرستي. 511

برنامه تندرستي. 514

برنامه هاي نوع سوّم (درماني و توانبخشي). 514

برنامه هاي نوع دوم (غربالگري). 515

برنامه هاي نوع اول (پيشگيري ابتدائي و اوليه). 515

چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي. 516

پايش، ارزشيابي، تحليل و تحقيق در برنامه هاي تندرستي. 521

شاخص هاي پايش و ارزشيابي.. 522

تحليل برنامه هاي تندرستي براساس نتايج پايش و ارزشيابي.. 526

چگونه مي توان برونداد مورد انتظار را برآورد كرد ؟. 529

روش تحليل.. 532

بازگشت به چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي. 533

خودآزمايي. 533

منابع. 535

 

 

مديريت برنامه هاي تندرستي

 

دكتر فريد ابوالحسني

دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس 

 

انتظار مي رود فراگيرنده، پس از گذراندن اين درس، بتواند :  

Ø      تعريف مديريت را بيان و چند مورد از مصاديق آن را در زندگي روزمره خود مشخص كند

Ø      مفهوم سازمان و ماموريت آن را از ديد خود بيان نمايد

Ø      وظايف اصلي مديريت را در سازمان توضيح دهد

Ø      مفهوم عملكرد را بيان كند و كاربرد هاي آن را در مديريت سازمان توضيح دهد

Ø      برداشت خود را از مفهوم تندرستي بيان كند

Ø      برنامه تندرستي را تعريف نموده و انواع آن را با توجه به مفهوم تندرستي و طيف آن توضيح دهد

Ø      نوع هر يك از برنامه هاي تندرستي جاري در نظام ارائه خدمات ايران را مشخص كند

Ø      چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي ارائه شده در اين گفتار را نقد و مفهوم هر يك از عناصر آنرا توضيح دهد

Ø      براي پايش و ارزشيابي برنامه هاي تندرستي جاري در نظام ارائه خدمات ايران شاخص هاي مناسبي را تعريف كرده و روش مناسب جمع آوري داده براي محاسبه هر يك را مشخص نمايد

Ø      شيوه به كارگيري شاخص هاي تعريف شده براي ارزيابي عملكرد برنامه را توضيح دهد

Ø      با توجه به مفاهيم ارائه شده در اين گفتار، راهي را براي سنجش كيفيت فعاليت هاي تشكيل دهنده يك برنامه تندرستي پيشنهاد كند

Ø     طرحي براي ارزيابي عملكرد يك برنامه جاري تندرستي در سطح كشور تهيه كند

 

واژه هاي كليدي 

مديريت، برنامه تندرستي، پايش، ارزشيابي

 

مديريت برنامه هاي تندرستي

مفاهيم سازمان و مديريت

مفهوم مديريت  

مديريت به معناي به كارگيري منابع براي دستيابي به اهداف است. منابع سرمايه اي و منابع مصرفي دو گروه اصلي تشكيل دهنده منابع هستند. منابع سرمايه اي خود به سه گروه منابع انساني، فضاي فيزيكي، و تجهيزات تقسيم مي شوند. به بيان ساده تر براي دست يافتن به هر هدفي بايد كاري انجام داد و براي انجام كار به منابع نيازمنديم و خودِ كار يا فعاليت چيزي جز تعامل بين اين منابع نيست. گرچه مفاهيم ذكر شده بسيار ابتدايي و روشن هستند ولي اولين قدم براي مديريت اثر بخش حركت دادن اين مفاهيم از بخش ناخودآگاه ذهن به بخش خود آگاه آن است. براي آنكه اين انتقال رخ دهد به كارهايي كه به صورت روزمره در اطراف شما انجام مي شود بينديشيد. هر يك از اين كارها چه هدفي را تعقيب مي كند؟ يعني پس از پايان يافتن كار چه چيزي بايد حاصل شده يا چه تغييري رخ داده باشد؟ براي انجام هر كار از چه منابعي استفاده مي شود؟ و شيوه تعامل اين منابع با يكديگر چگونه است؟ يعني چه كسي، با استفاده از چه ابزار و موادي و با چه روشي (شيوه تعامل) كار را انجام مي دهد؟ قاعدتا قبل از آغاز كار بايد محصول يا هدف از انجام آن روشن باشد; زيرا هر فعاليتي محصول خاصي را توليد مي كند و اگر مقصود ما از انجام فعاليت توليد يك محصول خاص است، بايد فعاليت هاي متناسب با توليد آن محصول را انجام دهيم. در غالب موارد در زندگي روزمره محصول مورد نظر و فعاليت هايي كه ما را به آن مي رساند چنان فطري و ناخود آگاه انجام مي شوند كه توجه به مشخصات هر يك از آن ها امري غير معمول و نسبتا دشوار به نظر مي رسد. براي تبديل شدن از يك فرد عادي به يك مدير موفق، بايد ياد گرفت كه چگونه اين امر فطري و ناخودآگاه را به يك امر كاملا آگاهانه تبديل كرد. اين ضرورت از آنجا ناشي مي شود كه شما به عنوان يك مدير اوّلا بايد به اهداف خود دست يابيد و لذا علاوه بر آنكه بايد از ميزان نيل به آن آگاه باشيد بايد بتوانيد حركت خود را براي دستيابي به آن، در صورت لزوم، اصلاح كنيد و اين جز با درك عميق هدف و فعاليت هايي كه به آن ختم مي شود امكان پذير نيست. ثانيا بايد يك حركت جمعي را به سوي اهداف مشخص هدايت كنيد و اگر درك مشتركي از هدف و شيوه دستيابي به آن بين افرادي كه قرار است با مشاركت يكديگر به آن دست يابند وجود نداشته باشد، تضميني براي انجام يك كار هماهنگ و دستيابي به هدف وجود نخواهد داشت.

 

مفهوم سازمان  

انسان يك موجود اجتماعي است، يعني به تنهايي نمي تواند نيازهاي خود را برآورده سازد و براي يافتن پاسخ مناسب براي نياز هاي خود به ديگران نيازمند است. شرط برآورده شدن نياز يك نفر توسط ديگران، برآورده شدن نياز آنان توسط او است. هنگامي كه پاسخ به نياز گروهي از افراد جامعه از عهده يك نفر خارج است و جمعي از افراد را ناگزير از همكاري با يكديگر به منظور پاسخ به آن نياز كند، هسته اوليه يك سازمان شكل مي گيرد. انگيزه افراد براي پيوستن به سازمان ارضاي نيازهاي شخصي آنان است و در واقع ارضاي نياز هاي شخصي در گروي پاسخ به نياز هاي اجتماعي از طريق فعاليت هاي سازماني است. بنابراين شروط لازم و كافي براي ايجاد يك سازمان، وجود يك نياز اجتماعي و وجود انگيزه هاي فردي براي بهم پيوستن و تشكيل سازمان است. از آن نياز اجتماعي كه سازمان براي ارضاي آن ايجاد شده است به رسالت، يا فلسفه وجودي، سازمان تعبير مي شود. در واقع رسالت، كلي ترين هدف سازمان است و ساير اهداف سازماني از آن نشأت مي گيرند.

با توجه به مفهوم مديريت، كه در بالا به آن اشاره شد، وظيفه اصلي مديريت سازمان به كارگيري منابع سازمان براي دستيابي به هدف يا رسالت آن است. تحقق هدف سازمان مستلزم تعامل مناسب بين منابع آن يا انجام فعاليت هاي مناسب است. به لحاظ تقدم و تاخر منطقي، سازمان طي مراحل زير طراحي مي شود :

 

مراحل طراحي سازمان

1 ) شناسايي رسالت سازمان

2 ) تعيين فعاليت هايي كه انجام آن ها تحقق رسالت سازمان را به دنبال دارد

3 ) تعيين منابع مورد نياز براي انجام فعاليت ها

با توجه به مفاهيم فوق وظايف اصلي مديريت در سازمان عبارتند از :

وظايف اصلي مديريت در سازمان

الف ) برنامه ريزي  

مقصود از برنامه ريزي حركت از ماموريت به فعاليت است. طبيعي است كه برنامه ريزي با درك عميق ماموريت سازمان، آغاز مي شود. درك عميق ماموريت، توانايي شناسايي روش هاي مختلف براي گام برداشتن درجهت ماموريت سازمان را در مديريت ايجاد مي كند. مديريت با توجه به شرايط حاكم بر سازمان بايد از ميان روش هاي ممكن مناسبترين روش يا استراتژي را براي نيل به ماموريت سازمان انتخاب كند. استراتژي در واقع مشخص كننده گام هاي اصلي است كه براي دستيابي به ماموريت سازمان بايد برداشته شود. هر گام اصلي يك هدف اختصاصي را تعقيب مي كند. دستيابي به هر هدف اختصاصي، خود مستلزم اختيار استراتژي مناسب براي نيل به آن و شناسايي اهداف اختصاصي تر است. اين مراحل را بايد تارسيدن به اهدافي ادامه داد كه نيل به آن ها مستلزم انجام يك فعاليت روشن است. روشن بودن اين فعاليت، ما را از شكستن آخرين گروه اهداف به اهداف جزئي تر بي نياز مي كند.

 

ب ) سازماندهي و هماهنگي  

شناسايي فعاليت هاي سازمان منجر به شناسايي مهارت ها و تخصص هاي مورد نياز سازمان مي شود. به منظور تقويت مهارت ها در سازمان و انجام امور توسط افراد متخصص، بر اساس تخصص هاي شناسايي شده واحد هاي سازماني شكل مي گيرد. سازماندهي به معناي تشكيل واحد هاي تخصصي در سازمان است. هر واحد سازماني، كه مجموعه اي از افراد داراي تخصص هاي مشابه است، در فرايند هاي گوناگوني كه منجر به تحقق اهداف سازماني مي شود مشاركت دارد. هماهنگي به معناي در كنار هم قرار دادن واحدهاي تخصصي، در قالب يك فرايند، براي نيل به اهداف سازماني است.

 

ج ) انگيزش و رهبري  

هدف از انگيزش و رهبري به كارگيري حداكثر ظرفيت منابع انساني درجهت اهداف سازماني است. براي آنكه هر يك از افراد عضو سازمان تمام قابليت هاي خود را در جهت اهداف سازماني به كار گيرند، اولا بايد بخواهند و ثانيا بتوانند. با توجه به آنكه افراد به منظور ارضاي نياز هاي شخصي خود به سازمان مي پيوندند، فقط در صورتيكه پاسخ مناسبي براي اين نياز ها در سازمان بيابند، قابليت هاي خود را در اختيار آن قرار مي دهند. بنابراين شناسايي نياز هاي كاركنان و پاسخ منطقي به آن ها منجر به ايجاد تمايل در آنان براي كار در جهت اهداف سازماني مي شود. علاوه براين كاركنان بايد رسالت و اهداف سازماني را بشناسند، راه رسيدن به آن ها را بدانند و از نقش خود در اين راه آگاه باشند تا تمايل كافي براي حركت به سوي اهداف در آن ها ايجاد شود. و در نهايت اينكه كاركنان بايد از مهارت كافي براي اقدام به وظايف خود در سازمان برخوردار باشند. اقداماتي كه منجر به آن مي شودكه منابع انساني حداكثر ظرفيت خود را در خدمت اهداف سازماني قرار دهند، عناصر انگيزش و رهبري را تشكيل مي دهند.

