كلّيات اپيدميولوژي

 

دكتر محسن جانقرباني

دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

اهداف درس

واژه هاي كليدي

اپيدميولوژي، تاريخچه، تعريف، مفاهيم، كاربرد ها، همه گيري، بومي.

 

تاريخچه اپيدميولوژي

اپيدميولوژي سابقه چند صد ساله دارد و رشته اي است كه از جامعه شناسي، جمعيت شناسي، آمار و ساير رشته ها گلچين شده و بنابراين، تاريخچه آن با ساير رشته هاي علمي درهم تنيده شده است. در قرن نوزدهم الياف اپيدميولوژي درهم بافته شد و رشته مجزايي با فلسفه و مفاهيم و روش هاي خود بوجود آمد، قبل از قرن نوزدهم چنين رشته مستقلي وجود نداشت. در اين گفتار، نخست محيط اجتماعي و پزشكي كه اپيدميولوژي در آن محيط تكامل يافت شرح داده مي‌شود، سپس در باره پديدار شدن اپيدميولوژي به صورت يكي از رشته هاي پزشكي در دهه 1800 بحث مي‌گردد.

اپيدميولوژيست هاي قرن نوزدهم كه با مشاهده الگو هاي بيماري در جامعه تحريك شده بودند، روش هايي را براي بررسي علل اين بيماري ها و پيشگيري از آن ها ابداع كردند. سپس در دهه هاي 1880 و 1890 با پيشرفت ميكروب شناسي اين كانون توجه به سوي جمعيت تغيير كرد و توجه اپيدميولوژيست ها از رويداد بيماري در جامعه به انتشار باكتري ها در تماس فردي منحرف شد. در اوايل و اواسط قرن بيستم با ورود جمعيت شناسان به اين رشته مجددا اپيدميولوژي احيا شد.

محيط اجتماعي و پزشكي

انسان از زمان پيدايش، همواره بيماري را تجربه كرده و تلاش نموده تا همه گيري ها را درك و پيشگيري كند. احتمالا قرن چهاردهم شاهد يكي از شديدترين طاعون هايي است كه در اروپا و آسيا ثبت شده است. برآورد شده است كه در جهانگيري طاعون خياركي كه به طاعون بزرگ معروف است، تا يك سوّم ساكنان اروپا جان خود را از دست دادند. اين همه گيري وحشتناك باعث تغيير كشاورزي، روابط اقتصادي و زندگي خانوادگي شد. در آن زمان رويداد طاعون چنين توجيه مي‌شد كه انتقال شخص به شخص يك عامل بيماري‌زاي مرموز باعث مسموميّت همگان مي‌شود و يهوديان اروپا آن را مجازات الهي مي‌دانستند. ولي علم پزشكي علل طاعون بزرگ را درك ننمود تا اينكه در سال 1666 آتش سوزي بزرگ لندن باعث نابودي جوندگان شد كه مخزن عامل بيماري يعني يرسينيا پستيس، بودند و پس از آن همه گيري طاعون در لندن فروكش كرد.

ريشه منطقي بررسي هاي اپيدميولوژي نوين در تكامل علمي دهه 1600 است كه نشان داد رفتار منظم جهان فيزيكي را مي‌توان با روابط رياضي بيان نمود. بسياري از دانشمندان قرن هفدهم استدلال مي‌كردند كه اگر بتوان با روابط رياضي، جهان فيزيكي را توصيف، تحليل و درك كرد، بايد روابط مشابهي نيز در جهان بيولوژيكي وجود داشته باشد كه به عنوان "قوانين ميرايي" شناخته شد. قوانين ميرايي عبارت هاي كلي راجع به ارتباط هاي بين بيماري و انسان است كه با مرگ، خودنمايي مي‌كند. اين قوانين اساس تشكيل جدول عمر بود كه بطور كميّتي و رياضي بيان مي‌شد. با اين مبناي فلسفي مطالعه هاي اپيدميولوژي سير تكامل خود را آغاز نمودند. با توجه به جنبه هاي خاص بيماري نظير همه گيري ها، تلاش شد "قوانين همه گيري" وضع شود. در واقع با اين روش نظريه مُسري بودن بيماري درك شد.

گرانت (John Grant) در سال 1662 كتاب مشاهده هاي طبيعي و سياسي را منتشر كرد كه سياهه ميرايي براساس آن بود و كاري پيشگام در مطالعه مقايسه اي ميرايي و ابتلا در جمعيت هاي انساني بود. گرانت با مرتب كردن سياهه هاي ميرايي، استنتاج هايي راجع به ميرايي و باروري در جمعيت هاي انساني نمود و متوجه تولد زيادتر نوزادان پسر، مرگ زياد شيرخواران و تغييرات فصلي در ميرايي شد. گرانت سعي كرد علل ميرايي از بيماري هاي  حاد و مزمن را از هم متمايز سازد و تفاوت هاي شهري ـ روستايي در ميرايي را مشخص نمايد. وي از داده هاي گردآوري شده نخستين جدول عمر را ساخت و تجربه ميرايي را به صورت عدد، درصد يا احتمال زنده ماندن يا مردن در طول زندگي بيان كرد.

بعلاوه، گرانت متوجه شد كه با چنين جدولي ميتوان "قانون ميرايي" را ساخت و پيشنهاد كرد هر كشوري بايد جدول هاي مشابهي تهيه كند تا بتوان آن ها را با هم مقايسه نمود و قانون كلي ميرايي را ساخت.

