نظام مراقبت و گزارش دهي

 

دكتر سيد رضا مجدزاده

دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

مراقبت بيماري، نظام مراقبت، ارزيابي، حساسيت، ويژگي

 

تعريف مراقبت :

            « مراقبت » عبارت از گردآوري، تجزيه و تحليل، تفسير و انتشار به هنگام، مستمر و منظم داده هاي مربوط به سلامتي مي‌باشد. مهم اين است كه از اين اطلاعات براي مداخله هاي لازم در نظام سلامت يك جامعه استفاده شود. اين مداخله مي‌تواند در زمينه نيازسنجي، برنامه ريزي، اجرا و يا ارزشيابي برنامه هاي سلامتي باشد.

لازم به ذكر است كه در فارسي، واژه مراقبت، معادل دو لغت انگليسي Care و Surveillance انتخاب شده است. منظور از مراقبت همان معادل Surveillance مي‌باشد و توجه خواننده به اين نكته جلب مي‌شود كه اين مفهوم از مبحث مراقبت بيمار (مترادف با Care) تفاوت دارد. ضمنا برنامه سلامتي : مجموعه فعاليت هايي را مي گويند كه براي حل يك مشكل مربوط به سلامتي و يا ارتقاي وضعيت موجود طراحي و اجرا مي‌شوند.

سئوال 1) آيا شما مي‌توانيد مثالي از مراقبت در زندگي روزمره خود بزنيد ؟

به عنوان مثال مي‌توان كنترل وضعيت ترافيك شهر را يك نظام مراقبت دانست. سازمان هاي دست اندركار كنترل ترافيك با ابزارهاي گوناگون (دوربين هاي مستقر در سطح شهر و يا گزارش واحدهاي راهنمايي و رانندگي) به طور مستمر و منظم اطلاعاتي را ارائه مي‌كنند كه حاكي از وضعيت ترافيك مي‌باشد.

سئوال 2) خصوصيت اصلي اين نظام مراقبت چيست ؟    

            مهم اين است كه برپايه اطلاعات حاصل از اين نظام مراقبت، مداخله هاي لازم براي كنترل وضعيت ترافيك انجام گيرد. به عنوان مثال با اعلام مسيرهاي شلوغ از طريق راديو، افراد در انتخاب مسيرهاي مناسب راهنمايي شوند.

سئوال 3) آيا مي‌توانيد مثال هاي ديگري از مراقبت در زندگي روزمره خود ارائه دهيد ؟

            اندازه گيري هاي منظم وزن توسط افراد، حضور و غياب كلاس هاي درس، امتحانات كلاسي در طول نيمسال تحصيلي و … نمونه هايي از مراقبت در زندگي روزمره افراد مي‌باشند.

استفاده هايي كه از نظام مراقبت مي‌شود عبارتند از :

1 ـ ارزيابي وضعيت

2 ـ تعيين اولويت ها

3 ـ پايش و ارزشيابي برنامه ها

4 ـ شناسايي مشكلات

5 ـ ايجاد زمينه براي انجام تحقيق

مراقبت مي‌تواند معطوف به يك بيماري مثل سل، مالاريا، سرطان مري و … و يا عوامل خطر مهم همچون مصرف سيگار، رفتارهاي پرخطر جنسي و… باشد. ازجمله وفور حشرات ناقل بيماري ها (همچون گونه هاي مختلف پشه آنوفل) بخشي از مراقبت بيماري مالاريا را شامل مي‌شود.

اهداف نظام مراقبت

            اهدافي كه به طور معمول يک نظام مراقبت دنبال مي‌كند شامل يک يا چند مورد زير مي‌باشد :

1 ـ پايش روند

2 ـ شناسايي اپيدمي ها

3 ـ شناسايي گروه هاي در معرض خطر

4 ـ تعيين اهداف برنامه

5 ـ ارزيابي پيشرفت برنامه هاي مداخله ‌اي

شكل شماره 1 بروز بيماري سل در ايران را براساس مراقبت از اين بيماري طي سالهاي 1343 الي 1381 نشان مي‌دهد. همانطور كه مشاهده مي‌كنيد بروز بيماري به طور مشخص از سال 1345تا سال 1357 كاهش يافته است.

