مراقبت بيماري ها

(Diseases surveillance)

دكتر شاكر سالاري لك

دانشگاه علوم پزشكي اروميه

اهداف درس

واژه هاي كليدي  

مراقبت، تعريف مورد، بيماري هاي قابل گزارش، ارزيابي، گزارش

تعريف مراقبت (Surveillance)

مراقبت عبارت از فرايند مستمر و منظم جمع آوري، تجزيه و تحليل، تفسير و انتشار اطلاعات توصيفي به منظور پايش مشكلات سلامتي است. سيستم هاي مراقبت، شبكه اي از افراد و فعاليت ها مي‌باشند كه فرايند فوق را حمايت و پشتيباني مي‌نمايد. فعاليت هاي چنين سيستمي مي‌تواند در محدوده جغرافيايي يك ناحيه، منطقه اي از كشور يا جهان قرار گيرد. در اغلب موارد سيستم هاي مراقبت بوسيله واحدهاي بهداشت عمومي طراحي و به اجرا گذاشته مي‌شوند. اين سيستم ها به منظور هدايت فعاليت هاي پيشگيري از بيماري ها و اقدامات كنترلي تحت نام “مراقبت بهداشت عمومي” ناميده مي‌شوند.

مراقبت ممكن است به صورت اوّليه و محدود براي گروهي از افراد نيازمند خدمات درماني، درمان، پيشگيري … استفاده گردد. ليكن فعاليت هاي مراقبت در حالت كلّي، سياست هاي بهداشت عمومي را پايه ريزي مي‌نمايد.

امروزه كارشناسان سازمان جهاني بهداشت مراقبت را عبارت از جمع آوري، تجزيه و تحليل، تفسير و انتشار اطلاعات در مورد يك رخداد سلامتي تعريف مي‌كنند. كه مديران بخش هاي سلامت اين اطلاعات را به منظور طراحي، اجرا و ارزشيابي برنامه هاي سلامت و فعاليت ها به كار مي‌برند.

مركز كنترل و پيشگيري بيماري ها در آتلانتاي امريكا (CDC) مراقبت را به شرح زير تعريف مي‌نمايد:

جمع آوري مداوم و منظم، تجزيه و تحليل و تفسير داده ها در فرايند توصيف و پايش سلامتي. از اطلاعات حاصل از سيستم مراقبت براي برنامه ريزي، اجرا، ارزشيابي مداخلات و برنامه هاي بهداشت عمومي استفاده مي‌شود. اطلاعات حاصل از فرايند مراقبت براي تعيين نيازهاي خدمات بهداشتي و هم براي ارزيابي اثربخشي برنامه به كار برده مي‌شود. در حال حاضر سيستم مراقبت معمولاً به عنوان بخش جدايي ناپذير سيستم سلامتي به منظور پايش اولويّت هاي وقايع سلامتي به شمار مي‌رود.

نقش اپيدميولوژيك سيستم مراقبت عبارتست از ارائه اطلاعات توصيفي در مورد اينكه چه كسي، كِي و كجا دچار يك رخداد سلامتي مي‌شود. هدف اوّليه و مهم سيستم مراقبت، پايش وقوع بيماري ها و … در يك جمعيت مشخص مي‌باشد. به همين دليل ضرورت دارد كه جمعيت تحت مراقبت كاملاً و به روشني تعريف گردد.

براي اوّلين بار در فاصله سال هاي 1700-1600 داده هاي مربوط به گزارش هاي مرگ به عنوان اوّلين معيارهاي ارزيابي مستمر اثرات نهايي بيماري ها و صدمات در فرايند سلامت جامعه استفاده گرديد. و طي سال هاي بعد روش هاي گوناگون گزارش بيماري ها ارتقاء پيدا نموده و جهت پايش مستمر فرايند وقوع بيماري ها و صدمات مورد استفاده قرار گرفتند. و به همراه موفقيت هاي پيش آمده بررسي هاي سلامت، ثبت و گزارش بيماري ها، شبكه پايگاه هاي ديده ور از پزشكان و كاركنان بهداشتي به عنوان بخشي از سيستم مراقبت مورد استفاده قرار گرفتند. استفاده از ميكروكامپيوترهاي پيشرفته، انقلابي در سيستم هاي مراقبت ايجاد نموده و امكان تجزيه و تحليل هاي غير متمركز داده ها و برقراري ارتباط سريع بين افراد و سيستم هاي مراقبت را فراهم كرده است.

اهداف مراقبت

·        ارزيابي روند بيماري ها

·        پيش بيني طغيان بيماري ها

·        تعيين جمعيت ها و گروه هاي در معرض خطر بيماري و يا مرگ

·        ارزيابي اثر نهايي اقدامات پيشگيري، كنترل و درماني و بروز و شيوع بيماري هاي اولويّت دار جامعه

·        تاييد اولويّت هاي جاري اقدامات پيشگيري، كنترل در مورد بيماري ها

اجزاء سيستم مراقبت

تعريف مورد

تعريف مورد، يك قدم اساسي در هر سيستم مراقبت مي‌باشد و لازم است ساده و در عين حال از حساسيت و ويژگي مناسب برخوردار باشد. در هر بيماري انجام آزمون هاي تشخيص دقيق از اهميت زيادي برخوردار است و در اغلب موارد جهت شناسايي موارد از نشانه هاي باليني و معيارهاي آزمايشگاهي همزمان استفاده مي‌گردد. ضمناً بيان تعاريف روشن به عنوان موارد در بيماري هاي با دوره هاي ابتلاء طولاني، يا سير مزمن بسيار سخت مي‌باشد.

