مديريت كيفيّت و هزينه در بهداشت و درمان

 

دكتر سعاد محفوظپور

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، دانشكده بهداشت

اهداف درس

واژه هاي كليدي

         كيفيّت, كنترل كيفيّت, تضمين كيفيّت, مديريت كيفيّت جامع/ فراگير, هزينه كيفيّت, محدودسازي هزينه

مقدّمه

تاكيد بر كيفيّت در اقتصاد جهاني امروز, كليد دستيابي به شايستگي در عمليّات و فعاليّت ها مي‌باشد. افزايش كيفيّت، منجر به افزايش بهره وري و منافع وابسته به آن, مي‌گردد. در محيط هاي پُررقابت امروز, كيفيّت, يك نكته كليدي و اساسي براي بيمارستان هايي است كه از روش هاي مددجونگر/ بيمارنگر, استفاده مي‌نمايند. زيرا بيمارستان ها, درك كرده اند كه كيفيّت نامطلوب وضعيت, بسيار گران تمام خواهد شد.

در مراقبت هاي بهداشتي و درماني نيز, مفهوم كيفيّت و پرداختن به آن, در كشورهاي پيشرفته, به دليل سطح آموزش بهتر بيماران/ مددجويان و افزايش هزينه ها, معناي جديدي براي ارائه كنندگان اين مراقبت ها, پيدا كرده است(1). رشد دانش و تكنولوژي بشري در چند دهه اخير, علاوه براينكه پيام آور رفاه نسبي در بيشتر جوانب براي انسان بوده, راه را براي استفاده بهينه از امكانات و منابع موجود, هموار نموده است. در واقع, به نوعي هنر خوب مصرف كردن, توجه به كيفيّت و مصرف بهينه در امور مختلف و فعاليّتهاي اجتماعي گوناگون را به انسان آموخته است.

اين مقوله, سال هاست كه در كشورهاي مترقّي، مورد توجّه واقع شده و به معني كلمه از آن, بهره گرفته شده است. و در اين راستا, قدم هاي بسيار مفيدي براي ارائه خدمات بهتر و با كيفيّت بالاتر برداشته شده و پيشرفت هاي قابل توجهي نيز حاصل گرديده است. توجه به كيفيّت و هزينه هاي مراقبت هاي بهداشتي و درماني, اكثر دولت ها و دست اندركاران امور بهداشت و درمان را به خود مشغول نموده است. افزايش سريع و روز افزون هزينه هاي بخش بهداشت و درمان, بويژه هزينه هاي مربوط به تشخيص و درمان در سراسر جهان, موجب گرديده تا متخصصين, اعم از اقتصاددانان, مديران و حتي پزشكان و پرستاران و كارشناسان بهداشتي, در بسياري از كشورها, در پي يافتن شيوه هاي جديد به منظور محدود سازي هزينه ها, بر آيند.

در شرايط حساس كشور عزيز ما نيز, اين موضوع از اهميت خاصي برخوردار است, و لذا ضرورت توجّه به مراقبت هاي با كيفيّت مطلوب و با حداقل هزينه را اجتناب ناپذير مي‌سازد. خصوصاً با عنايت به اين امر كه مهم‌ترين اهداف مراكز بهداشتي درماني, ارائه خدماتي رضايت‌بخش و مقرون به صرفه, مطابق با استاندادهاي علمي و به مناسبترين شكل و روش و در كوتاه ترين زمان ممكن, مي‌باشد. لزوم ايجاد تعادل در كيفيّت و هزينه خدمات همواره الزامي است و بايد مورد توجه واقع شود.

مفهوم كيفيّت و تعاريف آن

از كيفيّت يا Quality تعاريف بسيار زيادي شده است كه بسياري از آن ها در موقعيت هاي مختلف، كاربرد دارند و در اينجا به برخي تعاريف مي‌پردازيم, ولي نكته مهم در بحث كيفيّت, در خصوص اندازه گيري يا سنجش آن است, كه اين امر, به دليل ذهني بودن مفهوم كيفيّت مراقبت ها براي استفاده كنندگان از مراقبت هاي بهداشتي, بسيار مشكل مي‌باشد, زيرا استفاده كنندگان از خدمات, كيفيّت را براساس عوامل مختلفي مانند؛ برداشت آن ها از مهارت و تبحّر ارائه كنندگان خدمت, ميزان معلومات خودشان, تجارب قبلي استفاده از خدمت, تجارب دوستان و آشنايان, برداشت و تلقي آن ها از محيط و فضاي مراقبت و ارزش هاي شخصي, تعيين مي‌نمايند(2).

موريس و بل (1995) مي‌نويسد: كيفيّت يعني كلّيت خصوصيات و شكل يا ظاهر يك فرآورده يا خدمت و راه تامين آن, كه توانايي ارضاء نيازهاي دريافت كنندگان خدمت و خواسته هاي آن ها را در قالب قضاوتي خاص و تخصصي, دارا مي‌باشد. در پژوهشي كه در يكي از بيمارستان هاي آلاباماي امريكا انجام شده است, كيفيّت را, مواجهه با تقاضاهاي بيماران يا مددجويان و حتي فراتر از آن, تعريف نموده  و تاكيد كرده اند كه كيفيّت؛ يعني درست انجام دادن كار در اوّلين بار (3).