 

د ) كنترل  

با توجه به آنكه فعاليت ها به منظور نيل به اهداف سازماني طراحي و اجرا مي شوند، مديريت سازمان پيوسته در مقابل دو سوال زير قراردارد :

1 ) آيا فعاليت ها بر اساس طراحي ها اجرا مي شوند ؟

2 ) آيا اهداف سازماني تحقق يافته اند ؟

از اقداماتي كه در جهت يافتن پاسخ سوال اول  انجام مي شود به پايش (Monitoring) تعبير مي شود و يافتن پاسخ سوال دوم را ارزشيابي (Evaluation) مي نامند. از كنار هم قرار دادن نتايج پايش و ارزشيابي مي توان به اين سوال پاسخ داد كه آيا طراحي موجود مناسبترين طراحي براي نيل به اهداف سازماني است يا با توجه به شرايط موجود حاكم بر سازمان امكان طراحي بهتري نيز وجود دارد. بدين ترتيب مي توان، باشناسايي فرصت هاي ارتقا، سازمان را در مسير بهبود مستمر قرار داد.

مفهوم عملكرد

از طريق به كارگيري منابع، اهداف سازماني تحقق مي يابد. منابع در حكم درون داد سازمان و اهداف سازماني در حكم برون داد آن هستند. با توجه به محدوديت منابع و نامحدود بودن مصارف، يا اهدافي كه مي توان به آن ها دست يافت، پيوسته اهداف در استفاده از منابع با يكديگر در رقابت هستند. در اين رقابت اهدافي پيروز خواهند شد كه اولا با ارزش تر باشند و ثانيا دستيابي به آن ها نيازمند منابع كمتري باشد. با توجه به اين مفاهيم از نسبت برون داد به درون داد به عملكرد (Performance) يا كارآيي (Efficiency) تعبير مي شود. تمام همت مديريت سازمان بايد صرف ارتقاي عملكرد يا كارآيي سازمان شود. بدين منظور بايد قدرت شناسايي با ارزش ترين اهداف را داشته باشد وبراي دستيابي به آن ها مناسبترين فعاليت ها را طراحي كند و فعاليت هاي طراحي شده را در عمل به بهترين نحو اجرا نمايد. پس از اجراي فعاليت ها، از طريق پايش و ارزشيابي مستمر مي توان بازخورد مناسب را به منظور اصلاح اهداف، طراحي ها، و شيوه اجرا دريافت كرد.

مفهوم تندرستي

نظام هاي تندرستي براي پاسخ به نياز مردم به تندرستي بوجود آمده اند و لذا مستقيم ترين راه براي شناسايي دقيق اين نياز تحليل توقعات مردم از نظام تندرستي است. توقع اصلي مردم در قبال نظام تندرستي حل مشكل تندرستي آنان هنگام مراجعه به واحد هاي ارائه خدمات است. بنابراين اولين گام در جهت تحليل توقعات مردم، تبيين مشكلي است كه آنان را ناگزير از مراجعه كرده است. كليه مشكلات تندرستي راكه منجر به مراجعه مردم به واحد هاي ارائه خدمت مي شود مي توان در گروه هاي زير دسته بندي كرد :

        احساس ناخوشي و ناتواني و ترس از تداوم و  /  يا تشديد آن

        ترس از وقوع ناتواني

        ترس از مرگ

هرچه فرد احساس ناتواني شديدتري داشته باشد و از برگشت ناپذيري آن بيمناك تر باشد، وقوع ناتواني را نزديك تر و شدت آن را بيشتر ببيند، و/يا مرگ را قريب‌الوقوع تر احساس كند; با فوريت بيشتري براي دريافت خدمت مراجعه مي كند. ناتواني يك امر نسبي است و در مقايسه با وضعيتي كه فرد در آن احساس توانايي جسمي و رواني بيشتري مي كند معني پيدا مي كند. ماخذ مقايسه مي تواند خود فرد يا ديگران باشد. بنابراين از ديد مردم احساس توانايي در حال حاضر فقط يك روي تندرستي است و روي ديگر آن تمايل به زندگي همراه با توانايي در آينده است; زيرا مردم عليرغم احساس توانايي در حال حاضر به واسطه بيم از آينده و به منظور كاستن از احتمال ناتواني و مرگ در آينده به نظام ارائه خدمات تندرستي مراجعه مي كنند. به منظور درك اهميت روي دوّم تندرستي، بايد به اين نكته توجه داشت كه احساس ناتواني در هر مقطع زماني اگر به معناي كاهش اميد زندگي همراه با توانايي نباشد، راحت تر تحمل مي شود و در هنگام قضاوت در مورد تندرستي فرد به عنوان يك نكته منفي تلقي نخواهد شد. اين ناتواني يك انحراف موقت از مسير حركت عادي زندگي است كه فاقد تاثير تعيين كننده بر فرايند حيات فرد در اين جهان است. مفاهيم ظاهر تندرستي (درجه توانايي فرد در حال حاضر) و اميد زندگي همراه با تندرستي را مي توان به كمك نمودار هاي شكل 1 بهتر تبيين كرد. بخش الف ـ شكل شماره 1 ظاهر تندرستي دو نفر را با يكديگر در حال حاضر مقايسه مي كند. فرد A جوان 22 ساله به شدت تبداري است كه از سر درد رنج مي برد و به دليل درد منتشر بدن قادر به ترك بستر نيست. فرد B مرد 38 ساله اي است كه در حال حاضر شكايت خاصي ندارد و به راحتي از عهده وظايف و مسئوليت هاي خود در محيط كار برمي ايد. فرد A در حال حاضر به يك عفونت ويروسي حاد دستگاه تنفس فوقاني مبتلا است و در زندگي روزمره خود از تغذيه و فعاليت فيزيكي مناسب برخوردار است و اعتياد به سيگار ندارد. فرد B روزي يك پاكت سيگار مصرف مي كند و حدود 20 كيلوگرم اضافه وزن دارد. بخش هاي ب و ج شكل شماره 1 سلامت اين دو نفر را در طول عمر نشان مي دهند. اين شكل

 

 
شكل 1 ـ ظاهر تندرستي و اميد تندرستي

 

حكايت از آن دارد كه فرد A عليرغم ظاهر تندرستي نا مناسبتر در حال حاضر، از اميد زندگي همراه با تندرستي بيشتري برخوردار است. همان گونه كه اين مثال نشان مي دهد، با توجه به دانش روز، مي توان شواهدي را در وضعيت كنوني افراد جستجو كرد كه به كمك آن ها بتوان به قضاوتي در خصوص اميد زندگي همراه با تندرستي آنان دست يافت. فرد B ، عليرغم ظاهر تندرستي بهتر در حال حاضر، به دليل تغذيه نامناسب و فعاليت فيزيكي كم (كه منجر به اضافه وزن او شده است) و مصرف سيگار، مستعد ابتلا به بيماري هاي عروق كرونر است و در سن 53 سالگي دچار انفاركتوس وسيع ميوكارد شده است.

 

شكل 2 ـ مراحل تكوين يك بيماري

 

از احساس ناتواني در فرد در حال حاضر (روي اول تندرستي)، به منظور تميز آن از اميد زندگي همراه با توانايي (روي دوم تندرستي)، به ناخوشي (ناخوشي مترادف لغت Illness  است). تعبير مي كنيم. در مقابل ناخوشي سرحالي (سرحالي مترادف واژه well-being  است). قرار دارد كه از احساس توانايي در فرد حكايت دارد. براي تبديل ناخوشي به سرحالي، حفظ سرحالي موجود، يا جلوگيري از وقوع ناخوشي در آينده بايد بتوان آن را به يك بيماري نسبت داد. در قياس با ناخوشي كه دراصل يك احساس فردي است; بيماري يك فرايند عيني قابل رد يابي است كه مي توان آغاز، سير، و سرانجام آن را مشخص كرد. بيماري با شروع تاثير عوامل سبب ساز آن بر بدن آغاز مي شود و پس از عبور از يك مرحله نهفتگي به صورت بروز ناتواني هاي مختلف در فرد بيمار آشكار مي شود.

عوامل سبب ساز را مي توان به عوامل ژنتيك، رفتاري، و محيطي تقسيم كرد. عوامل محيطي خود به عوامل فيزيكي، شيميايي و بيولوژيك قابل تقسيم هستند. اين عوامل فرايند بيماري را در بدن آغاز مي كنند. تازماني كه آثار پاتولوژيك آن ها منجر به تغييرات غير قابل جبران در عملكرد اندام ها نشده است; بيماري، عليرغم حضور، در مرحله نهفتگي قرار دارد. مرحله نهفتگي در بيماري هاي مختلف از چند ثانيه تا چنددهه متفاوت است. بروز ناتواني به معناي پايان دوره نهفتگي و آغاز مرحله آشكار بيماري است. ناتواني هاي بوجود آمده ممكن است موقت و برگشت پذير يا برگشت ناپذير باشند و در مواردي نيز به مرگ بيانجامند.

افراد جامعه به يك نسبت در مقابل عوامل بيماريزا آسيب پذير نيستند. برخي ممكن است مستعد ابتلاي به يك بيماري نباشند. براي مثال فردي كه در معرض دود سيگار قرار ندارد، در برابر ابتلاء به سرطان سلول هاي شاخي حنجره مصونيت دارد. استعداد به ابتلا الزاما به معناي ابتلاي به بيماري نيست; بلكه حكايت از مصون نبودن فرد در مقابل بيماري دارد. مراحل مختلف تكوين يك بيماري در شكل شماره 2 نمايش داده شده است.

با توجه به شكل شماره 2، ناخوشي به دليل وارد شدن يك بيماري به مرحله آشكار خود بروز مي كند. ظاهر تندرستي حاصل قرار داشتن يا نداشتن فرد در مرحله آشكار بيماري هاي گوناگون است. اميد به تندرستي حاصل جايگاه فرد در طيف بيماري هاي گوناگون است. به همان اندازه كه جايگاه فرد در طيف بيماري هاي گوناگون به انتهاي چپ طيف نزديكتر باشد; اميد تندرستي او بيشتر است و با حركت در جهت راست طيف، حتي اگر تغيير محسوسي در ظاهر تندرستي ايجاد نشود، از اميد تندرستي كاسته مي شود. به منظور از ميان بردن ناخوشي يا جلوگيري از بروز آن بايد يا بيماري بوجود آورنده آن را درمان كرد يا از بروز و پيشرفت اين بيماري حتي‌المقدور جلوگيري كرد. با اقدام موفق در هر يك از سطوح پيشگيري، منحني تندرستي فرد در طول زندگي (بخش ب و ج شكل شماره 1 ) در جهت بالا تغيير مكان مي دهد و سطح زير آن افزايش مي يابد. افزايش سطح زير اين منحني براي هر فرد به معناي ارتقاي تندرستي او است ارتقاي تندرستي به معناي ظاهر تندرستي بهتر و اميد تندرستي بيشتر، هر دو است. بنابراين نظام تندرستي به منظور اقدام به ماموريت خود بايد در يكي از سطوح نمايش داده شده در شكل شماره يك با بيماري هاي مختلف به مقابله بپردازد.

برنامه تندرستي

برنامه تندرستي به مجموعه اي از خدمات و فعاليت هاي مرتبط با يكديگر اطلاق مي شود كه به منظور مقابله با يك يا چند مشكل تندرستي طراحي و اجرا مي شود. با مرور برنامه هاي جاري در نظام تندرستي، سه گروه اصلي برنامه ها قابل تميز است. اين سه گروه تا حدودي با سه سطح پيشگيري از بيماري ها منطبق است و از آن جهت كه اين گروه ها در جمعيت هدف، طراحي و اجرا تفاوت هاي اساسي با يكديگر دارند، شناسائي و تميز آنها از يكديگر، در مقدمه بحث مديريت برنامه ها، از اهميت برخوردار است.