چرخه مراقبت

سيستم مراقبت مشابه يك چرخه اطلاعات مي‌باشد. در اين چرخه اطلاعات با جمع آوري، سازماندهي توليد با ارجاع به سازمان ها و افراد نيازمند شكل مي‌گيرند. اين چرخه زماني تكميل مي‌شود كه اطلاعات در فرايند تصميم گيري، تغيير و بهبود خدمات بهداشتي به كار گرفته شوند.

محرمانه بودن (قابليت اطمينان)

در اغلب سيستم هاي مراقبت، داده هاي لازم براساس مشخصات افراد، جمع آوري مي‌گردند. اقدامات متعددي جهت اطمينان بخشي هم از جهت دوباره كاري و هم از نظر رعايت موازين اخلاقي و جلب رضايت افراد جامعه به كار گرفته شود. ازجمله حفاظت فيزيكي از سيستم هاي مراقبت و مخازن داده ها و اطلاعات و محرمانه نگهداشتن آنها و عدم انتشار گزارش ها  به نام افراد.

جايزه براي مشاركت كنندگان

موقعيت يك سيستم مراقبت منوط به مشاركت فعال افراد چه در جهت توليد صحيح و كامل اطلاعات و چه در جهت توزيع و ايجاد دسترسي مناسب آن مي‌باشد و توليد، عرضه و استفاده مناسب از اطلاعات نيز در گرو تشويق مشاركت كنندگان مي‌باشد.

نگرش به مراقبت

مراقبت به دو شكل فعال و غيرفعال طراحي و اجرا مي‌گردد. در واقع اين دو واژه نشان از دو نوع نگرش به انجام مراقبت مي‌باشد. مراقبت فعال به مفهوم پيش بيني انواع امكانات به منظور جمع آوري، ارسال و تجزيه و تحليل و توليد اطلاعات و ارائه پس‌خوراند مي‌باشد. اين امكانات مي‌تواند شامل تلفن، فاكس، مراجعات ، ارتباطات الكترونيك بين كاركنان و واحدها باشد. در مراقبت غير فعال، سيستم مراقبت به دنبال پيش بيني و به كارگيري امكانات جهت جمع آوري و انتشار داده ها و توليد اطلاعات نبوده و گرايش انجام كار بر حسب شرايط موجود قرار مي‌گيرد.

بيماري هاي قابل گزارش

هر سازمان ارائه كننده خدمات بهداشتي درماني، تعدادي از انواع بيماري ها را به عنوان گزارش اجباري، اعلام مي‌نمايد. مفهوم اين واژه اين است كه قوانيني در كشور وجود دارد كه گزارش موارد مربوط به آن بيماري را تاكيد مي‌نمايد. بيماري هاي گزارش اجباري، اكثرا بيماري هاي عفوني را در برگرفته اما مي‌تواند شامل بيماري هاي غيرعفوني و حوادث نيز باشد. ليست بيماري هاي گزارش اجباري مي‌تواند از هر كشوري به كشور ديگر و يا از هر منطقه اي به منطقه ديگر متفاوت باشد.

مراقبت براساس نتايج آزمايشگاهي

استفاده از نتايج تشخيص آزمايشگاهي براي بعضي از بيماري ها به عنوان مبناي داده هاي مورد استفاده در سيستم مراقبت، بسيار مفيد است. مزاياي استفاده از چنين روش هايي به اين برمي‌گردد كه تعداد زيادي از بيماران توسط پزشكان، مورد معاينه قرار مي‌گيرند و استفاده از روش هاي آزمايشگاهي تخصصي و نتايج آنها مي‌تواند در نظام مراقبت مورد استفاده قرار گيرد.

نظام ثبت

معمولاً نظام ثبت شامل همه يا تعدادي از وقايع و بيماري ها مي‌باشد. براي يك منطقه جغرافيايي مشخص مراكز ثبت به دقت، اطلاعات مشروحي را از موارد بيماري با پيگيري هاي مستمر و يا استفاده از نتايج آزمايشگاهي يا داده هاي مطالعات اپيدميولوژي فراهم مي‌نمايند.

مطالعات (بررسي ها)

معمولاً بررسي هاي ادواري يا موردي به عنوان روشي جهت پايش رفتارهاي مرتبط با بيماري ها، ويژگي هاي اشخاص كه در ايجاد بيماري ها موثرند، دانش، نگرش و اثر رفتارهاي بهداشتي، نحوه استفاده از خدمات بهداشتي و درماني و نيز گزارش هاي فردي موارد وقوع بيماري ها مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

نظام اطلاعات

در هر كشوري به عنوان مبنا داده ها به صورت وسيعي جمع آوري مي‌شود. اين اطلاعات اغلب مجزا از داده هاي مربوط به بيماري ها بوده به منظور رفع نيازهاي ديگري جمع آوري مي‌گردند. اين امكان وجود دارد كه از اين نظام اطلاعات در جهت سيستم مراقبت بيماري ها با ايجاد شرايط استفاده گردد.

مرتبط نمودن داده ها

منابع مختلف داده ها كه به طرق مختلف و از مناطق گوناگون جمع آوري شده اند جهت افزايش كارايي سيستم مراقبت لازم است با هم مرتبط شده و استفاده گردند.

تجزيه و تحليل، تفسير و گزارش داده هاي سيستم مراقبت

تجزيه و تحليل

تجزيه و تحليل داده ها عموما به صورت توصيفي و با استفاده از استانداردها و روش هاي اپيدميولوژيك انجام مي‌گيرد. جهت مقايسه بين گروه ها بالاخص در موارد ارزيابي گروه هاي كنترل براي مخدوش كننده ها در طراحي و اجراي بررسي ها لازم است از روش هاي تجزيه و تحليل مقايسه اي پيشرفته استفاده نمود. يكي از نقش هاي مراقبت جهت تعيين تغييرات غيرعادي در وقوع بيماري ها تعيين مقادير مورد انتظار مي‌باشد. مقادير تعيين شده به عنوان مورد انتظار و يا عدد مبنا در روندهاي گذشته وقوع بيماري به عنوان معيار جهت سنجش تغييرات مربوط به بروزهاي مشاهده شده در مطالعات جديد استفاده مي‌شود.