 

 

سئوال 4) آيا اعداد ارائه شده براي بروز بيماري سل به نظر شما صحيح مي باشند ؟

            معمولاً بسياري از نظام هاي مراقبت، تعداد موارد بيماري را كمتر از حد واقع  (Under reporting)گزارش مي‌كنند. علت اين موضوع مي‌تواند :

 

الف) مراجعه نكردن كليه بيماران به واحدهاي ارائه خدمات

ب ) تشخيص داده نشدن همه آنها 

ج ) (در صورت تشخيص) گزارش نكردن همه موارد بيماري  به نظام مراقبت باشد. البته در مورد برخي  از نظام هاي مراقبت انتظار گزارش بيش از حد واقع  (Over reporting)نيز وجود دارد. به عنوان مثال در برخي كشورها مرده زايي بيش از حد واقع گزارش مي‌شود. به نظر مي‌رسد در اين شرايط تمايلي در افراد به گزارش موارد مرگ نوزادان (پس از تولد) به عنوان مرده زايي وجود دارد و  به همين دليل مرده زايي بيش از حد انتظار گزارش مي‌گردد. در واقع در صورت گزارش مرگ نوزادی بايستی به دنبال علل آن باشند ولی در صورت گزارش مرده زايي، چنين پيگردي را به دنبال ندارد به همين دليل در برخی اوقات، کم شماری موارد مرگ نوزادی وجود دارد و در عوض، گزارش موارد مرده زايي، بيش از حد واقع می باشد.

سئوال 5) آيا اطلاعات ارائه شده در شكل 1 درخصوص بروز بيماري سل مفيد نمي باشند ؟

            به نظر مي‌رسد اگر هدف نظام مراقبت «بررسي روند تغييرات» يك مقوله مربوط به سلامتي (بيماري ـ عامل خطر) باشد، بتوان عليرغم صحيح نبودن تعداد موارد گزارش شده از اطلاعات استفاده مناسبي كرده يعني اگر بروز واقعي بيماري سل در ايران طي همان سال ها براساس شكل 2 به صورت نقطه چين باشد، عليرغم اينكه نظام مراقبت سل گزارش صحيحي از بروز بيماري در هر سال ارائه نكرده ولي با اطلاعات بدست آمده بتوان در خصوص كاهش موارد بيماري قضاوت درستي انجام داد. در نتيجه : براي مفيد بودن نظام مراقبت نيازي به كشف همه موارد نيست. در صورتي كه نسبت موارد تشخيص داده شده در حد قابل قبولي ثابت باشد مي‌توان از اطلاعات نظام مراقبت به خوبي براي پايش روند استفاده كرد.

 

سئوال 6) معمولاً محل گردآوري داده ها براي مراقبت چه مكانهايي هستند ؟

منابع گردآوري داده هاي مراقبت، متنوع هستند ولي عمده آنها از مراكز ارائه خدمات دولتي و خصوصي همچون بيمارستان ها، مطب ها، آزمايشگاه ها و… مي‌باشند. توجه به اين نكته الزامي است كه بيشتر اين داده ها هنگام ارائه خدمات و توسط همان كساني كه خدمات را ارائه مي‌دهند توليد مي‌شوند. به علاوه تعداد اين واحدها در سطح كشور بسيار زياد هستند. در نتيجه :

·        نظام مراقبت بايد ساده بوده و توسط كاركناني كه آموزش هاي ويژه اي نديده اند اجرا شود

·        داده ها به ساده ترين روش ممكن و در حداقل مقدار لازم گردآوري شوند

·        قابليت اجرا و كم هزينه بودن از اصول ايجاد نظام مراقبت مي‌باشند.

شكل شماره 3 توزيع موارد مالاريا در شهر بندرعباس طي مهر ماه سال 1379 را نشان مي‌دهد. همانطور كه مشاهده مي‌شود تعداد موارد بيماري از ناحيه شمال شرقی شهر واقع در شهرك طلايه نسبتاً زياد مي‌باشد. مقايسه الگوي بيماران در اين زمان با ماه مشابه از سال هاي قبل، نشان دهنده وقوع اپيدمي مالاريا در اين نقطه از شهر بود. در واقع شناسايي اپيدمي (وقوع بيش از حد معمول واقعه در يك محدودة جغرافيايي و يا زماني خاص) يكي ديگر از استفاده هاي نظام مراقبت مي‌باشد.