برنامه هاي نوع سوّم (درماني و توانبخشي) 

گروه هدف را در اين برنامه ها افراد بيماري پيشرفته يا مبتلا به ناتواني (ناخوش) تشكيل مي دهند. هدف از اين برنامه ها اعاده توانائي (درمورد ناتواني هاي برگشت پذير) يا افزايش قدرت سازگاري فرد معلول با شرايط جديد (در مورد ناتواني هاي برگشت پذير) است (پيشگيري سطح سوّم). به دليل احساس ناتواني، فرد مبتلا متقاضي دريافت خدمات تندرستي است و لذا چنانچه دسترسي او به خدماتي كه از نظر كيفيت و قيمت براي او قابل قبول باشد تامين شود، از آن ها بهره مند خواهد شد.

برنامه هاي درماني از طريق تشخيص بيماري بوجود آورنده ناتواني و درمان آن، به دنبال اعاده توانائي و از ميان بردن شكايت برخاسته از احساس ناتواني هستند و لذا مي توان آن ها را به صورت مجموعه فعاليت هايي كه به منظور رسيدگي به يك يا چند شكايت خاص طراحي شده اند نيز تعريف كرد. كليه فعاليت هاي تشخيصي، درماني و توانبخشي را مي توان در قالب برنامه هاي نوع سوم، دسته بندي كرد. مشكل اصلي غالب برنامه هاي نوع سوم فقدان استاندارد هاي مدوّن مبتني بر شواهد علمي در سطح كشور است. لذا تفاوت قابل توجه در شيوه اقدام به آن ها در بين دست اندركاران اين برنامه ها ديده مي شود.

نظام هاي تندرستي از نظر نوع شكاياتي كه بايد براي آنها برنامه نوع سوم، طراحي شود غيرگزينشي عمل مي كنند، يعني بايد براي تمام شكايات، برنامه اي موجود باشد. ليكن نوع فعاليت هاي تشخيصي درماني تشكيل دهنده برنامه به منابع موجود و هزينه ـ اثر بخشي فعاليت ها وابسته است.

برنامه هاي نوع دوم (غربالگري) 

بيماري هاي داراي اولويت به دو گروه داراي دوره نهفتگي كوتاه و دوره نهفتگي طولاني مدت قابل تقسيم هستند. گروه اول معمولا در اثر عوامل بيولوژيك شناخته شده ايجاد مي شود و در بخش قابل توجهي از موارد، تشخيص و درمان به موقع منجر به شفاي قطعي بيمار مي شود. گروه دوم معمولا عامل اتيولوژيك شناخته شده قطعي ندارد و رفتار هاي نامناسب از عوامل خطر عمده آن محسوب مي شود. در اين بيماري ها معمولا پس از پيدايش علائم بيماري، عملا شفاي قطعي امكان پذير نيست و هدف اقدامات درماني به كاستن از شدت ناتواني و جلوگيري از پيشرفت آن محدود مي شود. با توجه به امكان ناپذير بودن پيشگيري قطعي از اين بيماري ها و وجود يك دوره نهفتگي طولاني، تلاش براي شناسائي بيماران در دوره نهفتگي و جلوگيري از پيشرفت بيماري آنان به سوي ناتواني (پيشگيري سطح دوّم) از توجيه كافي برخوردار است; منوط برآنكه اولا آزمون بيماريابي، مناسب و ثانيا اقدام موثر و مورد اتفاق براي درمان بيماران شناسائي شده در اختيار باشد.

گروه هدف را در برنامه هاي غربالگري، افراد به ظاهر سالم در معرض خطر تشكيل مي دهند. از مصاديق برنامه هاي بيماريابي در مجموعه برنامه هاي موجود نظام تندرستي در ايران مي توان غربالگري سرطان دهانه رحم و تنبلي چشم را نام برد.

برنامه هاي نوع اول (پيشگيري ابتدائي و اوليه) 

پس از تعيين اولويت هاي جامعه بايد آنها را با اولويت هاي ساير جوامع مقايسه كرد. اين مقايسه از آن جهت داراي اهميت است كه ممكن است اولويت هاي امروز ساير جوامع مشكلات آينده ما را تشكيل دهد. بررسي مقايسه اي روند تغيير بار بيماري ها در جوامع مختلف قدرت پيش بيني آينده را به سياستگذاران مي دهد. مطالعه بار جهاني بيماري ها از طريق پيش بيني بار بيماري ها در كشور هاي در حال توسعه و توسعه يافته در سال 2020 ميلادي امكان اين مقايسه را فراهم آورده است. بدين ترتيب مي توان با بيماري هائي به مقابله پرداخت كه هنوز در يك جامعه خاص به يك مشكل اجتماعي تبديل نشده است. برنامه هائي كه به قصد مبارزه با بيماري هائي كه مي توانند در آينده باري را برجامعه تحميل كنند طراحي مي شوند، معمولا تثبيت رفتار هاي مناسب در جامعه و جلوگيـري از پيدايـش رفتار هاي بيماريـزا را تعقيـب مي كننـد. بـه چنيـن مداخله اي اصطلاحا پيشگيري ابتدائي  (Primordial Prevention) اطـلاق مي شـود. درقيـاس با پيشگيري ابتدائـي، پيشگيري اوليه يا سطح اوّل (Primary Prevention) به مداخله اي اطلاق مي شود كه با هدف تغيير عوامل خطر و اتيولوژيك بيماري هاي موجود و اولويت دار جامعه طراحي و اجرا مي شود. برنامه هاي بهداشت محيط و گسترش ايمن سازي در سطح پيشگيري اوليه عمل مي كنند. افراد سالم، گروه هدف برنامه هاي پيشگيري ابتدائي و اوليه را تشكيل مي دهند.

چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي

با توجه به مفاهيم مديريت، تندرستي، و برنامه تندرستي به راحتي قابل تصور است كه نظام تندرستي از طريق طراحي و اجراي برنامه هاي تندرستي به ماموريت خود اقدام مي كند. به بيان ديگر مديريت صحيح نظام تندرستي در گروي مديريت صحيح برنامه هاي تشكيل دهنده آن است. هر برنامه تندرستي شبيه يك موجود زنده متولد مي شود، رشد مي كند، به بلوغ مي رسد، در سراشيبي كهولت و ناتواني قرار مي گيرد، و ممكن است روزي از ميان برود. تولد يك برنامه انعكاسي از يك نياز تندرستي در جامعه است. مديريت اثر بخش برنامه منجر به رشد آن مي شود. تبعيت نكردن برنامه از شرايط بيرون و درون سازمان آن را در معرض از هم پاشيدگي قرار مي دهد و ممكن است در نهايت به مرگ آن بيانجامد. علاوه بر مديريت نامناسب، از ميان رفتن نيازي كه تولد برنامه را سبب شده بود نيز منجر به حذف آن مي شود. مديريت اثر بخش يك برنامه تندرستي مستلزم درك عميق چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي و اقدام مناسب در هر يك از مراحل تشكيل دهنده اين چرخه است. به همين دليل بحث مديريت برنامه هاي تندرستي را با تبيين چرخه زندگي اين برنامه ها، كه درشكل شماره 3 نمايش داده شده است، پي مي گيريم. در اين شكل كليه مواردي كه در مستطيل قرار داده شده است اشاره به فعاليت دارد و موارد خارج از مستطيل، محصول يا نتيجه فعاليت ها را مشخص مي كند. باتوجه به مفهوم چرخه نمي توان نقطه آغازي را براي آن مشخص كرد و باتوجه به موقعيت برنامه بايد نقطه اي را براي شروع مديريت برنامه درنظر گرفت. براي مثال در برنامه هاي جاري پايش و ارزشيابي را مي توان به عنوان نقاط شروع اختيار كرد و در صورت در اختيار بودن نتايج پايش و ارزشيابي مي توان از تحليل آغاز كرد. اگر مشكلي در جامعه وجود دارد كه هنوز براي آن برنامه اي طراحي و اجرا نشده است، نقطه شروع تعيين اولويت خواهد بود. توضيح مراحل تشكيل دهنده اين چرخه به قرارزير است :

1 ) تعيين اولويت   

محدوديت منابع ايجاب مي كند كه براي آن گروه از مشكلات تندرستي برنامه مقابله تهيه شود كه بيشترين بار را بر جامعه تحميل مي كنند و در نتيجه كاستن از ابعاد مشكل، از طريق اجراي يك برنامه اثر بخش، با بيشترين افزايش در سطح سلامت جامعه همراه خواهد بود. طي دهه هاي اخير روش هاي گوناگوني براي دستيابي به اولويت هاي تندرستي به كار گرفته شده است كه تمامي آن ها به گونه اي بر اطلاعات ابتلا و مرگ، استوار است. مطالعه بار جهاني بيماري ها كه در دهه آخر قرن بيستم به انجام رسيد، آخرين تلاش براي معرفي يك روش به منظور دستيابي به اولويت هاي تندرستي و ارزيابي مداخلات تندرستي است. در روش به كار گرفته شده در اين مطالعه با محاسبه و جمع سال هاي از دست رفته به واسطه مرگ زودرس ناشي از يك بيماري و پي‌آمد هاي غيركشنـده آن، بارِ يك بيماري بـر جامعـه محاسبـه مي شود. ايـن بـار در قالـب شاخـص DALYs (Disability Adjusted Life Years) بيان مي شود. در حال حاضر محاسبه اين شاخص، مقبولترين روش براي تعيين اولويت هاي تندرستي در جامعه است و محاسبه آن براي بيماري هاي مختلف، توسط سازمان جهاني بهداشت به كشور هاي عضو توصيه شده است.

2 ) طراحي و اجراي اوليه   

 

هدف از اين مرحله يافتن مناسبترين مداخله براي كاستن از بار مشكل تندرستي داراي اولويت است. با يك مشكل تندرستي در سطوح مختلف پيشگيري و با روش هاي گوناگوني مي توان به مقابله پرداخت. شيوه هاي مختلف مقابله با يك مشكل تندرستي را مي توان با مرور منابع علمي يا اقدام به مطالعات مِيداني، شناسايي كرد. معيار هاي مناسب ترين مداخله عبارتند از :

 

        هزينه ـ اثر بخشي : مداخله اي مناسبتر است كه با صرف منابع كمتر از بار مشكل تندرستي هدف برنامه بيشتر بكاهد.

 

        پايداري : مداخله اي از تضمين بيشتري براي پايداري و استمرار برخوردار است كه از تناسب بيشتري با ساختار نظام ارائه خدمات برخوردار باشد. مقصود از تناسب، آن است كه منابع مورد نياز براي اجراي مداخله در نظام موجود باشد. در بعد منابع انساني فقط در صورتي بايد يك مداخله جديد را به نظام ارائه خدمات افزود كه نيروي انساني درگير در برنامه از مهارت كافي براي اجرا، پايش، ارزشيابي و بهبود مستمر برنامه برخوردار باشند. چنانچه منابع موجود فاقد چنين قابليت هايي هستند; وارد كردن يك برنامه جديد مستلزم ايجاد تغييرات متناسب با آن در نظام ارائه خدمات است. در غيراين صورت تضميني براي پايداري برنامه وجود نخواهد داشت.