كيفيّت مراقبت هاي بهداشتي, عبارتست از درجاتي از خدمات ارائه شده به افراد و جوامع كه احتمال نتايج مطلوب را افزايش داده و مطابق با دانش حرفه اي روز باشد. كرازبي (Crosby) يكي از نظريه پردازان كيفيّت، مي‌گويد: "كيفيّت بالا رايگان است, يك هديه نميباشد, ولي رايگان است و كيفيّت پايين است كه هزينه در بر دارد". كيفيّت, توسط مشتريان يك سازمان تعيين مي‌شود. بنابراين آگاهي و پاسخگويي به نيازهاي مشتريان جزء جدايي ناپذير اكثر عقايد و ايده هاي مربوط به كيفيّت بوده و اين شامل؛ مشتريان داخلي درون سازمان يعني ارائه دهندگان خدمات, كه براي همديگر نيز كار انجام مي‌دهند, و مشتريان خارجي, مي‌باشد.

بطور كلّي براي اينكه واژه كيفيّت, مفهوم مورد نظر گوينده را برساند, بايد كسي كه اين واژه را بكار مي‌برد, يك درك روشن و كاملي از معني آن داشته باشد و مخاطبين او نيز, بايد درك مشابهي از كيفيّت داشته باشند تا امكان بحث و گفتگو و انتقال پيام فراهم شود. در هر سازمان, براي پيشگيري از سردرگمي از يك طرف, و پرداختن به فعاليّت هاي ارتقاء از طرف ديگر, لازم است يك تعريف توافق شده اي از كيفيّت وجود داشته باشد.

تاريخچه كيفيّت

مفهوم كيفيّت, ريشه در كار متخصّصين صنعتي دارد, اهميّت كيفيّت در صنعت در دهه هاي 1940 و 1950 مورد توجه قرار گرفت. تلاش هاي اوّليه روي بخش توليد متمركز بوده است و بعد ها بخش هاي خدماتي را نيز در برگرفت. فيجن باوم (Fiegenbaum) در سال 1951, تعريف گويايي از كيفيّت ارائه داد: كيفيّت يعني توانايي يك محصول در برآوردن هدف مورد نظر, كه با حداقل هزينه ممكن, توليد شده باشد. شايد سه نفر از مشهورترين و كليدي ترين رهبران نظريه كيفيّت كه تاثير اساسي در صنعت امروز جهان داشته اند, فيليپ كرازبي (Philip Crosby), جوزف جوران (Joseph Juran) و ادوارد دمنيگ (Edward Deming) و ايشيكاوا (Ishikawa) مي‌باشند. كرازبي, كيفيّت را تطبيق يك محصول يا خدمت با الزامات (Requirement) يا ويژگيها و استانداردهاي از پيش تعيين شده, تعريف مي‌كند. به نظر او, كيفيّت پايين از عدم تطبيق محصول يا خدمات با الزامات يا شرايط لازم, ناشي مي‌شود. او به اين نكته اشاره دارد كه الزامات شامل كليه كارهاي لازم و ضروري براي توليد يك محصول يا ارائه يك خدمت مي‌باشد, كه مطابق انتظارات و توقعات مشتري (Customer) است. كرازبي, اهميت رابطه كيفيّت را با هزينه، مورد توجه قرار داده و مي‌گويد كيفيّت بالا رايگان است و كيفيّت پايين است كه هزينه در بر دارد, او معتقد است؛ اگر كيفيّت را درك كرده و نسبت به آن تعهد نشان دهيم, قابل دسترس, قابل سنجش و سودبخش, خواهد بود. او نيز بر "انجام درست كار در بار اول" تاكيد دارد.

جوران, كيفيّت يك كالا يا خدمت را مناسب بودن آن كالا يا خدمت براي هدف يا استفاده خاصي كه منظور شده, تعريف مي‌كند. او براي ارتقاء كيفيّت يك رويكرد سه مرحله اي دارد كه عبارتند از: طراحي كيفيّت, كنترل كيفيّت و ارتقاء كيفيّت.

طراحي كيفيّت: شامل شناخت و تعيين مشتري ها و نيازهاي آنها, طراحي محصول (يا خدمت) براساس نيازها و بالاخره طراحي فرآيند ها براي توليد آن محصول مي‌باشد.

كنترل كيفيّت: عبارتست از ارزشيابي عملكرد به منظور تعيين عملكرد واقعي و مقايسه آن با اهداف (منطبق با تعريف نظارت و كنترل در مديريت).

ارتقاء كيفيّت: شامل ايجاد زير ساخت مناسب و تيم هاي ارتقاء براي ارتقاء فرآيند ها است.