تفسير

در ارزيابي تغييرات حاصل از انجام مراقبت. اوّلين سوال اين مي‌تواند باشد كه آيا اين تغييرات واقعي است؟ تعويض كاركنان، تغيير در توجّه جامعه نسبت به بيماري و همچنين تغييرات در مراحل انجام مراقبت مي‌تواند در نتيجه تغيير بوجود آورد. مثلا به كار گيري يك فرم جديد، روش كدبندي، تعاريف و يا تغييرات در مسير حركت داده ها مي‌تواند به تغيير نتيجه منجر شود.

انجام اقدامات

هدف از انجام مراقبت، يافتن راه هايي براي پيشگيري از بيماري و مرگ غيرعادي مي‌باشد. قبلا مشكلات، موانع و علل بوجود آورنده آنها تعيين شده اند. حال، بايد اقداماتي را انجام داد كه آن موانع حذف شوند. براي رفع هر كدام از عوامل موثر اقدام عملي لازم است.

ضروري است جهت طراحي يك برنامه اجرايي، با همكاران، نمايندگان جامعه و مسئولين و ساير افراد در صورت نياز گفتگو كرد. ضمناً طرح اقدام لازم است شامل موارد زير باشد:

·        چه فعاليتي انجام مي‌شود؟

·        چه كساني براي انجام اقدامات مسئول هستند؟

·        تاريخ شروع و تكميل اقدامات كي مي‌باشد؟

·        كجا و در چه مكانهايي اقدامات انجام خواهد شد؟

·        روش هاي به كار گرفته اقدامات كدامند؟

·        براي اجراي اقدامات چه منابعي استفاده خواهد شد؟

تهيه و ارائه گزارش

در اغلب كشورها سيستم هاي مراقبت در سطوح مركزي طراحي شده اند. براي تجزيه و تحليل و تفسير كلي احتياج به گزارش دهي منظم به همان سطح را دارند. مطمئن باشيد گزارش هاي ارسالي موثر مي‌باشند. قبل از تهيه گزارش اهداف سيستم مراقبت را مرور نماييد. گزارش تهيه شده لازم است به اهداف، سئوالات موضوعات و شاخص هاي سيستم مراقبت توجه نمايد. جداول، نمودارها و نقشه ها را مجددا مرور نموده و از موثر بودن آنها در همراهي گزارش اطمينان حاصل نماييد. لازم است اطلاعات مفيد انتخاب شده و در تهيه گزارش به كار گرفته شود. در هر گزارشي ذكر موارد زير از اهميت برخوردار مي‌باشد. تعداد موارد بيماري، تعداد موارد مرگ و علت مشخص آنها، چگونگي روند بيماري، رخدادها در وقوع و توزيع بيماري، اهم اقدامات انجام شده، و اعلام پيشنهادهايي براي آينده. كليه مستندات لازم ازجمله فرم هاي بررسي مي‌بايد ضميمه گزارش باشد، هميشه يك نسخه از گزارش در نزد گروه مراقب مانده و اصل گزارش ها به افراد مسئول در سيستم مراقبت ارسال مي‌گردد.

ارزيابي سيستم مراقبت

به خاطر ارتقاء و پويايي مستمر، سيستم مراقبت لازم است ارزيابي گردد. در مسير ارزيابي به موارد زير توجه مي‌شود:

 

هدف ارزيابي

هدف از ارزشيابي سيستم مراقبت، كمك به بهبود خدمات بهداشتي درماني ارائه شده مي‌باشد. لذا به خاطر موضوع فوق به موارد زير مي‌پردازيم.

 

·        رابطه وقايع بهداشتي انتخاب شده با هدف هاي سيستم مراقبت

·        نحوه كشف و گزارش دهي اين وقايع

·        چگونگي واكنش سيستم مراقبت به وقايع

انجام ارزيابي ممكن است به درخواست سازمان هاي مختلف صورت گيرد ازجمله وزارت بهداشت و دلايل انجام ارزيابي ممكن است شامل موارد زير باشد:

·        مشاهده ضعف در اطلاعات جمع آوري شده

·        بروز مشكلات ناشي از اثر بخشي سيستم مراقبت مانند وقوع همه گيري ها

·        اعلام شكايات مبني بر وجود اشتباهات، تاخيرها در تكميل و ارسال گزارش ها

 

چگونگي يك سيستم مراقبت ارزيابي مي‌شود

سيستم مراقبت را بر حسب موارد زير مي‌توان ارزيابي نمود

1-    ساختار، شامل اهداف، منابع و آيين‌نامه تشكيلاتي

2-    طرز عمل شامل مشاهده ارتباطات و تاييد رخداد بهداشتي و تفسير و ارائه و ارسال يافته ها براي تصميم‌گيري.

هر سيستم مراقبت به ازاي موارد زير لازم است ارزشيابي شود. حساسيت، ويژگي، به هنگام بودن، قابليت تعميم، سادگي، قابليت انعطاف، قابليت پذيرش.

تعريف مورد در سيستم مراقبت

تعاريف مورد (case) به منظور برآورد اهداف اپيدميولوژيك به اشكال زير صورت مي‌گيرد:

1 ـ تعريف عاميانه (فرضي) (Lay case)

      يك تعريف غير باليني عمدتا براي تعيين علايم استفاده مي‌گردد.

2 ـ تعريف مورد مشكوك (باليني) (suspected case)

براساس تشخيص باليني توسط كارشناسان و بدون انجام آزمايش هاي باليني صورت مي‌گيرد.

3 ـ تعريف مورد محتمل (probable case)

براساس تشخيص باليني و آزمون هاي آزمايشگاهي غير اختصاصي، انجام ولي تاييد نمي‌شود.