 

 

 

اگر نظام مراقبتي به هدف شناسايي اپيدمي عمل كند بايستي شناسايي موارد را به صورت نسبتاّ صحيح و دقيق انجام دهد. به عنوان مثال اگر مواردي از بيماري مالاريا وجود داشته باشند بايستي براي اعلام اپيدمي به درستي شناسايي و گزارش شوند تا اپيدمي مشخص شود. پس در اين حالت برخلاف شرايطي كه هدف مراقبت، شناسايي روند بيماري بود، توانايي نظام مراقبت در شناسايي بيماران و يا افراد در معرض خطر نيز اهميت زيادي پيدا مي‌كند. پس : براساس اينكه هدف هر نظام مراقبت چه باشد، خصوصيات مورد انتظار از آن متفاوت خواهد بود.

توانايي نظام مراقبت در تشخيص موارد

توانايي نظام مراقبت در تشخيص موارد را با شاخصهاي حساسيت،  (Sensitivity) ويژگي(Specificity)، ارزش اخباري مثبت(Positive Predictive Value) و ارزش اخباري منفي(Negative Predictive Value) (همچون آزمون هاي تشخيصي) برآورد مي‌كنند. دربين اين چهار شاخص حساسيت و ارزش اخباري مثبت از اهميت بيشتري برخوردارند. اگر جدول زير را در نظر بگيريد‌:

 

 

حساسيت عبارت خواهد بود از :

مثبت واقعي                                                            موارد درست شناسايي شده توسط نظام مراقبت

يا

مثبت واقعي + منفي كاذب                                                                   كليه موارد در جمعيت

 

            اهميت حساسيت نظام مراقبت در اين است كه توانايي آن را در شناسايي موارد در جمعيت نشان مي‌دهد (توجه كنيد كه بحث قبلي در خصوص كم شماري مراقبت به اين قسمت مربوط مي‌باشد).

ارزش اخباري مثبت (که اهميت آن وابستگی به شيوع در جامعه مورد نظر می باشد) نظام مراقبت عبارتست از :

           

                            مثبت واقعي                                                 موارد درست شناسايي شده توسط نظام مراقبت

                                                               يا

       مثبت واقعي + مثبت كاذب                                           كليه موارد گزارش شده به نظام مراقبت جمعيت

ارزش اخباري مثبت از آنجا مهم است كه برحسب گزارش يك مورد بايستي اقدام هاي مداخله اي صورت گيرد، مثلاً اگر قرار است در صورت گزارش يك مورد سرخك، بيماريابي وسيع در خانه هاي اطراف فرد بيمار صورت گيرد آنگاه لازم است ارزش اخباري مثبت نظام مراقبت سرخك، بالا باشد.

سئوال 7) درنظربگيريد كه شما مي‌خواهيد نظام مراقبت براي بيماري سارس و يا طاعون طراحي كنيد. در اين حالت ارزش اخباري نظام مراقبت شما بايستي چگونه باشد ؟

            هرچه اقدامات بعدي گزارش موارد پرهزينه تر و يا پرزحمت تر باشند، بايستي ارزش اخباري مثبت نظام مراقبت، بالاتر طراحي گردد. همانطور که ذکر شد علل مهمي كه روي توانايي نظام مراقبت تاثير مي‌گذارند عبارتند از :

الف ـ بهره مندي مردم از خدمات ارائه شده

ب ـ تعريف و يا تشخيص درست موارد

پ ـ ثبت و گزارش دهي موارد

            يكي از موارد بسيار مهم در نظام مراقبت تعريف موارد (بخصوص بيماري ها) است. اين تعريف بايستي عملي و واضح باشد. معمولاً معيارهاي تعريف موارد در شرايط گوناگون متفاوتند. به عنوان مثال موارد ارجاع غيرفوري براي بهورزان در برنامه كشوري ديابت عبارتست از :

“چاقي و يا سابقه ديابت در يكي از افراد خانواده  و يا فشار خون بالا  و يا دارا بودن دو علامت يا بيشتر از علايم ديابت (پرخوري، پرنوشي و يا پرادراري ) و يا سابقه زايمان نوزاد با وزن 4 كيلوگرم يا بيشتر و يا سابقه مرده زايي و يا سابقه دوبار يا بيشتر سقط خودبخود”.

            درحالي كه موارد ارجاع فوري براي بهورزان بشرح زير است :

عوارض كاهش يا افزايش قند خون  و يا مشاهده هرگونه زخم، تغيير رنگ، ترك خوردن و وجود ترشحات اطراف ناخن پاها”

 و معيارهاي تشخيص ديابت :

دو نوبت قند خون وريدي ناشتا مساوي و يا بيشتر از 126 ميلي گرم در دسي ليتر و يا قند پلاسما دو ساعت بعد از مصرف 75 گرم گلوگز مساوي يا بيشتر از 200 ميلي گرم در دسي ليتر

            بالاخره اينكه براي پايش كنترل ديابت از سه روش اندازه گيري استفاده مي‌شود :

قند ادرار، قند خون، هموگلوبين گليكوزيله (HbAlC)

سئوال 8) از بين چهارگزينه زير مشخص كنيد كدام داراي بيشترين و كمترين حساسيت و ارزش اخباري مثبت هستند.

 الف ) ارجاع غيرفوري   ب) ارجاع فوري بهورزان  ج ) تشخيص ديابت  د ) پايش كنترل ديابت توسط هموگلوبين گليكوزيله

خدمات سلامتي در بسياري از كشورها از جمله ايران به صورت سطح بندي شده ارائه مي‌گردند. يعني اينكه در محيطي ترين سطح در شهرها و روستاها، خدمات در بخش دولتي بوسيله پايگاه ها و خانه هاي بهداشت به ترتيب توسط كاردان ها و بهورزها و سپس مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري عمدتاً توسط پزشك عمومي صورت مي‌گيرد. درصورت لزوم فرد به سطوح بعدي خدمات يعني بيمارستان هاي شهرستان و استاني ارجاع مي‌شود كه داراي تجهيزات و امكانات تخصصي تر مي‌باشند. در واقع تعريف موارد در نظام بهداشت و درمان كشور با اين ساختار انطباق يافته است. همانطور كه در شكل (4) نشان داده شده در سطوح محيطي تعريف موارد از بيشترين حساسيت برخوردار مي‌باشد. اين مسئله باعث مي‌گردد كليه موارد محتمل بيماري، ثبت و گزارش شوند و از نظام مراقبت خارج نگردند (مانند تعريف موارد ارجاع غيرفوري براي بهورزان در سئوال 8). درحالي كه در سطوح بالاتر ارائه خدمات در حالي كه از حساسيت تعريف كاسته مي‌شود بر ارزش اخباري مثبت آن افزوده شده و بيشترين ارزش اخباري مثبت در بيمارستان هاي دانشگاهي(با امكانات انساني  و تجهيزاتي ويژه) استوار است و احتمال تشخيص نادرست موارد بيماري (مثبت كاذب) درآنها به حداقل مي‌رسد.

 

 

 

شايان ذكر است كه در تشخيص يك مورد بيماري نيز شيوه اي مشابه مورد استفاده قرار مي‌گيرد. ابتدا از سئوالات با حساسيت بالا استفاده مي‌شود. در اين موارد در صورت منفي بودن سئوالات با اطمينان قابل قبول مي‌توان احتمال بيماري مورد سئوال را منتفي دانست. در نهايت براي تشخيص افتراقي از آزمون هاي با ويژگي بالا براي تاييد تشخيص استفاده مي‌شود كه ارزش اخباري مثبت بالايي دارند.

پس در تعريف موارد نظام مراقبت دو نكته مهم و قابل توجه وجود دارد:

الف ) تعريف موارد، براساس اهداف نظام مراقبت مي‌تواند در سطوح مختلف ارائه خدمات، متفاوت باشد.

ب   ) نمي‌توان انتظار داشت كه تعريف هاي مورد استفاده در نظام هاي مراقبت كشورهاي متفاوت يكسان باشند.

            به همين دليل گاهي تعريف بيماري ها و يا شرايط خاص در سطح ارائه خدمات كشور با تعريف هاي منابع طب ساير كشورها انطباق كامل ندارد كه اجتناب ناپذير است.

            شكل شماره 5 مراحل تكوين نظام مراقبت را نشان مي‌دهد. همانطور كه مشخص است گام نخست مشخص كردن اهداف نظام مراقبت مي‌باشد تا براساس آن تعريف موارد، كاركنان لازم و … تعيين گردند.

 

 

            به طور كلّي توجه اهداف نظام مراقبت در بيماري هاي واگير در وهله نخست بر روي شناخت افراد و گزارش موارد است، ولي در بيماري هاي غيرواگير محاسبه بار بيماري و توزيع عوامل خطر، اهميت زيادي دارد. براي همين امروزه برنامه مراقبت از عوامل خطر بيماري هاي غيرواگير همچون استعمال دخانيات، مصرف الكل، تغذيه، فعاليت بدني، چاقي، فشار خون، قند و چربي خون در كشورهاي مختلف در حال انجام است. در خصوص بيماري هاي واگيردار نيز علاوه بر مراقبت از بيماري، عوامل خطر مورد توجه قرار گرفته اند كه به عنوان مثال نظام مراقبت رفتاري در برنامه HIV/AIDS را مي‌توان نام برد. شكل شماره 6 نشان دهنده بخشهاي مختلف نظام مراقبت است.

همانطور كه ذكر شد براساس اهداف نظام مراقبت، واقعه سلامت تحت مراقبت تعريف مي‌شود. انواع اطلاعاتي كه به طور معمول تحت مراقبت قرار مي‌گيرند عبارتند از :

 

1 ـ موارد ابتلاء و مرگ و مير: به تفكيك سن، جنس و ...

2 ـ نتايج آزمايشگاهي: ازجمله نتايج سرولوژي، باكتريولوژيك، پاتولوژيك، مقاومت به داروها و …

3 ـ عوامل خطر (كه قبلاً اشاره شد)

4 ـ وضعيت ناقلين: مانند نوع ناقلين منطقه، وفور آن ها و يا حساسيت به حشره كش ها

5 ـ شرايط محيطي: دسترسي به آب آشاميدني، سطح آلودگي هوا، بهسازي محيط و …

6 ـ مخازن بيماريها: انساني  و حيواني

7 ـ خصوصيات جمعيت: مانند سن، جنس، مهاجرت و …

8 ـ مداخله هاي صورت گرفته: همچون واكسن هاي مصرف شده، تعداد افراد درمان شده و يا اماكن سمپاشي شده .

 

كليه مراحل مطرح شده در شكل 6 داراي اجزاي متعددي هستند كه در سمت چپ تصوير به آنها اشاره شده است. ليكن يكي از نكات مهم در كل جريان اطلاعاتي نظام مراقبت پس خوراند (Feedback) مي‌باشد. اعتقاد بر اين است كه در صورت ارائه پس خوراند مناسب به كليه ذينفع هاي سلامتي از جمله كاركنان درگير تشخيص و درمان (اعم از بخش خصوصي و دولتي)، مديران و بالاخره مردم عادي، همراهي آن ها با نظام مراقبت تقويت مي‌گردد.

ارزيابي نظام مراقبت

            در عمل بسياري از دانش آموختگان دوره هاي علوم پزشكي در بخشي از دوره كاري خود به عنوان كارشناس و يا مدير ارائه خدمات دولتي، درگير نظام مراقبت مي‌باشند. دانش مورد نياز اين افراد ارزيابي نظام مراقبت و شيوه هاي تصحيح آن مي‌باشد، به همين دليل بخشي از اين متن به ارزيابي نظام مراقبت، اختصاص يافته است. برای مرور و تحکيم يافته ها در انتهای متن يک تمرين پيش بينی شده که انجام آن مورد تاکيد است.

 

ارزيابي نظام مراقبت شامل دو قسمت كلي مي‌باشد كه در قالب دو سئوال مطرح مي‌گردند :

الف ) آيا وجود نظام مراقبت مورد بررسي ضروري است ؟

ب   ) درصورت ضرورت آيا نظام مراقبت از عملكرد مناسبي برخوردار مي‌باشد ؟

پاسخ به سئوال (الف) با در نظرگرفتن موارد زير قابل انجام است:

بار ناشی از موضوع از جمله بروز بيماري، شدت، مرگ و مير آن ـ نياز كشوري وجهاني به داده ها ـ قابليت سرايت و يا وقوع اپيدمي ـ اثرات اقتصادي اجتماعي ـ امكان مداخله بر روي واقعه تحت مراقبت.

در صورت ضرورت داشتن وجود نظام مراقبت مورد بررسي، عملكرد آن طي چهار مرحله ارزيابي مي‌شود:

1 ـ توصيف نظام مراقبت

2 ـ تعيين سودمندي

3 ـ بررسي خصوصيات

4 ـ ارزيابي منابع

1 ـ توصيف نظام مراقبت

اين مرحله براي شناسايي كامل نظام مراقبت صورت مي‌گيرد و خود شامل موارد زير است :

·                                                        انواع وقايع تحت مراقبت (‌اعم از بيماري، علت و يا …)

·        تعريف عملي موارد، عامل تشخيص دهنده

·        جمعيت تحت پوشش

·        هدف هاي نظام مراقبت ها (از جمله تشخيص اپيدمي، تعيين روند تغييرات  و …)

·        جريان اطلاعات، شامل :

o       چه كسي فرم را پر مي‌كند ؟

o       دركجا تجزيه و تحليل داده ها صورت مي پذيرد؟

o       آيا پس خوراند تهيه مي‌شود ؟

o       گزارش هاي حاصل از مراقبت توزيع مي‌گردند؟

o       فواصل گردآوري داده ها چگونه است ؟

2 ـ تعيين سودمندي

اهميت نظام مراقبت در استفاده از نتايج آن است. در نتيجه سه سئوال مهم مطرح مي‌باشد.

·        چه اقداماتي متعاقب مراقبت صورت مي‌گيرد ؟

·        استفاده كنندگان از نتايج چه كساني هستند ؟

·        آيا اطلاعاتي كه به تصميم گيرندگان مي‌رسد كافي و مناسب مي‌باشند ؟

3 ـ بررسي خصوصيات

·        زمان انتظار در هر مرحله(Timeliness) : باتوجه به اهميت مراقبت در تصميم سازي مهم است كه اطلاعات لازم به موقع در دسترس قرار گيرند. در نتيجه بررسي زمان سپري شده در هر مرحله از نظام مراقبت اهميت دارد.

·        حساسيت وارزش اخباري مثبت كه بعنوان شاخص هاي توانايي نظام مراقبت در تشخيص موارد قبلاً توضيح داده شدند.

·        سادگي(Simplicity) : به طور معمول افراد درگير كار مراقبت آموزش ويژه اي به اين منظور نديده اند و فعاليت هاي مربوطه را هنگام ارائه خدمات انجام مي‌دهند. در نتيجه نظام مراقبت، بايستي از سادگي لازمه برخوردار بوده و در عين حال قابليت رسيدن به اهداف خود را نيز دارا باشد.

·        قابليت پذيرش(Acceptability) : تمايل افراد به گزارش دهي و نيز شركت در مراقبت كه ضامن موفقيت آن خواهد بود.

·        انعطاف پذيري (Flexibility) : درصورت ايجاد تغيير در نظام مراقبت بتوان با هزينه و زحمت كم آن را اعمال نمود. به عنوان مثال اضافه كردن بيماري و يا مشخصات فردي جديد به نظام مراقبت قبلي در زمان كم و با صرف منابع انساني ـ مالي اندک قابل انجام باشد.

·        معرف بودن(Representativeness) : اينكه گزارشات حاصل از نظام مراقبت چه گروه هايي از جمعيت را شامل مي‌شود از جمله توزيع جغرافيايي و يا الگوهاي خاص در دريافت خدمات مثل مراجعين به بخش دولتي، بستري و …

·        ملاحظات اخلاقي(Ethical considerations) : در شكل شماره 6 نشان داده شده كه در نظام مراقبت حفظ اسرار افراد از اهميت والايي برخوردار است كه بايستي مورد توجه قرار گيرد.

4- ارزيابي منابع

درمرحله آخر بايستي مشخص نمود به ازاي عمليات انجام شده چه هزينه هايي صورت گرفته است. اين هزينه در دو قالب هستند.

·        نيروي انساني

·        مواد و تجهيزات

خلاصه :

            مراقبت عبارتست از گردآوري، تجزيه و تحليل، تفسير مستمر، انتشار به هنگام و منظم داده هاي مربوط به سلامتي. اين اطلاعات براي مداخله لازم در نظام سلامتي، مورد استفاده قرار مي‌گيرد. طراحي هر نظام مراقبت وابستگي شديدي به اهداف آن داشته و برهمين اساس بايستي آن را مورد ارزيابي قرار داد. يكي از مهمترين اركان نظام مراقبت، نحوه تعريف موارد است كه بسته به خصوصيات ارائه خدمات در هر كشور و نيز اهداف برنامه هاي مبارزه و كنترل بيماري ها مي‌تواند متفاوت باشد.

تمرين ارزيابي نظام مراقبت

از شما خواسته شده تا نظام مراقبت شهرستان الف را مورد ارزيابي قرار دهيد. هدف اصلي اين ارزيابي، پيدا كردن موانع موجود و ارائه راه حل هايي است تا بتوان از نظام مراقبت براي تصميم گيري هاي مرتبط با سلامتي، استفاده بهتري نمود.

در گام نخست قرار بر اين است كه توصيفي از جريان اطلاعات از سطح ارائه خدمات تا شبكه شهرستان و ارسال آنها به دانشگاه علوم‌ پزشكي مستقر در مركز استان داشته باشيد.

در نخستين روز، ملاقاتي با مدير شبكه شهرستان و كارشناس مسؤل مبارزه با بيماري ها داشته ايد. در اين نشست براي شما مشخص شد كه بسياري از برنامه هاي مراقبت فعلي، قبل از زمان آغاز به كار ايشان (درحدود 10 سال قبل) به همين شكل حاضر وجود داشته و تغييري در آن ها به وجود نيامده است. تنها از حدود پنج سال قبل يك گروه پژوهشي (طبق توافق با حوزه معاونت بهداشتي وقت وزارت) 6 بيماري ديگر را  به صورت آزمايشي به برنامه مراقبت استان اضافه كرده اند. هم اكنون 35 بيماري، تحت مراقبت قرار دارند كه اطلاعات آن ها بر حسب جنس و سه گروه سني، گردآوري مي‌شوند. وقتي از ايشان سؤال مي‌شود كه چه مشكلي در نظام مراقبت فعلي جلب توجه مي‌كند، مدير شبكه شهرستان پاسخ مي‌دهد كه: "بعيد مي‌دانم كسي به اين موضوع توجه خاصي كرده باشد. حدود 5 ماه طول مي‌كشد تا ما اطلاعات را از مراكز ارائه خدمت گرداوري كنيم. پس از اين مدت بايستي به سرعت هر آنچه كه رسيده را به فرم ها انتقال داده و به سطح بالاتر گزارش نماييم. به نظر من  بعيد است كسي از اين اطلاعات استفاده اي كرده باشد." آنها آمادگي خود را براي همكاري با شما اعلام نموده و يك نسخه از آخرين گزارش ساليانه مراقبت بيماريهاي شهرستان را در اختيارتان قرار مي‌دهند. اين داده ها مربوط به سال 1379 مي‌باشند، در حاليكه تاريخ ملاقات شما 22 ارديبهشت 1382 است.  اين گزارش‌ 250 صفحه بوده و در آن براي هر بيماري تحت مراقبت جدول هايي بر حسب سن، جنس، مراكز بهداشتي درماني شهري و روستايي (به تفكيك نام مركز) بدون وجود متن و يا نمودار وجود دارد.

روز بعد از بيمارستان شهرستان، يك مركز بهداشتي درماني شهري، يك مركز بهداشتي درماني روستايي و دو خانه بهداشت مربوط به آن بازديد بعمل مي‌آوريد. تمامي كاركناني كه با آن ها مصاحبه مي‌كنيد مدعي هستند كه شيوه تكميل فرم ها را در بدو استخدام آموزش ديده اند و از وجود دستورالعمل مكتوب در اين زمينه مطلع نيستند. وقتي در خصوص فواصل نظارت توسط كارشناسان ستاد شهرستان پرسش مي‌كنيد درمي‌يابيد كه به علت كمبود نيروي انساني و وسيله نقليه، به طور عملي نظارت مستمري بر كار كاركنان وجود ندارد. در يكي از خانه هاي بهداشت از بهورز مي‌خواهيد تا علاوه بر فرم گزارش موارد در معرض خطر ديابت، پرونده خانوار مادران باردار را به شما ارائه نمايد. با مقايسه اين دو مشخص مي‌شود كه انطباق كمي با هم دارند و مادران بارداري وجود دارند كه براي غربالگري ديابت بارداري معرفي نشده اند، در عوض برخي افراد را بدون وجود هيچيك ازعوامل خطر به سطح ديگر ارجاع داده اند. وقتي از كاركنان سؤال مي‌كنيد كه بر سر اين فرم ها پس از اينكه شما آنها را به مركز شهرستان فرستاديد چه اتفاقي مي‌افتد، مي‌گويند: "ما نمي‌دانيم، اين آخرين دفعه اي است كه ما اطلاعات را مي‌بينيم. فرم هاي گزارش‌دهي فقط وقت ما را تلف و كاغذها را حرام مي‌كنند. بهتر است بجاي تكميل اين فرم ها، بگذارند ما به ارائه خدمات بپردازيم."

سپس به مركز بهداشت شهرستان مي‌رويد. در آنجا كارشناسان به شما مي‌گويند كه بازبيني فرم ها و تهيه گزارش به استان، بخش عمده اي از فعاليت هاي آنها را تشكيل مي‌دهد. آنها عهده دار اطلاعات متنوعي از جمله آمار بيمارستاني، واكسن هاي توزيع و مصرف شده، داروهاي خانه هاي بهداشت، پايگاه ها و مراكز، بيماران مسلول و ... هستند. يكي از كارشناسان، ابراز مي‌دارد كه "هر ماه فكر مي‌كنم زمان كمتري به گزارش‌گيري و تكميل  فرم ها اختصاص دهم ولي اين كار امكان‌پذير نيست."كارشناسان از اينكه بسياري از مطب ها داده هاي جاري را ارائه نمي‌دهند اطلاع دارند. به علاوه مي‌گويند بسياري از داده ها به نظر غيرعادي است (براي مثال پوشش واكسيناسيون 130 درصد) ولي به علت حجم كار زياد مراقبت نمي‌توانند به اين مشكلات بپردازند و تنها گزارش جاري را براي استان تهيه مي‌كنند.

از كارشناس مسؤل بيماري ها مي‌پرسيد كه چگونه از داده هاي مراقبت استفاده مي‌كنند، مي‌گويد موارد استفاده بسيار محدود است. او گزارش كشوري سال 1378 را نشان مي‌دهد و عنوان مي‌كند: "چگونه مي‌توان از اين همه عدد نتيجه كاربردي بدست آورد؟" از او مي‌پرسيد آيا تاكنون با داده هاي مراقبت به وجود اپيدمي در شهرستان پي‌برده است. ايشان پاسخ مي‌دهد: "اگر اپيدمي بزرگي باشد معمولا خبر آن توسط كاركنان، مردم  و يا فرمانداري و ... به گوشمان مي‌رسد. البته گاهي هم اين اخبار صرفا شايعه هستند. زماني اپيدمي از روي  فرم هاي مراقبت كشف مي‌شود كه ديگر فروكش كرده و نيازي به مداخله نيست. در آبان سال گذشته متوجه وجود 20 مورد مالاريا در منطقه جنوبي شهرستان شدم. وقتي به مركز بهداشتي درماني مربوطه مراجعه كردم دريافتم كه تعداد موارد در شهريور و مهر هر يك بيش از 3 برابر آبان بوده است."

رييس مركز بهداشت شهرستان به كليه نكات قبلي واقف است. او مي‌گويد "وقتي آمارها را نگاه مي‌كنم علاوه بر كم‌شماري كه در بعضي بيماري ها وجود دارد، متوجه مواردي از افزايش بيش از حد انتظار بيماريهايي مي‌شوم كه  برنامه هاي كنترلي موفقي در آنها داشته ايم. به عنوان نمونه عليرغم برگزاري چند دوره برنامه بازآموزي و كارگاه مبارزه با سل، موارد بيماري بيشتر شده است. البته در نهايت اگر هم  بتوان از اين همه عدد و رقم سر درآورد، آنقدر از واقعه گذشته كه ديگر چندان مفيد نيست".

در آخرين روز، به ملاقات معاون بهداشتي دانشگاه مي‌رويد. او مي‌گويد: ""از دوره هاي آموزشي قبلي مي‌دانم كه اصول مراقبت چيست و چه استفاده هايي دارد، ولي به نظام مراقبت موجود نمي‌توان اطمينان كرد، بعلاوه اين اطلاعات به روز نمي‌باشند. ما براي برنامه ريزي در سطح استان ترجيح مي‌دهيم از نتايج بررسي هاي مقطعي استفاده كنيم. بر اساس آخرين بررسي كه در سال 1380 منتشر شده، شيوع بيماريهاي مهم استان مشخص هستند". او اميدوار است كه كار شما منجر به تغييري مطلوب در نظام مراقبت شهرستان الف شود تا نتيجه آن در ساير شهرستان ها نيز مورد استفاده قرار گيرد.

تمرين 1- مشكلات نظام مراقبت شهرستان الف را فهرست كنيد.

تمرين 2- براي هريك از مشكلات چه راه حل عملي را توصيه مي‌كنيد.

تمرين 3- چه ملاك هايي مي‌توانند قضاوت در خصوص "ضرورت ايجاد نظام مراقبت براي يك مسئله سلامتي" را امكانپذير سازند.

 

منابع  براي مطالعه بيشتر :