 

محصول اين مرحله روشن شدن فعاليت هاي تشكيل دهنده برنامه و استاندارد منابع و روش انجام اين فعاليت هاست. به بيان ديگر در اين مرحله با تكيه بر اسناد و روش هاي علمي چنين حكم مي شود كه انجام فعاليت هاي طراحي شده با رعايت استاندارد هاي مشخص شده براي آن ها منجر به كاهش بار ناشي از مشكل تندرستي مورد نظر مي شود. در اين مرحله بايد حجم و محل استقرار منابع را نيز مشخص كرد. هدف از اين كار تضمين دسترسي فيزيكي گروه هدف برنامه به خدمات آن است.

هدف از اجراي اوليه، دستيابي به كليه نكاتي است كه رعايت آن ها براي جاري كردن موفقيت آميز يك برنامه در نظام ارائه خدمات ضروري است. به بيان ديگر اجراي اوليه با نگرش اجرايي و نه تحقيقاتي انجام مي شود ولي در جريان آن مي توان ابهاماتي را كه در مرحله طراحي، پاسخ روشني براي آن ها يافت نشده است، زدود.

 

 
شكل 3 ـ  چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي

3 ) برآورد بودجه استقرار و تامين آن   

قدم اول در جاري كردن يك برنامه تندرستي تامين منابع سرمايه اي مورد نياز آن است. منابع انساني، ساختمان و تجهيزات، منابع سرمايه اي را تشكيل مي دهند. به كارگيري و آموزش منابع انساني سرمايه گذاري اصلي در جاري كردن يك برنامه جديد است. با توجه به آنكه در مرحله طراحي و اجراي اوليه، استاندارد منابع بايد به دقت مشخص شده باشد، برآورد بودجه مورد نياز براي تامين اين منابع در اين مرحله با سهولت انجام مي پذيرد. محل تامين بودجه مورد نياز براي تامين منابع باتوجه به شرايط سازمان مشخص مي شود.

4 )  استقرار منابع   

در صورت تامين بودجه مورد نياز، منابع تامين و در مكاني كه براي انجام فعاليت هاي مرتبط با يك برنامه پيش بيني شده است مستقر مي شوند.

5 ) برآورد بودجه جاري و تامين آن   

صرف تامين منابع سرمايه اي منجر به جاري شدن برنامه نمي شود. به حركت در آمدن منابع سرمايه اي نيازمند تامين هزينه هاي بهره برداري از آنهاست. براي مثال به منابع انساني بايد حقوق پرداخت شود. فضاي فيزيكي نيازمند سرما، گرما، روشنايي، و . . . است. وسايل نقليه به سوخت، و تجهيزات به انرژي الكتريكي نيازمندند. علاوه بر اين موارد، ارائه خدمات و انجام فعاليت ها مستلزم تامين ملزومات مصرفي مورد نياز آنهاست. به منظور جلوگيري از خرابي ساختمان و تجهيزات، وتعمير آن ها در صورت نياز، به هزينه هاي تعمير و نگهداري نيز نيازمنديم. بودجه اي كه براي انجام تمامي اين امور به كار گرفته مي شود اصطلاحا بودجه جاري ناميده مي شود.

6 ) پشتيباني   

تامين بودجه جاري اين امكان را فراهم مي آورد كه منابع سرمايه اي تامين شده به حركت در آيد و حفظ و نگهداري شود. به حركت در آوردن منابع سرمايه اي به كمك بودجه جاري مستلزم انجام فعاليت هايي است كه از آن ها به فعاليت هاي پشتيبان تعبير مي كنيم. پرداخت حقوق منابع انساني، خريد و توزيع ملزومات مصرفي، كنترل ادواري ساختمان و تجهيزات، تعمير ساختمان و تجهيزات، تامين آب و برق و سوخت هاي فسيلي و . . . از مصاديق فعاليت هاي پشتيبان هستند.

7 ) فراهمي   

نتيجه استقرار منابع و پشتيباني مناسب از آن ها، وجود منابع استاندارد به مقدار كافي در محلي است كه گروه هدف برنامه به آن دسترسي دارند و مي توان از آن ها براي ارائه خدمت استفاده كرد. فراهمي بدان معناست كه بين جمعيت هدف برنامه ومنابع، مانع فيزيكي وجود ندارد و افراد به منظور بهره مند شدن از خدمات برنامه بيش ازحدي كه منجر به عدم رضايت يا انصراف آن ها از دريافت خدمت شود در صف يا ليست انتظار نخواهند ماند.

8 ) بازاريابي   

استفاده از يك خدمت شبيه خريد يك كالا است. خريد يك كالا نتيجه وجود تقاضا در خريدار، دسترسي به كالا، و مناسب تشخيص دادن كيفيت و قيمت آن است. بنابراين صرف فراهم آمدن منابع منجر به بهره مندي جمعيت از خدمات برنامه نمي شود; بلكه بايد از طريق برقراري ارتباط با گروه هدف برنامه و ارائه اطلاعات مناسب، ضمن ايجاد تقاضا (در صورت لزوم)، آن ها را از فراهم بودن منابع، كيفيت و قيمت خدمات مطلع ساخت.

9 ) پوشش   

نتيجه يك بازاريابي خوب تقاضا، دسترسي به خدمت (دسترسي به خدمت افزون بر فراهمي ابعاد ديگري نيز دارد كه عبارتند از: آگاهي از ارائه شدن خدمت، مقبوليت فرد و محل ارائه خدمت، استطاعت مالي، و زمان مناسب ارائه خدمت) و تمايل براي استفاده از آن در گروه هدف برنامه است. علت آنكه در شكل شماره 3 پوشش به عنوان نتيجه بازاريابي لحاظ شده است آن است كه در صورت فراهم بودن منابع و بازاريابي مناسب گروه هدف براي دريافت خدمت مراجعه خواهند كرد. به منظور سهولت اندازه گيري، به جاي تقاضا، تمايل و دسترسي، نتيجه آن كه پوشش است به عنوان نتيجه بازاريابي منظور شده است. همانگونه كه در شكل مشاهده مي شود پوشش با اثر واسط (توضيح اثر واسط در ادامه خواهد آمد) نيز مرتبط شده است. اثر واسط در خدمت تندرستي معمولا يك تغيير رفتار است. يكي از رفتار هايي كه از گيرنده خدمت انتظار مي رود مراجعه مجدد و استمرار دريافت خدمت (در صورت لزوم) است. مراجعه مجدد در صورتي رخ مي دهد كه خدمت ارائه شده از ديد گيرندة خدمت از كيفيت و قيمت مناسبي برخوردار باشد.

10 ) ارائه خدمت   

خدمت فرآيندي است كه با برقراري ارتباط با گيرنده خدمت آغازمي شود و با قطع ارتباط با او پايان مي يابد.

11، 12،  13 ) برونداد، اثر واسط و اثر نهايي   

پس از دريافت خدمت، گيرنده خدمت واجد كليه تغييرات مورد نظر از ارائه خدمت نيست و تحقق اين تغييرات مستلزم گذر زمان است. برون داد نتيجه بلافصل ارائه خدمت يا تغييراتي است كه بلافاصله پس از ارائه خدمت در گيرنده خدمت قابل مشاهده است. براي مثال برون داد تلقيح واكسن كودكي است كه آنتي ژن به بدن او وارد شده است و برون داد يك ويزيت سرپايي فردي است كه در باره مشكل تندرستي خود اطلاعاتي كسب كرده است و مي داند كه براي بهبودي چه كارهايي بايد انجام دهد. رضايت يا عدم رضايت گيرنده خدمت از فرايند خدمت نيز بلافاصله پس از دريافت خدمت قابل مشاهده است. به دنبال برونداد و با فاصله زماني نسبت به آن تغييرات ديگري در گيرنده خدمت قابل مشاهده است. براي مثال فردي كه توسط پزشك ويزيت شده است به توصيه هاي وي عمل مي كند ياسيستم ايمني در فردي كه واكسن دريافت كرده است فعال مي شود. اين تغييرات ممكن است تغييرات ديگري را نيز به همراه داشته باشد تا در نهايت منجر به تغييري شود كه تحقق آن به معناي حل مشكل سلامتي در فرد است. در مثال هاي ذكر شده تغييرات بيولوژيك ناشي از عمل به دستورات پزشك يا ايجاد يك خاطره ايمني در كودك كه او را مصون از بيماري مي سازد آثار نهايي ناشي از خدمات ذكر شده هستند. در خدمات مختلف تندرستي در فاصله بين برونداد تا اثر نهايي آثار واسط متنوعي رامي توان تشخيص داد. لذا در شناخت برنامه هاي تندرستي بسته به نوع برنامه بايد نسبت به شناسايي آثار واسط اقدام كرد. بنابراين اثر واسط لحاظ شده در شكل شماره 3 خود مي تواند از چند اثر تشكيل يافته باشد. در غالب خدمات تندرستي برونداد يك تغيير دانش و نگرش در گيرنده خدمت است. اين تغيير دانش و نگرش معمولا به يك تغيير رفتار (اثر واسط) مي انجامد. نتيجه تغيير رفتار يك تغيير بيولوژيك در فرد است (اثر نهايي) كه بسته به نوع برنامه يا از ابتلاي فرد به يك مشكل تندرستي ممانعت به عمل مي آورد يا از شدت و مدت يك مشكل ايجاد شده مي كاهد.

14 ) پايش   

هر فعاليتي كه با هدف صيانت از استاندارد فعاليت ها انجام پذيرد پايش نام دارد.

15 ) ارزشيابي   

ارزشيابي ناظر به نتايج است. فراهمي، پوشش، برونداد، اثر واسط و اثر نهايي نتايج مهم فعاليت هايي هستند كه در قالب يك برنامه تندرستي به انجام مي رسد و هدف از پايش اندازه گيري اين نتايج است.

16، 17، 18، و 19 ) تحليل، فرضيه، تحقيق، و علل   

سوال طراحان برنامه پيوسته آن است كه با توجه به منابع قابل تدارك آيا وضعيت موجود برنامه از نظر منابع به كار گرفته شده در آن و روش انجام فعاليت ها بهترين وضعيت ممكن است. هدف از تحليل پاسخ به اين سوال است. در اين مرحله با كنار هم قرار دادن نتايج پايش و ارزشيابي و مقايسه نتايج بدست آمده در زمان ها و مكان هاي مختلف تلاش مي شود فرضيه هايي در مورد عوامل موثر بر عملكرد برنامه ساخته شود. ساختن اين فرضيات كليد يافتن فرصت هاي ارتقاي برنامه است. تحقيق يك روش سيستماتيك براي ارزيابي فرضيات است و به كمك آن مي توان دريافت كه كداميك از عواملي كه در مرحله تحليل احتمال تاثيرشان بر عملكرد برنامه مطرح شده است واقعا داراي چنين تاثيري هستند. نتيجه مرحله تحقيق دستيابي به ليستي از عوامل است كه بر عملكرد برنامه موثرند و از طريق آن ها مي توان عملكرد برنامه را ارتقا بخشيد.

با توجه به اهميت پايش، ارزشيابي، تحليل و تحقيق در مديريت برنامه هاي تندرستي، در ادامه با تفصيل بيشتر به اين مفاهيم خواهيم پرداخت.