با ايجاد اصول رياضي در اواخر دهه 1600 و اوايل دهه 1700 نظريه هاي گرانت تصحيح شد و توسعه يافت. در اين دوره نظريه مقايسه گروه ها نيز پديدار گشت و گروه شاهد به گروهي اطلاق مي‌شد كه با آن قوانين ميرايي متفاوتي (تجربه يا مطالعه) را مي‌توان آزمود. بخاطر اين تكامل در اواسط قرن هيجدهم دو مطالعه اپيدميولوژي با ارزش كه هريك در نوع خود بي نظير بود، منتشر شد.

نخستين مقاله، تجربه اي بود كه در سال 1747 توسط جيمزليند (James Linds) گزارش گرديد. او با مشاهده هاي اپيدميولوژي راجع به علت و درمان اسكوربوت فرضيه هايي ساخت و تصميم گرفت اين فرضيه ها را به شيوه زير ارزيابي كند. در 20 مي 1747 از كشتي ساليسبوري دوازده بيمار مبتلا به اسكوربوت را انتخاب كرد. تا آنجا كه ممكن بود موارد مشابه بودند. همه آن ها لثه هاي متعفن، لكه هايي روي بدن و تب خفيف و ضعيف و درد زانوها داشتند. آن ها را در يك انبار كشتي جمع كرد و يك رژيم غذايي معمول براي همه ترتيب داد كه شامل صبحانه حريره، نهار آب گوشت و شام فرني و بيسكويت و غيره بود. دو نفر هر روز با شكم خالي بيست و پنج قطره عصاره نمك جوهر گوگرد مي‌خوردند كه حريره و ساير غذاهاي خود را با آن كاملا اسيدي مي‌نمودند و نيز آنرا قرقره مي‌كردند. دو نفر از بدحالترين بيماران تحت درمان با آب دريا قرار داده شدند. آن ها هر روز حدود نيم ليتر آب  دريا مي‌نوشيدند. به دو نفر ديگر روزي دو عدد پرتقال و يك ليمو داده مي‌شد. آنها با حرص و ولع با شكم خالي در زمان هاي مختلف آن را مي‌خوردند. اين رژيم شش روز ادامه يافت. دو بيمار باقيمانده روزي سه مرتبه يك جوز گنده و يا معجوني را كه بيمارستان توصيه كرده بود مي‌خوردند.

نتيجه اين شد كه ناگهاني ترين و بهترين اثرات از مصرف پرتقال و ليمو حاصل شد. پس از شش روز يكي از آن هايي كه پرتقال و ليمو مصرف كرده بوده آماده براي بازگشت به خدمت شد. لكه ها كاملا از بدن وي محو نشده بودند و لثه هايش نيز وضع خوبي نداشت ولي بدون هيچ داروي ديگري قبل از اينكه در 16 ژوئن به بندر پليموت برسند كاملا بهبود يافته بود. نفر دوّم بهتر از بقيه بود و حالا تقريبا بهبود يافته از ساير بيماران  پرستاري مي‌كرد.

ليند از اين يافته ها نتيجه گرفت كه ميوه هاي اسيد سيتريكي مي‌توانند اسكوربوت را درمان كرده و از بيماري پيشگيري نمايند. در نهايت نيروي دريايي بريتانيا تحليل وي را پذيرفت و از سال 1795 ليمو يا آب ليمو جزو رژيم غذايي كشتي، منظور شد.

مقاله ديگر كه آن هم يك تحليل اپيدميولوژي بود در سال1760 توسط دانيل‌ برنولي (Daniel Bernoulli) كه يكي از اعضا خانواده رياضي دان هاي اروپا بود  منتشر شد. برنولي با ارزيابي شواهد موجود، نتيجه گيري كرد كه مايه كوبي در مقابل آبله، حفاظت و ايمني مادام‌العمر ايجاد مي‌نمايد. وي با استفاده از يك جدول عمر كه با جدول عمر امروزي چندان تفاوتي نداشت، مشخص كرد مايه كوبي در هنگام تولد، اميد به زندگي را افزايش مي‌دهد.

اپيدميولوژي در قرن نوزدهم

انقلاب فرانسه در اواخر قرن هيجدهم تاثير به سزايي بر اپيدميولوژي داشت و توجه انديشمندان را به بهداشت عمومي (Public health) و پزشكي پيشگيري، (Preventive medicine) جلب كرد و در نتيجه ايجاد روش هاي اپيدميولوژي بيماري ها را تسهيل نمود. به علاوه، انقلاب فرانسه باعث شد كه رهبري پزشكي را چندين نفر از اعضاء طبقه پايين تر جامعه بدست گيرند. يكي از اين افراد پيرچارلز الكساندرلوئيس (Pierre Charlese Alexandre Louis) يكي از نخستين اپيدميولوژيست هاي نوين بود. ويژگي كه كارلوئيس را متمايز مي‌ساخت مقايسه گروه هاي افراد بود.

لوئيس (1836) چندين مطالعه مشاهده اي انجام داد كه مشهورترين آن ها نشان داد حجامت در درمان همة بيماري ها موثر نيست و در نتيجه اين روند در حال افزايش را معكوس نمود. كار ديگر وي توصيه اي بود كه درسال 1837 در باره پرسش ارثي بودن سل مطرح كرد و نشان داد. "براي اينكه پرسشي بطور رضايت بخش مطرح شود، جدول هاي ميرايي (جدول عمر) لازم مي‌باشند، كه تعداد برابري از افرادي را كه از پدر و مادر مسلول متولد شده اند با حالت مخالف مقايسه مي‌كند".