همچنين جوران, براي كنترل كيفيّت بر استفاده از روش هاي آماري تاكيد بسيار دارد, دمينگ نيز, بعد از جنگ جهاني دوّم, با توجه به عدم موفقيت نظريه خود در امريكا به ژاپني ها كمك كرد تا اقتصاد خود را بازسازي كنند. تجارت ژاپن و موقعيت برتر اقتصادي اين كشور را به اثرگذاري آقاي دمنيگ نسبت مي‌دهند. او تامين رضايت مشتريان و كاهش تفاوت هاي (Variations) حاصله از عملكرد فرآيند ها را مورد تاكيد قرار داده است. استراتژي او بر محور ايجاد كيفيّت و ارتقاء مستمر آن دور مي‌زند. دمنيگ چهارده اصل را براي انجام درست كارها در بار اوّل؛ و برآوردن نيازها و انتظارات مشتريان, ارائه داده است و بر آن تاكيد دارد.

اين چهارده اصل عبارتند از:

1 ـ براي ارتقاء كيفيّت خدمت يا محصول؛ ثبات داشته باشيد و اين هدف را به تمام كاركنان اطلاع دهيد.

2 ـ فلسفه جديد نقص صفر را به تمام سطوح سازمان بياموزيد و آن را بپذيريد.

3 ـ متوجه باشيد كه بازرسي فقط مشكلات را مي‌سنجد ولي آن ها را اصلاح نمي‌كند. كيفيّت، نتيجه ارتقاء فرآيندها است.

4 ـ براي تدارك مواد اوّليه, به كيفيّت اولويّت دهيد نه به كميّت.

5 ـ فرآيندها, محصولات يا خدمات را بطور مستمر، ارتقاء دهيد.

6 ـ از وسايل كمك آموزشي جديد جهت آموزش ضمن خدمت كاركنان استفاده كنيد.

7 ـ نظارت در سازمان را ارتقاء دهيد.

8 ـ ترس از بيان عقايد و گزارش مشكلات را از ميان برداريد.

9 ـ موانع همكاري بين واحدهاي مختلف را از بين ببريد و افراد را جهت كار تيمي در رسيدن به اهداف سازمان هدايت نماييد.

10 ـ .شعارها و پوسترها براي نيروي كار را حذف كنيد.

11 ـ سهم روش هاي آماري در بخش توليد را كاهش دهيد و بر كيفيّت متمركز شويد نه بر كميّت.

12 ـ موانعي كه غرور كاركنان را نسبت به كارمند بودنشان خدشه دار مي‌نمايد, از ميان برداريد.

13 ـ امكان برخورداري از برنامه آموزش مداوم و خودارتقايي را جهت همه افراد فراهم نماييد.

14 ـ همه كاركنان سازمان را در جهت دستيابي به دگرگوني و تحوّل ايجاد شده, دخالت دهيد (1).

ايشيكاوا نيز, حلقه هاي كيفيّت و نمودارهاي علّت و معلولي را ارائه داده است.

سير تحول مديريت كيفيّت فراگير يا جامع (Total quality management)

در سال هاي اخير, نظام هاي ارتقاء و مديريت كيفيّت به سرعت متحوّل شده اند, از حدود دو دهه گذشته, فعاليّت هاي بازرسي ساده به روش هاي كنترل كيفيّت (Quality control) جايگزين و يا تكميل شده اند, سپس تضمين كيفيّت (Quality assurance) بوجود آمد و راه تكاملي در پيش گرفت و اكنون ارتقاء مستمر كيفيّتContinuous quality Improvement (C.Q.I) يا مديريت جامع كيفيّت (Total quality management) جاي همه آن ها را گرفته است (زيرا در برگيرنده كل سازمان مي‌باشد). ابتدا هر روش بطور مختصر, معرفي و تعريف مي‌شوند.

بازرسي(Inspection)

شامل فعاليّت هايي از قبيل سنجش, ارزيابي يا آزمون يك يا چندين ويژگي يك محصول يا يك خدمت و مقايسه نتايج يا الزامات از پيش تعيين شده, به منظور تعيين درجه تطبيق آن ها مي‌باشد. نكته اساسي در رابطه با بازرسي اين است كه نظام بازرسي فرآيندي است كه پس از وقوع حادثه(توليد محصول يا ارائه خدمت) فعال مي‌شود و فاقد جزء پيشگيري اوّليه است. نظامهاي بازرسي معمولاً در چهار چوب سازمان بكار گرفته مي‌شود و تدارك كنندگان مواد اوّليه و مشتريها را به طور مستقيم و فعال در بر مي‌گيرد(4).

كنترل كيفيّت

روشي نسبتاً سنتي است و بر پايه اين پيش فرض اصولي استوار است كه خطاها و اشتباهات اجتناب ناپذيرند, بنابراين راه اعمال كيفيّت, بازرسي يا كنترل رويدادها بوده, تا بتوان از انجام صحيح آن مطمئن شد و اگر خطا يا اشتباهي وجود داشته باشد آنرا اصلاح نمود. اين مرحله از بازرسي پيشرفته تر است, زيرا از روش ها و ابزارها و فنوني استفاده مي‌شود كه پيچيده تر و دقيق تر هستند, ولي در مراقبت هاي بهداشتي, استفاده محدودي دارند, زيرا به دليل ماهيت اين خدمات, غير ممكن خواهد بود كه خدمتي در رابطه با بيمار يا مددجو قبل از آنكه به او داده شود مورد بازرسي, كنترل و دقت قرار گيرد, و ضمناً هر گونه خطاي حاصله, مستقيماً توسط بيمار تجربه مي‌گردد, كه برخي اوقات داراي نتايجي بسيار گران و فاجعه آميز خواهد بود. در صنعت نيز اين روش سودمند نمي‌باشد, چرا كه تلاش و منابع صرف توليد فرآورده ها يا وسايلي مي‌گردد, كه در همان مرحله اول ناقص يا معيوبند و بايد تعمير و اصلاح شوند. به طور كلي, كنترل كيفيّت بر اندازه گيري يا سنجش واقعي برون داد (Out put) و ميزان مطابقت آن با مشخصات تعيين شده, تمركز دارد(روش واكنش گرا)(3).

تضمين كيفيّت

مشتمل بر كليه فعاليّتهاي برنامه ريزي شده و منظم كه در چهارچوب نظام كيفيّت به اجرا در آمده و اطمينان كافي بوجود مي‌آورند كه محصول يا خدمت حائز الزامات كيفي مي‌باشد. اين روش در حقيقت بيش از كنترل كيفيّت كنش گرا (Proactive) مي‌باشد و پيش فرض اساسي آن بر اين اصل استوار است كه خطاها و اشتباهات قابل اجتناب مي‌باشند و مي‌توان با فعاليّتهاي سيستماتيك كه با اطمينان از حصول نتيجه در هر بار انجام يك كار, طراحي شده اند, از اشتباهات پيشگيري نمود. هدف تضمين كيفيّت آن است كه مطمئن شويم كه درون دادها صحيح هستند و خود فرآيند نيز بنحو درستي انجام شده است, زيرا كه اگر اين دو جزء درست باشد, نتيجه نيز بايد درست و صحيح باشد. بنابراين روش هاي كنترل درون دادها و فرآيند ها بايستي مورد توجه قرار گيرند. اكنون مختصري پيرامون مديريت كيفيّت جامع/ فراگير و ارتقاء مستمر كيفيّت به بحث مي‌پردازيم:

مديريت كيفيّت فراگير/ جامع و ارتقاء مستمر كيفيّت

اين روش مبناي بسيار وسيع تري دارد و بيش از دو روش قبل, كنشي بود, و بر خلاف كنترل كيفيّت و تضمين كيفيّت كه بدنبال تامين مشخصات و خصوصيات خاصي هستند و كاملاً بر قوانين و استانداردها متمركزند, قدمي جلوتر بر مي‌دارد و براين فلسفه تاكيد دارد كه هر چيزي كه امروز به اندازه كافي خوب است, ممكن است براي فردا به همان اندازه خوب نباشد, بنابراين هدف بايد بهبود و ارتقاء مداوم در سازمان باشد. هدف اوّليه TQM رضايت مشتري است و در برگيرنده كل سازمان بوده, يعني همه واحدهاي سازمان را با هدف راضي نمودن دريافت كننده خدمت در بر مي‌گيرد(2). مديريت كيفيّت جامع, يك شيوه مديريتي براي بهبود اثر بخشي, انعطاف و قدرت رقابت سازمان است, و شامل سازماندهي كليه اركان و منابع يك سازمان جهت نيل به كيفيّت و برآورده ساختن نيازهاي مشتريان و منافع كاركنان مي‌باشد.

در اين روش مديريت, كل سيستم مورد نظر است(Total system) و كيفيّت بعنوان يك چشم انداز(Quality as a vision) و مديريت متضاد كنترل(Management vs. Control) بكار مي‌رود.

هدف اصلي مديريت كيفيّت جامع, كسب رضايت مشتريان است كه دو شكل دارد: 1-وفاداري مشتريان خارجي و خريدهاي آنان يا ميزان استفاده از خدمات؛ 2-تعهد و بازده مشتريان داخلي (كاركنان)

رضايت مشتري را بايد در سه سطح مورد توجه قرار داد:

سطح اول: تامين نيازهاي اوّليه

سطح دوم: تامين انتظارات مشتريان به نحوي كه سبب شود آنان بار ديگر نيز به ما مراجعه نمايند.

سطح سوم: توجه و تامين انتظارات مشتريان و ارائه خدمات بيش از آنچه ممكن است انتظار داشته باشند(6).

            ارتقاء مستمر كيفيّت نيز نشان‌دهنده ارتقاء فرايند و رضايت مشتريان و يا مددجويان، مي‌باشد و همه عمليّات و واحدهاي فعاليت را در بر مي‌گيرد. ضمناً به نام هاي ديگري مانند كايزن (Kaizen) در زبان ژاپني، نقص صِفر (Zero-defect) و شش سيگما (Six sigma) نيز خوانده مي‌شود (7).

مديريت كيفيّت جامع موفق

يك سيستم مديريت كيفيّت جامع موفق, دو سيستم مديريتي ديگر را با داشتن تعهد رفتاري و فرهنگي به كيفيّت مورد نظر مشتري, با هم تلفيق مي‌كند. لذا, اين سه سيستم مديريتي بايستي با هم, براي موفقيت آميز بودن مديريت كيفيّت فراگير, همسو و منطبق باشند, اين سه سيستم عبارتند از:

- سيستم مديريت سازماني (Organizational Management System)OM

- سيستم مديريت منابع انساني (Human Resource Management System)HRM

- مديريت كيفيّت جامع (Total Quality Management)TQM - بنابراين مديران متعهد به اجراي موفق مديريت كيفيّت جامع بايستي هر دو مدل, يعني يك مدل توسعه منابع انساني و مدل توسعه سازماني را كه با هم كار كنند, تواماً داشته باشند(HRD+OD=TQM): اين مديران مي‌بايست تعادلي بين واقعيت هاي توسعه سازمان (OD) و توسعه منابع انساني(HRD) در راه دستيابي به اهداف كيفيّت, ايجاد نمايند. در سازمان, اصول در جنبه هاي تكنيكي مديريت كيفيّت بصورت (چارتها, ملزومات, سنجش ها و رويه ها و غيره), و در منابع انساني, در جنبه ارتباطات مديريت كيفيّت يعني (فرآيندها, جلسات, تصميم گيري, تيم ها و غيره) يافت مي‌شوند. لذا مديريت كيفيّت بايد ضمن درك اين موارد, تعادل بين مهارتهاي مورد نياز و تركيب آن ها با يكديگر را انجام دهد و از مديريت كيفيّت هاي جامعي كه توسعه سازماني و منابع انساني را مورد توجه قرار نمي‌دهند, بايد برحذر باشد (7).

 

توسعه منابع انساني (HRD) بدلايل زير بسيار مهم است: 1-افراد ارزشمند ترين سرمايه هاي سازمان هستند؛2-در بسياري از صنايع لبه رقابتي اصلي, حداكثر نمودن نيروي انساني مي‌باشد؛3-سازمانهايي كه مي‌آموزند تا بطور مداوم نيروهاي انساني را توسعه دهند نه تنها شانس بقاء بيشتري در قرن آينده دارند, بلكه سودآور تر نيز خواهند بود؛4- رهبراني كه باورهاي خود در مورد اهميت توسعه نيروي انساني را در عمل اجرا مي‌نمايند با تصميمات بهتر, طراحي هاي سازماني دوستدار كارمند و منابع كافي, مواجه خواهند شد.

جريان فعاليّت هاي لازم جهت دستيابي به مديريت كيفيّت جامع

مشخصه هاي تعيين كننده كيفيّت خدمات

اين مشخصه ها در ارائه كنندگان خدمت عبارتتند از: پاسخگويي (تمايل و آمادگي كاركنان جهت ارائه خدمت, وقت شناسي و غيره), شايستگي (داشتن مهارت ها و دانش لازم براي ارائه خدمت), دسترسي (قابليت دستيابي و امكان تماس راحت با آن ها), ادب و تواضع (نرمش, احترام, ملاحظه, دوستانه بودن رفتار پرسنل), ارتباط (مطلع نمودن مشتريان با زبان قابل درك توسط آنان), امنيت (عاري بودن از خطر, ريسك يا شك كردن مشتريان نسبت به خدمت مورد نظر), اعتماد (شامل ثبات و قابليت اتكاء), مطمئن بودن (امين بودن, قابل باور بودن و صداقت داشتن), قابل رويت بودن (مشاهده فيزيكي خدمت), درك كردن/ شناختن مشتري (تلاش جهت درك نيازهاي مشتري)(8).

هفت بيماري كشنده دمينگ (در مديريت كيفيّت جامع)

  مواردي كه بايد در مديريت از آن ها برحذر بود:

·        كمبود ثبات و مداومت,

·        تاكيد بر منافع و سودهاي كوتاه مدت,

·        ارزشيابي عملكرد,

·        ابزارهاي سنجش مديريت, فقط توسط ارقام قابل مشاهده,

·        جابجايي مديريت ها,

·        هزينه هاي بيش از حد درماني,

·        هزينه هاي بيش از حد تعهدات قانوني,

اهميّت توانمندسازي كاركنان در مديريت كيفيّت جامع و ارتقاء مستمر آن, كاملاً مشخص شده است و كاركنان بايد در ارتقاء هاي فرآيند و محصول، دخالت داشته باشند, زيرا 85 درصد مشكلات كيفيّت به علّت فرآيند و مواد مصرفي مي‌باشد. تكنيك هايي كه در اين زمينه به كار مي‌روند شامل :

1- حمايت كاركنان؛

2- اجازه تصميم گيري نمودن به كاركنان؛

3- تشكيل گروه ها و حلقه هاي كيفيّت (Quality circles).

حلقه هاي كيفيّت, گروه هاي متشكل از 12-6 نفر از كاركنان از واحد شغلي مشابه  مي‌باشند, كه به طور مرتب جهت حل مشكلات مربوط به شغل, با هم ملاقات نموده (4 ساعت در ماه), و يك نفر تسهيل كننده در تشكيل و هدايت جلسات, مساعدت نموده و آموزش مي‌دهد. اين حلقه ها, مي‌توانند در واحدهاي مختلف سازمان، تغييرات مطلوبي را به سود ارتقاء كيفيّت ايجاد نمايند, ضمن آنكه موجب افزايش انگيزش, خلاقيّت, تعهد كاركنان و حس تعلق به سازمان مي‌گردد (9).

راههايي جهت حل شكايات مشتريان يا گيرندگان خدمت

1- شكايت كردن را براي مشتريان يا مددجويان, آسان نماييد.

2- به شكايات, سريعاً پاسخ دهيد.

3- شكايات را در اوّلين تماس, حل و فصل نماييد.

4- از كامپيوتر جهت مديريت شكايات استفاده كنيد.

5- مشاغلي را كه براي خدمت به مشتريان, بهترين هستند, بكار بگيريد.

مديريت كيفيّت و ارائه خدمت در سيستم هاي بهداشتي درماني

سيستم مديريّت كيفيّت براساس محورهايي مانند مشتري مداري, پيشگيري از وقوع مشكلات و تلاش براي بهبود مداوم فعاليّتها, مي‌تواند هر دو وجه دروني و بيروني سازمان هاي خدمات عمومي را به نحو موثري به يكديگر نزديك ساخته و ميان آن ها رابطه سينرژيك برقرار نمايد. شرط دستيابي به اين مقصود, برقراري يك رابطه فعال ميان گروههاي ذينفع سازمان (مديريت, كاركنان, جامعه و ...) و حمايت و تعهد مديريت نسبت به حفظ و ارتقاء اين رابطه مي‌باشد (9).

مديريت كيفيّت در سيستم هاي بهداشتي نيز مطلب بسيار پُراهميّتي است, زيرا كيفيّت ضعيف خدمات ارائه شده باعث بيماري و معلوليّت هاي بيشتر, هزينه هاي زيادتر و اعتماد كمتر به سيستم بهداشتي مي‌شود. واحدهاي بهداشتي درماني دولتي و خصوصي با ارزشيابي كيفيّت و بدنبال آن با بهبود كيفيّت, موجب بهبود ارائه خدمات, كاهش مرگ و مير و ناخوشي و يا افزايش كيفيّت  زندگي  مي‌شود (10). با استفاده از ارزشيابي كيفيّت خدمات در مراكز بهداشتي درماني, مي‌توان مشكلات و نواقص سازمان را در مواردي چون مراقبت از مددجو, ميزان عفونت و مرگ و مير، بررسي كرد و با تجزيه و تحليل اطلاعات در جهت كاهش آنها, كوشيد (11).

با ارائه خدمات با كيفيّت بالا, احتمالاً تعداد اشتباهات كم مي‌شود و در نتيجه استفاده مجدد از منابع كاهش مي‌يابد, در ضمن چون كاركنان مسئول كيفيّت خدمات مي‌شوند, نياز به ارزشيابي هاي مكرّر كاهش مي‌يابد (12). اطلاعات لازم جهت بهبود كيفيّت بايد براساس شواهد علمي حاصل از تحقيقات بر روي كيفيّت باشد (13), و كيفيّت تكنيكي مراقبت به مفهوم دانش كامل و صحيح ارائه كنندگان خدمات در مورد روش ها و رويه هاي مراقبت بهداشتي بعلاوه مهارت باليني مي‌باشد (14).

اندازه گيري و بهبود كيفيّت مشكل است, و در ضمن براي بهبود كيفيّت, نياز به داده هاي كافي مي‌باشـد (15). در بهداشت, موقعيت هاي مختلف, نقش ها, برنامه ها و خدمات باعث مي‌شود كه تعريف و سازگاري استاندارد كيفيّت تا حدي سخت باشد, اما در طول 50 سال گذشته, تلاش هاي زيادي جهت ايجاد وسيله استانداردهاي اندازه گيري و بهبود خدمات مراقبتي انجام يافته است (16). برنامه كيفيّت براساس مفاهيم سازمان و كاركنان مي‌باشد و شامل تمام مواردي است كه روي سازمان و مددجويان اثر دارد, 6 خصوصيت زير در حفظ و ارتقاء كيفيّت برنامه هاي بهداشت جامعه, در نظر گرفته مي‌شود:

1- برنامه, جامع و مربوط به نيازهاي بهداشتي همه افراد يا جامعه باشد.

2- شايستگي سازمان, مديريت ماهر و منبع مالي سيستم ها, تعريف شود.

3- بيان لياقت كاركنان و تعهد آنان, مي‌تواند موجب ايجاد محيطي براي تشويق كاركنان گردد.

4- در دسترس مردم بودن, عليرغم موانع مالي, فرهنگي و جغرافيايي مهم است.

5- برنامه, با توجه به منابع محدود, كامل و پايدار باشد.

6- به اولويت هاي مددجويان و رضايت آن ها توجه شود (16).

سيستم بهداشتي, يك سيستم باز مي‌باشد كه فلسفه, ساختار, فرآيند و پي آمد آن توسط مسائل اجتماعي, اقتصادي و سياسي جامعه, تاثير مي‌پذيرد. سيستم هاي مافوق به صورت مستقيم و غيرمستقيم روي حيات و عملكرد سيستم بهداشتي اثر مي‌گذارد (مسائل اجتماعي, اقتصادي سياسي موجود در جامعه), بنابراين سيستم بهداشتي ارتباطي پويا با عوامل خارجي دارد. اين عوامل مي‌تواند روي فلسفه سازمان, ظرفيت سازمان (منابع مالي و انساني), فرآيند (توسعه تكنولوژي در مداخلات) و پي آمدها اثرگذارد, البته اين اثرات هنوز به درستي شناخته شده نيست و محقّقان در تلاش براي شناخت اين ارتباط مي‌باشند.

نقش كاركنان در كيفيّت ارائه خدمات

موفقيت يك سازمان بستگي به پرسنل شاغل در آن دارد و بايد نسبت به كيفيّت مراقبت, در سازمان خودشان آگاه باشند (17). پرسنل بهداشتي, افراد ارائه كننده خدمت هستند و جزئي از سيستم بهداشتي مي‌باشنــد (18). پيشرفت محسوسي در زمينه بهداشت در كلّ دنيا هم در وضعيت بهداشت و هم در استفاده از منابع مورد نياز, اتفاق افتاده است. اين پيشرفت علاوه بر بهبود خدمات بهداشتي, شامل كاركنان نيز مي‌باشد, آنان نشان داده اند كه اثر زيادي روي ميزان هاي مرگ و مير و يا ديگر شاخص هاي سلامت دارند (19). از آنجايي كه دانش پزشكي در حال پيشرفت است, نياز است كاركنان دانش روز داشته باشند. لذا برنامه هاي مرتب و منظم آموزش كاركنان بهداشتي جهت به روز نمودن مهارت ها و دانش آن ها حياتي است (20).

سازمان جهاني بهداشت نيز براي روز جهاني بهداشت در سال 2006, تاكيد روي كاركنان يا پرسنل بهداشتي را به دليل اهميت عملكرد آنها, سرلوحه توجه دولت ها, قرار داده است.

ارتباط كيفيّت و هزينه

افزايش سريع و روز افزون هزنيه هاي بخش بهداشت و درمان, به ويژه هزينه هاي مربوط به تشخيص و درمان در سراسر جهان, موجب گرديده تا متخصّصين, اعم از اقتصاددانان, مديران و حتي پزشكان و پرستاران در بسياري از كشورها, در پي يافتن شيوه هاي جديد به منظور محدودسازي هزينه ها باشند. ساخاركار (1998) مي‌نويسد: اجزاء مختلفي در كاهش هزينه ها موثرند و برنامه هاي كاهش هزينه, ضمن داشتن مداومت و استمرار, بايستي بتوانند تعادل دقيق و حسّاسي بين كيفيّت و هزينه خدمت ايجاد نمايند, و برخي هزينه هاي بيمارستاني خاص, گاهي توسط پزشكان و پرستاران, بيشتر قابل كنترل است تا بوسيله مديران؛ كه در اين رابطه مي‌توان به مدّت زمان اقامت بيمار, چگونگي خدمت يا مراقبت و غيره, اشاره نمود (21). عدم توجّه به كيفيّت براي سازمان هاي بهداشتي و خدماتي در كل, مي‌تواند بسيار گران تمام شود, ولي تامين و توجه به كيفيّت نيز بنوبه خود هزينه هايي را در بر دارد, كه به طور كلّي مي‌توان هزينه كيفيّت را در چهار رده اصلي, سازمان داد:

1- هزينه هاي پيشگيري يا Prevention Costs, كه قبل از ارائه خدمت يا محصول, مي‌باشد, مانند: هزينه فعاليّت هاي طرّاحي محصولات و فرآيندهاي كار, آموزش و تربيت كاركنان در مورد مفاهيم كيفيّت و غيره.

2- هزينه هاي ارزيابي يا Appraisal Costs, كه جهت بررسي و ارزيابي كيفيّت محصولات يا خدمات ارائه شده, صرف مي‌شود, مانند: هزينه هاي بازرسي و كنترل, آزمايش وسايل و تجهيزات

3- هزينه هاي عدم موفقيت داخلي يا Internal failure costs, كه هنگامي ايجاد مي‌شوند كه برون داده ها يا محصولات و يا خدمات, داراي نقص يا عيب قبل از خروج از سيستم شناسايي مي‌گردند و يا از رده خارج, يا اصلاح و ترميم, مي‌گردند, كه هريك از اين موارد, هزينه هايي را در بر مي‌گيرد كه مربوط به عدم موفقيت دروني سازمان مي‌باشد.

4- هزينه هاي عدم موفقيت خارجي يا External failure costs, نيز وقتي پيش مي‌آيند كه برون دادهاي داراي مشكل, قبل از ارائه به مشتري، شناسايي نمي‌شوند و موجب شكايات مصرف كنندگان محصول و يا دريافت كنندگان خدمت مي‌گردد, مرجوع شدن و برگشت كالا ها و محصولات, ادعاهاي قانوني عليه تعهدات سازمان, شكايات و غيره, هزينه هاي مربوط به عدم موفقيت خارجي را در بر مي‌گيرد. به طور كلّي, مي‌توان گفت كه افزايش هزينه پيشگيري, موجب كاهش هزينه هاي ارزيابي مي‌شود,  به دليل آنكه بازرسي و آزمايش كمتري در مراحل كار مورد نياز خواهد بود(1).

نگرش نسبت به هزينه و كيفيّت مراقبت ها جنبه خاصي در حرفه هاي پزشكي و پيراپزشكي, پيدا مي‌كند, چرا كه هم بر اين اعتقاد استوار است: كه هر انساني داراي حق برخورداري از امكانات بهداشتي جهت رسيدن به حد اعلاي سلامتي در تمام طول عمر مي‌باشد؛ و هم به علم اقتصاد بهداشت توجه دارد؛ تا بتواند استفاده موثري از كلّيه امكانات موجود و تكنولوژي مناسب در توليد, توزيع و مصرف كالا و ارائه خدمات كه با حوائج بشري در ارتباط است, داشته باشد (21).

هزينه يا Cost, ارزش پولي كالاها و خدماتي است كه براي "اتخاذ تصميم" و يا "اجراي آن تصميم", تامين, تقبل و يا پرداخت مي‌شود و تكنيك هاي مختلفي جهت تحليل و محدود سازي هزينه وجود دارند, كه عبارتند از: هزينه اثر بخشي, هزينه كارآيي, هزينه منفعت و تحليل ارزش. هر كدام از اين تكنيك ها, به نوعي با كيفيّت و هزينه در ارتباط هستند, و به درون‌دادها و برون‌دادها در ابعاد مختلف توجه دارند: ولي نكته مهم آن است كه سه جزء در فرآيند محدود ساختن هزينه ها يا Cost containment وجود دارند كه شامل؛

1- هشياري نسبت به هزينه ها يا Cost awareness , كه اين هشياري و شناخت از فرآيند موجود, جهت محدود سازي هزينه ها, بايستي در ميان كلّيه پرسنل بيمارستان يا سازمان, موجود باشد؛

2- پايش هزينه يا Cost monitoring , كه تامين كننده مكانيسمي است جهت شناسايي, گزارش و تحليل آن دسته از مخارج واقعي كه با بودجه و استانداردهاي موجود, در تضاد هستند؛

3- مديريت هزينه يا Cost management , كه سيستم يا نظام مسئوليت و پاسخگويي جهت دستيابي به برنامه هاي تدوين شده را فراهم مي‌نمايد (21).

نتيجه گيري

با توجه به مطالب مطرح شده, بايد بر اين نكته تاكيد نمود كه توجه به كيفيّت يا هزينه, به تنهايي, موفقيّتي مداوم در بر نخواهد داشت و در عين حال كه هر دو مفهوم (كيفيّت و هزينه) بسيار مهم هستند, ولي به هر برنامه محدودسازي هزينه, بايستي به صورت برنامه اي مستمر و قادر به تامين تعادلي حساس بين كيفيّت و هزينه خدمات, نگريسته شود. اساس مديريت كيفيّت و تامين كيفيّت خدمات به طور مستمر, نيازمند تحوّلي شگرف در نگرش و بينش مديران و نيروي انساني سازمان نسبت به ارائه خدمت و كار و فعاليّت در سازمان ها دارد. تغيير در فرهنگ سازمان, توسعه سازماني يا OD و توسعه نيروي انساني يا HRD بطور كيفي, وجود تعهد يا Commitment كليه نيروي انساني نسبت به اهداف سازمان و ايجاد فضاي اعتماد, جايگزيني همكاري و هماهنگي بجاي رقابت, استفاده از روش هاي ارتقاء كيفيّت و تاكيد بر ارزشيابي كيفي فعاليّت ها بجاي تاكيد بر نظارت و كنترل كمّي و آماري, و بسياري موارد ديگر, همگي مي‌توانند منجر به بهبود كيفي عملكرد و بازده سازمان ها, گردد. و نبايد فراموش كرد كه توجه به نيروي انساني و توسعه و ارتقاء اين نيرو از جنبه هاي مختلف (كمّي و كيفي) يكي از كليدي ترين راه هاي تامين كيفيّت در سازمان مي‌باشد.

منابع