پايش، ارزشيابي، تحليل و تحقيق در برنامه هاي تندرستي

با توجه به آنكه قاعدتا در مرحله طراحي ثابت شده است كه انجام فعاليت هاي تشكيل دهنده برنامه با رعايت استاندارد هاي وضع شده براي آنها منجر به كاهش بار مشكل تندرستي مورد نظر در جامعه مي شود; پس از افزودن يك برنامه تندرستي به مجموعه برنامه هاي جاري در نظام ارائه خدمات، مهمترين وظيفه مجريان، صيانت از استاندارد هاي برنامه است. پايش (Monitoring) به مجموعه فعاليت هايي اطلاق مي شود كه باهدف صيانت از استاندارد هاي منابع وروش انجام فعاليت هاي برنامه انجام مي پذيرد. باتوجه به اين تعريف نظارت (Supervision) سطوح ستادي بر سطوح محيطي تنها يكي از شيوه هاي پايش است و نمي توان پايش را مترادف نظارت قلمداد كرد. خود ارزيابي، (Self-assessment) مرور فعاليت ها توسط همكاران، (Peer review) و پايش مشاركتـــي (Participative monitoring) ساير شيوه هاي پايش را تشكيل مي دهد. پايش مشاركتي به مرور فعاليت هاي واحد محيطي در قالب يك كار تيمي اطلاق مي شود كه افراد سطوح بالاتر نيز بعنوان عضوي از تيم در آن مشاركت دارند. مزيت اصلي اين شيوه پايش آن است كه افراد سطوح بالاتر از آن جهت كه عضو تيم محسوب مي شوند هم اطلاعات دقيق تري از واحد محيطي دريافت مي كنند و هم آموزش ها و مداخلاتشان از تاثير بيشتري برخوردار خواهد بود. همانگونه كه در شكل 3 نيز نمايش داده شده است، تمركز پايش بر فرايند هاي پشتيبان، بازاريابي و ارائه خدمت است. بازاريابي خوب منجر به تامين پوشش برنامه و اجراي مناسب فرايند خدمت منجر به ايجاد تغييرات مورد نظر در افراد تحت پوشش مي شود. از آنجا كه عملكرد صحيح فرايند هاي پشتيبان منجر به تحقق منابع استاندارد در واحدهاي ارائه خدمت و انجام صحيح فرايند هاي بازاريابي و خدمت مي شود; فاصله گرفتن اين فعاليت ها را از استانداردهاي وضع شده براي آن ها بايد به عملكرد نامناسب فرايندهاي پشتيبان نسبت داد. اين بدان معناست كه مديران اجرايي بايد از طريق پايش مداوم فعاليت هاي اصلي (بازاريابي و خدمت) عملكرد فرايندهاي پشتيبان را مورد ارزيابي و اصلاح قرار دهند (شكل شماره 3 ). وجود استانداردهاي روشن براي فرايند هاي پشتيبان شرط لازم براي تشخيص نقاط ضعف آنها در صورت مشاهده مشكل در فرايند هاي اصلي است. علاوه بر قضاوت در مورد فرايند هاي پشتيبان از طريق پايش فرايند هاي بازاريابي و خدمت، خود اين فرايند ها را نيز بايد مورد پايش مستمر قرار داد.

پس از اجراي برنامه بر اساس استاندارد هاي آن، سوال طراحان و مجريان برنامه آن است كه برنامه چه دستاوردي داشته است و تا چه اندازه اهداف مورد نظر از اجراي آن حاصل شده است. براي يافتن پاسخ اين سوال بايد اقدام به ارزشيابي برنامه كرد. ارزشيابي، فعاليت هايي را در بر مي گيرد كه با هدف تعيين دستاورد هاي برنامه انجام مي شود. در قياس با پايش كه اقدامي ناظر به فعاليت هاست; ارزشيابي به نتايج چشم مي دوزد. بديهي است كه بدون روشن كردن تغييرات يا نتايج مورد انتظار از اجراي برنامه، اندازه گيري آن ها امكان پذير نيست.

پس از تعيين دستاورد ها سوال طراحان برنامه آن است كه آيا باتوجه به منابع قابل تدارك بهترين دستاورد ممكن حاصل شده است يا نه. اين سوال را به اين صورت نيز مي توان بيان كرد كه آيا استاندارد هاي جاري مناسبترين استاندارد هاي ممكن هستند و اينكه كداميك از استاندارد ها را بايد و/يا مي توان به منظور ارتقاي عملكرد برنامه تغيير داد. تحليل به اقداماتي اطلاق مي شود كه به دنبال يافتن پاسخ اين سوالات است. با توجه به مفاهيم ذكر شده، تحليل، كليد قرار دادن برنامه در مسير بهبود مستمر است. در كنار هم قرار دادن نتايج پايش و ارزشيابي انجام گرفته در مقاطع مختلف زماني در يك جمعيت يا در يك مقطع زماني در جمعيت هاي مختلف شيوه اصلي اقدام به تحليل است.

شاخص هاي پايش و ارزشيابي

اطلاعات حاصل از پايش و ارزشيابي برنامه ها در قالب شاخص ها بيان مي شوند. به منظور مقايسه دو جامعه با توجه به يك متغير، شاخص ها معمولا به صورت كمي و كسري بيان مي شوند، ولي مي توان شاخص ها را به صورت كيفي يا در قالب اعداد مطلق نيز بيان كرد. براي مثال هنگامي كه بررسي تغييرات مصرف سيگار در يك جامعه با جمعيت نسبتا ثابت مورد نظر است، مي توان از عدد مطلق ميزان سيگار به فروش رفته به عنوان شاخص مصرف سيگار استفاده كرد. وجود يا عدم وجود قانون براي گزارش اجباري بيماري ها در حكم يك شاخص كيفي براي ارزيابي نظام مراقبت ازبيماري ها است.

براي محاسبه شاخص ها به داده هاي خام نيازمنديم. به چهار طريق سرشماري، بررسي مقطعي، نمونه گيري كوچك ولي مداوم، و به كارگيري نظام جاري اطلاعات مي توان داده هاي خام مورد نياز براي محاسبه شاخص ها را جمع آوري كرد. از آنجا كه در نظام تندرستي ايران آشنايي كمتري با نمونه گيري كوچك ولي مداوم وجود دارد و نظام جاري اطلاعات نيز آن گونه كه بايد مورد توجه قرار نگرفته است; به توضيح مختصر اين دو روش جمع آوري داده مي پردازيم.

 

نمونه گيري كوچك و مداوم   (Continuous small sampling)

در مواردي كه اطلاع از تغيير يا عدم تغيير معني دار يك شاخص در فواصل زماني كوتاه از اهميت برخوردار است; مي توان از اين شيوه استفاده كرد. در اين روش از نمونه هائي با حجم 4 تا 20 واحد ولي به صورت مداوم (چند بار در روز تا چند بار در هفته متناسب با فراواني واقعه مورد نظر) براي ارزيابي روند تغييرات متغير مورد نظر استفاده مي شود. براي مثال با توجه به اهميت رضايت گيرنده خدمت، مي توان هر روز از يك نمونه 5 نفري از مراجعين به يك مركز بهداشتي درماني مصاحبه به عمل آورد و نتايج آن را در يك نمودار مناسب ثبت كرد. چنانچه اين نمونه گيري هر روز انجام شود; با توجه به تغييرات آن درطول زمان مي توان به قضاوت درستي در خصوص رضايت گيرندگان خدمت از مركز دست يافت و در صورت مشاهده تغييرات غيرمنتظره در آن، به موقع اقدام به مداخله كرد. همانگونه كه محاسبه حجم نمونه و تجزيه و تحليل نتايج در بررسي هاي مقطعي با استفاده از روش هاي خاص آماري انجام مي شود; در نمونه گيري هاي كوچك و مداوم نيز بايد از روش هاي آماري مخصوص آن استفاده كرد. اين روش ها تحت عنوان "كنترل آماري فرايندها"  (Statistical Process Control (SPC) از كاربرد گسترده اي در صنعت برخوردار است و طي سال هاي اخير در عرصه خدمات، خصوصا خدمات تندرستي، نيز مورد استفاده روز افزوني قرار گرفته است.

 

نظام جاري اطلاعات   (Registration system)

بخش اصلي داده هاي مورد نياز يك نظام اطلاعاتي محصول فعاليت ها يا فرايند هاي جاري سازمان است. نظام اطلاعات مبتني بر اين داده ها را نظام جاري اطلاعات مي نامند. در واقع در نظام جاري اطلاعات به داده ها به عنوان محصولات فرعي فرايند ها، اعم از خدمت و پشتيبان، نگاه مي شود. اولين كاربرد داده هاي توليد شده در جريان وقوع فرايند هاي روزمره سازمان، در همان فرايند و در جهت توليد برونداد مورد انتظار است. اين بدان معناست كه در صورت عدم ايجاد نظام جاري اطلاعات در سازمان، اين داده ها همچنان توليد و غالب آن ها ثبت مي شوند. علاوه بر اين كاربرد اوليه و اصلي، از اين داده ها براي ارزيابي عملكرد سازمان در قالب يك نظام اطلاعاتي نيز ميتوان سود جست; منوط بر آنكه بر اساس يك طراحي مناسب ثبت شده مورد بهره برداري قرارگيرند. بنابراين حجم قابل توجهي از داده ها در گوشه و كنار هر سازماني وجود دارد و نظام جاري اطلاعات صرفا آن ها را جمع آوري وسازماندهي مي كند. اين داده ها را، در صورت نياز، مي توان باداده هاي بدست آمده از بررسي هاي مقطعي (غير جاري) تكميل كرد.

 

شكل 4 ـ  صورت كلي شاخص ها

 

مجددا به شكل شماره 3 توجه كنيد. زنجيره فعاليت هايي كه كناره راست شكل را تشكيل مي دهند با هدف استقرار و جاري شدن برنامه انجام مي شوند. هدف از ساير فعاليت هاي اين شكل ارتقا و به روز نگاه داشتن برنامه است. شرط آنكه بتوان يك برنامه را در مسير بهبود مستمر قرار داد در اختيار داشتن مجموعه اي از شاخص ها به همراه مدل تحليل مناسب براي فعاليت هاي جاري آن است. شكل شماره 4 فعاليت هايي از چرخه زندگي برنامه را كه به صورت جاري و روزمره انجام مي شوند نمايش مي دهد. هدف از اين شكل نمايش اين نكته است كه شاخص ها از كنار هم قرار گرفتن داده هاي حاصل از انجام فعاليت ها و سنجش نتايج آن ها در دفعات مختلف وقوع بدست مي ايد.

در زنجيره سمت راست شكل، فعاليت ها در داخل مستطيل و نتايج حاصل از آن ها در داخل بيضي قرار داده شده اند و در مقابل هر يك از عناصر، صورت كلي شاخص هايي كه به كمك آن ها مي توان وضعيت عنصر مربوطه را مشخص كرد، ذكر شده است كه در ادامه به توضيح آن ها مي پردازيم :

 

فعاليت ها (فرايند هاي پشتيبان، بازاريابي، و ارائه خدمت) 

صورت كلي شاخص ها براي كليه فعاليت ها (عناصر داخل مستطيل) يكسان است. در مورد فعاليت ها اولا بايد از وجود استاندارد براي آنها سوال كنيم، كه يك شاخص كيفي است، و در صورت وجود استاندارد بايداز فراواني تحقق آن ها پرسيد. براي مثال " آيا براي معاينه مفصل زانو استاندارد تعريف شده است ؟" و در صورت مثبت بودن پاسخ، در چند درصد معاينات انجام شده اين استاندارد ها رعايت مي شوند. محاسبه شاخص فراواني تحقق استاندارد ها كار ساده اي نيست و معمولا توصيه نمي شود.