لوئيس نخستين كسي نبود كه از روش هاي آماري در پزشكي استفاده كرد و از پيشگاماني بود كه بر اهميّت آن در پزشكي تاكيد نمود. لوئيس استادي بود كه نفوذي بين‌المللي و تاثير به سزايي در پيشرفت اپيدميولوژي داشت. در اواسط دهه 1800، اپيدميولوژيست فرانسوي، فقدان يك نظام آماري كه اطلاعاتي راجع به سلامت مردم فراهم نمايد را مطرح كرد. ويليام فار (William Farr) و ويليام آگوستوس گي (William Augustus Guy) از دانشجويان لوئيس بودند كه رهبري اين رشته را در دست گرفتند و به عنوان "پزشكان بهداشتي" در فعاليت اپيدميولوژي و ساير فعاليت هاي بهداشت عمومي درگير شدند.

جنبش اپيدميولوژي (پزشكان بهداشتي)

در سال هاي 1835 و 1845 مركز فعاليت اپيدميولوژي از پاريس به لندن منتقل شد و براي نيم قرن اپيدميولوژي دوره ملكه ويكتوريا به اوج شهرت خود رسيد. پزشكان لندن و ساير نقاط انگلستان براي حل مسايل بهداشتي آن روز از روش هاي عددي لوئيس استفاده كردند. فعاليت هاي آن ها هم در جهت پيشگيري و هم در جهت درمان بود و شامل ارزيابي بيولوژي كارآيي واكسن آبله، طبابت هاي خاص، و تجربه ابتلا و ميرايي شاغلان مختلف بود. شهرت اپيدميولوژي دوره ملكه ويكتوريا بخاطر دو سازمان بود يكي دفتر كل ثبت احوال و ديگري انجمن اپيدميولوژي لندن.

دفتر كل ثبت احوال

دفتر كل ثبت احوال به عنوان مركز ثبت اطلاعات تولد، مرگ و ازدواج در سال 1836 به تصويب مجلس انگلستان رسيد و رسما تاسيس شد. اين كاري سياسي بود، بطوريكه نخستين گزارش ساليانه آن داده هايي را نشان مي‌داد كه براي تجارت شركت هاي بيمه عمر گردآوري و تحليل شده بود. ولي در گزارش دوم آن، ويليام فار رئيس اين دفتر بود و كانون توجه آن را به سمت بهداشت عمومي، هدايت كرد.

تحت رهبري فار، دفتر كل ثبت احوال، يكي از نيرو هاي اصلي در جنبش بهداشت عمومي دوره ملكه ويكتوريا شد. اين دفتر حقايق آماري را فراهم كرد كه اغلب براي پاسخ به مسايل بهداشت عمومي لازم بود. همچنين فار مفهوم مراقبت ميرايي را مشخص كرد كه در آن داده هاي ميرايي بطور مرتب بازبيني و تحليل مي‌شد تا تغييرات بهداشت عمومي را مشخص نمايد. اين فعاليت ها نخستين استفاده منظم از آمار حياتي و داده هاي جمعيت شناسي ديگر را براي مقاصد اپيدميولوژي ارائه نمود و دليل بقاء اپيدميولوژي در دوره ملكه ويكتوريا بود.

انجمن اپيدميولوژي لندن

موسسه اپيدميولوژي ديگر در دوره ملكه ويكتوريا انجمن اپيدميولوژي لندن بود. بنيانگذاران اين انجمن فار، ويليام اگوستوس گي (رئيس دانشكده پزشكي كينگ)، توماس آديسون (Tomas Adison) شرح دهنده بيماري آديسون و ريچارد بريت (Richard Bright) كه مرحله نهايي بيماري كليوي را براي نخستين بار توصيف كرده بودند. در اين انجمن نفوذ لوئيس نيز مشهود بود. بطوريكه در هنگام افتتاح آن رئيس انجمن گفت : آمار ما را به ابزار جديدي براي آزمودن حقايق پزشكي مجهز نمود و ما از كار هاي صحيح لوئيس ياد گرفتيم چگونه مي‌توانيم از آمار بطور صحيح در همه گيري بيماري ها استفاده كنيم.

هدف اصلي انجمن اپيدميولوژي لندن تعيين علت وبا بود، ولي فعاليت هاي آن به سرعت گسترش يافت. مثلا ; گزارش آن در باره مايه كوبي آبله در سال 1853 دليل اصلي تصويب قانون اجباري مايه كوبي در آن سال بود. يكي از بنيانگذاران انجمن، جان اسنو John Snow)) بود كه مجموعه اي از مطالعه هاي كلاسيك وبا را انجام داد. اسنو بخاطر تجويز كلروفرم به ملكه ويكتوريا در خلال زايمان و نيز علاوه بر بررسي گزارش هاي همه گيري وبا در كشتي ها در اروپا، بخاطر بررسي رويداد وبا درسال هاي 1854ـ1848 در لندن معروف است.

در لندن چندين شركت مسئول آبرساني به قسمت هاي مختلف شهر بودند0 در سال 1849 اسنو متوجه شد كه ميزان وبا در مناطقـــي از لندن كه توسط شركـــت لامبث (Lambeth) و سوث وارك و واكسهــــــال (Southwark and Vauxhall) آبرساني مي‌شد بويژه زياد است و هر دوي اين شركت ها آب خود را از محلي از رودخانه تايمز فراهم مي‌كردند كه به شدت با فاضلاب آلوده مي‌شد. بين سال هاي 1849 و 1854 شركت لامبث محل برداشت آب را به قسمت كمتر آلوده رودخانه تايمز تغيير داد.