4 ـ تعريف قطعي (confirmed case)

بر اساس تشخيص باليني و تاييد آزمايشگاهي صورت مي‌گيرد.

طبقه بندي مراقبت بيماري براساس اهداف مراقبت

 

1-    به منظور ريشه كني بيماري ها : 1ـ فلج اطفال 2ـ دراكونكوليازيس (كرم مدينه = پيوك)

2-    به منظور حذف بيماري ها : 1ـ سرخك 2ـ كزاز نوزادان 3ـ جذام 4ـ شاگاس 5ـ فيلاريازيس

3-    به منظور كاهش بروز و شيوع بيماري ها: 1ـ مالاريا 2ـ سِل 3ـ هپاتيت B

4-    با هدف كاهش انتقال : HIV/AIDS

بيماري هاي تابع مقررات گزارش اجباري

 وبا، طاعون، تب زرد

بيماري هاي منظور شده در ليست مراقبت هاي بين المللي

سياه زخم، تب دانگ، بروسلوز، ديسانتري بومي، هموفيلوس آنفلوآنزاي تايپ B، هپاتيت C، آنفلوآنزا، ليشمانيوز، لپتوسپيروز، مننژيت مننگوكوكي، اونكوسركياز، سياه سرفه،  هاري، سالمونلوز حيواني و شيستوزومياز.

سطوح نظام مراقبت بيماري ها در ايران

1ـ شهرستان 2ـ استان 3ـ ملي

طبقه بندي زماني مراقبت بيماري ها در ايران

1 ـ گزارش تلفني: شامل : فلج اطفال،  هاري، وبا، كزاز نوزادان، سرخك، مننژيت، تبهاي خونريزي دهنده، ديفتري، تيفوس، تب زرد، تب راجعه و طاعون.

 

2 ـ گزارش كتبي: شامل : مالاريا، سالك، كالاآزار، سل، سيفيليس، تب مالت، هپاتيت، سياه زخم، كزاز بالغين، ايدز، توكسوپلاسموز، هيداتيدوز، آميبياز، سوزاك، جذام، اسهال خوني باكتريايي و سياه سرفه.

 

 

تعريف مورد و روش مراقبت بر اساس زمان گزارش دهي

1ـ بيماري هاي مشمول گزارش كتبي

مراقبت بيماري تيفوئيد

مورد مشكوك : كليه افرادي كه علايم باليني منطبق با تيفوئيد داشته باشند (تب بيشتر از يك هفته، سردرد،  دل درد، ضعف، سرگيجه، بثورات قرمز سطح بدن (رُزاسپات)، يبوست، اسهال، بزرگي طحال، خشكي پوست).

تيفوئيد محتمل : علاوه بر علايم باليني تيفوئيد مشكوك، يك يا دو مورد از موارد زير وجو داشته باشد.

الف : آزمايش ويدال با افزايش 4 برابر تيتر آنتي بادي O ظرف دو هفته

ب : تيتر ويدال آنتي بادي O مساوي يا بيش از 160/1

ج : وجود موارد بيماري در اطرافيان يا منطقه.

تيفوئيد قطعي : تيفوئيد محتمل بعلاوه يك يا هر دو مورد زير

الف : كشت خون مثبت، مغز استخوان ، ادرار، مدفوع ، ترشحات اثني عشر.

ب : يافتن آنتي ژن اختصاصي در ادرار يا سرم.

مراقبت بيماري جذام

مورد مشكوك : قرار گرفتن در يكي از گروه هاي زير:

1-    يك يا چند لكه كم رنگ يا پررنگ پوستي با حس طبيعي

2-    بي حسي موضعي مخصوصا در انگشت كوچك دست يا بي حسي وسيع در دست ها و پاها

3-    بزرگ شدن قابل توجه يك يا چند تنه عصب محيطي با ضايعه پوستي

4-    وجود عصب يا اعصاب دردناك

5-    زخم هاي مزمن بدون درد در دست ها يا پاها

6-    ندول هايي در پوست بدون نشانه هاي ديگر

7-    وجود جوشگاه (اسكار) سفيد نقره اي بدون حس

8-     ريزش ابروها خصوصا در ناحيه خارجي.

مورد محتمل

1-    ضايعه يا ضايعات پوستي كمرنگ يا قرمز رنگ همراه با بي حسي

2-    آسيب به اعصاب محيطي همراه با فقدان حس و ضعف ماهيچه هاي دست ها و پاها و صورت

3-    علايم باليني (مورد مشكوك) باضافه گرانولوم در بيوپسي.

مورد قطعي

1-    علايم باليني به همراه نتيجه مثبت گسترش پوستي

2-    علايم باليني به همراه نتيجه مثبت بيوپسي از نظر مشاهده باسيل جذام

3-    علايم باليني به همراه نتيجه مثبت بيوپسي و تخريب عصبي.

مراقبت سياه سرفه

مورد مشكوك : هر فرد داراي سرفه در طي دو هفته گذشته به همراه يكي از موارد زير:

1-    حملات سرفه ناگهاني

2-    دَم صدادار whoop))

3-     استفراغ بعد از سرفه بدون وجود يك علت مشخص ديگر.

مورد قطعي : مورد مشكوكي كه از نظر آزمايشگاهي تاييد گردد. يا مورد تاييد شده آزمايشگاهي كه با مورد قطعي ارتباط داشته باشد.

روش هاي مراقبت سياه سرفه

·        كليه موارد بيماري لازم است گزارش گردد و انجام گزارش حداكثر در عرض يك هفته انجام گيرد

·        تمامي طغيان هاي بيماري لازم است بررسي و از نظر آزمايشگاهي تاييد گردند

·        داده هاي موارد مشكوك و قطعي در سيستم گزارش دهي جاري اعلام شوند.

مراقبت بيماري سل

مورد مشكوك

1ـ فردي با علامت سرفه (معمولاً همراه با خلط) به مدت سه هفته يا بيشتر

2ـ ساير نشانه ها همراه تب، كاهش وزن، احساس خستگي، تعريق شبانه، درد سينه، تنفس كوتاه و سرفه همراه با دفع خون.

در صورتيكه فرد داراي نشانه هاي فوق داراي سابقه تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت باشد شك به ابتلاء به سل تقويت مي‌شود.

مورد سل ريوي اسمير مثبت

 

1 ـ بيمار با دو نمونه خلط مثبت از نظر باسيل اسيد فَست (AFB)

2 ـ بيمار با يك نمونه خلط مثبت از نظر باسيل اسيد فست و ضايعات راديوگرافي دال بر سل فعال ريوي

3 ـ بيمار با يك نمونه خلط مثبت از نظر باسيل اسيد فست و يك نمونه كشت خلط مثبت از نظر مايكوباكتريوم توبركولوزيس.

مورد سل ريوي اسمير منفي

 1 ـ بيمار با دو نمونه خلط منفي از نظر باسيل اسيد فَست

2 ـ بيمار با ضايعات راديوگرافي منطبق با سل ريوي و عدم پاسخ باليني به درمان هاي آنتي بيوتيك يك هفته اي

3 ـ بيمار شديدا بدحال با دو نمونه خلط منفي از نظر باسيل اسيد فَست و وجود ضايعات راديوگرافي منطبق با سِل ريوي و تصميم پزشك براي درمان ضد سل.

مورد سل خارج ريوي

1 ـ تورّم و بعضي مواقع ترشح چركي در صورت ابتلاء غدد لنفاوي

2 ـ وجود درد و تورم، در صورت ابتلاء مفاصل

3 ـ وجود سردرد ، تب، سفتي گردن و اغتشاش فكري (كنفوزيون) در صورت وجود مننژيت سلي

4 ـ نازايي در صورت ابتلا دستگاه تناسلي.

روش هاي مراقبت

·        گزارش ماهيانه موارد در سطوح مراقبت توأم با بررسي اپيدميولوژيك.

مراقبت بيماري بروسلوز

مورد مشكوك : فردي كه با حملات حاد تب، تعريق شبانه، خستگي بيش از حد، بي اشتهايي، كاهش وزن، سردرد، درد مفاصل، كمردرد و . . . مواجه بوده و از نظر اپيدميولوژيك، تماس با موارد مشكوك يا قطعي حيواني و فراورده هاي آلوده دامي داشته باشد.

مورد محتمل : مورد مشكوك با نتيجه مثبت آزمايش رايت + رزبنگال يا 2ME 

مورد قطعي : مورد مشكوك يا محتمل كه يكي از موارد زير را شامل شود:

1 ـ جدا كردن بروسلا از نمونه باليني

2 ـ مشاهده بروسلا در نمونه باليني با استفاده از روش ايمونوفلوئورسانس

3 ـ افزايش چهار برابر عيار آگلوتيناسيون بروسلا در نمونه هاي سرمي (بين مراحل حاد و نقاهت با دو هفته فاصله) يا عيار مساوي ₈₀/¹ (در ايران) تا بيش ₁₆₀/¹ در نمونه سرمي بعد از حمله اوّليه.

روش هاي مراقبت

·        انجام مراقبت هاي ديده ور در گروه هاي در معرض خطر مانند (كشاورزان و دامداران، چوپانان، كارگران كشتارگاه ها، قصابان و كاركنان آزمايشگاه ها … ).

·        گزارش موارد بيماري به صورت ماهيانه به سطوح كامل مراقبت.

·        بررسي اپيدميولوژيك كليه موارد.

مراقبت بيماري سياه زخم

مورد مشكوك : موردي كه سازگار با مجموعه اي از علايم نوع پوستي، گوارشي يا ريوي بوده و ارتباط اپيدميولوژيك آن با حيوانات آلوده و يا فراورده هاي دامي آلوده تاييد گردد

مورد محتمل : يك مورد مشكوك كه همراه با پاسخ مثبت در آزمون آلرژيك پوستي باشد.

مورد قطعي : يك مورد مشكوك يا محتمل كه به تاييد آزمايشگاه برسد.

روش هاي مراقبت

·        گزارش ماهيانه مشخصات موارد به همراه اطلاعات حاصل از بررسي هاي محيطي به تمام سطوح مراقبت.

مراقبت بيماري ليشمانيوز جلدي

تعريف كاربردي مورد : فردي با نشانه هاي باليني ليشمانيوز (در پوست و مخاط) با تاييد آزمايشگاهي پارازيتولوژي (در گسترش يا كشت) و در ابتلاء مخاطي، نتيجه مثبت سرولوژي

روشهاي مراقبت : گزارش ماهيانه مشخصات موارد به همراه اطلاعات حاصل از بررسي هاي محيطي به تمام سطوح مراقبت

مراقبت بيماري مالاريا

مورد محتمل : فردي با نشانه ها و علامت هاي مالارياي خفيف يا شديد كه داروهاي ضد مالاريا دريافت مي‌كند

مورد قطعي : مورد محتمل با تاييد آزمايشگاهي نمونه خون محيطي

روش هاي مراقبت : گزارش ماهيانه مشخصات موارد به همراه اطلاعات حاصل از بررسي هاي محيطي به تمام سطوح مراقبت.

2ـ بيماري هاي مشمول گزارش تلفني

مراقبت بيماري سرخك

مورد مشكوك : وجود تب همراه با بثورات پوستي.