 

فراهمي  

قاعدتا در جريان طراحي برنامه بايد روشن شده باشد كه براي بهره مند كردن يك جمعيت مشخص از خدمات برنامه به چه مقدار منابع و باچه توزيعي نيازمنديم. اندازه گيري منابع موجود به ازاي جمعيت، كفايت منابع را براي بهره مند كردن جمعيت نشان ميدهد. تعداد تخت بيمارستاني به ازاي جمعيت، يكي از مثال هاي شاخص هاي فراهمي است. نسبت منابع موجود به منابعي كه بايد براي بهره مند كردن يك جمعيت از خدمات برنامه فراهم شود; روش ديگري براي تعريف شاخص هاي فراهمي است. براي مثال چند درصد خانه هاي بهداشت پيش بيني شده در طرح گسترش شهرستان ايجاد شده است. و بالاخره تعيين جمعيتي كه منابع كافي براي بهره مند شدن از برنامه را در اختيار دارند نيز شيوه اي براي تعيين فراهمي است. " درصدي از جمعيت روستايي كشور كه تحت پوشش خدمات خانه هاي بهداشت قرار دارند" مثالي از اين شيوه براي تعيين فراهمي است. در صورتيكه شاخص فراهمي به صورت اخير تعريف شود; استفاده از آن در تحليل برنامه ساده تر خواهد بود.

 

پوشش  

پوشش به معناي درصد افراد نيازمندي است كه از خدمات برنامه بهره مند شده اند. صورت اين كسر را به راحتي مي توان به كمك داده هاي ثبت شده محاسبه كرد و مخرج آن را بايد براساس اطلاعات جمعيتي وفراواني نياز در جمعيت تحت پوشش بدست آورد. روش ديگر محاسبه پوشش برنامه انجام مطالعات مقطعي است. معمولا پوشش برنامه هاي مختلف تندرستي در قالب مطالعه اي تحت عنوان " بهره مندي از خدمات تندرستي" تعيين مي شود. از آنجا كه داده هاي ثبتي در معرض خطاهاي گوناگوني قرار دارند و نتايج آن ها از اعتبار كافي برخوردار نيست، به كمك مطالعات مقطعي مي توان نتايج حاصل از داده هاي ثبتي را اصلاح كرد. به كمك داده هاي ثبتي مي توان روند تغيير پوشش خدمات را به خوبي تعقيب كرد.

 

برونداد  

فرد بهره مند از خدمت برونداد فرايند خدمت است. متناسب با نوع خدمت ارائه شده و استاندارد هاي در نظر گرفته شده براي بروندادفرايند خدمت مي توان شاخص هاي مناسبي را براي اين عنصر تعريف كرد.

صورت كلي اين گروه از شاخص ها " فراواني تحقق استاندارد هاي مورد نظردر گيرندگان خدمت بلافاصله پس از دريافت خدمت" است. " درصد مادراني كه هنگام ترك واحد ارائه خدمت روش تهيه پودر  ORS  را بدرستي توضيح مي دهند" مثالي از شاخص برونداد است. درصد افرادي كه از فرايند خدمت راضي بوده اند نيز شاخص مهمي است كه كيفيت خدمت را از ديد گيرنده خدمت نشان مي دهد. روش جمع آوري داده براي محاسبه اين شاخص ها مصاحبه با گيرنده خدمت (يا روش ديگري متناسب با نوع داده) هنگام خروج از واحد ارائه خدمت  (Exit interview) در قالب نمونه گيري كوچك ولي مداوم است.

 

اثر واسط  

پس از وقوع تغييرات مقدماتي در برونداد فرايند خدمت تا تحقق آثار نهايي، ممكن است آثار بينابيني نيز قابل تميز و اندازه گيري باشند. آثار بينابيني معمولا در قالب تغيير رفتار بيان مي شوند وشاخص هاي مربوط به آن ها به صورت فراواني وقوع رفتارهاي مورد انتظار تعريف مي گردند.

 

اثر نهايي  

آثار نهايي معمولا ماهيت بيولوژيك دارند. اين آثار متناسب بانوع برنامه از استعداد ابتلا به بيماري مي كاهند، از بروز پي آمدهاي غير كشنده بيماري جلوگيري مي كنند، شدت پي آمدها را تخفيف مي دهند، و  /  يا مرگ ناشي از بيماري را كاهش مي دهند. بنابراين اثر نهايي درقالب شاخص هاي فراواني و شدت بيماري هدف برنامه اندازه گيري مي شود. با توجه به آنكه شاخص DALYs متاثر از فراواني و شدت بيماري، هر دو، است; مي توان از آن به عنوان شاخص اثر نهايي برنامه نيز استفاده كرد. قابليت اصلي اين شاخص (DALYs) ايجاد امكان مقايسه اثر بخشي برنامه هاي تندرستي گوناگون با اثر نهايي متفاوت، در مطالعات هزينه ـ اثر بخشي است.

تحليل برنامه هاي تندرستي براساس نتايج پايش و ارزشيابي

به منظور تحليل برنامه هاي تندرستي براساس نتايج پايش وارزشيابي نيازمند يك مدل تحليل هستيم. مدل تحليل چارچوبي است كه ارتباط شاخص هاي برنامه را با يكديگر بيان مي كند. مدل تحليل مي تواند ساده يا پيچيده باشد. ارتباط شاخص هاي يك برنامه را مي توان به صورت كيفي و ساده بيان كرد. براي مثال با افزايش پوشش خدمات برنامه تنظيم خانواده، ميزان خام مواليد كاهش خواهد يافت. در اين مدل رابطه كمي اين شاخص ها با يكديگر مورد توجه قرار نگرفته است و كارآيي آن در شناسايي عواملي غير از پوشش تنظيم خانواده كه مي تواند ميزان خام مواليد را تحت تاثير قرار دهد بسيار محدود است. مدل تحليل ساده راحت تر درك مي شود و عملي تر است; ولي از قابليت محدودتري نيز در تحليل برنامه و نشان دادن نقاط كليدي براي مداخله برخوردار است. ساختن مدل هاي كارآمدتر و طبيعتا پيچيده تر نيازمند در اختيار داشتن متخصصين با تجربه براي ساختن مدل و نيروي انساني با قابليت براي به كار گيري آن است; منابعي كه اغلب نظام هاي تندرستي به طور كامل از آن بهره مند نيستند. بنابراين مدل هاي تحليل متناسب باقابليت منابع انساني در نظام تندرستي شكل مي گيرند و با پيشرفت نظام و پيچيده تر شدن انسان ها، پيچيده تر و كارآمدتر مي شوند. در ادامه تلاش شده است كه مباني تحليل برنامه هاي تندرستي معرفي شود. با به كارگيري اين مباني در هر برنامه تندرستي مي توان مدل تحليل خاص آن برنامه را ارائه داد.

كاربرد اصلي نتايج تحليل در بازنگري طراحي برنامه است و لذا اقدام به آن بر عهده طراحان برنامه يا افرادي است كه مجاز به اعمال تغيير در طراحي برنامه هستند. اگر سطوح مختلف نظام ارائه خدمات درطراحي نقش دارند; هر سطح متناسب با نقش خود مي تواند نسبت به تحليل برنامه اقدام كند. براي مثال سطوح محيطي، به دليل شناخت بهتر گروه هدف، مي توانند از نقش قابل توجهي در طراحي فعاليت هاي بازاريابي برخوردار باشند و لذا از نقش بيشتري نيز در تحليل اين بخش از برنامه برخوردارند. از آنجا كه تصميم گيري در باره استاندارد هاي خدمت درسطوح مركزي و غالبا با به كارگيري منابع بين المللي انجام مي پذيرد ; تحليل اين بخش برنامه غالبا در سطح وزارت بهداشت انجام مي شود. سوال اصلي طراحان، كه بايد به كمك تحليل پاسخ داده شود، آن است كه آيا استاندارد هاي جاري برنامه مناسبترين استاندارد هاي ممكن هستند واينكه كداميك از آن ها را بايد و  /  يا مي توان به منظور ارتقاي عملكرد برنامه تغيير داد.

شكل شماره 4 را با دقت مرور كنيد. جاري شدن فرآيند هاي پشتيبان منجر به فراهم شدن منابع مورد نياز براي بهره مند شدن جمعيت هدف ازخدمات برنامه مي شود. هدف از فعاليت هاي بازاريابي ايجاد دسترسي وتقاضا در گروه هدف نسبت به خدمات برنامه است. براساس نُرم هاي تعيين شده در طراحي برنامه مي توان مشخص كرد كه منابع موجود براي بهره مندي چه جمعيتي كفايت مي كند. بالاترين دستاورد براي فعاليت هاي بازاريابي آن است كه تمامي افراد گروه هدف در اين جمعيت، ضمن دسترسي به خدمات برنامه متقاضي آن نيز باشند. ولي در عمل معمولا چنين دستاوردي تحقق پيدا نمي كند و به دليل تاثير عوامل قابل كنترل (انحراف از استانداردهاي برنامه) و غير قابل كنترل بخشي از گروه هدف بدون دسترسي و غيرمتقاضي باقي خواهند ماند. پس از بهره مند شدن افراد متقاضي از خدمات برنامه، مجددا به دليل عوامل قابل كنترل و غير قابل كنترل، درتمامي آنان تغييرات اوليه ناشي از ارائه خدمت (نظير تغيير آگاهي و0000 ) را نمي توان مشاهده كرد و در تمامي افرادي كه تغييرات مقدماتي بوجود آمده است، آثار واسط و نهايي مورد نظر از ارائه برنامه را نمي توان يافت. به بيان ديگر جمعيتي كه منابع مورد نياز براي بهره مندي آنان از خدمات برنامه فراهم شده است با گذر از مراحل بازاريابي و خدمت با ريزش مواجه خواهند شد ; به گونه ايكه اثر نهايي مورد انتظار از جاري كردن برنامه، فقط در بخشي از آنان ديده مي شود (شكل شماره 5 ). بخشي از اين ريزش را مي توان به عوامل قابل كنترل يا انحراف از استاندارد هاي برنامه نسبت داد و لذا آن را ريزش اجتناب پذيرمي ناميم. هدف از پايش برنامه جلوگيري از اين ريزش از طريق صيانت از استاندارد هاي برنامه است. بخش ديگر ريزش ناشي از عواملي است كه كنترل آن ها از توان مجريان برنامه خارج است و ريشه در طراحي برنامه دارد و لذا آن را ريزش اجتناب ناپذير مي ناميم. هدف از تحليل، جدا كردن اين دو ريزش از يكديگر و حل بخش اول از طريق رعايت استانداردهاو بخش دوم از طريق اصلاح طراحي برنامه يا ارتقاي استاندارد هاي آن است.