در سال 1854 كه همه گيري وباي ديگري روي داد، منطقه اي شامل دوسوم ساكنان جنوب رودخانه تايمز لندن توسط اين شركت ها آبرساني مي‌شد در اين منطقه خانه هاي واقع در يك خيابان از منابع مختلفي آب دريافت مي‌كردند. اسنو تعداد خانه هايي را مشخص كرد كه هر شركت آبرساني مي‌كرد و در نخستين هفته همه گيري ميزان مرگ از وبا را به ازاء 10000 خانه محاسبه كرد و آنرا با بقيه محله هاي لندن مقايسه نمود. فار داده ها را در اختيار اسنو قرار مي‌داد (جدول 1)

جدول 1ـ1ـ مرگ ناشي از وبا در 10000 خانه بر حسب منبع آبرساني لندن 1854

 

 

يافته ها بدون شك روشن بود، ميزان هاي مرگ از وبا در خانه هايي كه بوسيله شركت سوث وارك و واكسهال آبرساني مي‌شدند 8 تا 9 مرتبه بيش از خانه هايي بود كه توسط شركت لامبث آبرساني مي‌شد و از اين يافته ها و بررسي طغيان وباي تلمبه خيابان. براد استريت (Broad street) و ارزيابي ويژگي هاي ساير همه گيري هاي وبا، اسنو نتيجه گيري كرد وبا توسط آب آلوده به "عامل وبا" منتقل مي‌شود.

كار اسنو (John Snow) براساس مشاهد‌ه هاي منظم او، درك وي از يك تجربه طبيعي و روش كمي او در تحليل رويداد يك بيماري در جوامع انساني بود. تاثير گزارش او گسترده تر از آن چيزي بود كه تصور مي‌شد. تنها دو سال پس از گزارش او قانوني وضع شد مبني براينكه تمام شركت هاي آبرساني لندن بايد آب خود را تصفيه نمايند (در سال 1883 روبرت كخ ويبريو كلرا را شناسايي كرد)0

ويليام بود (William Bud) با روش مطالعه اپيدميولوژي تا حدودي متفاوت، حصبه را بررسي كرد كه بين سال هاي 1873ـ1857 شايع شده بود. "بود" كه يكي از اعضاء فعال انجمن اپيدميولوژي لندن و يكي از دانشجويان لوئيس بود، در روستاي محل تولد خود كه روستايي دور افتاده اي در انگلستان بود، طبابت مي‌كرد. وي با مشاهده شرايط محيطي روستا برعليه منشاء دَمة مسموم كننده (Miasma) حصبه بحث و منازعه كرد. از مشاهده هاي اپيدميولوژي يك طغيان حصبه كه بين ژوئيه و نوامبر 1839 در آن روستا روي داد استنتاج كرد كه حصبه يك بيماري مسري است. در اين دوره او بيش از هشت بيمار مبتلا به حصبه را ديد. شايان ذكر است كه سه يا چهار نفر از بيماران متوالي از خانوار مشابهي بودند كه باعث شد وي آنرا مسري تلقي كند و مهمترين مشاهده وي اين بود كه سه نفري كه در طي همه گيري روستا را ترك كرده بودند و به روستا هاي ديگر رفته بودند، بيماري را به بعضي از افراد روستاي جديد منتقل نموده بودند. وي تماس هاي شخص به شخص را كه باعث پيدايش حصبه در روستاشده بود رديابي كرد و متوجه شد با وجوديكه شرايط محيطي روستا ها شبيه روستاي خود او بود حصبه نداشتند. "بود" نتيجه گيري كرد حصبه يك "تب مسري يا خود پيشرونده" است كه خودنمايي مشخص آن اختلال روده اي است و موارد مسري كه با آن تب منتشر مي‌شود عمدتا از روده بيماران دفع مي‌شود. باسيل حصبه در سال 1880 شناخته شد. اعضاء ديگر انجمن اپيدميولوژي لندن روي موضوع هايي نظير اينكه آيا مايه كوبي آبله بايد اجباري باشد ؟ و آيا شغل روي سلامتي تاثير دارد ؟ و اگر دارد تاثير آن چگونه است ؟ پژوهش مي‌كردند. ولي، همين كه در اواخر قرن نوزدهم و اوايل قرن بيستم انقلاب باكتريولوژي در پزشكي بوجود آمد از جنب و جوش رشته اپيدميولوژي كاسته شد.

انقلاب باكتريولوژي

انقلاب باكتريولوژي كه در آن علت بيماري هاي گوناگون به باكتري ها نسبت داده مي‌شد، در تكامل پزشكي نوين تغيير عمده اي پديد آورد. براي نخستين بار علت بيماري بطور علمي درك شد و پايه اي براي فعاليت هاي بهداشت عمومي فراهم گرديد. ولي انقلاب باكتريولوژي، چالش عمده اي براي اپيدميولوژي در بر داشت. وقتي علت يك بيماري معلوم باشد، پرسش اصلي اپيدميولوژي اين است كه چگونه بيماري منتشر مي‌شود. در اواخر قرن نوزدهم و اوايل قرن بيستم اپيدميولوژيست ها با رديابي لحظه تماس با عفونت باين پرسش پاسخ مي‌دادند، يعني مبتلايان، بيماري را از كدام يك از افراد آلوده به عفونت گرفته اند؟ با اين روش احتمالا مي‌توان معلوم كرد چه كسي بيماري را وارد جامعه كرده، بطوريكه تماس بين آن هايي كه آلوده اند و افراد سالم را در جامعه به حداقل برساند. با دانستن علت بيماري از تخصص اپيدميولوژي مي‌توان براي كنترل بيماري استفاده نمود. در اين زمان تمركز بر جوامع كه جنبه اصلي اپيدميولوژي علت بيماري بود، و از ويژگي هاي اپيدميولوژي دوره ملكه ويكتوريا به حساب مي‌آمد، افول كرد.