مورد محتمل : فرد مشكوك به سرخك بر اساس نظر پزشك به همراه موارد سه گانه زير

1 ـ تب 38 درجه سانتي گراد كه سه روز يا بيشتر ادامه داشته باشد

2 ـ دانه هاي پوستي ماكولوپاپولر

3 ـ سرفه، آبريزش بيني و قرمزي و تورّم ملتحمه چشم.

مورد قطعي : موردي با مشخصات مورد محتمل به همراه تاييد آزمايشگاهي يا مورد تاييد شده آزمايشگاهي كه ارتباط او با مورد قطعي بيماري سرخك با بررسي هاي اپيدميولوژيك نشان داده شود.

روش هاي مراقبت

·        گزارش موارد مشكوك به صورت فوري

·        بررسي اپيدميولوژيك موارد مشكوك و تهيه و ارسال نمونه سرم جهت آزمايش

·        واكسيناسيون همه كودكان كمتر از پنج سال كه با مورد بيماري، تماس داشته اند

·        گزارش صفر به صورت هفتگي.

مراقبت بيماري كزاز نوزادان

مورد مشكوك:

1 ـ مرگ هر نوزاد در فاصله 28-3 روز بعد از تولد به علت نامشخص

2 ـ مرگ هر نوزاد به علت كزاز نوزادان كه مورد بررسي قرار نگرفته است.

مورد قطعي

1 ـ موردي كه از نظر باليني كاملاً تاييد شده ولي تاييد آزمايشگاهي نشده است

2 ـ نوزادي كه در دو روز اوّل بعد از تولّد قادر به مكيدن و گريه كردن بوده ولي در فاصله 28-3 روز نتواند به طور طبيعي عمل مكيدن را انجام دهد. و دچار سفتي عضلات، تشنج يا هر دو باشد.

3 ـ كزاز نوزادان كه توسط بيمارستان گزارش گردد مورد قطعي محسوب مي‌گردد.

مراقبت بيماري فلج اطفال

تعريف مورد محتمل

1 - هر كودك كمتر از پانزده سال كه مبتلا به فلج شل حاد باشد ازجمله سندرم گيلن باره و …

2 - هر فرد در هر گروه سني با بيماري فلجي كه مشكوك به فلج اطفال باشد.

مورد قطعي

تعريف مورد فلج اطفال از هر كشوري به كشور ديگر متفاوت بوده و بستگي به معرفي معيارهاي زير دارد:

·        ميزان فلج شل حاد غير پوليوميليت حداقل يك مورد به ازاي يكصد هزار كودك زير پانزده سال

·        جمع آوري دو نمونه مناسب در فاصله 48-24 ساعت در طي مدت چهارده روز از شروع حمله فلج

·        انجام آزمايش بر روي كلّيه نمونه هاي تهيه شده در يك آزمايشگاه معتبر مورد تاييد سازمان جهاني بهداشت

·        ويروس وحشي فلج اطفال (W.P.V) از نمونه جدا شود

·        تا روز شصتم بعد از شروع حمله فلجي هنوز عارضه فلجي باقيمانده باشد

·        مورد بيماري فوت كرده و با امكان پيگيري وجود نداشته باشد

در كشورهايي كه معيارهاي فوق را رعايت مي‌نمايند يك مورد فلج اطفال قطعي عبارت است از:

Ø     مورد فلج شل حاد (AFP) كه از آن ويروس وحشي فلج اطفال جدا شده باشد

Ø     مورد سازگار با فلج اطفال (Compatible Case) : عبارت از بيماري است كه بعد از روز شصتم، يكي از شرايط زير را داشته باشد:

1 ـ داراي فلج باقيمانده باشد.

2 ـ امكان پيگيري وجود نداشته باشد.

روش هاي مراقبت

 

·        هر مورد فلج شل حاد لازم است بلافاصله گزارش شود و طي 48 ساعت اول بررسي گردد.

·        دو نمونه مدفوع در فاصله چهارده روز بعد از شروع حمله به شكل مناسب اخذ و به آزمايشگاه ارسال گردد.

·        مراقبت هاي ديده ور از كليه بيمارستان ها، مراكز توانبخشي و مراكز  ارائه خدمات بهداشتي و درماني منتخب اجرا گردد.

·        گزارش صفر مورد در تمام سطوح مراقبت انجام گيرد.

·        موارد طغيان هاي بيماري (outbreaks) لازم است به سرعت بررسي شوند.

·        كليه داده هاي موارد فلج شل حاد مي‌بايست در گزارش هاي مراقبت هاي جاري وارد شود.

مراقبت بيماري ديفتري

مورد مشكوك : تعريف نشده

مورد محتمل : مورد كه علايم باليني در معاينه پزشك مشاهده گردد. يا (بيماري با وجود غشاي چسبيده به لوزه ها، حلق و يا بيني كه با لارنژيت، فارنژيت يا تونسيليت توأم باشد)

مورد قطعي : مورد محتمل بيماري كه از نظر آزمايشگاهي تاييد شده باشد. يا يك مورد محتمل كه با مورد قطعي ارتباط داشته باشد.

روش هاي مراقبت :

·        گزارش فوري موارد محتمل يا قطعي در تمام سطوح مراقبت

·        گزارش جاري هفتگي و ماهيانه

·        بررسي فوري و جمع آوري داده ها در كلّيه طغيان هاي بيماري.

مراقبت بيماري مننژيت

مورد مشكوك : حمله تب ناگهاني (دماي بيش از 5/38 درجه سانتيگراد از راه مقعد يا 38 درجه سانتي گراد از زير بغل) به همراه سفتي گردن (در كودكان كمتر از يكسال برجستگي ملاج).

مورد محتمل

1 ـ مشاهده ديپلوكوك هاي گرم منفي داخل يا خارج سلولي در مايع مغزي نخاعي.

2 ـ مورد مشكوك در منطقه اي كه اپيدمي بيماري وجود دارد.

3 ـ وجود علايم باليني به همراه بثورات پتشي و پورپورا در فرد مشكوك.

مورد قطعي

1 ـ يك مورد مشكوك يا محتمل كه نمونه كشت مايع مغزي نخاعي او مثبت باشد

2 ـ يك مورد مشكوك يا محتمل كه نايسريا مننژيتيديس از نمونه خون جدا شود.

روش هاي مراقبت

·        بررسي تمام موارد مشكوك

·        گزارش فوري كليه موارد در سطوح مراقبت

·        گزارش هفتگي موارد جديد و مرگ در سيستم گزارش دهي جاري

·        انجام مراقبت موازي با استفاده از آزمايشگاه مرجع.

مراقبت بيماري طاعون

مورد مشكوك : بيماري با حمله سريع تب، لرز، سردرد، ناراحتي شديد، ضعف و بي حالي شديد به همراه يكي از نشانه هاي زير برحسب مورد طاعون (خياركي يا ريوي)

                                                        ·          فرم خياركي : تورم شديد و دردناك غدد لنفاوي

                                                        ·          فرم ريوي : سرفه همراه خلط خوني، درد سينه و تنفس مشكل

مورد محتمل : عبارت است از مورد مشكوك به همراه يكي از موارد زير

                                                        ·          نتيجه مثبت آزمايش فلوئورسانس آنتي باد (AFT) يرسينيا پستيس با آزمايش PHA

                                                        ·          وجود ارتباط اپيدميولوژيك با مورد قطعي بيماري.

مورد قطعي : عبارتست از مورد مشكوك يا محتمل با يكي از موارد زير:

1 ـ تاييد يرسينيا پستيس در نمونه هاي حاصل از غدد لنفاوي، مايع مغزي نخاعي يا خلط.

2 ـ افزايش عيار آنتي بادي بر عليه آنتي ژن F1 يرسينيا پستيس به مقدار چهار برابر با روش آزمايش (PHA)

روش هاي مراقبت

                                                          ·          گزارش فوري موارد و افراد در تماس

                                                          ·          گزارش هفتگي براساس سيستم جاري گزارش دهي در تمام سطوح مراقبت

                                                          ·          بيماريابي فعال و بررسي و پيگيري كامل تمام موارد و موارد تماس و افراد تحت درمان

                                                          ·          گزارش اجباري طي 24 ساعت از كليه موارد بيماري به سازمان جهاني بهداشت.

مراقبت بيماري اسهال حاد آبكي (وبا)

مورد مشكوك

1 ـ فرد مبتلا به كم آبي شديد يا مرگ ناشي از اسهال آبكي در سنين 5 سالگي و بالاتر در مناطقي كه وبا در آنجا بومي نمي باشد يا

2 ـ فرد مبتلا به اسهال آبكي حاد همراه يا بدون استفراغ در سنين 5 ساله و بالاتر در مناطق بومي وبا

مورد قطعي : عبارتست از مورد مشكوكي كه در نمونه آزمايشگاهي ويبريو كلرا O1 و يا O139 تاييد گردد.

روش هاي مراقبت

                                                        ·          گزارش فوري موارد به سطوح كامل مراقبت

                                                        ·          بررسي كامل كليه موارد ابتلاء و موارد تماس

                                                        ·          گزارش هفتگي موارد بيماري با مشخصات كامل

                                                        ·          اعلام موارد به سازمان جهاني بهداشت (اجباري).

مراقبت HIV/AIDS

تعريف مورد : تعاريف متعددي در كشورهاي مختلف استفاده مي‌شود كه در ارتباط با عوامل جمعيتي از قبيل كودكان، بزرگسالان و وقوع نسبي عفونت هاي فرصت طلب و نيز ساختار و آمادگي آزمايشگاهي تغير مي‌كند.

روش هاي مراقبت

                                                        ·          گزارش فوري موارد به سطوح كامل مراقبتي ضروري است

                                                        ·          بررسي كامل موارد و اطرافيان توصيه مي‌گردد

                                                        ·          گزارش كامل مشخصات موارد در سيستم جاري گزارش دهي.

مراقبت بيماري هاري

مورد مشكوك : فردي با علايم باليني مرتبط با‌ هاري

مورد محتمل : فرد مشكوك با سابقه تماس با حيوان حساس به  هاري

مورد قطعي : فرد مشكوك يا محتمل با تاييد آزمايشگاهي مواجهه  هاري.

روش مراقبت

                                                        ·          گزارش ماهيانه كليه موارد گزش حيواني و اقدامات انجام شده به تمام سطوح مراقبت

                                                        ·          گزارش فوري موارد مشكوك، محتمل و قطعي هاري به تمام سطوح مراقبت.

مراقبت بيماري تب خونريزي دهنده كريمه كنگو (CCHF)

تعريف مورد مشكوك : شروع ناگهاني بيماري، تب، درد عضلات، تظاهرات خونريزي دهنده شامل : (راش پتشي، خونريزي از بيني و مخاط دهان، استفراغ خوني يا ملنا و هماتوري) بعلاوه يكي از موارد اپيدميولوژيك (سابقه گزش با كنه يا له كردن كنه با دست، تماس مستقيم با خون تازه يا ساير بافت هاي دامها و حيوانات آلوده، تماس مستقيم با ترشحات دفعي مورد قطعي يا مشكوك به CCHF، اقامت يا مسافرت در يك محيط روستايي كه احتمال تماس با دام ها وجود داشته اما يك تماس خاص تصادفي را نمي‌توان مشخص نمود

                                                        ·          تعريف مورد محتمل : مورد مشكوك بعلاوه ترومبوسيتوپني (كاهش پلاكت كمتر از 150000 در ميلي متر مكعب) كه مي‌تواند با لكوپني (گلبول سفيد كمتر از 3000 در ميليمتر مكعب) يا لكوسيتوز (گلبول سفيد بيش از 9000 در ميلي متر مكعب) همراه باشد

                                                        ·          تعريف مورد قطعي : مورد محتمل بعلاوه نتيجه مثبت آزمون سرولوژيك يا جدا كردن ويروس از نمونه.

روش مراقبت

                                                        ·          گزارش تلفني مورد به سطوح مراقبت بيماري در كشور

                                                        ·          تكميل و ارسال فرم خلاصه اطلاعات اپيدميولوژيك بيماري

                                                        ·          گزارش مورد مشكوك به اداره دامپزشكي شهرستان

                                                        ·          تهيه و ارسال نمونه سرم خون :

1 ـ  نمونه اول : پس از تشخيص بيماري بر اساس علايم

2 ـ نمونه دوم : پنج روز پس از تهيه نمونه اول

3 ـ نمونه سوم : ده روز پس از تهيه نمونه اول

                                                        ·          لازم است تهيه و ارسال نمونه با نظارت آزمايشگاه مركزي و معاونت بهداشتي استان انجام گيرد.

مراقبت بر اساس نشانگان باليني(Syndromic surveillance)

            از آنجا كه طي طغيان ها و همه گيري هاي مرتبط با بيوتروريسم، معمولاً فرصت كافي براي اثبات عوامل سببي و تشخيص قطعي (Confirmed) وجود ندارد، لــذا با بهره گيري از پايش و رويارويي  (Approach) با نشانگان باليني (Syndromes) و استفاده از اقدامات پاراكلينيكيِ با پاسخ دهي سريع نظير انواع رنگ‌آميزي، آزمون هاي سرولوژيك آنتي‌ژني، PCR ELISA, . . . و تصويربرداري هاي مختلف، به تشخيص هاي محتمل(Probable) مي‌پردازيم و بر آن اساس، اقدامات درماني و اپيدميولوژيك لازم را آغاز مي‌كنيم.  به عبارت ديگر در سيستم مراقبت سنّتي، معمولاً به پيگيري بيماري ها پرداخته مي‌شود در حاليكه در سيستم مراقبت سندروميك، اطلاعات مربوط به علايم و نشانه هاي موجود در بيماران، جمع‌آوري و پس از قرار دادن مجموعه اي از آن ها در قالب هاي تعريف شده قبلي (نشانگان = سندروم) به تشخيص هاي محتمل و زودرس، دست مي‌يابيم. بديهي است كه: هدف از مطرح كردن اين موضوع، جايگزين كردن مراقبت سندروميك، به جاي روش هاي اِستاندِه تشخيصي و درماني بيماري ها و كنترل همه گيري هاي ناشي از آنها و نيز جايگزيني آن به جاي مراقبت بيماري ها نيست ! بلكه انتخاب موقت بهترين و سريعترين راه حلّ بحران و كوتاه كردن راهي است كه فرصتي براي پيمودن معمولي و رايج آن وجود ندارد و چه بسا پيمودن معمولي آن نتيجه اي جز تشديد بحران به بار نياورد. بديهي است كه هرچه ضوابط كلّي‌تر و غيراختصاصي‌تري را مدّ نظر قرار دهيم با تعداد بيشتري از تشخيص هاي افتراقي كه اكثرا دست و پا گير هم هستند مواجه خواهيم شد. مثلا اگر در غربالگري موارد آنتراكس استنشاقي، صرفا علايم و نشانه هايي نظير تب، درد قفسه سينه، خستگي، سرفه خفيف و غيرطبيعي بودن كليشه راديوگرافي را لحاظ نماييم بسياري از بيماري هاي عفوني ويروسي و باكتريال و . . . را شامل مي‌شود (حساسيت بالا) و حال‌آنكه اگر معيار غربالگري و تعاريف اوّليه را بر اساس وجود تغييرات واضح‌تري نظير ديسترس تنفسي حاد همراه با تب ناگهاني و درد قفسه سينه، استوار نموده عدم وجود تغييرات منطبق بر پنوموني در كليشه راديوگرافي قفسه سينه و بـروز شوك و نهايتا مرگ در عرض 24 ساعت را به اين مجموعه بيفزاييم (ويژگي بالا) خواهيم ديد كه هرچند به شدت از ميزان حساسيت تشخيصي، كاسته مي‌شود ولي شايد به همان نسبت بر ميزان ويژگي، افزوده ‌گردد و تحت ضوابط مذكور، صرفا بيماري هايي نظير آنتراكس،‌ آنوريسم ديسِكانت آئورت، آمبولي ريه و . . . مطرح مي‌گردد و اقدامات تشخيصي اختصاصي‌تري نظير استفاده از سيتي اسكن، MRI ، كشت خون . . . و تست هاي آنتي‌ژنيك PCR و ELISA ، تكليف را روشن مي‌نمايد. به عبارت ديگر با سخت كردن ضوابط غربالگري، غربالي را انتخاب مي‌كنيم كه دانه هاي ريزتر (منفي هاي حقيقي و تا حدودي كاذب) را به آساني از خود عبور مي‌دهد و صرفا دانه هاي درشت‌تر (مثبت هاي حقيقي و تا حدودي كاذب) را در خود نگه مي‌دارد  (8).

شايان ذكر است كه اين نوع مراقبت، صرفا به وقايع بيوتروريستي، اختصاص نداشته و در تشخيص و درمان زودرس بعضي از سندروم هاي ديگر و مخصوصا نشانگان مرتبط با بيماري هاي مقاربتي نيز به وسيله پزشكان باليني، مورد استفاده قرار مي‌گيرد و موفقيت كاربرد آن در گرو آگاهي از ميزان بروز و شيوع بيماري ها و روند زماني و ساير داده هايي است كه در هر كشور يا منطقه اي با بهره گيري از اطلاعات به دست آمده از مراقبت بيماري ها حاصل مي‌گردد.

منابع