 

شكل 5 ـ  ريزش در برنامه هاي تندرستي

 

جدا كردن ريزش اجتناب پذير از ريزش اجتناب ناپذير مستلزم پيش بيني نتايج فرايند هاي بازاريابي و خدمت در صورت رعايت استاندارد ها است. به بيان ديگر چنانچه بدانيم رعايت استاندارد ها اقتضاي چه مقدار ريزش را دارد ; ريزش بيش از آن را بايد به عدم رعايت استانداردها يا جاري بودن برنامه در محيطي كه برنامه براي آن طراحي نشده است، نسبت داد. با توجه به شكل شماره 5 حجم جمعيتي كه به برنامه دسترسي دارد و متقاضي آن است  (C) تابعي است از حجم جمعيتي كه منابع متناسب با نيازش فراهم است(A)  0 با توجه به آنكه فراهم بودن منابع در كناردسترسي و تقاضا منجر به بهره مندي از برنامه (پوشش) مي شود ; عملي ترين راه براي تعيين حجم جمعيتي كه به برنامه دسترسي دارد و متقاضي آن است تعيين پوشش برنامه است. با توجه به اين نكته بيان ديگر عبارت فوق آن است كه پوشش تابعي از فراهمي است وآنچه كه بين پوشش و فراهمي ارتباط برقرار مي كند كيفيت فعاليت هاي بازاريابي است. رابطه زيربيان رياضي اين مفاهيم است.

1)     C = f (A)

به همين شيوه ميتوان بيان كرد كه فراواني تحقق تغييرات مقدماتي در گيرندگان خدمت  (Op) تابع پوشش برنامه است و آنچه كه بين اين دوارتباط برقرار مي كند كيفيت فرآيند خدمت است. با توجه به آنكه انتظار مي رود پس از تحقق تغييرات مقدماتي، آثار واسط و نهايي نيزبتدريج حاصل شوند و فعاليت ديگري از سوي ارائه كنندگان خدمت براي ايجاد اين آثار صورت نمي گيرد; در صورت مشاهده ريزش در تحقق آثار واسط و نهايي بايد طراحي برنامه را مسئول آن دانست. از آنجا كه اندازه گيري پي آمد نهايي برنامه در قالب شاخص هاي فراواني و شدت بيماري ها، به منظور ارزشيابي برنامه، اجتناب ناپذير است; مي توان، در قالب رابطه زير، مستقيما پي آمد نهايي را با پوشش مرتبط ساخت. در اين رابطه آنچه كه بين پوشش و پي آمد نهايي ارتباط برقرار مي كند كيفيت خدمات برنامه است .

2)    Of = f (C)

وظيفه اصلي سطوح ستادي ايجاد فراهمي از طريق تدارك منابع مورد نياز است و سطوح عملياتي مكلفند با بهره گيري از اين منابع اولا پوشش مناسب و ثانيا تغييرات مورد نظر برنامه در جمعيت تحت پوشش را ايجاد كنند. روابط 1 و 2 به سطوح عملياتي كمك مي كند تا كيفيت فرايند هاي بازار يابي و خدمت را ارزيابي كنند. از تلفيق روابط 1 و 2 رابطه 3 بدست مي ايد. براساس اين رابطه " پي آمد نهايي" تابع " فراهمي" است وآنچه كه بين اين دو ارتباط برقرار ميكند كيفيت فرايند هاي بازاريابي و خدمت است.

3)    Of = f (A)

در صورت در دست داشتن اين روابط با پيش بيني پي آمد يا پوشش برنامه و مقايسه آن با آنچه كه واقعا در عمل بدست آمده است مي توان به قضاوت روشني در خصوص ريزش اجتناب پذير و ريزش اجتناب ناپذير برنامه دست يافت. در ادامه ابتدا روش دستيابي به چنين روابطي رامورد بحث قرار خواهيم داد و سپس در باره شيوه قضاوت به بحث خواهيم پرداخت.

چگونه مي توان برونداد مورد انتظار را برآورد كرد ؟

روابط 1، 2 و 3 ارتباط بين درونداد و برونداد فرايند هاي بازاريابي و خدمت را بيان مي كنند. چنانچه اين فرايند ها كاملا استاندارد باشند و اين استاندارد ها نيز در عمل رعايت شوند، به واسطه تاثير گروهي از عوامل غير قابل كنترل، پيوسته نتيجه ثابتي بدست نمي ايد و مشاهده نوسان در برونداد فرايند كاملا مورد انتظار خواهدبود. به منظور درك بهتر اين اصل يكي از فرايند هايي را كه به صورت روزمره با آن سروكار داريد در نظر بگيريد. يقينا در خواهيد يافت كه محدوده مشخصي از نوسان در نتيجه فرايند براي شما كاملا قابل انتظار است و سوالي را در ذهن شما بر نمي انگيزد. براي مثال فرايند خروج از منزل و رفتن به محل كار را در نظر بگيريد. چنانچه ساعت خروج ازمنزل، وسيله نقليه، مسير انتخاب شده و شيوه رانندگي تماما يكسان باشد; ساعت ورود شما به محل كار در محدوده يك ساعت مشخص نوسان خواهدكرد و رسيدن شما به محل كار در اين محدوده، عليرغم وجود نوسان، سوالي را در ذهن شما و همكارانتان بر نمي انگيزد. خروج از اين محدوده با سوال، همراه خواهد بود و غالبا علتي نيز براي آن كشف خواهدشد; در حاليكه يافتن علت مشخص براي نوساناتي كه در محدوده مورد انتظار رخ مي دهد كاري دشوار است.

با توجه به اصل فوق، نوسان در نتايج فرايند هاي بازاريابي و خدمت، درصورت وجود و رعايت استاندارد ها،  اجتناب ناپذير است و لذا تغييرات مورد انتظار از اجراي آن ها به يك نسبت در كليه گيرندگان خدمت مشاهده نمي شود. چنانچه تغيير ايجاد شده در بخشي از گيرندگان خدمت از آستانه مورد نياز براي ايجاد تغييرات بعدي پايين تر باشد; تغييرات بعدي رخ نخواهد داد و در عمل با ريزش مواجه خواهيم شد. براي مثال چنانچه در فعاليت بازاريابي براي برنامه غربالگري سرطان دهانه رحم تغيير دانش و نگرش فرد كمتر از آستانه مورد نياز براي ايجاد تغيير رفتار در او باشد; متقاضي خدمت نمي شود و براي انجام تست مربوطه مراجعه نخواهد كرد. اگر استاندارد هاي فعاليت بازاريابي براي اين برنامه محدوده اي از نتيجه را توليد كند كه تغيير ايجاد شده در دانش و نگرش بخشي از گيرندگان خدمت پايين تر از آستانه مورد نياز براي تغيير رفتار باشد; ريزش اين گروه از گيرندگان خدمت، با استاندارد هاي موجود، اجتناب ناپذير خواهد بود. چنانچه استانداردهاي اين فرايند رعايت نشود; درصد گيرندگان خدمتي كه متقاضي خدمات برنامه نخواهند بود افزايش مي يابد كه، به واسطه امكان جلوگيري از وقوع آن از طريق رعايت استاندارد ها، اجتناب پذير است.

تعيين اينكه استاندارد هاي موجود فرايند هاي بازاريابي و خدمت اقتضاي چه ريزشي را دارد مستلزم ارزيابي نتيجه اين فرايند ها در عمل است. بدين منظور ابتدا بايد اين فرايند ها را حتي‌المقدور استاندارد و از رعايت استاندارد ها در عمل اطمينان حاصل كرد. تعيين درصد ريزش در مقاطع زماني مختلف در يك جمعيت يا در يك مقطع زماني در جمعيت هاي مشابه امكان دستيابي به محدوده ريزش مورد انتظار را فراهم مي كند. شكل شماره 6 نتايج حاصل از فعاليت بازاريابي براي غربالگري سرطان دهانه رحم را بر حسب فراهمي منابع مورد نياز نمايش مي دهد. توجه داشته باشيد كه شاخص فراهمي در اين نمودار به صورت "درصدي از گروه هدف كه منابع مورد نياز براي بهره مند كردن آنان از خدمات برنامه فراهم است" تعريف شده است. بدين ترتيب شاخص فراهمي مشابه شاخص پوشش تعريف شده است و لذا با آن قابل مقايسه است و تفاوت مقادير اين دو شاخص به خوبي ريزش را نشان مي دهد. با توجه به شكل شماره 6 درخواهيد يافت كه در يك فراهمي مشخص، نظير 50%، مقادير متفاوتي براي پوشش مشاهده مي شود. اين بدان معناست كه عليرغم رعايت استانداردها، به واسطه دخالت عوامل غير قابل كنترل، محدوده اي از نتايج بدست مي ايدكه تفاوت آن ها را نبايد به عدم رعايت استاندارد ها نسبت داد.

چنانچه بتوان اين محدوده را مشخص كرد; به راحتي مي توان از طريق مقايسه نتيجه بدست آمده در عمل با محدوده مورد انتظار و در اختيار داشتن نتايج پايش، كه ميزان پايبندي به استاندارد ها را مشخص مي كند، به تحليل برنامه پرداخت و مداخله مناسب به منظور ارتقاي آن را تشخيص داد.

به دليل تاثير كاملا تصادفي عوامل غير قابل كنترل بر نتيجه فرايند، نتايج بدست آمده در هر سطحي از فراهمي از يك توزيع نرمال برخوردار خواهند بود. در اين توزيع با دور شدن از ميانگين از فراواني نقاط كاسته مي شود و با در اختيار داشتن انحراف معيار توزيع مي توان فراواني نقاط يا احتمال وقوع آن ها را در هر محدوده اي تعيين كرد. در چنين توزيعي 95% نقاط در محدوده دو انحراف معيار و 7/99% در محدوده سه انحراف معيار در طرفين ميانگين قرار دارند. اين بدان معناست كه در صورت رعايت استاندارد ها در 95% موارد نتيجه اي در محدوده دو انحراف معيار در طرفين ميانگين بدست مي ايد يا در صورت برخورد با نتيجه اي كه بيش از دو انحراف معيار از ميانگين فاصله دارد; احتمال اينكـه استاندارد ها رعايت شده باشـد فقط 5 درصد است. در اين حالت چنانچه ميزان رعايت استاندارد ها را بررسي كنيم، به احتمال 95% موارد نقض آن ها را خواهيم يافت و در 5% موارد شواهدي از نقض استاندارد ها مشاهده نخواهد شد. هر چه اين محدوده باريكتر اختيارشود، هنگامي كه نتيجه در خارج از محدوده مورد نظر واقع شود احتمال يافتن موارد نقض استاندارد ها كمتر خواهد بود. به منظور اجتناب ازجست وجوي بيش از حد براي موارد نقض استاندارد، اختيار محدوده اي كه به فاصله دو انحراف معيار از ميانگين قرار گرفته است مناسب است. به بيان ديگر انتظار ما آن است كه در صورت رعايت استاندارد ها، نتيجه اي در اين محدوده بدست آوريم و تا زماني كه نتيجه فرايند بازاريابي يا خدمت در اين محدوده است و استاندارد ها نيز رعايت مي شود; كم يا زياد شدن آن اقدام خاصي را از سوي مجريان برنامه طلب نمي كند.