تمركز بر جامعه دو باره برقرار شد

در نيمه دوم قرن بيستم از طريق فعاليت هاي جمعيت شناسان، جامعه شناسان و آمار شناسان، دو باره اپيدميولوژي تمركز بر جامعه را بدست آورد و برخي از اين دو باره جان گرفتن از مشاغلي در صنعت بيمه عمر سرزد، كه در آن توجه اقتصادي به افرادي مي‌شد كه در بيشترين خطر مرگ و ابتلا بودند. در اين راستا، بجز صنعت بيمه، سه نفر ديگر يعني ادگار سيدن استريكر (Edgar Sydenstricker)، برادفوردهيل (Bradford Hill) و  هارولد دورن (Harold Dorn) بويژه مهم بودند. فعاليت هاي اپيدميولوژي اين افراد بطور مختصر شرح داده مي‌شود، زيرا در اوايل دهه 1900 آن ها در پيدايش مجدد مطالعه هاي جمعيت در اپيدميولوژي و توسعه فعاليت هاي اپيدميولوژي كه بيماري هاي غيرعفوني را در سال هاي 1970ـ1930 در بر مي‌گيرد، نقش داشتند. سيدن استريكر يك اقتصاد دان و جامعه شناس بود، كه در سال 1915 به خدمات بهداشت عمومي ايالات متحده پيوست. پس از برخي مطالعه هاي اوليه درباره بيمه بيماري در اروپا، به همكاري با دكتر ژوزف گلدبرگر دعوت شد تا در مطالعه هاي وي در باره پلاگر در جنوب كاليفرنيا همكاري نمايد. سيدن استريكر چند بررسي را سازماندهي كرد تا رژيم غذايي، ناخوشي ها، مسكن، شرايط بهداشتي و وضع اقتصادي خانواده هايي را تعيين كند كه در طي سال 1916 در جنوب كاليفرنيا در روستاهاي كارخانه نخ ريسي زندگي مي‌كردند. اين مطالعه هاي اپيدميولوژي گسترده علت بيماري پلاگر را روشن كرد و مداخله هايي را ممكن ساخت.

پس از مطالعه هاي پلاگر، سيدن استريكر براي همكاري با پزشك جوان خدمات بهداشتي، ويد هامپتون فروست (Wade Hampton Frost)، كه روي جهانگيري آنفلوآنزاي 1918 كار مي‌كرد دعوت شد. سيدن استريكر به سرعت مشخص كرد داده هاي موجود در باره اپيدميولوژي بيماري كافي نيست و مطالعه هاي محلي را سازماندهي كرد تا اطلاعات لازم فراهم شود. بخاطر اجراي موفقيت‌آميز مطالعه هاي آنفلوآنزا سيدن استريكر به رياست بررسي هاي آماري اداره خدمات بهداشتي منصوب شد. در اين سمت، وي مجموعه اي از بررسي هاي ابتلا را در هاگرزتون (Hagirstown)، مريلند انجام داد كه مدلي براي ساير همكاران فراهم مي‌كرد تا با پيروي از آن مدل اولويت هاي بهداشت عمومي را در يك جامعه تعيين كنند.

برادفورد هيل يك آمارشناس انگليسي بود كه بخاطر ناخوشي نتوانست طبق ميل خود پزشك شود. در دهه 1920 كار اوّليه او تحليل آمار حياتي، بويژه خصوصيت هاي جمعيت شناسي نظير تفاوت در ميرايي بين ساكنان شهر و روستا بود. سپس وي در تكامل كار آزمايي هاي باليني شاهد دار موثربود. همچنين وي از رهبراني بود كه نقش سيگار كشيدن را در همه گيري سرطان ريه تعيين نمود. اين كار با همكار و دانشجوي او پروفسور ريچارد دال (Richard Doll) كامل شد.

هارولد دورن، جمعيت شناسي بود كه به مطالعه تفاوت ميرايي بين شهر و روستا علاقمند بود. در نتيجه با كارهاي سيدن استريكر و هيل آشنا شد. در سال 1936 پس از اتمام كار دكتراي خود به خدمات بهداشت عمومي ايالات متحده پيوست. دورن به عنوان رئيس يك بررسي ملي سرطان منصوب شد و در اين خصوص داده هايي فراهم كرد كه نتيجه آن نخستين بررسي ملي سرطان در سال 1937 بود، كه از اسلاف مراقبت اپيدميولوژي و نتيجه نهايي نظام مراقبت سرطان فعلي ايالات متحده آمريكاست. انستيتوي ملّي سرطان آمريكا در سال 1937 تاسيس شد و دورن به رياست آن منصوب گرديد.

تاريخچه اپيدميولوژي در ايران

سابقه اپيدميولوژي در ايران چندان طولاني نيست و به قدمت دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران مي‌رسد. شايد از تعداد معدود اپيدميولوژيست ها و متخصصان آمار زيستي تحصيل كرده زمان حاضر از دكتر ابوالحسن نديم و دكتر حسين ملك افضلي به عنوان پيشكسوتان اپيدميولوژي و آمار زيستي بتوان نام برد. ضمناً همانطور كه انقلاب فرانسه تاثير به سزايي در رشد و پيشرفت اپيدميولوژي در جهان داشت، تاثير انقلاب شكوهمند اسلامي ايران بر رشد و شكوفايي علم اپيدميولوژي غيرقابل انكار است. بلافاصله پس از انقلاب فرهنگي تعدادي از كتاب هاي اپيدميولوژي توسط اپيدميولوژيست هاي وقت ترجمه گرديد و معدودي نيز تاليف شد. از پيشگامان اين جنبش مي‌توان از اپيدميولوژيست هاي معاصر نظير دكتر كيومرث ناصري، دكتر محسن جانقرباني و دكتر علي صادقي حسن آبادي نام برد. سپس در سال 1368 كارگاه هاي آموزش روش تحقيق در سطح كشور داير شد كه باعث شناخت اپيدميولوژي و كاربرد هاي وسيع آن بويژه در پزشكي باليني گرديد. تاسيس كميته هاي پژوهش دانشجويي در سطح كشور باعث جلب تعداد زيادي از دانشجويان به اين رشته شد. با تاسيس رشته هاي كارشناسي ارشد و دكتراي تخصصي اپيدميولوژي در دانشگاه هاي علوم پزشكي شيراز و تهران اپيدميولوژي تا حدودي جايگاه واقعي خود را يافت. در سال 1379 انجمن اپيدميولوژي ايران تاسيس شد و اميد است شاهد فعاليت هاي آن در آينده نزديك باشيم. هر چند اين رشته در ايران هنوز خيلي جوان است ولي با رشدي كه در حال حاضر دارد آينده نويدبخشي را فراروي ما قرار داده است.

تعريف اپيدميولوژي

اپيدميولوژي يكي از علوم پايه پزشكي است كه چگونگي توزيع وتعيين كننده هاي توزيع حالت ها و رويداد هاي مربوط به سلامت را در جمعيتي مشخص مطالعه مي‌كند و از اين مطالعه براي حل مشكلات بهداشتي بهره مي‌گيرد. "مطالعه" شامل نظارت، مشاهده، آزمون فرضيه، پژوهش تحليلي و تجربي مي‌باشد. "توزيع" به تحليل بر حسب زمان، مكان وگروه هاي مبتلايان اطلاق مي‌شود. "تعيين كننده ها" عبارتند از تمام عوامل فيزيكي، زيستي، اجتماعي، فرهنگي و رفتاري كه روي سلامتي تاثير مي‌گذارند. "حالت ها و رويداد هاي مربوط به سلامتي" شامل بيماري ها، علل مرگ، رفتار، نظير استعمال دخانيات، واكنش نسبت به روش هاي پيشگيري، و تهيه و مصرف خدمات بهداشتي مي‌باشد. "جمعيت هاي مشخص" جمعيت هايي هستند كه ويژگي هاي قابل شناسايي نظير تعداد دقيقا مشخصي دارند. "بهره گيري براي حل مشكلات بهداشتي"هدف اپيدميولوژي عنوان شده است و در پنجاه سال گذشته با گسترش دامنه تعريف ها علاوه بر همه گيري هاي قابل انتقال تمام پديده هاي مربوط به سلامت در اجتماع نيز در آن وارد شده است. اپيدميولوژيست ها بويژه الگو هاي بيماري را در گروه هاي مردم بررسي مي‌نمايند و سپس تلاش مي‌كنند بفهمند چرا برخي افراد به يك بيماري مبتلا مي‌شوند در حاليكه افراد ديگر مبتلا نمي‌شوند.

توجه به فراواني يا رويداد بيماري عمدتا از اين عقيده اپيدميولوژي گرفته شده كه بيماري بطور اتفاقي ايجاد نمي‌شود. در واقع اين بدين معنا است كه تمام افراد احتمال يكساني براي ابتلا به يك بيماري خاص ندارند بلكه برخي افراد به خاطر ويژگي هاي شخصي و محيطي خود به طور نسبي در خطر زيادتري هستند.

يك اپيدميولوژيست، بيماري را هم از جنبه بيولوژي و هم از جنبه اجتماعي بررسي مي‌كند. تمايل به مطالعه عوامل اجتماعي كه روي سلامتي اثر مي‌كنند به وضوح نشان مي‌دهد يك پژوهش اپيدميولوژي چگونه اجرا مي‌شود. در بيشتر موارد اين گونه پژوهش ها شامل مشاهده پديده هايي است كه بطور طبيعي در جوامع بشري روي مي‌دهند. چنين روشي در بين علوم پزشكي، بي‌نظير است. جنبه هايي كه روش اپيدميولوژي را متمايز مي‌كنند عبارتند از : 1 ـ تمركز بر جمعيت هاي انساني و 2 ـ اتكاي شديد بر مشاهده هاي غير تجربي. در نگاه نخست ممكن است تمركز روي جوامع بشري اصلا آشكار نباشد. در نهايت مقصود تمام پژوهش هاي پزشكي، پيشگيري يا كنترل بيماري هاي انسان است. ولي فرايندي كه به اين هدف منجر مي‌شود، ممكن است از طرق مختلف حاصل شود، مثلا ; دانشمندان آزمايشگاهي اغلب بر تجربه هايي تكيه مي‌كنند كه روي حيوان ها يا در آزمايشگاه ها انجام مي‌شوند.

ضمن اينكه اينگونه مطالعه ها براي پژوهشگران فوايد مهمي مانند كنترل دقيق شرايط تجربي دارد، محدوديت هاي خاص آن ها را نيز بايد در نظر گرفت. بديهي است، محيط آزمايشگاه نمي‌تواند به درستي شرايط واقعي مواجهه را در دنياي خارج نشان دهد، درك اين نكته كه گونه هاي مختلف حيوان ها ممكن است نسبت به دستكاري هاي تجربي پاسخ هاي متفاوتي نشان دهند، نيز اهميّت دارد. مثلا; نبايد اين طور تصور شود كه اثرات بيولوژيكي كه در جوندگان پيدا مي‌شوند، لزوما در انسان نيز صحت داشته باشد. اپيدميولوژيست ها با مطالعه مستقيم مردم در محيط هاي طبيعي آن ها از اين امور پرهيز مي‌كنند. در واقع اپيدميولوژيست ها الگوي مواجهه و ايجاد بيماري رابه همان نحوي مشاهده مي‌كنند كه به طور طبيعي در جوامع بشري روي مي‌دهند. بدون چنين اطلاعاتي هرگز نمي‌توان در باره ميزان ارتباط بيماري با يك عامل خاص به يك نتيجه قطعي رسيد.

كاربرد ها و دامنه اپيدميولوژي

از روش هاي اپيدميولوژي مي‌توان براي هدف هاي مشخصي استفاده نمود. پرسش هايي كه به اپيدميولوژي مربوط مي‌شوند در جدول 2ـ1 فهرست شده است.

 

·        نظارت بر بيماري. يكي از اساسي ترين پرسش هايي كه در باره يك بيماري مي‌توان مطرح كرد، فراواني رويداد آن است. براي پاسخ به اين پرسش بايد هم تعداد افرادي كه در برهه مشخصي از زمان بيمار شده اند (موارد) و هم اندازه جمعيت غير مبتلايان را بدانيم.

·        جستجوي علل. براي مطالعه ويژگي هاي فردي و محيطي، اپيدميولوژيست ها غالبا بر مصاحبه ها، مرور سوابق و بررسي هاي آزمايشگاهي تكيه مي‌كنند. اين منابع اطلاعاتي مي‌توانند شرح مختصري از ويژگي هايي باشند كه با بيماري همراه هستند. همبستگي هاي بين اين ويژگي ها و رويداد بيماري مي‌توان بطور اتفاقي بوسيله ارتباط هاي غيرعلتي با ساير ويژگي ها يا با رابطه هاي علت و معلولي روي دهد. البته، اصولا اپيدميولوژيست ها به گروه آخر، يعني عوامل ايجاد كننده بيماري كه به عنوان عوامل خطر نيز شناخته شده اند علاقمندند. شناخت عوامل خطر مي‌تواند باعث درك بهتر راه هايي شود كه به ابتلاء به بيماري منجر مي‌شود و در نتيجه راهكار هاي پيشگيري را ارائه دهد.

 

·        آزمون هاي تشخيصي. هدف از آزمون هاي تشخيصي، كسب دليل عيني از وجود يا عدم يك حالت خاص است. اين دليل مي‌تواند به منظور كشف بيماري در مراحل اوليه آن در بين افراد بدون علامت در جمعيت هاي عمومي بدست آيد كه به اين فرايند غربالگري گويند. از طرف ديگر، از آزمون هاي تشخيصي براي تاييد يك تشخيص در بين افراد با علايم و نشانه هاي بيماري استفاده مي‌شود. بطور مطلوب، يك آزمون تشخيصي به طور صحيح مبتلايان را از غير مبتلايان تشخيص مي‌دهد. گاهي يك آزمون بطور غلط وجود بيماري را در فرد غير مبتلا مطرح مي‌كند (نتيجه آزمون مثبت). به اين نوع پيامد مثبت كاذب گويند. زيرا نتيجه مثبت آزمون غلط بوده است. هر گونه تلاشي براي به حداقل رساندن چنين خطا هايي بايد انجام شود. به آزموني كه درصد خيلي كمي نتايج مثبت كاذب داشته باشد آزمون با ويژگي بالا گفته مي‌شود.

 

·        نوع ديگري از خطا وقتي روي مي‌دهد كه يك آزمون به غلط وجود بيماري را در فرد مبتلا نشان ندهد (نتيجه آزمون منفي). به اين نوع پيامد منفي كاذب گويند، زيرا نتيجه منفي آزمون اشتباه بوده است. آزموني با درصد بسيار اندكي از نتايج منفي كاذب، آزمون با حساسيت بالا توصيف مي‌شود.

 

·        تعيين سير طبيعي بيماري. در مراكز درماني، پرسشي كه غالبا بيماران مي‌پرسند اين است كه "چه بر سر من مي‌آيد؟" به اين پرسش با اطمينان نمي‌توان پاسخ داد، زيرا چنين پيشگويي هايي يك جزء نامعلوم دارند.

 

معمولا بهترين راهنمايي پيشگويي ها تجربه هاي ساير بيماران است. حتي وقتي پيامد نهايي را با قدري اطمينان بتوان پيش بيني كرد، ترتيب واقعي رويداد ها بين بيماران مي‌تواند بسيار متفاوت باشد. هرگاه اطلاعات بيماران زيادي خلاصه شود، ترتيب مشخص رويداد ها (به عبارت ديگر سير طبيعي بيماري) را مي‌توان به طور صحيح و دقيق برآورد كرد. برخي از نويسندگان از واژه طبيعي تنها در شرايطي استفاده مي‌كنند كه درمان هاي پزشكي بي اثرند يا در دسترس نيستند. ديگران از اين واژه براي نشان دادن دوره مشخص يك بيماري بدون توجه به اين كه آيا درمان موثري براي آن وجود دارد يا خير بطور وسيع تري استفاده مي‌كنند.

جدول 2ـ1ـ موضوع ها و پرسش هاي اپيدميولوژي

 

 

سير طبيعي يك بيماري را مي‌توان به طرق گوناگون تعيين كرد. يك سنجش ساده، ميزان كشندگي است كه درصد مبتلايان به يك بيماري را نشان مي‌دهد كه در يك دوره مشاهده خاص فوت مي‌كنند. براي مثال، از 10232 بيمار بالغ و جوان مبتلا به ايدز گزارش شده كه قبل از سال 1985 در ايالات متحده آمريكا تشخيص داده شدند. 9248 نفر قبل از سال 1991 فوت كردند. به عبارت ديگر ميزان كشندگي ايدز 9248 : 10233 X 100 يعني 4/90% بود. روش ديگر تعيين سير طبيعي يك بيماري، برآورد متوسط دوره بيماري از زمان تشخيص تا مرگ است (زمان بقا)

 

·        بررسي عوامل پيش آگهي دهنده: از تحليل بقاء براي شناسايي زيرگروه هاي بيماران با پيامدهاي باليني بطور غير متعارف مطلوب (يا نامطلوب) مي‌توان استفاده كرد. ويژگي هايي كه با احتمال بقا رابطه دارند به عوامل پيش آگهي دهنده موسومند. اين عوامل مي‌توانند ويژگي هاي جمعيت شناختي، آزمايشگاهي، علايم و نشانه ها باشند.

 

·        آزمودن درمان هاي جديد: كارآيي تمام درمان هاي جديد بايد قبل از ورود به مراقبت باليني متداول به اثبات برسد. روش استانداردي كه براي ارزيابي تاثير درمان به كار مي‌رود. كارآزمايي شاهددار تصادفي شده است. واژه "شاهددار" بدين معني است كه بيماراني كه داروي جديد دريافت مي‌كنند با بيماراني مقايسه مي‌شوند كه يك ماده بي خاصيت (دارونما) دريافت مي‌دارند يا در صورت وجود درمان استاندارد، آنرا دريافت مي‌كنند. "تصادفي شده" به روشي از تخصيص درمان اطلاق مي‌شود كه به جاي تمايل يا انتخاب پزشك، شانسي تعيين مي‌شود. چنين روش تخصيصي مطلوب است، زيرا گروه هايي مطالعه مي‌شوند كه از نظر عوامل پيش آگهي دهنده مهم قابل مقايسه مي‌باشند.

مفاهيم اپيدميولوژي

بيماري همه گير در برابر بيماري عفوني

همه گيري عبارتست از رويداد يك بيماري، يك رفتار خاص بهداشتي يا رويداد هاي ديگر بهداشتي در يك منطقه يا جامعه به نحوي كه بطور واضح از حد انتظار عادي بيشتر باشد.

تعداد مواردي كه نشان دهنده همه گيري است شبيه به عامل بيماري زا، اندازه و نوع جمعيت مواجهه يافته سابقه قبلي يا عدم مواجهه با بيماري و زمان و مكان رويداد تغيير مي‌كند. در نتيجه همه گيري حالتي است نسبي در رابطه با فراواني عادي بيماري در همان منطقه، در جمعيت مورد نظر و در فصل معين سال. تنها يك مورد از يك بيماري قابل انتقال كه براي مدتي طولاني در يك جامعه ديده نشده باشد يا يك مورد از يك بيماري كه قبلا در آن منطقه وجود داشته باشد، گزارش فوري و بررسي كامل محلي را ايجاب مي‌كند و دو مورد از چنين بيماري كه رابطه زماني و مكاني نيز داشته باشند براي اطلاق همه گيري كافي است.

يك بيماري كه سال ها همه گير مي‌ماند عاقبت به عنوان بومي‌ در نظر گرفته مي‌شود و عبارت است از حضور دائمي يك بيماري يا عامل عفوني در يك محدوده جغرافيايي يا گروه جمعيتي.

خلاصه

مبناي تكامل اپيدميولوژي، انقلاب علمي دهه 1600 مي‌باشد، كه پيشنهاد مي‌كرد نظام طبيعت را مي‌توان با روابط رياضي توضيح داد. اين مفهوم به پديده هاي بيولوژيك توسعه يافت و منجر به ايجاد جدول عمر شد. ولي، تا 1830 بيشتر فعاليت هاي اپيدميولوژي ناشي از تلاش هاي انفرادي افرادي نظير جان گرانت و جيمزليند بود. در دهه 1830 با انقلاب فرانسه و با تاسيس دانشكده پزشكي پاريس به تكامل روش مقايسه اي كمّي براي درك علل بيماري و كارآيي پزشكي كمك شد. تكامل باكتريولوژي در اواخر قرن نوزدهم باعث شد اپيدميولوژيست ها روي انتشار شخص به شخص عوامل بيماريزا تمركز نمايند. به هرحال، با شناسايي عوامل بيماريزا از اهميّت اپيدميولوژي كاسته شد. تا اينكه در اوايل و اواسط قرن بيستم اپيدميولوژي دو باره احيا گرديد. همانگونه كه انقلاب فرانسه در ظهور و تكامل اپيدميولوژي نقش بسزايي داشت، تاثير انقلاب شكوهمند اسلامي ايران بر توسعه و تكامل اين رشته در دو دهه گذشته در ايران انكار ناپذير است.

اپيدميولوژي يك علم مقايسه است كه در آن رويداد بيماري در گروه هاي جمعيت به وجود يا عدم عواملي در اين گروه ها مربوط مي‌شود. اپيدميولوژيست ها اين روابط را در يك چارچوب بيولوژيك قرار مي‌دهندتا به بينش لازم براي درك علل بيماري ها دست يابند. فعاليت هاي اپيدميولوژي شامل مطالعه هاي تجربي است، كه در آن پژوهشگران مواجهه افراد يا يك عامل را كنترل مي‌كنند، مطالعه هاي مشاهده اي كه در آن پژوهشگران تجربه هاي سلامتي افراد مواجهه يافته و مواجهه نيافته را پيگيري مي‌كنند و ايجاد و تكامل روش هاي مطالعه جديد است. عواملي كه اپيدميولوژيست ها مطالعه مي‌كنند شامل ويژگي هاي جمعيت شناختي، ويژگي هاي بيولوژيكي، ويژگي هاي اقتصادي و اجتماعي، عادت هاي مشخص و ويژگي هاي ارثي است. اين عوامل ممكن است با افزايش يا با كاهش خطر بيماري همراه باشند.

 منابع