وضعيت موجود نظام مراقبت بيماري هاي واگير كشور

 

دكتر سيد محسن زهرائي

وزارت بهداشت، معاونت سلامت، مركز مديريت بيماري ها

اهداف درس

واژگان كليدي

مراقبت، بيماري هاي واگير، ايران

مقدمه

بيماري هاي عفوني از دشمنان قديمي سلامت بشر هستند و بروز اپيدمي ها و پاندمي هاي وحشتناك كه باعث مرگ ميليون ها نفر در جهان شده اند موجب ترس‌آور بودن اين بيماري ها شده است. گرچه پيدايش واكسن هاي موثر و ساخت آنتي بيوتيك هاي متعدد اين اميد را در جامعه پزشكي ايجاد نموده بود كه بيماري هاي عفوني و واگيردار بزودي از بين رفته و اين دشمنان قديمي بشر ديگر مشكلي براي سلامت جوامع انساني ايجاد نخواهند كرد، اما با مقاوم شدن ميكروارگانيسم ها به آنتي بيوتيك ها و ظهوربيماري هاي عفوني جديد كه تا به حال وجود نداشتند مانند هپاتيت C، ايدز، SARS و آنفلوآنزاي پرندگان نشان داد كه اميد به نابودي بيماري هاي عفوني گرچه ممكن است دست يافتني باشد اما به هر حال هدفي بسيار سخت و راهي بسيار دشوار خواهد بود.

در كنار همه اينها پيشرفت علم و تكنولوژي متاسفانه زمينه سوء استفاده را نيز فراهم كرده و احتمال استفاده عمدي از ميكروارگانيسم هاي بيماريزا و دست‌كاري شده به منظور تشديد بيماريزايي نيز يكي ديگر از مشكلات امروزي تهديد كننده سلامتي جوامع محسوب مي‌شود. برخي بيماري هاي عفوني، قابليت زيادي براي انتقال از فرد بيمار به افراد سالم دارند و به همين علّت قابليت ايجاد همه گيري داشته و همين مسئله باعث وحشت و نگراني مردم از اين بيماري ها مي‌شود.

       از مهمترين وظايف دولت ها تامين امنيت و سلامت مردم مي‌باشد و در هر كشوري سازوكار مناسب طراحي و حمايت مي‌شود. مراقبت (Surveillance) به معناي گردآوري منظم و مستمر داده ها، تجزيه و تحليل آنها و انتشار اطلاعات حاصله به آنهايي است كه نياز به آنها (يعني مديران، پرسنل بهداشتي و عموم مردم) دارند. مهمترين ابزار مديريت بيماري ها، نظام مراقبت بيماري ها است كه اطلاعات مربوط به بيماري ها را توليد مي‌كند و استفاده هاي متعددي به شرح ذيل دارد :

·        تعيين پراكندگي جغرافيايي

·        تعيين گروههاي سني و جنسي مبتلا

·        تعيين روند بيماري

·        پيش بيني و تشخيص زودرس همه گيري ها

·        ايجاد فرضيات و هدايت تحقيقات

·        كمك به طراحي مداخلات بهداشتي

·        ارزيابي مداخلات بهداشتي انجام شده

       در كنار تمام فوايدي كه عملكرد صحيح نظام مراقبت بيماري ها براي سلامت مردم هر كشور دارد بايستي به اين نكته نيز توجه كرد كه بيماري هاي واگير، تابع مرزهاي جغرافيايي نبوده و به آساني و حتي در عرض چند ساعت مي‌توانند از كشوري به كشور ديگر منتقل شوند. به همين علت سازمان جهاني بهداشت در آخرين بازنگري مجموعه مقررات بهداشتي بين‌المللي (سال 2005) تقويت نظام مراقبت بيماري ها را در سطح ملّي كشورهاي عضو خواستار شده است. كشورهاي عضو اين سازمان بايستي ظرفيت نظام مراقبت بيماري هاي خود را در سطح ملّي به نحوي ارتقاء دهند كه قادر باشد براساس ضوابط و استانداردهاي يكسان بروز بيماري هاي واگير با اهميت بين‌المللي را در اسرع وقت شناسايي و گزارش نمايد.

وجود قانون طرز جلوگيري از بيماري هاي آميزشي و بيماري هاي واگير مصوب سال 1320 و اصلاحات سال 1347 نشانه درك اهميّت موضوع از سال هاي دور است. فصل دوّم اين قانون به بيماري هاي واگيردار پرداخته و ماده 19 آن به موضوع ضرورت و الزام گزارش‌دهي و مواد 22 و 23 آن در خصوص مجازات مربوط به عدم رعايت اين قانون به شرح ذيل مي پردازد:

 

ماده 19: هر پزشك معالج مكلف است در موقع مشاهده يكي از بيماري هاي واگيردار نامبرده در زير، فوراً به بهداري اطلاع هد :

1) وبا و اسهال وبايي شكل- 2) طاعون - 3) تب زرد ـ 4) مطبقه (تيفوئيد) ـ 5) محرقه (تيفوس اگزانتماتيك) ـ 6) آبله ـ 7) مخملك ـ 8) سرخجه ـ 9) خناق (ديفتري) ـ 10) خناق (ديفتري) ـ 11) اسهال خوني ـ 12) سرسام واگير (مننژيت سربرواسپينال) ـ 13) تب عرق گز (وئت مي لوير) ـ 14) (الحاقي به موجب قانون 1347) بيماري هاي مالاريا، فلج اطفال، تب مالت.

       همين وظيفه براي ماماها در مورد تب نفاسي و ورم ملتحمه نوزادان بايد رعايت شود. رئيس خانواده نسبت به اهل خانه و صاحب مهمانخانه هم در باره مسافرين، همين وظيفه را برعهده دارند. به علاوه كدخداها موظفند چنانچه در دهي در عرض يك هفته تلفات متعدد غيرعادي مشاهده نمودند، فوراً بهداري را مطلع نمايند كه اقدام مقتضي بنمايند.

تبصره 1:  علاوه بر بيماري هاي نامبرده، بيماري هاي زير هم در صورتي كه در اماكن پرجمعيت مانند مدارس، كارخانجات و پرورشگاه كودكان و زندان و غيره ديده شود بايد متصديان آن مراكز و پزشك مسئول آنجا، بهداري محل را مطلع نمايد : سياه سرفه، جذام، بادسرخ، ورم غده بناگوش، سل سينه، گريپ، ذات الريه (پنوموني)، تراخم، سياه زخم، تب راجعه (تيفوس و ركورانت) آبله مرغان، ‌هپاتيت هاي ويروسي، مسموميت غذايي.

 

ماده 22: اشخاصي كه مانع اجراي مقررات بهداشتي مي‌شوند يا در اثر غفلت باعث انتشار يكي از بيماري هاي واگيردار مي‌شوند، به هشت روز تا دو ماه حبس تاديبي و 51 تا 500 ريال و يا به يكي از اين دو كيفر محكوم مي‌شوند.

 

ماده 23: كليه پزشكان و ماماها و داروسازان مكلفند كه دستورات بهداري كل را براي مبارزه با بيماري هاي واگير به موقع اجرا گذارند. متخلفين به كيفرهاي خلافي طبق آيين نامه بهداري محكوم مي‌شوند.

در آخرين اصلاحيه قانوني در فصل چهارم آيين نامه نحوه تاسيس و بهره برداري بيمارستان ها مصوب 24/12/1383در ماده شرح وظايف مسئول فني بيمارستان، نظارت بر گزارش دهي صحيح و به موقع مشخصات بيماران مبتلا به بيماري هاي واگير مشمول گزارش الزامي به مركز بهداشت شهرستان مربوطه، مورد تاكيد قرار گرفته است.

نظام مراقبت موجود بيماري هاي واگير با استفاده از توانمندي بسيار بالاي شبكه خدمات بهداشتي درماني اوّليه كشور، موفقيت بسيار خوبي در شناسايي اپيدمي ها و طغيان هاي بيماري هاي كشور داشته است وبا استفاده از آزمايشگاه هاي موجود (مانند مركز تحقيقات و آزمايشگاه هاي رفرانس، انستيتو پاستور ايران، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، ...) براي شناسايي عوامل ايجاد كننده آنها تلاش كرده است. فهرست بيماري هاي مشمول گزارش دهي الزامي و چگونگي گزارش دهي آنها در سال 1383 مجدداً مورد بازنگري قرار گرفته و به شرح ذيل است:

بيماري هاي مشمول گزارش‌دهي براساس بازنگري سال 1383

الف ـ بيماري هاي مشمول گزارش فوري (تلفني)

وبا، فلج شل حاد، سرخك، سندروم سرخجه مادرزادي، ديفتري، كزاز نوزادي، مننژيت، طاعون، تيفوس، تب زرد، مالاريا، بوتوليسم، سياه زخم تنفسي، حيوان گزيدگي، تب هاي خونريزي دهنده ويروسي (CHF)، عوارض متعاقب ايمنسازي (مرگ، بستري در بيمارستان، آبسه، لنفآدنيت و هر عارضه اي كه منجر به نگراني عمومي‌شود) و افزايش ناگهاني هر بيماري (طغيان يا همه گيري).

ب ـ بيماري هاي مشمول گزارش غير فوري (كتبي)

سل، جذام، سياه سرفه، كزاز بالغين، ايدز و عفونت HIV، بيماري هاي مقاربتي، هپاتيت هاي ويروسي، تب تيفوئيد، شيگلوزيس، لپتوسپيروزيس، سياه زخم جلدي، كالاآزار، سالك، تب مالت، فاسيوليازيس، شيستوزوميازيس، تب راجعه كنه اي.

در هر حال باتوجه به ضرورت ارتقاء مستمر كيفيت و همچنين وجود فناوري پيشرفته اطلاعات كه مي‌تواند تحوّل قابل توجهي در امر جمع‌آوري داده ها و آناليز و انتشار اطلاعات ايجاد نمايد، ذيلأ به اهمّ مشكلات و راه هاي ارتقاء نظام مراقبت بيماري هاي واگير اشاره مي‌گردد :

نقاط ضعف

(الف) جمع آوري داده ها

1)      عدم آشنايي كافي پزشكان با نظام مراقبت بيماري هاي واگير كشور و اهميّت و كاربرد آن در سلامت جامعه

2)      عدم آشنايي پزشكان در خصوص الزامي بودن و چگونگي گزارش دهي

3)      بي‌توجّهي پزشكان در زمينه تكميل فرم هاي گزارشدهي و يا بي‌دقتي در تكميل فرم ها

4)      عدم جمع آوري فرم هاي گزارشدهي در موقع مقرر

5)      كمبود نيروي انساني و يا منابع مالي

6)      مكانيكال بودن اجراي فعاليت فوق

(ب) تجزيه و تحليل داده ها

1)      تفاوت در فرم هاي گزارشدهي در سطح كشور

2)      عدم آشنايي كافي پرسنل بهداشتي (كاردان و كارشناس) با نرم افزارهاي مربوطه

3)      عدم دريافت فرم هاي تكميل شده از تمام منابع گزارشدهي در زمان مقرر

4)      كم توجهي به ضرورت آناليز و انتشار به موقع نتابج

5)      عدم استفاده متناسب از اطلاعات حاصله از آناليز

6)      عدم استفادة مناسب از تكنولوژي اطلاعات

7)      ضعف ارتباط با بخش درمان و پيگيري نتايج حاصله در اين بخش

8)      ضعف توانمندي آزمايشگاه هاي مراكز بهداشت استان

(ج) انتشار نتايج

1)      انتشار نامنظم اطلاعات

2)      انتشار ديرهنگام اطلاعات

3)      عدم دسترسي تمام بخش هاي مورد نظر به اطلاعات منتشر شده (ازجمله منابع گزارشدهي)

4)      عدم استفاده مناسب از تكنولوژي اطلاعات

5)      استفاده ناكامل از اطلاعات حاصله براي مديريت برنامه ها و مداخلات

6)      عدم استفاده از اطلاعات حاصله براي پژوهش كاربردي توسط بخش دانشگاهي كشور

راهكارهاي ارتقاء

1)      تقويت آموزش مراقبت بيماري هاي واگير كشور و اهميّت و چگونگي اجراي آن در دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور

2)      برگزاري دوره هاي آموزشي پس از فراغت از تحصيل (بازآموزي و غيره)

3)      بازنگري در قوانين مربوط به نظام مراقبت بيماري هاي واگير

4)      تأكيد بر ضروري بودن گزارشدهي بيماري هاي مورد نظر نظام مراقبت توسط بخش درمان به بخش خصوصي

5)      جلب مشاركت سازمان نظام پزشكي كشور با توجه به توانمندي بالاي آن

6)      فراهم نمودن تسهيلات لازم براي اينكه گزارشدهي توسط منابع گزارشدهي آسان‌تر انجام شود

7)      پيگيري حقوقي تخلفات منابع گزارشدهي بنا به قوانين و مقررات موجود نظام مراقبت بيماري هاي واگير

8)      ارائه پس خوراند به موقع و منظم نتايج حاصله از نظام مراقبت

9)      استفاده از سياست هاي تشويق براي مشاركت بيشتر پزشكان و ساير منابع گزارشدهي

10)  برگزاري دوره هاي آموزشي براي ارتقاء توانمنديهاي پرسنل مبارزه با بيماري ها (كاردان و كارشناس) در خصوص نرم افزارهاي مربوطه و همچنين دوره هاي آموزشي مراقبت بيماري ها و روش هاي تحقيقات اپيدميولوژيك

11)  استفاده از تكنولوژي اطلاعات و نرم‌افزارهاي مبتني بر فضاي وب (اينترنت) براي آناليز داده ها از سطح شهرستان به بالا

12)  ارسال نتايج و پس خوراند حاصل از طريق فضاي وب (اينترنت) و دسترسي تعريف شدة كاربران

13)  ايجاد واحد مستقل براي مراقبت بيماري هاي واگير در سطح ستاد مركز مديريت بيماري ها و به تناسب در سطح استانها (نظام مراقبت ادغام يافته)

14)  تقويت همكاري و هماهنگي بين بخشي با بخش هاي نظامي و انتظامي در گزارش‌دهي بيماري ها و همچنين براي ارسال نتايج و پس خوراندها

15)  تقويت ارتباط نظام مراقبت بيماري هاي انسان، دام و گياه در بحث بهداشت عمومي وزارت بهداشت و وزارت جهاد كشاورزي

16)  توانمند نمودن آزمايشگاه ها در سطح مراكز بهداشت استان براي تائيد تشخيص بيماري هاي مورد نظر نظام مراقبت

17)  تقويت پايگاه هاي بهداشت مرزي هوايي، دريايي و زميني (قرنطينه ها) براي مشاركت موثر آن ها در امر مراقبت بيماري ها با توجه به مقررات بهداشتي بين‌المللي

18)  تامين منابع مالي، انساني و تجهيزاتي لازم