 

شكل 6 ـ  ارتباط بين فراهمي و پوشش در برنامه غربالگري سرطان دهانه رحم

 

با توجه به آنچه كه آمد شرط لازم براي تحليل يك برنامه تندرستي در اختيار داشتن محدوده مورد انتظار از نتايج، در صورت رعايت استاندارد ها است. بدست آوردن اين محدوده نيازمند در اختيار داشتن نتايج، در شرايط تحت كنترل از نظر رعايت استاندارد ها است و لذا در مرحله طراحي يا اجراي اوليه برنامه، از آن جهت كه امكان كنترل بيشتري وجود دارد، بايد نسبت به تعيين آن اقدام كرد. چنانچه در اين مراحل نسبت به اين مهم اقدام نشده باشد; بايد با ايجاد چنين شرايطي نسبت به تعيين محدوده مورد انتظار نتايج اقدام كرد. توجه به اين نكته الزامي است كه به كمك چنين تجربه اي صرفا مي توان دريافت كه رعايت استاندارد هاي برنامه اقتضاي توليد نتيجه در چه محدوده اي را دارد و اين بدان معنا نيست كه توليد نتايجي در اين محدوده براي حل مشكل تندرستي مورد نظر كفايت مي كند. چنانچه حل مشكل تندرستي مستلزم توليد نتايج در محدوده بالاتري است بايد از طريق تغيير استاندارد هاي برنامه در قالب يك طراحي جديد به آن محدوده دست يافت.

 

براي نتيجه اي كه در شرايط عادي از اجراي برنامه بدست مي ايد نسبت به محدوده مورد انتظار، سه حالت كمتر از محدوده، در محدوده و بيش از محدوده قابل تصور است. در هر يك از اين حالات ممكن است استاندارد هاي برنامه رعايت شده يا نشده باشد. از تلفيق اين حالات با يكديگر شش وضعيت قابل تصور است كه در جدول 1 ـ نمايش داده شده است. به كمك اين جدول مي توان اقدام به تحليل نتايج پايش و ارزشيابي كرد.

 

جدول 1 ـ تركيب نتايج پايش و ارزشيابي به منظور تحليل برنامه

 

نتيجه بيش از محدوده مورد انتظار است

نتيجه كمتر از محدوده مورد انتظار است

نتيجه در محدوده مورد انتظار است

نتيجه در قياس با محدوده

نتيجه پايش

ج

ب

الف

استانداردها رعايت شده است

ج

د

ج

استانداردها رعايت نشده است

روش تحليل

الف ) رعايت استاندارد ها نتيجه اي در محدوده مورد انتظار ايجاد كرده است. چنانچه توليد چنين نتيجه اي براي حل مشكل تندرستي درجامعه كفايت مي كند و فرصتي نيز براي ارتقاي استاندارد ها وجود ندارد، بايد نسبت به حفظ استاندارد ها از طريق تداوم پايش اقدام كرد; در غير اين صورت بايد در جهت ارتقاي استاندارد ها تلاش كرد. فرصت ارتقا، معلول شرايط زير است:

1 ) دستيابي به منابع جديد كه در هنگام طراحي برنامه در اختيار نبود

2 ) توسعه دانش و فناوري

3 ) خلاقيت

ب ) عليرغم رعايت استاندارد ها نتيجه اي كمتر از محدوده مورد انتظار، به دست آمده است. اين بدان معناست كه عواملي با تاثير منفي بر نتايج، مانع از حصول نتايج مورد انتظار مي شود. با توجه به آنكه هدف از طراحي خدمات تشكيل دهنده برنامه هاي تندرستي مقابله با عواملي است كه مشكل تندرستي را بوجود آورده اند، چنانچه خدمات كارايي خود را با گذشت زمان از دست بدهند از بوجود آمدن عوامل جديدي حكايت دارد كه فعاليتي براي مقابله با آن ها در برنامه پيش بيني نشده است. مشاهده چنين وضعيتي از آغاز اجراي برنامه حاكي از جاري بودن برنامه در محيطي است كه براي آن طراحي نشده است. در اين صورت بايد از طريق ساختن فرضيه و تحقيقاتي مشابه آنچه كه منجر به تولد برنامه شده است نسبت به شناسايي اين عوامل جديد و يافتن مناسبترين مداخله به منظور مقابله با آن ها اقدام كرد.

ج ) نتيجه بدست آمده بيش از محدوده مورد انتظار است يعني عواملي، غير از فعاليت هاي ما در قالب برنامه تندرستي، منجر به حل مشكل تندرستي شده است و ادامه فعاليت هايي كه بيشترين تاثير را بر حل مشكل تندرستي ندارد منجر به هدر رفتن منابع مي شود. در اين صورت بايد به كمك تحقيقات مناسب اين عوامل را شناسايي كرد و فعاليت هاي تشكيل دهنده برنامه را يا در جهت تقويت اين عوامل قرار داد يا، در صورتيكه بدون نياز به خدمات ما نيز مشكل حل مي شود، نسبت به توقف آن ها اقدام كرد.

د ) عدم رعايت استاندارد ها منجر به نتيجه اي كمتر از محدوده مورد انتظار شده است. در اين صورت بايد از طريق شناسايي فرايند هاي پشتيباني كه عملكرد نامناسب آنها منجر به عدم رعايت استانداردهاي برنامه شده است و اصلاح آنها زمينه پايبندي به استاندارد هاي برنامه را فراهم كرد.

شرايط ب و ج حكايت از وجود عواملي دارد كه بر نتيجه مورد نظر موثرند ولي به يكي از دلايل زير از نظر دور مانده اند :

 

تغيير شرايط نسبت به زمان طراحي برنامه  

اين بدان معناست كه اين عوامل در زمان طراحي برنامه وجود نداشته اند و بعدا پيدا شده اند. هميشه چنين احتمالي وجود دارد و لذا بايد برنامه را با روش هايي مشابه آنچه كه ذكر شد تحت كنترل مستمر داشت.

 

اجراي برنامه در محيطي غير از محيط طراحي برنامه  

طبيعي است كه عوامل موجود در محيط اجراي برنامه سبب مي شوند كه نتايج بدست آمده با نتايج مورد انتظار متفاوت باشد.

علاوه بر اين دو مورد پيوسته اين احتمال وجود دارد كه برخي ازعوامل موثر بر نتيجه در هنگام طراحي برنامه از نظر دور مانده باشند و لذا برنامه طراحي شده از بالاترين كارايي ممكن برخوردار نباشد. درچنين شرايطي عليرغم آنكه نتايج در محدوده مورد انتظار قرار دارند، مي توان با شناسايي و منظور كردن اين عوامل در طراحي برنامه به نتايج مطلوبتري دست يافت. كليد شناسايي عوامل موثر بر نتيجه مورد انتظار در گرو دستيابي به فرضيه هاي مناسب است. راه دستيابي به اين فرضيه ها مقايسه عملكرد برنامه در زمان ها و مكان هاي گوناگون است. تاييد يا رد اين فرضيه ها مستلزم انجام تحقيقات مناسب است. به كمك اين تحقيقات اولا مي توان عوامل موثر را شناسايي كرد و ثانيا سهم تاثير آن ها را بر نتيجه مورد انتظار مشخص كرد. با در اختيار داشتن چنين اطلاعاتي مي توان از ميان عوامل شناسايي شده مناسبترين آن ها را براي اصلاح طراحي برنامه انتخاب كرد.

بازگشت به چرخه زندگي برنامه هاي تندرستي

مجددا شكل شماره 3 را با دقت مرور كنيد. پس از دستيابي به علل كارايي پايين برنامه به كمك تحقيق، دور جديدي از طراحي و اجراي برنامه آغاز مي شود. در دور جديد چرخه زندگي برنامه، بودجه مورد نياز براي استقرار برنامه صرف ايجاد تغييرات پيش بيني شده در طراحي جديد مي شود. اين تغييرات آموزش منابع انساني، به كارگيري منابع انساني جديد، خريد تجهيزات جديد يا ايجاد فضاي فيزيكي جديد را شامل مي شود. پس از ايجاد اين تغييرات بودجه جاري برنامه با توجه به شرايط جديد آن برآورد و تامين مي شود و پس از جاري شدن فعاليت هاي پشتيبان، بازاريابي و ارائه خدمت بر مبناي استاندارد هاي جديد پايش برنامه انجام خواهد پذيرفت و . . .

از طريق چنين چرخه اي برنامه در مسير بهبود مستمر قرار مي گيرد تا هنگامي كه با ريشه كني مشكل تندرستي هدف برنامه، يا از ميان رفتن زمينه هاي آن در جامعه، نيازي براي به كارگيري منابع براي اجراي چنين برنامه اي وجود نداشته باشد.

خودآزمايي   

يكي از برنامه هاي تندرستي جاري در نظام ارائه خدمات ايران را انتخاب كنيد و در مورد آن به سوالات زير پاسخ دهيد. ممكن است پاسخ تمام اين سوالات به كمك مطالبي كه در اين گفتار ارائه شده امكان پذير نباشد. در اين موارد با مراجعه به ساير فصول كتاب يا ساير منابع، خصوصا اپيدميولوژي و ارزشيابي خدمات تندرستي، مي توانيد پاسخ هاي مناسب را بيابيد. اگر سر نخي براي يافتن پاسخ ها نيافتيد از اساتيد خودكمك بخواهيد.

 

 

1 ) فعاليت هاي پشتيباني، بازاريابي، و ارائه خدمت را در مورد اين برنامه تشخيص دهيد.

 

2 ) آيا اين فعاليت ها از استاندارد هاي روشني برخوردارند ؟ در صورت پاسخ منفي نقاط ضعف آن ها را مشخص كنيد.

 

3 ) روش پايش اين  فعاليت ها چگونه است ؟ نظر خود را در خصوص روش پايش برنامه بيان كنيد.

 

4 ) از چه شاخص هايي براي ارزشيابي برنامه استفاده مي شود؟ هر يك ازاين شاخص ها كداميك از عناصر چرخه زندگي را مورد سنجش قرارمي دهد؟ داده هاي مورد نياز براي محاسبه اين شاخص ها چگونه جمع آوري مي شود ؟ در مورد كيفيت شاخص ها و منابع داده براي محاسبه آن ها بحث كنيد.

 

5 ) آيا مجموعه شاخص هايي كه براي اين برنامه محاسبه مي شود كافي است ؟ كاربرد هر يك از اين شاخص ها در كداميك از سطوح نظام ارائه خدمات است ؟

 

6 ) در صورتيكه مجموعه كاملي از شاخص ها براي اين برنامه تعريف نشده است، شاخص هايي را كه شما براي كنترل برنامه مناسب مي دانيد تعريف كنيد و منابع داده براي محاسبه آن ها را مشخص كنيد.

 

7 ) آيا به كمك اين شاخص هاي موجود برنامه تحليل مي شود؟ اگر پاسخ مثبت است روش تحليل را نقد كنيد.

 

8 ) اگر پاسخ سوال قبل منفي است يا روش مورد استفاده مورد قبول شما نيست روشي را براي تحليل برنامه به كمك شاخص هاي پيشنهادي خود پيشنهاد كنيد.

 

9 ) در مجموع با توجه به پاسخ هايي كه به سوالات فوق داده ايد اين برنامه را چگونه ارزيابي مي كنيد ؟ شانس اين برنامه براي بقا در نظام ارائه خدمات چقدر است ؟

 

10 ) در صورتي كه ارزيابي شما از برنامه مثبت نيست، پيشنهادات خود را براي اصلاح آن ارائه نماييد.

منابع 

 

1 ) Abolhassani F et al, Strengthening Monitoring and Evaluation  of Reproductive Health Programs, Chapter V (page 41), Asian  Population Studies Series No. 155 , ESCAP, United Nations,  2000 

 

2 ) Abolhassani F, Health Information System in Islamic Republic  of Iran, in Mehryar A.H., Proceedings of the First  International Workshop on Integrated Approach to Reproductive  Health and Family Planning in Islamic Republic of Iran, page  365, 2001

 

 

فهرست جلد دوّم كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه